Plan de Ingrijire Otita Medie

7/28/2019 Plan de Ingrijire Otita Medie

1/20


2/20

2

Numele si prenumele mamei: N.M.

Ocupatie : contabila

Stare civila : casatorita

Religie : ortodoxa

Date var iabi le:

Domiciliul: localitatea Banesti, judetul Prahova

Conditii de viata si munca: locuina- casa cu 4 camere, cu baie si bucatarie, in

care locuiesc trei persoane.

Gusturi personale: alimentatie corespunzatoare varstei, diversificata corect;

masticaie uoara, reflex deglutitic prezent;

II. 1.2. Starea de sanatate anterioara:

a) Date antr opometr ice:

-greutate: 8,7kg.

-Inaltime :70cm.

- Grupa sanguina: BIII

b)Limite senzoriale:

-alergii: negativ;

- proteze: absente;

- acuitate vizuala in limite normale, corespunzatoare varstei;

- acuitate auditiva redusa;

- somn: linistit;


3/20


4/20

4

II.1.3. Informaii legate de boala

a) motivele internarii: stare generala alterata, febra, agitatie, paloare,

inapetenta.

b)istoricul bolii :

Boala a debutat iu urma cu 5 zile cu alterarea starii generale, agitatie, plans

si febra si s-a agravat progresiv copilul refuzand alimentatia si prezentand agitatie

polipnee, si disfonie, motiv pentru care mama se prezinta cu copilul la camera de

garda a seciei pediatrie unde este internat pentru investigatii si tratament.

c) diagnosticul la i nternare: otita medie acuta

d) data ia in ternare:9.02.2008ora 11.

e) examenul pe aparate si sisteme:

- facies suferind; tegumente umede, transpirate, palide; mucoase palide;

temperatura 39 grade C;

- tesut celular subcutanat normal reprezentat;

- sistem osteoarticular: integru, mobil;

-sistem muscular: normoton, normokinetic;

- sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili;

- aparat respirator: torace normal conformat, simetric; murmur vezicular

usor inasprit bilateral; F.R. = 20/min, fara zgomote patologice supraadaugate.

- aparat cardiovascular: soc apexian in spaiul IV intercostal stang,

zgomote cardiace ritmice bine batute ( A.V. l25batai/minut),fara zgomote

patologice supraadaugate, puls prezent bilateral la arterele peroferice;

- aparat digestiv: faringe uor hiperemic, abdomen suplu mobil cu

miscarile respiratorii, cicatricea ombilicala prezenta normal conformata; ficat la

rebord, splina nepalpabila; tranzit intestinal prezent;

- aparat uro genital: loji renale libere, nedureroase; mictiuni spontane,

nedureroase; organe genitale externe normal conformate.


5/20

5

- Sistem nervos: fara semne de iritatie meningiana; reflexe osteo

tendinoase prezente bilateral

Examenul clinic O.R.L.:

* nas si sinusuri: piramida nazala cu aspect si conformatie normala, simt

olfactiv normal dezvoltat, fose nazale permeabile, meate si cornete de aspect

normal; mucoasa nazala usor hiperemica ;

* urechi; pavilioane normal conformate, canal auditiv extern liber,

modificari de culoare ale membranei timpanice;

* laringe: liber, mobil, mucoasa de aspect normal.

Probleme actuale:

- febra;

- inapetenta;

- facies anxios, suferind;

- proces inflamator la nivelul urechii medii;

- agitaie.

Probleme poteniale:

- sindrom neuro-toxic, casectizant infectios.

- tulburari ale starii de constienta;


6/20

6

II.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA

DATELOR

II.2.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR

FUNDAMENTALE

NEVOIA

FUNDAMENTA

LA

MANIFESTARI

DE

INDEPENDENT

A

MANIFESTARI

DE

DEPENDENTA

PROBLEME

DE

DEPENDEN

TA

SURSA DE

DIFICULTA

TE

1. NEVOIA DE A

RESPIRA SI A

AVEA O BUNA

CIRCULATIE

-Frecventa resp

20/min

Tahicardie: puls

120/min

Tegumente:

calde, umede

Discreta

Polipnee

Procesul

inflamator la

nivelul

urechii medii

bilateral.

2. NEVOIA DE A

BEA SI A

MANCA

Cavitatea bucala

libera:dentitie

buna, reflex dedeglutitie

prezent;

Masticatie:

prezenta

Dificultate de

deglutitie;

Inapetenta;Moderata scadere

ponderala.

Alimentatia

insuficienta

calitativ sicantitativ.

Refuz de a se

alimenta si

hidrata.

Proces

inflamator;

Agitatie;

Febra

3. NEVOIA DE A

ELIMINA

Urina: de aspect

normal

4. NEVOIA DE A

SE MISCA SI A

AVEA O BUNA

POSTURA

Integritate

osteoarticulara;

Miscari adecvate

Restrictie in a se

mobiliza, febra;

Dificultate de aramane in postura

functionala

Refuzul de a

face activitati

Febra

Durere

Anxietate

5. NEVOIA DE A

DORMI SI A SE

ODIHNI

Adoarme usor Somn agitat,

treziri

frecvente;Ore de

odihna

insuficiente;

Iritabilitate;

Dificultate de

a se odihni;

Insomnia

Febra;

Durere;

Proces

inflamator


7/20


8/20

8

SI VALORI DE

A PRACTICA

RELIGIA

12. NEVOIA DE

A FI

PREOCUPAT INVEDEREA

REALIZARII

Copilul nu

prezinta

dificultate in a-siasuma roluri

sociale

13. NEVOIA DE

A SE RECREA

Refuzul de a

participa la

activitati

recreative

Dezinteres in

a indeplini

activitati

recreative

Lipsa de

interes

14. NEVOIA DE

A INVATA CUM

SA-TI

PASTREZI

SANATATEA

Deprindere,

Acumulare de

cunostinte,

Modificari

comportamental

e

II.2.2.GRAD DE DEPENDENTA LA INTERNARE:

pacienta dependenta, atat prin varsta cat si datorita bolii are nevoie de ingrijiri si

ajutor in satisfacerea nevoilor fundamentale.

GRAD DE DEPENDENTA

1. Nevoia de a respira = grd.3

2.Nevoia de a bea si a manca = grd.3

3.

Nevoia de a elimina = grd.l4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura = grd.2

5.Nevoia de a dormi si a se odihni = grd.3

6.Nevoia de a se imbraca = grd.2

7.Nevoia de a-si mentine temperatura = grd.3


9/20


10/20

10

II.2.3.DIAGNOSTIC NURSING:

1. Respiratie si circulatie inadecvata datorita procesului inflamator

manifestata prin otodinie, polipnee, tahicardie discreta, tegumente palide.2. Somn inadecvat cantitativ si calitativ datorita durerii, febrei - treziri

frecvente, somn agitat, oboseala.

3. Dificultate de a se alimenta datorita procesului inflamator, manifestata

prin aport alimentar si hidric insuficient, usoara scadere ponderala.

4. Hipertermie, consecinta a procesului inflamator si infectios manifestat

prin cresterea temperaturii peste valori normale, tegumente calde,

transpiratie.

5. Vulnerabilitate fata de pericole datorita modificarilor produse de boala in

organism, manifestata prin riscul de suprainfectie.

6. Dificultate de a efectua activitati recrative datorita dispneei, oboselii,

anxietaii, manifestate prin apatie sau agitatie, neliniste, nervozitate.

II.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

OBIECTIVE:

1. Pacienta sa prezinte o respiratie si circulatie in limite fiziologice.

2. Pacienta sa prezinte temperatura normala in termen de 3 zile.

3. Copilul sa prezinte toleranta digestiva normala.

4. Copilul sa fie alimentat cantitativ si ca litativ corespunzator varstei.

5. Pacienta sa prezinte somn linis ti t, odihnitor.

6. Sa fie ferita de infectii supraadaugate.


11/20


12/20

12

APLICAREA INGRIJIRILOR

PREOPERATOR

DATA PROBLEME

ACTUALE

PROBLEMEPOTENTIAL

E

OBIECTIVE

INTERVENTII

AUTONOME

INTERVENTII DELEGATE

EVALUARE

09.02.200

8

Respiratie si

circulatie

inadecvata

datorata

procesului

inflamator.

Polipnee

moderata.

Tegumente si

mucoase palide

Complicatii

infectioase.

Deshidratare severa.

Convulsii febrile.

Copilul sa

prezinte

respiratie si

circulatie in

limite fiziologice.

Sa prezinte stare

de confort psihic.

Am instalat copilul

intr-un salon aerisit,

curat si suficient

incalzit. Am pregatit

materialele necesare

dezobstruarii

conductului auditiv

extern. Am pregatit

copilul si materialele

necesare recoltarii

produselor biologice

pentru examenele de

laborator: sange,

materii fecale,exudat faringian. Am

insotit copilul la

radiologie in vederea

efectuarii unei

radiografii cardio-

pulmonare. Am

observat, masurat si

inregistrat grafic

functiile vitale.

La indicatia

medicului am

efectuat instilatii

nazale pentru

restabilirea

permeabilitatii

nazale cu ser

fiziologic efedrinat

0.5 cate 3-4picaturi

de 3-4ori/zi.

Am administrat

tratament de urgenta

indicat de medic cuHHC(hemisuccinat

de hidrocortizon)

50mg.i.v.Si ulterior

25mg.i.v. la intervale

de 6 ore. Ampicilina

1g/zi:1flac. A 250mg

la 6 ore.

Ca gluconic 1f./zi.

Am sedat copilul cu

Cloralhidrat

9.02.2008

In urma

interventiilor

autonome si delegate

de urgenta, copilul si-

a reluat treptat

respiratia normala la

1ora de la istituire.

Persista paloarea.

11.02.2008

Dupa 3zile de

tratament intensiv,

pacienta se

restabilesterespirator si

circulator.

Examenele de

laborator au

prezentat valori

modificate fata de

normal: VSH=7mm/1

ora

16mm/ 2ore

Hb=7,03g%


13/20


14/20

14

Aport reduse de

lichide;

Usoara scadere

ponderala;

Inapetenta

calitativ

corespunzator

varstei. Sa

prezinte apetit

normal

de modificarile

apetitului survenite

din cauza secretiilor

curse din nas in

stomac ce franeaza

mecanismul

fiziologic de aparitie

a senzatiei de foame.

Am cantarit zilnic

copilul, iar valorialeobtinute le-am

inregistrat in F.O.

am servit copilului

alimentatia in

conditii igienice

Striate, cu rabdare si

intelegere.

lapte caldute, apoi

am trecut copilul pe

un regim lacto-fainos

corpus din supe, gris,

orez cu lapte. Nevoile

nutritive pentru un

copil de 1 an sunt de

90-100cal/kg corp/zi.

Alimentatia zilnica

cuprinde 500mllapte, 30-60g branza

de vaci,10-15g unt.

30-50g carne, 50-

100g paine alba sau

integrala, 75-100g

cartofi, 150-200g

legume si zarzavaturi

proaspete, 10-15g

dulceata sau gem,

1ou de 4ori/sapt.

simptomelor bolii,

copilul va recapata

treptat apetitul, isi

restabileste toleranta

digestiva dupa 48ore.

11.02.2008 copilul

aflat pe regim

hidrolactat este

trecut pe lactofainos.

11.02.2008Greutate= 8400g

(fata de 8100 g la

internare)si se

mentine stationar

pana la externare.

Somn inadecvat

cu alterarea

calitatii si

cantitatii.

Febra.

Tuse.

Manifestari:-somn afectat

- treziri frecvente

- agitatie

Pacienta sa

prezinte somn

linistit, odihnitor,

cantitativ si

calitativ,

corespunzator

varstei in 2-3zile.Sa prezinte stare

de confort psihic.

Am asigurat

copilului un mediu

ambiant linistit,

placut odihnitor, cu

temperatura

constanta intre 18-20

grade C.

Am administrat la

indicatia medicului

Fenobarbital

0,5ml.i.m.

Copilul si-a reluat

treptat somnul

calitativ si cantitativ

in limite fiziologice.

Risc de infectii

supraadaugate,

scaderea

rezistentei

organismului.

Pacientul sa fie ferit

de suprainfectie.

Copilul sa fie

afebril, fara

reasccensionari

ale temperaturii.

Sa nu apara

otoree

mucopurulenta.

Am supravegheat

permanent

comportamentul

copilului, aparitia

unor manifestari

patologice. Am

verificat tegumentele

Pacienta a avut o

evolutie favorabila,

nu a prezentat

complicatii, iar

tegumentele s-au

mentinut curate si

integre.


15/20


16/20

16

penicilinelor

tipA/infectii

AMBROXOL Sol.100ml/750mg

Tb.30mg

mucolitic Per.os 5-10pic.

De 3ori/zi

30pic/zi la

aceasta varsta

Ca GLUCONIC Recalcifiant Fiole de 10ml Pr.os.

i.v.

1f/zi 1/2f.de 2ori/zi Nu se

administrea

za i.v. la

copiiHEMISUCCINAT

DE

HIDROCORTIZON

Antiinflamator;

antisoc

f. 5ml/25mg.,

5ml/100mg.

i.v. 5-20mg/kg/doza;

se repeta la

nevoie

PARACETAMOL Analgezic

Antipiretic

Cp.0,5g

Sup.0,125g0.250g,

Susp.125mg/5ml,

250mg./5ml.

Peros.

Intrarectal

Peros.20mg/kg

corp/zi

I.rectal sup.

ROMERGAN antihistaminic Drj.30mg.

f. 50mg./2ml

sirop,

flac.125ml.(124mg

/100ml)

sup.5mg., 25mg.

Per.os.

i.v.

i.m.

i.r.

0,5 mg/kgc

per.os seara, sau

0,1 mg/kgcorp

de3ori/zi ca

antihistaminic;

ca antiemetic

0,25-0,5 mg/kgi.m. sau i.r.

0,5 mg/kgc Produce

sedare,

uscaciunea

mucoasei

bucale


17/20


18/20

18

GRAD DE DEPENDENTA LA EXTERNARE

1.Nevoia de a respira = grd.1

2.Nevoia de a bea si a manca = grd.1

3.Nevoia de a elimina = grd.1

4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura = grd.1

5.Nevoia de a dormi si a se odihni = grd.1

6.Nevoia de a se imbraca = grd.2

7.Nevoia de a-si mentine temperatura = grd.2

8.Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele = grd.2

9.Nevoia de a evita pericolele = grd.2

10.Nevoia de a comunica = grd.2

11.Nevoia de a actiona conform propriilor valori si convingeri, de a practica religia

grd.1

12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii = grd.1

13.Nevoia de a se recrea = grd.1

14.Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea = grd.1

TOTAL : 27 PUNCTE


19/20


20/20

Plan de Ingrijire Otita Medie

Documents

Transcript of Plan de Ingrijire Otita Medie