OTITA MEDIE ACUT LA COPII -...

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

1

MINISTERULSNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA

OTITA MEDIE ACUT LA COPII

Protocol clinic naional

PCN-11

Chiinu2011


2

CUPRINS

Abrevierile folosite n document 3

PREFA 3

A. PARTEA INTRODUCTIV 3A.1. Diagnoza: Otita medie acut la copii 3A.2. Codul bolii (CIM 10) 3A.3. Utilizatorii 3A.4. Obiectivele protocolului 4A.5. Data elaborrii protocolului 4A.6. Data revizuirii urmtoare 4A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului 4A.8. Definiiile folosite n document 5A.9. Informaia epidemiologic 5

B. PARTEA GENERAL 6B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar 6B.2. Nivelul consultativ specializat (otorinolaringolog) 7B.3. Nivelul de staionar 8

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT 10C. 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientului cu OMA 10

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR 11C.2.1. Clasificarea OMA 11C.2.2. Etiologia OMA 11C.2.3. Factorii de risc 11C.2.4 Conduita copilului cu OMA 12

C.2.4.1 Anamneza 12C.2.4.2 Examenul obiectiv 13C.2.4.3. Investigaii paraclinice 13C.2.4.4 Diagnosticul diferenial 14C.2.4.5. Criteriile de spitalizare 15C.2.4.6 Tratamentul 15

C.2.4.6.1 Tratamentul conservator 15C.2.4.6.2 Tratamentul chirurgical 17

C.2.4.6.2.1 Etapa preoperatorie 17C.2.4.6.2.2. Intervenia chirurgical 17C.2.4.6.2.3. Etapa postoperatorie 17

C.2.4.7. Supravegherea pacienilor 18C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) 18C.2.6. Evoluia nefavorabil a OMA (subiectul protocoalelor separate) 18

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILORPROTOCOLULUI 18

D.1. Instituiile de AMP 18D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice ambulatorii 19D.3. Seciile de chirurgie ale spitalelor raionale, municipale, secii de ORL republicane 19

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 21

ANEXE 22Anexa 1. Informaie pentru prini cu copil bolnav de otita medie acut 22

BIBLIOGRAFIE 22


3

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTCAE Conductul auditiv externECG Electrocardiogramai/m Intra muscularMT Membrana timpanicOMA Otita medie acutOMAd Otita medie adezivOMCS Otita medie cronic supuratOME Otita medie exudativOMR Otita medie recidivant

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova(MS RM), constituit din specialitii Catedrei Otorinolaringologie a Universitii de Stat de Me-dicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar alFondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Cor-poraia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Ameri-cii pentru Dezvoltare Internaional.Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind otitamedie acut la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n bazaposibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitoriza-rea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu snt incluse n pro-tocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIVA.1. Diagnoza: Otita medie acut la copiiExemple de diagnostic clinic:

1. Otita medie acut, faza preperforativ.2. Otita medie acut, faza perforativ.

A.2. Codul bolii (CIM 10): H65.0 (Otita medie acut cataral), H66.0 (Otita medie acutsupurat)

A.3. Utilizatorii: cabinetele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); seciile consultative raionale i municipale (medici otorinolaringologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici otorinolaringologi); seciile de pediatrie din spitalele raionale, regionale i republicane (medici pediatri); seciile de chirurgie din spitalele raionale (medici otorinolaringologi) seciile de otorinolaringologie din spitalele municipale i republicane (medici otorinola-

ringologi).Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.


4

A.4. Obiectivele protocolului:1. A spori numrul de pacieni, care beneficiaz de educaie n domeniul otitelor medii la

copii n instituiile de asisten medical primar i n instituiile de asisten medical destaionar

2. A spori diagnosticul otitelor medii la copii stabilit la timp3. A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a copiilor cu otit medie acut4. A micora numrul de copiii cu otit medie acut la care se dezvolt complicaii5. A spori numrul de copii cu otit medie acut la care se restabilete funcia urechii medii

A.5.Data elaborrii protocolului: aprilie 2008A.6. Data revizuirii urmtoare: iulie 2013A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au par-ticipat la elaborarea protocolului:

Numele Funcia

Dr. Ion Ababii, Academician ARM, doctor habilitat n medicin,Profesor Universitar

ef catedr Otorinolaringologie, Rector USMF NicolaeTestemianu

Dr. Mihail Maniuc, doctorhabilitat n medicin, ProfesorUniversitar

Profesor Universitar, Catedra Otorinolaringologie,USMF Nicolae Testemianu

Dr. Svetlana Diacova, doctor nmedicin, Confereniar Universitar

Confereniar Universitar, Catedra Otorinolaringologie,USMF Nicolae Testemianu

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul preliminar dear al Fondului Provocrile Mileniului pentru BunaGuvernare

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:Denumirea/instituia Numele i semntura

Catedra OtorinolaringologieUSMF Nicolae TestemianuAsociaia medicilor otorinolarin-gologi din RMAsociaia medicilor de familieAsociaia medicilor pediatriSeminarul tiinific de profil Oto-rinolaringologie i oftalmologieAgenia MedicamentuluiConsiliul de experi al MSConsiliul Naional de Evaluare iAcreditare n SntateCompania Naional de Asigurrin Medicin


5

A.8. Definiiile folosite n documentOtita medie acut: inflamaia urechii medii.

Copii: Persoane cu vrsta egal sau mai mic ca 18 ani.Screening: examinarea populaiei copiilor n scop de evideniere a unei patologii anumite.

Screening-ul otitelor medii acute: evidenierea copiilor cu factori predispozani.Otita medie acut recidivant: otita medie cu 3 i mai multe acutizri pe parcursul a 6 luni sau 4i mai multe - pe parcursul anului.Otita medie acut, evoluia prelungit (subacut): otita medie acut cu durata bolii de 6 i maimulte sptmni.Otita medie acut, forma latent: otita medie acut cu lipsa semnelor caracteristice ale procesu-lui inflamator n urechea medie.Recomandat - nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare cazindividual.

A.9. Informaia epidemiologicOtita medie constituie o boal cu cea mai mare rspndire n copilria mic. Majoritatea copiilor(pn la 90%) sufer cel puin o dat n via de otit medie acut (OMA), 74 % copii - au 3 imai multe episoade. Analiza datelor statistice n anii 19922007 arat c 30 % de prescripii aleantibioticelor pentru copii n lume sunt pentru tratamentul OMA. Nectnd c OMA se ntlnetela orice vrst, boal este cea mai prevalent n copilria mic. Pn la 60-80 % din copii au caminimum un episod de otit medie n primul an de via, 8090 % - la 23 ani. Cea mai mareincidena de OMA se ntlnete ntre 6 i 24 luni de viaa. [2, 3, 6, 7, 18, 20 ]

Diagnosticul otitelor medii acute la copii de vrst mic este dificil. Otita medie decurge relativasimptomatic n 40 60 % de cazuri, anume la copii n primii ani de via. Semnele locale spe-cifice la debutul afeciunii au un caracter nepronunat i instabil, se manifest prin nelinitea co-pilului nespecific, reacia neadecvat la adresarea prinilor, ce se agraveaz treptat cu menine-rea procesului patologic n urechea medie. Toate acestea sunt cauzele adresrii cu ntrziere lamedic. Lipsa diagnosticului oportun i a tratamentului adecvat a OMA duce la dezvoltarea com-plicaiilor grave vitale mastoidita, sepsis, meningita, etc. [2, 5, 7, 9, 18,20 ]Otita medie acut tratat inadecvat evolueaz n alte forme de otit medie (otita medieexudativ, otita medie recidivant, otita medie adeziv) n 60 % de cazuri. Aceste forme se ca-racterizeaz prin hipoacuzie - la nceput uoar, dar progresiv, care ntre timp devine stabil iireversibil. Aprecierea strii auzului de ctre copil i prini este insuficient. Pn n prezent nRepublica Moldova nu este implementat sistemul de screening al auzului la copii, astfel nct lamai mult de 80 % din pacieni se diagnostic ntmpltor n timpul examenului profilactic. Influ-ena hipoacuziei asupra vieii sociale a copilului (dezvoltarea psiho-emoional, formarea vorbi-rii i a intelectului) este semnificativ. [1, 5, 10, 17, 19]

Datorit particularitilor anatomo-fiziologice ale urechii medii i a ntregului organism al copi-lului (fon alergic, dezvoltare incomplet a imunitii .a., ca rezultat al OMA se poate dezvoltaotita medie cronic supurat cu riscul dezvoltrii complicaiilor intracraniene. [5, 17 ]


6

B. PARTEA GENERALDescriere Motivele Paii

B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar1. Profilaxia primar aOMA

Riscul bolilor urechii mediisporete progresiv la copiii dinfamiliile cu stilul de via ne-sntos. [5, 7, 8, 11]Modificarea stilului de viaeste benefic att pentru copilct i pentru prini [ 14,17,18]

Obligatoriu Abandonarea fumatului p-rinilor Formarea cunotinelor des-pre alimentaia sntoas nfamiliile cu copii, limitareaconsumului produselor alergi-ce la copii Limitarea consumului dealcool n familiile cu copii.Exerciiu fizic aerobic zilnicpentru copii (clirea organis-mului)

2. Screening-ul OMA Diagnosticarea timpurie aformelor asimptomatice aleOMA permite iniierea trata-mentului i reducerea evolui-ei nevaforabile a procesului nurechea medie i formareasurditii stabile [1, 2, 5, 19]

Obligatoriu:

Identificarea copiilor (nvrsta pn la 3 ani) cu fac-torii predispozani pentruotita medie acut (caseta 4)

Evaluarea strii generale(casetele 7)

Examenul obiectiv iotoscopic a copiilor dingrupul de risc (la prezenasemnelor clinice generaleori/sau dereglri n com-portament) (casetele6,7,8,9)

3. Diagnosticul formelor clinice

3.1 Confirmarea OMA Diagnosticarea precoce aOMA permite iniierea timpu-rie a tratamentului adecvat ireducerea ratei complicaiilor[5]

Obligatoriu:

Anamneza (caseta 6, 7) Examenul obiectiv general

i local (casetele 8, 9) Estimarea necesitii con-

sultului medicului ORL(caseta 10)

La necesitate:

Examenul de laborator:hemoleucograma, sumarulurinei (tabelul 1)


7

Estimarea indicaiilor pen-tru consultul altor specia-liti: pediatru, neurolog etc.

4. Tratamentul n condiii de ambulatoriu

4.1. Tratament conservator lapacieni cu OMA forme uoa-re

Not: Tratamentul se va efec-tua obligatoriu sub controlulotoscopic

Obligatoriu:

Tratamentul general i lo-cal (casetele 12, 13, 14, 15)

4.2. Monitorizarea copiilor cuOMA pe parcursul bolii

Not: Monitorizarea se vaefectua obligatoriu sub contro-lul otoscopic

Obligatoriu:

Peste 24 ore (se poate i petelefon)

Peste 3 zile de la nceputultratamentului

Peste 7 i peste 10 zile.

5. Supravegherea temporar Va permite depistarea semne-lor de progresare a infeciei[5].

Obligatoriu:

Dispensarizarea se va facen comun cu mediculORL peste o lun dup in-stalarea OMA (caseta 21)

Referirea pacientului laexamenul audiologic carese recomand peste o lundup tratament.

B.2. Nivelul consultativ specializat (otorinolaringolog)Descriere Motive Pai

1. Diagnosticul formelor clinice1.1. Confirmarea diagnosticu-lui de OMA

Anamneza i examenul obiec-tiv permit diagnosticareaOMA [1, 19]

Obligatoriu:

Anamneza (caseta 6,7) Examenul obiectiv general

i local (caseta 8,9) Examenul de laborator:

hemoleucograma, (tabelul1)

Diagnosticul diferenial(tabelul 2)

Recomandat la necesitate: Examenul audiometric; Impedansmetria.

1.2. Evaluarea severitii boliii riscului de complicaiiOMA(Caseta 22)

Recomandat: Estimarea indicaiilor pen-

tru consultul altor specia-liti: pediatru, neurolog etc(caseta 10)

1.3. Selectarea metodei de tra-tament: staionar versus

Evaluarea criteriilor despitalizare (caseta 11)


8

ambulator

2. Tratamentul n condiii de ambulatoriu2.1. Tratamentul medicamentos

2.1.Tratamentul conservator alpacienilor cu OMA cu forme-le uoare i medii

Tratamentul conservator lapacieni se indic cu scop denlturare a focarului de infec-ie i prevenirea complicaiilor[10, 19]

Obligatoriu:

Tratamentul general i lo-cal (caseta 12, 13, 14, 15)

2.2. Monitorizarea copiilor cuOMA pe parcursul bolii

Not: Monitorizarea se vaefectua obligatoriu sub contro-lul otoscopic [5, 19 ]

Obligatoriu:

Peste 24 ore (se poate i petelefon)

Peste 3 zile de la nceputultratamentului

Peste 7 i peste 10 zile.

3. Supravegherea temporar Controlul obiectiv peste o lundup tratament este necesarpentru prevenirea consecine-lor OMA [ 1, 2, 5, 19]

Obligatoriu:

Examenul obiectiv obliga-toriu n dinamic (caseta22)

Examenul audiologic (pes-te o lun dup tratament)

B.3. Nivelul de staionarDescriere Motive Pai

1. Diagnostic1.1. Confirmarea diagnosticu-lui de OMA

Anamneza i examenul obiec-tiv permit diagnosticareaOMA [1, 19]

Obligatoriu:

Anamneza (caseta 6,7) Examenul obiectiv general

i local (caseta 8,9) Examenul de laborator:

hemoleucograma, urinasumar (tabelul 1)

Diagnosticul diferenial(tabelul 2)

Evaluarea riscului decomplicaii (caseta 22)

Recomandat la necesitate: Examenul audiometric; Impedansmetria.

1.2. Selectarea metodei de tra-tament: conservator versuschirurgical

Obligatoriu:

Evaluarea indicaiilor pen-tru tratament conservatori chirurgical (casetele 12,16)

2. Tratamentul


9

2.1 Tratamentul conservator Este indicat n caz de OMAnecomplicat [19 ]

Obligatoriu:

Evaluarea indicaiilor pen-tru tratamentul conservator(caseta 12)

Se indic tratament com-plex conservator general ilocal (casetele12,13,14,15)

2.2 Tratamentul chirurgical Este indicat n caz de OMA,forma grav, cu suspiciune ladezvoltarea complicaiilor [5,19 ]

Evaluarea indicaiilor pen-tru tratamentul chirurgical(caseta 16)

Pregtirea preoperatorie(caseta 17)

Intervenia chirurgical(caseta 18)

Conduita postoperatorie(caseta 19)

3. Externarea cu referire lanivelul primar pentru trata-ment i supraveghere

Eliberarea extrasului cuindicaii pentru medicul defamilie: Diagnosticul exact de-

taliat Rezultatele investigai-

ilor efectuate Tratamentul efectuat Recomandri explicite

pentru pacient Recomandri pentru medi-

cul de familie


10

C. 1. ALGORITMI DE CONDUITC. 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientului cu OMA

PARACLINICE: (dup necesitate i posibilitate)- Obligatoriu

o hemoleucogramao sumarul urinei

- Recomandateo Examenul audiologic n cazurile ndoielnice (impedansmetria, audi-

ometria)

EVALUAREA SEVERITII:- manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie, astenie)- manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, etc.)- manifestri neurologice- dereglri ale tractului gastro-intestinal

Decizia privind necesitatea spitalizrii

Pacientul nu necesit spitalizare(lipsesc criteriile de spitalizare)

Pacientul prezint criterii de spitalizare:- vrsta pn la 1 an- comorbiditi importante- ineficiena tratamentului complex iniiat la domiciliu- imposibilitatea ngrijirii adecvate la domiciliu sau dorina

prinilor copilului de a se trata n condiii de staionarCel puin un criteriu de internare:

- manifestri neurologice- afectarea cilor respiratorii inferioare- dereglri gastro-intestinale- hiperleucocitoza (>25 x 109 /l) i sau mrirea VSH (>35

mm/or)

Se va administra tratament conser-vator complex la domiciliu

A doua vizit activ - peste 48 deore de tratament

Se va aprecia eficacitatea tratamen-tuluiSe va reevalua necesitatea spitali-zri

Contactul telefonic a 2-a zi (dup 24de ore de la iniierea tratamentului)

Prima vizit CLINICE:- anamnestice

o evaluarea factorilor de risc OMAo acuze caracteristice ale copilului sau schimbri n comportamentul

copiluluio durata bolii

- fiziceo semne otoscopiceo semne generale de infecie acuto semne de proces inflamator n cile de respiraie

Pacientul trebuie spitalizat!

Examinri


11

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea OMACaseta 1. Clasificarea OMA la copii conform formelor [2, 10]

Otita medie acut

Otita medie acut, evoluia prelungit (subacut)

Otita medie acut recidivant

Otita medie acut, forma latent

Otita medie acut cataral Otita medie acut supurat

Caseta 2. Clasificarea OMA la copii conform fazelor [5, 19 ]

Faza preperforativa

Faza perforativa

Faza de recuperare

C.2.2. Etiologia OMACaseta 3. Agenii etiologici n dezvoltarea OMA [ 3, 6, 12, 13,16]

Ageni microbieni: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Branhamella catarralis Stafilococii Pneumococii Anaerobi

Virui Ciuperci Hlamidii.Not: Primii trei ageni microbieni cauzeaz aproximativ 90 % din OMA

C.2.3. Factorii de riscCaseta 4. Factorii de risc n dezvoltarea OMA [ 4, 5, 7, 8, 11, 12, 13, 14, 15]

Devieri n perioada de dezvoltare antenatal i intranatal; Procese inflamatorii n perioada postnatal; Alimentaia iraional i artificial, avitaminoza, bolile infecioase; Infecia de vecintate - rinitele, faringitele, sinuzitele, vegetaiile adenoide; Infeciile acute frecvente ale cilor respiratorii; Imaturitatea imunitii copilului; Vrst fraged (factori locali anatomo-topografici ale tubei auditive i factori generali ai or-

ganismului); Malnutriia; Procese alergice;


12

Predispoziia ereditar; Bolile infectocontagioase, etc.Not:

Screening-ul factorilor de risc se va face obligatoriu la toi copii pn la vrst de 3 ani ila necesitate copiilor pn la vrst de 7 ani (vezi Anexa 1)

La copiii cu cel puin 3 factori de risc n prezena semnelor clinice generale i/ori dere-glrilor n comportament (caseta 7) se va efectua obligatoriu otoscopia.

C.2.4 Conduita copilului cu OMACaseta 5. Paii obligatorii n conduita copilului cu OMA [2, 5, 7, 10, 19]

1. Controlul profilactic al copiilor de vrst pn la 7 ani cu factori de risc cu scop de formare agrupului de risc i ntreprinderea msurilor de profilaxie n grupul de risc

2. Depistarea activ a OMA n grupul de risc i la copiii cu semne generale (screening-ulotoscopic i audiologic dup posibilitate)

3. Culegerea anamnezei4. Examinarea clinic (inclusiv otoscopia, otoscopia optic i pneumatic, dup posibilitate

impedansmetria i audiometria)5. Examinarea paraclinic6. Evaluarea riscului de dezvoltare a complicailor (consultaia specialitilor dup necesitate)7. Deciderea asupra spitalizrii (ambulatoriu versus staionar)8. Deciderea asupra tacticii de tratament (conservator versus chirurgical)9. Efectuarea tratamentului (conservator i chirurgical)10. Control otoscopic i audiologic peste o lun dup nsntoire (pentru prevenirea dezvoltrii

consecinelor OME, OMR, OMAd, OMCS)11. Profilaxia acutizrilor, tratamentul adecvat al patologiei naso-faringiene12. Supravegherea n dinamic

C.2.4.1 Anamneza

Caseta 6. Acuzele copilului de vrst 3 ani i mai mare cu OMA, faza preperforativ[3, 19]

Otalgie (dureri n ureche) Scdere de auz Zgomote auriculare Cefalea (dureri de cap)

Caseta 7. Acuzele prinilor a copilului de vrst pn la 3 ani cu OMA, faza preperforativ[2, 5, 7, 20]

Nelinitea copilului, agitaie Dereglri n atenie i reacia neadecvat la adresare Dereglri de somn Dereglri de alimentaie (inapeten) La copiii primului an de via dereglri gastrointestinale (vom, diaree)


13

C.2.4.2 Examenul obiectivCaseta 8. Examenul obiectiv general

Semne generale de infecie acut (febr, cefalee, slbiciune, inapeten, etc.) Semne de infecie a cilor de respiraie (rinorea, congestie nazal, tuse, etc.) Manifestri neurologice (nelinite, agitaie, dereglri ale somnului, vom, greuri, convulsii) Dereglri gastro-intestinale (inapeten, vom, diaree)

Caseta 9. Examenul obiectiv local (otoscopia optic i pneumatic) [2, 19]

1. Faza preperforativ Modificri MT (congestia difuz, hiperemia, edemaierea, bombarea, schimbri de vizualiza-

re ale punctelor de reper, etc.) Poziia MT (de la atenuare pn la bombare) Mobilitatea MT (imobilitate)2. Faza perforativ Modificri MT (perforaia, hiperemia, edemaierea, schimbri de vizualizare ale punctelor de

reper, etc.) CAE (eliminri muco-purulente)3. Faza de recuperare Perforaia se nchide Eliminrile se micoreaz

C.2.4.3. Investigaii paracliniceTabelul 1. Investigaii paraclinice n OMA la copii

Nivelul acordrii asistenei me-dicale

Investigaiile paraclinice Semnele sugestive pentruOMAAMP Nivelulconsultativ Staionar

Audiometria hipoacuzia conductiv R O

Impedansmetria n fazapreperforativa

Tip B de timpanogram(Otita medie acut supu-rat.)Tip C1, C2 de timpanogram(Otita medie acut catara-l.)

R O

Reflexul acustic n fazapreperforativa

lipsa reflexului acustic R O

Analiza general a sngelui VSH i leucocitele mrite R O O

Antibioticograma n fazaperforativ

depistarea factorului mi-crobian R O

Sumarul urinei Diferenierea de patolo-gia tractului urinar R O O


14

Caseta 10. Indicaii pentru consultul medicului ORL

Vrsta de pn la 1 an a copiilor cu suspecie la OMA; Dificulti n stabilirea diagnosticului de OMA; n lipsa efectului tratamentului conservator a OMA pe parcursul primelor 3 zile dup iniiere; Otita medie acut evoluia prelungit (subacut) Otita medie acut recidivant Otita medie acut forma latent OMA, forma de gravitate medie Riscul dezvoltrii complicaiilor (febr, vom, grea, convulsii, agitaii, somnolen, semne

meningiene) la copii cu OMA Asimetria feei la copilul cu OMA

C.2.4.4 Diagnosticul diferenialTabelul 2. Diagnosticul diferenial al OMA

Criterii OMA OMEAnamnezaSemne generale de infecieacut

Prezente Copilul practic sntos

Schimbri ale comportamen-tului

Nelinitea copilului, agita-ie

Dereglri n atenie i reac-ia neadecvat la adresare

Dereglri de somn

Sunt pronunate Relativ mai puin pronunate

Acuze (copiii mai mari de 4 - 5 ani) Otalgie Prezent Absent

Scdere de auz Prezent Prezent

Zgomote auriculare Prezente Prezente

Schimbri otoscopice Pronunate Nepronunate

Audiometria Hipoacuzie de transmisie Hipoacuzie de transmisie

Impedansmetria Tip B, lipsa reflexului acustic Tip B, lipsa reflexului acustic

Schimbri n analiza genera-l a sngelui

Prezente Absente


15

C.2.4.5. Criteriile de spitalizareCaseta 11. Criteriile de spitalizare a copiilor cu OMA

OMA la copiii primului an de via OMA la copiii cu suspiciu la dezvoltarea complicaiilor (febr nalt, vom, grea, convulsii,

agitaii, somnolen, semne meningiene) OMA evoluia prelungit (subacut) OMA recidivant OMA forma latent OMA la copiii cu patologia asociat (dereglri gastro-intestinale, pneumonia, pielonefrita) OMA la copiii cu lipsa dinamicii pozitive dup tratament conservator ambulator OMA la copiii din familia vulnerabil

C.2.4.6 TratamentulC.2.4.6.1 Tratamentul conservatorCaseta 12. Indicaii pentru tratamentul conservator Copii cu OMA, forma uoar i de gravitate medie Copii cu OMA, forma grav, care se pregtesc pentru intervenie chirurgical

Caseta 13. Tratamentul conservator complex Fr antibioticoterapie

Indicaii:

Perioada iniial (primele 2 3 zile de la nceputul semnelor infecioase faza preperforativ starea general a copilului este relativ satisfctoare, suportabil din anamnez: copilul cu dezvoltare fizic normal prima otit n via, sau rar (una n civa ani) infecii respiratorii - rar semnele locale nu sunt pronunate

Durata tratamentului fr antibioticoterapie 3-4 zile

Coninutul tratamentului fr antibioticoterapie:

Preparate antipiretice: Paracetamol (Efferalgan), doza max. 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fieca-re 6 - 8 ore sau 60 mg/kg/24 ore, sau Ibuprofen (Nurofen) 5-10 mg/kg la fiecare 4-6 ore.

Preparate antihistaminice: Difenhidramin (Dimedrol) sau Clemastin sau Cloropiramin(Suprastin) 5- 10 mg/kg/zi, per os

Tratamentul nazofaringelui: lavaj nazal, preparate vazoconstrictoare Oxymetazolin(Nazol), Xilometazolin (Galazolin), Nafazolin (Naftizin)

Tratament local: picturi otice antiinflamatoare i analgezice Otinum, OtipaxNota: Reevaluarea strii generale i locale a copilului - peste 34 zile

Caseta 14. Tratamentul complex inclusiv antibioticoterapieIndicaii:

lipsa efectului de la tratament antiviral, antiinflamator n timp de 3 zile otita medie acut pe parcursul ultimei luni


16

antibioticoterapie pe parcursul ultimei luni vrst copilului pn la 1 an nceputul recidivelor de otit medie pn la 6 luni otita medie acut recidivant otita medie acut, evoluia prelungit otita medie acut supurat, faza perforativ otita medie acut, evoluie clinic grav

Indicaii pentru tratament cu antibioticoterapie 10 zile: otita medie acut supurat, faza perforativ otita medie acut, evoluie clinic gravDurata tratamentului cu antibioticoterapie 710 zile (sub control otoscopic)

Indicaii pentru tratament cu antibioticoterapie 10 zile

otita medie acut pe parcursul ultimei luni antibioticoterapie pe parcursul ultimei luni vrst copilului pn la 7 ani nceputul recidivelor de otit medie pn la 6 luni otita medie acut recidivant otita medie acut, evoluia prelungit

Coninutul tratamentului cu antibioticoterapie: Antibioticoterapie (caseta 15) Preparate antipiretice: Paracetamol (Efferalgan), doza max. 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fieca-

re 6 - 8 ore sau 60 mg/kg/24 ore, sau Ibuprofen (Nurofen) 5-10 mg/kg la fiecare 4-6 ore. Preparate antihistaminice: Difenhidramin (Dimedrol) sau Clemastin sau Cloropiramin

(Suprastin) 5- 10 mg/kg/zi, per os Mucolitice (Acetilcisteina, Carbocisteina) Tratamentul nazofaringelui: lavaj nazal, preparate vazoconstrictoare Oxymetazolin

(Nazol), Xilometazolin (Galazolin), Nafazolin (Naftizin) Tratament local: picturi otice antiinflamatoare i analgezice Otinum, Otipax - n faza

preperforativ, picturi antibacteriale neototoxice, care conin Ciprofloxacin sau Ofloxacin -n faza perforativ)

Caseta 15. Alegerea antibioticoterapiei pentru OMA la copiiTratamentul antibacterial este indicat de la a 3 - 4 zi dup instalarea OMA i includeantibioticoterapie

Peniciline semisintetice (Amoxicilin 80100 mg/kg n 34 prize sau Ampicilin 80100mg/kg n 4 prize i/m)

Asocieri b-lactamine cu inhibitori de b-lactamaz:Amoxicilin + acid clavulonic (Augmentin,Klamoks, Amoxiclav 50100 mg/kg n 23 prize)

Cefalosporine (Cefalexin 2550 mg/kg n 3 4 prize per os, Cefotaxim 70100 mg/kg n 2prize i/m

Dup indicaii (tratament antibacterian cu peniciline semisintetice i/sau cefalosporine n ul-tima lun sau alergia la aceste preparate) macrolide sau combinaii de sulfamide cutrimetoprim.


17

C.2.4.6.2 Tratamentul chirurgicalCaseta 16. Indicaii pentru tratamentul chirurgical

Lipsa efectului dup tratament conservator Indicaiile locale - bombaj MT, la copiii mari bombaj MT pe parcursul 3 zile de tratament

intensiv, persistena i intensificarea durerii n ureche i n procesul mastoidian, intensificareahipoacuziei, apariia ameelii, sau reaciei labirintului)

Indicaiile generale - persistena i intensificarea semnellor de intoxicaie pe parcursul 3 zilede tratament intensiv, febra permanent, cefalea pronunat la copiii mari, semnele de menin-gism)

C.2.4.6.2.1 Etapa preoperatorieScopul etapei preoperatorii este pregtirea pacientului pentru intervenie chirurgical.

Caseta 17. Pregtirea preoperatorie1. Examenul ORL, inclusiv otoscopia pneumatic, otomicroscopia2. Examenul audiologic, inclusiv audiometria, impedansmetria (dup necesitate nregistrarea

potenialelor acustice evocate ale trunchiului cerebral, nregistrarea emisiei otoacustice)3. Examinarea obligatorie (examenul general al sngelui, durata sngerrii, trombocite, urina

sumar, ECG)4. Consultaia pediatrului

C.2.4.6.2.2. Intervenia chirurgicalCaseta 18. Etapele interveniei chirurgicale la pacieni cu OMA1. Premedicaie2. Introducerea n anestezia general3. Miringotomie sau timpanotomie (se efectueaz cu microscop)4. Ieirea din anestezia general

C.2.4.6.2.3. Etapa postoperatorieCaseta 19. Conduita postoperatorie

Regim alimentar (masa 1, rece) Se exclude efortul fizic pn la 7 zile Examenul obiectiv zilnic Antibioticoterapie (caseta 14, 15) Preparate antipiretice: Paracetamol (Efferalgan), doza max. 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fieca-

re 6 - 8 ore sau 60 mg/kg/24 ore, sau Ibuprofen (Nurofen) 5-10 mg/kg la fiecare 4-6 ore. Preparate antihistaminice: Difenhidramin (Dimedrol) sau Clemastin sau Cloropiramin

(Suprastin) 5- 10 mg/kg/zi, per os Mucolitice (Acetilcisteina, Carbocisteina) Tratamentul nazofaringelui: lavaj nazal, preparate vazoconstrictoare Oxymetazolin

(Nazol), Xilometazolin (Galazolin), Nafazolin (Naftizin) Tratament local: lavaj CAE zilnic, picturi antibacteriene neototoxice, care conin

Ciprofloxacin sau Ofloxacin

Caseta 20. Criterii de externare

Lipsa febrei


18

Lipsa complicaiilor anestezice i postoperatorii Starea general i Status localis a copiilor relativ satisfctoare

C.2.4.7. Supravegherea pacienilorCaseta 21. Supravegherea pacienilor cu OMA

Control medicului de familie peste o lun Control medicului ORL (otoscopic optic, pneumatic peste o lun dup OMA Control audiologic (audiometria, impedansmetria) peste o lun dup OMA Consultul specialitilor dup indicaii peste o lun dup OMA.

C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)Caseta 22. Complicaiile OMA

Mastoidita Sepsisul Paralizia nervului facial Meningita Abcese intracraniene

C.2.6. Evoluia nefavorabil a OMA (subiectul protocoalelor separate)Caseta 23. Evoluia nefavorabil a OMA la copii

OME OMR OMAd OMCS

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPEC-TAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie asistenta medicului de familie laborantAparate, utilaj: instrumente pentru examenul ORL pneumo - otoscop laborator clinic i bacteriologic standard

D.1. Instituiilede AMP

Medicamente: Peniciline semisintetice, asocieri b-lactamine cu inhibitori de b-

lactamaz, cefalosporine, macrolide, combinaii de sulfamide cutrimetoprim.

Preparate antipiretice Preparate antihistaminice Preparate vazoconstrictoare


19

Picturi otice antiinflamatoare i analgezice Picturi antibacteriene neototoxicePersonal: medic de familie medic pediatru medic ORL asistenta medicului de familie asistenta medicului pediatru asistenta medicului ORL laborantAparate, utilaj: instrumente pentru examenul ORL pneumo - otoscop audiometru impedansmetru laborator clinic i bacteriologic standard

D.2. Seciile iinstituiile con-sultativ-diagnostice am-bulatorii


lactamaz, cefalosporine, macrolide, combinaii de sulfamide cutrimetoprim.

Preparate antipiretice Preparate antihistaminice Preparate vazoconstrictoare Picturi otice antiinflamatoare i analgezice Picturi antibacteriene neototoxicePersonal: medic pediatru medic ORL medic neurolog medic anesteziolog asistenta medicului pediatru asistenta medicului neurolog asistenta medicului anesteziolog asistenta medicului ORL asistenta chirurgical a medicului ORL audiometrist laborantAparate, utilaj: instrumente pentru examenul ORL pneumo otoscop otomicroscop pentru examinarea urechii instrumentariu pentru otochirurgie audiometru impedansmetru laborator clinic i bacteriologic standard

D.3. Seciile dechirurgie ale spi-talelor raionale,municipale, seciide ORL republi-cane


lactamaz, cefalosporine, macrolide, combinaii de sulfamide cu


20

trimetoprim. Preparate antipiretice Preparate antihistaminice Preparate vazoconstrictoare Picturi otice antiinflamatoare i analgezice Picturi antibacteriene neototoxice


21

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCO-LULUI

Metoda de calcul a indicatoruluiNo Scopurile protocolu-lui

Msurarea atingeriiscopului Numrtor Numitor

1. A spori numrul depacieni, care benefi-ciaz de educaie ndomeniul otitelor me-dii la copii n instituii-le de asisten medica-l primar i n institu-iile de asisten medi-cal de staionar

1.1 Proporia pacien-ilor cu risc de dez-voltare OMA luai laeviden

Numrul pacieni-lor cu vrsta depn la 3 ani luaila eviden cu ris-cul de dezvoltareOMA X 100

Numrul total depacieni cu vrstade pn la 3 ani lu-ai la eviden cuOMA pe parcursulultimului an

2. A spori diagnosticulotitelor medii la copiistabilit la timp

2.1 Proporia pacien-ilor diagnosticai iluai la eviden cuOMA

Numrul pacieni-lor cu vrsta depn la 18 ani luaila eviden cuOMA, stabilita latimp X 100

Numrul total depacieni luai laeviden cu OMApe parcursul ulti-mului an

3. A spori calitatea exa-minrii i tratamentu-lui pacienilor cuOMA

3.1. Proporia pacien-ilor cu OMA exami-nai i tratai conformprevederilor PCNOMA la copii

Numrul pacieni-lor cu vrsta depn la 18 ani cudiagnosticul OMA,care au fost supuiexamenului i tra-tamentului reco-mandat de PCNOMA necomplica-t la copii pe par-cursul ultimului anX 100

Numrul pacieni-lor cu vrsta de pnla 18 ani care setrateaz sub supra-vegherea mediculuide familie cu diag-nosticul OMA peparcursul ultimuluian

4. A micora numrul decomplicaii OMA

4.1. Proporia pacien-ilor cu OMA care audezvoltat complicaiiotogene

Numrul de paci-eni cu vrsta depn la 18 ani cuOMA care au dez-voltat complicaiiotogene pe parcur-sul ultimului an X100

Numrul pacieni-lor cu vrsta de pnla 18 ani care setrateaz sub supra-vegherea mediculuide familie cu diag-nosticul OMA peparcursul ultimuluian


22

ANEXEAnexa 1. Otita medie acut(Ghid pentru pacieni, prini i persoane de ngrijire)n ghid se explic indicaiile adresate pacienilor cu OMA, dar i familiilor acestora, prinilor ipersoanelor de ngrijire, la fel i tuturor celor care doresc s cunoasc mai multe despre aceastboal.Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament ale OMA, care trebuies fie disponibile n serviciul de sntate. Nu snt descrise n detalii maladia, analizele i trata-mentul necesar. Despre acestea vei afla de la medicul de familie sau de la asistenta medical. nghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le vei putea adresa pentru a obine explicaii.

Otita medie acut constituie o boal cu cea mai mare rspndire n copilria mic. Otita medieacut (OMA) prezint o infecie bacterian a urechii medii, care se caracterizeaz prin otalgie,sau dureri n ureche (la copiii mai mari i aduli), nelinite i iritabilitate, agitaie (la copiii mici),febr nalt, insomnie, inapeten, .a. Uneori la copiii mici se dezvolt dereglri de respiraie,dereglri gastro-intestinale, vom, convulsii. Lipsa tratamentului duce la dezvoltarea otitelormedii recidivante, adezive, cronice supurate, cu riscul complicaiilor intracraniene, apariia sur-ditii sensoroneurale, etc.

Cum se dezvolt otita medie acut?n caz de patologie a nazofaringelui se dezvolt schimbri pronunate n urechea medie i n tubaauditiv - edemul mucoasei, hipersecreia i dereglarea evacurii exudatului.

Factorii favorizani:vrsta fraged, malnutriia i alimentaia artificial a copilului n primul an de via, anomaliilegenetice ale craniului i feei, otitele medii recidivante n primele luni de via, schimbri alergi-ce, prematuritate, infecii respiratorii frecvente, etc.

Semnele clinice.La copiii mari: dureri n ureche (otalgie), hipoacuzie, senzaie de lichid n urechea medie, zgo-mote auriculare, semne generale de infecie acut.

La copii mici: dereglri de comportament al copilului, iritabilitate, nelinite n timpul nopii,reacia neadecvat la adresrile prinilor.

Recomandrile pentru prini: Dac ai depistat semnele descrise mai sus:1. Primul ajutor, care-l putei acorda: Dai copilului Paracetamol de but i picurai n urechepicturi otice alcoolizate i antiinflamatori. n nici un caz nu se recomand nclzirea urechii,care uneori provoac rspndirea infeciei i dezvoltarea complicaiilor grave.2. Fiecare copil pn la 7 ani cu dereglri de comportament, agitaie, iritabilitate, nelinite ntimpul nopii, semne generale de infecie acut necesit consultaia medicului de familie i (po-sibil) - medicului ORL. Adresai-v medicului de familie, care va prescrie tratament corect sauva indica consultaia medicului ORL.3. Dac copilul este foarte nelinitit, agitat, are vom, convulsii, febra nalt chemai salvareapentru consultaie urgent.


23

Plan de ajutor pentru copilul D-voastr.Pentru diagnostic se folosesc multe metode, unele din acestea sunt otoscopia inspecia urechiicu otoscop, examenul auzului (audiometria) i funciei urechii medii (impedansmetria), analizade snge, etc.Tratamentul complex, care include terapia antimicrobian este "prima linie" a tratamentului ncazuri necomplicate. Dar uneori sunt indicaii i pentru tratamentul chirurgical urgent.Respectai tratamentul prescris, recomandrile medicului i efectuai controlul regulat. Toatemsurile acestea snt direcionate ctre nsntoirea complet a copilului D-voastr i previndezvoltarea complicaiilor grave, dezvoltarea surditii i bolilor cronice ale urechii medii.


24

BIBLIOGRAFIE

1. Ababii I., Diacova S. Evoluia otitelor medii la copii Buletin de perinatologie, Chiinu, 2001,Nr 2, p. 37 40.

2. Ababii I., Diacova S. Diagnosis of silent otitis media in infants in the first year of life. Centraland East European Journal of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery. Warsaw, Po-land, 1998, vol. III, No 1/9, p.173 177.

3. Antibiotic prescribing guide. USA. 20074. Bluestone, CD, Klein, JO (Eds), BC Decker, Hamilton,Otitis Media in Infants and Children, 4th

ed, Ontario 2007.5. Bluestone, CD. Clinical course, complications and sequelae of acute otitis media. Pediatr Infect

Dis J 2000; 19:S37.6. Chonmaitree, T. Acute otitis media is not a pure bacterial disease. Clin Infect Dis 2006;

43:1423.7. Clinical Practice Guideline. Acute otitis media. US Department of Health and Human Servicies.

USA. 2004.8. Greenberg, D, Givon-Lavi, N, Broides, A, et al. The contribution of smoking and exposure to

tobacco smoke to Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae carriage in childrenand their mothers. Clin Infect Dis 2006; 42:897.

9. Guide to antimicrobial therapy. Thirty fourth edition. USA. 200510. Hendrickse, WA, Kusmiesz, H, Shelton, S, Nelson, JD. Five vs. ten days of therapy for acute

otitis media. Pediatr Infect Dis J 1988; 7:14.11. Ip, S, Chung, M, Raman, G, et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in

developed countries. Evidence Report/Technology Assessment No. 153. AHRQ Publication No.07-E007. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD 2007.

12. Klein, JO. Microbiology. In Otitis Media in Infants and Children, 4th ed, Bluestone, CD, Klein,JO (Eds), BC Decker, Hamilton, Ontario 2007. p. 101.

13. McCormick, DP, Chandler, SM, Chonmaitree, T. Laterality of acute otitis media: Differentclinical and microbiologic characteristics. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:583.

14. Murphy, TF. Otitis media, bacterial colonization, and the smoking parent. Clin Infect Dis 2006;42:904.

15. Paradise, JL, Rockette, HE, Colborn, DK, et al. Otitis media in 2253 Pittsburgh-area infants:prevalence and risk factors during the first two years of life. Pediatrics 1997; 99:318.

16. Revai, K, Mamidi, D, Chonmaitree, T. Association of nasopharyngeal bacterial colonizationduring upper respiratory tract infection and the development of acute otitis media. Clin InfectDis 2008; 46:e34.

17. Teele, DW, Klein, JO, Chase, C, et al. Otitis media in infancy and intellectual ability, schoolachievement, speech, and language at age 7 years. Greater Boston Otitis Media Study Group. JInfect Dis 1990; 162:685.

18. Teele, DW, Klein, JO, Rosner, BA, et al. Epidemiology of otitis media during the first sevenyears of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study. J Infect Dis 1989; 160:83.

19. Thompson, D, Oster, G, McGarry, LJ, Klein, JO. Management of otitis media among children ina large health insurance plan. Pediatr Infect Dis J 1999; 18:239.

20. Turner, D, Leibovitz, E, Aran, A, et al. Acute otitis media in infants younger than 2 months ofage: microbiology, clinical presentation and therapeutic approach. Pediatr Infect Dis J 2002;21:669.

OTITA MEDIE ACUT LA COPII -...

Documents

Transcript of OTITA MEDIE ACUT LA COPII -...