Plan de ingrijire

Dobre Gabriela

Plan de ingrijire

Spitalul Judetean de Urgenta, Ploiesti

Sectia Gastroenterologie

Plan de ngrijire al pacientei G.E cu diagnosticul medical Ciroza hepatica de etiologie toxica nutritionalaI. CULEGEREA DATELOR

Surse de culegere a datelor: -directe:pacientul, -indirecte:foaia de observaie, echipa medical;

Metode de culegere a datelor: interviul, observarea pacientului, studiul documentelor medicale, colaborarea cu echipa de ngrijire;DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI DATE RELATIV STABILEIniialele pacientului: G.EVrsta: 65Sex: F

Religie: Ortodox

Naionalitate: Romn

Stare civil: CasatoritaOcupaie: Pensionar

Grup sanguin: 0Rh: -

DATE VARIABILEDomiciliul: RuralCondiii de via i munc: Locuin salubrGusturi personale i obiceiuri: Nefumtoare, rar a consumat alcoolMod de petrecere a timpului liber: Munc n gospodrie

DATE PRIVIND STAREA DE SNTATE ANTERIOAR

DATE ANTROPOMETRICEGreutate: 113kg

nalime: 1,70m

LIMITE SENZORIALEAlergii: NeagaProteze: DentarAcuitate vizual: Poart ochelari ( de apropiere)

Acuitate auditiv: Medie

Somn: 3-4ore/noapte

Mobilitate: ModerataAlimentaie: Consum alimente nesntoase, consum excesiv de sareEliminri: -miciuni: 5-6 ori/zi

-scaun: 1/zi

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

-parinti aparent sanatosiANTECEDENTE PERSONALE

FIZIOLOGICE: Menarha: 14aniAvort: 0

Nateri: 2 (natural) Menopauz: 50ani

PATOLOGICE: Ciroza hepatica toxica nutritionala INFORMAII LEGATE DE BOAL: MOTIVELE INTERNRII: Marire de volum a abdomenului Edeme periferice ISTORICUL BOLII: Bolnava in varsta de 86 de ani se prezinta in serviciul de gastroenterologie prezentand ciroza hepatica toxica nutritionala, cresterea in volum a abdomenului, edeme periferice. DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: DATA INTERNRII: 16.06.2015 Ora: 1820 EXAMENUL CLINIC PE APARATE: Starea general: Modificat

Starea de contien: Pstrat

Tegumente: Normal colorate

Mucoase:

Fanere: normale

esut conjunctiv-adipos: exces reprezentat Sistem ganglionar: superficial nepalpabil Sistem muscular: hipoton Aparat respirator:

Aparat cardio-vascular: AV: 90 b/min, T.A: 130/90 mmHg Aparat digestiv: abdomen marit de volum Ficat, ci biliare, splina: dureroase Aparat uro-genital:

Sistem nervos, endocrin, organe de sim: contient, cooperant EXAMEN ONCOLOGIC: Negativ oncologicNevoia fundamentalManifestari de independenManifestari de dependenSurse de dificultateProblemaNota

1.A respira i a avea o bun circulaie-ambele hemitorace prezinta acceasi miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei

-tegumentele prezinta coloratie roz i sunt calde

-T.A= 130/90 mmHg;

-R=28 r/min;

-tahipnee

alterarea muschiului cardiacCIRCULATIE INADECVATA2

2.A bea i a mnca -proteza dentara adaptata, dentitie buna,mucoasa bucala roz si umeda, limba roz

-reflux de deglutitie prezent-apetit prezent

-hidratare corespunzatoare

-greseli in prepararea alimentelor

-consum excesiv de saresupraincarcarea organismuluiALIMENTARE SI HIDRATARE INADECVATE2

3.A elimina-urina=1200mL/24ore;

-6 miciuni pe zi: 5 ziua i 1 noaptea;

-urina are culoare galbena;

-scaunul: 1/zi, 1/zile;

-

-1

4.A se mica i a avea o bun postura-TA si pulsul se modifica in functie de efortul depus;

-postur adecvat n ortostatism i clinostatism;

-micri adecvate de abductie, adductie, flexie, extensie, rotatie;---1

5.A dormi i a se odihni-somn fara cosmaruri-durata somnului: 4h/noapte;

-atipiri in timpul zilei;

-neliniste;

constrangeri fizice (crestere in volum a abdomenului)INSOMNIE2

6.A se mbrca i dezbrca-Veminte alese dup gust i potrivite vrstei;

-Purtarea de bijuterii semnificative: verighet;

-Capacitate fizic de a se mbrca i dezbrca;---1

7.A-i menine temperatura corpului n limite normale-tegumente integre, roz;-T= 36,20C,

-piele de culoare roz,

-transpiratii minime

---1

8.A fi curat i de a proteja tegumentele i mucoasele-parul are lungime adecvata;

-cavitate bucala umeda si roz;

-deprinderi igienice: dusuri frecvente, spalarea dintilor;

-urechile sunt curate,-edeme ale membrelor inferioare-lezare fizicaALTERAREA TGUMENTELOR SI MUCOASELOR2

9.A evita pericolele-securitate sociologic: salubritatea mediului, fr poluare fonic, chimic-

1

10. A aciona conform propriilor convingeri i valori, a practica religia-apartenenta la o religie;

-respectarea ritualurilor (nastere,botez,inmormantare);

-valori: adevarul, binele;

-libertatea de a actiona conform propriilor dorinte;

---1

11.A fi preocupat n vederea realizrii-integritate psihica;

-manifestari de bucurie si fericire;

-luarea de decizii;

-stima de sine;

-folosirea timpului liber;

-ambitia;

-motivatia;---1

12.A se recrea- amuzamentul: divertismentul;

-destinderea: starea de relaxare, de incetare a unei tensiuni nervoase;

-sentiment de multumire, placere---1

13.A nvaa cum sa i pstreze sntatea -pacienta este constienta de necesitatea formarii de atitudini si deprinderi corecte pentru a obtine o stare de bine;

-dorina de acumulare de cunostinte;

---1

14.A comunica-debit verbal: uor, concis, clar;

-micri i mimic bune;

-finee gustativ;---1

II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR Probleme de dependen: Circulatie inadecvata Alimentare si hidratare inadecvate

Insomnie

Dificultate in deplasare

Alterarea tegumentelor si mucoaselor Stabilirea gradului de dependen: 18 (nivelul 2) => dependen moderat

Diagnostice de nursing: Circulatie inadecvata din cauza alterarii muschiului cardiac manifestata prin tahipnee. Alimentare i hidratare inadecvata datorita supraincarcarii organismului manifestata prin consum de sare excesiv. Insomnie din cauza maririi de volum a abdomenului manifestata prin somn perturbat si atipiri in timpul zilei. Alterarea tegumentelor si mucoaselor din cauza lezarii fizice manifestata prin edeme ale membrelor inferioare.III. PLANIFICAREA NGRIJIRILOROBIECTIVEINTERVENII

1.Pacienta sa prezinte circulatie adecvata pe perioada spitalizarii.-invat pacienta sa aiba o alimentatie sanatoasa, bogata in fructe si legume, sa reduca grasimile si clorura de sodiu din alimente;-informez pacienta cu privire la stadiul bolii, cu privire la gradul de efort pe care are voie sa il depuna si importanta continuarii tratamentului;-se administreaza medicatia prescrisa;

-se urmareste efectul medicamentelor;

-se aplica tehnici de favorizare a circulatiei, exercitii active si pasive, masaj.

2.Pacienta sa fie echilibrata nutritional in 24 ore.-servesc pacienta cu alimente la temperatura moderata, la ore regulate;-explorez preferintele pacientei;

-o invat despre categoriile de alimente permise si interzise si echivalentele calitative si cantitative;

-ii aduc la cunostinta importanta regimului alimentar in vederea mentinerii sanatatii;

-se efectueaza bilantul ingesta-excreta.

3.Pacienta sa beneficieze de somn corespunzator din punct de vedere cantitativ si calitativ in 24 de ore. - se identifica cauza insomniei;-educ pacienta sa practice tehnici de relaxare si exercitii respiratorii inainte de culcare;

-observ si notez calitatea somnului, orarul somnului ;

-se intocmeste un program de odihna corespunzator organismului;

-se administreaza tratamentul si se observa efectul acestuia asupra organismului;

4.Pacienta sa fie echilibrata nutritional pentru favorizarea cicatrizarii leziunilor cutanate- indrum pacienta sa consume alimente neiritante;-controlez alimentele provenite de la apartinatorii;

-constientizez pacienta si familia in legatura cu rolul nociv al alcoolului, al cafelei, al condimentelor, al alimentelor prajite, al conservelor si afumaturilor.

IV. APLICAREA NGRIJIRILOR

ProblemaObiectiveIntrventii autonomeInterventii delegateEvaluare

Circulatie inadecvata

Pacienta sa prezinte circulatie adecvata pe perioada spitalizarii.Se va face zilnic evaluarea.-asigur pozitia cea mai favorabila circulatiei si respiratiei prin modificarea geometriei patului (pozitie semisezand);-asigur si supraveghez regimul alimentar hiposodat si administrarea de alimente in 5 mese;

-pregatesc materialele necesare pentru paracenteza de necesitate;

16.06-22.06

-se administreaza medicamentul prescris de medic: Arginina fl I

Novogast tb II

Spironolactona tb VIII

Furosemid fl II

Normix tbII

Haloperidol 20pic16.06. Ora 1900

T.A = 130/90mmHg;

Pacienta este de acord cu paracenteza abdominala.Nu s-a extras lichid de ascita.

-administrez antibioterapia prescrisa;-pansament steril la locul paracentezei;

-supraveghez tegumentele din zona abordului;-se practica paracenteza de necesitate in data de 16.06-usoara ameliorare a starii generale.17.06T.A= 120/70mmHg

G= 110,7 kg

18.06T.A= 110/70mmHg

G= 110 kg

19.06T.A= 120/70mmHg

G= 109,4 kg

20.06T.A= 120/70mmHg

G= 107,7 kg

21.06T.A= 120/70mmHg

G= 105,5 kg

22.06

T.A= 130/70mmHg

G= 103,7 kg

16.06-17.06-pacienta este nelinistita, dar cooperanta cu echipa de ingrijire

-adoarme greu, se trezeste obosita

18.06-22.06-calitatea somnului s-a imbunatatit semnificativ

16.06-22.06- pacienta se conformeaza cu regimul impus de catre medic

16.06-22.06

-pacienta nu a dezvoltat escare

-fara semne inflamatorii la locul paracentezei;

InsomniePacienta sa beneficieze de somn corespunzator din punct de vedere cantitativ si calitativ in 24 de ore.

- se identifica cauza insomniei;

-educ pacienta sa practice tehnici de relaxare si exercitii respiratorii inainte de culcare;

-observ si notez calitatea somnului, orarul somnului ;

-se intocmeste un program de odihna corespunzator organismului;

Alimentare si hidratare inadecvate Pacienta sa fie echilibrata nutritional in 24 ore.-servesc pacienta cu alimente la temperatura moderata, la ore regulate;

-explorez preferintele pacientei;

-o invat despre categoriile de alimente permise si interzise si echivalentele calitative si cantitative;

-ii aduc la cunostinta importanta regimului alimentar in vederea mentinerii sanatatii;

-se efectueaza bilantul ingesta-excreta.

Alterarea tegumentelor si mucoaselorPacienta sa aiba tegumente curate si intacte pe perioada spitalizarii.- se asigura igiena corporala generala si locala;-efectuez de doua ori pe zi masaje si tamponament cu pudra de talc;

-sterg cu prosop curat tegumentele de cate ori este necesar dupa transpiratie;

-comprese locale antiseptice;-schimb pozitia cat mai des pentru a evita aparitia escarelor

BILANTUL AUTONOMIEI1)Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:

-mucoasa respiratorie umeda, fara secretii;

-respiratie ritmica;

- T.A = 130/70 mmHg, AV= 80 b/min, R= 18 r/min;

2) Nevoia de a bea si a manca:

-hidratare corespunzatoare, nu prezinta semne de deshidratare;

-apetit prezent;

-alimentatie corespunzatoare;

3)Nevoia de a dormi si de a se odihni:

-pacienta doarme 6h/noapte fara treziri;

-foloseste tehnici de relaxare si odihna ( consuma ceai de tei, citeste);

-are un somn odihnitor;

4)Nevoia de a fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele:

-aplica masurile de igiena corespunzatoare;

-isi poate face toaleta singura, fara ajutor;

1 | Page12 | Page