**Infecţia, ulceraţia şi/sau distrucţia ţesuturilor profunde, asociată cu anomalii neurologice Infecţia, ulceraţia şi/sau distrucţia ţesuturilor profunde, asociată cu anomalii neurologice şi cu boală vasculară periferică în diferite gradeşi cu boală vasculară periferică în diferite grade la nivelul membrelor inferioare la persoanele cu diabet zaharat.la nivelul membrelor inferioare la persoanele cu diabet zaharat.

** Este un „concept” i nu un diagnostic propriu-zis, deoarece presupune diagnosticarea i abordarea terapeutică a fiecărui elementș ș Este un „concept” i nu un diagnostic propriu-zis, deoarece presupune diagnosticarea i abordarea terapeutică a fiecărui elementș ș component (polineuropatia diabetică, arteriopatia obliterantă etc.).component (polineuropatia diabetică, arteriopatia obliterantă etc.). \ \

1.1. Factori predispozanţi Factori predispozanţi**Neuropatia diabetică senzitivă, motorie şi vegetativăNeuropatia diabetică senzitivă, motorie şi vegetativă**Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioareArteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare**Reducerea mobilităţii articulareReducerea mobilităţii articulare**Alte complicaţii ale diabetului zaharat (infecţia etc.)Alte complicaţii ale diabetului zaharat (infecţia etc.)**Întârzierea diagnosticului i a tratamentului specific datorită statusului socio-economic redus i a limitării accesului la îngrijireaș șÎntârzierea diagnosticului i a tratamentului specific datorită statusului socio-economic redus i a limitării accesului la îngrijireaș ș

medicală (atribuabilă pacientului sau/ i sistemului de asistenţă medicală)șmedicală (atribuabilă pacientului sau/ i sistemului de asistenţă medicală)ș ..2. 2. Factori precipitanţi:Factori precipitanţi:**Leziuni tegumentareLeziuni tegumentare Traumatisme (tăierea incorectă a unghiilor, încălţămine nepotrivită, tratamentul agresiv al zonelor de hiperkeratoză etc.)Traumatisme (tăierea incorectă a unghiilor, încălţămine nepotrivită, tratamentul agresiv al zonelor de hiperkeratoză etc.)**Complianţă scăzută a pacientului datorită unor dizabilităţi fizice (tulburări de vedere şi/sau mers)Complianţă scăzută a pacientului datorită unor dizabilităţi fizice (tulburări de vedere şi/sau mers)

EEste definită ca „prezenţa simptomelor sau/şi a semnelor de disfuncţie a nervilor periferici la persoanele cu diabet zaharat, după ceste definită ca „prezenţa simptomelor sau/şi a semnelor de disfuncţie a nervilor periferici la persoanele cu diabet zaharat, după ce au fost excluse alte cauze”.au fost excluse alte cauze”.

Deşi este greu de stabilit prevalenţa acestei complicaţii în populaţia diabeticăDeşi este greu de stabilit prevalenţa acestei complicaţii în populaţia diabetică;; este general acceptat că este cea mai frecventă este general acceptat că este cea mai frecventă complicaţie întâlnită la acest grup populaţional.complicaţie întâlnită la acest grup populaţional.

PatogeniePatogenie 1.1. Hiperglicemia cronică Hiperglicemia cronică determinădetermină::

**intensificarea activităţii căii poliol cu acumularea secundară de sorbitol (mediată de aldozoreductază) şi fructoză (mediată deintensificarea activităţii căii poliol cu acumularea secundară de sorbitol (mediată de aldozoreductază) şi fructoză (mediată de sorbitol-dehidrogenază) la nivelul nervilor, conducând la perturbări intracelulare printr-un mecanism necunoscut.sorbitol-dehidrogenază) la nivelul nervilor, conducând la perturbări intracelulare printr-un mecanism necunoscut.

**scăderea preluării intramiocitare de mioinozitol cu inhibarea ATP-azei Na/K, conducând la retenţie de Na, edem, disjuncţiescăderea preluării intramiocitare de mioinozitol cu inhibarea ATP-azei Na/K, conducând la retenţie de Na, edem, disjuncţie axoglială şi degenerare nervoasă.axoglială şi degenerare nervoasă.

2. 2. Mecanismele imune :Mecanismele imune :**sunt responsabile de apariţia semnelor clinice în special la pacienţii cu neuropatie proximală şi la cei la care componenta motoriesunt responsabile de apariţia semnelor clinice în special la pacienţii cu neuropatie proximală şi la cei la care componenta motorie

este prezentă este prezentă **s-s-aauu evidenţiat prezenţa anticorpilor anti-neuronali (antigangliozidici-GM1, antifosfolipidici-PLA etc.) în serul pacienţilor cu evidenţiat prezenţa anticorpilor anti-neuronali (antigangliozidici-GM1, antifosfolipidici-PLA etc.) în serul pacienţilor cu

diabetdiabet3.3. Insuficienţa microvasculară Insuficienţa microvasculară esteeste secundară alterării funcţiei endoneurială şi epineurială asociată cu ocluzie (accentuează şi producţiasecundară alterării funcţiei endoneurială şi epineurială asociată cu ocluzie (accentuează şi producţia

de radicali liberi).de radicali liberi).4. 4. Deficienţa unor factori de creştere :Deficienţa unor factori de creştere :**ddeficitul de factor de creştere neuronal (NGF) este implicat în patogeneza neuropatiei, prin inducerea unor deficite funcţionale aeficitul de factor de creştere neuronal (NGF) este implicat în patogeneza neuropatiei, prin inducerea unor deficite funcţionale a

fibrelor scurte (cu rol în sensibilitatea dureroasă şi termică) fibrelor scurte (cu rol în sensibilitatea dureroasă şi termică) **ddeficitul de neurotropina 3 (3NT) poate conduce la disfuncţii ale fibrelor nervoase lungi, cu rol în sensibilitatea vibratorie şieficitul de neurotropina 3 (3NT) poate conduce la disfuncţii ale fibrelor nervoase lungi, cu rol în sensibilitatea vibratorie şi

mioartrokineticămioartrokinetică5. 5. Scăderea producţiei de oxid nitric (NO)Scăderea producţiei de oxid nitric (NO)

ClasificareNeuropatie somaticăNeuropatie somatică1.1. acută,acută, „rapid reversibilă”, neuropatia hiperglicemică „rapid reversibilă”, neuropatia hiperglicemică2.2. cronicăcronică, ireversibilă, ireversibilă

2.1.2.1.polineuropatia simetrică cu 2 forme: polineuropatia simetrică cu 2 forme: --comună, şi respectiv,comună, şi respectiv,--particulară (hiperalgică, cu pierderea sensibilităţii de protecţie)particulară (hiperalgică, cu pierderea sensibilităţii de protecţie)

2.2. 2.2. neuropatii focale şi multifocale cu 2 subforme:neuropatii focale şi multifocale cu 2 subforme:--moneuropatia simplex (craniene şi periferice - sindrom de tunel carpian, de canal tarsian, la nivelul cotului, epifizeimoneuropatia simplex (craniene şi periferice - sindrom de tunel carpian, de canal tarsian, la nivelul cotului, epifizei

proximale peroniere) proximale peroniere) --moneuropatia multiplex (neuropatia motorie proximală şi neuropatia toraco-abdominală)moneuropatia multiplex (neuropatia motorie proximală şi neuropatia toraco-abdominală)

Neuropatie autonomă (vegetativă)Neuropatie autonomă (vegetativă)1.1. formaforma cardiovascularăcardiovasculară2. 2. forma extracardiacă -forma extracardiacă - neuropatia: gastrointestinală, vezicală, pupilară, tulburări de dinamică sexuală etc. neuropatia: gastrointestinală, vezicală, pupilară, tulburări de dinamică sexuală etc.

** Neuropatia hiperglicemică acutăNeuropatia hiperglicemică acutăEste rară şi apare după perioade de control metabolic precar (în acidoze metabolice) sau după ameliorări rapide ale glicemiei laEste rară şi apare după perioade de control metabolic precar (în acidoze metabolice) sau după ameliorări rapide ale glicemiei la iniţierea terapiei cu insulină (nevrită „insulinică”) sau sulfonilureice .iniţierea terapiei cu insulină (nevrită „insulinică”) sau sulfonilureice .Simptomele senzoriale sunt tranzitorii, tipic fiind de polineuropatie difuză simetrică, cu remitere spontană; Simptomele senzoriale sunt tranzitorii, tipic fiind de polineuropatie difuză simetrică, cu remitere spontană; PPatogenia este dată de scăderea tranzitorie a vitezei de conducere nervoasă în fibrele nervoase scurte, nemielinizate.atogenia este dată de scăderea tranzitorie a vitezei de conducere nervoasă în fibrele nervoase scurte, nemielinizate.Este mai frecventa la sexul masculin, i poate apărea oricând în timpul evolu iei diabetului zaharat tip1 sau 2.ș țEste mai frecventa la sexul masculin, i poate apărea oricând în timpul evolu iei diabetului zaharat tip1 sau 2.ș ț

**Neuropatia cronicăNeuropatia cronicăPolineuropatia somatică - senzitivă simetrică Polineuropatia somatică - senzitivă simetrică 1. F1. Forma comunăorma comună Este cea mai frecventă. Debutul clinic este insiduos, deficitul este predominant senzorial, cu o implicare redusă a fibrelorEste cea mai frecventă. Debutul clinic este insiduos, deficitul este predominant senzorial, cu o implicare redusă a fibrelor

motorii. Obişnuit fibrele nervoase lungi sunt cel mai sever afectate, motorii. Obişnuit fibrele nervoase lungi sunt cel mai sever afectate, cucu afectarea sensibilităţii vibratorii, mioartrokinetice şi afectarea sensibilităţii vibratorii, mioartrokinetice şi diminuarea/dispariţia reflexelor osteotendinoase.diminuarea/dispariţia reflexelor osteotendinoase.

Simptomele senzorialeSimptomele senzoriale::** debutează la nivel periferic, sunt variabile (parestezii, înţepături, arsuri, usturimi etc.) debutează la nivel periferic, sunt variabile (parestezii, înţepături, arsuri, usturimi etc.)** au o evoluţie centripetă „în şosetă”, de la glezne progresând către gambe, coapse, şi mai rar către regiunea abdominală au o evoluţie centripetă „în şosetă”, de la glezne progresând către gambe, coapse, şi mai rar către regiunea abdominală** membrele superioare sunt mult mai rar afectatemembrele superioare sunt mult mai rar afectate** s sensibilitatea dureroasă este uneori excesivă şi declanşată de stimuli minimi, obişnuit nedureroşi (disestezie). ensibilitatea dureroasă este uneori excesivă şi declanşată de stimuli minimi, obişnuit nedureroşi (disestezie). ** s simptomele se agravează în cursul nopţii (datorită predominanţei tonusului parasimpatic, modulator al percepţiei dureroase) şi potimptomele se agravează în cursul nopţii (datorită predominanţei tonusului parasimpatic, modulator al percepţiei dureroase) şi pot

conduce la tulburări ale somnului, depresii.conduce la tulburări ale somnului, depresii.** p pot fi prezente în grade variate hipotonie până la atrofie musculară, iar în cazurile severe, ataxie senzorială.ot fi prezente în grade variate hipotonie până la atrofie musculară, iar în cazurile severe, ataxie senzorială.** s semnele disfuncţiei vegetative sunt frecvent asociate (anhidroză cutanată distală, transpiraţii parcelare etc.)emnele disfuncţiei vegetative sunt frecvent asociate (anhidroză cutanată distală, transpiraţii parcelare etc.) 2. F 2. Forma hiperalgicăorma hiperalgică**Clinic se manifestă prin dureri acute, severe, frecvent cu caracter de „arsură”, i prin perceperea senzaţiei de durere la stimulișClinic se manifestă prin dureri acute, severe, frecvent cu caracter de „arsură”, i prin perceperea senzaţiei de durere la stimuliș

obişnuit nedureroşi (alodinie); adesea se asociază o scădere rapidă şi marcată în greutate, insomnie, depresie şi impotenţă (laobişnuit nedureroşi (alodinie); adesea se asociază o scădere rapidă şi marcată în greutate, insomnie, depresie şi impotenţă (la bărbaţi).bărbaţi).

**Simptomatologia dureroasă se remite complet în majoritatea cazurilor în Simptomatologia dureroasă se remite complet în majoritatea cazurilor în interval de interval de 12-24 luni, în paralel cu creşterea în greutate.12-24 luni, în paralel cu creşterea în greutate.**Discordant cu tabloul clinic dramatic, pierderea sensibilităţii este obişnuit minimă, iar funcţia motorie şi reflexele osteotendinoaseDiscordant cu tabloul clinic dramatic, pierderea sensibilităţii este obişnuit minimă, iar funcţia motorie şi reflexele osteotendinoase

sunt integre. Biopsia nervoasă evidenţiază tipic regenerare axonală anarhică.sunt integre. Biopsia nervoasă evidenţiază tipic regenerare axonală anarhică.

**Mononeuropatii focaleMononeuropatii focaleSunt rare, cu instalare acută, cu atingere predominent motorie, asimetrică cel mai adesea.Sunt rare, cu instalare acută, cu atingere predominent motorie, asimetrică cel mai adesea.Patogenia este dată de ischemia vasculară. Patogenia este dată de ischemia vasculară. Acest tip de neuropatie se întâlneşte mai frecvent la vârstnici şi la pacienţii cu multiple complicaţii ale bolii diabeticeAcest tip de neuropatie se întâlneşte mai frecvent la vârstnici şi la pacienţii cu multiple complicaţii ale bolii diabeticeEvoluţia este spontan favorabilă, recuperarea completă fiind în 6-8 săptămâni, şi nu pare a fi influenţată de controlul glicemic. Evoluţia este spontan favorabilă, recuperarea completă fiind în 6-8 săptămâni, şi nu pare a fi influenţată de controlul glicemic. SuntSunt afectaţi predominent nervii cranieniafectaţi predominent nervii cranieni, în ordinea frecvenţei: oculomotor, abducens, trohlear şi facial., în ordinea frecvenţei: oculomotor, abducens, trohlear şi facial.Mononeuropatiile periferice afectează în special nervii: median, ulnar, radial i peronier comun. șMononeuropatiile periferice afectează în special nervii: median, ulnar, radial i peronier comun. șSindromul de tunel carpian este de 2 ori mai frecvent la pacien ii cu diabet decât în popula ia generalăț țSindromul de tunel carpian este de 2 ori mai frecvent la pacien ii cu diabet decât în popula ia generalăț ț ..

**Neuropatia motorie proximală (amiotrofia diabetică)Neuropatia motorie proximală (amiotrofia diabetică)

Frecventă la vârstnici, cu debut acut sau gradual tipic de durere neuropată însoţită de „slăbiciune” musculară, simptomatologia fiindFrecventă la vârstnici, cu debut acut sau gradual tipic de durere neuropată însoţită de „slăbiciune” musculară, simptomatologia fiind unilaterală sau bilaterală asimetricăunilaterală sau bilaterală asimetrică..

CCoexistă cu polineuropatia senzitivă simetrică distală.oexistă cu polineuropatia senzitivă simetrică distală.

Electrofiziologic se evidenţiază plexopatie lombosacrată i afectarea nervului femural. șElectrofiziologic se evidenţiază plexopatie lombosacrată i afectarea nervului femural. ș

Clinic se constată „slabiciune” musculară proximală asociată cu dureri locale i atrofie musculară la nivelul mu chilor: cvadriceps,ș șClinic se constată „slabiciune” musculară proximală asociată cu dureri locale i atrofie musculară la nivelul mu chilor: cvadriceps,ș ș ileopsoas, obturator, adductor. ileopsoas, obturator, adductor.

**SSe recomandă ca e recomandă ca screening-ulscreening-ul pentru neuropatia diabetică să se efectuezepentru neuropatia diabetică să se efectueze::** anual, din momentul diagnosticului, în diabetul zaharat tip 2 anual, din momentul diagnosticului, în diabetul zaharat tip 2 ** începând de la 5 ani de la debutul diabetului în tipul 1. începând de la 5 ani de la debutul diabetului în tipul 1.

**Cele mai multe ghiduri recomandă ca modalită i de țCele mai multe ghiduri recomandă ca modalită i de ț screening screening pentru neuropatia somatică:pentru neuropatia somatică:a) anamneza (simptome neuropatice - pe baza cărora se poate calcula a) anamneza (simptome neuropatice - pe baza cărora se poate calcula neuropathy simptom scoreneuropathy simptom score - NSS); - NSS); b) examenul clinic (pe baza căruia se poate calcula b) examenul clinic (pe baza căruia se poate calcula neuropathy disability score neuropathy disability score - NDS);- NDS);c) folosirea a minim doua metode de evaluare instrumentală a sensibilită ii (monofilamentul, diapazonul Riedel-Seiffer etc.).țc) folosirea a minim doua metode de evaluare instrumentală a sensibilită ii (monofilamentul, diapazonul Riedel-Seiffer etc.).ț

**Diagnostic pozitivDiagnostic pozitivsemne i simptome de afectare somato-senzitivășsemne i simptome de afectare somato-senzitivăș

**sensibilitatea superficială:sensibilitatea superficială:**subiectiv: parestezii/disestezii, în epături, furnicături etc.țsubiectiv: parestezii/disestezii, în epături, furnicături etc.ț**obiectiv: hiper/hipo/anestezie: exagerarea/reducerea/lipsa sensibilităţii la stimuli specificiobiectiv: hiper/hipo/anestezie: exagerarea/reducerea/lipsa sensibilităţii la stimuli specifici

hipo/hiper-algezie hipo/hiper-algezie alodinie (perceperea unui stimul nedureros ca durere) alodinie (perceperea unui stimul nedureros ca durere) hiperpatie: hiperestezie + alodinie + hiperalgezi hiperpatie: hiperestezie + alodinie + hiperalgeziee

**sensibilitatea profundă mioartrokinetică şi vibratoriesensibilitatea profundă mioartrokinetică şi vibratorie**ataxia senzitivă: tulburări de echilibru + dificultăţi de efectuare a mişcărilor fine + mers instabilataxia senzitivă: tulburări de echilibru + dificultăţi de efectuare a mişcărilor fine + mers instabil**diminuarea/abolirea reflexelor osteotendinoasediminuarea/abolirea reflexelor osteotendinoase**diminuarea sensibilităţii vibratorii (predictor de apariţie a ulceraţiilor)diminuarea sensibilităţii vibratorii (predictor de apariţie a ulceraţiilor)

metode de evaluare senzitivă cantitativă şi investigaţii neurofiziologicemetode de evaluare senzitivă cantitativă şi investigaţii neurofiziologice**pragul de percepţie vibratorie (diapazonul Riedel-Seiffer, biotensiometru)pragul de percepţie vibratorie (diapazonul Riedel-Seiffer, biotensiometru)

**pragul de percepţie termică (dispozitiv Tip-thermR)pragul de percepţie termică (dispozitiv Tip-thermR)**viteza de conducere nervoasă (electromiografia)viteza de conducere nervoasă (electromiografia)**amplitudinea şi durata potenţialului de acţiune al fibrelor senzitive şi motoriiamplitudinea şi durata potenţialului de acţiune al fibrelor senzitive şi motorii**studiul excitabilităţii axonalestudiul excitabilităţii axonale**alte metodealte metode

**explorare morfopatologică (biopsia piele/nerv) , dar cu raport risc/beneficiu neavantajosexplorare morfopatologică (biopsia piele/nerv) , dar cu raport risc/beneficiu neavantajos**microelectrozi implantaţi în nervmicroelectrozi implantaţi în nerv

NEUROPATIA AUTONOMĂ (VEGETATIVĂ) 1Forma cardiovascularăForma cardiovasculară::** se manifestă cel mai frecvent prin modificarea frecvenţei cardiace şi a vasomotricităţii se manifestă cel mai frecvent prin modificarea frecvenţei cardiace şi a vasomotricităţii**tahicardie „fixă” de repaus şi la manevra Valsalvatahicardie „fixă” de repaus şi la manevra Valsalva, scăderea variabilităţii frecvenţei cardiace în timpul somnului, , scăderea variabilităţii frecvenţei cardiace în timpul somnului, sunt semnelesunt semnele

clinice cele mai precoce.clinice cele mai precoce.**hipotensiunea ortostaticăhipotensiunea ortostatică (definită prin scăderea TAS cu peste 30 mmHg/scăderea TAD cu peste 10 mmHg la trecerea în (definită prin scăderea TAS cu peste 30 mmHg/scăderea TAD cu peste 10 mmHg la trecerea în

ortostatism), frecvent simptomatică (ameţeli la schimbările de poziţie) ortostatism), frecvent simptomatică (ameţeli la schimbările de poziţie) **labilitate cardiovasculară perioperatorie cu risc anestezic crescutlabilitate cardiovasculară perioperatorie cu risc anestezic crescut, datorită răspunsului respirator alterat la stimuli hipoxici,, datorită răspunsului respirator alterat la stimuli hipoxici,

vasodilataţiei exagerate postanestezie, risc de hipotermie.vasodilataţiei exagerate postanestezie, risc de hipotermie.**ischemie miocardică silenţioasă, infarct miocardic indolor, moarte subită, tulburări de ritmischemie miocardică silenţioasă, infarct miocardic indolor, moarte subită, tulburări de ritm (creşterea intervalului QTc peste 440 (creşterea intervalului QTc peste 440

ms).ms).**Tulburări circulatorii ale extremităţilor Tulburări circulatorii ale extremităţilor (edeme)(edeme) şi cerebrale şi cerebrale**Absenţa percepţiei episoadelor hipoglicemiceAbsenţa percepţiei episoadelor hipoglicemice22. Forma extracardiovasculară. Forma extracardiovasculară**Forma gastrointestinalăForma gastrointestinalăManifestările cele mai frecvente sunt:Manifestările cele mai frecvente sunt:

**disfuncţie motorie esofagianădisfuncţie motorie esofagiană ce ce presupunepresupune:: anomalii de peristaltică sau/şi diminuarea presiunii sfincterului esofagian; teste anomalii de peristaltică sau/şi diminuarea presiunii sfincterului esofagian; teste diagnostice: scintigrafie, manometrie esofagiană;diagnostice: scintigrafie, manometrie esofagiană;

**gastropareză (tulburări de evacuare, pilorospasm),gastropareză (tulburări de evacuare, pilorospasm), secundară deenervării vagale a stomacului şi a afectării (glicozilării) secundară deenervării vagale a stomacului şi a afectării (glicozilării) musculaturii netede de la acest nivel; manifestările clinice presupun: vărsături, saţietate precoce postprandială cu meteorism,musculaturii netede de la acest nivel; manifestările clinice presupun: vărsături, saţietate precoce postprandială cu meteorism, dificultate in obţinerea unui control metabolic satisfăcător. Teste diagnostice: examen radiologic baritat, endoscopiadificultate in obţinerea unui control metabolic satisfăcător. Teste diagnostice: examen radiologic baritat, endoscopia digestivă superioară (prezenţa alimentelor în stomac la 8digestivă superioară (prezenţa alimentelor în stomac la 8--12 ore postprandial);12 ore postprandial);

**diareeadiareea, relativ nespecifică şi rareori severă, consecinţă a deenervării autonome intestinale, suprapopulării bacteriene, relativ nespecifică şi rareori severă, consecinţă a deenervării autonome intestinale, suprapopulării bacteriene intestinale şi malabsorţiei sărurilor intestinale; clasic, este frecvent nocturnă, explozivă, are o evoluţie variabilă cu remisie şiintestinale şi malabsorţiei sărurilor intestinale; clasic, este frecvent nocturnă, explozivă, are o evoluţie variabilă cu remisie şi recurenţă. Presupune un diagnostic de excludere a ator cauze (boala celiacă, insuficienţa pancreasului exocrin etc.);recurenţă. Presupune un diagnostic de excludere a ator cauze (boala celiacă, insuficienţa pancreasului exocrin etc.);

**constipaţia, constipaţia, este obişnuit întâlnită, şi poate alterna cu diareea.este obişnuit întâlnită, şi poate alterna cu diareea.**Forma genito-urinarăForma genito-urinară

**vezica neuropată (cistopatie diabetică) vezica neuropată (cistopatie diabetică) este este secundară afectării nervilor sacralisecundară afectării nervilor sacrali;; pacienţii sunt asimptomatici pacienţii sunt asimptomatici obisnuit obisnuit, dar pot, dar pot prezenta clinic incontinenţă urinară, retenţie parţială/completă de urină; complicaţii posibile: infecţii urinare repetate,prezenta clinic incontinenţă urinară, retenţie parţială/completă de urină; complicaţii posibile: infecţii urinare repetate, hidroureter, hidronefroză. Teste diagnoscice: cistometrie, electromiogramă sfincteriană, uroflometrie, ecografiehidroureter, hidronefroză. Teste diagnoscice: cistometrie, electromiogramă sfincteriană, uroflometrie, ecografie postmicţională;postmicţională;

**disfuncţia erectilădisfuncţia erectilă este progresivă, iniţial cu pierderea rigidităţii, dar cu pastrarea libidoului. Mecanismele patogene implicate este progresivă, iniţial cu pierderea rigidităţii, dar cu pastrarea libidoului. Mecanismele patogene implicate sunt: neuropatia autonomă, angiopatiasunt: neuropatia autonomă, angiopatia;;

**disfuncţia sexuală la femei disfuncţia sexuală la femei se manifestă clinic prin scăderea libidoului;se manifestă clinic prin scăderea libidoului;**ejaculare retrogradă,ejaculare retrogradă, consecinţă a afectării inervaţiei eferente simpatice. consecinţă a afectării inervaţiei eferente simpatice.

**Alte manifestăriAlte manifestări-- disfuncţia microcirculaţiei cutanate disfuncţia microcirculaţiei cutanate se traduce clinic prin întârzierea cicatizării leziunilor, anomalii de termoreglare; se traduce clinic prin întârzierea cicatizării leziunilor, anomalii de termoreglare;-- disfuncţia sudorală disfuncţia sudorală constă în hipersudoraţie în jumătatea superioară a corpului şi anhidroză în cea inferioară, cu risc crescut de constă în hipersudoraţie în jumătatea superioară a corpului şi anhidroză în cea inferioară, cu risc crescut de fisuri la nivelul picioarelor ce pot conduce la ulceraţii;fisuri la nivelul picioarelor ce pot conduce la ulceraţii;-- disfuncţie motorie pupilară disfuncţie motorie pupilară cu mioză paradoxală la întuneric.cu mioză paradoxală la întuneric.

TRATAMENTTRATAMENT** optimizarea controlului glicemic optimizarea controlului glicemicNumeroase trial-uri clinice (DCCT, UKPDS etc.) au evidenţiat relaţia dintre gradul dezechilibrului metabolic şiNumeroase trial-uri clinice (DCCT, UKPDS etc.) au evidenţiat relaţia dintre gradul dezechilibrului metabolic şi dezvoltarea/severitatea simptomelor clinice din neuropatia diabeticădezvoltarea/severitatea simptomelor clinice din neuropatia diabetică..** factori nutriţionali factori nutriţionaliSuplimentarea dietei cu 3,2 g inozitol şi 500mg dSuplimentarea dietei cu 3,2 g inozitol şi 500mg de acid -linolenic sau cu N-acetil-carnitinγe acid -linolenic sau cu N-acetil-carnitinγ ă poate avea efecte beneficeă poate avea efecte benefice..

** tratament simptomatic tratament simptomatic**inhibitorii de aldozo-reductazăinhibitorii de aldozo-reductază, ce conduc la întreruperea căii poliol,, ce conduc la întreruperea căii poliol, au raportat numeroase efecte secundare sau ineficienţăau raportat numeroase efecte secundare sau ineficienţă

clinică, fiind încă în faza de studii clinice;clinică, fiind încă în faza de studii clinice;**administrarea de mioinozitoladministrarea de mioinozitol, în doză de 800-3200 mg/zi cel puţin 6 luni poate determina un efect clinic semnificativ;, în doză de 800-3200 mg/zi cel puţin 6 luni poate determina un efect clinic semnificativ;**acidul -lipoic, αacidul -lipoic, α antioxidant natural cu rol în reducerea stresului oxidativ, inhibă oxidnitric sintetaza (cu ameliorarea fluxuluiantioxidant natural cu rol în reducerea stresului oxidativ, inhibă oxidnitric sintetaza (cu ameliorarea fluxului sanguin endoneural), normalizează nivelul de glutation şi previne activarea factorului de transcripţie NF-kBsanguin endoneural), normalizează nivelul de glutation şi previne activarea factorului de transcripţie NF-kB**vasodilatatoarevasodilatatoare ce ameliorează hipoxia neuronală: antagonişti ce ameliorează hipoxia neuronală: antagonişti 1-adrenergici, inhibitori de enzimα1-adrenergici, inhibitori de enzimα ă de conversie,ă de conversie, analogi sintetici de prostaglandine.analogi sintetici de prostaglandine.**vitaminoterapia vitaminoterapia este larg utilizată, derivate liposolubile de vitamina B1, B12 putând fi administrate atât oral cât i parenteral;șeste larg utilizată, derivate liposolubile de vitamina B1, B12 putând fi administrate atât oral cât i parenteral;ș**antialgiceantialgice: clonidina (cu riscul exacerbării unei hipotensiuni ortostatice cooexistente), derivate opiacee, antidepresive triciclice,: clonidina (cu riscul exacerbării unei hipotensiuni ortostatice cooexistente), derivate opiacee, antidepresive triciclice, inhibitori selectivi ai recăpătării serotoninei, anticonvulsivante, aplicaţii locale (capsaicină, lidocaină, isosorbit-dinitrat),inhibitori selectivi ai recăpătării serotoninei, anticonvulsivante, aplicaţii locale (capsaicină, lidocaină, isosorbit-dinitrat), anticonvulsivante (gabapentin, pregabalin, carbamazepin etc.).anticonvulsivante (gabapentin, pregabalin, carbamazepin etc.).**stimulare nervoasă transcutană;stimulare nervoasă transcutană;**electroacupuncturaelectroacupunctura, utilă mai ales în mononeuropatii;, utilă mai ales în mononeuropatii;**ionizări ionizări ale membrelor inferioare cu xililină 1 ‰ i vitamină B1 (serii de câte 10 edin e zilnice repetate la 3-6 luni) cuș ș țale membrelor inferioare cu xililină 1 ‰ i vitamină B1 (serii de câte 10 edin e zilnice repetate la 3-6 luni) cuș ș ț rezultate favorabile în neuropatia hipoalgică.rezultate favorabile în neuropatia hipoalgică.

Particularităţi de tratament în neuropatia autonomă Particularităţi de tratament în neuropatia autonomă-- pentru hipotensiunea ortostatică pentru hipotensiunea ortostatică se recomandă în primul rând măsuri nonfarmacologice (ciorapi elestici membre inferioare,se recomandă în primul rând măsuri nonfarmacologice (ciorapi elestici membre inferioare, activitate fizică), iar în cazurile simptomatice, administrare de vasoconstictoare cu durată scurtă de acţiune sau cortizoniceactivitate fizică), iar în cazurile simptomatice, administrare de vasoconstictoare cu durată scurtă de acţiune sau cortizonice (preferabil de tip fludrocortizon).(preferabil de tip fludrocortizon).-- în tahicardiile simptomatice, fără o altă cauză, se pot administra în tahicardiile simptomatice, fără o altă cauză, se pot administra -blocante cardioselective.β-blocante cardioselective.β-- în gastropareză se indică tratament prokinetic (ex: metoclopramid) permanent, macrolide (ex. eritromicina) iar în cazurile în gastropareză se indică tratament prokinetic (ex: metoclopramid) permanent, macrolide (ex. eritromicina) iar în cazurile severe se poate practica jejunostomia.severe se poate practica jejunostomia.-- constipaţia poate fi tratată prin aport crescut de fibre în dietă, prokinetice, laxative osmotice (ex: lactuloză). constipaţia poate fi tratată prin aport crescut de fibre în dietă, prokinetice, laxative osmotice (ex: lactuloză).-- cistopatia diabetică poate beneficia de tratament parasimpaticomimetic (distigmină, carbacol), blocanţi cistopatia diabetică poate beneficia de tratament parasimpaticomimetic (distigmină, carbacol), blocanţi 1-adrenergici, α1-adrenergici, α şişi în cazuri severe auto-cateterizare intermitentă. în cazuri severe auto-cateterizare intermitentă.

ARTERIOPATIA OBLITERANTĂ CRONICĂ A MEMBRELOR INFERIOARE ** La pacienţii cu diabet zaharat localizarea şi tabloul clinic a leziunilor vaselor mari sunt aceleaşi ca în leziunile aterosclerotice. La pacienţii cu diabet zaharat localizarea şi tabloul clinic a leziunilor vaselor mari sunt aceleaşi ca în leziunile aterosclerotice.** Particularitatea constă în apariţia mai timpurie şi extinderea mai mare faţă de populaţia generală datorită prezenţei mai multor Particularitatea constă în apariţia mai timpurie şi extinderea mai mare faţă de populaţia generală datorită prezenţei mai multor factori de risc vasculari (mai ales în tipul 2 de diabet): dislipidemia, obezitatea, hipertensiunea arterială i hiperinsulinismul. În plus,șfactori de risc vasculari (mai ales în tipul 2 de diabet): dislipidemia, obezitatea, hipertensiunea arterială i hiperinsulinismul. În plus,ș coexistă o afectare a ţesutului de susţinere din jurul vasului, secundară glicozilării enzimatice şi non-enzimatice a colagenului.coexistă o afectare a ţesutului de susţinere din jurul vasului, secundară glicozilării enzimatice şi non-enzimatice a colagenului.** La pacienţii cu diabet se întâlnesc La pacienţii cu diabet se întâlnesc două tipuridouă tipuri de leziuni patologicede leziuni patologice: :

--scleroză medială (mediocalcoza Monkenberg),scleroză medială (mediocalcoza Monkenberg), adesea asociată cu neuropatia vegetativă, reprezintă calcificarea tunicii medii şi adesea asociată cu neuropatia vegetativă, reprezintă calcificarea tunicii medii şi conduce la rigiditate vasculară fără îngustarea lumenului vascular, motiv pentru care nu determină ischemie, dar interferează cuconduce la rigiditate vasculară fără îngustarea lumenului vascular, motiv pentru care nu determină ischemie, dar interferează cu măsurarea tensiunii arteriale i induce apariţia unor rezultate false ale indicelui gambă/braţ.șmăsurarea tensiunii arteriale i induce apariţia unor rezultate false ale indicelui gambă/braţ.ș--ateroscleroza cu plăci ateromatoase.ateroscleroza cu plăci ateromatoase.

** Mecanisme implicate Mecanisme implicate în patogenia bolii vasculare sunt: în patogenia bolii vasculare sunt:**anomalii lipoproteice: prezenţa de LDL mici i dense, HDL scăzut;șanomalii lipoproteice: prezenţa de LDL mici i dense, HDL scăzut;ș**glicozilarea proteinelor ce determină stimularea agregării plachetare şi a migrării transendoteliale a monocitelor,acumulare deglicozilarea proteinelor ce determină stimularea agregării plachetare şi a migrării transendoteliale a monocitelor,acumulare de lipoproteine în matricea extracelulară, formare de produşi finali de glicozilare avansată (AGE);lipoproteine în matricea extracelulară, formare de produşi finali de glicozilare avansată (AGE);**disfuncţie endotelială cu activarea protein-kinazei C cu reducerea vasodilataţiei endotelin-dependente;disfuncţie endotelială cu activarea protein-kinazei C cu reducerea vasodilataţiei endotelin-dependente;**anomalii reologice, ale hemostazei, coagulării şi fibrinolizei;anomalii reologice, ale hemostazei, coagulării şi fibrinolizei;**albuminuria .albuminuria .

CLASIFICAREA Leriche fontaineCLASIFICAREA Leriche fontaine** folosită pentru stadializarea arteriopatiei membrelor inferioare, poate fi imprecisă, deoarece simptomatologia poate lipsi, folosită pentru stadializarea arteriopatiei membrelor inferioare, poate fi imprecisă, deoarece simptomatologia poate lipsi, consecinţă a asocierii cu neuropatia diabetică.consecinţă a asocierii cu neuropatia diabetică.Stadiul Stadiul 1 - 1 - Lipsa simptomatologiei clinice, ischemia cronică fiind detectată prin Lipsa simptomatologiei clinice, ischemia cronică fiind detectată prin investiga ii paraclinice;ț investiga ii paraclinice;țStadiul 2Stadiul 2 - - Claudica ie intermitentă;țClaudica ie intermitentă;țStadiul 2aStadiul 2a - - Claudica ie intermitentă la o distan ă de mers mai mare de 200 m;ț țClaudica ie intermitentă la o distan ă de mers mai mare de 200 m;ț țStadiul 2bStadiul 2b - - Claudica ie intermitentă la o distan ă ț țClaudica ie intermitentă la o distan ă ț ț

de mers mai mică de 200 m; de mers mai mică de 200 m;Stadiul 3Stadiul 3 - - Durere de repaus;Durere de repaus;Stadiul 4Stadiul 4 - - Tulburări trofice – ulcer/gangrenă.Tulburări trofice – ulcer/gangrenă.** Simptomatologia Simptomatologia poate debuta sub formă de parestezii, senzaţii de rece/cald, ulterior putând apare durere intermitentă (claudicaţiepoate debuta sub formă de parestezii, senzaţii de rece/cald, ulterior putând apare durere intermitentă (claudicaţie de efort) până la durere de repaus şi spontană brusc instalată. de efort) până la durere de repaus şi spontană brusc instalată. ** La examenul clinic La examenul clinic se constată: se constată:

**tulburări trofice cutanate (piele lucioasă, subţire); tulburări trofice cutanate (piele lucioasă, subţire);

**ţesut celular subcutan diminuat;ţesut celular subcutan diminuat;**pilozitate diminuată parcelar;pilozitate diminuată parcelar;**modificări ale patului unghial (unghii îngroşate, friabile, cu fisuri, ulceraţii); modificări ale patului unghial (unghii îngroşate, friabile, cu fisuri, ulceraţii); **tegumente „reci”;tegumente „reci”;**puls periferic diminuat/absent; puls periferic diminuat/absent; **uneori ulcerul ischemic poate fi primul semn al acestei afectări: frecvent la vârful degetelor şi deasupra proeminenţelor osoase,uneori ulcerul ischemic poate fi primul semn al acestei afectări: frecvent la vârful degetelor şi deasupra proeminenţelor osoase, nu este înconjurat de calus, este bine delimitat. nu este înconjurat de calus, este bine delimitat.

Diagnostic paraclinic**Investigaţii noninvaziveInvestigaţii noninvazive::

**index de presiune gambă/braţ (index Winsor), calculat prin împărţirea presiunii sistolice a arterelor gambei la presiuneaindex de presiune gambă/braţ (index Winsor), calculat prin împărţirea presiunii sistolice a arterelor gambei la presiunea brahială (presiunea la braţ se măsoară bilateral şi este folosită pentru calcul valoarea cea mai mare), este cel mai utilizat înbrahială (presiunea la braţ se măsoară bilateral şi este folosită pentru calcul valoarea cea mai mare), este cel mai utilizat în practică; practică;

valori normale sunt 0,9-1, valori normale sunt 0,9-1, o valoare egală sau sub 0,6 este criteriu pentru definirea ischemiei critice. o valoare egală sau sub 0,6 este criteriu pentru definirea ischemiei critice. o o valoare mai mare de 1,3 este specifică pentru prezenţa mediocalcinozei; valoare mai mare de 1,3 este specifică pentru prezenţa mediocalcinozei;**determinarea transcutană a presiunii parţiale a oxigenului, valorile normale fiind peste 60 mmHg; metoda este predictivădeterminarea transcutană a presiunii parţiale a oxigenului, valorile normale fiind peste 60 mmHg; metoda este predictivă

pentru identificarea pacienţilor cu risc înalt de ulceraţii;pentru identificarea pacienţilor cu risc înalt de ulceraţii;**examinare Echo-Doppler.examinare Echo-Doppler.

**Investigaţii invazive:Investigaţii invazive:**arteriografia cu sau fară rezonanţă magnetică nucleară-arteriografia cu sau fară rezonanţă magnetică nucleară-este cea mai precisă pentru stabilirea sediului şi extinderea leziunilor,este cea mai precisă pentru stabilirea sediului şi extinderea leziunilor,

precum şi pentru stabilirea oportunităţii reconstrucţiei vasculare.precum şi pentru stabilirea oportunităţii reconstrucţiei vasculare.Tratament** educaţia şi încălţămintea adecvată protectivă; educaţia şi încălţămintea adecvată protectivă;** controlul factorilor de risc vascular: fumat, dislipidemie, hipertensiune arterială, dezechilibru metabolic; controlul factorilor de risc vascular: fumat, dislipidemie, hipertensiune arterială, dezechilibru metabolic;** programele de mers, la pacienţii cu claudicaţie, adaptate la comorbidităţile coexistente; contraindicate în cazul prezenţei de programele de mers, la pacienţii cu claudicaţie, adaptate la comorbidităţile coexistente; contraindicate în cazul prezenţei de

ulceraţie sau gangrenă; obişnuit, se recomandă plimbare în ritm alert, până la apariţia durerii, cu reluarea mersului la remisiaulceraţie sau gangrenă; obişnuit, se recomandă plimbare în ritm alert, până la apariţia durerii, cu reluarea mersului la remisia durerii, cel puţin trei şedinţe pe săptămână, cu durată de 30-60 minute;durerii, cel puţin trei şedinţe pe săptămână, cu durată de 30-60 minute;

** utilizarea vasodilatatoarelor este controversată, datorită fenomenului de „furt” vascular pe care îl induc; utilizarea vasodilatatoarelor este controversată, datorită fenomenului de „furt” vascular pe care îl induc;** utilizarea de agenţi hemoreologici (pentoxifilina, citostazolul, acidul acetilsalicilic); studii relativ recente au demonstrat că utilizarea de agenţi hemoreologici (pentoxifilina, citostazolul, acidul acetilsalicilic); studii relativ recente au demonstrat că

sulodexidul (denumire comercială Vessel Due F) are efect pozitiv prin stimularea fibrinolizei şi inhibarea trombogenezei;sulodexidul (denumire comercială Vessel Due F) are efect pozitiv prin stimularea fibrinolizei şi inhibarea trombogenezei;** reconstrucţia arterială - by-pass sau angioplastia transluminală percutană - se recomandă la pacienţii intens simptomatici reconstrucţia arterială - by-pass sau angioplastia transluminală percutană - se recomandă la pacienţii intens simptomatici

(claudicaţie intermitentă invalidantă, durere de repaus şi nocturnă), în ischemia critică şi în ulceraţii trenante membre inferioare;(claudicaţie intermitentă invalidantă, durere de repaus şi nocturnă), în ischemia critică şi în ulceraţii trenante membre inferioare;** tratamentul local al plăgii şi eventual antibioterapie în prezenţa ulceraţiilor; tratamentul local al plăgii şi eventual antibioterapie în prezenţa ulceraţiilor;** drenaj chirurgical în cazul existenţei unor infecţii profunde ale membrelor inferioare. drenaj chirurgical în cazul existenţei unor infecţii profunde ale membrelor inferioare.OSTEOARTROPATIA CHARCOT

** Se întâlneşte mai frecvent la vârstnici, cu o evoluţie îndelungată a diabetului zaharat, şi este o consecinţă a neuropatiei somatice Se întâlneşte mai frecvent la vârstnici, cu o evoluţie îndelungată a diabetului zaharat, şi este o consecinţă a neuropatiei somatice şi autonome în prezenţa unor tulburări microvasculare, cu afectarea tuturor ţesuturior din zonă (oase, articulaţii, piele, ţesutşi autonome în prezenţa unor tulburări microvasculare, cu afectarea tuturor ţesuturior din zonă (oase, articulaţii, piele, ţesut subcutan, muşchi). subcutan, muşchi). ** Creşterea fluxului sanguin, secundar deenervării simpatice, determină creşterea numărului şi activităţii osteoclastelor, cu Creşterea fluxului sanguin, secundar deenervării simpatice, determină creşterea numărului şi activităţii osteoclastelor, cu rarefierea structurii osoase. Posibil ca osteopenia să fie indusă şi de microfracturi repetate induse prin traumatisme silenţioase. rarefierea structurii osoase. Posibil ca osteopenia să fie indusă şi de microfracturi repetate induse prin traumatisme silenţioase.

**În faza cronicăÎn faza cronică**se constată apariţia „piciorului cubic” prin dislocarea articulaţiei tarsometatarsiene sau prin deplasarea articulaţieise constată apariţia „piciorului cubic” prin dislocarea articulaţiei tarsometatarsiene sau prin deplasarea articulaţiei

talonaviculare (protruzia convexă a piciorului în zona plantară – aşa-numita malformaţie talonaviculare (protruzia convexă a piciorului în zona plantară – aşa-numita malformaţie rocker bottomrocker bottom).).**rradiologic se constată dispariţia spaţiilor articulare, remaniere osoasă anarhică, periostoză şi osificare de părţi moi.adiologic se constată dispariţia spaţiilor articulare, remaniere osoasă anarhică, periostoză şi osificare de părţi moi.**aatitudinea terapeutică adecvată în faza acută presupune repaus la pat şi administrarea de analgezicetitudinea terapeutică adecvată în faza acută presupune repaus la pat şi administrarea de analgezice ; i; in aceasta fază pot fin aceasta fază pot fi

folosiţi şi bifosfonaţii. folosiţi şi bifosfonaţii. **ttratamentul piciorului Charcot în faza cronică presupune folosirea pantofilor adecvaţi, individualizaţi fiecare pacient în parte. ratamentul piciorului Charcot în faza cronică presupune folosirea pantofilor adecvaţi, individualizaţi fiecare pacient în parte. **ss-a demonstrat că aplicarea ultrasunetelor de frecvenţă joasă conduce la o vindecare mai rapidă a fracturilor osoase-a demonstrat că aplicarea ultrasunetelor de frecvenţă joasă conduce la o vindecare mai rapidă a fracturilor osoase

necomplicatenecomplicate ( (, Mecanismul de acţiune pare a fi stimularea condrogenezei, a hipertrofiei cartilajului, precum şi o creştere în, Mecanismul de acţiune pare a fi stimularea condrogenezei, a hipertrofiei cartilajului, precum şi o creştere în activitatea osteoblaştiloractivitatea osteoblaştilor)). .

**cchirurgia ortopedică poate fi necesară în unele cazuri, pentru eliminarea sau remodelarea unor defecte osoase.hirurgia ortopedică poate fi necesară în unele cazuri, pentru eliminarea sau remodelarea unor defecte osoase.

ULCERA IE NEUROPATĂȚ ULCERA IE ISCHEMICĂȚ

Leziuni întinse dar nedureroase Leziuni variabile ca extensie, dureroase

Leziuni tip “umed” sa “uscat” Leziuni tip “uscat” sau “umed”

Tegumente cianotice, cu temperatură normală sau crescută

Tegumente palide sau cianotice cu temperatură scăzută

Deformări ale piciorului i degetelor cu zoneș hipertrofice, asociate cu atrofia mu chilor interoso iș ș

Lipsa deformărilor osoase, unghii groase, picioare efilate

Hipoestezie tactilă, algică, vibratorie Sensibilitate normală sau diminuată

ROT absente ROT pot fi normale

Turgescen ă venoasă, edemeț Piele uscată

Puls arterial prezent Puls arterial absent

TAS gleznă/bra ț > 0,5 TAS gleznă/bra ț < 0,5

Fotopletismografie: amplitudine normală sau crescută Fotopletismografie: amplitudine scăzută sau absentă

PO2 transcutanat > 70 mmHg PO2 transcutanat pe dosul piciorului < 70 mmHg