NEUROPATIA DIABETICA

Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” DIN BUCUREŞTI Departamentul Clinic II

Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice

1

NEUROPATIA DIABETICA

2

Definitie

• Neuropatia diabetica (ND) este o complicatie cronica a diabetului (tip 1 sau tip 2) – prezenta simptomelor si/sau semnelor de neuropatie periferica si/sau neuropatie autonoma.

• Diagnosticul de neuropatie diabetica ar trebui sa fie unul de excludere

• Foarte multi pacienti cu neuropatie diabetica sunt asimptomatici (aproximativ 50%).

• Incidenta este de 6%/an pentru DZ tip 2 si 2%/an pentru DZ tip1.

• Aproximativ 50% din pacientii cu diabet zaharat vor dezvolta neuropatie diabetica, insa estimarile variaza intre 50-90%

NEUROPATIA DIABETICA

3

Factori de risc

• PUTERNIC ASOCIATI CU NEUROPATIA • Neinfluentabili:

– Varsta (in special > 70 ani) – Durata diabetului – Inaltimea

• Influentabili: – Controlul glicemic deficitar – Hipertensiunea – Dislipidemia cu trigliceride crescute – Coexistenta celorlalti factori de risc cardiovascular

• MAI SLAB ASOCIATI CU NEUROPATIA • Obezitatea • Fumatul • Autoimunitatea

NEUROPATIA DIABETICA

4

Mecanisme patogenice

↑ DAG ↑ Trigliceride, LDL Calea Poliol

Stress oxidativ

Hiperglicemie

↑ PKC

n6- fatty acids

Autooxidare AGE

Disfunctie edoteliala

↓ Fluxul capilar → Hipoxie endoneurala

↑ Disfunctie neuronala celulara

↑ Apoptoza neuronala / ↓ regenerarii neuronale

NEUROPATIE DIABETICA

1. Polineuropatie senzitivo-motorie simetrica distala

2. Neuropatie autonoma.

3. Neuropatie focala si multi-focala:

– Neuropatie craniana

– Mononeuropatii ale membrelor (median, ulnar, radial, femural, ulnar, peronier, cutanat femural lateral)

– Mononeuropatie tronculara

– Mononeuropatie multiplex

– Asimetrica a membrelor inferioare neuropatie motorie (amiotrofia).

4. Forme mixte.

Cea mai comune forme de ND sunt polineuropatia senzitivo-motorie si neuropatia autonoma

5

Clasificare

NEUROPATIA DIABETICA

Polineuropatie simetrica distala generalizata (DPN) poate fi clasificata in doua mari subgupuri:

‒ DPN tipica – neuropatie cronica, senzitivo-motorie, simetrica, dependenta de lungimea nervilor (nervii cu lungime mare sunt afectati mai frecvent). Cea mai comuna forma DPN.

‒ DPN atipica – se poate dezvolta in orice moment in decursul evolutiei DZ. Debutul cu simptome acute, subacute sau cronice, cu evolutie monofazica sau fluctuanta in timp, implicand in special terminatii nervoase mici si fibrele nervoase autonome.

6

“Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy Classification”

NEUROPATIA DIABETICA

• Amorteala • Furnicaturi • Arsura • Durere de tip sciatic • Durere lancinanta • Alodinie (durere de contact) • Dureri la mers (mers pe: nisip incins, cioburi, pietricele,

smocuri de lana) • Senzatie de caldura / raceala in picioare • Crampe musculare • Inabilitatea de a urca scari • Dificultati de a se ridica • Inabilitatea de a identifica obiectele cu mana • Dificultati de manevrare a obiectelor mici

7

Polineuropatie periferica – prezentare clinica – simptome

NEUROPATIA DIABETICA

• Reducerea sensibilitatii vibratorii: – Cea mai frecventa manifestare – De obicei la nivelul degetelor

• Reducerea sensibilitatii senzoriale: – Initial la degete apoi in “ciorap” sau “manusa” – Ulterior:

• Sensibilitatea tactila fina (epicritica) – atingerea fina • Sensibilitatea dureroasa – intepatura • Sensibilitatea termica – cald rece

– Stadii avansate: • Sensibilitatea proprioceptiva • 10g monofilament test – pozitiv • Pierderea simtului pozitiei corpului – Romberg pozitiv • Diminuarea / absenta reflexelor rotulian si Achilean

8

Prezentare Clinica – Semne clinice – Polineuropatie periferica

NEUROPATIA DIABETICA

• Forta musculara: – Normala la inceput – Pierderea (“waisting”) grupelor musculare mici de la maini si picioare:

• Dificultati la manevrarea obiectelor mici fine, zgarierea degetelor de la picioare cu unghiile, deformari ale picioarelor datorita pierderii grupelor musculare mici si modificarii centrilor de presiune

• Afectarea autonoma a membrelor inferioare: – Alterarea reflexului sudomotor:

• Scaderea perspiratiei / transpiratiei la nivelul extremitatilor, piele uscata, crapata – loc de intrare pentru infectii

– Piciorul cald: • Vasodilatatia plegica – “tipic neuropatica” duce la formarea de sunturi arterio-

venoase (descrise de Ward), venele nu mai colabeaza la ridicarea piciorului – Piciorul gangrenos:

• Atunci cand pulsul este la limita, insa sunturile arterio-venoase impiedica circulatia nutritiva capilara

– Edemul neuropatic: • Cresterea fluxului sangvin datorita sunturilor si vasodilatatiei venoase, nu

raspunde la diuretice 9

Prezentare Clinica – Semne clinice – Polineuropatie periferica

NEUROPATIA DIABETICA

• In clinica = diagnostic de excludere: – Istoric – Examen clinic

• In cercetare: – Istoric si examen clinic – Plus:

• Quantittive sensory testing (QST) – GOLD STANDARD pentru cercetare

• Studii electrofiziologice (EP) – Alte cateva tehnici de ultima ora

10

Diagnostic – Polineuropatia periferica

NEUROPATIA DIABETICA

• Istoric: – Existenta semnelor / simptomelor neuropatice sau leziunilor datorate

scaderii sensibilitatii – Varsta, durata diabetului, factori fizici / sociali – Alti posibili factori etiologici

• Screening neuropatie: – Neuropathy symptom score & Neuropathy disability score – Michigan Neuropathy Screening Instrument – Michigan Diabetic Neuropathy Score – Neuropathy Impairment Score – Lower limbs (NIS-LL) – Neuropathy Symptom Change Score – Clinical Neuropathy Examination – Diabetic Neuropathy Examination Score – Total Neuropathy Score – Toronto Clinical Scoring System – Total Symptom Score – Neuropathy Total Symptom Score - 6 11

Diagnostic – Polineuropatia periferica In clinica

NEUROPATIA DIABETICA

Examenul clinic:

– Inspectia: • Aspectul si statusul pielii • Umiditatea pielii (transpiratia) – absenta indicator al AN • Ulceratii • Calusuri • Deformitati • Atrofie musculara (“muscle waisting”)

– Exaluarea sensibilitatii: • Tactile (de presiune) • Vibatorii • Dureroase • Termice • Proprioceptive

12

Diagnostic – Polineuropatia periferica In clinica

NEUROPATIA DIABETICA

Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii vibratorie

13

Diagnostic – Polineuropatia periferica In clinica

• Se efectueaza cu diapazonul de 128 MHz sau cu ajutorul “VibraTip”

• Pozitionare pe proeminenta ososasa a halucelui, in imediata apropiere a patului unghial de doua ori pentru fiecare picior in ordine aleatorie

• Daca este disponibil se poate stabili pragul de detectie a vibratiilor (VPT – vibration perception treshold) cu ajutorul unui – Biothensiometru digital.

NEUROPATIA DIABETICA

Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii tactile (presiune)

• Se efectueaza cu monofilamentul de 10g (fibre nervoase mari): – ADA recomanda testarea in 4 site-uri pentru fiecare picior:

14

Diagnostic – Polineuropatia periferica In clinica

Insa pot exista si alte site-uri de testare pentru fiecare picior

Lipsa de detectie a presiunii pentru nici unul dintre site-urile testate este puternic predictiv pentru dezvoltarea ulcerelor si amputatii

NEUROPATIA DIABETICA

Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii dureroase

15

Diagnostic – Polineuropatia periferica In clinica

• Se efectueaza cu ajutorul unui “Neurotip” sau “Neuropen”

• Testul cu Neurotip se realizeaza pentru evaluarea scaderii sensibilitatii la durere in fibrele nervoase mici. Mecanismul neuropenului este calibrat sa produca o forta de 40g pentru o evaluare reproductibila.

• Spre deosebire de testul cu monofilamentul de 10g Neurotip nu se adreseaza fibrelor nervoase mari.

NEUROPATIA DIABETICA

Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii termice

16

Diagnostic – Polineuropatia periferica In clinica

• Se efectueaza cu ajutorul unui “Therm-Tip” sau cu ajutorul unor aparate digitale de indus is masurat temperatura.

• “Therm-Tip” nu poate cuantifica diferenta de temperatura minima pe care pacientul reuseste sa o discerne spre deosebire de aparatele digitale.

NEUROPATIA DIABETICA

Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii proprioceptive

17

Diagnostic – Polineuropatia periferica In clinica

Se efectueaza cu ajutorul unui ciocanel de reflexe cu pacientul stand intins in pat

NEUROPATIA DIABETICA

Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii proprioceptive

18

Diagnostic – Polineuropatia periferica In clinica

Se efectueaza cu ajutorul unui ciocanel de reflexe cu pacientul stand la marginea patului cu picioarele atarnate fara a atinge pamantul

NEUROPATIA DIABETICA

Examenul clinic- evaluarea motorie

19

Diagnostic – Polineuropatia periferica In clinica

• Inspectia grupelor musculare • Evaluarea fortei musculare (hand grip) ce se poate face

cu aparate mecanice sau digitale

• Posibila PNSD clinic manifesta: Prezenta semnelor sau simptomelor de PNSD.

‒ Simptomele pot include: Scaderea sensibilitatii. Simptome senzitive neuropatice predominant la nivelul degetelor, picioarelor sau gambelor.

‒ Semnele pot include: Diminuarea sensibilitatii distale simetric. Reflexul achilean diminuat inechivoc sau absent.

• Probabila PNSD clinc manisfesta: O combinatie de semne si simptome de polineuropatie senzitivo-motorie distala cu cel putin doua din urmatoarele: Simptome neuropatice. Diminuarea sensibilitatii distale simetric. Reflexul achilean diminuat inechivoc sau absent.

• PNSD confirmata clinic: Scaderea vitezei de conducere nervoasa si semn/semne sau simptom/simptome de polineuropatie senzitivo-motorie.

• PNSD subclinica (stadiul 1a) ‒ Fara semne sau simptome de polineuropatie ‒ Anormalitati la testarea vitezei de conducere nervoasa

20

Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy criterii diagnostice pentru polineuropatia simetrica distala (PNSD)

NEUROPATIA DIABETICA

NEUROPATIA DIABETICA

21

Diagnostic diferential

Boala Uremia Deficit de vitamina B12 Hipotiroidism Porfirie acuta intermitenta Alcoolism Intoxicatie cu metale grele Medicamente / droguri Neuropatie demielinizanta inflamatorie cronica (CIPD) AN: hipotensiune ortostatica idiopatica Neuropatie femurala: leziuni intrinseci ale maduvei Poliarteritis nodosa (PAN) Neuropatii ereditare (Boala Charcot-Marie-Tooth) Disproteinemii si paraproteinemii Sindroame paraneoplazice Leucemii si llimfoame

Boala Amiloidoza Boli psihice Sindrom Shy-Drager Sindrom Riley-Day Sarcoidoza Sindrom Guillain-Barre Miasthenia gravis Degenerescenta cartilajului intervertebral Lepra Cauda equina Anevrism carotidian Mononeuropatie multiplex: vasculite Acromegalie Coagulopatii

NEUROPATIA DIABETICA

Tratamentul durerii neuropatice - Prima linie de terapie -

D.C.I. Denumire comerciala Admin Doza initiala Titrare Doza

uzuala

Doza

maxima/zi

Anticonvulsivante (Alpha-2-delta agonisti)

Pregabalin

(25,50,75, 100, 150, 225, 300 mg)

Lyrica 2 – 3 ori / zi 50 – 100 mg la 7 zile 300 mg 600 mg

Gabapentin

Gabaran (600, 800 mg)

2-3 ori / zi 300 mg la 7 zile 900 mg 3600 mg Gabaneural

(100, 300, 400 mg) Gabagamma

(100, 300, 400 mg)

Lacosamida Vimpat

(50, 100, 150, 200 mg) Inca in studii de faza III

Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRI)

Duloxetina Cymbalta (60 mg) 1 / zi 30 mg 7 zile 60 mg 120 mg

Venlafaxina Venlafaxina

(25, 37.5, 50, 75 mg) 1 – 2 ori / zi 50 mg 30 zile 75-150 mg 225 mg

Antidepresive triciclice

Amitriptilina Amitriptilina

(25 mg) 1-3 ori / zi 25 mg 21 zile 25-150 mg 150 mg

Imipramina Imipramina

(25 mg) 1-3 ori / zi 25 mg 21 zile 25-150 mg 150 mg

22

NEUROPATIA DIABETICA

Tratamentul durerii neuropatice - A doua linie de terapie -

D.C.I. Denumire comerciala Admin Doza initiala Titrare Doza

uzuala

Doza

maxima/zi

Opioide

Tramadol

(fiole 1 ml – 50 mg/ml)

Tramadol

(50 mg)

4 ori / zi 200 mg 14 zile 200 mg 400 mg

Sulfat de morfina MST Continus

(10, 30, 60, 100, 200 mg) 2 ori / zi 10 mg 7 zile 20 mg 80 mg

Alte tratamente

TCA + SSRI SSRI + Anticonvulsivante TCA + Anticonvulsivante

Durerea inadecvat controlata

23

NEUROPATIA DIABETICA

Tratamentul durerii neuropatice - Alte tratamente -

• Lidocaina: – 5 mg/kg i.v. in 30 minute sub control EKG

• Crema cu capsaicina: – 0.075% aplicata de 3-4 ori / zi

• Acid Alpha-Lipoic: ‒ 600 mg/zi – i.v. 3 saptamani sau oral 5 saptamani.

• Tratament nefarmacologic: – Acupunctura – Terapie cu radiatii infrarosii – Terapie cu laser de intensitate joasa – TENS – Transcutaneous Electronic Nerve Stimulation – FREMS – Frequency Modulated Electromagnetic Neural Stimulation – Stimulare electrica musculara de frecventa inalta – Stimulator electric spinal – eficient chiar la 10 ani de la implantare

24

NEUROPATIA DIABETICA

25

Prezentare Clinica – Simptome – Neuropatia Autonoma

– Cardiovasculare: • Ameteala / lesin la ridicarea in picioare • Intoleranta la exercitiu

– Gastrointestinale inalte: • Balonare • Greata • Varsatura • Variabilitate glicemica – golirea gastrica • Anorexie • Scadere in greutate

– Gastrointestinale joase: • Diaree / constipatie • Incontinenta fecala

– Disfunctie erectila – Vezica urinara:

• Retentie / incontinenta urinara – Transpiratii excesive:

• In special la masa (gustatorii) – Reflex pupilar alterat

NEUROPATIA DIABETICA

• Semne cardiovasculare: – Hipotensiunea ortostatica – Tahicardia de repaus – Pierderea “beat to beat variation” – Disfunctie sistolica si/sau diastolica – Denervarea cardiaca

• Semne gastrointestinale: – Gastropareza – Diaree / Constipatie

26

Prezentare Clinica – Semne clinice – Neuropatia Autonoma

• Semne genito-urinare: – Disfunctie erectila – Uscaciune vaginala – Incontinenta urinara

• Semne neuro-vasculare: – Piele uscata – Picioare reci/calde – Transpiratii in timpul mesei (gustatorii) – Hiperhidroza – Disfunctie pupilo-motorie

• Metabolice: – Hipoglicemia anawarness – Hipoglicemie severa – Variabilitate glicemica mare

NEUROPATIA DIABETICA

Indicatiile de examinare pentru NA

27

Diagnostic – Neuropatia autonoma In clinica

• Hipotensiune ortostatica • Ameteala sau sincopa • Tahicardie neexplicata • Prezenta manifestarilor de organ:

Disfunctie erectila Gastropareza

• Evaluarea riscului preoperator

NEUROPATIA DIABETICA

Teste pentru evaluarea NA

28

Diagnostic – Neuropatia autonoma In clinica

Parasimpatic

• Frecventa cardiaca de repaus • Masurarea intervalului RR (EKG), cu

respiratia profunda (raport E:I) • Raportul 30:15 al frecventei

cardiace la ridicarea in picioare • Raportul Valsalva • Analiza spectrala a frecventei

cardiace (high frequency power – HFP 0.15-0.40 Hz)

Simpatic

• Frecventa cardiaca de repaus • TA la ridicarea in picioare • TA la mentinerea hand grip • Raspunsul tensional la rece • Rapunsul tegumentar galvanic

simpatic (colinergic) • Sudometria (colinergic) • Fluxul sangvin cutanat (peptidergic)

NEUROPATIA DIABETICA

Valori de referinta ale testelor pentru evaluarea NA

29

Diagnostic – Neuropatia autonoma In clinica

Normal Borderline Anormal

Teste legate de frecventa cardiaca

FC raspuns la ridicarea in picioare (raport 30:15) >1.04 1.01 – 1.03 <1.00

FC raspuns la inspirul profund (FCmaxima-FCminima) > 15 b/min 11-14 b/min <10 b/min

FC raspuns la manevra Valsalva (Valsalva ratio) >1.21 – <1.20

Teste legate de Tensiune Arteriala (TA)

TA raspuns la ridicarea in picioare (scaderea TA) <10 mmHg 11 – 29 mmHg > 30 mmHg

TA raspuns la hand grip sustinut (cresterea TA) >16 mmHg 11 – 15 mmHg < 10 mmHg

Edwin DJ, Martyn CN, Young RJ, Clarke BF. Diabetes Care. 1985, 8:491-498.

NEUROPATIA DIABETICA

Alte teste pentru evaluarea NA

30

Diagnostic – Neuropatia autonoma

Biochimice: • Glicemie, HbA1c, TTOG (pt. prediabet) • Hemograma • Vitamina B12 • TSH, Free T4 • Imunelectroforeza proteinelor serice • Imunelectroforeza proteinelor urinare • Profilul lipidic • Grasimile fecale • Testul cu D-xiloza • Urocultura • LH, testosteron total, free testosteron,

prolactina

Alte teste: • Viteza de conducere neuronala • Electromiografia • Quantitative sensory testing (QST):

‒ Vibration perception threshold ‒ Thermal perception threshold

• Biopsie cutanata • Studii isotopice de golire gastrica • Electrografia gastrica de suprafata • Tranzit baritat • Manometria gastrointestinala • Ecografie abdominala • Manometrie ano-rectala • Cistometrie • TA peniana si brahiala (Index<0.7) • Teste sudomotorii • Teste scintigrafice (PET-CT) • Holter TA pentru 24 ore • Microneurografie

NEUROPATIA DIABETICA

Tratamentul hipotensiunii ortostatice

• 2-2,5 litri lichide / zi • Ridicarea capului in timpul somnului cu 10-20° • Cresterea consumului de Na (pana la 10 g / zi) • Ingestia rapida a 500 ml apa • Ciorapi elastici care sa cuprinda si talia • Indepartarea cauzelor reversibile ale hipotensiunii ortostatice:

‒ Diuretice ‒ Antihipertensive ‒ Antianginoase ‒ Agonisti ai receptorilor α-adrenergici (folositi pentru hipertrofia

prostatica) ‒ Antidepresive

Tratament nefarmacologic

31

NEUROPATIA DIABETICA

Tratamentul hipotensiunii ortostatice

• 9-α fludrocortizon (0,1 mg/zi): ‒ Creste volumul sangvin ‒ Creste sensibilitatea la catecolamine

• Analogi de vasopresina (DESMOPRESINA – nasal = 10 – 40 mcg; oral = 100-800 mcg): ‒ Reduc scaderea posturala a TA ‒ Previn nicturia

• Simpaticomimetici:

• Eritropoetina (25-75 UI/3 ori / saptamana) – imbunatateste hipotensiunea ortostatica, anemia normocroma normocitara)

Tratament farmacologic

D.C.I. Denumire comerciala Admin Doza initiala Titrare Doza

uzuala

Doza

maxima/zi

Simpaticomimetice

Midodrina Gutron (2,5 mg) 2-3 ori / zi 2,5 mg 7 zile 5 mg 10 mg

Efedrina Efedrina (50 mg) 3 ori / zi 25 – 50 mg 7 zile 75 mg 150 mg

Pseudoefedrina Pseudoephedrina (30 mg) 3 ori / zi 30 mg 7 zile 90 mg 180 mg

32

NEUROPATIA DIABETICA

Tratamentul disfunctiei digestive

Tratament farmacologic

– Prokinetice – METOCLOPRAMID 10 mg – 1 cp x 3 / zi: • Creste eliberarea de acetilcolina la nivelul nervilor muscarinici • Blocheaza receptorii dopaminergici D2

– ERITROMICINA 250 mg – 1 cp x 2 / zi • Actioneaza la nivelul receptorilor motilinei crescand peristaltismul

– DOMPERIDONA 10 mg – 1-2 cp x 2 / zi • Blocheaza receptorii dopaminergici D2

– Agonisti muscarinici: • Betanecol • Pirodostigmina

– Antiemetice: • ODASENTRON (ZOFRAN 4 mg) – 1 cp x 2 / zi • EMETIRAL (supozitor 5 mg) – 1-2 sp x 2 ori / zi

Gastropreza gastrica

33

NEUROPATIA DIABETICA

Tratamentul disfunctiei digestive

• Oprirea medicatiei care intarzie golirea gastrica: – Blocanti de calciu – Antidepresive – Antimuscarinice

• Tratament nefarmacologic: – Mese mici si dese – Alimente omogeizate

• Alte tratamente: – Gastrostoma (jejunstoma laparoscopica percutana) – Toxina botulinica tip A – injectata in pilor – Pacing gastric – ultima solutie de tratament

Gastropreza gastrica

34

NEUROPATIA DIABETICA

Tratamentul disfunctiei digestive

• Cresterea fibrelor din dieta (>25 g / zi) + apa 300 ml x 4 ori / zi + exercitiu fizic: – Psyllium (30 g / zi) – Metilceluloza (6g / zi)

• Lubricanti: – Ulei de ricin

• Laxative osmotice: – LACTULOZA (65g/100ml) – 3 – 15 lingurite / zi – SUPOZITOARE CU GLICERINA – Clisme cu solutie salina

• Laxative de contact: – DULCOLAX – 1-2 cp / zi, seara

• Analogi de prostaglandine E1: – MISOPROSTOL

Hipomotilitatea intestinala

35

NEUROPATIA DIABETICA

Tratamentul disfunctiei digestive

• Antibiotice cu spectru larg: – Tetracicline – Metronidazol – Cefalosporine

• Antidiareice sintetice opioide: – LOPERAMID 2 mg – 1-2 cp x 4 ori / zi – LOMOTIL (Difenoxilat + atropina) 2,5 mg – 1-2 cp x 4 ori / zi – CODEINA 15 mg – 1-2 cp x 4 ori / zi

• Agonisti ai receptorilor adrenergici: – CLONIDINA 0.150 mg – initial 1 cp / zi seara, apoi dimineata – pana la 2 cp

x 2 / zi.

• Analogi de somatostatina: – OCTROTID (50-75 mcg x 2-3 ori / zi) – inhiba motilitatea gastrica prin

inhibarea eliberarii de motilina, serotonina, gastrina, etc.

Diareea neuropata

36

NEUROPATIA DIABETICA

Tratamentul disfunctiei genito-urinare

• Program regulat de golire a vezicii: – Manevra valsalva – Manevra Crede

• Autocateterizarea vezicala intermitenta: – Cu mare atentie la posibile infectii si numai cand reziduul vezical > 100 ml

• BETANECOL (MIOSTIN) – fi 5ml (0,5 mg/ml) - 1-4 fiole x 4 ori / zi – Comprimate 15 mg – 1-2 cp x 4 ori / zi

Hipomotilitatea vezicala

37

NEUROPATIA DIABETICA

Tratamentul disfunctiei genito-urinare

• Inhibitori de fosfodiesteraza: – SIDENAFIL (VIAGRA) – 1 cp cu 30 minute inaite de activitatea sexuala (efect

4 ore) – TADLAFIL (CYALIS) – 1 cp cu 30 minute – 12 ore inaite de activitatea sexuala – VARDENAFIL (LEVITRA) – 1 cp 25 – 60 minute inainte de activitatea sexuala

• Tratamentul si investigarea hipogonadismului

• Vacuum terapia – pompe

• Injectii in corpii cavernosi: – Alprostadil

• Chirurgia protetica: – Proteza peniana (pentru pacienti selectati)

Disfunctia erectila

38

Va multumesc!

39