ANATOMIA FUNCIONAL A PERITONEULUI

Scopul i caracteristica motivaional A familiariza studentii cu date generale despre dezvoltarea, topografia i derivatele peritoneului, noiuni despre cavitatea abdominal, peritonial i spaiul retroperitoneal, informaie necesar pentru diagnosticarea i tratamentul proceselor inflamatorii i prevenirea complicaiilor n cavitatea abdominal.

Caracteristica general a membranelor seroase. Mezourile primare i evoluia lor.Peritoneul- foia seroas ce tapeteaz pereii cavitii abdominale din interior (peritoneul parietal) precum i formeaz nveliul extern al organelor din cavitatea abdominal (peritoneul visceral). n mod normal este neted, lucioas, umectat de circa 50 ml lichid peritoneal, suprafaa total circa 20500 cm2.

Mezourile primare i evoluia lor.Toate membranele serosae se dezvolt din mezoderm, care avansnd spre intestinul primar (derivat al entodermului) i formeaz nveliul extern al acestuia, sub denumirea de splanhnopleur, foia opus acestuia numit somatopleur tapeteaza cavitatea celomului la interior. La trecerea somotopleurei n splanhnopleur se formeaz dou duplicaturi numite mezouri primare care fixeaz intestinul primar n cavitatea celomului. Acestea sunt: mezoul primar dorsal i mezoul primar ventral.

Mezourile primare i evoluia lor.Dup dezvoltarea septului transvers (primordial diafragmului) din splanhno- i somatopleur n regiunea cavitii toracice se diferenciaz pleura visceral, cea parietal i pericardul. n cavitatea abdominal peritoneul iar concomitent cu descensiunea testiculului la bieei se va dezvolta i tunica vaginal a testiculului (foia seroas de origine peritonial).Schimbrile ulterioare ale mezourilor sunt dictate de dezvoltarea i schimbarea poziiei organelor ce se dezvolt din intestinul primar.

Mezourile primare i evoluia lor.Dezvoltarea ficatului ntre 2 foie ale mezoului primar ventral duce la schimbri n evoluia acestuia, n rezultat o bun parte a M.P.V. se reduce i din el se formeaz nveliul seros al ficatului i ligamentele acestuia (lig. falciform, lig. coronar, lig. triangulare drept i stng) iar din mezogastriul anterior se dezvolt omentul mic constituit din lig. hepatogastric si lig. hepatoduodenal.

Torsiunea stomacului, formarea omentului mare i a bursei omentale.Schimbrile ulterioare ale mezoului primar dorsal sunt dictate de dezvoltarea stomacului i a ansei umbelicale a intestinului primar.Mezogastriul dorsal, poriune a m.p.d. ce fixeaz stomacul de coarda n rezultatul torsiunii stomacului n jurul axului longitudinal i transversal (luna a 2-a) va duce la formarea omentului mare (dedublare a mezogastriului dorsal) i a bursei omentale care prezint cu sine un sac izolat situat n spatele stomacului i lobului stng al ficatului.

Torsiunea stomacului, formarea omentului mare i a bursei omentale.n rest m.p.d. evolueaz datorit unor schimbri complicate ale ansei umbelicale a intestinului primar din care se dezvolt duodenul, jejunul, ileonul i colonul cu prile lui. Aceste schimbri fac ca mezoul primar dorsal situat la nceput n plan sagital n unele poriuni s se reduc complect n altele ii schimb poziia astfel nct mezoul ce fixeaz jejunul i ileonul (numit mezenteriu) va avea linia de fixare oblic de la nivelul vertebrei II L pn n fosa inghinal dreapt.

Torsiunea stomacului, formarea omentului mare i a bursei omentaleMezoul colonului transvers va avea inserie transversal; a colonului sigmoid oblic iar n regiunea cecului, colonului ascendant i descendent el se reduce fixnd aceste organe de peretele postero-lateral al cavitii abdominale.

Fixarea organelor i anomalii ale acestui proces.Procesul de fixare a organelor are loc la etape mai avansate ale embriogenezei i n urma aciunii unor factori teratogeni pot aprea malformaii cum ar fi:Persistena mezoului colon. ascendent- mezocolon ascendens;Persistena mezoului colon. descendent mezocolon descendens;Persistena mezoului dorsal pe tot parcursul - mezenterium commune;Duodenul mobil cu mezoduodenul.

Funciile principale ale peritoneului:Funcia secretorie- realizat de celulele mezoteliale care alctuiesc epiteliul seroasei peritoniale. Asigur producerea unei cantiti nu prea mari de lichid peritoneal (cca. 50 ml permanent se gsesc n cavitatea peritonial). Acest lichid conine: ap, electrolii, proteine, celule mezoteliale descuamate, macrofagi, limfocite, fibroblaste.

Funciile principale ale peritoneului:Funcia de absorbie posed activitate metabolic redus iar absorbia este puin accentuat. Datorit suprafeei mari prin peritoneu se pot reabsorbi timp de 24 de ore, lichide n greutate egal cu cea a corpului. Aceasta permite n unele cazuri ntroducerea intraperitonial a substanelor medicamentoase. Aa dar n cavitatea peritonial permanent are loc formarea lichidului peritoneal i absorbia lui. n acest aspect se deosebesc portiuni cu: Preponderen exudativ- peritoneul intestinului subire, a ligamentelor late a uterului etc. Preponderen absorbtiv- peritoneul intestinului cec, a excavaiei recto i vezicouterine a diafragmului.Poriuni indiferente - peritoneul stomacului, a peretelui anterior al abdomenului.Aceste funcii sunt n dependen de raportul cantitativ i amplasarea (superficial sau profund) a vaselor limfatice i sanguine.

Funciile principale ale peritoneului:Functia de protecie- celulele mezoteliale au capacitatea de a se transforma n fibroblati; iar acestea pot forma membrane ce mpiedic rspndirea proceselor inflamatorii (peritonite localizate). Un rol identic va ndeplini i fibrina din exudatul peritoneal, care duce la formarea de neomembrane ce compartimenteaz cavitatea peritonial. Acelai rol l au i diferite derivate ale peritoneului (ligamente, mezouri, plici, etc.). Transformarea fibroblastic a mezoteliului poate avea consecine grave uneori, datorit formrii bridelor i aderenelor ce limiteaz micrile organelor situate intraperitonial, sau chiar le pot strangula. O alt funcie de aprare este asigurat de capacitatea peritoneului de a produce anticorpi, astfel el ndeplinete un rol imunitar. Conine un numr enorm de vase limfatice i limfocite din care cauz este considerat un sac limfatic cu funcii fagocitare evidente.

Funciile principale ale peritoneului:Funcia de meninere constant a temperaturii n cavitatea abdominal datorit reelelor vasculare bine dezvoltate. Datorit multiplelor funcii de aprare este motivat afirmaia c peritoneul este un organ imuno- fagocitar de prima importan n organism.Funcia de depozit el depoziteaz esut adipos de rezerv mai ales la nivelul omentului mare i esutului retroperitoneal. n peritoneu se depoziteaz i o cantitate mare de snge, datorit reelelor vasculare dezvoltate. Att grsimea ct i sngele sunt mobilizate din peritoneu n caz de necesitate.

Important pentru clinic

Traumatizarea peritoneului , ca regul nu duce la infectri masive, bine regenereaz, ns trebuie de inut minte c traumatizarea lui este urmat de depuneri de fibrin care favorizeaz formarea aderenelor. Mezoteliul peritoneului este foarte sensibil la aciunea factorilor traumatici: temperature sczute, uscciune, traumatizarea cu instrumente chirurgicale, folosirea tampoanelor uscate i fierbini duc la inflamaii aseptice urmate de formarea bridelor i aderenelor. Pn nu demult se credea c peritoneul este format dintr-un singur strat de mezoteliu, acum s-a stabilit histologic c el are n componena sa 6 straturi.

Important pentru clinicTrebuie de menionat de asemenea i capacitile plastice ale peritoneului. Cu aceast problem timp ndelungat sa ocupat fostul ef de catedr de histologie profesorul N. N. Kuzneov, autor a multor brevete de invenie pentru utilizarea peritoneului n chirurgie i medicina plastic.

Ce reprezint cavitatea abdominal?Aceasta este partea component a trunchiului delimitat de formaiunile osteomiotendinoase deja cunoscute de D-stra. Aceste formaiuni la interior sunt acoperite cu fascia endoabdominal, care la rndul ei este tapetat de peritoneu- tunica seroas din cavitatea abdominal care topografic se devide n parietal i visceral.

Cavitatea peritoneal i spaiul retroperitoneal Cavitatea peritoneal se numee spaiul lamelar delimitat de foia parietal i cea visceral a pertioneului. n ea se afl circa 50 ml lichid peritoneal. La brbai este un sac nchis; la femei comunic cu mediul ambiant prin orificiile tubelor uterine. Spaiul retroperitoneal este situat n spatele C.P. adpostind n el esut celuloadipos, rinichii, suprarenalele, uretrele, vena cav inferioar, aorta abdominal.

Raportul organelor cu peritoneulRaportul orgenelor cu peritoneul poate fi diferit: extraperitoneal acoperite dintr-o parte (rinichii); mezoperitoneal- acoperite din 3 pri (colonul ascendent i descendent); intraperitoneal acoperite din toate prile (colonul transvers, intestinul subire). Raportul organelor cu peritoneul determin, ca regul, calea de acces spre organ n timpul interveniei chirurgicale.

Traiectul peritoneului n plan sagitalAa dar, peritoneul de pe peretele anterior al abdomenului trece pe faa inferioar a diafragmei iar apoi pe ficat formnd aici ligamentul coronar i cele traingulare situate bilateral de el. Faa posterioar a ficatului este lipsit de nveli peritoneal. Aici peritoneul de pe peretele posterior al cavitii abdominale trece pe ficat fcnd o coalescen cu foia anterioar n regiunea hilului hepatic.

Traiectul peritoneului n plan sagitalStomaculColonul transversumPancreasulDuodenulIntestinul subireColonul sigmoidIntestinul rectUterulVezica urinarOmentul micOmentul mareMezocolon transversMezenteriumMezocolon sigmoid

Traiectul peritoneului n plan sagitalAstfel de la hilul hepatic spre curbura mic a stomacului i spre poriunea superioar a duodenului coboar o duplicatur peritoneal numit omentul mic alctuit din ligamentul hepatogastric i ligamentul hepatoduodenal, ultimul conine n sine de la dreapta spre stnga: ductul coledoc, vena port i artera hepatic proprie, formaiuni importante n aspect practic.

Traiectul peritoneului n plan sagitaln rest peritoneul mai formeaz o serie de formaiuni cum ar fi: omentul mare constituit din 4 foie peritoneale grupate n 2 lamele, ntre care se afl o fisur numit cavitatea omental, precum i mezourile. Mezourile prezint nite duplicaturi de origine peritoneal care asigur fixarea dar i mobilitatea organelor situate intraperitoneal.

Traiectul peritoneului n plan sagital

Denumirea mezourilor se formeaz de la prefixul mezo- i denumirea organului, cum ar fi mezenteriu, mezocolon transversum, mezocolon sigmoideum, mezosalpingx, mezoovarium. Tot derivate ale peritoneului sunt i ligamentele ce fixeaz diferite organe, de exemplu stomacul: lig hepatogastric, gastrofrenic, gastrolienal, gastrocolic. Ficatul: lig. coronar, lig. triangulare drept i stng, lig. falciform al ficatului.

Etajele cavitii peritonealeTopografic cavitatea peritoneal se mparte n etajul supramezocolic i etajul inframezocolic, la frontiera crora se afl colonul transvers i mezoul su. n etajul supramezocolic se adpostesc: ficatul cu vezica biliar, stomacul, poriunea superioar i parial cea descendent a duodenului, splina i pancreasul. n etajul supramezocolic se disting 3 burse: hepatic, pregastric i omental. Cea hepatic se afl ntre diafragm i lobul drept al ficatului fiind marginalizat n stnga de ligamentul falciform.

Etajele cavitii peritonealeBursa pregastric include lobul stng al ficatului, peretele anterior al stomacului i ligamentul falciform din dreapta.Mai complicat se prezint bursa omental, format n spatele stomacului n rezultatul versiunii lui n perioada embrionar. Ea este delimitatat superior de lobul caudat al ficatului; inferior- de mezocolonul transvers, anterior- omentul mic, peretele posterior al stomacului i colonul transvers (faa dorsal); posterior- peritoneul parietal ce tapeteaz pancreasul i duodenul. n bursa omental sunt 3 prolabri (buzunare):

Bursa omentalRecesul omental superior (delimitat de lobul caudat al ficatului i portiunea lombar a diafragmului) Recesul omental inferior- ntre peretele posterior al stomacului i colonul transvers.Recesul lienal- situat n spatele ligamentului gastro-lienal.

Bursa omentalAceast burs poate fi conceput ca o mic cavitate peritoneal, care comunic cu cavitatea peritoneal mare printr-un orificiu aflat n spatele ligamentului hepato-duodenal- orificiul epiploic (Winslow). Orificiul este utilizat n scopuri practice pentru palparea capului pancreasului n timpul interveniilor chirurgicale. Aceasta este unica cale de acces (nehemoragic) fr a aseciona mezocolonul transvers sau ligamentul gastrocolic.

Etajele cavitii peritonealeEtajul inframezocolic al cavitii peritoneale adpostete intestinul subire, poriunile colonului i organele genitale interne (n dependen de sex). Ca formaiune anatomic aici se poate meniona rdcina mezenteriului care prezint locul de fixare al acestuia, cu un traiect oblic de la nivelul vertebrei II lombare pn la fosa iliac dreapt (lungimea 15-17 cm). n dreapta de radacina mezenteriului este situat sinusul mezenteric drept, iar n stnga sinusul mezenteric stng n care sunt amplasate ansele intestinului subtire.

Etajele cavitii peritonealentre peretele abdominal din dreapta i colonul ascendent se afl canalul paracolic drept iar ntre cel stng i colonul descendent canalul paracolic stng. Tot n acest etaj la trecerea peritoneului parietal pe viscere (intestin subire i pe colon) se formeaz nite pliuri peritoneale care delimiteaz cteva recesuri (buzunare) cum ar fi:

Etajele cavitii peritonealeRecesul duodenal superior i inferior (lng flexura duodeno-jejunal); Recesurile ileocecale superior i inferior (n regiunea unghiului ileocecal); Recesurile rectocecale, paracolice, intersigmoide. n caz de dezvoltare pronunat n aceste buzunare pot nimeri ansele intestinale ce va duce la formarea herniilor i ocluziilor intestinale.

Peritoneul peretelui abdominal anterior (in hipogastrium) tapetnd vasele sanguine i ligamentele aflate aici, formeaz 5 cute (pliuri)Plica ombelical mediana-1Plicele ombelicale mediale-2Plicele ombelicale laterale-2ntre plicele indicate sunt localizate 6 gropie.Fosele supravezicale -2Fosele inghinale mediale 2Fosele inghinale laterale 2

n micul bazin peritoneul face raport cu rectul, uterul (la femei), vezica urinar. La trecerea pe aceste organe se formeaz 2 excavaii (la femei) i una la brbai.Excavaia rectouterin (spaiul Duglas)Excavaia vezicouterin.La brbai numai rectovezical.Excavaia recto-uterin (Duglas) fiind cel mai jos punct al cavitii peritoneale se utilizeaz n medicina practic pentru ntroducerea n cavitatea peritoneal a medicamentelor sau pentru a lua probe de laborator a lichidului acumulat n aceast cavitate.

Importana cursuluiDin cele menionate rezult c a cunoate particularitile morfofunctionale ale peritoneului este necesar pentru nelegerea corect a relaiilor dintre organele cavitii abdominale, obiune important pentru activitatea D-voastr n medicina practic.