Perceptia durerii ChestionarLa urmatoarele intrebari incercuiti numarul care se potriveste cel mai bine :

Cat de mult va afecteaza boala viata?

012345678910

Nu imi afecteaza

imi afecteaza viata viata deloc

sever

Cat timp credeti ca va continua boala dvs?

012345678910

O perioada scurta

pentru totdeauna

Cat control credeti ca aveti asupra bolii dvs?

012345678910

Niciun control

control extrem de bun

Cat credeti ca va ajuta tratamentul pentru boala dvs?

012345678910

Niciun ajutor

foarte de ajutor

Cat de multe simptome aveti datorate bolii dvs?

012345678910

Niciun simptom

multe simptome severe

Cat de preocupat sunteti de boala dvs?

012345678910

Deloc preocupat

extrem de preocupat

Cat de mult va afecteaza emotional boala dvs? ( ex: va face sa va simtiti suparat, speriat, nervos, depresiv?)

012345678910

Deloc afectat emotional

extreme de afectat emotional

Va rugam listati in ordine cei mai importanti trei factori care credeti ca sunt cauza a bolii dvs.:

Cele mai importante cauze sunt:

1.

2.

3.