Slide 1

PERITONITE

PERITONITEPeritonita este definit ca reacie inflamatorie a seroasei peritoneale, difuz sau localizat, de origine infecioas sau nu.Diagnosticul de peritonit trebuie confirmat intraoperator sau prin puncia percutanClasificare- dup calea de ptrundere:- primitive - secundare; - dup evoluie: - acute - cronice- dup ntinderea leziunilor:- difuze - localizate- dup proveniena germenilor- peritonite cu flor comunitar- peritonite nosocomiale;

PERITONITEClasificarea etiologic a peritonitelor secundarePERITONITA PRIN PERFORAIE GASTRODUODENAL- Ulceroas- Neulceroas (cancer, volvulus etc.)PERITONITE BILIARE- Colecistita acut litiazic sau nelitiazic- Volvulus vazicula biliar, perforaia diastatic a cilor biliarePERITONITA DE ORIGINE HEPATIC- Ruptur abces sau chistPERITONITE DE ORIGINE PANCREATICO-SPLENIC- Ruptur pseudochist- Abces splinPERITONITE PRIN PERFORAIA INTESTINULUI SUBIRE- Strarjgulare prin volvulus sau bride- Boala Crohn- Infarct mezenteric- Enterita necrozant- Diverticuli- Ulcere- Tumori- Febra tifoid- TuberculozaHernii interne i externe strangulate| PERITONITE APENDICULARE - Prin perforaie sau difuziune

PERITONITE COLONICE - Perforaii in situ sau perforaii diastatice - Sigmoidite- Cancer - Colite inflamatorii (Rectocolita ulcero-hemoragic, boala Crohn)- Colite ischemice, colite parazitare- Volvulus- Fecalom

PERITONITE GENITALE- Salpingiene, ovariene, uterine

PERITONITE DE ORIGINE URINARA- Ruptura cilor urinare nalte- Ruptura vezicii urinare

PERITONITE POSTTRAUMATICEContuzii abdominale, plgi abdominale

PERITONITE INSTRUMENTALEEndoscopie, radiologie

PERITONITE POST-OPERATORII- Dezunirea suturii, dehiscena anastomozei, celioscopie

PERITONITEPatogenieMecanismele patogenice- agresiunea asupra peritoneului- rspunsul local la agresiunea asupra peritoneului- rspunsul sistemic al organismului gazd

Agresiunea asupra peritoneuluiApariia unei peritonite presupune interaciunea a trei factori: - inundarea bacterian intraperitoneal important sau repetat, asociat virulenei crescute a germenilor- factori adjuvani, care cresc virulena bacteriilor- slbirea mijloacelor de aprare local sau general

PERITONITERspunsul peritonealMijloacele de protecie mecanic - endoteliulmijloacele proteciei imunologice sunt incluse:- componenta celular- componenta umoral- imunitatea nespecific- sistemul complement.

PERITONITERspunsul sistemicPierderea controlului local sau exagerarea reaciei inflamatorii se identific clinic cu sindromul de rspuns inflamator sistemic (Sistemic Inflamator/ Response Syndrome - SIRS)

Disfuncia respiratorie se manifest :- scderea complianei respiratorii- creterea rezistenei cilor aeriene i deteriorarea eficienei musculaturii respiratorii- Tahipneea i hipoxia

Disfuncia cardiovascular se manifest n sepsis n dou faze: - iniial, ca faza hiperdinamic- faza ulterioar, ca faza hipodinamic a ocului septicDisfuncia renal se manifest prin oligurie datorat hipotensiunii.

Disfunciile gastrointestinale i de nutriie. Ficatul poate fi sursa major pentru citokine, care induc leziuni pulmonare.

Tulburrile coagulrii sunt produse prin deficitul sistemului de proteine ce intervine n coagulare

PERITONITEAnatomie patologicAgresiunea microbian, chimic sau de alt natur se nsoete de modificri ale seroasei peritoneale, ale lichidului peritoneal i apariia exsudatului peritoneal, care apoi se transform n lichid septic (prin translocaie sau perforaie)

Prin creterea permeabilitii capilare are loc o exhemie plasmic n mezouri, pereii anselor intestinale sau viscere, care explic edemul.

Aceast plasmoragie devine important i creaz al treilea sector lichidian avnd drept consecine hipovolemia, scderea debitului cardiac, creterea rezistenei periferice i instalarea ocului.

Mezourile i marele epiploon se edemaiaz i se ngroa.

PERITONITECLINICAn toate peritonitele exist un sindrom peritoneal comun, n care elementul esenial este contractura abdominalSemnele funcionale1. Durerea este simptomul de alarm i totodat cel mai constant.modalitatea de debut (brusc, n plin sntate)sediul (epigastru- UD, hipocondrul dr. colecistit, etc.)intensitatea ( sfietoare, ca o lovitur de pumnal) iradierea (durere iradiat n umr dr, posterior, etc) evoluie (schimb sediul ca n apndicit, modificarea intensitii)

2. Vrsturile sunt inconstante i apar ceva mai trziu. La nceput sunt alimentare, bilioase i rar fecaloide. Pot lipsi, ca n perforaiile stomacului i duodenului

PERITONITE3. Oprirea tranzitului pentru materii i gaze este inconstant. La nceput, constituie expresia tulburrilor de dinamic pe cale reflex, conform legii StokesUlterior denot ocluzia mecano-inflamatorie prin aglutinarea anselor sau prin bride.4. Sughiul este inconstant - traduce iritaia cupolelor diafragmatice

Semnele generale1. Temperatura ridicat 38-39C, fie de la nceput sau tardiv, este funcie de etiologie.Mondor spune c s reii c la o temperatur de 37C un bolnav poate avea o peritonit nseamn un mare pas"2. Pulsul este rapid i concordant cu febr: tahicardia este un semn de gravitate n evoluia peritonitei.

PERITONITE3. Tensiunea arterial este normal la nceput, apoi scade cnd se instaleaz starea de oc

4. Dispneea i respiraia superficial de tip costal superior traduce insuficiena respiratorie

5. Icterul survine tardiv n evoluia peritonitelor fiind datorat insuficienei hepatice din cadrul insuficienei viscerale multiple.

6. Starea general se altereaz n raport cu vechimea peritonitei.Dac bolnavul umbl, trunchiul este flectat i mna o ine pe abdomen Dac este culcat dorsal, prezint atitudine antalgic n coco de puc"; cu coapsele flectate pe abdomen

PERITONITESemnele fizice1. Inspecia peretelui abdominal - n timpul respiraiei, se constat c acesta este imobil, retractat, datorit durerii i contracturii diafragmului. Alteori, exist numai o reducere a amplitudinii micrilor abdomenului n timpul micrilor respiratorii, inspirul profund este imposibil.Tusea este dureroas

2. Palparea abdomenului este eseniala) Aprarea muscular reprezint reflexul de rspuns la palpare, manifestat prin contractura musculaturii abdominalemarcheaz debutul iritaiei peritoneale i poate fi localizat sau generalizataprarea muscular poate fi nvins printr-o palpare blnd i progresiv

PERITONITEb) contractura abdominal este semnul cel mai timpuriu, mai constant i mai sigur al peritonitei abdomenul de lemneste expresia clinic a unui reflex visceromotor, dup Mackenzie, sau a unui reflex axonic peritoneomotor, dup Zachary Coope.este dureroas, tonic, permanent i invincibil.dispare de obicei n fazele finale ale peritonitei

c) Diverse manevre pot evidenia, prin palpare, iritaia peritoneuluiDecompresiunea brusc a peretelui abdominal, dup o palpare progresiv, poate fi dureroas (semnul Blumberg).

d) Hiperstezia cutanat (Dieulafoy) care este un rspuns paradoxal al peretelui abdominal la un excitant minimal

PERITONITE3. Percuia abdominal poate fi dureroas n dreptul focarului de infecie (semnul clopoelului" Mandel sau semnul rezonatorului).Poate descoperi zone anormale de sonoritate sau de matitate

4. Tueul rectal sau vaginal evideniaz sensibilitatea dureroas a fundului de sac Douglas (iptul Douglas-ului") care bombeaz i este fluctuent

EXAMENELE PARACLINICEExamene de laboratorHemoleucogramaureei sangvine i urinarecreatinineiBilirubintransaminaze ionogramGlicemieSumar de urin

PERITONITEExplorri imagisticeExamenul radiografie simplu al abdomenului,Ecografia examen de rutin n abdomenul acutPuncia lavaj a cavitii peritonealeTomografia computerizat

PERITONITEPeritonite prin perforaia viscerelor1. Perforaia ulcerului gastric sau duodenalAproximativ 7% dintre ulcere prezint perforaie,Ulcerele duodenale perforeaz mai frecventn perforaia ulcerului, coninutul tractului digestiv superior, bogat n acid clorhidric, pepsin, bil, enzime pancreatice, este deversat n cavitatea peritoneal. veritabile - arsuri chimice interne".Diagnosticul peritonitei difuze produse prin perforaia ulcerului gastric sau duodenal se bazeaz pe triada:- antecedente de ulcer- durere brusc i violent n epigastru- contractura peretelui abdominalDg. Diferenial! de peritonit difuz produs prin perforaia apendicelui, datorit durerii din fosa iliac dreapt secundare scurgerii coninutului gastric sau duodenal prin anul parieto-colonic drept.Rx abdominal simplu pneumoperitoneu (numai la 15-25 % din cazuri)

PERITONITEPeritonitele biliarePerforaia colecistului este cea mai frecvent, iar perforaiacilor biliare extrahepatice este rar.Colecistita acut litiazic- cauza cea mai frecvent a peritonitei biliare.Incriminai diveri factori: - factorul mecanic, datorat distensiei cilor biliare deasupra unui obstacol mecanic- factorul infecios, prin infecia pereilor veziculei biliare i a cilor biliare- factorul vascular, reprezentat de trombozele venoase primitive sau secundare existente infeciei parietale- factorul enzimatic, dovedit de existena prin reflux pancreatic n calea biliar principal.Dg clinic - dureri n hipocondrul drept apoi generalizate , grea, vrsturi,febr - paraclinic- imagistic cel mai important este echografia

PERITONITEPeritonit prin apendicita acutInciden crescut ntre 15-25 anidup 50 ani de 65%.Peritonit difuz n apendicita acut poate mbrca trei forme:1. peritonit acut purulent d'emblee poate evolua sub form grav nc de la debut

2. peritonit n doi timpi primul timp l constituie criza iniial de apendicit, interval liber cu atenuarea simptomatologiei apoi constituirea peritonitei prin perforaia apendicelui gangrenos

3. peritonit n trei timpi evoluia crizei de apendicit acut n care s-a organizat peritonit plastic, iar n snul acesteia, se dezvolt n al doilea timp, abcesul apendicular; abcesul se deschide n cavitatea peritoneal care reprezint cel de-al treilea timp

PERITONITEPeritonitele difuze produse prin perforaia intestinului subire

Perforaia ileal se ntlnete n:- febra tifoid apare mai frecvent n a treia sptmn de evoluie- ileita regional specific Crohn- n sindromul Zollinger-Elisson- n periarterita nodoas- n lupusul eritematos diseminat- postmedicamentos

Limfoamele digestive primitive pot debuta prin perforaie i hemoragie.

PERITONITEPeritonit difuz prin perforaia colonuluiPerforaia cancerului colonic , alturi de ocluzie, constituie principala cauza de intervenie n urgen

Perforaiile in situ au un prognostic mai bun dect cele diastatice.

Perforaia diastatic a cancerului colonic expune suprafaa peritoneal la o invazie brutal de bacterii Gram-negative, la un bolnav cu tulburri hidro-electrolitice.Tulburrile hidro-electrolitice sunt datorate obstruciei preexistente

PERITONITEPeritonitele difuze prin necroza visceralSe observ n ocluziile intestinale produse prin:- volvulus sau hernii strangulate - de cauz vascular, ca n infarctul entero-mezenteric

n peritonitele prin strangulare mecanismul este dublu

La tulburrile vasculare datorate infarctizrii, ce genereaz hipovolemie i oc, se adaug necroza care prin perforaie devars coninutul intestinal, bogat n germeni Gram-negativi, productori de endotoxine

PERITONITEPeritonitele de origine ginecologicSe produc prin:- propagarea direct a unei infecii care are sediul n tractul genital- perforaia unei colecii purulente localizat n tromp, ovar sau ligamentul larg.Germenii cel mai frecvent ntlnii sunt:- gonococii- streptococii- colibaciliiPeritonitele prin propagare au debut brutal, cu febr, tahicardie, vrsturi, diaree, la o femeie tnr fr trecut genital.

Aprarea abdominal poate fi generalizat, dar contractura este limitat n abdomenul inferior, sau poate lipsi.

Ruperea coleciilor purulente genitale se produce n urma unui traumatism abdominal sau a altor cauze favorizante: efortul fizic, sportul, contuzia abdominal

PERITONITEDiagnostic

Tabloul clinic al peritonitei acute difuze asociaz:- durerile abdominal- vrsturile- oprirea tranzitului intestinal.Examenul fizic deceleaz:- contractura abdominal - durea vie a fundului de sac Douglas la tueul rectalLaboratorul arat hiperleucocitoza.

Tabloul evident de peritonit acut difuz impune intervenia chirurgical de urgen, chiar dac diagnosticul etiologic nu a fost stabilit

PERITONITEDiagnosticul diferenial al peritonitelor acute difuzeI. Abdomenul acut medical:- Colici abdominale: biliarnefreticsalpingiansaturnintabetic- Porfiria acut intermitent- Cauze rare: purpura reumatoidperiarterita nodoasaortita abdominalangor abdominalpileflebitainfarct: splenicrenalsuprarenal

II. Falsul abdomen acut medical:- Infarct miocardic acut- Infecii acute ale organelor toracice: pneumoniepleureziepericardit- Neuromialgii toraco-abdominale: reumaticezona Zostervertebro-medulare- Crize de hiperlipidemie tip 1 i 5 ( pancreatita acut)- Falsul abdomen acut medicamentos: izoniazidaeritromicinabeta-blocante- Intoxicaii generale: hiperazotemiecoma diabeticotrviri (arsenic, mercur)- Boli infecioase: toxiinfecie alimentarfebra tifoid

III. Abdomenul acut chirurgical:- Infarct entero-mezenteric; Diagnosticul este dificil, i frecvent celiotomia precizeaz diagnosticul

- Pancreatita acut poate debuta prin sindrom pseudo-peritoneal. Terenul obez, amilazele crescute i evoluia sub tratament clarific diagnosticul.

- Adenita mezenteric la copil- Ocluzie intestinal- Hemoperitoneu: sarcina extrauterin rupt ; tulburrile de menstruaie, pierderea de snge modificat, durerile hipogastrice, tueul vaginal, puncia Douglas-ului i ecografia, precizeaz diagnosticul.ruptur folicul de Graaf- Torsiune viscere: chist ovar fibrom uterin pediculat mare epiploon

PERITONITETratamentulPrincipiile tratamentului chirurgical:

1. eliminarea sursei de contaminare; apoi se recolteaz puroiul pentru examene bacteriologice

2. reducerea contaminrii; curirea mecanic, spltura peritoneal i debridare, drenaj larg

3. tratarea infeciei reziduale i prevenirea recurenei infeciei.

INFARCTUL ENTERO-MEZENTERICEste o afeciune grav cu simptomatologia unei drame abdominale, fiind expresia local i general a unei insuficiene circulatorii dintr-un anumit sector mezenterico-intestinal.ETIOLOGIA- cauze locale:- perturbri mecanice prin bride i aderene- adenopatii mezenterice compresive- tumori mezenterice- mezenterite retractile- cauze generale:- ateroscleroz- boala Buerger- cardiopatii generatoare de embolii- tromboze venoase de diferite cauze

INFARCTUL ENTERO-MEZENTERICExist 2 tipuri de infarct:- infarctul venos- infarctul arterialRezultatul comun al obliterrii vasculare este aspectul de frunz veted al peretelui intestinal.Dup gradul de ischemie se pot distinge:- ntreruperi brute cu ocluzie vascular total- ntreruperi cu ocluzie vascular parialn urma ischemiei celulelor mucoasei intestinale, se descarc n circulaia sistemic cantiti apreciabile de substane vasodilatatoare ce vor permite trecerea prin mucoasa intestinal a unor cantiti apreciabile de endotoxine

INFARCTUL ENTERO-MEZENTERICProcesul patologic:- staz cu vasodilataie i edemul ansei- infiltrat serohematic al peretelui intestinal- gangren cu perforaie i peritonit grav

Anatomie patologic- lichid peritoneal putnd prezenta miros fetid- leziuni intestinale ntinse putnd cuprinde tot intestinul- anse mrite de volum, fr peristaltic, roii-violacee pn la aspect de frunz veted- mezenter infiltrat, ingroat, cu pete echimotice

INFARCTUL ENTERO-MEZENTERICSIMPTOMATOLOGIE- durere abdominal atroce cu iradiere dorsal- agitaie important- vrsturi la nceput alimentare, apoi fecaloide- tulburri de tranzit- scaune sanghinolente sau chiar melenice- stare general gravEXAMEN FIZIC- abdomen destins mai ales periombilical- mpstare abdominal la palpare (inconstant)- timpanism accentuat- puls filiform, tahicardic- TA sczut, convergent

INFARCTUL ENTERO-MEZENTERICEXPLORRI PARACLINICE- hemoconcentraie- hiperleucocitoz- LDH crescut- tulburri electrolitice- la Rx abdominal dilataie aeric, anse imobile- echografie lichid liber, anse dilatate, aperistaltice, cu perete ngroat

TRATAMENTULEste de urgenMedical, de reechilibrare i apoi intervenie chirurgical