patologia_obsesiv_compulsiva(1)
-
Upload
catalina-serban -
Category
Documents
-
view
214 -
download
0
Transcript of patologia_obsesiv_compulsiva(1)
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
1/23
1
Patologia obsesiv compulsiv n perspective modelelor ideale : specificul su iinterrelaiile tipologice cu alte centre de patologie psihic
15.03.2012
Patologia obsesiv ocup un loc aparte n nosologia psihiatric. Ea a fost
identificat din perioada constituirii psihopatologiei descriptive n sec.XIX, a
format obiectul importantei sinteze e care a realizat-o la nceputul sec.XX Janet
sub cupola psihasteniei, i a fost comentat ca nevroz obsesional de ctre Freud
prilejuind importante elaborri n interiorul doctrinei psihanalitice, mai ales n ceeace privete mecanismele de aprare ale eului. n cadrul psihopatologiei clasice
germane care a urmat liniei lui Jaspers, ea s-a meninut n orbita tulburrilor
formale, care depesc experienele reactive (Erlebnisreaction) negative. n
apropierea apariiei DSM-III interesul pentru aceast patologie a sczut pentru ca
el s se reactiveze din nou dup 1980, cu foarte importante contribuii n
etiopatogenie e.g. rolul infeciilor, a sistemului imunitar, a anumitor circuite
cerebrale i n terapie.
Patologia obsesiv compulsiv a fcut obiectul unor progrese terapeutice, att
medicamentoase prin utilizare SSRI ct i psihoterapice prin tehnicile
comportamental-cognitive, de provocare controlat. Ea a atras atenia n mod
special doctrine cognitiviste, care a elaborate modele cognitive
metareprezentaionale. Dar i a celei developmentale i evoluioniste. Statutul ei
nosologic a rmas ns ambiguu.
Psihastenia lui Janet a fost un cadru clinic larg n care obsesionalitatea a fost
descris mpreun cu tulburri anxioase, fobice, de depersonalizare, prevalente i
chiar de transparen-influeni dezorganizant. Corelaiile cu anxietatea i fobia
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
2/23
2
a atras mult timp clinicienii, ea configurnd un timp o nevroz obsesiv fobic n
cadrul colii sovietice i nu numai.Psihiatrii americani au fost de asemenea atrai
de aceast idee i n clasificarea oficial DSM-IV tulburarea obsesiv-compulsiv a
fost i rmne n clasa tulburrilor anxioase. n schimb tradiia european, nti ceigermai i apoi cei britanici a considerat constant c e vorba de o tulburare distinct
de patologia anxioas, fapt ce a argumentat plasarea sa separat n Clasificarea
Internaional a Bolilor editat de OMS, ICD-10 (1992). Tot tradiia ICD-10
european a acceptat o tulburare de personalitate corelat acestei patologii, numit
anankast n Germania i psihasten n Frana, faptul reflectndu-se i n
comentarea de ctre psihanaliz a unei structuri caracteriale aparte, denumit
anal. Corelaiilei articulaii ntre tulburarea obsesiv compulsiv episodic i
tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv (TPOC i anankast), nu au fost nici
un moment clar pentru clinicieni. Ea apare confuziv i n urma studiilor
epidemiologice. Un moment important n dezbaterea nosologic a acestei patologii
l-a constituit comentarea spectrului tulburrii obsesiv compulsive (STOC) de ctre
echipa a crei reprezentant simbolic era Hollander. Spre deosebire felul n care
ideea de spectru se aplic n alte domenii clinice, ca de exemplu autismul sau
bipolaritatea, pentru TOC el nu e unidirecionat se rspndete n trei direcii
crora li se atribuie o justificare clinic psihopatologic. i anume :
- ntre polul compulsiv i cel impulsive;- ntre polul cognitive (obsesiv) i cel motor (compulsii/ticuri/micri
involuntare);
- ntre polul incertitudinii (obsesii/compulsii) i celal certitudinii(prevalen/delir).
Aceste axe, care se extind spre tulburri comportamentale impulsive, tulburri
motorii neurologice i tulburri delirante psihotice, nu au n vedere anxietatea i
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
3/23
3
deprsia, care sunt presupune ca eventuale comorbiditi. Dezbaterile ulterioare au
adus ns n discuie i aceste domenii precum i altele, astfel nct n 2007
consiliul specialitilor au analizat raportarea STOC la tulburri affective, anxioase
i addictive, subliniind independena, n raport cu acestea doar a TOC i a STOC.Corelarea, diferenierea i coocurena dintre patologia obsesivi alte tulburri
psihice se face n prezent prin studii statistice, pornind de la definirea categorial a
entitilor clinice n sistemele internaionale actuale DSM-IV-TR i ICD-10. n
aceste sisteme categoriale sunt circumscrise printr-un numr de itemi dintre care un
minim trebuie s fie prezent. Aceast caracterizare presupune ns la nsi o
fundare, care s fie alta decat cea a tradiiei clinice i a opiniei experilor. O astfel
de fundare implic ns, de obicei, un cmp doctrinar. Actuala conjunctur a
principalelor doctrine psihopatologice ntre care se numr cognitivismul,
orientarea neofenomenologic, cea developmental i evoluionist. Mai ales
evoluionismul a revigorat gndirea psihopatologic trimind la structuri
funcionale psihice adaptative selecionate filogenetic, care din anumite cause se
manifest disfuncional. Dat fiind specificul psihologic al omului, fenomenologia
i cognitivismul pot adduce completri fructuoase acestei viziuni. Se profileaz
astfel n prezent ansa de a repune n discuie bazele nosologiei psihiatrice, prin
trimitere la structuri antropologice bazale. Acest demers presupune ns o
reinvestire a metodologiei cazului tipic exemplar, care s expun elementele
eseniale i specific ale unei tulburri.
Vom tenta aceast metodologie cu privire la patologia obsesiv neleas aa
cum s-a afirmat de la nceput, n ansamblul su care implic tulburarea episodicde diverse intensiti, tulburarea de personalitate anankast (obsesiv-compulsiv)
precum i variantele marginal normale ale acestora. Aceasta e de altfel i
metodologia construirii unui spectru psihopatologic n general. Lsnd acum la o
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
4/23
4
parte particularitile spectrului obsesiv-compulsiv n specificul su. Apoi, s o
comparm cu domeniile psihopatologice care o nconjoar i i sunt cele mai
apropiate simptomatologic i structural : anxietate, fobie, depresie, delirul i
dezorganizarea schizofreni autismul. n final vom preciza locul special pe care-locup obsesionalitatea n psihopatologie i posibilul avantaj c ear decurge din
studierea ei pe modele i a practicii pentru clarificarea tulburrilor formale din
psihopatologie.
Profilul psihopatologic al obsesionalittii
Specificitatea patologiei obsesive ar putea fi grupat n urmtoarele aspect : 1.
Egodistonia hiperreflexiv; 2. Interes centrat pe limitele i proximitatea sinelui
corporal; 3. Preocupare excesivi perfecionist fa de activitate, aciune i fa
de ordine- ordonare; 4. Incertitudine i ancorare n posibile nestructurate. Alte
specificiti cum ar fi preocuparea fa de numere i detalii ar putea fi cuprinse n
precedentele.
Egodistonia hiperreflexiv nu se mai regsete n psihpatologie sub aceast
form n nici un sindrom. Subiectul resimte c din el nsui izvorasc gnduri,
intenii de act i acte cu care nu e de accord dar pe care nu le poate ndeprta i
opri. El e atent, hiperanalitic la sine, la interioritatea propriului psihism, la ideile
care-i vin, la motivaia actelor, la decizie i la execuie.i la fel e hiperatent la
ambiani la alii simind nevoia de a avea totul sub control.
Atenia crescut, continu i analitic acordat propriului corp i funcionrii
sale, face ca schema i imaginea sa corporal s fie continuu n vizor. Incertitudinea
limitelor corporale susine simptomul contaminrii care este ntru totul specificobsesionalitii iar fragilizarea imaginii corporale face ca n spectrul TOC s fie
constant plasat sindromul dismorfic. Interioritatea corpului poate fi i ea
problematizat obsesiv, dei aceast tem e egal rspndit n zona anxietii
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
5/23
5
fobice i a preocuprilor prevalente. Specific obsesionalitii este ns nevoia de
control i ordonare a ambianei proxime,cea care nconjoar imediat corpul i care
se refer de obicei la locuin i lucrurile uzuale. Comportamentul obsesiv de
ordonare i curenie a ambianei proxime prelungete n principiu ablutomania.Preocuparea excesivi perfecionist fa de activitate i fa de ordine sunt i
ele aspect cu totul specific obsesionalitii. Obsesivul e ataat de munci aciune,
el nu poate sta nici un moment fr a face ceva. Lsnd la o parte aspectul
comportamental al compulsiilor i ritualurilor, ceremonialurilor care definesc
tulburarea, un aspect caracteristic este preocuparea constant cu acele aspect ale
psihologiei subiectului uman care au fost etichetate ca funcii executive. n toate
circumscrierile i descrierile obsesivul e caracterizat prin faptul de a fi preocupat
mereu de planuri, proiecte, organizri, variante de aciune, strategii, evaluri,
eventualiti, controale, verificri. Obsesivul nu poate sta fr s fac nimic, pur
i simplu relaxndu-se i contemplnd, pierznd vremea n discuii obinuite cu
alii sau empatiznd. n viziunea lui Baron-Cohen care distinge dou modaliti
bazale de funcionare a psihismului uman: empatizarea i sistematizarea, obsesivul
se afirm prin hipersistematizare, la fel ca autistul.
Activitatea, exprimnd funciile executive, aduce n prim plan o preocupare
crescut fa de ordine. Mai precis fa de ordinea succesiunii etapelor ce conduc
spre finalul aciunii. Preocuparea continu fa de planificarea i organizarea
aciunii fcute de obsesiv, exprim aceast nclinaie. Dar preocuparea fa de
ordine se exprim i n grija sa fa de spaiul proxim, al casei, camerei i
obiectelor personale. Toate trebuiesc s fie ntr-o ordine fix, la locul lor. Laacest nivel nevoia de ordine se conjug cu cea de control i de curenie, pentru
evitarea contaminrii. Hiperordinea din ambian proxim se poate corela cu
intolerana la schimbare. Tendina general de sistematizare se extinde ns la
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
6/23
6
obsesiv, i mai departe de ordonarea ambianei i a proiectelor de aciune. El simte
nevoia de a menine o ordine rigid n relaiile sale sociale, n programul su de
via, n sistematizarea i ordonarea obiectelor i bunurilor pe care le posed, n
special a coleciilor pentru care se pasioneaz.E important s se precizeze c preocuparea tensionat pentru ordine exprim o
fragilitate n acest domeniu. Dincolo de o limit, aceeai persoan poate trece ntr-
o marcat dezordine generalizat. Sau, concomitant, subiectul controleaz
hiperordonat anumite zone ale existenei sale manifestndu-se hiperdezordonat n
altele.
4. Incertitudinea i ancorarea n posibile nestructurate e o caracteristic a
obsesionalitii care se exprim n plan comportamental i mental.
Comportamental, caracteristic este indecizia, oscilaia ambitendent ntre dou
variante opuse, renunarea la un proiect ce a fost nceput pentru o alt variant sau
direcie de aciune. La fel ca i n cazul cuplului: hiperordine crispati repetat
obsesiv/versus dezordine, i la acest nivel se poate nregistra un cuplu care const
n : comportament rigid desfurat dup un algoritm fix i neschimbabil/versus
indecizie cu tatonare, renunri, devieri i dificulti de a finaliza.
Un alt aspect al incertitudinii este nesigurana n legtur cu realitatea perceput
i cu semnificaia ei. Aceasta st la baza repetatelor verificri, att pe parcursul su
n corelaie cu o aciune i n raport cu obinerea unei informaii, de veridicitate i
utilitatea creia obsesivul caut s se asigure repetnd ntrebarea sau cutnd
informaii n variate surse. Posibilitatea capt preeminena n raport cu realitatea
nemijlocit; iar eventualitile se pot multiplica la infinit n acest plan al posibiluluifapt ce conduce nu doar la apragmatism ci i n direcia derealizrii. Mai precis,
posibilitile i pierd calitatea de implicat util al raionamentului i a raportrii
active, se autonomizeaz fapt ce dilueaz consistena prezentului trit.
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
7/23
7
Prin toate caracteristicile menionate, care se ntrees ntre ele, obsesivul ajunge
s se raporteze deficitar la timpul trit. Prezentul nu are intensitate i pregnan;
trecutul invadeaz prezentul sub form de obsesii necontrolabile; viitorul se
prezint ca eventualiti multiple, ce nu pot fi ancorate ntr-o sintez.n ansamblu, obsesivul nu locuiete stabil n limitele corpului su, n
ambiana unei case sigure i ntr-un prezent bine structurat.
Profilul fenomenologic al obsesionalittii aa cum afost conturat mai sus se cere
comentat n raport cu profilul semiologico-fenomenologic al tulburrilor de care
obsesionalitatea e apropiat, cu care se poate articula dar fr a se confunda. Cele
mai importante domenii sunt : anxietatea fobic, depresia,prevalena i delirul,
dezorganizarea. Alte direcii cum ar fi impulsivitatea i addictivitatea sunt i ele
importante dar n plan secundar. n continuare se va precede la o analiz
psihopatologic a acestor domenii i a zonelor n care ele se conjug cu
obsesionalitatea.
Anxietatea i fobia n relaia lor cu obsesionalitatea
Att frica normal ct i fobia patologic se caracterizeaz prin faptul c, constau
n teme cunoscute, privitor la pericole ce pot fi prezente n anumite locuri i
anumite momente temporal; fapt ce permite conduit de evitare, asigurare, aprare.
La om, cele mai multe frici sunt nvate sau descoperite n cursul ontogenezei.
Fobiile psihopatologice se caracterizeaz prin intensitate major a tririi neplcute,
anxioase, n condiiile ntlnirii cu obiectul fobogen. Precum i prin faptul c de
obicei originile, cauza acestei frici e neclar pentru subiect i anturaj. Fobiile se
plaseaz de obicei n aceeai clas atulburrilor anxioase mpreun cu anxietateageneralizat i atacul de panic. Anxietatea generalizat (AG) const din
sentimental unui pericol neprecizat ce susine o nelinite psihomotorie i o stare de
alert hipervigil, cu ngrijorare, investigare i preocupare pentru un eventual
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
8/23
8
eveniment nociv, necunoscut, imminent. Atacul de panic (AP) const din
echivalentul psihocorporal a unei stri de spaim sau teroare, care se manifest
paroxistic i nemotivat. Anxietatea de ateptare const dintr-o trire anxioas ce se
instaleaz atunci cnd devine probabil ntlnirea cu situaia sau obiectul fobogensau anumite informaii sugereaz apropierea unui atac de panic.
Tririle fobice se impart n mai multe clase, principalele fiind : - fobii spa iale
(de spaii nguste, nalte, largi), de animale (fenomene sau situaii speciale), de
snge, boal, condiii medicale, agorafobia sau fobia de spaii neasigurate, departe
de cas, de obicei aglomerate, fobie social (de evaluare negativ n manifestrile
sociale) i fobiile anankaste sau obsesive (de utilizare a unor obiecte sau situaii
pentru a face ru altora sau sie-i).
n afara ultimei situaii, care necesit un comentariu special, patologia fobic n
esena ei se difereniaz net de cea obsesiv compulsiv/anankast; existnd ns
unele zone de articulare. Comentariul se poate face cel mai bine n raport cu
agoraphobia, care poate fi considerat prototipul tririlor fobice.
Agorafobia const din fobia de spaii ndeprtate de zona protectiv a casei, n
care subiectul, singur, e prezent i trebuie s acioneze, de obicei n mijloculunei
aglomeraii umane necunoscute. n aceste condiii apare un atac de panic. Dac el
se repet, se instaleaz tema fobic. Subiectul tie n ce mprejurri poate apare
starea de ru i evit deplasarea n afara casei, departe, n mijlocul aglomeraiei. El
nu mai merge la cumprturi n magazine, nu mai utilizeaz mijloacele de transport
agglomerate, refuz spectacolele i srbtorile comunitare. Sau, particip la toate
acestea dar precaut, pentru timp, nsoit, asigurndu-se c la cel mai mic semn dedisconfort se poate retrage. nsi deplasarea pe strad, n afara casei, poate fi
dificil. La copil, fenomenul se poate manifesta ca i fobie de coal, mai ales dac
n clas a fost primit nefavorabil sau a avut evenimente n care s-a fcut de ruine.
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
9/23
9
Poate fi afectat plecare n excursii, n tabere sau pur i simplu deplasarea n alte
localitti, mai ales cu trenul sau avionul, cazuri n care se adaug fobii spaiale
(claustrophobia = frica de spaii nguste din care nu poi scpa cnd
vrei..= fobia de nlime).Psihopatologia agorafobiei evidenuaz la nivel simptomatic, exterior, diferene
la poziionare cu patologia depresiv, n primul rnd la nivelul spaiului
antropologic trit.
Agorafobie
= acas sau n spaii protejate nu are nici o simptomatologie;
=starea de ru cu atac de panic e condiionat de spaiul public aglomerat i
necunoscut;
= proiectul deplasrii n spaiul public i nsi deplasarea induc anxietate de
ateptare care are elemente obsesive;
= prezena unui protector reduce simptomatologia;
= lumea e partajat ntr-un spaiu favorabil i spaiu nefavorabil;
Obsesiv:
= nu exist spartajare n spaiu protejat/favorabil i spaiu neprotejat/periculos;
= pericolul se cantoneaz la limita propriului corp/cantominare i n ambiana
imediat a camerei /ordonare, curenie;
= starea de ru nu e previzibil, de evitat, de linitit prin asigurare; indiferent ce
persoan e n apropiere, rul e continuu;
= patologia nu e intermittent paroxistic ci continu.Cu toat diferena esenial dintre cele condiii s-a menionat un element de
articulare, care este anxietatea de ateptare, care are elemente obsesive.
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
10/23
10
O alt condiie n care se pot constata unele interferene este nsi simptomul
central al contaminrii.
Trirea contaminrii este specific obsesionalitii i exprim o distorsiune
patologic a tririi schemei corporale care i pierde valena de delimitare iprotecie. De reinut e faptul c pierderea proteciei se face n raport cu agresiunea
unor ageni invizibili, neperceptibili: microbi, murdrie, substane etc. Suntem ntr-
un domeniu semiologic special, intermediar ntre tulburrile de percepie i cele
delirante, domeniu n care se plaseaz i alte triri psihopatologice ca
depersonalizarea, derealizarea, tririle senzitiv relaionale, cele de referin etc.
Aceast zon psihologico-psihopatologic, care se cere elaborat mai clar prin
modele comprehensive, este una n care funcioneaz delimitarea persoanei
corporale n raport cu ambiana accesibil, care poate conine elemente
perceptibile. n cazul tririlor de referin subiectul resimte n mod special ceeace
el percepe ca avnd o semnificaie (nelmurit) care-l vizeaz. n cazul
contaminrii, pacientul nu percepe nimic dar resimte o agresiune, invizibil dar
simbolic, cu ceva ru pe care-l eticheteaz simbolic ca murdrie. Murdria
exist, desigur, efectiv, dar ea const mai ales din plasarea dezordonat a
elementelor perceptibile. Ordinea perfect i lustruit, imobil a lucrurilor, este
singura care mai poate atenua sentimentul invaziei contaminante.
Trirea contaminrii, spre deosebire de ceea ce se petrece n agorafobie, are loc
n propria cas, n propria camer, la limita spaial exterioar a corporalitii.
Intima apropiere de corporalitate a fobiei de microbi o distinge net de
etalonul fobic al agorafobiei, care desparte lumea personal n dou zone spaiale.Cea a spaiului n care subiectul se simte n siguran fiind caracteristici care n
mod firesc e zona casei, a locuinei n care el se simte protejat. i o zon exterioar
mai mult sau mai puin ndeprtat, n care se plaseaz obiecte i evenimente
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
11/23
11
periculoase; zon cunoscut, reprezentat ce poate fi evitat sau fa de care te poi
asigura. Obsesivul nuclear i triete psihopatologia spredeosebire de fobicul
nuclear, mai ales.i aceasta nu doar prin situaia contaminrii ci i prin
celelalte domenii ale obsesionalitii: nevoia de ordine i ordonare care vizeazpreajma; colecionariamul care const n aducerea n propria cas a unor obiecte
strine i inutile; - compulsia de a face ru celor apropiai. Ne aflm deci n dou
zone psihopatologice care se difereniaz n esena lor prototipic.
Totui, zone de tranziiei suprapunere ntre obsesionalitate i fobie exist.
i aceasta, chiar ncepnd cu domeniul contaminrii. Pornind de la situaia
standard mai sus amintit e posibil ca sentimentul contaminrii s se amplifice n
zonele publice in care realmente e mai mult murdrie i praf; precum i mai multe
dezordini necontrolate. Astfel, fobia de microbi i poate ataa, secundar, fobia
de zone publice murdare. Dar punctul de plecare e cu totul diferit, fiind vorba doar
de o intersecie. n acest sens sunt edificatoare analizele psihopatologiei
evoluioniste i developmentale.
Evoluionismul arat cum, att alerta anxioas ct i anxietatea de tip
agorafobic deriv din modele adaptative. Cu ct un animal se ndeprteaz de
cuibul n care se afl grupul familial, naintnd n teritoriul necunoscut, cu att
crete starea de alert care ridic nivelul de funcionare a organelor receptive i
efectoare, pentru a face fa rapid la orice stimul necunoscut, posibil periculos.
Mirosul, privirea, auzul i cresc anxietatea, musculature e n hipertonie, vigilitatea
cerebral e crescut, privirea investigatorie scaneaz ambiana, hiperpnee i
tahicardia asigur un consum crescut de oxygen. Ansamblul acestor manifestri,trite de om n afara unei situaii similar de investigare psihocorporal e un
teritoriu posibil periculos, de .simptomatologia anxietii generalizate. Atacul de
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
12/23
12
panic poate fi considerat echivalentul unei spaime. Cu ct deprtarea de locuina
protejat e mai mare, cu att ansa ca el s se produc e crescut.
n cazul agorafobiei umane intervin desigur i ali factori. Unii dintre acetia
sunt posibile deficiene de calcul a distanelor cepot condiiona fobiile spaialesimple. Calculul mental spontan al apropierii sau deprtrii de obiect sau a unei
fiine, poate induce iluzia unei prea mari apropieri, cu consecina unui sentiment de
sufocare claustrofobic. Sau a unei prea mari ndeprtri, cu pierderea punctelor de
sprijin i vertij, ca n rul din traversarea unei piee largi.
Dar, la om, ceea ce intervine specific, este relaia de ataament. ntre 8 luni i 3
ani se realizeaz un proces psihologic de ataament fa de imagoul matern, a crei
preen i reprezentare linitete i ncurajeaz subiectul pentru aciune, susine
spontaneitatea, curajul investigrii exploratorii. Bowlby, care a studiat n detaliu
ataamentul la copil, a avansat ideea introjectrii imagoului maternal, a prezenei
sale incorporate i representative n nsi structura psihismului ntr-o instan pe
care a numit-o internal working model. Astfel, i cnd nu e prezent fizic, mama
securizant poate liniti copilul sprijinind explorarea teritoriilor i situaiilor
necunoscute. n cazul n care aceast instan e insufficient consolidat, explorarea
n afara spaiului protector al casei devin fragile i pline de risc. Este tocmai cazul
agorafobiilor.
Relaia de ataament i existena unei instane intrapsihice care-i reprezint pe
alii, de obicei n ipoteza lor securizant, de imagine i susinere pentru explorare i
asertare, este important i pentru nelegerea fobiei sociale. Aceast const n
fobia de manifestare asertiv n fa unui public puin cunoscut, cu expectana uneievaluri negative din partea acestuia. n acest caz, e mai evident prezent operarea
pe un model metareprezentativ n care intervin posibilitile. Deci, o apropiere ntre
modelulfobic al confruntrii nemijlocite cu o situaie periculoas care e
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
13/23
13
memorat i apoi evitat i cel al ruminrii asupra posibilitilor sau
eventualitilor unei evaluri negative. n cazul fobiei sociale intervine i procesul
de mentalizare cel al teoriei minii prin care subiectul infereaz asupra
strilor mentale ale altora. La acest nivel nu se va face o analiz n aceast direcie,dar se semnaleaz extinderea fobiei spre o adaptare anxioas de tip obsesional.
Ataamentul este incriminabil i n alte tipuri de triri n care anxietatea fobic
i obsesionalitatea se pot apropia. Este vorba de preocuparea obsesiv-fobic de a
nu i se ntmpla ceva ru unei persoane de care subiectul este ataat i care nu este
momentan n apropiere, n vizorul controlulului persoanei. Aceast ngrijorare este
n esen anxioasi face parte din recuzita sindromului de anxietate generalizat,
Ea se poate manifesta ca ngrijorarea de a nu se ntmpla ceva ru persoanei iubite.
Mama i n general ambii prini nainte de o prim natere triesc frecvent
astfel de ngrijorri obsesive. i lafel e ngrijorarea fa de buna evoluie a nou
nscutului. Toate aceste triri sunt comprehensibile, fireti i adaptative,
exprimnd o zon de interferen cu obsesionalitatea.
n sfrit, nc o zon de interfern se poate identifica n jurul ritualurilor, care
au o ncrctur magic, Aceste comportamente au o variant sau un echivalent n
modele sociale. nainte de o aciune important sau riscant nceperea unei
construcii, declanarea unei boli este invocat protecia unei fiine
transcendente, prin ritualuri. i indivizii pot recurge la astfel de acte, de exemplu
laplecarea ntr-o cltorie sau nainte de nceperea unei aciuniimportante. Actual
ritualic este antianxiogen. n copilrie pot fi trite i repetate ritualuri
antianxiogenede acte cutumiere, cum ar fi culcatul sau plecatul de acas, cu apella persoanele protectoare. Repetitivitatea ritualulului l plaseaz n apropierea
obsesionalitii iar funcia antianxiogen le coreleaz de patologia anxioas.
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
14/23
14
Rezumnd cele commentate se poate afirma ca ntre patologia nuclear a
obsesionalitii i a fobiei exist zone de intersecie care sunt susinute mai ales de
anxietatea de ateptare ce face corp comun cu ngrijorarea anxioas, n plan
imaginative, metareprezentativ. Aceast obsesionalitate ce vine din direciaanxietii fobice se poate desfura n raport cu orice fobie dac exist perspective
ntlnirii cu obiectul fobogen, ea este uneori important n aria ngrijorrii fa de
persoanele de care subiectul e ataat. Cazuri special care vin din direcia
obsesionalitii sunt reprezentate de ansa crescut a contaminrii n spaiile
publice i ritualurile magice de asigurare.
Interferena ntre obsesionalitate i depresie
Dei comorbiditatea patologiei TOC cu depresia e considerat frecvent,fiind
evaluat pn la 80%, articularea structural se realizea doar n puine zone, pentru
unele subtipuri.
n prim plan poate fi menionat retragerea social cu repliere pe sine
autoanalitici sentimental culpabilitii. Aceste manifestri nu se desfoar ns
dup modelul tipic depresiv care implici oinhibiie i bradipsihie generalizat.
TOC se mnaifest prin retragere social i repliere pe sine ruminativ i
necompliant. n cazul su, eventual reducere a activittii este secundar nu
inhibiiei psihomotorii i anhedoniei motivaionale ci timpului prelungit care e
afectat confruntrii cu obsesiile compulsive i nehotrrii. Nehotrrea poate fi
considerat o punte ntre depresie i obsesionalitate dar e mai specific ultimeia.
Trirea culpei este caracteristic unei clae importante de obsesivi dar ea nu
apare n maniera nemotivat cala depresiv. Dimpotriv, pacientul gseteargument, uneori serioase, pentru sentimental su de vinovie. Aceste evenimente
fac parte din rezuzita tririlor autoanalitice, hiperreflexive, egoditonie ale
obsesivului.
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
15/23
15
Laun prim nivel se poate plasa sentimental de autodepreciere ce rezult din
nemplinirea sarcinilor propuse. Dat fiindperfecionismul su caracteristic,
obsesivul nu e niciodat perfect mulumit de ceea ce face. Dat fiind tendina
autoanalitici atenia crescut acordat detaliilor, obsesivul poate decontextualizamulte evenimente minore supraevalundu-le negative, n cadrul a ceea ce s-a numit
scrupulozitate. Tradiional, aceasta a stat la baza obsesiei spovedaniei, nregistrat
n literatur de multe secole.
n mod central culpabilitatea obsesivului poate fi ntreinut de obsesiile
aggressive, sezuale i religioase pe care unii din obsesivi le dezvolt. Aceast
simptomatologie reprezint una din cele patru clustere ale simptomatologiei din
TOC, alturi decontaminare, simetrie i colecionarism. Subiectul triete idei,
intenii de act care contravin normelor sociale i morale, idei cu care este n
deacord, de care se desolidarizeaz dar nu le poate ndeprta. Poate fi vorba de
injurii publice, acte blasfemiatorii (n biseric), intenia de a distruge bunuri, dea
agresa persoane neajutorate (copii, btrni), mai ales persoane apropiate sufletete.
Exemplul clasic este obsesia mamei de a-i agresa sau omor propriul copil,
intenia de acte sexual perverse cu minori, de incest etc. Luptnd mpotriva acestor
obsesii subiectul dezvolt compulsii acoperite, se roag, face acte simbolice de
anulare retroactiv, spovedanie. Sentimentul de culpabilitate poate crete prin
fenomenul fuziunii act/gndire:subiectul e convins c deja obsesia s-a realizat sau
c prin ea a participat la creterea posibilitii ca aceasta s se ntmple. n
consecin recurge la verificri obsesive privitoare la faptuldac actulrespectiv s-a
produs sau nu.n sfrit sentimentul de culpabilitate a obsesivului poate deriva din inferene
anormale a posibilelor consecine a actelor sale. Verificarea actelor zilnice din
gospodrie, ca nchiderea gazului, apei, uii, stingerea focului, luminii etc., au la
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
16/23
16
baz probabil o disfunce neuropsihologic la nivelul desfurrii funciile
executive, prin care se semnalizeaz central ca obiectivul unei aciuni a fost atins.
n cadrul modelului particular de raionament probabilistic al obsesivului ele pot fi
ns correlate cu consecine nefavorabile pentru alii, ale propriei neglijene, carentrein culpabilitatea. Nenchiderea gazului ar fi putut conduce la intoxicarea
celorlali, nenchiderea uii la un furt devastator etc. n acest mechanism pot intra
ns i alte obsesii clasice : nesplatul suficient pe mini ar putea duce la
contaminarea i mbolnvirea altora, necurenia i dezordinea din cas la posibile
alte catastrofe.n general, nemplinirea ritualurilor e corelat cu o gndire magic a
unei nenorociri ce se va ntmpla, pentru sine i eventual pentru alii.
Cele trei surse aleculpabilitii pe care o pot tri obsesivii arat c ea este n
mod esenial distinct de culpabilitatea masiv, lipsit de orice argument sau
corelat cu minore evenimente biografice, care se ntlnete ladepresiv. n plus,
spre deosebirea de depresiv, obsesivul este egodiston, hiperreflexiv, autoanalitic, se
lupt cu el nsui: i apoi, e preocupat de aciune, ncearc s fac tot timpul ceva,
opereaz n permanen cu posibiliti, are o constant tendin la dispersie i ea o
exercit cu control asupra tuturor aspectelor situaiei, verific fr ncetare.
Niciuna din aceste caracteristici nu e proprie depresivului tipic. n forma
inhibat, e prezent o lentoare psihomotorie generalizat ce poate ajunge
la..absena apetitului cu scdere n greutate i constipaie, trezire matinal cu
perturbarea bioritmurilor. n forma anxioas e prezent o continu nelinite
psihomotorie ce poate ajunge la agitaie i raptus. n ambele variante e prezent
lipsa de sperani ideaie suicidar. Preocuprile cenestopat hipocondriace nu aucorelaie cu limitele corporalitii i cu contaminarea.
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
17/23
17
Depresivul poate prezenta uneori ruminaii mentale privitoare la propria-I
vinovtie. Dar acestea se desfoar egosinton, n absena acelei dedublri psihice
care e specific obsesivului.
Replierea pe sine i sentimental culpabilitii constituie o verig care poatearticula patologia obsesiv de cea depresiv, Dar ntr-o unic zon, ntr-un unic
unghi. n rest, patologia obsesional, cea depresivi cea anxiosfobic rmn, n
structura lor tipic ideal, modaliti psihopatologice distinct. Acest fapt nu
analizeaz posibile coocurene. Obsesivul, care n variant sa tipic este rece afectiv
i indifferent, poate fi invadat de anxietate secundar ce rezult din coninutul
tririi aggressive. Dar, e posibil i o real comorbiditate cu variate forme de
patologie anxios fobic : anxietate generalizat, fobii speciale, spaiale, agorafobie,
fobii sociale etc. n toate aceste cazuri, diagnosticul simptomatic se cre s fie ct
mai detaliat i analizat structural. De asemenea, nu este exclus comorbiditatea cu
o patologie din spectrul bipolar, cu stri clinice de manie sau depresie sau doar cu
manifestri ciclotime. Sau, ca comorbiditi cu depresia monopolar, n legtur cu
acest aspect ar mai fi de fcut un comentariu n legtur cu Tipus Melancolicus
descries de Tellembach.
n a doua jumtate a sec.XX Tellembach a prezentat o construcie
psihopatologic de sorginte fenomenologic configuraionist care prezint un
model pentru patologia monopolar depresiv. La baz era pus un tip caracterial
special, Tipus Melancolicus, caracterizat prin ataament exagerat fa de munci
ordine i perfecionism. Adeziunea fa de ordine includea i un anumit imobilism,
o aezare rigid n tradiionalism. Viaa omului se transform ns, prin etapeleontogenezei, prin evenimentele i schimbrile ce se petrec. Dari pe baza unor bio-
psiho-ritmuri antropo-cosmice, internalizate n structura persoanei. n cazul lui
Tipus Melancolicus situaia endogenului psihismului persoanei e de aa natur
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
18/23
18
nct nu poate face fa schimbrilor importante din viaa la care ar trebui s se
readapteze. Cu ocazia acestor schimbri ies la suprafa predispoziiile endogene
pentru depresie i se manifest episoade depresive.
n modelului lui Tellembach nu e vorba de comorbiditti ci de o unitate ntrevulnerabilitate, tipologia caracterial, bio-psiho-ritmicitatea i psiho-
sociale de declanare. Caracteristica carecteriologic a lui Tipus Melancolicus sunt
similar cu o variant a structurii caracteriale anankaste (obsesiv-fobic) aa cum a
fost ea descris n literatura german clasic (Petrilowitsch) sugernd o apropiere
structurat ntre obsesionalitate i depresie. Abordrile recente, inclusiv
fenomenologice,..ns o serie de diferene. Cea mai important este c
anankastul are o tendin spre dispersie pe care Tipus Melancolicus ..
Modelul lui Tellembach rmne un interesant model al psihopatologiei clasice.
Patologia obsesivi patologia delirant
n concepia spectrului TOC a lui Hollander, una dintre cele trei mari direcii se
ntinde de la incertitudinea obsesiv la certitudinea delirant. Dincolo de aceast
sugestiv dar vag polarizare aspectele clinice invocate acoper o zon tematic
restrns ce graviteaz n jurul corpului trit. Tema contaminrii, specific
obsesionalitii i exprimnd fragilitatea schemei corporale, evolueaz realmente n
multe cazuri spre o form i intensitate delirant. Cealalt tem corelat i des
invocat, a dismorfofobiei care exprim vulnerabilitatea schemei corporale se
ntinde i ea pe diagram ce ncepe la anxietatea fobici trece prin obsesionalitate
desfurndu-se specific n zona prevalenei i putnd ajunge la intensitatea unui
delir monotematic. Apropiat acesteia e preocuparea pentru talia corporal dinanorexia mental a tinerelor fete i din sindromul Adonis al adolescenei
(preocuparea pentru un corp musculos). Mai este invocat hipocondria care poate
avea aceleai etape, faza obsesiv manifestndu-se cu particulariti. n rest, temele
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
19/23
19
delirante nu se agreg n acest spectru dei ele sunt multiple. De exemplu, doar n
aria delirului monotematic acesta poate viza : descendena ilustr, nlocuirea
rudelor (Capgras), invenia, bogia, erotomania, gelozia etc.). Aspectul interesant
i care se cere subliniat este c importanta tem a paranoidiei nu se agreg naceast zon, chiar tririle senzitiv relaionale apar ca secundare problematizrii
aspectului corporal, ca n dismorfofobie. Specific patologiei obsesive este s
triasc intenii agresive mpotriva altor persoane pe care le simte c izvorsc din
el cu care se lupt i care-i ntrein sentimentul de culp. Pe cnd agresarea o
resimte din partea unor ageni impersonali i invizibili microbi, murdrie,
substane care-i penetreaz limitele persoanei corporale. Acest delir de infestare,
central pentru obsesionalitate, este evident corelat depersonalizrii, plasndu-se
astfel n avantcamera schizofreniei. Patologia relaional paranoid, dac exist,
poate fi considerat ca o co-ocuren.
Interferena ntre obsesionalitate, autism i schizofrenia dezorganizant
Aceast interferen este important i ridic serioase probleme
psihopatologice. Ea rezult n primul rnd din simptomatologia comuni faptul a
devenit evident n urma studiilor insistente din ultimii ani asupra autismului
Kanner.
Autismul Kanner este conceptualizat n prezent printr-un grupaj de 3 clase de
tulburri:
1. Deficiene n relaionarea comunicativ neverbal la alte persoane,indiferena fa de alii i fa de sine;
2. Deficiene i particulariti n utilizarea limbajului standard pentrucomunicare;
3. Tendina la micri stereotipe, intoleranala schimbare, reducerea intereselor,atenie crescut acordat detaliilori manipulrilor mecanice;
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
20/23
20
Autismul este o tulburare developmental ce poate fi diagnosticat la 3 ani. n
explicarea lui au fost invocate deficiene n dezvoltarea a trei importante funcii :
a)Funcia de mentalizare (Teoria a Minii ToM) prin care copilul de 3 ani
intuiete inteniile i evalurile situaionale ale altei persoanei pe care o percepe (eli d seama c areo minte, distinct de a altora i c alii gndesc, simt i
intenioneaz la fel ca el); b) Funciile executive (FE) de planificare i coordonare
a unei aciuni cu scop; c) Coerena central (CC), capacitate care se refer la
integrarea prilor ntr-un ansamblu coherent i semnificativ i integrarea acestuia
n context. Primele dou funcii ar da socoteal de deficitul de relaionare social
din autism. Pentru particularitile de manifestare nesocial, important e CC. Pe
baza ei s-ar putea explica o serie de simptome ale autitilor, care se rentlnesc, sub
diverse aspect, n obsesionalitate i schizofrenia dezorganizant-cataton. Acestea
sunt :
- Atenia acordat detaliilori deficiena n perceperea ansamblului;- Intolerana la schimbare, la nou, cu reducerea intereselor;- Micri stereotipe, ceremonialuri, manierisme, ritualuri;- Interesul cresuct pentru jocuri constructive, mecanice, pentru sistematizri.Autitii mai pot prezenta i alte particularitti ntre care o memorie mecanic
deosebit n anumite domenii, capaciti crescute de calcul matematic, talente
pentru muzici art etc.
Privitor la aceste particulariti ale psihismului autitilor se poate n primul rnd
remarca faptul c, multe aspect au fost descries pentru prima dat n schizofrenie,
mai ales forma dezorganizant i cataton i n formele grave de obsesionalitate.Astfel sunt stereotipiile, n catatonie ntlnindu-se i stereotipii de postur.
Intolerana la schimbare i atenia acordat micilor detalii a fost prima dat sesizat
la catatoni i descris la unii obsesivi. Atenia crescut acordat detaliilor e o
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
21/23
21
caracteristic semnificativ a patologiei obsesiv compulsive ce se exprim in multe
simptome (inclusiv n ritualuri, scrupulozitate). Intolerana la schimbare se exprim
n obsesionalitate i prin tendina la tradiionalism. Micrile repetitive de diverse
tipuri sunt n mare msur commune obsesionalitii i autismului, mai alesordonarea i colecionarea. Preocuparea excesiv a obsesivului pentru ordine,
ordonare, clasificarea sistematizat e un fenomen mult mai amplu dect tendin
autist la construcii mecanice i sistematizarea unor colecii; dar ambele se
plaseaz n dimensiunea psihologic general pe care Baron-Cohen a denumit-o
tendina spre sistematizare ca distinct de empatizare. Scurtnd comentariul se
mai poate preciza c preocuparea exagerat a obsesivului pentru ordine i ordonare
n toate domeniile are ca i contrafa negativ dezordinea global pe care o exprim
dezorganizarea schizofren.
Tema acestor similitudini i eventual lor corelare cu o perturbare a unei
ipotetice funcii generale a coerenei centrale este un subiect ce merit s fie
studiat n actuala strdanie de a descifra tulburrile formale de psihopatologie.
Se pot aduce destule argument care apropie patologia obsesiv grav nu doar de
autism ci de schizofrenie dezorganizant. O diferen esenial, care n primul
moment poate crea o reinere pentru aceast idee const n faptul c dezorganizarea
schizofren se desfoar mai ales n plan lingvistic semantic ceea ce nu se
ntlnete n obsesionalitate. n schimb, n patologia obsesiv se regsete o criz a
comportamentului i desfaurrii funciilor executive care, la nivelul nehotrrii,
ambivalenei, ambitendenei i abuliei psihastene poate fi apropiat de manifestri
ce se ntlnesc i n schizofrenie. Pe de alt parte, dac patologia gramaticalsemantic nu se ntlnete n obsesionalitate, la acest nivel e prezent o particular
i unic psihopatologie corelat numerelor aritmetice, de la aritmomanie la
ncrcarea numerelor cu valene magice. Patologia corelat aritmeticii din
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
22/23
22
obsesionalitate trimite ns spre capacitile matematice deosebite ce se relev la
unii autiti, sugernd o patogenec care implic aceleai arii cerebrale.
n rezumat, patologia obsesiv se impune nu doar ca original ci ca marcnd un
teriroiu de tranziie ntre tulburrile care tradiional au fost considerate canevrotice aflndu-se n continuitatea reaciilor comprehensive; i cele care
tradiional au fost considerate psihotice avnd la baz ceea ce s-a numit mai de
mult, pe vremea lui Jaspers tulburri formale. Schizofrenia care a fost i ea
considerat prototipul psihozelor, a fost cea care a ocazionat comentariul despre
aceste tulburri formale care s-ar institui printr-unproces psihopatologic (expresie
care a dinuit dela Jaspers la Ey). Proces care perturb infrastructura psihismului
persoanei. O eventual regndire a tulburrilor formale i a ceea ce a fost numit
process psihopatologic ar aduce n discuie structura i infrastructura psihismului
persoanei care n zilele noastre este gndit de ierarhia ordonat a sinelui a self-
ului ce se raporteaz la situaie i lume, rezolvnd problem, n colaborare cu alii.
Iar aceast raportare presupune identitatea cu sine a unei structure intenionale,
centrate, delimitate i relaionate la alii i la lume.
Elementele principale ale procesului psihopatologic schizofren au fost
considerate tot timpul :dezorganiarea psihic depersonalizant i delirul primar.
Patologia obsesiv sugereaz plasarea ei n marginea acestor procese. n acest sens
ar pleda:
- Patologia contaminrii care se plaseaz n marginea depersonalizrii, afisurrii continuitii sinelui, la nivelul bazal al sinelui corporal, ce devine
vulnerabil fa de entitti malefic imposibil de determinat perceptual;- Patologia ce graviteaz n jurul ordinii i ordonrii, care exprim ducerea la
limit a unei infrastructure a psihismului care, n msura n care i pierde
limitele i echilibrul, ajunge la ambivalen i dezordinea dezorganizrii.
-
7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)
23/23
23
Problematizarea numerelor .developarea unei infrastructuri ce de obicei
funcionea implicit;
- Patologia ritualurilor magice i cea a fuziunii act gndire exprim oprbuire a arhitectonicii psihice n care elemente elemente care n modfiresc sunt distanate, ajung s fie con..
- Dedublarea egodiston, hiperreflexiv analitic specific obsesionalittiiexprim o pierdere a unitii psihismului, centrat n sine i delimitat de lume
i de alii. Dedublarea este primul pas n direcia fragmentrii
dezorganizante.
- Inteniile obsessive agressive, sexuale exprim un pas spre alienareaxenopatic. La acest nivel gndirea i voina proprie nu e resimit clar ca
alienat, dar ne aflm n faa acestei situaii.
- n sfrit, hiperreflexia analitic a obsesionalitii este i ea avantcameraunui process care ntr-o form mai accentuat se rentlnete n schizofrenia
simpli dezorganizant, funcionnd ca un motor n dezvoltarea patogenic
a acestuia (Sass, Parnas).
Toate aceste aspect sunt teme importante pentru analize psihopatologice
actuale, n vederea degajrii unor modele necesare pentru programe de cercetare
necesare clarificrii problemelor psihozei.