Patogenia chirurgicala a stomacului si interstinului subtire

PATOLOGIA CHIRURGICALA A STOMACULUI SI INTESTINULUI SUBTIRE 1 Ulcerul gastroduodenal

Ulcerul gastroduodenal sau boala ulceroasa, este o afectiune caracterizata prin prezenta unei ulceratii pe mucoasa stomacului, sau primei portiuni a modelului si este una dintre cele mai frecvente afectiuni a tubului digestiv, apare la orice varsta, incidenta maxima la barbatii intre 30-40 de ani. Boala pare a fi determinata de o hiposecretie si o hipoaciditate gastrica produsa pe cale nervoasa sau umorala. Rezultatul actiunii sucului gastric hiperacid asupra mucoasei gastrice este aparitia unei pierderi de substanta ,de obicei rotunda sau ovalara, care treptat se adanceste interesand toate straturile stomacului.In jurul ulceratiei se produce un proces inflamator, marginile sectiunii se ingroasa, au consistenta dura, iar tesuturile din jur sufera o transformare fibroasa. In acest caz ulcerul se numeste calos. Cand leziunea ulceroasa evolueaza catre vindecare in locul ei ramane o cicatrice stelata.

Boala ulceroasa are o evolutie cronica lunga, caracterizata prin prerioada de liniste care alterneaza cu periada de activitate ce survine primavara si toamna.La inceputul bolii perioadele de activitate sunt mai rare pentru ca pe parcursul evolutiei acestea sa devina tot mai frecvente.

Simptomatologie

Semnul dominant al bolii ulceroase este durerea.

Durerea se localizeaza la nivelul regiunii epigastrice la dreapta liniei mediane in ulcerul piloro-duodenal, si la stanga acestei linii ,in ulcerul gastric.

Durerea poate fi fixa sau poate iradia si apare dupa masa urmand un orar aproape exact pentru fiecare bolnav in parte.

In ulcerul gastric durerea este precoce, apare imediat dupa ingerarea de alimente pe cand in ulcerul duodenal durerea este tardiva, aparand la 2-3 ore dupa masa, in aceasta ultima localizare bolnavul poate prezenta asa zisa foame dureroasa, durerea persistand pana la o noua ingerare de alimente.Varsaturile sau varsatura este un semn mai putin constant decat durerea. Se produc de obicei in timpul accesului dureros si uneori bolnavul si-o provoaca singur, golirea stomacului aducand disparitia durerii.

Varsaturile pot aparea ca simptom dominat in cazul ulcerului complicat in stenoza pilorica.

Hematemeza se produce la sangerarea leziunii ulceroase.; deseori insa ea nu este manifestata clinic, decat daca atinge o anumita intensitate care constituie de fapt o complicatie a bolii.

Sangerarea mica trece neobservata clinic cand sangele este eliminat odata cu materiile fecale.

Melena este prezenta de sange in materiile fecale sub forma hemoragiilor oculte.

Sangerarea in boala ulceroasa poate fi pusa dese ori in evidenta prin examen de laborator. Pofta de mancare este pastrata sau chiar crescuta insa in ulcerele complicate bolnavul evita sa manance de teama aparitiei durerii. Acesti bolnavi prezinta in plus regurgitatii acide, eructatii si sunt de obicei constipati.

Pentru confirmarea diagnosticului precizarea aspectului leziunilor in vederea indicatiei terapeutice este necesar examen radiologic care in boala ulceroasa furnizeaza date deosebit de importante.

Semnul radiologic caracteristic este prezenta nisei, care apare sub forma unei pete persistente de bariu, pierdere de substanta din peretele gastric.Evolutia ulcerului gastroduodenal este indelungata, leziunea ramane stationara vindecandu-se sau agravandu-se.

Stenoza pilorului este o complicatie care se produce printr-un proces de vindecare, este caracterizat prin stenoza canalului piloric care este deformat de cicatricea rezultata prin vinderarea unui ulcer cu localizare piloro-duodenala.

Efortul pe care il face stomacul pentru a invinge obstacolul piloric determina dureri epigastrice si o senzatie de tensiune dureroasa,fenomen care se calmeaza dupa varsatura.Varsaturile sunt abundente si mirositoare, deoarece contine resturi alimentare nedigerate sau ingerate cu 2-3 ore in urma. Treptat stomacul se dilata in special din cauza lichidelor retinute ajungand uneori sa contina cativa litri care constituie staza gastrica.

Staza se poate pune in evidenta daca bolnavul este intins in pat si cu ambele maini se palpeaza stomacul . Se produce un zgomot caracteristic de galgait asemanator cu cel produs de agitarea unui vas care contine lichid.

Staza pilorica conditioneaza treptat bolnavul la casexie si nici un tratament nu ii mai este benefic, in afara celui chirurgical. Se manifesta prin hematemeza iar cea duodenala prin melena.

Sangerarea mare care se produce prin lezarea unui vas de calibru important asa cum se intampla in ulcerul micii curburi al stomacului producand fenomene grave de hemoragie interna si uneori poate produce moartea bolnavului daca nu intervine cu maxima urgenta.

Hemoragiile mici in general duodenale, nu se manifesta prin fenomene violente in schimb antreneaza anemii secundare care sunt greu de corectat.Perforatia ulceroasa

Este o complicatie grava care se produce in momentul in care leziunea ulceroasa a perforat peretele stomacului sau a duodenului,continand organele revarsate in cavitatea abdominala.

Perforatia ulceroasa se poate produce in orice faza evolutiva a bolii . Semnele perforatiei sunt acelea a unei peritonite care debuteaza printr-o durere violenta de intensitatea unei lovituri de pumnal. Dupa 2-4 ore de la debut se produce o ameliorare a semnelor generale si locale, dar aceasta faza este inselatoare, deoarece fenomenele reapar odata cu transformarea peritonitei intr-o peritonita septica.

Tratamentul bolii ulceroase

Este in primul rand medical ,igieno dietetic si medicamentos.

In perioada de criza bolnavul trebuie sa presteze repaos fizic si psihic, regimul alimentar sa excluda alimentele care excita secretia gastrica.Tratamentul medicamentos consta in administrarea unor substante care sa diminue secretia gastrica, care sa acidifieze sucul gastric si care sa ajute la cicatrizarea leziunii existente.Tratamentul igienico-dietetic si medicamentos se aplica cu strictete timp de 45-60 de zile apoi se face control radiologic ale carui rezultat sunt coroborate cu starea subiectiva a bolnavului.

Daca nu se obtine un rezultat favorabil atunci este indicat interventia chirurgicala, aceasta interventie fiind justificata de riscul aparitiei unei complicatiiIndicatiile chirurgicale:

Absolute: ulcerul perforat

ulcer complicat cu stenoza stransa

ulcer hemoragic cu hemoragie necompensata ,continua

ulcer suspect de malignizare

Majore : -ulcerul tratat medical corect,cu raspuns incomplet sau cu lipsa de raspuns

-hemoragie mica sau moderata repetata care determina anemie grava -ulcer perforat acoperit

ulcer penetrant ulcer stenozant evolutiv ulcer gastric calos ulcer post bulbar

-ulcer dublu gastric si duodenal

ulcere cornice ce duc la scaderea continua a capacitatii de munca

s.a.m.dObiectivele tratamentului chirurgical1. Suprimarea leziunii ulceroase

2. Suprimarea excitatiei vagale(vagotomie)

3. Suprimarea seretiei de gastrina(antrectomie)

4. Scaderea populatiei de celule ce elaborea za HCl(rezectii gastrice cat mai inalte)

5. Suprimarea stazei antralece intretine stimularea secretiei de gastrina(gastroenteroanastomoza sau piloroplastie)

. Indicatiile tratamentului chirurgical in ulcerul gastroduodenal se bazeaza pe mai multe criterii:

-criteriul clinic

-radiografia

-chimismul

-gastrofibroscopia in ulcerul gastric

-proba terapeutica

Criteriu clinic

In cadrul acestui criteriu sunt incluse ulceratii vechi dureroase, in care durerile devin ciclice, pierderea in greutate este mare, iar pacientul isi perde capacitatea de a munci. In aceasta perioada apar boli asociate cum sunt hepatocolicistitele sau pancreatice.

Interventia chirurgicala de urgenta se impune in ulcerul complicat de perforatie, hemoragii repetate sau stenoza organica.Criteriu radiografic

Al doilea creiteriu de selectie pentru interventia chirurgicala de urgenta il constituie radiografia.

Urmarirea evolutiei ulcerului se face prin examen radioscopic repatat, dar se controleaza corect numai radiografic care este singurul document obictiv ce permite indicatie chirurgicala.

Modificarile de chinetica de forma si de evacuare a bulbului ulceros, edemul si nisa controlate prin radiografie perminte diagnosticarea radiologica si stadiu evolutiv a bolii.

Stadiul I numit si organo functional, cand pacientul nu trebuie sa se opereze.

Stadiul II numit si organic sau de localizare a bolii, cand pacientul trebuie supus tratamentului.

Daca imaginea radiografica de ulcer duodenal sau gastric nu se modifica se poate hotara interventie chirurgicala cu rezultate optime.

Stadiul III numit si de complicatie, interventia chirurgicala se va efectua in conditii tehnice diferite cu riscul operator crescut, iar rezultatele sunt umbrite de complicatii satelite a ulcerului.

Analiza chimului gastric

El explica mecanismul fizio-patologic, orienteaza terapeutica ulcerului in sensul de rezectie larga, sau moderata sau excizia ulcerului cu piloroplastie si protectie vagala.

Fibrogastroscopia

Care stabileste diagnosticul diferential prin biopsia dirijata intre ulceratii gastrice benigne si cele maligne.

Fibrogastroscopia este obligatorie atunci cand examenul radilogic si citologic este neclar .

Esofagoscopia de urgenta este indicate cand nu poate fi stabilita cauza hemoragiilor superioare ;ea precizeaza sediul si originea hemoragiilor. Cauzele pot fi: varicele esofagiene ,ulcerul gastric sau duodenal asociat cu ulceratiile medicamentoare.

Testul terapeutic

Al cincilea criteriu care stabileste indicatia chirurgicala este testul terapeutic cu antispastice, alcaline, sedative, cicatrizante si regimul igieno-dietetic de crutare condus si supravegheat medical si radiologic dispensariaza bolnavul. Indicatia corecta de interventie chirurgicala este conditionata de colaborarea cu medicul endoscopist, internist, chirurg astfel se evita interventia chirurgicala premature si tardivaIn ulcerul duodenal interventia chirurgicala consta in vagotomie asociata unei derivatii gastrojejunale.

In ulcerul gastric se face ejectia a doua treimi inferioare a stomacului iar in ulcerul jusctapiloric, vagotomia este asociata cu rezectia a jumatatii inferioare a stomacului.

2 Cancerul gastric

Stomacul reprezinta cea mai frecventa localizare a bolilor canceroase la om. Boala survine la varsta de 50 de ani si se dezvolta in regiunea pilorica si pe mica curbura a stomacului.

Simptomatologie

Semnele bolii sunt variate si la inceput neconcludente. Atunci cand ele devin evocatoare traduc de obicei un stadiu evoluat al bolii.

Ulcerele caloase a micii curburi prezinta un grad de cancerizare mare.

In faza incipienta boala poate fi confundata cu o dispersie obisnuita bolnavul prezentand lipsa poftei de mancare, greturi, balonari dupa masa, eructatii, eventual varsaturi.

Observati cu atentie se canstata ca acesti bolnavi pierd repede in greutate si prezinta o anemie marcata. Uneori bolnavul si pierde complet pofta de mancare refuzand in special carnea si grasimile.

Daca se produc varsaturi acestea contin mucus si sange digerat.

O mica hemoragie gastrica este intotdeauna prezenta si persistenta indiferent de tratamentul aplicat.In perioada de evolutie avansata a bolii in regiunea epigastrica se poate palpa regiunea tumorala gastrica care are un volum variabil.

In reginea subclaviculara dreapta se pot palpa ganglioni metastatici care sunt caracteristici pentru cancerul gastric.

Chimismul gastric pune in evidenta de obicei lipsa acidului clorhidric si prezenta acidului lactic.

Hemograma indica o anemie accentuala.Examenul radiologic este intotdeauna decisive in stabilirea diagnosticului, acesta relevand o imagine de amputatie. Lacuna canceroasa care nu este bine delimitate neregulata si cu baza indurate.Diagnosticul pozitiv a bolii se face pe baza asocierii tulburarilor digestive cu imaginea radiografica.

Orice imagine gastrica care nu a disparut sau care nu sa diminuat dupa 2-3 saptamani de tratament medicamentos intens trebuie sa fie considerat ca suspecta de cancer.

In cazurile dubioase diagnosticul poate fi ajutat de examen gastroscopic, examen ecografic, fibroscopic, endoscopic si biopsicTratamentul cancerului gastric este numai chirurgical.

Rezultatul este in fuctie de momentul la care s-a stabilit diagnosticul , cu cat acesta este mai precoce cu atat supravietuirea este mai de lunga durata.

Interventia chirurgicala consta intr-o gastrotomie cat mai larga eventual totala cu evitarea ganglionilor din jur. Se considera atunci cand tumora gastrica este palpabila ea este inoperabila. Daca in aceasta situatie boala ia o alta forma facand imposibila alimentarea se practica o interventie paleativa numita jejunostomie.Jejunostomia este o interventie chirurgicala paleativa care consta in fixarea unei anse jejunale la peretele anterior al abdomenului cu ajutorul unei sonde introdusa, cu aceasta ansa bolnavul poate fi alimentat cu lichide.Invaginatia intestinala

Consta in telescoparea unui segment din intestin, in segmentul urmator facandu-se in sensul segmentului imediat peristaltic.Frecventa maxima a acestei afectiuni apare la sugar si copilul intre 1-2 ani, iar apare la copilul mare si adult.Cele mai frecvente invaginatii au ca punct de plecare intre regiunile ileocecale intre a 4-a si a 10-a luna de viata. Boala este favorizata de anumite afectiuni intestinale care imobilizeaza intestinul sau cauze mecanice.

Exista forme variate de investigatii in functie de segmentele intestinale, astfel invaginatia poate fi ileocecala sau colocolica.

Indiferent care ar fi forma, accidentele se traduc prin tulburarea obstructiva a tranzitului intestinal modificat la inceput prin fenomene locale la care se adauga fenomene generale grave.

Simptomatologie

Boala apare brusc in plina stare de sanatate a copilului cu stare de agitatie, paloare si mai des colici abdominale violente. Copilul refuza si incepe sa verse, aceste fenomene se produc la intervale variabile, fenomenele de agitatie alternand cu fenomenele de liniste. In fazele de liniste se poate simti la palpare prezenta tumorii formate de invaginatie.Daca invaginatia sau tumora este situate in flancul stang ea poate fi perceputa la tactul rectal.

Dupa aproximativ 8 ore de la debut copilul prezinta scaune cu mucozitati amestecate cu sange.

Tot in aceiasi perioada abdomenul se baloneaza si tranzitul gazelor si a materiilor fecale este oprit.Orice sugar care prezinta semne de ocluzie intestinala si pierde sange prin anus trebuie socotit ca fiind purtatorul unei invaginatii oculte de intestin.

In afara semnelor clinice diagnosticul poate fi ajutat si de examenul radiologic insotit de clisma britata.

Clisma baritata trebuie facuta cu o suspensie calduta,de 3-4 ori mai diluata decat la adulti. Cantitatea trebuie facuta 1-2, litrii iar irigatorul trebuie ridicat la 0,80-1 metru deasupre mesei radiologice.Imaginea radiografica obtinuta in invaginatia intestinala pune in evidenta oprirea coloanei de bariu la invaginatia obstructiva intestinala.

Tratament

In cazul in care diagnosticul sa facut la timp (primele 48 h de la producerea lui) cu ajutorul clismei baritate ,aceasta este identica cu cea folosita in scop de diagnostic.Este necesara efectuarea unei presiuni manuale prin intermediu abdomenului .La copiii la care diagnosticu sa facut tardiv, datorita tulbuarilor grave la care se asociaza traumatisme ,sansele de supravietuire sunt mici.

In anumite situatii tratamentul chirurgical consta in rezectia intestinala. Deci diagnosticul trebuie pus cat mai precoce pentru ca, copilul sa poata beneficia de un tratament care sa-i asigure supravietuirea.

PAGE 6