PANCREATITA ACUTA4 stele2594 vizualizari  |  Fii primul care comenteaza

s s s

0

Like

Pancreatita acuta este o urgenta medico-chirurgicala, ce se caracterizeaza prin

inflamatia acuta a pancreasului, prin activare enzimatica n cascada ca un

raspuns monomorf la numeroase cauze si care determina revarsarea de enzime

pancreatice activate n tesutul pancreatic, n zonele vecine si, de asemenea, n

circulatia sistemica, ducnd uneori la autoliza fermentativa si necroza tesutului

pancreatic. Se disting urmatoarele forme de pancreatita acuta: - pancreatita

edematoasa; - pancreatita hemoragica; - pancreatita necrotizanta localizata sau

difuza. Sistemul afectat: digestiv Ereditatea. S-a demonstrat importanta factorilor

genetici: pancreatite familiale (defectul de gena produce pancreatita calcifianta

cronica). Incidenta PA n lume variaza n functie de zona geografica de la

10/100000 populatie n SUA pna la 28/100000 n Danemarca. Predominare de

vrsta si sex: mai frecvent se ntlneste la barbati n vrsta de 35 - 50 ani. PA

alcoolica se ntlneste mai frecvent la barbati de 35 - 45 ani, iar PA de etiologie

litiazica apare mai frecvent la femei dupa vrsta de 50 ani, cu istoric de colici

biliare. Semne si simptome - debut brutal. - simptomul major - durere abdominala

ce se amplifica progresiv, atingnd intensitatea maxima n 30 minute pna la 6 ore.

Este violenta, constanta cu localizare n epigastriu si regiunea periombilicala, se

manifesta specific - n centura", iradiaza n spate, precordial si n abdomenul

inferior. Se exacerbeaza n decubit dorsal si se amelioreaza n genuflectie

toracica. Durerea impune bolnavul sa-si schimbe mereu pozitia n pat. Din cauza

ca respiratia profunda agraveaza durerea, bolnavul respira superficial. - greata,

varsaturi alimentare sau biliare. - distensie abdominala. - temperatura usor

crescuta - 37,7, atinge 38,3C n formele necrotizante. - tegumente palide sau

icterice. - tahicardie, tensiune arteriala normala sau scazuta. - agitatie cu evolutie

spre apatic. - adinamie, obnubilare (encefalopatie pancreatica). - icter de tip

obstructiv la 10 - 20% din pacienti cauzat de edemul capului pancreatic si

compresia coledocului intrahepatic. - abdomen dureros la palpare, ncordat,

balonat, semnele Voscresenschi, Meio-Robson, Razdolschi-pozitive semnele

Grey-Turner (coloratie albastrie - rosiatica sau verde - bruna pe flancuri, mai ales

pe stnga), Cullen (traduce hemoperitoneul si consta n coloratie slab albastrie n

jurul ombilicului) sunt pozitive mai ales n forma necrotizanta. - pot aparea noduli

cutanati eritematosi, asemanatori cu cei din edemul nodos, apar rar (l %), se

datoresc necrozei grase subcutanate, au n diametru peste 2 cm, se localizeaza

pe picioare si sunt durerosi. - uneori se poate constitui o pericardita prin necroza

grasa de vecinatate. - manifestari pleuropulmonare (la 10 - 20% din cazuri):

excursii diafragmatice limitate mai pronuntat pe stnga, pneumonita, pleurezie

sero-fibrinoasa (rareori sanguinolenta) pancreatica mai frecvent pe stnga, uneori

bilaterala. - semne de peritonita se ntlnesc n forma necrotizanta Cauze - afectiuni

biliare obstructive: litiaza biliara, coiedocolitiaza, stenoza papilei Pateri. - abuz de

alcool (consum de ctanol). - factori mecanici: traumatisme epigastrice, interventii

chirurgicale abdominale (pe zona papilocoledociana, dupa splenectomie, dupa

catetenizare endoscopica a canalului Wirsung). - boli digestive preexistente ale

stomacului si duodenului (ulcer pieptic gastric penetrant, diverticul parapapilar,

diskinezie si staza duodenala (parazitare) sau a pancreasului (litiaza biliara,

pancreatita cronica, tumori). - infectii virale (hepatita virala A,B,C, oreion,

Cocxackie, Ebstein Bar, HIV etc), infectii bacteriene: n pneumonia cu

micoplasma, Campylobacter jejun, tuberculoza, paraziteze abdominale (ascaris,

clonorchiaza, infectii) si generale (septicemii). - afectiuni vasculare ischemiante,

aterosclcroza, embolizari ateromatoase, poliarterita nodoasa, ischemie

pancreatica n hipotensiunea arteriala si n chirurgia cardiaca etc. - remedii

medicamentoase: estrogeni, contraceptive orale, tiazide, furosemid, azatioprina,

cortizon, metronidazol, sulfanilamide, tetraciclina. - boli endocrine si metabolice

(hiperparatireoidism, obezitate, porfirie acuta, hipertrigliceridemie,

hopercalciemie, insuficienta renala decompensata, deficit de apolipoproteina CII,

sindromul Sihan la gravide) etc. - graviditatea si puerperiul. - factori imunologici:

reactii alergice, rejetul grefei, boli imune asociate (lupus eritematos sistemic). -

cauza necunoscuta. Factori de risc - se descrie existenta unei predispozitii

ereditare a afectiunilor pancreasului. Diagnosticul - de PA se stabileste atunci

cnd durerea abdominala acuta este intensa si constanta cu localizare n

epigastriu, se asociaza cu hiperamilazemie si este sustinuta de greata si

varsaturi, febra, tahicardie, leucocitoza etc. Diagnosticul se confirma prin

cresterea amilazei serice de cel putin 3 ori, nsa el nu poate fi negat si n prezenta

unei amilazemii normale. Diagnostic diferential - colecistita acuta, colica biliara si

renala, ulcerul perforant, pneumonia bazala, infarctul miocardic forma

abdominala, anevrismul disecant de aorta, coma diabetica, colagenoza cu

vasculite. Investigatii de laborator - leucocitoza 12 x 10000 - 20 x 10000 g/l; - l -

amilaza crescuta n 95% din cazuri (scade n forma necrotizanta); -

hiperbilirubinemie n 15-25% din cazuri; - hiperglicemie (n forme grave); -

hipocalciemie (n prima zi). Schimbari morfologice - edemul si congestia

periacinara interstitiala fara afectarea majoritatii celulelor pancreatice, care

progreseaza n necroza parenchimului pancreatic exocrin si endocrin. Ulterior se

pot forma abcese, flegmoane sau pseudochisturi pancreatice. Investigatii

instrumentale - radiografia organelor abdominale: ocluzie intestinala tranzitorie,

deplasarea organelor abdominale etc. - ecografie abdominala: pancreasul marit

n volum, hipoecogen, neomogen si colectia lichidiana n cavitatea peritoneala. -

tomografia computerizata: largirea limitelor pancreasului, distorsiunea si contururi

neclare. Procedee diagnostice - biopsia pancrcatica percutana ghidata ecografic

sau prin tomografie computerizata se foloseste rar si este utila numai pentru

diagnosticul complicatiilor si a diagnosticului diferential cu neoplasmul

pancreatic. Asistenta medicala - punerea pancreasului n repaus (alimentatie

parenterala); - echilibrare hidroelectrolitica (acido-bazica); - reducerea durerii

(analgezic); - antibioterapie; - reducerea secretiei gastrice si pancreatice; -

octreotidul se administreaza n pleurezia pancreatica 0,1 mg de 3 ori/zi s.c. timp

de 7 zile (pentru vrstnici dozele trebuie reduse). Masuri generale - pacientul

necesita spitalizare de urgenta n sectia de chirurgie. Tratament chirurgical n -

abcese pancreatice, pseudochisturi sau chisturi gigante, hemoragii intrachistice,

papilotomia endoscopica de urgenta (n primele 24-72 ore) cu extragerea

calculului coledocian, complicatiile PA. Regim - primele zile strict la pat. Dieta - n

primele 2 zile alimentatia este parenterala. n ziua a 2 - 4-a se reia dieta orala cu

lichide limpezi bogate n glucide si fara proteine, iar dupa ziua a 5 - 7-a se reia

dieta obisnuita, evitnd prnzurile bogate. Complicatiile posibile - flegmonul

pancreatic - abcesul pancreatic. - pseudochiste pancreatice. - hemoragie

digestiva n pancreatita acuta. - ascita pancreatica. - complicatii sistemice: (apar n

primele 15 zile) insuficienta multiorganica: soc, detresa respiratorie acuta,

insuficienta renala, tromboza arterei sau/si venei renale. - encefalopatie

pancreatica. Prognosticul si evolutia De la 75% pna la 90% din PA sunt forme

edematoase cu autolimitarc si au o evolutie favorabila cu o mortalitate de 3 - 5%.

PA necrotizanta are o mortalitate de 9%, iar n formele fulminante severe, care se

ntlnesc rar, mortalitatea creste pna la 30 - >0%. Criteriile de prognostic

nefavorabil pot fi: - vrsta mai mare de 55 ani; - glicemia mai mare de 200 mg /dl;

- LDH serica crescuta; - AST serica > 250 U/I; - leucocitoza > 16 x 10000 ml.

Factori legati de vrsta Pediatrici - Pancreatita acuta la copii constituie aproximativ

5% din totalitatea afectiunilor digestive si se ntlneste n toate grupele de vrsta.

Cauzele mai frecvente sunt: abuz de grasimi, infectiile, trauma abdominala

nchisa, afectiunile cailor biliare si a duodenului. Substratul morfologic al PA l

constituie edemul, infiltrarea celulara focala a tesutului interstitial, procesele

distructive, afectiunile vasculare, scleroza si atrofia parenchimului. Din

manifestarile clinice ale PA la copil predomina sindromul dureros si sindromul de

intoxicare, n majoritatea cazurilor durerile sunt localizate n epigastru mai sus de

ombilic si hipocondrul stng si sunt asociate cu greata si voma, constipatie urmata

de diaree si meteorism. La unii copii durerile sunt difuze, la altii iradiaza n

regiunea lombara sau hemitoracele stng, mna sau piciorul stng. n timpul crizei

copilul este agitat, se calmeaza putin n decubit lateral stng (cu picioarele flectate

spre abdomen) si abdominal. Fata este palida - verzuie, trasa, buzele uscate.

Abdomenul este dureros la palparc n zonele de proiectie a pancreasului cu

ncordare musculara. Copiii cu PA necesita spitalizare urgenta. Geriatrici - La

pacientii de vrsta a treia pancreatita acuta adesea se asociaza cu complicatii

cardiovasculare (insuficienta cardiovasculara), crescnd rata mortalitatii. Sarcina

Pancreatita acuta poate aparea foarte rar n timpul sarcinii, constituind 1: 2 000.

Aparitia ei este favorizata de atonia cailor biliare, staza biliara, refluxul bilio-

pancreatic, incidenta crescuta a litiazei biliare la gravide, cresterea lipidelor

serice (toate cauzate de modificarile hormonale fiziologice), degenerescenta

hepatica grasa de sarcina, utilizarea unor medicamente (diuretice tiazidice,

corticosteroizi, sulfasalazina). Manifestarile clinice ale PA la gravide sunt

asemanatoare cu cele din PA la femeile negravide. Ecografia pancreasului

pentru un diagnostic de PA este dificil de realizat la gravide si nu este ilustrativa,

n pancreatitele cu litiaza biliara se poate efectua cu succes n timpul sarcinii

colangio - pancreatografia endoscopica retrograda. La 1/10 din paciente sarcina

se complica cu un avort spontan. Daca pancreatita se instaleaza n trimestrul II si

III creste mult riscul de mortalitate materna, mai ales n pancreatita necrotizanta

(pna la 60%). Abrevieri - LDH - lactat de hidrogenaza; PA - pancreatita acuta.