UNITATEA SANITARA .

ANEXA 1 Ia ORDlNUL nr. 632 din 1 iunie 2006:

DECLARATIE DE INTERESE a membri10r comitetului director, consiliuluiconsultativ, personalului cu functii de conducere (gef de sectie, gef delaborator, gef de serviciu)

,Numele B.)':J.Q~R\J................ IPrenumele A\l. \ . ....... ...... ..... /JI-t g.6 0'3. of, . c:ILo lob.Func t ia •.. ~'<';.r...~~\I)0~...F~NA~~A~

Adresa profesiona1a

Locul de munca~~.\.. ~\.\~\~. 0)~: f-R.~~.~Y:\I:\.~';I~~\~ ~~~1'Adresa ','..~p:-~n .Str ~qJS;~~.I. nr f\'7.'l , .Codul pos taL ..,:-}CPf'!"7.5 Locali tate'! ~.t:'\\.,..AT' .Numarul de telefon (serviciu) Q~/.~,\I).Q:::? r numaruI de

telefon (acasa) -.- , numa rul de telefon (mobil).......~ , numa ru; de fax ~ , adresa de e-mail

A. Interese personale

Indicati mai jos toate legaturile cu societatile produc.lltoare,distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparatur.llmedicala, precum 9i cu reprezentantele din tara ale societ.llti1orcomercialeproducatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materialesanitare, aparatura medicala.

1. Participare financiara Ia capitaIul unei societati din categoriilementionate mai sus:"TO

j)( niciuna- -(Oenumirea societatii )

(detinere de actiuni)(Natura particip.llriifinanciare)

·ST"2. Activitate/activitati care conduce/conduc la 0 remunerare personala

2.1. Leg.litura/legaturidurabila/durabile sau permanenta/permanente (LD)(contract de munca cu remunerare regulata)·T·

I)j:: niciuna- -..............................

(Denumirea societatii) (Natura legaturii durabilesau permanente)

·ST"2.2. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): conferinte 9i alte

actiuni de formare"T"

pj:. niciuna.......... ~ .

(Oenumirea societatii) (Subiectul conferintelor sauactiunilor de formare)

*ST'

2.3. Altele*T*

~ nieiuna

(Denumirea soeieta~ii) (Natura activita~ii)'ST*

3. Al ta/al te legatural legaturi (fara remunerare) (FR)

*T*:M- niciuna-

(Denumirea soeieta~ii) (Natura activita~ii)'ST'

4. Indica~i mai jos toate legaturile cu societa~i comerciale, indiferent deprofilul acestora: productie, prestari de servicii, distributie, import inoriee domeniu de aetivitate, preeum !?i eu reprezentantele din tara alesocieta~ilor eomerciale producatoare, distribuitoare sau exportatoare.-....................................................................

B. Interese ale so~ului/so~iei

Numele si, prenumele ..$.\:'-{-q~~ .. f7.~~.:-:-\~~f'.'~ .Indica~i mai jos toa~e legaturile cu societa~ile producatoare,

distribuitoare sau importatoare de medieamente, materiale sanitare, aparaturamedicala, preeum !?i cu reprezencan~ele din ~ara ale soeieta~ilor comercialeproducatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materialesanitare, aparatura medicala.

1. Participare finaneiara la capitalul unei societati din categoriilemencionace mai sus:*T*

M nieiuna

(Denumirea societacii )(detinere de ac~iuni)

(Natura partieiparii financiare)

'ST'

2. Aetivitate/aetivitaci care conduee/conduc la 0 remunerare personala

2.1. Legatura/legaturi durabila/durabile sau permanenta/permanente (LD)(contract de munca cu remunerare regulaca)*T*

N niciuna

(Denumirea soeietacii) (Natura legaturii durabilesau permanente)

'ST*

2.2. Interven~ie/interven~ii punctualA/punctuale (IP): conferin~e ~i alteac,iuni de formare

*T-}C niciuna

(Denumirea societ~,ii) (Subiectul conferin,elor sauac~iunilor de formare)

"ST*

2.3. Altele*T*

~ niciuna

(Denumirea societA~ii) (Natura activitA~ii)"ST-

3. Alta/alte legAtura/legaturi (fArA remunerare) (FR)"T*

~ niciuna......• • • • • • • + ••••••••••••••••••••••

(Denumirea societ~~ii) (Natura activit~~ii)·ST·

4. Indica~i ma~ lOS toate legaturile cu societa~i comerciale, indiferent deprofilul acestora: produc,le, prest~ri de servlcii, distribu,ie, import 1norice domeniu de activitate, precum ~i cu reprezentan,ele din ,ara alesocieta,ilor comerciale producatoare, distribuitoare sau exportatoare.

C. Interese ale rudelor de gradul I (pArin,i, copii, fra,i)

Numele, prenumele ~i tipul de rudenie

Indica~i mai jos toate legaturile cu societatile produc~toare,distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparatur~medicala, precum ~i cu reprezentan,ele din tara ale societa~ilor comercialeproducAtoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materia1esanitare, aparatura medicalA.

1. Participare financiara la capitalul unei societ~,i din categoriilemen,ionate mai sus:*T·

~ niciuna.------..............................

(Denumirea societatii )(de,inere de ac,iuni)

(Natura particip~rii financiare)

*ST·

2. Activitate!activita1;i care conduce/conduc la 0 remunerare personalii.

2.1. Legatura/legaturi durabila/durabile sau permanenta/permanente (LD)(contract de munca cu remunerare regulata)"T*

~ niciuna

(Denumirea societa1;ii) (Natura legaturii durabilesau permanente)

·ST*

2.2. Interven1;ie/interven1;ii punctuala/punctuale (IP): studii clinice Iilucrari Itiin1;ifice*T*

~ niciuna. . . . . . . . . . :-:-:-- . . . . . . . .. . . . . .. . . . .

(Denumirea societatii) (Natura studiilor saulucrarilor Itiintifice)

*ST*

2.3. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): rapoarte deexpertiza

·T·.M: niciuna- ............. ~ .

(Denumirea societacii) (Denumirea produsului pentrucare s-a incocmit raportulde expertiza)

·ST·

2.4. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): activita1;i deconsiliere*T·

N niciuna-(Denumirea societatii) (Natura activitatii de

consiliere)*ST*

2.S. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): conferinte Ii alteaC1;iuni de formare*T*

- ~ niciuna

(Denumirea societatii) (Subiectul conferintelor sauactiunilor de formare)

·ST·2.6. Altele

·T* ')!:) niciuna

(Denumirea societatii) (Natura activitatii)

*ST*

3. Al tal alte legatura/ legaturi (fara remunerare) (FR)*T* Jr niciuna

(Denumirea soeieta~ii) (Natura aetivica~ii)*ST*

4. Indiea~i mai jos toate legaturile eu soeietati eomereiale, indiferent deprofilul acestora: productie, prestari de servieii, distributie, import inorice domeniu de activitate, precum ~i cu reprezentan,ele din ~ara alesoeieta,ilor eomereiale producatoare, distribuitoare sau exportatoare.

D. Interese ale persoanelor aflate in lntretinere

Numele ~i prenumele*T* - -*ST*

Indicati mai jos toate legaturile cu soeietatile producatoare,distribuitoare sau importatoare de medieamente, materiale sanitare, aparaturamedicala, precum ~i cu reprezentantele din ,ara ale societatilor eomercialeproducatoare, distribuitoare sau imporcatoare de medicamente, materialesanitare, aparatura medicala.

1. Participare finaneiara la eapitalul unei soeietati din eategoriilementionate mai sus:*T* N' niciuna-

(Denumirea soeietatii )(detinere de aetiuni)

(Natura partieiparii finaneiare)

*ST*

2. Indica,i mai jos toate legaturile eu soeiecati eomereiale, indiferent deprofilul aeestora: produe,ie, prestari de servieii, distribu,ie, import inorice domeniu de aetivitate, preeum ~i eu reprezentantele din tara alesocieta,ilor eomereiale produeatoare, distribuitoare sau exportatoare.-

, ,SUb,..s.enttlatul/Subsemnata ~\\{Q\..AR,u. .. f':-,~.\ , deelar prin

prezenta, pe propria raspundere, ea toate interesele directe sau indireetesuseeptibile de a aduee atingere obiectivitatii de care trebuie sa fae dovadain eadrul mandatului meu sunt enumerate mai sus.

Ma angajez sa deelar imediat orice modificare aparuta in legatura eu eelementionate mai sus.

ANEXA 2 la ORDINUL nr. 632 din 1 iunie 2006:

UNITATEA SANITARA .....•....•.............iSpit"lul Clinic Jud;iean de UrgenfCl; ""Sf. APostOILmfr«;'.GotlNlt TRARE ;:)":;;':;:)"j

\!J!..------= NR ~........ ..

IEl? '~i!la..:~.~Luaa_-.1). . Anul

DECLARA'fIE

a managerului persoana fizica, a membrilor comitecului director, a ~efilor deseetie, de laborator sau de servieiu, preeum ~i membrilor consiliuluiconsu1tativ

referitoare 1a incompatibilita~i~ .

Subsemnatul/SubsemnataDornieiliat/do~iciliataAdresa prof es Lona La $:tIS.. ..~.\.\._e NR.-,· .. 1].7 ,Declar prin prezenta, pe propria raspundere, ca nu rna aflu 1n niciuna

dintre situa~iile de incompatibilitate de mai jos:1. Nu exercit nicio alta functie salarizata, nesalarizaca sau/~i

indernnizata, inclusiv 1n eadrul vreunei autorita~i executive, legislative orijudecatore~ti.

2. Nu exercit nicio alta activitate sau functie de manager, inelusivneremunerata.

3. Nu exercit nicio activitate sau fune~ie in structurile de condueere aleunei alte unita~i spitaliee~ti.

4. Nu exercit nieio functie in cadrul organizatiilor sindieale saupatronale de profil.

Dau prezenta deelaratie eunoscand dispozitiile art. 292 din Codul penalreferitoare la infrae~iunea de fals in declara~ii.

Ma angajez sa declar imediat oriee rnodifieare aparuta in legatura eu celementionate mai sus.

DECLARATIE DE AVERE

ANEXA 3 la ORDINUL nr. 632 din 1 iunie 2006:

*T*

a managerului, a membrilor comitetului director, a ~efilor d sectie, delaborator sau de serviciu, precum ~i membrilor consiliului consultativ

~ \Subs~ul/Subsemnata \':YQ~?-:Y .... 0.~\ .... , avand f'unct La

de~ .~"\J)<:;"\,,>. ~~I?">N<S\,c,..~ la~\.~~N\~:)\');b.~~,~.~.A\~~ar pepropria raspundere cll impreuna cu familia*!) de1;1n urmatoarele active ~idatorii:

I. Bunuri imobile

1. TerenuriNOTA: Se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari.

Adresa Categoria*) Anui Suprafa1;adobandirii

Cota-parte Valoareade

impozitare

Modul Titu-de larul

dobandire

*) Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan;(4) luciu de apa; (5) alte categorii de terenuri extravilane, daca suntin circuitul civil.

2. CladiriNOTA: Se vor declara inclusiv cele aflate in alte 1;ari.

Adresa Categoria*) Anul Suprafata Cota-partedobandirii

Valoareade

impozitare

Modul Titu-de larul

doband ixe *2)

*) Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de locuit;(3) casa de vacanta; (4) spatii comerciale/de produc1;ie.

II. Bunuri mobile

1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, ma~ini agricole, ~alupe, iahturi~i alte mijloace de transport care sunt supuse inmatricularii, potrivit legii.

Natura Marca Numar de bucai;i Anul de fabricai;ie Hodul de dobandire

1>C¢4

2. Bunuri sub forma de metale pre1;ioase, bijuterii, obiecte de arta ~ide cult, coleci;ii de arta ~i numismatica, obiecte care fac parte dinpatrimoniul cultural national ori universal sau altele asemenea, a carorvaloare insumata depa~e~te 5.000 de euro.

NOTA: Se vor declara toate bunurile aflate in proprietate, indiferentdac~ ele se afla sau nu pe teritoriul Romaniei la momentul declararii.

Descriere sumara Anu1 dobandirii Valoarea estimata

III. Bunuri mobile a caror va10are depa~e~te 1.000 de euro fiecare ~ibunuriimobile instrainate 1n ultimele 12 1uni

Natura bunului Data instrlinlriiinstrlinat

Persoana cltre cares-a lnstrainat

Forma Va loa reainstrainarii

IV. Active financiare

1. Conturi ~i depozite bancare, fonduri de investi~ii, forme eChivalente deeconomisire ~i investire, daca valoarea insumata a acestora depa~e~te5.000 de euro.

NOTA: Se vor declara inclusiv cele aflate in banci sau institu~iifinanciar.e din strainltate.

Institu1;ia careadministreaza ~iadresa acesteia

Tipul * J Valuta Deschis in anul Sold/Valoarea 1a z1

*J Categoriile indicate sunt: (I) cont curent sau echivalente (inclusivcard); {2J depozit bancar sau echivalente; (3J fonduri de investii;ii sauechivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare

2. Plasamente, investii;ii directe ~i imprumuturi acordate, dacl valoareade piai;a insumata a tuturor acestora depa~e9te 5.000 de euro.

NOTA: Se vor declara investitiile si participarile in strlinltate.

Emitentul titlului/Societatea Tipul*) Numar de titluri/in care persoana este cota de participareac~ionar sau asociat/beneficiarde imprumut

Valoarea totalala zi

*J Categoriile indicate sunt: (I) hartii de valoare detinute (titluride stat, certificate, obligat;iuniJ; (2) ac tIun i sau pa rtL sociale in societlt;icomerciale; (3) imprumuturi acordate in nume personal.

3. Alte active producatoare de venituri nete, care insumate depa~escechivalentul a 5.000 de euro pe an.

NOTA: Se vor declara inclusiv cele aflate in strainatate .

• • • • • • • • • • • • • • .. • • , i • : Iii ii' ••.•.•••••.•••••••••••••••••••••.•.•.••••••

. . . . . . . . . . . . .

V. Datorii

Debite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci, garan~ii emise in beneficiulunui ter~, bunuri achizi~ionate in siscem leasing ~i alte asemenea bunuri,daca valoarea insumata a tuturor acestora depa~e~te 5.000 de euro.

NOTA: Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate in strainatate.

Creditor Contractat in anul Scadent la Valoare

VI. Cadouri

Servicii sau avantaje primite gratuit ori subventionate fata de valoareade pia~a din partea unei persoane, organiza~ii, societa~i comerciale, regiiautonome, companii/societa~i nationale sau institu1;ii publice romane~ti oristraine, inclusiv burse, credite, garantii, decontari de cheltuieli saualtele asemenea, a caror valoare individuala depa~e~te 1.000 de euro.*)

Cine a realizatvenitul

Sursa venitului:numele ~i adresa

Serviciul prestat/Obiectulgenerator de venit

Venitul anualincasat

1.1. Titular

1.2. Sot/so~ie

1.3. Copii

*) Se excepteaza de la declarare cadourile ~i tratatiile uzuale primitedin partea rudelor de gradul I ~i II.

VII. Venituri ale declarantului ~i ale membrilor sai de familie, realizatein ultimul an fiscal incheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privindCodul fiscal, cu mOdificarile ~i completarile ulterioare)

NOTA: Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strainatate.

Cine a realizatvenitul

Sursa venitului:numele ~i adresa

Serviciul prestat/Obiectulgenerator de venit

Venitul anualincasat

1. Venituri din salarii

\ \, \

2. Venituri din accivita1;i independente

2.1. Titular

2.2. Sot;.!so1;.ie

3. Venituri din cedarea folosint;.ei bunurilor

3.1. Titular

3.2. SoVsot;.ie

4. Venituri din investit;.ii

4.1. Titular

4.2. Sot;.!sot;.ie

5. Venituri din pensii

5.1. Titular

5.2. Sot;./so1;.ie

6. Venituri din activita1;.i agricole

6.1. Titular

6.2. So1;./sot;.ie

7. Venituri din premii ~i jocuri de no roc

7.1. Titular

7.2. So1;./sot;.ie

7.3. Copii

B. Venituri din alte surse

8.1. Titular

8.2. Sol;./sot;ie

8.3. Copii

*1) Prin familie se Int;elege sot;ul/sot;ia ~i copiii aflat;i in intret;inereaacestora.

*2) La "titular" se ment;ioneaza, in cazul bunurilor proprii, numeleproprietarului (titularul, sot;ul/sot;ia, copilul), iar in cazul bunurilor incoproprietate, cota-parte ~i numele coproprietarilor.

Prezenta declaral;.ie constituie act public $i r~spund, potrivit legiipenale, pentru inexactitatea sau caracterul incomplet a1 dace10r ment;ionace.

Data comp Le t sr i I .C&..Q3.Q.0Ii6. Semnatura