7/27/2019 orl coltea

1/7

Orl 2Palparea sinusurilor frontale : se apasa la nivelul emergentei nervului supraorbitalCel etmoidale ant si mijlocii se palpeaza pe rand in unghiul intern al ochiului. Pct edwin.Sinusul maxilar se palp consecutiv la niv fosei canineinspectia fetei interesand piramida nazala.Palparea nasului si a sinusurilor ant ale fetei. Ordinea o aleg in fct de gradul de comunicare alapacientului.

Notiunile teoretice despre nas si sinusuri!

PRINCIPALELE MANIFESTARI FIZIOPATOLOGICE :

1)-OBSTRUCTIA NAZALA este constant prezent acuzata in afectiunile rinologice, avand cauzediverse.* Poate fi permanenta /temporala, unilat sau bilat,instalata brusc sau progresiv crescand.La COPIL - este prezenta de la nastere pana la pubertate,- cauzele sunt prezenta deVEFGETATII ADENOIDE care determina RINITE , incep la copil sa sedezvolte deviatia de sept , se definitiveaza la varsta de 18-20ani.Nu se opereaza inainte de 18 ani,deviatia de sept , polipoza nazala, tumori endonazale pentruca atrag obstructia nazala in diverse grade.Asociat obstructiei nazale se instaleaza :- CEFALEEA

- Vocea imbraca un caracter inchis nazonat,- si mai pot acuza zgomote in urechi (ACUFENE),tulb gustative, sau de miros, hipoacuzieTratament :restabilirea permeabilitatii fosei nazale, prin eliminarea barierei care sta in drumularborelui respirator.In rinita alergica , mucoasa nazala este inflamata, pt ca organul cu care respira omul estemucoasa nazala, tratam este local.

2)- SINDROAME SECRETORiI NAZALE.In mod normal exista o secretie seromucoasa nazala, care mentine umeda si lucioasa pituitara,dar acestei secretii, i se poate asocia o secretie mucoasa: --abundenta,-crustoasa,-sangvinolenta,-purulenta.

Sunt situatii in care secretia nazala este LCR, din cauza unei FISTULE CRANIENE.Secretia APOASA este caracteristica rinitelor AlLERGICE(Bogat vascularizat a pituitarei constituind un tesut cavernos a tes nazale, ai hiperemiatumefactia pituitarea pot genera sangerari la acest nivel.)

3)- TULBURARILE CIRCULATORII pot fi generate de cauze locale si generale.-Cauzele GENERALE sunt :*cardiopatii,*afectari renale, hepatice,*ateroscleroza,*boli hematologice,*boli pulmonare*boli infecto-contagioase* boli carentiale (avitaminoza, scorbut)*boli profesionale

*boli congenitale

-cauzele LOCALE sunt*traume ,* corpi straini endonazali,*afectiuni proprii ale mucoasei respiratorii,*constau intr-o eroziune a capilarelor zonei Kisselbach, care este expusa microtraumatismelorfelurite (zgarietura cu unghia, inhalatie de pulberi si substante volatile corozive ),* inflamatia ac si cr a mucoaei nazale (rinita atrofica) sunt tot atatea cauze ce pot determinaconstituirea unui ulcer vascular pe care sa dezvolte ulterior, un granulom sau polip sangerand.

7/27/2019 orl coltea

2/7

* insuficienta nutritie locala care rezulta din tulb de motricitate ale capilarelor ce duce la unulcer trofic perforat* tumori

Sangerarea nazala (EPISTAXIS) este scurgerea de sange din nas (RINORAGIA) picatura cupicatura avand culoarea rosu proaspat.Aceasta este deseori in practica medicala fie sub forma:

-usoara :cantitate mica si oprire spontana- grava : pericol pt pacient, se intervine chirurgical.La nivelul extremitatii superioare a marii cai aeriene exista o vascularizatie bogata, doua marisisteme arteriale cel al CAROTIDELOR ext si int asigura vascularizatia foselor nazaleEpistaxisul recunoaste3 sedii de origine mai importane:1- Cea mai frecv LOCALIZARE a epistaxisului este PATA VASCULARA KISSELBACH, situata inzona antero-inferioara a septului nazal (epistaxis anterior)2- zona posterioara a septului, irigata de arterele etmoidale care sunt ramuri din arteraoftalmica ( expistaxis posterior)3- zona superioara a septului si foselor nazale ale, in teritoriul arterei sfeno-palatine ( ramura amaxilarei interne). Hemoragiile determinate de aceasta artera sau de ramurile sale sunt celemai masive si grave.Epistaxisul poate fi esential (simptomatic)posttraumatic se poate produce prin fracturarea scheletului nazo-facial ce determina disjunctiipterigo-maxilare care antreneaza ruptura arterei sfeno-palatine.

Alaturi de aceasta retea arteriala densa la nivelul septului nazal se gasesc lacurile venoase dintesutul vasculorectil al cornetelor nazale, care reprezinta o importanta sursa de sg ce poateapare ocazional consecutiv traumatismelor accidentale sau operatoorii, abundente hemoraginazale.Cauzele favorizante ale epistaxisului;:- exercitii fizice obositoare- ascensiuni- bai de soare prelungite,- excese gastronomice, alcoolice, sexuale- la cei care muncesc la temperaturi inalte sau la mare adancime (scafandri)

SIMPTOMATOLOGIE- scurgerea sangelui din una sau ambele fose nazale , picatura cu picatura sau in jet.- in fct de DURATA, apare SINDROMUL HIPOVOLEMIC

HIPOXICDIAGNOSTIC*Se elimina cauzele locale de prod a epistaxisului*identificarea cauzelor inflamatorii sau tumorale*reperarea sediului sangerarii(ant sau post)*evaluarea stariii generale a bolnavului (TA, ritm cardiac , purpura si petesii,starea splinei,ficatului, ggl limfatici, aspectul hemoragiei)

OPRIREA HEMORAGIEISe apasa nasul, timp de 10 min , dar daca sangerarea continua se trece la urmatoarea etapa.La inceput cu capul aplecat, barbia in piept, pacientul este rugat sa sufle nasul, se eliminacheagul endonazal, se ia o tensiune,se adm un diuretic dc tens este mare, sau hemostatice dceste mica tensiunea.Dupa ce a suflat nasul se poate face rinoscopia ant.Urmatoarea etapa este apasarea digitale a aripioarei nazale , pacientul avand capul in piept.

Se poate aplica un fragment de vata sau compresa imbibat in trombina sau cu solutiecontinand : cocaina 2% si adrenalina 1%, efedrina 2-3% , apa oxigenata si antipirina.Dc nu se opreste hemoragia se face tamponamnet nazal , care poate fi facut , dupanecesitate : anterior, bi sau unilateral.Tamponamentul ANTERIORSe tamponeaza compresiv fosa nazala. Din fasa ff lunga avand o latime de 1 cm, si fiindconfectionat in armonica, ca sa ocupe un loc mic, tamponamentul sa fie intr-o cantitate f mare.Se imbiba in ulei de parafina ca sa lubrefieze pituitara. Cu o pensa in baioneta fara dinti!!! Casa nu lezez pituitara. Cu varful acestei pense se prinde tamponul nu de primii milimetrii ci la odist de 2-3 vb, imbracand varful metal al pensei, pana in choana, te duci. E dificil pt ca are

7/27/2019 orl coltea

3/7

deviatie de sept. Se merge pe planseu pana in choana. La barbati poate intra 20-30 m. Sefoloseste un capastru.Se injecteaza hemostatice.Antibiotice cu spectru larg 3-5 zile se admi!!! Oral! Ampicilina , oxciclina, sa nu consumelichide fierbinti !!!

Daca sangerarea revine, se poate repeta pansamentul, se face tamponament nazal

POSTERIOR.- Este dureros. Pacinetul nu este f incantant.- Se tamponeaza choanele. Se confectioneaza vata care se afla in tifon, Se introduce pe rand osonda nelaton pe cate o fosa nazala, se impinge pana ce capatul ei ajunge in orofaringe.- Se tine 5-7 zile tamponamentul, antibioterapia este prezenta.

Cantitatea si modul de sangerarea ne indica modalitatea pe care o folosim ca sa oprimsangerarea.

SINDROAMELE SENZITIVE SENZORIALE :- este vb de anestezia pituitarei, caracterizata prin*pierderea sensibilitatii tactile, termice, dureroase,a reflexului de stranut,prin lezarea tractului trigemenului.Hiperestezia pituitarei, adica reactia exagerata din cauza diversilor excitanti. Aceasta are labaza o dereglare neurovegetativa caract prin tulb endocrine, si in unele forme ale astm

bronsic.

Sindr senzorial se poate prezenta prin mai multe FORME:1) ANOSMIE REPIRATORIE : curentul nu poate patrunde in cazul rinitelor acute, cr, tumori. Sepot trata chir,eliberand fosele nazaleNERVOASA ( tabes, paralizia generala, hemoragiile generale,lues, tumori . Este cauzata deleziunea nervului olfactiv, ea poate incepe la epiteliul olfactivISTERICA

2) HIPEROSMIA se caract print-o sensibilitate mare. Se intalneste la isterici, astmatici, dar si lagravide. Poate fi cauzata de nevritele nervului olfactiv, de boala Basedow.

3) PAROSMIA : conceperea falsa a mirosurilor, se descriu in aura epileptica, este ca ohalucinatie olfactiva, isterici, migrenosi, intx cu pb, tcc, tumori frontale

: POATE FI DE ORIGINE HORMONALA, in sarcina, menopauza si alaptare.: FORMA PARTICULARA: CACOSMIA care poate fi la inceput subiectiva , perceputa numai debolnav avand senzatia de miros urat, putrid. Poate aparea dupa nevritele postgripale saudifterice ale nervului olfactiv.Obiectiva : percep toti cei din jur.Cauzele cacosmiei:- corpi straini nazali- ozena- sinuzitele maxilare odontopatice si cazeoase- rinofaringita crustoasa- pioreea dentara-abcese pulmonare- diverticuli faringo-esofagieni- gastriteTratament : corticosteroizi

RINOPATIILE

A)MALFORMATII nazale la diversele segmente ale nasului.Nasul de dog? Este consecinta unei coalescente incomplete a celor 2 jumatati ale fetei si seprez,Aspiratia survine in urma unei dezvoltari a tes cartilaginos, teratoamele sunt compuse dintesut provenit din cele 3 strat embrionare. Atreziile unilat la copii si adulti, acuza principalaeste obstructia nazala unilaterala, apoi sforait nocturn, anosmie, rinofonie inchisa, rinoree,stranut)

7/27/2019 orl coltea

4/7

Diagn prin Rinoscopie Si trat chir.

B) TRAUMATISMENasul fiind un organ proeminent, este expus traumatismelor. (muscaturi, accidente decirculatie sau munca), pot interesa partile moi sau si scheletul cartilaginos.Cele mai frecv leziuni sunt:- fractua longitudinala

- turtirea nasului,- deviatia septului nazal,- radacina nasului se poate desprinde si infunda in cavit nazala, se asociaza cu fractura lameiciuruite, radiologi- dg.Tratamentul acestor traumatisme trebuie sa se faca in primele 24 h, nu mai tarziu pt se incepesa se formeze calusul. Sepecul chilian.

Sinusrile paranazale sunt traumatizate in acelasi timp cu nasul prin corpuri contondente sau incadrul traumatismelor faciale sau invechinate. Peste sinusul facial si frontal se tractureaza. Seunesc oasele, se foloseste gelaspon are efect hemostatic. Antobiotica terapia isi are locul ca sareduca complicatiile septice posibile.

CORPII STRAINI ai foselor nazale se intalnesc la copii mici. ( ex:bob de fasole stagnand ,hidratandu se fm o toxina.)Simptomatologia corpilor straini este :

- OBSRUCTIE NAZALA care este unilaterala si la scurt timp 2-3 zile apare o MUCOASA FETIDA,- exista situatii CAND SUNT UITATI , neglijati corpi strini endonazali, ei PRODUC GRANULATII,NECROZE la niv pituitarei, in timp se incrusteaza iar ani se depoziteaza saruri si dau nastere laRINOLITI .- Se pun usor in evidenta prin rinoscopie.

DERMATOZELE NASULUI :- seboreea nasului, localiz la varful nasului,- acneea rozacee se prezinta prin eritoza locala, este trecatoare la inceput apoi este sub formaunor pete circumscrise,- rinufina este o acnee hipertrofica care se prez sub forma unor proliferari excesive cu caracterelifantiazis, apare un nas deformat ca o conopida, recidiveaza, se chema boala "popilor".

LUPUS ERITEMATOS este prezent la niv partii centrale a piramidei nazale o atrofie cicatriceala.

La niv vestibulului nazal este eczema in urma rinitelor si sinuziletlor acute, care face saintretina o cantitate abundenta de rinoree. Ea produce o senzatie de arsura, mancarime,durere, exacerbate la tentativa de a sterge nasul. Pielea se fisureaza si este predispusa la fmde erizipel,Tratamentul : inlaturarea cauzelor care sustin rinoreea, antiinfalmator.

FOLICULITA si FURUNCULOZA iau nastere din cauza infectiei stafilococice,- se manifesta la inceput prin tumefactie inflamatorie care se transforma in pustula oarecareavand un fir de par in mijloc.- Este cronica, se vindeca ff greu.Pt furunculul vestibULAR nazal nu trebuie stors!!! Cata vreme nu abcededeaza spontan,trebuie dat ampicilina, oxacilina,solutie de rivanol. Daca abcedesza spontan completamdranajul.- El poate disemina in :anglpulare venoasa.Erizipelul cauzat de streptococul hemolitic.

Curs 3 orlToata lumea are intr-o oarecare masura o deviatie de sept. Daca este mare contituie o spina ptmucoasa resp, constituind o bariera mecanica.Poate fi * constitutional sau dobandit in urma traumatism.* osoase, cartilag, duble.Nu toate deviatiile de sept trebuie operate, pt ca nu toate situatiile de obstructie nazale sunt

7/27/2019 orl coltea

5/7

cauzate datorita deviatiei de sept , ea se repara prin chirurgie care consta in rezectia,decolarea septului nazal de mucoasa ,apoi fracturarea lui intre valve , si apoi repozitionareacelor 2 foite , nu se pune fir, se pune tamponament nazal , acesta de mentine 2 zile subprotectie de antibiotic, si postop se recomanda lubrefiere, prin instilatii nazale .

Obstructia nazala asociaza- cefalee in grade diferite si de aici atenuarea atentie, memoriei..

- Exista si un grad de hipoacuzie, asociind acufene, pac ca sa /si supineasca respiratia nazala ,respira cu gura deschisa si de aici vin amigdalita, raceli..Ca si rezolvare este numai chir. Se face prin vizualizare, presa transfixianta apoi decolator .Obstructia nazala este simptomul dominant :-hipertrofie a cornetului nazal inf, face corp comun cu septul nazal de partea opusa, apoialergia ....-hipertrofiaza si congestioneaza mucoasa ce acopera cornetul nazal inf, apar creste osoase ,obstrueaza mecanic respiratia nazala de partea respectiva, atunci e momentul sa spunem caobstructia nazala este unilaterala sau bilat.Prezenta de rinoliti obstrueaza respiratia nazala, si tumorile care pot fi benigne sau maligne,sau sinusale si prin cresterea lor expansiva pot patrunde in lumenul nazal.

Ca si afectiuni ale foselor nazale in afara septului nazal este inflamatia mucoasei nazale care sn rinita.Pot fi - hipertrofice, ca o particularitate intalnim rinita atrofica

- vasomotorii,- alergice,

1) Rinita : inflamatia banala difuza a pituitarei determinata de :-obstructie nazala,- secretie nazala, aceasta poate sa fie* abundenta cu aspect seromucos in cantitate mai mare,* poate sa fie apoasa sn rinoree apoasa cu caract vasomotorii.Secretia mucoasei nazale poate sa fie vascoasa....

2) Crustele sunt foarte aderente si in timp devin fetide, dau caracterul rinitei atrofice.

A) In rinita hipertrofica mucoasa nazala :- apare la rinoscopia ant,

- apare mai putin roza , mai palida, uscata, tumefiata usor.- Simptomul important este obstructia nazala care asoc in grade diferite cefalee, hipoacuzie,acufene.- Tratamentul : instialtii locale cu vit A uleioasa,: ape sulfuroase,: pulverizatii cu medicamente sufluroase.- Evolutia este cr, nu se vindeca niciodata dar cand deranjeazatrebuie sa se intituie tratament.- R hipertrofica/atrofica: CRUSTELE care se fm sunt f aderente si pot fm un adevarat mulajcomplect al fosei nazale, obrstrueaza respiratia nazala, indepartarea de catre pacient estedureroasa si determina sangerari nazale. Devin fetide sn cacosmie este subiectiva percept depacient. In evolutia rinitei el nu mai simte cacosmia , dar anturajul sesizeaza. Crustele distrugterminatiile nervoase.- Evol este cronica :se pot tenta tot felul de intervenii , chiar si chir, ele urmarind umiditateaexcesiva foselor nazale, se reimplanteaza canalul lacrimal in meatul mijl, sau cel salivar in fosanazala ca sa curga saliva si sa umezeasza crustele.

- Anatomic si constant , pacientii cu rinita atrofica sau ozena nasala acestia au fosele nazale fflargi, se ingusteaza fosele introducand submucoas rondele, bastonase ca sa se misc lumenulfoselor nazale.- Trat balenear , instilatii, aerosol, lubrifierea.

B) In cadrul inflam muscoasei nazale : RINITA ALERGICASe prez sub 2 forme : una sezoniera (primavara si toamna) sau aceleasi simptome pe totparcursul anului.Simptome:TRIADA: obstr nazala,rinoree/hidroree abundenta

7/27/2019 orl coltea

6/7

si stranut succesiv.

C) Rinita vasomotorie este la fel , putin mai discreta in ce priveste stranutul, rinoree siobstructia ..- Caract se manif pe tot timpului.- Tratament: insilatii nazale de prep ararate antialergice nazolexul, rinocortaqua,(?) biorinil.- Pot fi crize alergice care sa induca soc anafilactic, edem quincke, atunci se administraza

hemisuccinat de hidrocortizol 2-3gr , se scoate apoi din mediul respectiv.- Daca se det se poate face vaccin specifie antialergic, daca nu se det , atunci trat este petermen lung.

Inflam mucoasei respiratorii. (Ea captuseste cavitatea sinuzala)- genereaza sinuzilete care pot fi ant si post,- pot interesa un singur sinus sau sinusurile pereche sau toate sinusurile sn PANSINUZITA. (ant,post) .- Exista posibilitatea unei clinici de la bun inceput sa fie cronice sinuzale.- Cefalee, obstuctie nazala... Cvasipermanate discrete

Sinuzita se poate genera pe mai multe cai :- rinogena prin obstructie nazala se obstrueaza ventilatia sinuzala , aerul nu se mai ventileazasi in timp se transforma in exudat , purioi care nu dreneaza in mod natural sinusrile ant prinmeatul mijl, el stagn , erodeaza si modifica mucoasa endosinuzala si de aici complicatii

endoregionale.

Sinusul maxilar este cel mai frecvent afectat. Poate fi generat prin obstructie nazala,hematogen, posttraumatic unilateralitatea este un caracter principal, sau dentara sauodontogena premolarii 2,4,Tabloil clinic :- durere,- cefalee care poate fi periorbitala, frontala, hemicranie, sau- cefalee difuza in grade dif ca si intensitate,- obstructia nazala-rinoreea musoasa apoi devine mucopurulenta , culoarea verzuie ne arata o interesaredentara.Sinusurile comunica intre ele si in timp afectarea unui sinus poate sa determine pansinuzita.Altfel, evolutia fireasca fara tratament de la o sinuzita maxilara .....

Exista si situatia de la bun inceput cand ete frontoetmoidita, netratata poate da ..

Tratamentul focarului infectios sinuzal.- Daca este cel maxilar : extractia dentara. Antibioticoterapia.- Pt realizarea drenajului dinspre sinus spre fosa nazala :picaturi in nas. Cateva minute mese insubstranta constrictoare in contact cu peretele lat al fosei nazale.`- Tratamentul sinuzitei maxilare supurate, frontale este spalatura sinusului.

REgULI:!! Nu se face punctia si spalatura in faza ACUTA, pt ca avem risc de infectie ff mare.!! Reducem gradul de infectie prin antibiotic, antipiretic, si apoi punctia.!! Oprtunizam punctie si spalat numai in imaginea sinusului , pt ca nu este oportuna punctiasinuzitei alergice, in care rinoreea este curata!!!! Ii adm antibiotic si dezobstuctie nazala si alegem un derivat antialergic pe cale generala. Sepoate transforma rinita alergica in rinita supurata.

!! in sinuzitele neopazice imagistica ne arata. Se suprainfect si riscul este sangerarea tumorii.La fel si in cazul unui chist , NU seface punctie !!! Se inteapa chistul.Cum se face punctie (frontala se poate face): la niv maxilar.In tratamentul sinuzitei maxilare cr este f bine sa repetam 8-12 punctii si spalaturi in tentativade a curata. Dupa ce spalatura este curata si in paralel cu trat antiinfect, se repeta oradiografie a sinusurilor!

Punctia sinusului maxilar se real prin meatul Inferior , se introd acul de punctie, si dreneazalichidul de spalatura, puroiul din sinus se dreneaza prin meatul mijlociu.Sinusurile ant nazale nu se deschid in pct cel mai decliv , ele se deschid in meatul milociu.

7/27/2019 orl coltea

7/7

Accesul nostru este mai bun la nivelul meat inf , spala peretii sinusului, si din meat mijl curge.Pac sta pe scaun , se introduce anestezie care are si efect vasocosntrictor, prin stilete filetate,se infasoara vata in sol vaso Xilina 4-10 ', se introd in meat inf.Se intra cu acul de punctie , tre sa indeplin calitatile : sa fie lung, gros, si sa aiba varful ff lung,oblic si ascutit.Dupa ce tii stiletul cu substanta, dupa vizualizarea meatului inf, se introduce acul , el trebuieintors oblic catre peretele ext al ochiului si patrundem un sinus. La ac avem anexat un furtun

steril la care se ataseaza seringa Guion? In care aveam lichidul de spalatura ser fiziologic.Pac sta in sezut si este protejat cu un sort, tre sa tina capul in piept si realizeaza inspiriratia pegura si inchde gura si sufla nasul. Astfel antreneaza lichidul de spalatura.Dupa realizarea punctiei si spalaturii tre sa reincarcam sinusul cu aer, atunci tragem aer inseringa, pac nu mai sufla sa nu produca emfizem, si va reincarca sinusul cu aer. Se introdmedic, antibiotice diluate , dupa caz.

(fara trahee, nu prea. La ureche functia auditiva in schemea de ansamblu orl, se real prin 3teste ! )Patologia tumorala nazosinuzala.Faringologia.