ORL Bilete

109
riBiletul 13 1. Audiometria obiectivă Potenţialele evocate auditive şi electroencefalografia sunt metode ce permit diagnosticarea surdităţii la copiii mici, în cazul nedepistării prin metode obişnuite. Tehnica metodei: electrozii se aplică pe mastoidă, vertex sau pe labirint şi se înregistrează răspunsurile la stimuli sonori. Această metodă de examinare este folosită mai ales de către otoneurologi în diagnosticarea afecţiunilor nervului auditiv (neurinom acustic), a tumorilor de trunchi cerebral sau cu localizare în unghiul pontocerebelos. 2. Tumorile maigne ale nasului: diagnostic, simptomatică, tratament În fosele nazale şi sinusuri se pot dezvolta diverse tipuri de tumori (diversitate histologică a ţesuturilor nazale). Simptomatica. Semne subiective: a) rinologice: obstrucţie nazală, rinoree apoasă, eventual cu striuri sanguine, cu caracter unilateral. Obstrucţia şi rinoreea se acc. progresiv. Poate apărea anosmia şi cacosmia, acufene, înfundarea urechilor, algii faciale pe teritoriul n. maxilar, cefalee frontală unilaterală, algii orbitale unilaterale +/- hiperlacrimaţie. Tumorile de dimensiuni mari pot bomba ţesuturile supraiacente; b) bucodentare: deformări gingivale, mobilitate dentară, dureri pulpare, tumefacţia bolţii palatine; c) oculare: diplopie, exoftalmie unilaterală, deplasarea globului ocular, scăderea acuităţii vizuale, hiperlacrimaţie, edem palpebral, toate – unilateral. Adenopatia cervicală metastatică este rară. Semne obiective: Sărace în localizările postero-superioare sau fazele de debut. Rinoscopia anterioară: formaţiuni tumorale de diverse dim., cu formă polipoidă, infiltrativă, lobulară, ulcerată sau neulcerată. Pot fi semnalate secreţii purulente, sanguinolente, fetide. Respiraţie fetidă. În fazele avansate poate apărea obstrucţia completă a foselor nazale, extinderea pe teritoriile adiacente Diagnostic instrumental Radiografie simplă, tomografie computerizată, biopsie. 3. Traumatismele şi corpii străini ai esofagului: Etiopatogenie, simptomatologie, tratament Traumele pot fi: Externe – asociate cu leziuni ale gâtului, faringelui, laringelui şi traheei Interne – produse de corpi străini ascuţiţi şi esofagoscopie Perforaţia esofagului. Stare generală gravă. Febră, dureri retrosternale, dispnee, emfizem subcutanat şi mediastinită. Diagnostic: examen radiologic. Trata ment: măsuri antişoc, mediastinostomie cervicală, alimentare prin sondă nazo-gastrică,

description

!!!!!!!!!!!!!

Transcript of ORL Bilete

riBiletul 131. Audiometria obiectiv Potenialele evocate auditive i electroencefalografia sunt metode ce permit diagnosticarea surditii la copiii mici, n cazul nedepistrii prin metode obinuite.Tehnica metodei:electrozii se aplic pe mastoid, vertex sau pe labirint i se nregistreaz rspunsurile la stimuli sonori. Aceast metod de examinare este folosit mai ales de ctre otoneurologi n diagnosticarea afeciunilor nervului auditiv (neurinom acustic), a tumorilor de trunchi cerebral sau cu localizare n unghiul pontocerebelos.2. Tumorile maigne ale nasului: diagnostic, simptomatic, tratament n fosele nazale i sinusuri se pot dezvolta diverse tipuri de tumori (diversitate histologic a esuturilor nazale). Simptomatica. Semne subiective: a)rinologice:obstrucie nazal, rinoree apoas, eventual cu striuri sanguine, cu caracter unilateral. Obstrucia i rinoreea se acc. progresiv. Poate aprea anosmia i cacosmia, acufene, nfundarea urechilor, algii faciale pe teritoriul n. maxilar, cefalee frontal unilateral, algii orbitaleunilaterale+/-hiperlacrimaie.Tumorilededimensiunimaripotbombaesuturile supraiacente;b) bucodentare: deformri gingivale, mobilitate dentar, dureri pulpare, tumefacia bolii palatine; c)oculare: diplopie, exoftalmie unilateral, deplasarea globului ocular, scderea acuitii vizuale, hiperlacrimaie, edem palpebral, toate unilateral. Adenopatia cervical metastatic este rar. Semne obiective: Srace n localizrile postero-superioare sau fazele de debut. Rinoscopia anterioar: formaiuni tumorale de diverse dim., cu form polipoid, infiltrativ, lobular, ulcerat sau neulcerat. Pot fi semnalate secreii purulente, sanguinolente, fetide. Respiraie fetid. n fazele avansate poate aprea obstrucia complet a foselor nazale, extinderea pe teritoriile adiacenteDiagnostic instrumentalRadiografie simpl, tomografie computerizat, biopsie.3. Traumatismele i corpii strini ai esofagului: Etiopatogenie, simptomatologie, tratament Traumele pot fi: Externe asociate cu leziuni ale gtului, faringelui, laringelui i traheei Interne produse de corpi strini ascuii i esofagoscopie Perforaia esofagului.Staregeneralgrav.Febr,dureriretrosternale,dispnee,emfizem subcutanatimediastinit.Diagnostic:examenradiologic.Tratament:msuriantioc, mediastinostomiecervical,alimentareprinsondnazo-gastric,terapieantibacteriande dezintoxicare i simptomatic. Esofagita coroziv.Apare la ingestia substanelor chimice (sod caustic, acid sulfuric, azotic, clorhidric, acetic sau oxalic, sublimat, amoniac, cloroform, petrol. > 90% din cazurile de esofagit coroziv sunt provocate de folosirea acidului acetic n scop suicidal. Tablou clinic: semne de oc traumatic (durere i intoxicaie).Bolnav palid, anxioscu tahicardie i hipotonie;resp. superf., midriaz,febr(39-40C),hematemez,melena,oligurie,anurie.Seformezmembarane bucofaringiene i esofagiene false, apare halena fetid.Se poate dezvolta IRA (aciune hemolizant a acidului acetic concentrat). Peste 10-14 zile are loc ameliorarea strii bolnavului. Pe suprafaa lezat a a esofagului se dezvolt cicatrice granulare, uneori stenozante. Tratament: 3 etape: a) ajutor de urgen; b) secia de toxicologie sau reanimare; c) secia ORL. Ajutorul de urgen: combaterea ocului,anihilareaefectuluinocivalsubstanelorcoroziveineutralizarealor,terapiade dezintoxicare, antibiotice, corticosteroizi, cardiotonice. Peste 5-7 zile bolnavul este spitalizat n secia de ORL pentru dilatarea esofagului cu tuburi xenoperitoneale (prevenirea stenozelor cicatriceale).Biletul 141. Audiometria tonal i supraliminar A. Audiometria total liminar.(audiometrie oral). Studiaz pragul minim de perceperea sunetelor pure la nivelul pragului auditiv. Cel mai slab sunet perceput de ctre urechea uman se numete prag auditiv minim i se poate considera prag liminar. Rezultatele obinute pot fi reprezentate grafic, unde pe linia orizontal se depune frecvena sunetului n Hz, iar pe linia vertical intensitatea sunetului n dB. Graficul obinut se numete audiogram. Pragul auzului normal este studiat la nivelul zero i se afl n partea superioar a audiogramei. Cu ct auzul este mai sczut, cu att pragul liminar va fi nregistrat mai jos pe audiogram. Curba cu semnul x arat transmiterea osoas, iar cea cu semnul 0 aerian.Deosebim cteva forme de audiograme n dependen de afectarea unuia din sistemele auditive (de transmisie sau de percepie) sau a ambelor. B.Audiometria supraliminarreprezint un ansamblu de probe pentru examinarea perturbrilor percepieisonore din cmpul auditiv. Aceste perturbri se pot produce att n scara frecvenei (paracauzie tonal), ct i n senzaia de intensitate (fenomen de ntrire a senzaiei intensitii).2. Tumorile benigne ale nasului: diagnostic, tratament. Polipozanazal. Etiologie: inflamaii latente, inflamaii latente, supuraii locale, perturbri neuro-vegetative cu inflamaia edematoas a mucoasei nazale, distensia epiteliului(mai ales a meatului mijlociu, a celulelor etmoidului i a sinusului maxilar) i formarea polipilor nazali unice sau multiplecuaspectalb-glbui.Clinic:obstrucienazalmonosaubilateral,cefalee,tulburri olfactive, rinoree. La rinoscopie: formaiuni roz-lbui sau roz-violacee, cu secreii muco-purulente. Tumoraareconsistenelastic,estemobil,sngerareaesteredussauabsent.Radiografia sinusurilor paranazale pune n eviden umbrirea omogen sau neomogen a sinusurilor maxilare. Polipozelenazalealergicetrebuiedifereniatedeceleinflamatoriicaresuntunilaterale,fr manifestri alergice i de obicei succed o infecie sinusal. Polipulcoanal. A fost descris n 1916 de ctre Killian.Are origine presupus alergic, cu degenerescen edematoas a mucoasei dintr-un singur sinus. Polipul herniaz spre partea posterioar a meatului nazal mjlociu i apoi spre coan, putnd ajunge pn n rinofaringe. Polipul poate provoca dereglri respiratorii i de deglutiie,mpiedicmicareavlului palatin. Trebuie difereniat de adenomul pediculat, fibromul nazofaringian. Tratament: extirpare endonazal sau bucofaringian. Polipozanazaldeformantirecidivantatinerillor (sindromul Woakes). Etiologie necunooscut. Evoluie trenant, progresiv i recidivant. Apae n copilrie, are un caracter deformant asupra oaselor nazale, i maxilei. Poate da complicaii ca sinusite, otite, rinobronite, traheobronite, broniectazii, tulburri digestive. Granulomultelangiectatic septalsau polipul sngernd al septului esteun angiofibrom. Tumoarea apare mai frecvent la femei. Clinic: obstrucie nazal unilateral, epistaxis repetat. La rinoscopie: n poriunea anteroinf. a septului nazal se depisteaz o formaiune tumoral ce poate atinge diverse dimensiuni, cu suprafaa neregulat, uor sngereaz la cea mai uoar atingere. n unele cazuri tumoarea se poate localiza n regiunea cornetelor nazale. Tratament: extirparea tumorii cu mucoasa i cartilajul subiacent, lasercoagularea. Papilomul.Tumoare sesil roz-roiatic cu aspect muriform i consisten elastic. La atingere poate sngera. Este o tumoare benign, uneori se malignizez (de ex., la extirparea incomplet). Adenomul.Este o tumoare alb-cenuie, care se dezvolt prin hiperplazia esutulu epitelial glandular i a lamei conjunctive de susinere din mucoasa nazal. Se localizeaz n etajul superior al foselor nazale: pe suprafaa septului nazal sau a a peretelui lateral i duce la obstrucie nazal. Trebuie difeniat de polipul nazal. Evoluie clinic lent, malignnizri rare. Tratement chirurgical. Condromul. Tumoare rar,ntlnitmai aleslatineri,deformrotundsau ovalar,cu localizare septal sau pe peretele lateral.Are o evoluie lent i poate atinge mrimi considerabile (ou de gin), cu efect deformant. Poate fi confundat cu spinii i crestele nazale, hematomul i abcesul septuluinazal.Diagnosticulesteconfirmatdeprezenatabloululclinicaltumorilor.Tratament chirurgical. Osteomul. Tumoare rar, ntlnit mai ales la tineri, cu localizare preponderent frontal sau etmoido-nazal. Poate fi compactsau spongioas caconsisten. Simptomatologiadepinde demrimea tumorii: obstrucie nazal, rinoree, deformaie nazo-orbital, nevralgie trigeminal, extensie endocranian.Diagnostic:clinic,radiologic(tumoareopac,clardelimitat).Evoluieclinic prelungit. Diagn. difer.: rinolii, alte tumori benigne, sechele de sifilis teriar. Tumori nervoase, foarte rar ntlnite:glioamele, neuroblastoamele. Tratament radiochirugical. Chistul mucoidal planeului nazal se dezvolt din rudimentele organului Jakobson, in cluziuni embrionare etc. Clinic: formaiune situat sub capul cornetului inferior, iar uneori n vestibulul nazal, cu jen respiratorie i deformare narinar sau chiar a buzei superioare. Tratament chirurgical. Mucocelul.Tumoare chistic benign generat de retenia secreiei mucoase n cavitatea unui sinus. Pe parcurs are loc subierea pereilor sinusului datorit creterii presiunii interne. Localizare preferenial:sinusulfrorntal,etmoidal.Entlnetemaialesntre15-25ani,labrbai. Simptomatologie: n faza de laten asimptomatic. n faza de exteriorizare evoluiaz de obicei spre orbit, cu lrgirea rdcinii nasului, deformarea rebordului ocular, deplasare a globului ocular lateroinferior, cu apariia diplopiei i nevralgiilor fronto-orbitale. Tumefacia la nivelul unghiului supero-internalorbiteiareformrotund,consistendurimrimevariabil.Diagnosticul radiologic poate fi util. Diagn. dif.: osteomul, osteosarcomul, goma luetic. Tratament: chirugical, cu drenaj. 3. Malformaiile i anomaliile esofagului (?)4.Traheotomia: indicaii tipuri, tehnic, complicaii Traheotomie deschidera traheei cervicale cu fixarea peretelui anterior al acesteia de piele (traheostomie), i introducerea unei canule ce menine deschis traheea. n funcie de timpul necesar realizrii acestei noi ci de respiraie se disting traheotomiade urgenide necesitate. Indicaiile traheotomiei 1. Laringit acut edematoas subglotic, crup difteric, laringit flegmonoas, laringotraheobronit supraacut, abces retrofaringian, flegmon al bazei limbii. 2. Corpii strini laringieni, traumatisme ale faringelui 3. Edem laringian alergic. 4. Stenoze laringiene cronice: inflamatorii: tuberculoz, sifilis, sclerom, pericondrit; mecanice: malformaii congenitale, dup o intubaie prelungit. 5.Arsuri faringolaringiene cu substane corozive 6. Tumori faringiene sau laringiene cu mrire treptat a volumului i obstrucia glotei 7.Sindroamedeoriginenervoas:paraliziirecueniale(sindromulGerhardt),botulismul, poliomielita,tifosul,encefalita,accidentepostoperatorii,cuedemsau hematomintracranian n intervenile neurochirurgicale. 8. Ca etap pregtitoare n interveniile pe laringe: tiroidotomie, laringectomie total, corpi strini traheobronici. 9. Pentru corectarea mecanic a tulburrilor ventilatorii la bolnavii comatoi care necesit o asistare prelungit a respiraiei 10. Intubarea nereuit a laringelui din cauza anchilozei, scoliozei, artrozei, sau osteocondrozei poriunii cervicale a coloanei vertebrale, gt scurt. Operaiile de traheotomie nu are contraindicaii. n funcie de nivelul la care poate fi fcut incizia deosebim: Traheostomienalt(superioar, deasupra ismului glandei tiroide, e practicat mai ales la aduli) inelele 1-2;mijlocie(medie, cu incizia istmului glandei tiroide) inele 3-4 ijoas (inferioar, sub istmul glandei tiroide i se practic mai frecvent la copii) inelele 5-6.Complicaii intraoperatorii1. Hemoragie abundent din cauza lezrii unor vase de calibru mare cu traect anormal sau a a lezrii glandei tiroide 2. Ptrunderea sngelui n trahee cu ocazia deschiderii care poate produce asfixia bolnavului. Necesit aspiraia continu a sngelui de ctre ajutorul medicului. 3. Strpungerea cu bisturiul a peretelui posterior al traheei i crearea unei comunicri traheo-esofagiene, cu aspiaia alimentelor n timpul deglutiiei i apariia complicaiilor bronhopulmonare de tip aspirativ.4.Nedepistareatraheeilasugar,motivpentrucareserecomandtraheostomiapetubul endoscopic 5. Incizia lateral a peretelui traheal, cu apariia dificultior de introducere a canulei 6. Alunecarea canulei n esuturile pretraheale n traheotomiile inferioare, ceea ce favorizez apariiaemfizemului,pneumotoraxuluisaupneumomediastinuluiireinstalareatulburrilor respiratorii 7. Secionarea inelului cricoidianCompicaii postoperatorii1. Hemoragie canular i pericanular (hemostaz insuficient) 2. Expulzia canulei la un acces de tuse (fixare insuficient) 3. Reintroducerea canulei pe cale fals (peritraheal) 4. Obstrucia canulei cu snge i secreii 5. Emfiemul subcutanat, penumotoraxul, pneumomediastinul, mediastinita, bronhopneumonia4.Colesteatomul. Otita medie cronic propriu-zis. Epitimpanita, otoreea fetid, otita medie cronic malign Colesteatomul.Nu se cunoate cu certitudine etiologia acetuia. Teorii: regenerativ (formarea colesteatomuluinzoneledelezareatimpanului),tumoral,metaplastic(metaplazia potstinflamatorie a epiteliului timpanic). Colesteatomul reprezin o formaiune tumoral a urechii medii, care conine n cantiti mari granule de colesterol. Reprezint o concretere a epiteliului timpanului n urechea medie. Poate distruge esutul osos, inclusiv labirintul, canalul nervului facial, i poate ajunge pn la meninge i sinusuri. Deseori se complc cu epitimpanita colestematoas. Perforarea timpanului n locul tipic (desupraapofizeimaleolarelaterale)arelocn36-65%cazuri.Afecteazpreponderentcopiii. Diagnostic: otoscopie, microotoscopie. Tratament: de preferin chirurgical: aticoantrotomia (deschiderea larg a celulelor mastoidei cu revizia lor). Epitimpanita= otit medie superioar, reprezint inflamaia etajului superior al urechii medii. Se caracterizez prin afectareaceluleor mastoidiene, canalului nervului facial, labirintului, prii osoase a canalului auditiv extern. Se poate complica cu colesteatom sau carierea osului temporal (vizibil radiologic: radiografia temporalului n dou proiecii dup Shuller-Mayer). Epitimpanita cu perforarea timpanului deasupra apofizei maleolare laterale reprezint forma cronic primar a bolii. Deseori ea este nsoit de impermeabilitatea tubei auditive (30-91%) Particulariti la copii: Se ntlnete mai rar dect la aduli, de obicei sub form deotit medie acut i recidivant.Manifestrile clinice ale bolii pot fi destul de reduse, dar deseori epitimpanita se complic cu colesteatoame (30-65%), cu evoluie rapid, uneori chiar cu complicaii intracraniene. Tratamentul epitimpanitei.Antrotomie cu drenarea cavitii. La copii sunt preferate operaiile menajante ale auzului, care e mai bine s fie efectuate la vrsta de 12-15 ani, penrta a permie epitelizareamaibunacelulelormastoidiene.Maipotfipracticateoperaiideosteoplastie, timpanoplastie.B.20I Diafanoscopiase bazeaz pe intensitatea luminescenei sinusurilor paranazale ce apare la introducerea diafanoscopului n cavitatea bucal (se transilumineaz sinusul maxilar) sau se aplic n unghiul intern al orbitei (se transilumineaz sinusul frontal). Examenul se efectueaz n camera ntunecat. n prezent, folosind fasciculul de lumin laser cu o intensitate mrit se pot vedea conturul sinusurilor paranazale i modificrile lor. Examenul ultrasonor se efectueaz cu ajutorul diferitelor tipuri de aparate i se bazeaz pe capacitatea esuturilor de a reine aceste unde ultrasonore. Astfel se determin uor caracterul modificrilor n sinusurile paranazale. Metoda este inofensiv i nu necesit condiii speciale. Termografia e o metod inofensiv, care poate fi aplicat n orice condiii. Ea se bazeaz pe nregistrarea temperaturii locale a sinusurilor paranazale, care, evident, se schimb n funcie de caracterul afeciunii. Prioritatea ei const n aprecierea sigur a eficacitii tratamentului. Examenul roentgenologic constat schimbrile n sinus. La necesitate se introduc substane de contrast. , , , . ( ), ; . . . , ( ). , . . (, , , - ), 3 . , . ,, (,, - .) . *Clasificarea complicaiilor, sinuzitelorSe disting urmtoarele grupe de complicaii ale sinuzitelor: endocraniene; orbitooculare; laringotraheobronhopulmonare; mixte. Tabloul clinic ievoluia complicaiilor depind deforma acesteia, de sinuzita generatoare, devrste ireactivitatea organismului, de precocitatea diagnosticului. C o m p l i c a i i l eo r b i t o o c u l a r e Se deosebesc urmtoarele forme de complicaii orbitooculare ale sinuzitelor: periostita simpl, periostita supurat, abcesul subperiostal, edemul pleoapelor, edemul esuturilor moi i al orbitei, inflamaia supurat a esuturilor orbitei (flegmonul i abcesul pleoapelor, flegmonul retrobulbar i al orbitei, etc), formele mixte. Simptomele acestor complicaii depind de forma patomorfologic i clinic a acesteia. Astfel deosebim simptome generale i speciale. Simptome generale:subiective, obiective i paraclinice. a.Simptome subiectivegenerale: indispoziiegeneral, cefalee localizat sau difuz, anorexie, insomnie, pierderea capacitii de munc. b.Simptome generale obiective:starea general a bolnavului este grav sau medie, culoarea tegumentelor i a mucoaselor schimbat, tahicardie, bradicardie, respiraia dereglat, uneori pierderea cunotinei (com). c.Paraclinicegenerale:leucocitoz,VSHaccelerat. Simptome speciale:subiective, obiective, paraclinice. a.Simptome subiective speciale:DOREHOT - durere, obstrucie nazal, rinoree, rinoragie, rinolalie, epistaxis, hiposmie, hipoacuzie, tensiune n sinusul afectat. b.Simptomeobiectivespeciale. Rinoscopic: hiperemia mucoasei, edem, hipertrofie, cruste, rinoree, polipi nazali, rezultatele punciei sinusului respectiv. c.Paraclinice speciale.Radiografia sinusurilor paranazale pune n eviden opacitate, nivel de lichid. Periostita. Simptomatologiaperiostiteiestemaipuinzgomotoasncomparaiecualteformedecomplicaii rinosinusogene orbitale. Dac procesul patologic n caz de periostita progreseaz, atunci i starea bolnavului devine grav, se dezvolt abcesul subperiostal i abcesul retrobulbar, abcesul orbitei sau flegmonul orbitei. Pentru periostita orbitei este caracteristic edemul pleoapelor sau numai a unei pleoape, congestia vaselor sanguine ale conjunctivei. n inflamaia esuturilor orbitei se stabilete un edem foarte pronunat al esuturilor. Se observ exoftalmul, hiperemia, infiltraia pielii. Aceste simptome sunt i mai pronunate n caz de un edem retrobulbar. Flegmonul orbiteiconstituie una din cele mai grave i periculoase complicaii rinosinusogene. Simptomele acesteia sunt mai grave: exoftalm cu abolirea sau diminuarea deplasrii globului ocular, febr (39-40), cefalee foarte pronunat, vrsturi. Durerea cu localizare n orbit se intensific, se mrete edemul i hiperemia pleoapelor. n unele cazuri se dezvolt oftalmoplegie din cauza dereglrilor de circulaie sanguin a retinei. Formarea flegmonului orbitei poate fi precedat de tromboflebita acesteia. La 60-85% din bolnavi cu patologia orbitei (flegmon) infecia ptrunde din sinusurile paranazale, fapt ce impune efectuarea radiografiei sinusurilor paranazale ori de cte ori vor fi depistate dereglri din partea orbitei. Determinarea caracterului complicaiilor orbitale prezint unele dificulti, deoarece simptomatologia lor de cele mai multe ori este asemntoare. De pild, simptomatologia periostitei orbitei i a abcesului subperiostal este aceiai, numai c n caz de abces acesteasuntmai evidente.Detratamentulacestorbolnavi,dealtfelideexaminarealor,trebuies seocupe otorinolaringologul i oftalmologul. Afectarea nervului opticeste o complicaie rar, ntlnit de obicei n caz de sfenoidit. Infecia se propag direct din sinusul sfenoidal. Uneori primul i unicul simptom al sfenoiditei poate fi afectarea nervului optic. Complicaia se manifest prin scderea evident a vederii i a capacitii de percepere a culorilor, diminuarea reflexului pupilar. Schimbri asemntoare din partea nervului optic pot avea loc i n caz de sinuzite maxilare, frontale i etmoidale. Uneori puncia sinusului maxilar recupereaz vederea.Complicaiile endocraniene rinosinusogeneAceste afeciuni au un tablou clinic grav, cu un prognostic nefavorabil. Diagnosticarea lor prezint unele dificulti. Majoritatea lor sunt cauzate de sinuzitele acute i cronice, iar unele forme de traumatisme ale nasului i sinusurilor paranazale; furunculul nasului; abcesul septului nazal; carbuncul etc. Clasificarea complicaiilor endocraniene: Abces extradural. Abces subdural. Abces cerebral. Meningit rinogen seroas i supurativ. Tromboza sinusului sagital i a celui cavernos.Simptomatologia depinde de forma complicaiei i sinuzit generatoare. Abcesul extradurulse manifest clinic prin cefalee, leucocitoz mrit doar atunci cnd devine voluminos. Moartea survine prin compresiune. Diagnosticul de cele mai multe ori se stabilete laoperaie. Abcesul subduraleste o complicaie frecvent a sinuzitelor cu semne cerebrale multiple sau cu semne caracteristice abcesului extradural. De multe ori evolueaz asimptomatic sau cu o singur acuz - cefalee. Abcesul cerebral (al creierului).Clinic se nregistreaz un caz rinogen la opt cazuri otogene. De cele mai multe ori este cauzat de o frontit acut sau cronic renclzit i se localizeaz n lobul frontal. Simptomele clinice apar tardiv ca urmare a localizrii abcesului ntr-o poriune "mut" a creierului. Bolnavii acuz cefalee cu torpoare i tulburri psihice, febr, bradicardie, staz papilar, paralizii oculare (III i IV). Perioada de laten poate dura cteva luni pn la apariia semnelor de compresiune cerebral. Bolnavul la apariia acestor simptome se adreseaz neochirurgului care trebuie s consulte rinologul. LCR arat o meningit puriform aseptic. Electroencefalografia permite localizarea abcesului. Arterografia arat o deplasare a marelui trunchi vascular. Ventriculografia prezint pericolul deschiderii abcesului n ventricul. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear precizeaz diagnosticul. Meningitanazosinuzal de cele mai multe ori este de origine traumatic: fractura peretelui posterior al sinusului frontal n urma unui traumatism craniofacial, fractura lamei ciuruite dup o intervenie chirurgical. Meningita poate fi provocat i de o sinuzit frontal acut sau cronic renclzit de pneumococ foarte virulent pentru meninge. Prognosticul este mai favorabil la tineri. Meningita poatefisupurat, seroas, recidivant, limfocitar (survine la tineri i dureaz sptmni sau luni, confundndu-se cu cea tuberculoas). Poate avea un debut acut, fulgertor cu cefalee foarte pronunat. Alteori debuteaz cu slbiciune, febr,frisoane, cefalee nepronunat. Simptomele meningiene sunt slab exprimate. Se stabilete mrirea tensiunii LCR (prin puncie), coninutului de proteine, neutrofile, micorarea coninutului de glucoza. Starea general a bolnavilor este grav alterat, prezentnd excitaie, fotofobie; simptomele Kernig i Brudzinski pozitive. Tromboflebita sinusurilor sagital i cavernos.Tromboflebita sinusului sagital (longitudinal superior) este o complicaie excepional. Tromboflebita sinusului cavernos se atest de regul n caz de furuncul, carbuncul al nasului. Este cea mai rspndit afeciune a sinusurilor cerebrale, deoarece n interiorul sinusului cavernos sunt multiple conglomerate de esut conjunctiv, care favorizeaz ncetinirea scurgerii sngelui n sinus, ceea ce duce la formarea trombului.II Riniiele n cursul bolilor infecioaseCaracteristic pentru aceste rinite este faptul c ele sunt semne ce apar din cauza afeciunii de baz care are o etiologie i manifestare specifice ei. De aceea examinarea pacienilor cere o atenie deosebit pentru stabilirea diagnosticului, aplicarea tratamentului adecvat. Rinita gripal Apare n timpul epidemiilor provocate de virusul gripal i are un caracter sezonier. Afecteaz persoane de orice vrst. Mixovirusurile duc la o reacie inflamatorie a mucoasei ntregului arbore respirator cu dereglri ale micrilor ciliare i scderea fagocitozei. Aceti trei factori determin o alterare a forelor de aprare ale ntregului organism. S i m p t o m a t o l o g i e .Este asemntoare cu cea a rinitei banale descris mai sus, ns tabloul clinic e cu mult mai pronunat din cauza unui debut violent cu o febr i cefalee permanente. Schimbrile pituitarei nazale sunt caracteristice unui proces cataral acut, cu obstrucia foselor nazale i implicarea conjunctivei oculare i mucoasei faringo-laringo-trahee-ne. L aceste schimbri, din cauza dereglrii funciei de protecie a mucoasei, se asociaz eliminrile purulente provocate de agenii patogeni respectivi, care au un substrat favorabil pentru dezvoltare. C o m p l i c a i i .Procesul patologic provocat de viruii gripali ppa-te genera o serie de complicaii locale, de vecintate, la distan i generale. Printre complicaiile locale e necesar s menionm obstrucia nazal cu toate consecinele ei, dereglrile de olfacie (hiposmie, anosmie), precum i reducerea forei de protecie a mucoasei. Apariia obstruciei nazale i descuamarea stratului cilic al mucoasei duc la hipoventilarea sinusurilor paranazale i a tubului auditiv cu dereglri de drenaj i posibila apariie a sinuzitelor, tubotimpanitelor sau otitelor medii acute complicaii de vecintate. Printre complicaiile la distan cea mai frecvent este pneumonia sau hipoacuzia i chiar surditatea de percepie. C o m p l i c a i il eg e n e r a l eaula baz alergia ntregului organism ce poate da natere la renclzirea sau apariia altor afeciuni. T r a t a m e n t .La ora actual un tratament eficace contragripal nu exist din cauza insensibilitii viruilor fa de preparatele antibac-teriene. Vaccinurile antigripale nu pot soluiona aceast problem din cauza multiplelor varieti ale virusului. Aplicarea interferonului leucocitat(Interjeronum leucocyticum2,0 n fiol) ofer rezutate bune n caz de instilare n scop de profilaxie (cte 5 picturi n nas de 2 ori pe zi dup dizolvare cu 2 ml de ap fiart i rcit sau sub form de inhalaii). La apariia gripei sau a complicaiilor ei se instileaz cte 5 picturi n fiecare nar de 5 ori pe zi pe parcursul a 23 zile. O atenie deosebit se acord dezintoxicaiei organismului, dezobstruciei i decongestionrii foselor nazale, folosirii antipi-reticelor. Antibioticele se administreaz la apariia complicaiilor. Rinita diftericLa nou-nscut infecia difteric este localizat de obicei n fosele nazale. Infecia cilor genitale materne cu bacilul L6fler poate provoca apariia la copii a difteriei nazale imediat dup natere, iar uneori la 38 luni de via. Factorii favorizani de apariie a bolii sunt multipli: infeciile gripale, rinitele, faringoamigdalitele etc. Rinita difteric este frecvent la sugari. S i m p t o m a t o l o g i e .Debutul lent al acestei patologii este marcat de rinoree seroas, apoi purulent i de obstrucia foselor nazale, semne caracteristice i pentru rinita banal. Modificrile locale se caracterizeaz prin hiperemia i edemul mucoasei mai puternic pronunate dect la rinita benign, prin apariia eroziunilor, iar ulterior i a depunerilor fibrinoase. Din cauzairitaieitegumentelorvestibululuiaparcrusteieliminrisanguinolente,uneoricumirosfetid.Laapariia membranelor alipite de septul nazal i alte formaiuni ale cavitii nazale, dezlipirea lor provoac hemoragie de pe mucoasa erodat. Proba cu adrenalin este nul din cauza neurotoxinelor care acioneaz direct asupra terminaiilor nervoase, prin demielinizarea ifragmentarea lor datorit frnriisintezei proteolipidelor. Simptomele de intoxicaiesunt: adina-mia, paliditatea, lipsa poftei de mncare i febr pn la 3940C. Cnd procesul este extins i n faringe, se atest schimbri respective, n primul rnd, pe amigdalele palatine.Alterarea strii generale depinde n bun msur i de prezena altor focare de infecie sau boli intercurente. In aceste cazuri febra se menine mai mult timp, iar simptomele de intoxicaie sunt mai pronunate i mai diverse. Afeciunea poate fi ntlnit sub form local cataral, eroziv, pseu-domembranoas. Formele extensive pot s afecteze regiunile nvecinate i n funcie de gradul de intoxicaie provoac paralizii cu simptomatic respectiv. D i a g n o s t i c u lse stabilete pe baza tabloului clinic, strii epi-demiologice irezultatelor examenelor serologic i bacteriologic pozitive. C o m p l i c a i i .Acestea pot apare n vecintate (otomastoidite difterice, meningite difterice, rinofaringite difterice etc), la distan (bronhopneumonii, laringite i crup difteric, miocardite, nefrite etc), tardive (stenoze, sinechii, rinite pseudoatrofice sau atrofice). T r a t a m e n t .Cel mai important tratament este seroterapia anti-difteric, dozat suficient cantitativ i temporal conform instruciunii de folosire a acestui preparat. Local se aplic tratamentul caracteristic tuturor rinitelor acute. Administrarea antibioticeloricelorlaltepreparateantiinflamatoareurmretescopulpreveniriialtorcomplicaii.Serecomandi medicaiile roborante (tonifiante), cardiotonice, hormonii suprarenali etc. P r o f i l a x i aconst n izolarea bolnavului, a purttorilor de germeni i a contacilor. Copiii care au venit n contact cu bolnavul trebuie supui unei seroterapii preventive. Cel mai eficace mijloc de profilaxie l constituie vaccinarea. Rinita gonococicE t i o l o g i cContaminarea se produce prin infecia gonococic vulvovaginal matern, fie pe parcursul cilor genitale materne, fie dup prima inspiraie a nou-nscutului. n acest moment se infecteaz concomitent pituitara i conjunctiva. S i m p t o m a t o l o g i e .La inspecie se atest: rinoree purulent abundent, consistent, pictura nazal" de culoare verzuie sau sanguino-lent, mucoasa este de culoare roie i e tumefiat. Se constat obstruarea foselor nazale, sufocaie ce determin imposibilitatea de a suge. Starea general este supraacut. Copilul scade n greutate. D i a g n o s t i c u lse stabilete pe baza examenului de laborator, care confirm infecia gonococic genital matern. Principalul semn al rinitei gonococice este apariia ei n prima zi de via a copilului, spre deosebire de celelalte rinite care apar mai trziu. C o m p l i c a i i .Rinita gonococic poate genera oftalmia purulent, complicaii otice, digestive, laringotraheopulmonare, hipotrofie, atrep-sie. T r a t a m e n t u lprincipal este cel general, care include penicilinote-rapia, sulfamidoterapia etc. Totodat este necesar i tratamentul local, care const n aspiraia secreiilor, instilaia nazal cu soluie de penicilin. Se mai pot aplica i alte medicamente i metoJe ca n rinitele acute. Rinita eredosifiliticContaminarea se face prin infecia sifilitic din sngele matern primit de ctre fetus. S i m p t o m a t o l o g i e .Obstrucia nazal este simptomul de baz al afeciunii. La inspecie se constat secreii nazale bilaterale, cruste negricioase, galbene-verzui, foarte abundente la nivelul orificiilor narinare. Sub aceste cruste apar fisuri care sngereazcuuurin,iardupvindecarepelocullorrmncicatriceatrofice.Uneoriseinstaleazleziuni osteocartilaginoase. D i a g n o s t i c u lse stabilete n baza simptomelor nominalizate i a datelor examenelor serologice ale sngelui copilului i alprinilor.Diagnosticulestedificil.Afeciuneapoateficonfundatcurinitabanal,curinoadenoidita,curinita pseudomembranoas de origine difteric. C o m p l i c a i i .Pot aprea sub form de otite medii supurate, adenopatii laterocervicale, adenoflegmoane. Infeciile banale se nsmneaz pe leziunile sifilitice, care constituie pori de intrare n organism a bolilor.III Adenoidita cronicaEste o inflamaie cronic a amigdalei faringiene Luschka, care are caracter mai mult hipertrofie dect infecios. n mod curent se mai numete vegetaii adenoide". Aceast afeciune influeneaz considerabil asupra dezvoltrii copilului, fiind denumit pivotul patologiei infantile" (Cornelia Punescu). E t i o p a t o g e n i e .Un rolimportant n producerea vegetaiilor adenoide l joac ilipsa de igien, deficienele alimentare, precum i toate condiiile nefavorabile de mediu n care este pus organismul. Bolile infecioase ale copilului (scarlatina, pojarul, difteria, gripa, tuea convulsiv etc.) constituie cauza infecioas a celor mai frecventecazuride hipertrofie a amigdalei faringiene. La rndul su hipertrofia amigdalei faringiene duce la modificri i tulburri n nas, rinofaringe, bucofaringe i n ntregul organism, susinnd focarul infecios n rinofaringe. Aadar, se dezvolt un cerc vicios unde cauza se transform n boal, iar boala devine iari cauz a multor sindroame. S i m p t o m a t o l o g i e .Afeciunea se manifest prin sindromul de obstrucie a foselor nazale, precum i prin multiple tulburri inflamatorii de ordin local i general. Primul semn al purttorului de vegetaii adenoide este aspectul hipotrofic i mai ales faciesul adenoidian" : faa palid, gur ntredeschis, expresie de surmenaj, la copilul mai mare de 7 ani se atest dismorfii ale scheletului maxilofacial ca : nas subire (leptorinie), umerii obrajilor turtii, maxilarul superior prognat, disgnaie. La examenul ulterior se constat dismorfii i la nivelul toracelui (stern proeminent sau nfundat, coloana vertebral scoliotic). La interogarea prinilor sau a copilului se afl c bolnavul cu vegetaii adenoide respir greu, mai ales n timpul eforturilor, somnul e agitat, cu accese de tuse, copilul nu ine gura nchis, nu-i poate sufla nasul mereu nfundat, trgndu-i secreiile spre faringe i nghiindu-le.nconsecin pot surveni i tulburri digestive. Copilul este apatic, l doare capul, are unele ticuri, enu-rezis. El obine rezultate insuficiente la coal. Rinoscopia anterioar pune n eviden fosele nazale strmtate, cornetele inferioare turgescente i acoperite de secreii. Vegetaiile adenoide se vd numai dup ndeprtarea secreiilor i dup descongestionarea mucoasei prin aplicarea tampoanelor mbibate cu soluie de efedrina de 12%.In acest moment copilul trebuie s pronune vocala i". Bucofaringoscopia relev vlul palatin nalt i strmt (ogival), mpins nainte cu mobilitate redus, amigdalele palatine i adesea amigdala lin-gual congestionate i hipertrofiate, peretele posterior al faringelui granu-los i acoperit de secreii mucopurulente abundente care coboar din cavum. Cea mai potrivit metod de investigaie a amigdalei Luschka este rinoscopia posterioar, care poate stabili nu numai prezena vegetaiilor adenoide, ci i forma lor. Dac din unele considerente (vrsta mic, reflexul de vom) nu poate fi aplicat aceast metod de examen, ea sesubstituie cu tueul cavumului, care stabilete i consistena formaiilor limfoide.Dereinut: tueul cavumului nu se practic n momentele de renclzire a focarului inflamator. Otoscopia pune n eviden fie o congestie n cadranul posterosuperior sau anterosuperior, fie opacifierea i retracia timpanului drept consecin a otitelor catarale sau supurate. Cele mai frecvente complicaii sunt: otitele medii i otomastoiditele; rinosinuzitele ; laringitele ; amigdalita cronic ; abcesul retrofaringian ; laringotraheobronitele ; dacriocistitele i conjunctivitele ; patologiile aparatului digestiv. T r a t a m e n t u lvegetaiilor adenoide este profilactic i chirurgical. Primul se realizeaz prin asistena medical bun, prin ridicarea nivelului de trai etc. Tratamentul chirurgical trebuie s fie aplicat ct mai precoce i ct mai complet. Fiind diagnosticate, vegetaiile adenoide obstruantesauinfectantetrebuies fiectmaicurndextirpate adenoidectomia. Operaiaestecontraindicatn inflamaiile acute locale i generale; tuberculoza n evoluie; n sindroamele hemoragice; cardiopatiile decompensate ; perioada postvaccinal etc. P r e g t i r e ap r e o p e r a t o r i e .Bolnavularenevoiedeunexamencompletotorinolaringologic,ctigeneral (pediatric,terapeuticetc),pentruastabiliceafeciunimaiarebolnavul.Seefectueazunexamendelaborator. Adenoidectomia se face sub controlul vederii, cnd se extir-peaz radical att amigdala faringian, ct i insulele limfoide laterale, n procesul pregtirii preoperatorii se efectueaz o serie de probe ca : hemoleucograma, numrul trombocitelor, timpul de sngerare i coagulare, VSH, reacia W, radioscopia pulmonar, examenul general al urice posterilor vlului, ridicndu-se pn la plafonul cavumului. Ajutorul trebuie s aplece nainte capul copilului, chirurgul sprijin chiureta de extremitatea superioar a vomerului i, efectund o manevr rapid de sus n jos i de nainte napoi, se chiureteaz energic (dar nu brutal!) unghiul posterosuperor al cavumului. Dup operaie copilul trebuie s-i sufle nasul (fiecare nar n parte). La sugari se aspir din cavum cheagurile i secreiile. Dup efectuarea toaletei necesare, copilul este dus ntr-un salon aerisit i potrivit nclzit; 23 zile copilul va primi alimentaie semilichid. Peste o sptmn copilul poate frecventa grdinia sau coala.IV Fonastenia funcionalLa profesionaliti (artiti, profesori etc.) cauza principal a bolii poate fi supraefortul vocii. Se observ de asemenea la persoanele care lucreaz n condiii de zgomot, unde sunt nevoii s utilizeze vocea tare cu cei din jur. Anemia, tuberculoza, caexia pot fi factori predispozani n apariia fonasteniei. S i m p t o m a t o l og i e .Vocea bolnavului este slab i insonor. Uneori rgueala poate progresa i ajunge pn la afonie. Laringoscopia Constat o scdere a tonusului muchilor tensori ai plicelor vocale, iar glota are aspect eliptic n timpul fonaiei. T r a t a m e n t .Repaus al vocii, igiena vocii, se aplic un tratament cauzal.V Otita medie acutOtita medie acut reprezint inflamaia mucoasei urechii mijlocii (casa timpanic, trompa Eustache i celulele mastoidiene). Frecvena otitelor medii acute la persoane de orice vrst i complicaiile de ordin funcional i vital pe care le provoac le plaseaz pe primul plan n practica ORL. Statisticile americane arat c 60% din cazurile de surditate sunt legate de suportarea unei otite medii acute. T r a t a m e n t u lotitei medii acute trebuie s fie amplu, complet, adecvat, care poate duce la o vindecare nu numai din punct de vedere morfologic, ci i funcional, fr a admite evoluia otitei acute ntr-o form cronic. Este important a prescrie bolnavului un regim corespunztor. Tratamentul se aplic n funcie de faza evoluiei otitei. n faza congestiv se administreaz dezinfectante i descongestionante nazofaringiene. Antibioticele se prescriu n urmtoarele cazuri:a) cnd evoluia otitei acute este agresiv ;b) la copii i la btrni; c) la pacieni cu imunitate redus. Se mai administreazpreparate antiinflamatoare, antihistaminice, vitamine, sedative i somnifere. Se prescriu i raze de cuar i laser pe rinofaringe, comprese la urechea bolnav. In faza perforativ se efectueaz toaleta conductului auditiv extern, crend condiii pentru eliminarea continu a secreiilor (seroase i purulente) din cutia timpanic. n acest scop se introduc mee mbibate cu substane vasoconstrictoare i antiseptice. Pentru a prentmpina perforaia ori dac starea bolnavului nu se amelioreaz, iar febra se menine 3839C, timpanul este infiltrat, hiperemiat i bombat, atunci se face timpanopuncia, paracenteza ori timpanotomia. Un rol deosebit l are regimul i caracterul alimentaiei. Bolnavii trebuie s fie alimentai de 46 ori pe zi. E necesar asanareafocarelordeinfeciicronicealenasului,faringelui,cavitiibucale.Sevafacetotul pentru restabilirea permeabilitii nasului i a trompei Eustache. Indicaiile paracentezeipresupun cauze generale i locale. Indicaii locale : dispariia punctelor de reper ale timpanului, bombarea timpanului, exacerbarea durerilor otomastoidiene, apariia vertijelor i acufenelor ; indicaii generale: febra (39 40C), frisoanele, cefaleea, greurile. Paracenteza este o operaie serioas i extrem de dureroas, se efectueaz n condiii aseptice i antiseptice. n prealabil conductul auditiv se cur i se dezinfecteaz. De obicei se aplic o anestezie local. Se ntrebuineazSol. Novocaini1%, injecii n regiunea unirii peretelui posterior cu cel superior. La copiii de pn la 1012 ani i la adulii hipersensibili se poate aplica anestezia general. Incizia timpanului se face n cadranul posteroin-ferior, de jos n sus, va fi ct mai lung posibil i va traversa toate straturile timpanice. Avantajul paracentezei este c ea ntrerupe dezvoltarea clinicei otitei i necrotizrii membranei timpanice. Incizia liniar se vindec cu mult mai repede i se efectueaz n cadranul cel mai favorabil. Accidentele posibilencursulexecutriiparacentezeisunt: 1. lezareapieliiconductuluiauditivextern; 2. lezarea promontoriului i a ferestrei rotunde ; 3. luxaia scriei; 4. deschiderea unui golf jugular. Unii pacieni se adreseaz la medic cu otoree, care este o faz a otitei medii acute. n manualele de specialitate aceast faz este reflectat ntr-un capitol aparte Otita medie acut supurat". Din aceast cauz ne vom referi i noi mai pe larg la ea. Este o inflamaie acut supurat a mucoasei din urechea mijlocie. Cauzele bolii au fost deja descrise la otita medie acut.De reinut:o otit medie acut ru tratat ori tratat incomplet i insuficient poate trece ntr-o otit medie supurat. Calea deptrundere a infeciei este cea tubu-lar. Modificrile anatomopatologice intereseaz mucoasa urechii medii (casa timpanic cu toate anexele ei). Mucoasa reprezint o puternic ngroare, secreia devine purulent, crete n cantitate, procesul lezional cuprinde att stratul epitelial, ct i toate celelalte straturi ale timpanului pe care-1 mpinge nspre conduct i, n ultim instan, l perforeaz. Aceast faz de dezvoltare a otitei acute purulente corespunde cu mbuntirea strii locale i generale a bolnavului (scade sau se normalizeaz temperatura, durerea se diminueaz i este suportabil, apare pofta de mncare). Supuraia poate s dureze cteva sptmni i depinde de mai muli factori cauzali, printre care: natura i virulena microbilor, starea imunitii locale i generale, precum i precocitatea stabilirii diagnosticului. n cele mai multe cazuri o dat cu oprirea supuraiei perforaia se nchide datorit regenerrii proliferative a esuturilor. Alteori, cnd tratamentul aplicat este insuficient, perforaia rmne masiv. nchiderea perforaiei nu nseamn c procesul inflamator s-a vindecat n toate compartimentele urechii medii. n literatura de specialitate sunt descrise multe cazuri cnd dup vindecarea timpanului i nchiderea perforaiei la boinavi a aprut o mastoidit, care este numit mastoidita ntrziat. Explicaia consist n particularitile anatomice ale urechii medii, cu diverse caviti, care mpiedic scurgerea puroiului i desfurarea proceselor de restabilire normal.B.21 IExamenul urechii Otoscopia. De reinut: fr a vedea timpanul nu se poate stabili diagnosticul. Prezena proceselor inflamatorii difuze sau limitate, cerumenului, timpanului fals i a altor incomoditin conductul auditiv extern scad izibilitatea i respectiv aprecierea corect a modificrilor membranei timpa-nice. Membrana timpanic e oglinda urechii medii i uneori e necesar rentoarcerea la examenul ei dup curarea epidermisului descuamat, crustelor lipite de timpan mai ales n partea superioar, cerumenului etc. Complicaiile extra- i endocraniene ale otitelor cer de la medic o strict atenie n tactica conduitei. La examinare se accept poziia obinuit. Dac este nevoie, examinarea se efectueaz la patul bolnavului. Copiii mici sunt inui n brae de prini sau de asistent, fixndu-le picioarele ntre femururile celor aduli, iar minile la piept, inndu-le cu mna dreapt, capul cu cea stng. Cu un specul auricular, corespunztor dimensiunilor conductului auditiv extern, inut de medic cu policele i indexul minii stngi, se trage pavilionul urechii ce se afl ntre index i degetul mijlociu n direcia postero-superioar la maturi i posteroinferioar la copii, pentru a ndrepta unghiul dintre partea cartilaginoas i cea osoas a conductului. Astfel se vede mai bine membrana timpanic cu reperele ei: culoarea gri-deschis, strlucitoare;ligamenteletimpanomaleolare(anterioriposterior);apofizalateralimnerulciocnaului; ombilicul; triunghiul luminos. La sugari i la copiii mici conductul auditiv extern e ngust, poziia timpanului e aproape orizontal, el e ngroat i mai opac elemente care complic otoscopia. La maturi timpanul e aproape vertical.IIRinitele acute Aceste afeciuni se caracterizeaz printr-o inflamaie cataral a mucoasei nasului. Ele pot avea o evoluie grea, iar n alte cazuri banal. Uneori rinitele acute constituie un adevrat flagel social, provocnd incapacitate de munc temporar, randament sczut n orice activitate a omului. Alteori aceste afeciuni pot avea un caracter epidemic din cauza agentului virotic sau cauzeaz apariia sinuzitelor care, la rndul lor, se pot solda cu o serie de complicaii nefavorabile pentru bolnav. Rinitele acute au urmtoarele forme : rinit banal; rinit la nou-nscui i sugari; rinit n cursul bolilor infecioase ; rinit posttraumatic. Rinita acut banal Rinita acut banal este cunoscut i sub denumirea de coriz sau guturai i prezint un proces inflamator al mucoasei nazale la bolnavii cu o stare general deplorabil, cauzat de oboseal, tulburri ale rezistenei generale polietiologice : rceli, schimbri brute de temperatur, hipo-vitaminoz, rahitism, alimentaie neregulat, hipotrofie, regim de munc ncordat, schimbri neuroendocrine, tabagism etc. E t i o p a t o g e n i e .Agenii patogeni ai rinitei acute sunt: streptococii, pneumococii, microbii gramnegativi, stafilococii etc. O mare importan n apariia i evoluia bolii are starea general a organismului la momentul mbolnvirii i virulena microbian, ali factori favorizani. Modificrile anatomopatologice pentru rinitele acute se caracterizeaz printr-o infiltraie perivascular cu dilatarea vaselor sanguine, tumefiere edematoas dup o scurt perioad de vasoconstricie. Mai trziu celulele superficiale se desprind de stratul subiacent i microbii provoac o secreie nazal mai pronunat. S i m p t o m a t o l o g i e .Tabloul clinic al acestei afeciuni depinde de urmtoarele faze evolutive: I bolnavii acuz prezena unei uscciuni n nas, strnut, indispoziie, cefalee nelocalizat, insomnie, scderea poftei de mncare, senzaie de urechi astupate etc.; II apare rinoree seroas abundent, obstrucia foselor nazale, agravarea strii generale, insuficiena respiraiei nazale, rinolalie

nchis

ihiposmie, mucoasa nazal e congestionat i edemaiat ; III se manifest prin apariia eliminrilor mucopurulente dup 46zile de la debutul bolii. Eliminrile sunt abundente i au o culoare glbuie,iar uneori sanguinolent. Treptat simptomele subiective i obiective diminueaz,se recupereaz respiraia nazal, reapare mirosul, starea general e mai favorabil i, n lipsa complicaiilor aproximativ la dou sptmni de la debut, apare vindecarea. Complicaiile posibile pot fi locale (epistaxis, anosmie, parosmie) ; de vecintate (sinuzite, otite, conjunctivite, dacriocistite, amigdalite, farin-golaringite) i Ia distan (traheite, bronite, pneumonii). T r a t a m e n t u lrinitelor include msuri ce contribuie la sporirea rezistenei organismului, restabilirea respiraiei nazale, combaterea infeciei, prevenirea complicaiilor, restabilirea capacitii de munc. Rezultatul acestui tratament depinde de precocitatea aplicrii lui i de comportamentul bolnavului n timpul bolii. Pentru restabilirea respiraiei nazale se prescriuvasoconstrictoarele : adrenalin de 0,1%, efedrina de 13%, halazolin de 0,1%, naftizin de 0,1% picturi n nas, dup o curare a coninutului mucopurulent ce permite o difuziune mai bun a acestor preparate pe pituitar. La curarea mucoasei prin suflarea nasului e necesar instruirea respectiv a bolnavului: cu policele se astup o nar, lsnd liber pe cealalt, se ntredeschide gura i apoi se sufl coninutul din cavul nazal deschis. Astfel prevenim trecerea aerului n urechea medie n timpul creia poate fi introdus infecia ce duce la apariia unei otite medii. Pentru copii se pot recomanda soluii de protargol sau colargol de2% cu o aciune astringent asupra mucoasei. La prezena eliminrilor purulente n afar de substane cu o aciune emolient pot fi folosite picturi de furacilin 1 : 5000 cu vasoconstrictoare, suc de kalanchoe cu novocain de 0,250,5%, sulfacil de sodiu de 15%, prafuri care conin sulfamide i desensibilizante ; amestec de ulei de mentol 0,1 i vaselin 10,0 sub form de picturi, precum i alte preparate bacteriostatice i bactericide. n timpul epidemiilor de grip se recomand aplicarea precoce a interferonu-lui. Dintre procedurile fizioterapice sunt indicate razele ultraviolete, inhalaii prin nas cuinhalipt saucometon,electroforez cu zinc, calciu, dimedrol, precum i bi fierbini la picioare sau ciorapi" cu parafin cald la copii. Prezena unei stri cu febr necesit folosirea antipireticelor. P r o f i l a x i e .Se impun msuri pentru evitarea rcelii, promiscuitii, prafului i umezelii, contagiunii. E necesar clirea organismului, pentru a spori rezistena la ageni patogeni printr-un regim corect de munc, alimentaie, mbrcminte corespunztoare timpului. Un rol important are asanarea tuturor focarelor de infecie. C o m p l i c a i i l eam i g d a l it e icronice pot fi de vecintate (flegmonul periamigdalian) i complicaii la distan a) ale cilor respiratorii (laringita cronic, traheita, bronita i bronhopneumonia) ; b) infla-maia apendicelui; c) nefritele de origine amigdalian; d) reumatismul ; e) boala Basedow ; f) poliartrita ; j) septicemia etc.IIIT r a t a m e n t u lamigdalitei cronice este medicamentos i chirurgical. Tratamentul medicamentos se aplic bolnavilor care sufer de amigda-lit cronic compensat. Acest tratament de asemenea poate fi administrat i bolnavilor de amigdalit cronic decompensat, dac bolnavii refuz categoric s fie operai ori aceti bolnavi sufer i de alte afeciuni (insuficien cardiac, hepatic, pulmonar, hematopatie, tuberculoz etc), care determin contraindicarea amigdalectomiei. Tratamentul medicamentos trebuie s fie complex, s se aplice sistematic (12 serii pe an) dup urmtoarea schem. Spltura criptelor cu un lichid antiseptic (1 % Sol. Dioxidini, Chlorhexidini, Furacilini1:5000 ;Rivanolietc). Spltura are scopul principal de a evacua dopurile de cazeum, puroiul. Splaturile se nfptuiesc cu o sering de 20 cm, cu un ac lung i cu captul liber (s nu fie ascuit) ce ptrunde n fiecare cript, cu ajutorul jetului de lichid antiseptic se spal interiorul criptelor, nlturndu-se coninutul lor. Aceste splaturi se efectueaz peste o zi, la o serie de tratament se fac 1015 splaturi. Dup splaturi,de fiecaredat,mucoasaamigdalelor se badijoneaz cusoluie lugol. n afar desplaturibolnavului ise administreaz vitamine (complex), mai ales vitamina C n doze mari, timp de o lun. Deoarece amigdalit cronic este o boal alergic, se administreaz preparate antialergice i desensi-bilizante (dimedrol, pipolfen etc), se recomand tratamentul cu ultra-sunet pe proiecia amigdalelor (10 edine). Se mai administreaz i antinevralgice etc. Un astfel de tratament medical este necesar s fie aplicat de dou ori pe an : primvara i toamna trziu. Tratamentul chirurgical prevede amigdalectomia total sau parial (amigdalotomia) n caz de hipertrofie a amigdalelor. Toate amigdalitele cronice decompensate trebuie tratate chirurgical, n afar de aceasta operaia poate fi indicat i bolnaviilor de amigdalit cronic compensat, cnd criptele-s nchise. Indicaiile operatorii trebuie s fie totdeauna rezultatul unui proces de colaborare ntre specialiti. Amigdalit cronic poate determina apa riia numeroaselor sindroame clinice, dintre care cele mai verificate printr-o cazuistic bogat sunt: afeciunile reumatice ale aparatului locomotor i manifestrile reumatice, nervoase, unele afeciuni ale aparatului circulator i unele afeciuni renale. Contraindicaiile amigdalectomiei sunt absolute i relative. Contrain-dicaiile absolute sunt: 1.hemofilia clasic i hemofiliile fruste ;2.insuficiena cardiac, pulmonar, renal, hepatic;3.anemia ;4.leucemia ;5. agranuloci-toza;6.SIDA. Contraindicaiile relative sunt:1.bolile infectocontagioase;2.tuberculoza pulmonar, laringian n faz activ ;3.graviditatea ; 4. perioada menstrual ;5. afeciunile acute amigdalofaringiene, otice, nazale, bucale ;6. hipertensiunea arterial; 7. ateroscleroza avansat ;8. diabetulzaharat; 9. starea timi-ficolimfatic accentuat, cu hipertrofia timusului;10. anomaliile vasculare cu o pulsaie anormal la nivelul stlpului posterior;11. timpul mrit de coagulare a sngelui;12. infarctul miocardic. A c c i d e n t e l elegate de actul operator pot fi hemoragia (hemoragia fulgertoare, masiv, grav, parenchimatoas), emfizem, secionarea luetei, smulgerea pilierilor, cderea i nghiirea amigdalei sau aspiraia ei n cile aeriene. Toate aceste accidente pot fi evitate, dac tehnica operatorie a fost corect, dac bolnavul este bine examinat i pregtit nainte de operaie. n g r i j i r ip o s t o p e r a t o r i i .Se recomand repausul la pat, n decubit lateral, cu capul puin aplecat deasupra unei tvie renale, n care se va scurge excesul de saliv. Bolnavul (mai ales copiii mici) trebuie s se afle permanent sub supravegherea asistentei ori chiar a medicului, pentru a evita hemoragiile grave ori alte complicaii. Alimentaia trebuie s fie lichid (nici prea cald, nici prea rece). Plaga operatorie prezint urmtoarea evoluie : edemul stlpilor, vlului palatin i al luetei sunt permanente i constante. Loja amigdalian, ncepnd de la 23 zile, se cptuete cu o fals membran gri-alb. Lojele amigdaliene progresivsemicoreaz,sereparcompletprincicatricepelasfritula34-asptmni.Se administreaz polivitamine i, mai ales, vitamina C n cantiti mari. Temperatura de obicei se menine normal. Penicilina ori alt antibiotic se administreaz n cazurile cnd dup operaie la bolnavi se acutizeaz reumatismul ori alt boal concomitent. C o m p l i c a i ip o s t o p e r a t o r i i .Ceamaidesntlnitcomplicaie esteh e m o r a g i ap r e c o c e , survenit la 16 ore de la intervenia chirurgical ih e m o r a g i atardiv ,survenit la 58 zile i mai trziu. Hemoragia poate fi uoar i grav. Datele statistice arat c frecvena hemoragiilor variaz ntre 0,2 i 12%. Oprirea hemoragiilor se obine prin diferite metode : tamponada cu compresiune a lojii amigdaliene, cu tampoane uscate sau nmuiate n diverse lichide (ap oxigenat,acidul -aminocapronic etc), aplicarea pensei Koher, ligatura vasului sngernd ; suturapilierilor i n sfrit, dac toate metodele s-au epuizat, se recurge la ligatura arterei carotide externe. Din cauza hemoragiilor, care pot surveni att n timpul operaiei, ct i n perioada postoperatorie, se determin grupa sanguin i factorul Rh. Aceasta ofer posibilitatea ca n cazurile de necesitate s fie efectuat transfuzia sngelui. Concomitent cu aplicarea metodelor de oprire a sngelui se administreaz preparate care mresc coagulabilitatea sngelui (10 ml sol. de 10% de clorur de calciu intravenos). n cazuri grave se fac transfuzii de snge. C o m p l i c a i i l ei n f e c i o a s ece se observ la bolnavii cu amigdalectomie sunt urmtoarele: angina i faringita acut, abcesul laterofaringian, otita, abcesul pulmonar, septicemia, meningita. Astfel de complicaii cum sunt faringita atrofic, cheratoza faringia-n i determin pe unii bolnavi s apeleze la ajutorul specialitilor oto-rinolaringologi mai des dup operaie dect naintea acesteia. n ultimul timp au aprut studii, n care se menioneaz c dup operaie apar cicatrice vicioase ale faringelui i chiar paralizia vlului palatin ce duce la diverse tulburri, inclusiv vocale la profesioniti de voce. Actualmente amigdalectomia se efectueaz mult mai rar. S-a constatat c bolnavii care au suportat amigdalectomia, n perioada postoperatorie, mai des dect cei care n-au fost operai se mbolnvesc de faringita cronic (atrofic) , grip, catar al cilor respiratorii, laringit, traheit, bronit i pneumonie. Ca urmare se impune studierea strii lor imunologice generale pentru corijarea ei la necesitate.IVParaliziile laringiene asociate Factorul etiologic poate fi, ca i n paraliziile recureniale izolate, de natur toxic, nfecioas, traumatic sau tumoral. n ceea ce privete condiia favorizant, care acioneaz simultan asupra celor patru ultimi nervi cranieni, glosofaringian (IX), pneumogastric (X), spinal (XI) i hipoglosus (XII), ea este reprezentat de contiguitatea acestor nervi, de la originea lor bulbar pn la nivelul spaiului subcarotidian posterior. Prin interesarea concomitent la diverse niveluri (bulb, gaur rupt pos-terioar, gaur condilian anterioar, spaiu subcarotidian) ale traiectului comun, n diverse combinaii ale celor patru nervi amintii, se pot produce tulburri variate, manifestate printr-o serie de sindroame. SindromulAvellis (nervii IX, X, XI, ramura intern bulbar) se manifest prin : hemiplagie laringian cu disfonie, uoar hemiparez farin-gian, hemiplagie velopalatin cu rinolalie i refluarea lichidelor pe nas, tulburri ale ritmului cardiac i o tuse spastic la apsarea pe tragus. Sindromul Schmidt(nervii X i XI cu ambele ramuri) adaug sindromului precedent i o component scapular prin paralizia trapezului i a sternocleidomastoidianului, cu imposibilitatea ridicrii umrului i arotarii capului n partea opus. Sindromul Villaret,datorat unor tumori, adenopatii sau hematoame ale spaiului subcarotidian posterior, cointereseaz paralel cu nervii IX, X, XI, XII i simpaticul cervical i se manifest, n plus, prin triada descris de Claude BernardHorner : strmtoarea despicturii palpebrale, enftal-mie i miozis. T r a t a m e n t u leste cauzal, complet, medicamentos i chirurgical.VFormele de otit medie dup vrst Sub aspect anatomomorfologic la diferite vrste urechea are particularitile sale. La nou-nscut cutia timpanic conine lichid amniotic i esut mixoid, trompa auditiv este dreapt, mai larg i are o direcie orizontal. La btrni sunt evidente procesele de scleroz i distrofice ce se reflect i asupra procesului inflamator din urechea medie. Otita medie acut a nou-nscutului La noi-nscui otita medie acut se ntlnete foarte rar, ea poate aprea n a 3-a sptmn dup natere i este cauzat de ptrunderea lichidului amniotic n casa timpanic sau de infecii nazofaringiene. Diagnosticarea otitei la aceti copii este foarte dificil, deoarece lipsete anamnez, copiii nu pot prezenta localizarea durerii care poate fi legat i de diverse boli, fie ale tractului auditiv, fie ale cilor respiratorii etc. Otoscopia poate prezenta erori, deoarece prezena lichidului amniotic i a esutului mixoid n cavitatea timpanicnupermit a examina complet starea cavitii timpanice. La aceti copii timpanul este ngroat, opac i are o poziie mai mult orizontal dect vertical, conductul auditiv extern este mult mai ngust dect la copiii mai mari. Prin urmare, diagnosticarea otitei la nou-nscui prezint mari dificulti. De aceea se efectueaz otoscopia repetat, copilul se afl sub supravegherea medicului pediatru i a otorinolaringologului. Copiii trebuie examinai sistematic de cteva ori pe zi i atunci cnd se confirm diagnosticul de otit medie el este tratat de otorinolaringolog i de pediatru. Complicaiile otitei pot fi: antrita, tulburri intracraniene i septice. T r a t a m e n t u lacestor copii trebuie s fie corect, precoce i individualizat, administrnd antibiotice, anticongestionante, antinevralgice, local antiseptice, n unele cazuri chiar imunomodulatori i hormoni n combinaie cu fermeni. O mare importan n efectul tratamentului o are alimentaia natural a nou-nscutului. Otita medie acut la sugari i copiii mici Cauza principal a otitelor copiilor este infecia: streptococii, pneumococii, stafilococii, viruii etc. i asociaia microbilor. Factorii favorizani apariiei i dezvoltrii otitelor la copii: particularitile anatomomorfologice i funcionale ale organismului copilului; particularitile anatomomorfologice ale urechii medii la copii, existena esutului mixoid n cavitatea timpanic; trompa Eustache este dreapt, are o direcie orizontal, mai larg dect la adolesceni i aduli; se afl permanent deschis, este scurt. La acestea se mai adaug i faptul c la alptare copilul se afl permanent n poziie orizontal; 4.copiii au o imunitate local i general redus; 5.copiiideseorisembolnvescdediversecatarurialecilorres-piratorii, boli virotice, boli ale tractului digestiv, respirator etc. ; 6.adenoiditele i amigdalitele, sinuzitele i rinitele. Tabloul clinic al otitelor la copii este foarte diferit: de la forme uoare, asimptome, pn la forme acute i chiar supraacute. D i a g n o s t i c u lotitei medii acute la copii este foarte dificil. Pentru stabilirea diagnosticului este necesar a afla cum a aprut boala, care a fost evoluia ei, ce boli mai are copilul, cum estealimentat i cum a suportat sarcina mama, ce boli a avut ea nainte de graviditate i n timpul sarcinii. S i m p t o m a t o l o g i e .Cel mai caracteristic simptom al otitei medii acute este durerea n ureche. Acest simptom depinde de forma otitei, de vrsta copilului, de starea sistemului nervos. In unele cazuri durerea n ureche lipsete (mai ales la copiii sugari), alteori dimpotriv durerea n ureche este vie. Durerea se manifest prin nelinitea copilului, insomnie, refuzul snului, copilul periodic nvrtete capul, iar la vrsta de 57 luni micuul se apuc cu mnua de urechea bolnav. Copilul suge numai un sn, cel opus urechii bolnave. La apsarea cu degetul pe tragus n timpul somnului, copilul reacioneaz cu un strigt. Durerea iradiaz n cap, dini. Otoscopia la copii prezint unele dificulti, deoarece conductul auditiv extern este ngustat de sus n jos, membrana timpanic are o poziie orizontal i la otoscopie se prezint ca peretele superior al conductului auditiv extern. Atunci cnd se evideniaz apofiza scurt a ciocanului, mnerul ciocanului, triunghiul luminos, culoarea timpanului gri, cnd lipsete congestia timpanului, iar poriunea cadranului posterosuperior a timpanului nu-i ngroat, se socoate c reperele otoscopice sunt normale. Modificrile unuia ori a mai multor repere otoscopice denot prezena n cavitatea timpanic a unui proces patologic. n snge se atest leucocito-z (de la 10 pn la 1825 000 pe mm3), iar la copiii slbii se determin leucopenie (mai puin de 4500 de leucocite pe mm3) ; VSH 15 45 mm/l or. Se efectueaz radiografia osului temporal. T r a t a m e n t u lcopiilor ce sufer de otit medie acut trebuie efectuat ntr-o secie de otorinolaringologie. Tratamentul va fi ineficient i incomplet, dac pediatrul nu va lua parte la acest tratament. Se asigur alimentaia raional i normal a copilului, este necesar a dezobstrua fosele nazale se administreaz vasoconstrictoare (adrenalin 0,1 % ; efedrina 0,5 1 %) ; antihistaminice, se fac inhalaii. n conductul auditiv extern se introduce un tampon sau o me mbibate cu alcool etilic de 70%. Se aplic comprese uscate n regiunea urechii bolnave i apofizei mastoide ; se aplic solux, tubus-cuar, se administreaz penicilin, nista-tin ; levorin orichinozol. n caz deperforaie ori paracentez se folosesc splaturile auriculare cu antiseptice (furacilin, dioxidin, chinozol, clorfilipt). n ultimul timp se prescrieSol. Levomizoli0,01%, se aplic (contrical i splenin). Se recomand dimedrol sau pipolfen, taveghil, clorur de calciu, vitamine.B.22 IANATOMIA ESOFAGULUI Esofagul este un organ al aparatului digestiv n form de tub, constituit dintr-un esut musculofibros, care leag hipofaringele de stomac. El strbate regiunile profunde : cervical, mediastinal posterioar, diaf-ragmal i abdominal. Extremitatea sa superioar, sau g u r ae s o f a-g u 1 u i", este situat posterior cartilajului cricoid i se proiecteaz n dreptul vertebreiC6. Extremitatea inferioar, sau c a r d i a", se afl n spaiul epigastric al cavitii abdominale la nivelul vertebrelor Dio D i i .Esofagul are o lungime de 25 cm, aceasta fiind ns variabil n corespundere cu vrsta i nlimea persoanei. Esofagul nu este rectili-niu, ci prezint o serie de curburi att n plan sagital, ct i n plan frontal. Direcia esofagului este vertical de sus n jos. Poziia lui e n funcie de regiunea pe care o parcurge i anume : cu ct se apropie de cavitatea abdominal, din posterior i median, esofagul devine anterior i lateral stng. Se termin naintea i la stnga vertebrelorD i o sauD u . Diametrul esofagului nu este uniform. Locurile mai nguste sen umesc strangulaii sau istmuri. Esofagul aretrei istmuri: superior, mijlociuiinferior.Istmul superior, cricofaringian, sau gura esofagului, se afl la aduli la 1416 cm de la arca dentar. Istmul mijlociu, sau aorto-bronhic, se afl la 25c mde la arca dentar. Istmul inferior, sau diafrag-mal, este situat la 35 cm de la arca dentar. Intre aceste istmuri se gsesc segmentele mai dilatate. Acest fapt este important de tiut pentru alegerea unor tuburi esofagoscopice i a unor bujii dilatatoare n corespundere cu dimensiunile esofagului. Poriuneacervical (parscervicalis) a esofagului are o lungime de 56 cm, cuprins ntre gura esofagului i marginea superioar a capului claviculei. Esofagul cervical vine n raport cu coloana vertebral cervical, cu traheea, situat n partea anterioar a esofagului, cu lobii glandei tiroide i cu pachetul vasculonervos al gtului, simpaticul cervical profund i nervul recurent. In partea posterioar a esofagului se afl spaiul retro-esofagian, format din esut conjunctiv lax. Procesele inflamatoare eso-fagiene, ajunse n acest esut, difuzeaz uor, genernd mediastinite. Poriunea toracic se ntinde de la apertura toracic superioar pn i la hiatusul diafragmal. Ea vine n raport cu coloana vertebral toracic, cu canalul toracic i cuvenaazygos n partea posterioar, cu traheea, pericardul i inima n partea anterioar, cu pleurile mediastinale situate lateral, cu arcul aortic stng, cu nervul vag i recurent i cu crosavenei azygosn dreapta. Poriunea abdominal se ntinde de la muchiul diafragmal pn lacardie. Ea vine n raport cu nervul vag stng i cu lobul stng al ficatului n partea anterioar, cu nervul vag drept i cu canalul toracic n partea posterioar, cu fornixul stomacului n stnga. Peretele esofagului este format din patru tunici: mucoas, submucoas, muscular i adventiia. Mucoasa este foarte subire, pereii esofagului n ntregime sunt fragili. Va s c u l a r i z a i ae s o f a g u l u i .Arterele care alimenteaz esofagul vin din artera tiroidian inferioar: arterele esofagiene (care pornesc din aort), arterele bronhice, frenice i artera gastric stng. Venele formeaz dou plexuri: venos submucos i venos periesofagian. Sngele venos este colectat n aceste plexuri i vrsat n venele tiroidiene inferioare,venele azygosi venele stomacului. n poriunea inferioar a esofagului se afl o zon de anastomoze venoase ntre sistemul port i sistemul cav superior: acestea sunt anas-tomozele portocave. Limfaticele se vars n ganglionii jugulari interni, laterotraheali, intertraheobronhici, mediastinali posteriori i ganglionari cardici. Nervii esofagului provin din sistemul nervos vegetativ simpatic i parasimpatic (nervul vag).IIDereglri de olfacieElepotficantitative h i p o o s m i e ,a n o s m i e ,h i p e r o s -mie,precumicalitative p a r o s m i e , c a c o s m i e .Originea lor poate fi congenital i cptat. Mai des se atest hipoosmia cauzat de leziuni ale cilor sau centrilor olfactivi. Anosmia congenital se ntlnete rar. Anosmia cptat poate fi uni- sau bilateral. n cazurile cnd ea este cauzat de dereglri ale respiraiei cu etiologie divers se numeteanosmierespiratorie; cnd este cauzat de infecii anosmie infec-ioas;de aciunea toxinelor anosmie toxic.Uneori aceast patologie poate fi generat de tulburri ale sistemului nervos central (tumori, epilepsie etc), precum i de traume ale craniului. Hiperosmiaprezint o exagerare a intensitii senzaiei olfactive.Parosmiaeste o distomie cu identificare inexact, greit a unui miros real (un miros plcut d senzaia de miros fetid i invers).Cacosmiaeste o dizosmie, cnd pacienii au senzaia unui miros neplcut n absena substanelor odorifere respective. Ea poate fi subiectiv (dereglri ale sistemului nervos central, tumori etc.) i obiectiv (patologia nasului i a sinusurilor paranazale, faringelui, cavitii bucale, aparatului digestiv). D i a g n o s t i c u lse stabilete n baza anamnezei i examenului rinologic i funcional olfactiv. n caz de necesitate se consult neurologul, oftalmologul i ali specialiti. T r a t a m e n t u le nfuncie de factorii cauzali.IIIS i m p t o m a t o l o g i e .Amigdalita cronic nu prezint din punct de vedere clinic o afeciune cu simptome patognomonice i specifice bine determinate. De aceea simptomatologia unei amigdalite cronice poate fi mprit n : simptome subiective i simptome obiective. Bolnavul acuz senzaii dureroase n gt, mai ales n timpul deglutiiei, nepturi, senzaii de prezen a unui corp strin, de arsur i uscciune n gt. Halena fetid poate fi un simptom caracteristic al amigdalitei cronice, ns acesta poate fi totodat legat i de patologia dentar sau de cea a patologiei sistemului gastric. La bolnavii cu amigdalita cronic unicul simptom subiectiv pot fi accesele de tuse. Acest semn e prezent i la bolnavii de faringit ori laringit cronic. De aceea n aa cazuri se reclam un examen minuios al tuturor simptomelor subiective i obiective. Aflarea unor antecedente personale de angin sau flegmoane periamigda-liene determin n mare parte precizia diagnosticului amigdalitei cronice, ns nici acest semn nu este ntlnit la toi bolnavii, fiind cazuri cnd bolnavul nu are angine, iar amigdalita chiar de Ia nceput are un caracter cronic. O astfel de amigdalita cronic se numete amigdalita fr angin. Amigdalita cronic provoac alterarea strii generale a organismului, manifestat prin scderea randamentului de munc, apatie, dureri n articulaii, inim, insomnie, inapeten, stare subfebril (temperatura corpului de la 37,137,4C). O nsemntate deosebit n diagnosticul amigdalitei cronice o au datele furnizate de faringoscopie. Simptomul obiectiv principal l constituie aderena dintre amigdale i stlpii lor. Acest simptom este consecina repetatelor angine i flegmoane periamigdalieneiducelanchidereacriptelor,tulburareadrenriilor.Larndulloracesteleziuniaprutenurma inflamaiilor repetate ale amigdalelor dau natere altor simptome, cum ar fi: apariia lichidului purulent cu aspect lptos. Lichidul purulent constituie un semn obiectiv important al amigdalitei cronice, ns lipsa lui nu exclude existena amigdalitei cronice. Pentru evidenierea lichidului n unele cazuri este nevoie de comprimarea stlpului anterior cu un stilet sau cu o spatul. Acest lichid se recolteaz pentru examenul bacteriologic. Pe suprafaa intern a amigdalelor pot fi depistate diverse chisturi, abcese mici i foliculii abcedai. Criptele conin dopuri de cazeum alb-glbui, mai ales la nivelul polului superior sau posterior stlpului anterior, care trebuie ndeprtat. Roeaa stlpului anterior cu marginea lui liber (simptomul Gize) ; simptomul Zak prezint o edemaiere a mucoasei stlpilor amigdalieni, mai ales n partea polului superior, iar simptomul Preob-rajenski prezint hiperemie, infiltraie i un mic edem al stlpilor amigdalieni. Simptomele Gize, Zak, Preobrajenski sunt consecina inflamaiilor cronice ce au loc n amigdalele palatine. La apariia acestor semne obiective joac un rol deosebit staza venoas, trauma stlpilor n actul deglu-tiiei. Ganglionii satelii (subangulomandibulari i din regiunea muchiului sternocleidomastoidian) sunt mrii, nedureroi la palpare. Suprafaa intern a amigdalelor palatine la bolnavii cu o amigdalita cronic este de obicei brzdat de cicatrice. Amigdalele palatine la aceti bolnavi au un caracter lax. Evoluia bolii este lent. n diagnosticul unei amigdalite cronice, i mai ales atunci cnd este necesar de stabilit legturile etiopatogenice dintre amigdalita cronic i diverse boli din vecintate sau de la distan, un rol deosebit l are examenul de laborator. La aceti bolnavi se constat o anemie de diverse grade, o leucocitoz moderat. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) de obicei este mrit.IVTulburrile motorii ale laringeluiLaringele este oglinda mediastinului i toate organele situate aici (aorta, inima, pericardul, esofagul, ganglionii limfatici, tiroida abirant) pot provoca paralizii recureniale. Pe de alt parte, datorit cilor nervoase care au un traiect lung, iar nucleii lor bulbari au raporturi strnse cu aceia ai ultimilor nervi cranieni, acest capitol de patologie intereseaz n aceeai msur pe laringolog, pe neurolog, pe internist i pe chirurg. Tulburrile motorii ale laringelui pot fi mprite n : pareze i paralizii miogene ; paralizii neurogene ; tulburri funcionale i afonia psihogen; spasme laringiene ; tulburri fonatorii de coordonare.Paralizii neurogeneAceste tulburri funcionale ale laringelui sunt caracteristice prin scderea sau abolirea motilitii plicelor vocale, provocate de leziuni ale cilor nervoase ale laringelui. Ele pot fi: a) simple, atunci cnd ating numai cile motorii ale laringelui ; b) asociate, atunci cnd se asociaz i leziuni ale altor nervi cra-nieni ; c) unilaterale ; d) bilaterale. nc o clasificare, care are o mare { importan didactic i care totodatcorespunde clinicii: a) paralizii ale adductorilor plicelor vocale ; b) abductorilor plicelor vocale ; c) paralizii ale tensorilor plicelor vocale ; d) paralizii asociate. Cauzele paraliziilor laringiene pot fi de origine cortical, bulbar i periferic (cele mai frecvent observate n practic). Majoritatea absolut a muchilor laringieni primesc inervaie motorie de la nervul larin-gian inferior sau recurent. Ramura extern a nervului laringian superior inerveaz un singur muchi, muchiul tirocricoidian anterior. Nervii laringieni, avnd un traiect destul de lung i raporturi anatomice importante, sunt expui la numeroi factori nocivi de ordintoxic(sifilisul);inflamator(difteria,gripa,malaria,reumatismul,infeciilevirotice);traumatic(traumatisme accidentale, n timp de rzboi, traumatisme operatorii, corpi strini) i diverse intoxicaii (cu plumb, arsenic, opiu, fosfor, alcool, tutun, beladon sau de ordin endogen n diabet). Afeciunile tiroidiene, cardiace, mediastinului, pulmonare de asemenea prezint cauze importante n paraliziile recureniale. S i m p t o m a t o l o g i e .Disfonia i dispneea constituie principalele tulburri funcionale ale paraliziilor recureniale i depind de faptul care dintre muchi (ori grupa de muchi) sunt lezai. Paralizia adductorilor este caracteristic prin poziia intermediar a plicelor vocale i se manifest prin abolirea micrilor de nchidere a glotei. Laringoscopia constat aezarea plicelor vocale pe poziie intermediar, poziie n care rmn imobile att n timpul fonaiei (cnd ar trebui s se apropie de linia median), ct i n timpul respiraiei profunde, cnd ar trebui s se deplaseze mai mult n afar. Paralizia abductorilor se caracterizeaz prin poziia paramedian sau median a plicelor vocale, care este determinat de abolirea micrilor de deschidere a glotei (funcie ce-i aparine unui singur muchi muchiul cricoaritenoidian posterior, sau posticus). La laringoscopie se observ c orificiul glotic este nchis, iar plicele vocale sunt apropiate, nelsnd ntre ele dect un spaiu foarte ngust. Paralizia tensorilor plicelor vocale este caracterizat prin faptul c este nsoit de ptrunderea lichidelor n cile respiratorii n timpul deg-lutiiei ca urmare a tulburrilor de sensibilitate concomitente ale mucoasei laringiene, deoarece muchiul tirocricoidian este inervat de nervul larin-gian superior, care este un nerv senzitiv.VOtita medie acut Otita medie acut reprezint inflamaia mucoasei urechii mijlocii (casa timpanic, trompa Eustache i celulele mastoidiene). Frecvena otitelor medii acute la persoane de orice vrst i complicaiile de ordin funcional i vital pe care le provoac le plaseaz pe primul plan n practica ORL. Statisticile americane arat c 60% din cazurile de surditate sunt legate de suportarea unei otite medii acute. S i m p t o m a t o l o g i e .Bolnavii acuz durere auricular cu caracter violent, pulsatil, survenit brusc, cu iradieri n dini, ochi, vertex i n regiunea mastoidian. Bolnavul sufer de insomnie. Persistena febrei, frisoanelor i intoxicaiei la bolnavii cu o otit medie acut supurat reclam examinarea minuioas a cauzei meninerii ori nrutirii strii generale a bolnavului, precum i starea timpanului. In astfel de cazuri drenajul urechii mijlocii este insuficient ori se dezvolt o oarecare complicaie a otitei (mastoidit, complicaie intracranian). La otoscopie timpanul nu este identic la copii i la btrni. ns la un bolnav de 3040 ani, cu o reactivitate a organismului normal, membrana timpanic n caz de otit medie acut supurat devine convex i bombeaz spre meatul conductului auditiv extern sub forma unui bob de mazre sau a unei pun-gulie, toat suprafaa vizibil a timpanului este hiperemiat, ngroat. Perforaia se produce n locul bombat al timpanului. Prin mijloacele otoscopice nu se poate stabili n toate cazurile sediul perforaiei i de aceea este nevoie de o toalet minuioas a conductului auditiv extern, de administrarea preparatelor anticongestionante, antiinflamatorii i de nfptuirea otoscopiei permanente i cu microscopul. Funcional se stabilete hipoacuzie de tip transmisie, caracterizat prin triada Bezold Rinne negativ pe partea bolnav, Weber lateralizat n urechea bolnav, sau mai mult bolnav (dac e vorba de o otit bilateral) i Schwabach prelungit. Hipoacuzia este nsoit de acufene, uneori i de vertij, vom. Starea general a bolnavului este alterat. La examenul sngelui se constat prezena unei leucocitoze. Atunci cnd timpanul a fost perforat, otita medie acut supurat trece n a doua faz deschis ori postperforativ. E v o l u i abolii este variabil i depinde de: precocitatea diagnosticului, virulena i caracterul germenului patogen, de particularitileanatomicelocale, destareaorganismului, deprecocitatea icomplexitatea tratamentului, deexistena concomitent a altor boli (infecioase, rino-sinuzale, gripa etc). Otita medie acut supurat are trei faze de evoluie : faza 1 cu o durat de cteva ore pn la 610 zile ; faza a 2-a de supuraie, cu o durat de 23 sptmni; faza a 3-a de vindecare, cu o durat de o sptmn. Se disting cteva forme anatomoclinice de otit supurat: 1.Otita medie supraacut(otitis acutissima)cu o evoluie clinic zgomotoas, febr 3940C, stare de intoxicaie profund. Aceast form apare mai frecvent n timpul epidemiei gripale. n cazul acesta otita poart numele de panotit", deoarece procesul inflamator cuprinde toate compartimentele urechii medii. Otita medie subacut. Ea se nregistreaz mai ales la sugari i btrni, evoluia ei are un caracter mai lent. Otita medie cu perforaie npars tensa;n cadranele membranei Shrapnell, care au o evoluie nebenign, etc. 4.Otitamedieacutdupnaturaagentuluipatogen. D i a g n o s t i c u ld i f e r e n i a lse face cu otita extern difuz sau furunculoas, otita medie supurat cronic n faza de renclzire, cu catarul tubotimpanic. Scopurile principale alet r a t a m e n t u l u isunt: 1. combaterea procesului inflamator prin administrarea substanelor antiinflamatorii, n unele cazuri i a hormonilor, combaterea procesului infecios prin administrarea antibioticelor din grupa penicilinei (n doze mari), jugularea durerii prin administrarea antinevralgicelor ; a febrei antipireticelor (aspirin, piramidon etc.) ; 2. restabilirea permeabilitii trompei Eustache ; 3. dezob-struarea foselor nazale prin administrarea vasoconstrictoarelor (adrenalin, efedrina, galazolin, naftizin etc.) ; 4. drenarea puroiului; 5. nlesnirea resorbiei exsudatului; 6. recuperareafunciei auditive; 7. profilaxia complicaiilor ; 8. tratamentul concomitent al bolilor prezente. P r o g n o s t i c u leste pozitiv, dac tratamentul a fost aplicat la timp, suficient i corect, n caz contrar otita medie acut supurat poate trece n form cronic.B.23 IIHemoragiile nazale Hemoragiile nazale (epistaxisul) fac parte din categoria urgenelor ORL. Ele pot fi diferite att dup cauzele apariiei, ct i dup gradul de pierdere a sngelui, factor care determin uneori efectuarea unei intervenii chirurgicale. E t i o p a t o g e n i e .Cauzele hemoragiilor nazale pot avea un caracter local sau general. Hemoragiile locale sunt provocate de traumatisme, polipi hemoragiei ai septului nazal, tumori ale nasului i sinusurilor paranazale etc. Hemoragiile de ordin general pot avea la baz perturbri ale coagulabilitii sanguine, tulburri vasculare n ateroscleroz, boal hipertensiv, hepatit i ciroz a ficatului, diateze hemoragice, vas-culite infecioase i virotice, vasopatii endocrine i neurovegetative, hipo-vitaminoz C i P, boala RenduOsler, boli ale organelor hematopoietice, boala actinic etc. Hemoragiile pot fiarteriale, venoase, capilareimixte.n caz de traumatisme grave se nregistreaz hemoragii din vasele oaselor. S i m p t o m a t o l o g i e .Simptomele clinice se afl n corelaie direct cu pierderea de snge, care determin forma hemoragiei: uoar, medie i grav. Forma uoar este benign. Hemoragia e de scurt durat i se oprete spontan, iar bolnavii nici nu apeleaz la medici. Forma medie se caracterizeaz printr-o scurgere de snge mai abundent, cu durat mai prelungit sau care poate s se repete. Aceste hemoragii necesit un ajutor urgent i competent. Hemoragiile grave sunt periculoase pentru organism, deoarece pot duce la oc hemoragie, la micorarea considerabil a masei sngelui circulant. Scderea rapid a cantitii de hemoglobina cu 40% de la starea iniial i coborrea concomitent a tensiunii arteriale pn la 70 mm ai coloanei de mercur pot constitui cauza decesului. D i a g n o s t i c .Cauzaepistaxisuluinuntotdeaunapoatefideterminat.Examenulobiectivcereminuiozitaten aprecierea localizrii hemoragiei, valorii complete a coagulabilitii, unei patologii de ordin general, cantitii de snge pierdut. Uneori scurgerile de snge din esofag, stomac, plmni pot s se elimine prin nas i, invers sngele din nas poate s se scurg n stomac. Hemoragiile arteriale reprezint scurgeri de snge n form de jet (n ateroscleroz, boala hipertensiv i boala Ren-duOsler etc). Hemoragiile din vasele mici sunt n form de picturi. Prezena cheagurilor n nas caracterizeaz' pozitiv funcia de coagulare. Dac e posibil, se introduc mee cu anestezice i vasoconstrictoare, pentru a clarifica locul hemoragiei. Acest procedeu nu ntotdeauna poate fi efectuat din cauza scurgerii, care spal aceste substane. n astfel de cazuri se exploreaz sngele, pentru a stabili tabloul general: trombocitele, timpul coagulrii, recalcificarea plasmei, indicele protrombinei, activitatea fibrinolitic. Uneori pentru aprecierea localizrii hemoragiei bolnavul trebuie s sufle bine nasul, iar apoi s fac respiraii forate. Eliminarea cheagurilor din ambele pri pune n eviden fosa nazal nemoragic. La trecerea curentului de aer e posibil contracia vaselor i, prin urmare, oprirea hemoragiei. T r a t a m e n t .Hemoragiile nazale locale n 9495% de cazuri provin din pata hemoragic Kiesselbach, localizat n partea anteroinfe-rioar a septului nazal. Ele sunt benigne i uneori se opresc spontan, iar alteori la compresia aripii nasului de sept sau la introducerea unui tampon de vat. Dac procedeele simple indicate nu sunt satisfctoare, se procedeaz la tratarea cu acid tricloracetic; la infiltrarea soluiei de novocain pentru decolarea pericondrului de la cartilaj ; la electrocoa-gularea acestei zone etc. Pentru prevenirea unei rinite atrofice anterioare electrocoagularea se face cu delicatee. Hemoragiile mijlocii, care provoac o pierdere de snge mai pronunat, pot fi oprite prin aplicarea tamponamentului anterior sau antero-posterior. T a m p o n a m e n t u la n t e r i o rse face 'cu o me de 1 1,5 cm lime, mbibat cu diferite medicamente pentru coagularea sngelui i trombarea vasului ce sngereaz. n acest fel mucoasa foselor nazale nu va fi traumat i se va evita infectarea cheagurilor sanguine. Tampoa-nele pot fi mbibate cu oricare dintre substanele urmtoare :Ung. Tet-racyclini; Linimentum Synthomycini10% ;Sol. Acidi aminocapronici 5% sterilisati; Suspensiae Sulfacyli natrii10% cuOl. Helianti; Sol. Antipyrini 510% ;Thrombini 100 UI diluat nSol. Natrii chloridi0,9% ;Spongiae haemostaticae50,0,Streptocidi 1,0, Norsulfazoli (Aetha-zoli) 1,0,Penicilini (Ampicilini)100 000 UI. Pentru a preveni cderea captului distal al tamponului n nazofaringe, tamponamentul se ncepe din partea posterosuperioar cu captul meei ndoite cu aproximativ 5 cm. Mea se introduce prin micri de jos n sus, dndu-i forma de und sau a unei foi de armonic. La terminarea tamponamentului se face un pansament n form de pratie. Concomitent se aplic un tratament medicamentos antiinfla-mator, combinat cu cel specific patologiei de baz; hemostatice (Vicasoli 1% 23 ml intravenos sau intramuscular ;Sol. Acidi ascorbinici 5%10 ml 5 ml intravenos;Sol. Calcii chloridi10% 10,0 intravenos;Sol. Acidi aminocapronici5% 100,0 intravenos;Fibrinogeni1,0 intravenos, diluat n ap bidistilat;Dicinoni12,5% 2,0 intravenos sau intramuscular) ; transfuzii de snge 5075 ml sau de mas eritrocitar. Poate fi folosit i crioprecipitatul antihe-mofilic. T a m p o n a m e n t u lp o s t e r i o r .Dac dup tamponamentulanteriorhemoragiacontinu,enecesar tamponamentul posterior, pentru nchiderea coanelor i evitarea scurgerii sngelui n nazofaringe. La tamponamentul posterior cavitatea nazal se izoleaz, asigurndu-se astfel condiii favorabile pentru nchegarea sngelui i formarea unui tromb ce ar obtura vasele sngernde. Executarea acestui tamponament necesit prezena urmtoarelor condiii: tamponul trebuie s corespund mrimii nazofaringe-Iui; tamponul trebuie s nchid complet coanele ; s se exclud lezarea mucoasei cavitii nazale de aele cu care se fixeaz tamponul. Mrimea tamponului trebuie s fie aproximativ egal cu mrimea ultimelor falange ale policelor minii pacientului. El este legat cruci cu a de mtase groas. Dou fire de a se leag de captul unei sonde introduse prin nas i scoase n afar prin cavitatea bucal. Retractnd sonda aducem dup ea tamponul n nazofaringe i inem aele n timp ce efectum tamponamentul anterior. Aa legat din partea opus atamponului rmne n nazofaringe i e fixat pe obraz sau dup pavilionul urechii. Ea servete la extragerea tamponului. Tampoa-nele introduse n nazofaringe i cavitile nazale se mbib cu unul din medicamentele nominalizate. Meninerea tampoanelor n nas nazofaringe pentru mai mult de 4872 ore nu se admite din cauza infectrii lor i a dereglrii circulaiei sanguine pe pereii cavitii nazale. Dac hemoragiile provoac o anemie pronunat, iar tratamentul adecvat nu permite oprirea lor, se efectueaz ligaturarea arterei carotide externe la nivelul aa-numituluitruncuschirurgicalis, ntre arterele tiroidian superioar i lingual.IIIAmigdalita cronicAceasta este o boal a ntregului organism, caracterizat printr-o inflamaie nespecific, alergic, infecioas a esutului limfoid din amigda-lele palatine. E t i o p a t o g e n i e .Cauza determinant a amigdalitei cronice este streptococul p-hemolitic, grupa A. Cercetrile recente au stabilit c la bolnavii cu amigdalita cronic n criptele amigdalelor s-au depistat iali ageni patogeni: stafilococi, pneumococi, anaerobi, virui, ciuperci i asociaii de microbi. S-a constatat de asemenea c amigdalita cronic este o consecin a anginelor recurente. Unii autori afirm c amigdalita cronic are de la nceput o evoluie lent, cronic. i, n sfrit, se susine i ideea c de la natere amigdalele sunt deja infectate. Pentru ca s se instaleze o amigdalita cronic, n afar de factorul in-fecios, mai este nevoie i de factori favorizani anatomici i anatomo-topografici. Amigdalele palatine sunt situate la ntretierea cilor respiratorii cu cele digestive. Pe de alt parte, criptele amigdaliene reprezint focarul principal de infecie, fiindc la nivelul lor se creeaz condiii care ngreuiaz eliminarea coninutului lor. Orificiile criptelor pot fi acoperite de stlpul anterior i de cele dou plice : triangular i semilunar. Frigul, respiraia bucal, o serie de factori nocivi (termici, chimici, biologici etc.) ; infecia de vecintate (rinita, sinuzita, leziunile gingivo-dentare) ; vegetaiile adenoide etc. constituie o alt grup de factori favorizani amigdalitei cronice. Carenavitaminelor,alimentaiainsuficientiiraional(lacopiialimentaiaartificial),precumi bolileinfectocontagioase de asemenea sunt factori favorizani ai amigdalitei cronice. Conforminvestigaiilorrecente(O.F.Melnikov,Kiev),dezvoltareaamigdaliteicroniceestedatoratconcureneii suprasolicitrii mic-robiene. Se tie c n cavitatea bucal, n criptele amigdaliene i pe suprafaa amigdalelor palatine exist diverse antigene, care pot deveni patogene cnd concurena i ncercarea excesiv depesc pragul posibilitilor de aprare a amigdalelor. Prin urmare, instalarea unei amigdalite cronice este un proces activ, la care participtrei factori:1. infecia : 2. factorii favorizani; 3. scderea imunitii organismului. Aadar, amigdalita cronic are urmtorul mecanism de dezvoltare. Unii dintrefactorii favorizani (frigul, alimentaia insuficient etc.) duc la scderea imunitii organismului i n aceste condiii se exacerbeaz virulena agentului patogen (streptococul p-hemolitic, grupa A) i ia natere amigdalita cronic. Firete aceasta este o schem, n realitate, ns, o boal cum este amigdalita cronic apare i se dezvolt atunci cnd n organismacioneazconcomitentmaimulifactoricauzali.Caracterulpatogenieiamigdaliteicronicedepindede particularitile aciunii reciproce dintre microbul determinant i organism. A n a t o m i ep a t o l o g i c .n esutul amigdalei palatine sunt ntlnite frecvent urmtoarele modificri leziuni histopatologice : stratul epitelial al vaselor este puternic dilatat cu ngroarea intimei i tromboz vascular ; leziunile de la nivelul criptelor cuprind ntregul lor traiect de la suprafaa median faringian pn la capsul, unde gsim un aflux de limfocite i alte celule epiteliale i sanguine. Criptele au o form alungit, hipertrofic, atrofic i sinuoas. n interiorul criptelor se gsesc produse ale distruciei celulare : limfocite dezintegrate, celule epiteliale descuamate, particule alimentare, praf de calcar i microbi saprofii ai cavitii bucale. Dup multiple inflamaii amigdaliene, orificiile criptelor pot s se astupe, n cripteseacumuleaz celuledescuamate, limfocite, microbietc,caremenin stareadeinfeciecronica amigdalelor. n fundul acestor cripte pot aprea nite chisturi amigdaliene de reten-ie cu o mrime de la un grunte de orez pn la mrimea unei alune. Acest chist poate persista ani n ir i prin creterea lui progresiv poate s exteriorizeze pe suprafaa amigdalei. esutul limfatic de asemenea sufer modificri, se produce hiper-plazia masiv a lui, se observ leziuni ale capsulei i ale esutului celular pericapsular, apare scleroz la nivelul septurilor interlobare. Fiecare caz de amigdalita cronic are particularitile sale histopatologice. De aceea unii autori ncearc s fac o clasificare a amigdalitelor cronice dup tabloul histopatologic.IVTulburrile motorii ale laringeluiLaringele este oglinda mediastinului i toate organele situate aici (aorta, inima, pericardul, esofagul, ganglionii limfatici, tiroida abirant) pot provoca paralizii recureniale. Pe de alt parte, datorit cilor nervoase care au un traiect lung, iar nucleii lor bulbari au raporturi strnse cu aceia ai ultimilor nervi cranieni, acest capitol de patologie intereseaz n aceeai msur pe laringolog, pe neurolog, pe internist i pe chirurg. Tulburrile motorii ale laringelui pot fi mprite n : pareze i paralizii miogene ; paralizii neurogene ; tulburri funcionale i afonia psihogen; spasme laringiene ; tulburri fonatorii de coordonare.Pareze i paralizii miogenePentru aceste tulburri funcionale laringiene este caracteristic prezena unor leziuni ale musculaturii intrinsece laringiene fr leziuni ale cilor nervoase. Cauzele bolii pot fi: afeciunile acute i cron