LARINGOLOGIAExamenul laringelui trebuie sa inceapa cu inspectia regiunii pretragiene (cervicala anterioara), se realizeaza

rugand pacientul sa descopere regiunea si inspectam regiunea anterioara a gatului, urmarind respiratia, deglutitia, prezenta unor cicatrici (traheotomie) sau altfel de modificari.

De asemenea, trebuie efectuata inspectia regiunii prelaringiene de profil, respectiv regiunii laterocervicale, fara ca pacientul sa intoarca capul, ne uitam din stanga si din dreapta sa.

Palparea: - fiind format din cartilaje, da senzatia de cracment cartilaginos, plus ca scheletul este mobilizabil, ceea ce nu se

intampla in procesele neoplazice- cand tumora este mare, se simte ca o carapace cartonata, deosebit de dura se simte sub piele si nu se poate

mobiliza deloc- de o parte se situeaza policele, de cealalta parte celelalte 4 degete ale mainii stangi, cu mana dreapta se tine

capul pacientului- se mobilizeaza de cateva ori de-o parte si de alta scheletul cartilaginos- obligatoriu, in completare, se palpeaza gr. ggl. latero-cervicale de o parte si de alta, comparativ, situandu-ne in

picioare in spatele pacientuluiLaringoscopia indirecta- se efectueaza cu oglinda cea mai mare (2-3 cm), care se tine in dezinfectant, se scoate din borcan, se ataseaza

la un prelungitor, se incalzeste pe partea cu oglinda pentru a nu se aburi si se verifica la nivelul tabacherei anatomice

- cu mana stanga, prin intermediul unei comprese ii tractionam usor, progresiv, limba din gura, fixam cele 2 falange ale indexului de arcada dentara inferioara si cu oglinda orientata in jos se avanseaza progresiv in cavitatea bucala inspre hipofaringe, cu grija sa nu se atinga lueta, baza limbii, pentru a nu declansa reflexul de voma

- la nivelul epiglotei (primul cartilaj hipofaringian), unde sprijinim partea nichelata a oglinzii, ii dam diverse inclinatii, avansam din ce in ce mai jos

- un gat normal conformat, liber, nefumator se poate vizualiza pana la pintenele traheal- ne intereseaza fata laringiana (posterioara) a epiglotei, corzile vocale (aspect de V intors) in respiratie si in

fonatie (rugam pacientul sa pronunte vocalele E si I prelung); in fonatie se alipesc pe linia mediana, inchizand complet glota

- persoanele cu gatul scurt, obeze, fumatori: greu de vizualizat datorita stazei salivare in sinusul piriform, au reflex tusogen exacerbat -> anestezie locala (poate aboli reflexele exagerate)

- constant si obligatoriu la orice pacient cu orice acuza venit in cabinetul ORL- se poate completa cu o laringoscopie directa (microlaringoscopia suspendata), cu anestezie generala, se

fixeaza un departator pe toracele pacientului si pe langa laringoscop introducem o fibra optica cu sistem de marire si lumina, se exploreaza cu atentie toate regiunile, comisurile, unghiurile endolaringelui, se aspira sau se preleveaza tesut pt. biopsie, dupa caz; prin aceeasi metoda se executa multe interventii chirurgicale: ablatia polipului laringian, unor tumori benigne, in intregime (daca biopsia confirma caracterul benign nu se mai intervine, altfel se continua cu laringotomie partiala sau extragerea corzii vocale in intregime, dupa caz)

Examenele paraclinice sunt insemnate si aduc confirmarea laringopatiei. Examene citologice, histologice, imagistice, etc.

Laringele este un segment al aparatului respirator si indeplineste si functie fonatorie (important in viata sociala). Dimensiunile sale variaza de la o persoana la alta. Cei cu laringele mai mic au un registru vocal inalt si, invers, cei cu un laringe mai mare au un registru vocal mai grav.

La nivelul glotei (spatiul virtual dintre cele doua corzi vocale) se realizeaza sunetul fundamental. Apoi, vocea trece prin regiunea supraglotica si in cavitatea bucala, se modeleaza, formand vocea articulata.

Forma laringelui este asemanatoare cu cea a unei piramide triunghiulare cu varful trunchiat, care se continua inferior cu traheea, iar baza orientata superior se deschide in hipofaringe.

Fata posterioara a laringelui formeaza peretele anterior al hipofaringelui. Fetele sale antero-laterale sunt acoperite de gld. tiroida. Scheletul propriu-zis al laringelui este exclusiv cartilaginos, format din 3 cartilaje mediane, unice (epiglota, tiroidul si cricoidul) si 3 perechi de cartilaje laterale (aritenoizii, cartilajele lui Santorini si cartilajele Wrisberg).

Cricoidul are forma unui inel cu pecete, este pivotul pe care se sprijina celelalte cartilaje. Pecetea este asezata posterior, corespunzand hipofaringelui.

Tiroidul este situat deasupra cricoidului si are forma unei carti deschise spre posterior. Are 2 aripi laterale unite pe linia mediana, marginile posterioare ale aripilor se prelungesc superior, formand coarnele superioare, iar inferior se continua prin coarnele inferioare.

Epiglota este cartilajul asezat inaintea orificiului superior al laringelui, pe care il acopera in timpul deglutitiei. Partea superioara a sa corespunde bazei limbii, iar extremitatea inferioara se fixeaza deasupra insertiei anterioare a corzilor vocale, in unghiul cartilajului tiroid.

Aritenoizii sunt cartilaje perechi, au forma aproximativa a unor piramide triunghiulare, cu bazele asezate pe marginea superioara a cricoidului. La baza acestei piramide triunghiulare prezinta 2 apofize: una anterioara, pe care se prinde coarda vocala, iar pe varfurile lor se aseaza cartilajele lui Santorini si ale lui Wrisberg.

Exista multe articulatii, ligamente, membrane care leaga aceste cartilaje si elemente ale cartilajelor intre ele, membranele tiro-hioidiana, tiro-cricoidiana, hio-epiglotica.

Muschii extrinseci: prelaringieni si constrictor inferior, imprima laringelui miscarile de ridicare, coborare, in anumite pozitii de fixare (ridicarea unei greutati).

Muschii intrinseci imprima corzilor vocale miscari de abductie, adductie, tensiune.Conformatia interioara a laringelui consta in 3 portiuni:- o portiune mijlocie, cea mai ingusta - regiunea glotica

- cuprinde corzile vocale (formatiuni musculo-ligamentare, in mod normal au culoare alb-sidefie), care se unesc anterior formand comisura anterioara, iar posterior se prind de apofizele vocale ale aritenoizilor

- spatiul dintre extremitatile posterioare ale corzilor vocale se numeste comisura posterioara- regiunea supraglotica

- deasupra regiunii glotice- cuprinde spatiul situat deasupra benzilor ventriculare pana la orificiul superior al laringelui, delimitat de

epiglota- regiunea subglotica

- sub spatiul glotic- delimitata superior de fata inferioara a corzilor vocale- inferior: primul inel traheal

In mare parte, mucoasa este de tip cilindric, dar, pe alocuri, la nivelul corzilor vocale in special, este de tip pavimentos. Contine glande acinoase, corpusculi si foliculi limfatici, mai putin la niv. spatiului glotic, care poate fi considerat chiar lipsit de ganglioni, foliculi limfatici (important in propagarea proceselor neoplazice - prognostic mult mai bun daca este localizat pe o coarda vocala decat in regiunea sub/supra glotica)

Vascularizatia este foarte insemnata. Arterele sunt tiroidiene inferiorara si superioara. Venele urmeaza calea arterelor, iar limfaticele formeaza retele bogate in zonele sub si supraglotica. Principalele trunchiuri colectoare supraglotice se varsa in ggl. jugulari superiori si mijlocii, iar cele subglotice in ggl. jugulari mijlocii si inferiori.

Inervatia senzitiva este asigurata prin nervul laringeu superior, iar inervatia motorie a muschilor intrinseci este asigurata de nervii recurenti.

Principalele functii indeplinite de laringe:- respiratorie, prin miscarile de abductie si adductie ale corzilor vocale se regleaza automat debitul de aer care

patrunde in plaman. Cu cat necesitatea de aer este mai mare, cu atat glota se deschide mai mult, printr-o abductie maximala a corzilor vocale. In timpul inspirului glota se deschide, iar in expir se inchide partial

- protectie a cailor respiratorii, realizata prin actiunea muschilor adductori ai laringelui, care inchid glota, incat alimentele sunt conduse prin partile laterale, in hipofaringe si esofag; daca in mod intempestiv lichide, corpi straini

patrund in laringe, se declanseaza o contractie spasmodica a muschilor, generand accese de tuse, cu senzatie de asfixie, dar de cele mai multe ori, sunt expulzati prin tuse

- functie de fixare toracica in timpul unor eforturi- in circulatia sangelui, prin inchiderea glotei, care determina un grad de staza vasculara- fonatorie: glota se inchide in timpul fonatiei si se deschide ritmic prin contractia corzilor vocale

Principalele sindroame- tulburari de sensibilitate, care constau in anestezia mucoasei laringiene, parestezii, hiperestezii, chiar durere- anestezia mucoasei laringiene poate fi cauzata de diverse traumatisme, nevrite periferice, in cadrul unei boli

generale paralizante (scleroza multipla, paralizie generala, miastenia gravis)- paresteziile si hiperesteziile mucoasei laringiene se observa in cadrul laringitelor si rino-faringitelor cronice,

diverselor stari de nevroza, cancerofobie, se manifesta prin senzatie de corp strain, arsuri, tuse iritativa cvasipermanenta (care irita mucoasa)

- durerea- este provocata mai ales de procese patologice localizate la niv. epiglotei: tumori, flegmoane, corpi straini- exacerbata de deglutitie si in acest caz ea iradiaza catre ureche -> otodinie

- tusea poate fi uscata (laringite) sau umeda (traheobronsite)- caracter specific foarte important: stridor laringian, tuse latratoare in laringita subglotica a copilului, crupul difteric- cu cat este mai mic copilul, cu atat mai mic este lumenul laringian- lumenul laringelui si zona hipofaringiana sunt foarte bogate in formatiuni limfatice, care catre pubertate

regreseaza; copilul mic dupa 2-3 zile de mucozitati, se asfixiaza, face amigdalita, laringita (de temut la copilul mic)- disfonia (raguseala)

- fonastenia: oboseala vocii vorbite, o prezinta in special profesionistii vocali, consecinta a unei miozite a muschiului vocal

- rezastenia: oboseala vocii in timpul cantatului- disfonia porpriu-zisa: raguseala, vocea are caracter aspru, crepitant, e neclara; in laringite acute, cronice,

tumori endo-laringiene la diverse etaje, paralizii ale corzilor vocale- afonia: pierderea completa a tonalitatii vocale, se constata in procesele intinse localziate endolaringian

(cancer, TB, lues), dar poate fi si psihogena (psihoze, isterie)- diplofonia: vocea bitonala (in doua tonuri): interferente vibratorii intre cele doua corzi vocale (paralizia

monolaterala a corzilor vocale)- vocea eunucoida: caracteristica tinerilor, cand ascensioneaza laringele, ajunge la dimensiunile finale si se

definitiveaza vocea- tulburarile respiratorii

- se denumesc dispnee- cel mai frecvent sunt de ordin mecanic, prin diverse procese patologice care ingusteaza lumenul laringian- daca lumenul se ingusteaza progresiv, foarte insidios, orgs. se adapteaza la aceasta stare, este si motivul

pt. care pacientii se prezinta tarziu la medic- se manifesta prin cresterea ritmului si profunzimii respiratiei, asociata cu miscari de ascensiune si

coborare ale laringelui, tiraj suprasternal, supraclavicular si intercostal, apare zgomotul caracteristic trecerii aerului printr-o cavitate stenozanta (stridor laringian sau cornaj)

- pozitie ridicata, agitatie, anxietate, cianotici, transpiratii reci

Afectiunile inflamatorii - laringitele- acopera endolaringele si elementele sale constitutive- acute/cronice, specifice/nespecifice

Laringita catarala acuta- cel mai frecvent intalnita laringita nespecifica

- in mod obisnuit apare ca manifestare in cursul inflamatiilor acute ale aparatului respirator, ca o complicatie, prelungire a inflamatiei mucoasei respiratorii rino-faringiene

- rar ca afectiune de sine statatoare- mai frecvent la barbati (fumatori, consumatori de alcool, noxe profesionale)- factori predispozanti:

- externi: frig, umezeala, aer supraincalzit si uscat- interni: carente alimentare, afectiuni rino-sinuzale, amigdaliene, supraeforturi vocale

- in mod firesc, pe mucoasa laringelui se afla o flora microbiana saprofita, constituita din stafilococi, streptococi, pneumococi

- in urma persistentei factorilor predispozanti, flora poate deveni patogena- hiperemia mucoasei, initial cu un transudat submucos, care se transforma intr-un exudat mucos, apoi muco-

purulent- subiectiv, pacientul acuza hiperestezie, tuse seaca, raguseala, uneori afonie, tusea poate capata caracter

latrator- coexista de cele mai multe ori cu o rino-faringita sau o traheo-bronsita- manif. generale: cele ale unei inflamatii - febra, frison, mialgii, artralgii, cefalee- in mod firesc, disfonia in 5-6 zile scade, in aprox. 2 sapt. pacientul se restabileste, cu un minim de tratament:

repaus vocal (pentru vocea soptita muschii depun un efort mai mare), in casa, cu umezeala calda in jurul gatului, atmosfera umidifiata, consum mare de lichide, antitermice, vitamine

- daca rezistenta lui este minimala, pe fondul unor dese acutizari rio-faringiene, amigdaliene, pot antrena diverse complicatii:

- poate ramane cu fonastenie, realizandu-se o miozita a muschiului vocal- supuratii: edem, flegmon, condrita, artrita crico-aritenoidiana- febra mare si persistenta, disfagie, dispnee, stari de asfixie

- laringoscopia evidentiaza o congestie difuza in grade diferite a mucoasei, dar mai evidenta pe corzile vocale- la copil

- subglotica- <5 ani are un caracter sever, datorita dimensiunilor reduse ale laringelui si existentei tesutului celular lax

submucos din reg. subglotica, hiperplaziilor adeno-amigdaliene care pot coexista si foliculilor limfatici mai numerosi din toata regiunea hipofaringiana

- apare mai frecvent dupa adenoidite acute, dupa gripa sau boli infecto-contagioase ale copilariei (rujeola, varicela)

- cu stafilococ -> prognostic deosebit de grav- de obicei se instaleaza brusc, in timpul noptii, copilul se scoala din somn printr-o criza puternica de

dispnee cu tiraj, cornaj, agitatie motorie, tusea este latratoare, cu o voce sonora, plange, poate devenit cianotic- criza poate dura de la cateva minute, pana la mai multe ore- laringoscopia (care se executa cu anestezie generala) arata tumefactia si congestia maximale ale corzilor

vocale, ceea ce ingusteaza mult spatiul glotic- sunt de temut si trebuie prevenite prin administrarea precoce a tratamentului complicatiile bronho-

pulmonare, care agraveaza mult prognosticul - trat. in timpul crizei: comprese fierbinti pe gat, torace, membrele inferioare, se admin. calciu, usor sedativ

daca este cazul, inhalatii cu oxigen, antibiotice cu spectru larg, instilatii nazale dezobstruante, dezinfectante, poate fi cazul de a efectua traheostomie, care se inchide cand viata nu mai este in pericol

Laringita cronica nespecifica- laringita banala- leziunile difera, dupa 3 forme clinice pe care le poate imbraca- catarala: congestia mucoasei, un epiteliu ingrosat

- hipertrofica: se adauga hiperplazia tesutului conj. si a foliculilor limfatici, care se realizeaza in special in comisura posterioara

- atrofica: epiteliul devine pavimentos, tesutul conj. sclerozat si gld. atrofiate (continuare a ozenei nazale)- se caracterizeaza simptomatic printr-o raguseala accentuata- poate asocia sau se poate continua prin fonastenie, hiperestezie- pacientul reclama senzatia de corp strain in gat- tuse (in special dimineata, la fumatori, la care poate sa apara si laringospasmul)- laringoscopia:

- in laringita catarala: congestie difuza cu secretii mucoase - in cea hipertrofica: corzi vocale ingrosate, mult tumefiate, edematoase in comisura posterioara in special- in cea atrofica: mucoasa este palida, albicioasa, uscata, acoperita de cruste aderente galbui

- este obligatoriu sa se indice si sa se realizeze examene serologice, bacteriologice, biopsice, care sa precizeze dg.

- o raguseala care nu trece de la sine sau cu tratament medicamentos minimal in 3 sapt trebuie sa atraga atentia specialistului -> microlaringosscopie suspendata si prelevare de tesut

- trat.: - asanarea, eliminarea eventualelor focare septice, polipi, deviatie de sept, rino-sinuzite, amigdalite- inlaturarea factorilor nocivi (fumat, alcool)- medicamentos: aerosoli, inhalatii cu ape minerale, mai ales sulfuroase, substante vasoconstrictoare,

vitamine, pe perioade si concentratii mai mari- pacientii cu laringita cronica sub orice cronica trebuie monitorizati

Laringitele cronice specifice- TB laringelui, de obicei secundara unui proces pulmonar, care poate imbraca o forma cronica infiltrativa sau

ulcerativa sau proliferativa, acuta miliara- lupusul laringelui- sifilisul laringelui (mai rar, in general faringe sau nas) - eritem difuz in sifilis II, concomitent cu eruptiile cutanate

si cele de la niv. mucoasei buco-faringiene- sifilis III observat clinic prin ulceratii crateriforme profunde, cu margini abrupte, situate mai ales la niv. mucoasei

din etajul supraglotic; raguseala prelungita, chiar afonia completa cu tulburari respiratorii importante pot sa apara

Traumatisme, plagi- poate fi afectat prin traumatisme accidentale, taieturi provocate intempestiv, de catre agresori, prin strangulare,

proiectile de razboi, obiecte contondente -> comotii, contuzii, fracturi, luxatii, zdrobiri ale cartilajelor laringiene, insotite de echimoze cervicale, hemoragii submucoase, cu edem important, care antreneaza tulburari respiratorii grave

- prin solutiile de continuitate interne sau externe, se pot produce emfizem cervical, mediastinal, cu inundarea cu sange a cailor aeriene, dar si cu infectii secundare, urmate de complciatii mediastinale, pericondrita, necroza cartilajelor

- plagi intinse sau multiple care sa intereseze si faringele, esofagul, cu prognostic mai sever prin complicatiile lor, fistulele faringo-laringiene sau esofago-traheale sau prin supuratiile cervicale si mediastinale pe care le pot antrena

- ameninta viata pacientului prin tulburarile respiratorii importante, prin hemoragiile, starea de soc pe care o pot declansa

- complicatiile severe trebuie prevenite cat mai rapid si eficient: supuratiile cervicale, mediastinale, pulmonare, septicemia, hemoragiile secundare sau care intereseaza vasele mari ale gatului, apoi stenoze laringiene, anchiloze crico-aritenoidiene