1

ORGANIZAREA SISTEMULUI DE ASIGURARI DE

SANATATE DIN ROMANIA

I SISTEMUL DE ASIGURARI SOCIALE DE SANATATE DIN ROMANIA

1. PREZENTARE GENERALA

Reforma asigurărilor sociale de sănătate ca principal mijloc de ocrotire a sănătăţii

populaţiei a înregistrat mai multe etape. Postum anului 1990,trecerea la noul sistem s-a

efectuat în mod gradual sub aspect economic, juridic, al modernizării infrastructurilor

instituţionale, de dotare, etc., inclusiv modul de transfer al serviciilor de sănătate către

beneficiari. Sistemul implementat (fig. 1) prezintă următoarele caracteristici:

- sursa de finanţare - prin contribuţii obligatorii plătite de angajat şi angajator,

caselor de asigurari de sanatate

- funcţiune sistem-asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de

finanţare a ocrotirii şi promovării sănătăţii populaţiei, prin care sunt acordate

serviciile medicale de bază.

2

Fig.1 Sistemul de Asigurari de Sanatate din Romania

Asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii şi funcţionează unitar pe baza

următoarelor principii:

- alegerea liberă a casei de asigurări de sănătate;

- solidaritate şi subsidiaritate în colectarea şi utilizarea fondurilor;

- alegerea liberă de către asiguraţi a medicului de familie, a medicului specialist din

3

ambulatoriu, a unităţii sanitare ce le va asigura serviciile, precum şi casa de sănătate care

le va efectua plăţile;

- participarea obligatorie la plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate pentru

formarea fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate;

- participarea persoanelor asigurate, a statului şi angajatorilor la managementul fondului

naţional unic de asigurări sociale de sănătate;

- acordarea unui pachet de servicii medicale de bază în mod echitabil şi

nediscriminatoriu, oricărui asigurat;

- transparenţa activităţii sistemului de asigurări sociale de sănătate;

- concomitent pot funcţiona şi alte forme de asigurare a sănătăţii în diferite situaţii

speciale care nu sunt obligatorii;

- constituirea fondului se face din contribuţia de asigurări sociale de sănătate suportată de

asiguraţi (persoane fizice şi juridice care angajează personal salariat), subvenţii de la

bugetul de stat, precum şi din alte surse (donaţii, sponsorizări, dobânzi, etc.);

- administrarea fondului se face de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (prin

casele judeţene şi casa municipiului Bucureşti), Casa Asigurărilor de Sănătate a

Transporturilor şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării;

- persoanele asigurate sunt contribuabili, cetăţeni români cu domiciliul în ţară, precum şi

cetăţeni străini şi apatrizi care au domiciliul sau reşedinţa în România. Beneficiază de

asigurare fără plata contribuţiei toţi minorii, tinerii dacă sunt elevi, ucenici sau studenţi şi

nu realizează venituri din muncă, soţul, soţia şi părinţii fără venituri proprii aflaţi în

întreţinerea unei persoane asigurate, precum şi anumite categorii speciale, nominalizate

prin lege (persoane cu handicap, militari în termen, deţinuţi, etc.);

- drepturile asiguraţilor sunt stipulate anual în contractul cadru şi reprezintă un pachet de

servicii de bază, care cuprinde servicii medicale, servicii de îngrijire a sănătăţii,

medicamente, materiale sanitare şi dispozitive medicale. Drepturile sunt elaborate de

C.N.A.S. pe baza consultării Colegiului Medicilor, al Farmaciştilor, al Ordinului

Asistenţilor Medicali şi sunt avizate de Ministerul Sănătăţii după consultarea instituţiilor

centrale ce dispun de reţea sanitară proprie;

- contractul cadru reglementează accesul la pachetul de servicii de bază la care au dreptul

persoanele asigurate, lista serviciilor medicale, a medicamentelor şi dispozitivelor

medicale aferente pachetului de servicii de bază, standardele de calitate, alocarea

resurselor, controlul costurilor, preţuri şi tarife practicate, modul de decontare, asigurarea

tratamentului preventiv, curativ, recuperator, prescrierea şi eliberarea reţetelor, etc.;

- pentru a putea beneficia de serviciile menţionate, asiguraţii au următoarele obligaţii:

- să se înscrie pe lista unui medic de familie acreditat;

- să achite contribuţia datorată fondului unic precum şi suma ce reprezintă co-plata

4

aferentă serviciilor de care a beneficiat;

- să se prezinte la medic pentru controalele profilactice periodice, să respecte tratamentul

prescris, să aibă o atitudine civilizată şi responsabilă.

Serviciile medicale suportate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate sunt

de natură:

- profilactică, aplicate în scopul prevenirii îmbolnăvirilor, a depistării precoce a bolilor, a

păstrării sănătăţii, de reducere şi de evitare a cauzelor de îmbolnăvire şi atenţionare

asupra pericolelor la care se expun în cazul consumului de droguri, alcool şi tutun.

Serviciile medicale stomatologice preventive se suportă de casele de asigurări astfel:

- trimestrial, pentru copii de până la 18 ani, individual sau prin formarea de grupe de

profilaxie;

- semestrial, pentru tinerii din grupa de vârstă de 18-26 ani, dacă sunt elevi, ucenici sau

studenţi şi nu realizează venituri din muncă;

- curativă, reprezentând serviciile medicale necesare vindecării bolii, pentru prevenirea

complicaţiilor ei, pentru recuperarea sau cel puţin pentru ameliorarea suferinţei.

Actul terapeutic se aplică de către medici, asistenţi medicali sau alte categorii de personal

sanitar acreditat, la indicaţia şi sub supravegherea medicului.

Serviciile medicale stomatologice se acordă de către medicul cabinetului stomatologic şi

din serviciul buco-maxilo-facial, în condiţiile stabilite periodic (de regulă anual), prin

contractul-cadru.

Neefectuarea în mod nejustificat de către asiguraţi a controalelor medicale periodice pot

fi sancţionate prin suportarea costului tratamentului curativ şi / sau de recuperare în cazul

afecţiunii nedepistate la timp.

Medicamentele, materialele sanitare şi dispozitivele medicale sunt utilizate în folosul

asiguraţilor cu sau fără contribuţie personală pe bază de prescripţie medicală, astfel:

- lista cu medicamente se elaborează anual de către Ministerul Sănătăţii şi C.N.A.S. cu

consultarea altor instituţii centrale;

- materialele şi dispozitivele medicale se asigură după caz.Asigurarea calităţii pachetului

de servicii de bază pentru asiguraţi este în competenţa C.N.A.S. prin respectarea

următoarelor condiţii:

- contractele se încheie numai cu furnizorii acreditaţi;

- implementarea unui sistem informaţional riguros cu privire la evidenţa primară,

diagnosticul stabilit şi terapia aplicată;

- respectarea de către furnizori a criteriilor de calitate a asistenţei stomatologice;

- utilizarea pentru tratamentul afecţiunilor numai a medicamentelor din nomenclatorul de

produse destinate uzului uman;

- utilizarea materialelor sanitare şi a dispozitivelor medicale autorizate.

5

Criteriile privind calitatea asistenţei medicale acordate asiguraţilor se elaborează de

comisiile de specialitate care funcţionează în cadrul Colegiului Medicilor, se negociază

cu C.N.A.S. şi privesc:

- tratamentul medical;

- tratamentul stomatologic;

- acţiunile de depistare precoce a afecţiunilor;

- prescrierea de medicamente şi materiale sanitare;

- eliberarea de certificate medicale şi întocmirea rapoartelor necesare caselor de asigurări

pentru îndeplinirea atribuţiilor.

Colegiul Medicilor are următoarele responsabilităţi în domeniul asigurării calităţii

serviciilor:

- elaborează criterii privind calitatea serviciilor medicale şi de stomatologie;

- elaborează ghiduri şi protocoale de practică medicală;

- participă la acreditarea personalului medical;

- organizează şi participă la acţiuni concrete de îndrumare şi verificare a respectării

calităţii asistenţei medicale.

Controlul calităţii asistenţei se realizează prin acţiuni periodice organizate de către casele

de asigurări de sănătate împreună cu comisiile de specialitate pe problematica criteriilor

enunţate.

Acţiunile comune pentru sănătate, organizate de către Ministerul Sănătăţii, C.N.A.S. şi

alte structuri centrale cu competenţe vizează:

- proiectarea, implementarea şi coordonarea programelor naţionale desănătate pe

obiective şi domenii stabilite de comun acord;

- finanţarea unor activităţi de învăţământ şi cercetare desfăşurate îndiverse instituţii,

suportate de bugetul de stat;

- achiziţionarea medicamentelor şi materialelor sanitare prin licitaţii organizate la nivel

naţional.

Acreditarea furnizorilor de servicii, de dispozitive medicale,medicamente şi materiale

sanitare constă în parcurgerea unei proceduri riguroase de verificare.

Personalul şi structurile din sănătate se acreditează conform normelor legale , după cum

urmează:

- medicii şi alte categorii de personal cu studii superioare, de către comisiile formate din

reprezentanţii colegiilor medicilor, ai caselor de asigurări, ai direcţiilor de sănătate

publică şi direcţiilor medicale sau structurilor de specialitate din instituţiile centrale cu

reţele sanitare proprii (pentru unităţile sanitare se procedează identic);

- asistenţii medicali se acreditează de către comisiile formate din reprezentanţii ordinului

asistenţilor medicali, ai caselor de asigurări, ai direcţiilor de sănătate publică sau

6

direcţiilor medicale şi structurilor de specialitate din instituţiile centrale cu reţele proprii.

Metodologia de acreditare a furnizorilor de servicii medicale se elaborează de către casa

naţională şi structurile centrale ale colegiilor medicilor, farmaciştilor şi ordinului

asistenţilor medicali şi se aprobă de către ministrul sănătăţii.

Autorizarea furnizorilor de aparatură medicală şi materiale sanitare se face anual de către

ministerul sănătăţii. Lista furnizorilor de aparatură medicală şi materiale sanitare

autorizate se publică anual în urma activităţii de selecţie.

Pentru prestarea serviciilor de sănătate, furnizorii de servicii medicale, de dispozitive

medicale şi de medicamente încheie contracte cu casele de asigurări, după cum urmează:

- structurile de sănătate (cabinete medicale, farmacii, centre de diagnostic şi tratament,

spitale, producători şi distribuitori de medicamente şi materiale sanitare);

- personalul medical (medici, farmacişti, personal sanitar din serviciile conexe, alte

categorii de personal autorizate de ministerul sănătăţii).

Relaţiile dintre furnizorii de servicii de sănătate şi casele de asigurări,angajate şi derulate

în baza contractelor încheiate de regulă anual pot fi modificate şi completate periodic cu

acordul părţilor prin acte adiţionale.

Contractele vor fi încheiate avându-se în vedere interesul asiguraţilor,îndeplinit în

condiţii de economicitate, eficienţă şi calitate a serviciilor oferite, prin respectarea

standardelor şi criteriilor prestabilite, urmărindu-se realizarea echilibrului financiar.

Refuzul caselor de asigurări de a încheia contracte cu furnizorii pentru serviciile aferente

pachetului de bază, denunţarea unilaterală a contractului precum şi răspunsurile la

cererile şi sesizările furnizorilor se vor face în scris, strict motivat şi în termenul legal.

2.ORGANIZAREA CASELOR DE SANATATE

A) Casa Naţională de Asigurări de Sănătate este definită ca „instituţie publică,

autonomă, de interes naţional, cu personalitate juridică, în coordonarea ministrului

sănătăţii care administrează şi gestionează sistemul de asigurări sociale de sănătate în

vederea aplicării politicilor şi programelor în domeniul sanitar”. Casa Naţională stabileşte

şi conduce politica şi strategia generală în cadrul sistemului de asigurări sociale de

sănătate, funcţionând descentralizat pe baza principiului solidarităţii şi al subsidiarităţii în

colectarea şi utilizarea fondurilor.

Prin lege, Casa Naţională are stabilite următoarele atribuţii principale:

- administrează fondul naţional unic de asigurări sociale;

- controlează accesul nediscriminatoriu al asiguraţilor la serviciile medicale;

- colaborează cu Ministerul Sănătăţii la întocmirea programelor de sănătate publică şi

participă la realizarea politicii sanitare a statului;

- monitorizează activitatea de eliberare a medicamentelor;

7

- elaborează criterii de acreditare a furnizorilor de servicii medicale;

- participă la elaborarea criteriilor privind calitatea asistenţei sociale;

- acreditează personalul medical şi auxiliar ce prestează activităţi în sistemul de asigurări

sociale;

- participă anual la elaborarea listei cuprinzând medicamentele care se eliberează cu sau

fără contribuţie personală pe baza prescripţiei medicale;

- acreditează furnizorii de materiale sanitare, proteze şi orteze;

- elaborează reglementările privind plăţile suplimentare ale asiguraţilor pentru unele

medicamente precum şi sistemul de asigurare pentru răspundere civilă;

- aprobă bugetele caselor, administrează patrimoniul dobândit în condiţiile legii şi

stabileşte anual cota de contribuţie la constituirea fondului de redistribuire;

- asigură organizarea, ţinerea evidenţei statisticii generale a stării de sănătate a populaţiei

şi organizează direct sau prin intermediari specializaţi sondaje în vederea evaluării

gradului de satisfacţie a asiguraţilor.

Structura funcţională de conducere şi execuţie a Casei Naţionale cuprinde:

- adunarea reprezentanţilor, stabileşte şi aprobă strategia generală;

- consiliul de administraţie, asigură conducerea efectivă a caselor de asigurări prin:

preşedinte, vicepreşedinte, cenzori şi cenzori supleanţi, membri ai consiliului;

- departamentul de jurisdicţie, administrează şi asigură aplicarea unei practici unitare de

soluţionare a litigiilor normative;

- casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti, sunt structuri care

au ca organ de conducere un consiliu de administraţie cu organigramă funcţională

similară consiliului Casei Naţionale;

- reţeaua sanitară contractuală.

Răspunderea majoră a Casei Naţionale o reprezintă gestionarea fondului unic în scopul

asigurării cantităţii şi calităţii serviciilor medicale definite expres prin lege, pentru:

- crearea unui sistem funcţional de bonificaţie propriu zonelor defavorizate;

- promovarea asistenţei medicale primare;

- exercitarea unui management al calităţii în scopul eliminării consumului ineficient şi

excesiv de resurse financiare;

- iniţierea de studii pentru fundamentarea costurilor reale ale serviciilor medicale prestate,

aplicate în baza unor criterii clare şi exacte în scopul introducerii mecanismelor de plată

moderne.

Casa Naţională dispune de buget propriu, având ca principal obiect de activitate

asigurarea funcţionării unitare şi coordonate a sistemului de asigurări sociale de sănătate.

Fondul Casei Naţionale se formează din:

- contribuţii ale persoanelor fizice şi juridice;

8

- subvenţii bugetare;

- alte venituri (donaţii, sponsorizări, etc.).

Controlul activităţii casei se realizează periodic după cum urmează:

- controlul de gestiune, anual de către Curtea de Conturi;

- auditul, este organizat ca structură internă proprie, independentă;

- controlul calităţii serviciilor medicale, de către reprezentanţii

colegiului medicilor, al farmaciştilor şi al ordinului asistenţilor medicali;

- controlul activităţi funcţionale şi de sistem, de către Ministerul Sănătăţii, ca autoritate

naţională de sinteză în domeniul sănătăţii.

B) Casa Asigurărilor de Sănătate a Transporturilor este o „instituţie publică autonomă,

fără scop lucrativ, cu personalitate juridică, care desfăşoară activităţi de asigurări de

sănătate pentru personalul Ministerului Transporturilor şi ale instituţiilor din subordine,

pentru membrii de familie precum şi pentru familiile şi pensionarii care au lucrat în

transporturi”.În reţeaua sanitară proprie funcţionează dispensare, policlinici, laboratoare

psihologice, centre de medicină preventivă, de diagnostic, de recuperare, spitale etc., care

sunt furnizori de servicii medicale şi au ca obiect principal de activitate medicina

transporturilor. Această reţea asigură asistenţa medicală şi psihologică a personalului

propriu cu atribuţii în siguranţa circulaţiei şi a navigaţiei, care urmăreşte şi testează

periodic aptitudinile specifice medicale şi psihologice.

Structura de conducere şi asigurare a serviciilor de sănătate a Casei Transporturilor

cuprinde:

- adunarea reprezentanţilor;

- consiliul de administraţie;

- oficiile de asigurări de sănătate existente la nivelul unor oraşe şi municipii unde

funcţionează formaţiuni medicale;

- reţeaua sanitară proprie.

Principalele atribuţii a Casei Transporturilor sunt:

- examinarea clinică, investigaţiile paraclinice precum şi administrarea probelor de

specialitate stabilite în cazul personalului propriu;

- eliberarea avizelor de aptitudine medicală şi psihologică;

- controlul stării de sănătate la intrarea în serviciul special sau la termenele de revizuire

prestabilite;

- reevaluarea periodică a aptitudinilor medicale şi psihologice;

- expertizarea medicală şi psihologică a persoanelor care îndeplinesc funcţii în siguranţa

circulaţiei şi a navigaţiei.

Fondul Casei Transporturilor se formează din:

- contribuţii ale persoanelor fizice şi juridice;

9

- subvenţii bugetare;

- alte venituri (donaţii, sponsorizări, etc).

Casa Transporturilor are competenţe pentru:

- încheierea de contracte cu furnizorii de servicii medicale;

- acreditarea personalului medical şi a instituţiilor furnizoare de servicii medicale din

reţeaua proprie;

- controlul calităţii serviciilor medicale care se acordă asiguraţilor, ţinând cont de

economicitatea şi de interesul manifestat de asiguraţi. Colectarea contribuţiilor se

monitorizează şi evidenţiază în conturi proprii iar funcţie de oportunităţi casa poate vira

sume în contul Casei Naţionale sau poate beneficia prin redistribuire de anumite cote

alocate de aceasta, în scopul funcţionării optime a structurilor proprii.

C) Casa Asigurării de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi

Autorităţii Judecătoreşti este o „instituţie publică autonomă, nelucrativă, cu personalitate

juridică, care desfăşoară activităţi de asigurări sociale de sănătate pentru personalul

ministerelor şi instituţiilor cu reţele sanitare proprii din domeniile apărării, ordinii

publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti”. Serviciile medicale în domeniul

apărării sunt asigurate prin următoarele structuri proprii: spitale şi policlinici militare,

centre medicale de diagnostic şi tratament, cabinete medicale, staţiuni şi complexe

balneare de tratament, etc.

Structura de conducere şi asigurare a serviciilor de sănătate a Casei Apărării cuprinde:

- adunarea reprezentanţilor;

- consiliul de administraţie;

- oficiile de asigurări de sănătate existente la nivelul unor oraşe şi municipii unde

funcţionează formaţiuni medicale;

- reţeaua sanitară proprie.

Principalele atribuţii a Casei Apărării sunt:

- competenţa deplină în luarea deciziilor privind situaţia medicală a persoanelor cu

obligaţii militare;

- încheierea de contracte cu furnizorii de servicii medicale;

- acreditarea personalului medical şi a instituţiilor furnizoare de servicii din reţeaua

proprie;

- controlul calităţii serviciilor medicale care se acordă asiguraţilor prin comisii de control

distincte.

Fondul Casei Apărării se formează din:

- contribuţii ale persoanelor fizice şi juridice;

- subvenţii bugetare;

- alte venituri (donaţii, sponsorizări, etc.).

10

Colectarea contribuţiilor se monitorizează şi evidenţiază în conturi proprii iar funcţie de

oportunităţi casa poate vira sume în contul Casei Naţionale sau poate beneficia prin

redistribuire de anumite cote alocate de aceasta în scopul funcţionării optime a

structurilor proprii.

3.Colegiul Medicilor din România

Colegiul Medicilor este înfiinţat ca „organizaţie profesională, neguvernamentală, cu

personalitate juridică, apolitică şi fără scop patrimonial, care reprezintă interesele

profesiunii de medic”. Colegiul are autonomie instituţională, îşi exercită atribuţiile fără

posibilitatea unor imixtiuni, acţionează pentru dezvoltarea acestei profesiuni şi a

prestigiului în cadrul vieţii sociale.

Prin lege, Colegiul Medicilor are stabilite următoarele atribuţii:

-apără demnitatea şi promovează drepturile şi interesele profesionale ale medicului

(onoare, libertate, independenţă);

- asigură aplicarea legilor şi regulamentelor proprii domeniului;

- elaborează, adoptă şi supraveghează respectarea Codului de deontologie profesională;

- avizează eliberarea autorizaţiei de liberă practică medicală;

-susţine activitatea şi dezvoltarea cercetării ştiinţifice medicale şi organizează manifestări

ştiinţifice;

- colaborează cu Ministerul Sănătăţii pentru:

- formarea şi dezvoltarea profesională a medicilor;

- elaborarea metodologiei şi tematicii de concurs pentru acordarea gradelor profesionale;

- asigurarea calităţii actului medical;

- promovează relaţiile interne şi pe plan extern;

- avizează cabinetele medicale particulare, etc.

În cadrul colegiului funcţionează comisii pe specialităţi pentru medicii care lucrează în

sistemul asigurărilor de sănătate.

Fondurile băneşti încasate (taxe de înscriere, cotizaţii lunare, donaţii, sponsorizări,

drepturi editoriale, etc.), pot fi utilizate pentru cheltuieli administrative (salarii, materiale)

şi cheltuieli organizatorice (acordarea de burse prin concurs, întrajutorarea medicilor cu

venituri mici, alte cheltuieli).

Colegiul Medicilor este organizat la nivel naţional şi judeţean prin vot secret cu

majoritate simplă, pentru o durată de 2 ani.

Conducerea colegiului se realizează de către:

- adunarea generală, alcătuită din reprezentanţii aleşi din fiecare judeţ şi al municipiului

Bucureşti, în raport de 1 / 100;

- consiliul naţional, are atribuţii de conducere între sesiunile adunării naţionale;

- biroul executiv, asigură activitatea continuă în conformitate cu normele legale.

11

Colegiul Medicilor, prin comisiile înfiinţate, analizează şi judecă abaterile deontologice şi

disciplinare propuse de medici. În funcţie de gravitatea acestora poate fi aplicată una din

următoarele sancţiuni:

- mustrare;

- avertisment;

- vot de blam;

- suspendarea temporară (6 – 12 luni) a calităţii de membru a colegiului;

- retragerea calităţii de membru a colegiului şi propunerea de retragere a autorizaţiei de

liberă practică a profesiunii de medic.

Împotriva sancţiunilor prevăzute se poate introduce contestaţie la comisia deontologică

competentă în termen de 30 de zile de la comunicare.

Răspunderea disciplinară nu exclude constatarea şi aplicarea celorlalte forme prevăzute

de lege (contravenţională, civilă, administrativă sau penală).

Comisia Centrală de Arbitraj

Este o instituţie permanentă de arbitraj, fără personalitate juridică,independentă în

activitate. Comisia „are ca scop organizarea soluţionării prin arbitraj a litigiilor dintre

furnizorii de servicii medicale şi casele de asigurări de sănătate, potrivit legii, în cadrul

sistemului de asigurare de sănătate, în afară de cazurile în care legea sau alte reglementări

date în baza acesteia prevăd în mod expres altfel”.

Arbitrul poate fi orice persoană fizică de cetăţenie română, care are capacitate deplină de

exerciţiu, este licenţiată în drept, economie sau medicină, nu are antecedente penale, este

aptă medical şi dispune de o experienţă recunoscută în activitatea medicală. Arbitrii

trebuie să fie independenţi şi imparţiali întrucât nu sunt reprezentanţii părţilor şi nici o

persoană fizică sau juridică nu are dreptul să intervină în vreun mod în activitatea

comisiei.

Sesizarea se face în scris de către partea care se consideră vătămată, în care se regăsesc

datele de identificare, obiectul şi valoarea cererii precum şi motivele în fapt şi drept cu

trimitere la înscrisurile doveditoare pe care se sprijină fiecare capăt de cerere. După

înregistrarea cererii, preşedintele comisiei va fixa termenul de dezbatere al litigiului. În

anumite cazuri, pârâtul poate, la rândul său să sesizeze anumite fapte, care pot constitui

conţinutul unei cereri reconvenţionale, ce se soluţionează concomitent cu cererea

principală.

Aprecierea probelor se face de către arbitrii în cazul şedinţelor de dezbatere a litigiilor,

inclusiv ascultarea martorilor şi experţilor şi se finalizează în cadrul încheierii de şedinţă.

Hotărârea arbitrară se ia cu unanimitate de voturi, iar în caz de dezacord, cu majoritate.

Aceasta se redactează scris, menţionându-se obiectul litigiului, susţinerile părţilor precum

şi motivele în fapt şi drept ale hotărârii.

12

Hotărârea arbitrară se comunică părţilor, poate fi investită cu formulă executorie care

constituie titlu executoriu şi se execută silit ca o hotărâre judecătorească. Hotărârea

arbitrară poate fi desfiinţată numai prin acţiune în anulare pentru motive temeinice

prevăzute expres în lege.

CONCLUZII

Casa de Asigurări de Sănătate X este instituţie publică autonomă, cu personalitate

juridică, cu buget propriu, fără scop lucrativ, organizată în baza Legii nr. 145/1997

privind asigurările sociale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare, în

subordinea Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

Proiectele bugetelor de venituri şi cheltuieli ale Casei de Asigurări de Sănătate

propuse de conducătorii acestora în calitate de ordonatori secundari de credite sunt

definitivate de către Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în calitate de

ordonator principal de credite, în conformitate cu dispoziţiile legislaţiei privind finanţele

publice în vigoare şi normele metodologice elaborate de Ministerul Finanţelor Publice.

Dezbaterea autohtonă , adeseori sub formă de polemică , pare să fi eliminat

subiectul reformei în sănătate şi se concentrează în jurul detaliilor financiare . Există două

opinii în rândul criticilor . Unii susţin că este vorba de o “subfinanţare cronică” a

sistemului , alţii accentuează “utilizarea neadecvată” a resurselor . Dacă am da crezare

exclusiv primilor , ar trebui să acceptăm a ne plasa în rândul ţărilor în curs de dezvoltare

care sunt nevoite să găsească un nivel minim al resurselor pentru a permite sistemului să

funcţionează . Dacă am îmbrăţişa necondiţionat discursul utilizării inadecvate , ne-am

plasa în rândul ţărilor dezvoltate preocupate de limitarea costurilor . În mod evident ,

România este originală . Pe de o parte doar 5 milioane din cele 23 milioane plătesc

contribuţia la asigurările sociale de sănătate şi nici aceasta integrală , dacă ne gândim fie

şi numai la existenţa veniturilor nedeclarate , ori a lanţului de restanţe la plată ,

reeşalonări şi scutiri . În esenţă , nivelul resurselor financiare ale sistemului de sănătate

face obiectul unei decizii politice , deloc facilă , obligată să găsească echilibrul între

necesarul de resurse şi ceea ce societatea este dispusă să aloce pentru sănătate .

Dacă până în decembrie 2003 , Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate X colecta

contribuţiile la fondul asigurărilor sociale de sănătate şi prin organele de control putea fi

verificat modul de calcul al acestor contribuţii la nivelul agenţilor economici , în felul

13

acesta monitorizând încasările la fondul asigurărilor sociale de sănătate , ulterior , aceste

atribuţii au revenit Direcţiei Generale a Finanţelor Publice X .

Prezenta lucrare tratează Cultura organizaţională în sistemul aigurărilor sociale

de sănătate, şi a fost întocmită pe exemplul Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate X.

În primul capitolul I , intitulata Sistemul de sănătate din România , am redat o

imagine , cu caracter general , asupra organizarii sistemului sanitar. . Odată cu

implementarea Legii asigurărilor sociale de sănătate ( Legea nr. 145/1997 ) , în anul 1998

, putem vorbi despre un nou început în evoluţia sistemului sanitar . În anul 1999 s-au

înfiinţat Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele judeţene de asigurări de

sănătate..Pe lângă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele judeţene de asigurări

de sănătate , mai există două elemente fundamentale ale sistemului : asiguraţii ( cu

drepturi şi obligaţii) şi furnizorii de servicii medico-farmaceutice . În al doilea capitol ,

sunt analizate atribuţiile organelor de conducere a Casei Judetene de Asigurări de

Sănătate . Organigrama Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate X enumeră

departamentele şi serviciile , premisa necesară în asigurarea funcţionării normale a

compartimentelor de muncă , în repartizarea precisă a responsabilităţilor , în stabilirea

riguroasă a dependenţelor ierarhice , a unităţii dintre responsabilitatea unei funcţii şi

puterea de decizie , în asigurarea unor legături clare în interiorul instituţiei . Obiectivele

pe domenii de activitate la nivelul Casei Judeţene de Asigurări Sociale de Sănătate X -

sunt dezbătute obiectivele şi activitatea desfăşurată la nivelul fiecărui compartiment şI

serviciu din cadrul Casei Judeţene de Asigurări Sociale de Sănătate X în anul 2005 .

În cursul anului 2005 activitatea Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate X a fost

axată pe următoarele priorităţi:

▪ Contractarea serviciilor medicale, a medicamentelor şi dispozitivelor

medicale cu respectarea legislaţiei în vigoare, a Contractului-cadru şi a Normelor

metodologice, a celorlalte precizări transmise de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

dar şi cu încadrarea în fondurile aprobate de ordonatorul principal de credite pentru

fiecare categorie de serviciu medical;

▪ Verificarea permanentă a serviciilor medicale şi a indicatorilor raportaţi

de furnizorii de servicii medicale astfel încât decontarea să se facă pentru acele servicii

realizate şi contractate cu casa de asigurări de sănătate;

▪ Activitatea de Audit public intern a fost axată atât pe verificarea modului

de contractare a serviciilor medicale dar şi pe cea de control a unităţilor sanitare cu paturi

şi farmacii, in funcţie de tematica stabilită pentru această perioadă dar şi a acelor tematici

transmise de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;

▪ Urmărirea permanentă şi încadrarea cu stricteţe în fondurile alocate lună

de lună de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru plata serviciilor medicale

14

contractate şi asigurarea funcţionării Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate X, cu

respectarea întocmai a disciplinei financiare şi a legislaţiei în vigoare;

▪ Rezolvarea problemelor ridicate de asiguraţi cu prilejul audienţelor, din

sesizările scrise sau prin intermediul liniei telefonice ,,tel verde’’ pus în funcţiune în

prima parte a anului 2004 ;

▪ Completarea bazei de date şi actualizarea permanentă a acesteia astfel

încât datele să fie mereu de ultimă oră şi să asigure informaţiile necesare în derularea

unei activităţi cât mai bune ;

▪ Monitorizarea activităţii Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate X prin

intensificarea activităţilor care ţin de relaţiile cu mijloacele de comunicare în masă

urmărindu-se ca în mijloacele locale de comunicare în masă să apară un număr cât mai

mare de informaţii legat de finanţarea serviciilor medicale, a medicamentelor şi

dispozitivelor medicale, precum şi acele informaţii care au făcut referire la rezultatele

controalelor efectuate de serviciul medical şi de compartimentul de audit al Casei

Judeţene de Asigurări de Sănătate X.

În cursul anului 2005 au fost acreditate farmaciile, cabinetele medicale

individuale de asistenţă medicală primară, cabinete medicale în asistenţa medicală

ambulatorie de specialitate clinică, paraclinică şi stomatologică, organizate după O.U.G

nr.124/1994, cu modificările şi completările ulterioare.

Cheltuielile pentru sanatate inregistreaza o tendinta de crestere datorita unor

factori cum sunt: cresterea numarului populatiei si modificarea structurii acesteia;

accentuarea factorilor de risc, cresterea costului prestatiilor ca urmare a introducerii in

practica medicala a unor noi mijloace de investigatie, tratament, medicamente, a sporirii

numarului de cadre sanitare etc. Trebuie tinuta seama de imprevizibilitatea riscurilor, de

amploarea lor, de asemenea, de efectele colective multiple cu influente negative

(imbolnaviri, epidemii) sau pozitive (prevenirea imbolnavirilor, vaccinari); trebuie

recunoscuta necesitatea accesului tuturor indivizilor la protectia sanitara si socializarea

riscurilor. In alta ordine de idei, sistemul de sanatate trebuie sa fie bine organizat si

structurat, trebuie sa existe o "cultura despre sanatate" care sa conduca la respectarea unei

discipline in economia sanatatii; intre ,,cererea" si ,,oferta" de sanatate trebuie sa existe

anumite elemente care sa le puna in legaturi in mod cat mai convenabil si eficient. O

astfel de legatura o asigura si mecanismul de finantare a sanatatii.

Având în vedere aspectele prezentate şi faptul că, în perspectiva implementarii

Registrului unic al asiguratilor, sistemul informational al acestei activitati trebuie sa fie

functional, propun:

1. Reglementarea depunerii la C.J.A.S., de catre angajatori, a listelor privind evidenta

nominala a salariatilor si a persoanelor aflate în întretinerea acestora. Stabilirea de

15

sanctiuni contraventionale pentru nerespectarea obligatiilor ce revin angajatorilor.

2. Reglementarea prin contract individual a contributiei la fondul asigurarilor de sanatate

datorate de persoanele care se asigura facultativ si de persoanele care nu se regasesc în

categoriile legale.

3. O importanta deosebita va trebui acordata desfasurarii activitatii Serviciului de Control

Financiar. Acesta va desfasura o activitate de îndrumare si control al furnizorilor de

servicii medicale aflati în relatii contractuale cu C.J.A.S.

In vederea cresterii eficientei si eficacitatii în desfasurarea activitatii medicale,avînd

drept scopt final cresterea gradului de satisfactie al asiguratilor. Se va pune accent pe:

- Verificarea modului de completarea a fiselor medicale ale asiguratilor, aflate la medicii

de familie si corectitudinea raportarii acestui tip de servicii.

- Modul de raportare a serviciilor acordate de ambulatoriile de specialitate, clinice si

paraclinice, periodicitarea prezentarii pacientilor la consultatii si tratamente (verificari

dupa CNP).

- Modul de completare al retetelor, gratuite si compensate, concordanta prescriptiilor

medicale cu diagnosticul, numarul de medicamente prescrise în functie de normele în

vigoare, plafonul valoric al retetelor, gradul de acoperire cu farmacii aflate în relatii

contractuale cu C.J.A.S. a zonelor rurale, evolutia consumurilor pentru a se putea estima

corect, în viitor, valoarea contractelor si pentru a se preîntîmpina blocajele în eliberarea

retetelor.

- În situatia în care se elibereaza medicamente în tratamentul ambulatoriu peste valoarea

de contract, acestea vor trebui raporate C.J.A.S. X, atent verificate pentru a fi evidentiate

extracontabil si luate în calcul pe parcursul anului cu ocazia rectificarilor bugetare.

- Datorita ponderii mare pe care o au în total cheltuieli ale C.J.A.S. plata serviciilor

spitalicesti, va trebui urmarita în mod minutios raportarile medicale si statistice, vor

trebui validate din punct de vedere medical aceste servicii; se va urmarii concordanta

între diagnosticul la internare cu cel de la externare, cu investigatiile, tratamentul

chirurgical si medical aplicat, I.C.M.-ul comunicat de catre I.N.C.D.S., toate acestea

pentru a se preîntîmpina cheltuielile neeconomicoase, justa alocare a fondurilor,

asigurarea unui tratament medical si chirurgical de calitate. Avînd în vedere ca în anul

2005 spitalele au încheiat situatiile financiare fara arierate, pentru anul 2006 valoarea

serviciilor contractate nu acopera decît 87 % din cheltuielile cu medicamentele, 74 % din

cheltuielile de întretinere si 78 % din cheltuielile de personal. Pentru rezolvarea situatiei,

vor trebui atent analizate si alocate rectificarile bugetare urmatoare, bineînteles acestea

vor trebui acoperite prin servicii medicale realizate efectiv.

- Avîndu-se în vedere importanta acordata serviciilor medicale de urgenta, vor trebui

atent analizate utilizarea fondurilor alocate strict cu aceasta destinatie, prin act aditional

16

la contractul de prestari servicii spitalicesti.

- Datorita impactului pe care îl au bolile cronice cu consecinte grave asupra starii de

sanatate a populatiei (T.B.C., bolile cardiovasculare, preventia si controlul thalasemiei,

hemofiliei, preventia în ortopedie-traumatologie, în patologia endocrina si diagnosticarea

precoce în bolile neurologice) va trebui analizata evidenta pacientilor, costurile efective

ale tratamentelor pentru ca pe viitor sa se poata face propuneri pertinente de alocare a

fondurile pe aceste destinatii.

4. Reglementarea legala a necesitatii constituirii unui sistem informatic unitar sub

raportul softului utilizat, al indicatorilor si al modalitatilor de prelucrare a acestora.

5. În ceea ce priveste organizarea si functionarea C.J.A.S. X pentru a asigura o politica

coerenta de personal, pentru a asigura conducerea activitatii în conditii de maxima

eficienta a fondurilor utilizate si pentru cresterea gradului de satisfactie al personalului

din aparatul propriu se va avea în vedere:

- concordanta organigramei cu statul de functii aprobat, a înregistrarilor din cartile de

munca ale salariatilor cu statele de plata;

- completarea corecta si ori de cîte ori este nevoie a Regulamentului de ordine interna si

urmarirea stricta a respectarii lui;

- respectarea Normelor tehnice de constituire si utilizare a fondului pentru acordarea

stimulentelor;

- verificarea si eficientizarea fluxurilor informationale si a circuitului documentelor ;

- organizarea si repartizarea sarcinilor pe categorii de operatiuni, activitati, proiecte;

- respectarea Legii nr. 500 a finantelor publice privind angajarea, lichidarea ordonantarea

si plata serviciilor medicale si farmaceutice, atît pentru furnizorii care se afla în relatii

contractuale cu C.J.A.S. X cat si pentru cheltuielile de functionare proprii ;

- utilizarea eficienta a tehnicii de calcul, autoturismelor si aparatelor din dotare ;

- respectarea legislatiei în vigoare privind achizitiile publice;

- efectuarea de controale interne asupra fondurilor fixe si circulante ale C.J.A.S. X în

vederea identificarii eventualelor cheltuieli neeconomicoase ;

- desfasurarea în conditii de eficienta a activitatii de relatii cu publicul, aceasta fiind vasta

si nenormata. În continuare vor fi organizate informari în mass media, cursuri de

perfectionare pe fiecare categorie profesionala în parte si tip de activitate, vor fi depistate

si studiate problemele cu impact în integrarea europeana.

În conditiile schimbarilor dese de legi, hotarîri si moduri de aplicare a acestora Biroul

juridic va trebui redimensionat. Procesele cu asiguratii care nu aveau dreptul sa

primeasca servicii medicale de o anumita valoare, procesele cu liberii profesionisti

(avocati, notari etc) care au interpretat legea cum au dorit, recuperarea cheltuielilor

efectuate în tratamentul pacientilor – victime a vatamarilor corporale provocate,

17

accidente de munca etc. necesita timp de pregatire a dosarelor de actionare în judecata,

sumele de recuperat constituindu-se în venituri proprii. Implementarea programelor

informatice pentru activitatile de acreditare, contractare si raportare a datelor statistice,

medicale si economice reprezinta o componenta majora a activitatii C.J.A.S. X. În

vederea bunei informari a populatiei, potentiali beneficiari ai serviciilor medicale

asigurate de sistemul de asigurari medical Xan, se va restructura si întretine permanent

pagina de web, pentru a o face mai atractiva si mai functionala.

Concluzii:

Urgentarea implementării Sistemului Informatic Unic Integrat al Asigurărilor

de Sănătate din România, pentru o tratare unitară a problemelor specifice şi o

comunicare mai rapidă cu CNAS.

Propuneri:

Participarea la activităţi legate de exploatarea SIUI;

Organizarea unor cursuri de perfecţionare în baze de date (Oracle, SQL

Server, SyBase, etc);