OPERATIA CEZARIANA

Se defineste ca nasterea fatului printr-o incizie la nivelul peretelui abdominal (laparotomie) si a peretelui uterin (histerotomie).

Incidenta este in crestere constanta in ultimii ani din urmatoarele motive:

Scaderea morbiditatii si mortalitatii asociate actului chirurgical

Natalitatea fiind in scadere, un numar mai mare de nasteri este la primipare care au un risc crescut de nastere cezariana comparativ cu multiparele

Varsta mai avansata a mamei la nasterea primului copil

Folosirea monitorizarii electronice fetale continue in timpul travaliului duce la detectarea traseelor cardiotocografice suspecte ce indica cezariana, aceste anomalii nefiind detectate de ausucultarea intermitenta a cordului fetal

Majoritatea prezentatiilor pelviene sunt nascute prin cezariana

Scaderea nasterilor prin aplicatie de forceps sau prin vidextractie

Ingrijorarea privind posibilele cazuri de malpraxis

Ingrijorarea mamelor informate despre tulburarile de statica pelvina secundare nasterilor pe cale vaginala

Indicatiile operatiei cezariene:

Materne:

Distocii de dinamica necorectate medicamentos

Bazin chirurgical

Boli asociate sarcinii

Operatii perineale plastice

Condiloame vaginale sau vulvare

Tumori benigne sau maligne praevia

Fetale:

Suferinta fetala

Prezentatiile distocice (craniene deflectate, transverse)

1

Prezentatia pelviana la primipare cu membrane rupte prematur sau precoce; cu deflexiune primara a capului; asociata cu prematuritatea

Prematuritatea cu greutate sub 1500 g

Supramaturatia

Anomalii fetale care nu permit nasterea pe cale vaginala

Feto-materne:

Disproportia feto-materna

Lipsa de progresiune a prezentatiei

Hipertensiunea indusa de sarcina

Anexiale:

Placenta praevia centrala si partial centrala

Dezlipirea prematura de placenta normal inserata

Patologia de cordon

Tehnica operatorie:

Incizia abdominala – cel mai frecvent incizie transversala tip Pfannenstiel sau mult mai rar in ultimul timp incizie mediana pubosubombilicala

Incizie arcuata a peritoneului vezico-uterin cu decolarea inferioara a vezicii urinare

Histerotomia

o Cel mai frecvent segmento-transversala, prezentand urmatoarele avantaje (mai usor de reparat, prin localizare prezinta risc minim de ruptura uterina la o sarcina ulterioara, sanse mai mici de aderente cu intestinul sau marele epiploon). Foarte rar se practica: incizia clasica (mediocorporeala) sau mediana joasa la nivelul segmentului

o Se patrunde in uter la aproximativ 1 cm sub nivelul reflexiei peritoneului vezicouterin. In cazul cezarienelor facute la dilatatie completa sau in travaliu avansat, incizia trebuie facuta un pic mai sus pentru evitarea patrunderii in vagin sau prelungirea laterala spre pediculii arterelor uterine

o Aceasta incizie uterina este prelungita lateral si usor cranial prin sectionare cu foarfeca sau tractiune digitala

2

Extractia fatului se face in prezentatie craniana prin introducerea mainii intre segmentul uterin si craniul fetal si aducerea capului fetal in plaga urmata de presiune constanta la nivelul fundului uterin. Dupa nasterea capului se practica aspiratia lichidului amniotic de la nivelul gurii si narinelor, urmata de nasterea trunchiului prin tractiune exercitata pe craniul fetal si presiune constanta la nivelul fundului uterin

Dupa extractia umerilor fetali se administreaza mamei agenti utero-tonici pentru a produce retractia uterului si scaderea hemoragiei intraoperatorii

Dupa extractia fatului din uter se clampeaza cordonul ombilical si se practica extractia placentei

Histerorafia – reparatia peretelui uterin

o Se poate practica intraabdominal (mai rar, scade discomfortul pacientei si senzatia de varsatura) sau dupa exteriorizarea uterului (avantaje: recunoasterea mai usoara a atoniei uterine, sursele de sangerare sunt mai usor de identificat, mai ales in cazul prelungirii inciziei, anexele sunt mai usor de vizualizat permitand practicarea sterilizarii chirurgicale)

o Imediat dupa extractia placentei se inspecteaza caviatea uterina, se inlatura resturile membranare, vermixul, cheagurile de sange. Sursele de sangerare mai mari sunt ligaturate

o Marginile inciziei uterine sunt examinate

o Suturile comisurale trebuie sa depaseasca limitele inciziei uterine

o Sutura se face musculo-muscular in unul sau doua straturi cu fire resorbabile

Toaleta cavitatii peritoneale cu verificarea atenta a hemostazei

Inchiderea peritoneului vezico-uterin sau a celui parietal este optionala

Parietorafia cu asigurarea hemostazei

Complicatii

Intraoperatorii:

Leziuni traumatice de intestin, vezica urinara, ureter

Prelungirea inciziei de histerotomie cu dilacerarea segmentului uterin

Atonia uterina intraoperatorie

Hemoragia

Postoperatorii:

3

Infectia materna locala sau sistemica

Hemoragia

Boala trombembolica

Ruptura uterina la sarcinile urmatoare

Conduita postoperatorie

Analgezie

Mobilizare precoce a pacientei

Suprimarea cateterismului vezical la 12-24 de ore

Alimentatie orala

Antibioprofilaxie

Monitorizare clinica si biologica in cazurile cu sangerari mari intraoperatorii (in mod normal se pot pierde la cezariana aproximativ 1000 ml sange)

Asigurarea normovolemiei pre-, intra- si post-operator

Nasterea vaginala dupa operatie cezariana

Prezinta risc de ruptura uterina

S-a renuntat la conceptia ca nasterea vaginala dupa cezariana este imposibila

In general trebuie indeplinite anumite conditii:

o Absenta unor indicatii suplimentare actuale; indicatia de cezariana anterioara sa fi fost tranzitorie

o Cunoasterea protocolului operator si a evolutiei postoperatorii la cezariana anterioara

o Prezentatie longitudinala

o Monitorizare permanenta materno-fetala

o Disponibilitatea imediata a echipei chirurgicale si de anestezie-reanimare

Rata de succes este mai mare cand cezariana anterioara a fost facuta pentru o cauza tranzitorie, cand indicatia a fost pusa pentru prezentatie pelviana sau cand a existat o nastere vaginala in antecedente.

Tipuri particulare de cezariana

4

Cezariana extraperitoneala in cazurile de infectie sigura a cavitatii uterine cu protejarea cavitatii peritoneale

Cezariana post-mortem de salvare a fatului se poate practica cu succes in primele 5 minute dupa stopul cardiorespirator neresuscitabil al mamei.

5