Oncologie

CANCERUL BRONHOPULMONAR

Definiie: cancerul bronhopulmonar este o tumoare malign, cu punct de plecare bronic.

Etiopatogenie: constituie una din cele mai frecvente localizri, fiind depit ca frecven doar de cancerul gastric (20% din totalitatea tumorilor maligne).

Apare predominant la brbai (de 8 - 10 ori mai des dect la femei), n special dup 40 de ani.

Etiologia nu este cunoscut, dar exist unele cauze favorizante:

- fumatul - dup unele statistici boala aprnd de 17 ori mai frecvent la cei care fumeaz peste 20 igarete pe zi dect la nefumtori

- substanele radioactive,

- gudronul,

- procesele inflamatorii cronice pulmonare.

Anatomie patologic: tumoarea este localizat mai frecvent n plmnul drept, n bronhiile mari i lobii superiori. Odat constituit, formaiunea tumoral proemin n bronhie, pe care o obstrueaza.

Simptomatologie: simptomele cancerului bronhopulmonar, att de debut, ct i cele trzii, sunt n raport cu reaciile pe care le produce tumoarea la nivelul bronhiei (dilataie, obstrucie, infecie) i la nivelul parenchimului pulmonar (atelectazie).

Unele infecii pulmonare (pneumonie, abces pulmonar) pot domina tabloul clinic i masca neoplasmul (cancerul). De aceea, orice infecie pulmonar persistent, recidivant sau rebel la tratament, la un bolnav - de obicei brbat - peste 40 de ani, trebuie s sugereze i existena unui cancer pulmonar.

Debutul este de obicei insidios, manifestndu-se prin tuse precoce, continu, rebel la tratament, expectoraie mucoas sau mucopurulent, uneori cu striuri de snge, alteori hemoptizii abundente, dispnee, dureri toracice, la nceput surde, mai trziu intense i continue.

Debutul poate fi i acut, de tip pneumonie sau cu aspect de abces pulmonar.

Se cunoate i un debut tardiv, n perioada de metastazare, printr-un tablou de sindrom paraneoplazic: tulburri de tip reumatismal (artralgii, degete hipocratice), neurologic (polinevrite), endocrin (acromegalie).

In perioada de stare se intensific simptomele funcionale de debut (tusea, expectoraia, durerea toracic) i apar semne generale (paloare, oboseal, pierdere n greutate, inapeten, febr). Mult vreme starea general se menine bun.

Semnele fizice apar trziu i se datoreaza obstruciei bronice, interesrii pleurei, infectrii teritoriului pulmonar din jur, compresiunii unor formaiuni vecine sau metastazelor.

Paraclinic

Examenul radiologic.Semnele radiologice constau de obicei n: opacitate hilar, imagine de atelectazie lobar sau zonal i opacitate rotund n plin parenchim.

Bronhoscopia este examenul fundamental, care evideniaz modificrile mucoasei bronice i leziunea endobronic (tumoarea sau stenoza) i care permite aspirarea unor fragmente tumorale sau a secreiei bronice, n vederea examenului histologic.

Semnele de laborator:

-Examenul citologic al secreiei bronice - unul dintre cele mai importante examene, permite cercetarea celulelor neoplazice n sput, prin recoltarea sputei 3 zile consecutiv (eventual repetare);acest examen permite diagnosticul n 80 - 90% din cazuri, cu 1 - 5 ani nainte ca neoplasmul s devin evideniabil cu ajutorul metodelor clasice;

-V.S.H. este aproape totdeauna accelerat, indiferent de gradul febrei.

Evoluie: diagnosticul se precizeaz de obicei trziu, cnd tratamentul este inoperant. Gravitatea rezult i din faptul c faza silenioas dureaz 5 -6 ani, iar cea de laten clinic, 2-3ani.

Cnd diagnosticul s-a stabilit, evoluia este n general rapid, bolnavii sucombnd n maximum doi ani de la precizarea acestuia.

Complicaiile sunt numeroase, ele precipit evoluia bolii:

-procese inflamatorii sau supurative (pneumonii, bronhopneumonie, abces pulmonar, dilataie a bronhiilor etc.);

-procese pleurale (serofibrinoase sau hemoragice);

- compresiuni ale organelor din mediastin prin adenopatie;

- prinderi ale ganglionilor axilari i supraclaviculari i

-metastaze la distan (cerebrale, osoase, hepatice etc.).

Moartea se produce prin caexie, hemoptizie masiv, asfixie etc.

Forme clinice mai importante:

- forma apical (sindromul Pancoast-Tobias), cu bombarea fosei superclaviculare, dureri insuportabile i semne neurologice;

- form hilar (central);

- cancerul pulmonar scundar este un cancer metastatic, cu punct de plecare din prostat, sn, uter, tiroid, rinichi, stomac, colon, rect.

Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe apariia insidioas, la un individ de obicei dup 40 de ani, mai ales mare fumtor, a unor simptome funcionale nesemnificative prin ele nsele (tuse, expectoraie, dispnee, hemoptizii), dar rebele la tratament i persistente. Aceeai semnificaie trebuie acordat unor pneumonii i pleurezii rezistente la tratament sau recidivante.

Exist deci 4 metode de depistare n stadii precoce: clinic (cu atenie la pneumoniile care se repet n acelai lob, la stri febrile neexplicate i V.S.H. crescut), radiologic, endoscopic i citodiagnostic, viznd sputa.

Prognosticul este fatal.

Profilaxia presupune lupta mpotriva fumatului, a polurii atmosferice, supravegherea condiiilor de lucru n industriile care folosesc substane cancerigene, aciuni de depistare precoce radiologic n mas, tratamentul intens i precoce al tuturor infeciilor bronice.

Tratamentul

1.Tratamentul chirurgical este singurul eficace (lobectomii). Majoritatea bolnavilor ajung ns prea trziu la intervenia chirurgical.

2.Tratamentul medical este indicat n formele inoperabile din cauza metastazelor, vrstei naintate, a complicaiilor etc.

Se folosesc:

radioterapia,

cobaltoterapia,

citostatice sub controlul hemoleucogramei; antibiotice pentru combaterea infeciilor;

tratament simptomatic dup caz: calmante ale tusei, hemostatice, analgetice (Algocalmin, Antidoren, Mialgin), vitamine, oxigen etc.

CANCERUL ESOFAGIAN

Definitie: Cancerul esofagian este o boala in care celule maligne se formeaza in tesutul esofagian. Peretele esofagian este format din cateva straturi tisulare, incluzand membrana mucoasa, musculara si tesutul conjunctiv. Cele mai frecvente doua tipuri de cancer esofagian sunt numite dupa tipul de celule care devin maligne: - carcinomul scuamos: cancerul care apare in celulele scuamoase, celulele subtiri, plate care tapeteaza esofagul; acest tip de cancer este frecvent intalnit in portiunile superioare si mijlocii ale esofagului.- adenocarcinomul: cancerul care apare in celulele glandulare (secretorii), care produc mucusul; adenocarcinomul se formeaza de obicei in portiunea inferioara a esofagului, in apropierea stomacului.

Factori de risc includ: - fumatul - consumul unor cantitati mari de alcool - esofagul Barrett: este o afectiune in care celulele care tapeteaza partea inferioara a esofagului s-au modificat sau au fost inlocuite de celule anormale, care pot duce la adenocarcinom; refluxul gastric (reintoarcerea continutului gastric in portiunea inferioara a esofagului) poate irita esofagul si, in timp, poate cauza aparitia esofagului Barrett - varsta inaintata. Riscul pentru acest tip de cancer creste cu varsta. - sexul masculine. Cancerul esofagian este mai frecvent la barbati. Riscul de dezvoltare al acestuia este de trei ori mai mare la barbati decat la femei. Barbatii negri sunt mai predispusi la aparitia carcinomului scuamos decat caucazienii.- rasa neagra.

Simptomele se instaleaza in general lent, sindromul esofagian clasic (disfagie, regurgitatii si sialoree) aparand in perioada de stare sau in perioada finala a bolii.

La inceput, disfagia poate fi intermitenta, apoi este progresiva; la inceput este selectiva pentru solide si semisolide, in final devine totala, inducand inanitia si casexia neoplazica.

Durerea, in functie de localizare, poate fi cervicala, retrosternala sau epigastrica.

Cele mai obisnuite simptome de cancer esofagian sunt: - disfagia (durere la inghitirea alimentelor)

- regurgitatii si sialoree - pierderea in greutate.

- durere retrosternala - raguseala si tuse - indigestie si pirozis (arsuri retrosternale).

Acestea si alte simptome pot fi cauzate de cancer esofagian sau de alte afectiuni.

Investigatii paraclinice:

- tranzitul baritat:

-esofagoscopie - o procedura prin care se vizualizeaza interiorul esofagului, pentru verificarea existentei unor portiuni anormale; un endoscop (un tub subtire, cu lumina la capat) este introdus prin gura sau nas in jos, spre esofag; prin acest procedeu se pot lua portiuni de tesut pentru biopsie - biopsie - prelevarea unor celule sau tesuturi pentru a fi examinate microscopic; biopsia mucoasei din zone diferite ale esofagului inferior poate detecta esofagul Barrett in stadii incipiente. Biopsia se face de obicei in timpul esofagoscopiei. Uneori aceasta poate arata anomalii in esofag care nu tin de cancer, dar se pot transforma cancerigen.

Teste utilizate pentru stadializarea cancerului

Dupa ce cancerul esofagian este diagnosticat, se fac teste pentru a afla gradul de intindere a celulelor maligne in esofag sau in alte organe. - bronhoscopie: se pot preleva probe de tesut pentru biopsie - radiografie toracala: o radiografie a organelor si oaselor toracice

- laringoscopie: se examineaza laringele cu o oglinda sau cu un laringoscop - examinare CT

- ultrasonografie endoscopica - toracoscopie: o procedura chirurgicala prin care se cauta zone anormale ale organelor din interiorul toracelui; se face o incizie (taietura) intre doua coaste si se introduce un toracoscop in interiorul toracelui; se pot preleva probe de tesut si noduli limfatici pentru biopsie; in unele cazuri, toracoscopia se poate folosi pentru extirparea unor portiuni din esofag sau pulmon - laparoscopia: un procedeu chirurgical prin care se fac incizii mici in peretele abdominal, iar laparoscopul se introduce prin unul din orificii;

- scanarea PET (tomografia cu emisie de pozitroni): se injecteaza intravenos o cantitate mica de glucoza radioactive, iar scanerul marcheaza imagistic zonele unde glucoza este folosita in organism; celulele maligne apar mai intens luminate in imagine pentru ca ele sunt mai active si consuma mai multa glucoza decat celulele normale;

Stadii . Stadializarea este procesul prin care se cuantifica gradul de extindere al celulelor maligne in esofag si in alte organe. Informatiile adunate din procesul de stadializare determina stadiul bolii. Este important de stiut stadiul bolii pentru a planifica tratamentul. Un cancer esofagian progreseaza din stadiul 0 in stadiul IV, celulele maligne crescand prin straturile peretelui esofagian si afectand nodulii limfatici sau alte organe.

Tratament

Exista diferite tipuri de tratament pentru pacientii cu cancer esofagian. Sunt folosite urmatoarele tipuri de tratament standard: - tratamentul chirurgical: este cel mai obisnuit tratament pentru cancerul esofagian; pot fi inlaturate chirurgical anumite parti din esofag, operatia numindu-se esofagectomie - radioterapia: este un tratament care foloseste raze X de energie inalta sau alte tipuri de radiatii pentru a distruge celulele maligne; exista doua tipuri de radioterapie: radioterapia externa, care foloseste un aparat pentru a trimite radiatii spre regiunea in care se afla tumora si radioterapia interna, care foloseste substante radioactive insamantate in ace sau catetere care sunt asezate in interiorul sau langa tumora; tipul de radioterapie este ales in functie de genul si stadializarea cancerului care urmeaza a fi

- chimioterapia: este un tratament medicamentos folosit pentru a opri cresterea celulelor maligne, fie determinand moartea celulelor, fie impiedicand diviziunea celulelor; modul de administrare al chimioterapiei depinde de stadializarea cancerului - terapia cu laser: foloseste un fascicol de laser pentru a distruge celulele canceroase - electrocoagularea: foloseste un curent electric pentru distrugerea celulelor maligne.

Pacientii au necesitati nutritionale speciale in timpul tratamentului pentru cancerul esofagian. Multi dintre acesti pacienti se alimenteaza greu deoarece prezinta dureri la inghitirea alimentelor. Esofagul poate fi ingustat de tumora ca o reactie adversa a tratamentului. Unii pacienti pot primi substante nutritive intravenos, iar altii pot necesita o sonda nazogastrica (un tub flexibil de plastic care e introdus prin nas sau gura pana in stomac) pana in momentul in care se pot alimenta singuri.

CANCERUL GASTRIC

Definitie: Cancerul care apare la nivelul stomacului se numeste cancer gastric. Cancerul gastric este o afectiune maligna, in care celulele neoplazice apar la nivelul mucoasei gastrice si apoi se extind dincolo de peretele gastric.

Factori de risc: 1.Dieta. Sunt implicate : Carnea i petele preparate foarte srat, alimentele afumate. Dieta srac n fructe i vegetale.Aport crescut de nitrai n apa de but. 2. Infecia cu helicobacter pylori crete riscul cancerului gastric de 3-6 ori fa de normal. 3.Afeciuni considerate precursori ai cancerului gastric a) Aclorhidria crete riscul cancerului gastric de 4-5 ori fa de normal. b) Anemia pernicioas crete riscul de 18 ori fa de normal. c) Gastrita atrofic . d) Gastrita hipertrofic (boal Menetrier) e) Metaplazia intestinal se asociaz cu cancerul gastric de tip intestinal f) Polipul gastric adenomatos: riscul de cancer gastric este de 10-20%

g)Ulcerul gastric4.Fumatul, vrsta > 50 ani.

Anatomie patologica:Tipul histologic cel mai frecvent de neoplasm gastric este adenocarcinomul. Alte tipuri histologice rare, include: limfoamele (cancerele care prind sistemul limfatic).

Simptome

Cancerul gastric precoce este frecvent asimptomatic. Atunci cand exista simptome, acestea sunt de tip dispeptic:

-disconfort abdominal sau indigestie

-senzatie de balonare imediat dupa masa -greata

-inapetenta -arsuri la stomac (pirozis)

In cancerul gastric avansat manifestarile clinice sunt urmatoarele:

-sange in scaun -voma -pierdere in greutate fara o cauza aparenta -durere abdominala -icter (ingalbenirea pielii si a albului ochilor) -ascita (acumulare de lichid in cavitatea peritoneala) -deglutitie (inghitire) dificila.

Investigatii paraclinice:Testele care investigheaza esofagul si stomacul sunt utilizate pentru a pune diagnosticul de cancer gastric.

-biochimia sanguina -hemoleucograma (numarul de celule rosii, albe, trombocite, hemoglobina-proteina care transporta oxigenul)

- determinarea Helicobacter pylori-examen endoscopic: prin care se vizualizeaza mucoasa esofagului, stomacului si a duodenului (portiunea superioara a intestinului subtire) cu ajutorul unui tub subtire introdus prin cavitatea bucala in esofag -examenul materiilor fecale: pentru identificarea urmelor de sange din scaun -radiografie baritata: inghitirea unei suspensii de bariu care permite vizualizarea radiologica a esofagului si stomacului -biopsia: consta in prelevarea unor celule sau tesuturi, care sunt prelucrate si apoi vizualizate la microscop, pentru a gasi eventuale modificari tumorale; mostra de tesut poate fi preluata cu ajutorul endoscopului -tomografia computerizata (CT): realizeaza o serie de imagini detaliate a anumitor regiuni din corp, preluate din diferite unghiuri;

Evolutie

Prognosticul (probabilitatea recuperarii) si optiunile terapeutice depind de urmatorii factori: -stadiul bolii (daca afecteaza doar stomacul sau daca este diseminat si in alte regiuni ale organismului) -starea generala a pacientului. Tumora diagnosticata intr-un stadiu incipient are un prognostic favorabil.

Stadializarea cancerului gastric

Dupa depistarea cancerului se efectueaza investigatii, pentru a afla daca celulele canceroase s-au raspandit in stomac sau in alte parti ale corpului. Metoda prin care se studiaza invazia celulelor canceroase se numeste stadializare. Informatia culeasa din procesul de stadializare hotaraste stadiul bolii. Este importanta cunoasterea stadiului pentru planificarea tratamentului.

Stadiul O (carcinom in situ): in acest stadiu, procesul tumoral este limitat doar la nivelul stratului mucoasei gastrice.

Stadiul I tumora s-a extins la nivelul peretelui gastric, depasind mucoasa Stadiul II:- tumora a depasit mucoasa , s-a extins si a prins ganglionii limfatici invecinatiStadiul III tumora s-a extins, prinzand gangioni limfatici invecinati , cat siorganele din vecinatatea stomacului

Stadiul IV: tumora s-a extins si a diseminat la distanta

Urmatoarele investigatii pot fi folosite in procesul de stadializare:

-determinarea serologica a markerilor tumorali: -hCG (gonadotropina corionica umana), -CA-125, CAE (antigenul carcino-embrionar) -radiografia toracica,

-endosonografie sau gastroecografie: metoda imagistica in care se combina endoscopia cu ecografia; precizeaza gradul de infiltrare al peretelui gastric si al structurilor invecinate -tomografia computerizata (CT) -laparoscopia diagnostica: este o tehnica chirurgica la mini-invaziva, prin care sunt vizualizate organele abdominale; printr-o incizie chirurgicala la nivelul peretelui abdominal se introduce in abdomen un mic tub (laparoscopul), pentru a verifica astfel continutul abdominal si a cauta anumite semne de boala, iar prin alta se introduce un tub prin care se realizeaza fie biopsia ghidata fie interventia chirurgicala -tomografia cu emisie de pozitroni (PET): produce o imagine care poate ajuta la aflarea extensiei celulelor canceroase in tot organismul;

Tratament -Exista mai multe posibilitati de tratament pentru pacientii cu cancer al stomacului. Sunt folosite patru tipuri de tratament standard:

-tratamentul chirurgical -chimioterapia -radioterapia -terapia biologica.

Chimioterapia este un tratament antitumoral, care foloseste anumite medicamente in scopul distrugerii celulelor canceroase, fie prin distrugerea directa a acestora, fie prin stoparea diviziunii acestora. Tratamentul chimioterapic este administrat oral, injectat intravenos sau intramuscular, substantele medicamentoase intra in circulatia sistemica ajungand astfel la nivelul procesului tumoral (chimioterapie sistemica).Metoda de administrare a chimioterapiei depinde de tipul si stadiul tumorii.

Radioterapia este un tratament antineoplazic care foloseste raze X de intensitate mare sau alte tipuri de radiatii, capabile sa distruga celulele maligne.

Exista doua tipuri de radioterapie:

-radioterapia externa: foloseste un aparat care trimite radiatii catre zona afectata -radioterapia interna: care foloseste substante radioactive injectate direct la nivelul tumorii prin ace, tuburi sau catetere.

Modalitatea prin care este realizata radioterapia depinde de tipul si stadiul procesului tumoral.

Chimio-iradierea combina chimioterapia cu radioterapia cu scopul de a creste eficienta acestora. Cand este utilizata dupa tratamentul chirurgical, are rolul de a creste rata de vindecare si poarta numele de terapie adjuvanta. Daca este utilizata inaintea interventiei chirurgicale este denumita terapia neoadjuvanta.

Terapia biologica este un tratament care se foloseste de sistemul imun propriu al pacientului. Sunt folosite substante produse de organism sau sintetizate in laborator, cu scopul intaririi sistemul imun in lupta acestuia cu cancerul. Acest tip de tratament poarta numele de bioterapie sau imunoterapie.

Tratamentul chirurgical. Se recomand gastrectomie subtotal cu margini neinvadate de 6 cm, cu disecia ganglionilor limfatici regionali i gastrojejunostomie retrocolic. n caz de invazie a ficatului i pancreasului se recomand rezecie parial a acestora. Rata mortalitii este de 8%,iar rata complicaiilor 28%.Supravieuirea la 5 ani dup rezecie curativ este ntre 30%-40%.Rezecia gastric limitat, paliativ este util la pacienii cu tumori gastrice polipoide ulcerate, suprainfectate, obstructive, hemoragice.

10