5 oncologie

7/23/2019 5 oncologie

1/49

6. CANCERELE UROGENITALE

Cancerul renal

Epidemiologie :

Cancerul renal reprezint 3% din totalitatea tumorilor maligne la brbai, fiind a treia

neoplazie urologic dup prostat i vezic urinar.

Incidena cancerului este n cretere n ultimii ani, fapt datorat i diagnosticului precoce altumorilor renale cu ajutorul ecografiei abdominale sau computer tomografiei la pacieni

asimptomatici. n ntreaga lume, n anul !""#, s$au nregistrat #"".""" de decese prin aceast

neoplazie. Cancerul renal reprezint a I$a cauz de deces prin boli neoplazice. n &'( au fost

depistate, n anul !""), un numr de 3*.#*" cazuri noi de neoplasm renal i s$au nregistrat

#!.**" decese.

Cancerul renal afecteaz adulii cu v+rste cuprinse ntre )" *" ani, cu o preponderen

masculin de #,* - # /01 2.

Factori de risc :

1actorii de risc care cresc riscul pentru apariia cancerului renal includ - policistoza renal,

riniciul n potcoav, insuficiena renal dializat repetat, boala von 4ippel 5indau,

ipertensiunea arterial, consumul de alimente srate0afumate, e6punerea la azbest i produse

petroliere, e6punerea la tiazidice, infeciile tractului urinar, fumatul, obezitatea.

Simptomatologia :

7umorile renale sunt mult timp asimptomatice. 7riada clasic ematurie 8 durere 8 mas

tumoral lombar este prezent numai n #"% din cazuri. 'n procent de !) 3"% din pacieni

sunt asimptomatici, tumora renal fiind descoperit nt+mpltor la un e6amen imagistic.

&imptomele i semnele clinice mai frecvent nt+lnite sunt -

$ ematuria survine n 9"% din cazuri, este total, spontan, indolor i intermitent

$ durerea continu n flanc survine n 9"% din cazuri

$ tumora palpabil lombar se nt+lnete n !)% din cazuri. :ste un semn tardiv, ce nsoete

o tumor avansat

$ scderea n greutate este prezent n 33% din cazuri

$ febra este prezent n !"% din cazuri

!"9


2/49

$ ipertensiunea se nt+lnete n !"% din cazuri

$ ipercalcemia este prezent n )% din cazuri

$ alte semne - transpiraii nocturne, astenie, varicocel st+ng

&indroame paraneoplazice sunt frecvente -

$ ipercalcemie$ eritrocitoz

$ sindrom &taufer epatomegalie cu valori crescute ale fosfatazei alcaline i a

transaminazelor

$ ipertensiune

$ amiloidoz

Examenul clinic -

$ ematurie macroscopic$ mas tumoral palpabil n flanc

$ paloare

$ apro6imativ 3"% din pacienii cu neoplasm renal prezint metastaze la distan - pulmonar

;)%2, esuturi moi 3*%2, os !"%2, ficat #


3/49

Fig. 6 1 : (specte urografice al tumorilor renale

$ ecografia renal - perimite diferenierea tumorilor solide fa de cele cistice -

Fig. 6 2 : (specte ecografice al tumorilor renale

$ computer tomografia reprezint investigaia imagistic de elecie n evaluarea tumorilor

renale. Computer tomografia evideniaz aspectul eterogen sau delimitat, invazia de

vecintate, e6tensia ganglionar, e6tensia venoas, e6tensia loco regional, capsula

renal, grsimea perirenal i peretele abdominal.

!"*


4/49

Fig. 6 3 : (specte computer tomografice al tumorilor renale

$ arteriografia renal - rolul diagnostic a diminuat n prezent, fiind nlocuit de imagisticaprin rezonan magnetic nuclear

$ scintigrafia osoas este indicat n cazul suspiciunilor de metastaze osoase

Histopatologie :

/ajoritatea tumorilor renale @)% 2 sun reprezentate de adenocarcinoame renale, cu punct de

plecare din parencimul renal -

Fig. 6 4 : 7umori renale aspecte macroscopice

!";


5/49

ariantele istologice sunt reprezentate de - celule clare ;)%2, cromofil #)%2, cromofob

)%2, oncocitic )%2 i papilar !% 2.

Istoria natural :

$ e6tinderea local este n general lent i se face spre parencimul renal, capsula renal,grsimea perirenal i respectiv fascia renal.

$ poaterior se e6tinde n grsimea Aerota, invad+nd apoi musculatura lombar

$ anterior se e6tinde spre pancreas, ficat, splin i respectiv tubul digestiv stomac, duoden

i colon transvers 2

$ superior se e6tinde spre galndele suprarenale i diafragm

$ e6tinderea pe cale limfatic este rar i tardiv. Be la nivelul ganglionilor din ilul renal se

e6tind la ganglionii lombo aortici i la nivelul ganglionilor supraclaviculari n st+nga. $ e6tinderea pe cale ematogen se face prin invazia direct a venei renale, a venei cave

inferioare. /etastazarea se produce n pulmon, ficat, scelet coloana vertebral, bazin, craniu2.

$ sedii atipice de metastazare pe cale ematogen sunt reprezentate de tegument, testicol,

tiroid, pancreas, amigdal 2.

Stadializarea :

7 tumora primar

76 fr tumor renal clinic evident

7# tumora limitat la rinici, mai mic sau egal cu ; cm n diametrul ma6im

7#a tumora cu diametru ma6im de p+n la 9 cm, limitat la rinici

7#b tumor cu diametru ma6im mai mare de 9cm dar nu mai mare de ; cm, limitat larinici

!"


6/49

7! tumor limitat la rinici, mai mare de ; cm n diametrul ma6im

73 tumor cu invazie perirenal, n vasele mari sau n glandele suprarenale, dar nu dincolo

de fascia Aerota73a tumora invadeaz glandele suprarenale, esutul perinefretic, dar nu depete fascia

Aerota

73b tumora se e6tinde masiv n vena renal sau vena cav p+n la diafragm

73c $ 7umora se e6tinde masiv n vena cav dincolo de diafragm

79 $ tumora se e6tinde dincolo de fascia Aerota

!"@


7/49

= ganglionii regionali

=6 ganglionii nu pot fi evaluai

=o fr ganglioni invadai

=# metastaze ntr$o singur regiune ganglionar

=! metastaze prezente n mai mult de o regiune ganglionar

/ metastaze la distan

/o absena metastazelor

/# metastaze la distan

!#"


8/49

Conduita terapeutic :

Cancerul renal este una din puinele neoplazii n care este documentat regresia spontan a

tumorii n absena terapiei, dar acest fapt apare rar i nu conduce la supravieuiri pe termen lung.

1) Tratamentul chirurgical :

7ratamentul cirurgical reprezint principala form de tratament curativ al acestei neoplazii.

Intervenia cirurgical de elecie o reprezint nefrectomia radical , incluz+nd e6cizia fasciei

perirenale i a ganglionilor regionali. 'n procent de !" $ 3"% din pacienii supui nefrectomiei

vor dezvolta metastaze la distan.

5a pacienii cu stare general bun, nefrectomia este indicat i la cazurile cu boal

metastatic, asociat ori de c+te ori este posibil cu e6ereza metastazelor. egresia metastazelorpost nefrectomie este e6cepional.

=efrectomia parial reprezint o opiune la pacienii cu neoplasm renal bilateral sau rinici

unic pentru a preveni necesitatea dializei cronice.

2) Radioterapia :

adioterapia nu are un rol bine definit n tratamentul cancerului renal, acesta fiind relativ

radiorezistent. adioterapia pre$ sau postoperatorie este controversat -

!##

STAIUL I! /etastazecerebrale

/etastazepulmonare

/etastazeepatice

/etastazesuprarenale

/etastazeosoase

7umorarenal


9/49

$ 9) )"AD0 !)fraciuni0 ) sptm+ni pe loja renal n cazul leziunilor reziduale

microscopice postoperatorii grsimea perirenal, margini de rezecie pozitive 2

$ 9) )" AD0 !) fraciuni0 ) sptm+ni pe ganglionii lombo aortici > profilactic ? dac

ganglionii din ili au fost pozitivi.

adioterapia paleativ -$ pentru controlul emoragiei tumorii primare

$ pentru controlul simptomelor datorate metastazelor - cerebrale, osoase, esuturi moi

$ apro6imativ ##% din pacienii cu neoplasm renal vor dezvolta metastaze cerebrale, n

cursul evoluiei bolii. 7ratamentul iradiant al metastazelor cerebrale va influena calitatea

vieii i supravieuirea pacienilor. &cema de fracionare este - $ 3"AD0 #" fraciuni0 #!

zile

3) Chimioterapia :

Cancerul renal este rezistent la majoritatea citostaticelor, ratele de rspuns at+t n mono$ c+t i

n policimioterapie sunt sub #"%.

Citostaticele utilizate sunt - inblastin, ) 1' , Aemcitabina i Capecitabina.

(socierea Aemcitabin *""mg0mE ziua I, III i F 2 cu ) 1' perfuzie continu

#)"mg0mE 0 zi timp de !# zile, cicluri la !< zile 2 la pacienii cu metastaze la distan, a obinut

n #;% din cazuri un rspuns parial. =u s$a obinut nici un rspuns complet.

4) Terapia cu citokine :

Interleukina 2IL 2 ) :

$ e6ercit un efect antitumoral prin activarea sistemului imun, determin+nd rate de rspuns

de #) !" % din pacienii cu factori de prognostic favorabili, cu remisiuni uneori durabile

n timp.

$ administrat n doze mari, n bolus de *"".""" 'I0Gg la fiecare < ore, se nregistreaz rate

de rspuns de #)%, din care )"% sunt rspunsuri complete. /ajoritatea rspunsurilor

complete sunt durabile,


10/49

5) ormonoterapia :

$ derivaii progesteronici au fost utilizai pentru carcinoamele metastatice n urma

descoperirii prezenei receptorilor estrogenici la nivelul tumorii.

$ multiple studii au utilizat /edro6iprogesteronul acetat /egace 2 n tratamentul cancere$

lor renale. =u s$a evideniat nici un beneficiu, cu e6cepia creterii apetitului.$ antiestrogenii 7amo6ifen sau 7oremifen nu i$au dovedit eficacitatea.

Urmarirea postterapeutic :

Clinic i imagistic n primul an la 3 luni, apoi la * luni -

$ ecografie pelvi abdominal

$ computer tomorafie

adigrafie pulmonar la interval de un an sau mai frecvent n caz de suspicine clinic

!#3


11/49

Cancerul "e#icii urinare

Epidemiologie :

Cancerul de vezic urinar este cea nai frecvent neoplazie a tractului urinar, reprezent+nd 9%din totalitatea neoplaziilor viscerale, ocup+nd locu al II$lea ntre cancerele masculine.

n &'(, n anul !""*, s$a estimat c se vor nregistra apro6imativ *#.9!" cazuri noi de

cancere de vezic urinar 99.*@" la brbai i #*.;3" la femei 2 i #3."*" decese datorate

acestei neoplazii 99.*@" la brbai i #*.;3" la femei2.

n 'niunea :uropean incidena cancerului de vezic urinar este de !3 cazuri la #""."""

locuitori, iar mortalitatea de #" cazuri la #"".""" locuitori.

n om+nia, n anul #@@*, cancerul de vezic urinar se situa pe locul al I$lea la brbai, cu oinciden de


12/49

riscului de cancer de vezic urinar.

&tudii citogenetice au evideniat prezena unor leziuni cromozomiale deleii 2 constante n

tumorile renale - @p, ##p, #;p. :6ist corelaii ntre gradul de malignitate i deleiile #3p i #;p.

1aptul c deleiile cromozomiale implic cromozomii #3 i #; unde i au sediul dou dintre

genele supresoare - gena b a retinoblastomului 2 i respectiv p)3, ridic suspiciuneaparticiprii acestora la mecanismele carcinogenezei.

Simptomatologie :

&imptomatologia este dominat de ematuriei macroscopice. (ceasta este prezent la

apro6imativ


13/49

infiltrrii peretelui vezical para$ i periorificial ureteral. 'rografia intravenoas permite de

asemenea descoperirea altor eventuale localizri tumorale la nivelul pielo caliceal sau ureteral.

Fig. 6 $ : 'rografia intravenoas evideniaz o formaiune tumoral la nivelul vezicii care

ocup aproape n ntregime vezica urinar , cu staz i dilatare a ureterului terminal st+ng.

2) %cografia :

:cografia percutan sau transrectal furnizeaz date despre formaiunea tumoral i despre

starea cilor urinare superioare.

Fig. 6 6 : (spect ecografic al unei tumori vegetante al vezicii urinare

!#*


14/49

3) Computer tomografia :

Computer tomografia pelvi abdominal permite vizualizarea cilor urinare n ansamblul lor

i a ganglionilor limfatici , contribuind astfel la stadializare. &tudii mai recente au indicat faptul

c e6amenul computer tomografic are o utilitate mai sczut fa de cea apreciat anterior,

datorit faptului c subestimeaz leziunile e6tinse n spaiul perivezical.

Fig. 6 % : (spect computer tomografic al unei tumori de vezic urinar avansat loco regional

4) Ci#to#copia :

Fig. 6 & : Cistoscopia

!#;

CISTOSCO'IA

CISTOSCO'

!E(ICAURINAR)

TU*ORA


15/49

Cistoscopia permite vizualizarea formaiunilor tumorale i prelevarea de material bioptic -

relevarea bioptic pentru e6amenul istopatologic trebuie s respecte urmtoarele reguli -

$ toate prelevrile se fac sub anestezie

$ toate neoformaiile vizibile sunt e6cizate, c+nd este posibil, e6cizia se va face n totalitate

cu pens sau cu laser, c+nd dimensiunile sunt reduse$ toate bazele de implantare ale neoformaiunilor trebuie biopsiate i trimise la e6amenul

istopatologic separat

$ se biopsiaz toate ariile suspecte

Histopatologie :

Cancerul de vezic urinar se poate localiza n sedii variate -

$ trigon !#%J pereii laterali 9;%J peretele posterior #


16/49

apiloamele sunt tumori superficiale bine difereniate i prezint o form de iperplazie

benign a epiteliului vezical, cu tendin de s+ngerare i recuren.

Carcinomul papilar neinvaziv este constituit dintr$un nucleu fibrovascular acoperit cu un

epiteliu cu mitoze frecvente i are grade de difereniere.

Carcinomul in situ este multifocal i difuz i poate interesa ntreg uroteliu.5eziunile in situsunt foarte frecvente n prezena unei tumori deja invazive.

este @"% din carcinoamele vezicii urinare sunt carcinoamele tranziionale derivate din

uroteliu. (pro6imativ * flat tumor ?

7# tumora invadeaz esutul conjunctiv subepitelial

7! tumora invadeaz muciul

7!a tumora invadeaz muciul superficial K intern 2

7!b tumora invadeaz profund stratul muscular

73 tumora invadeaz esutul perivezical

73a microscopic

!#@


17/49

73b macroscopic e6tindere e6travezical 2

79 tumora invadeaz oricare din structurile urmtoare - prostat, uter, vagin, perete pelvin,

perete abdominal

79a tumora invadeaz prostata, uterul sau vaginul

79b tumora invadeaz peretele pelvin sau cel abdominal

= adenopatii regionale

=6 fr metastaze n ganglionii regionali

=o fr metastaze n ganglionii regionali

=# metastaze ntr$un singur ganglion cu diametru de ! cm sau mai puin n dimensiunea

ma6im

!!"


18/49

=! metastaze ntr$un singur ganglion cu dimensiunea de peste ! cm, dar nu mai mare de )

cm n dimensiunea ma6im, sau adenopatii multiple, nici una mai mare de )cm n

dimensiunea ma6im

=3 metastaz ntr$un ganglion cu dimensiunea de peste ) cm n dimensiunea ma6im


/6 metastazele la distan nu pot fi identificate

/o fr metastaze

/# cu prezena metastazelor la distan

Stadializarea patologic pTNM

Categoriile p7, p=, p/ corespund la categoriile 7, =, /

!!#


19/49

Gradul de dieren!iere :

A6 gradul de difereniere nu poate fi determinat

A# bine difereniat

A! moderat difereniat

A3 9 slab difereniat0 nedifereniat

Stadiile :

&tadiul "( 7a =o /o

&tadiul "is 7is =o /o

&tadiul I 7# =o /o

&tadiul II 7!a =o /o

7!b =o /o &tadiul III 73a =o /o

73b =o /o

&tadiul I 79a =o /o

79b =o /o

orice7 =#$3 /o

orice7 orice= /#


#2 C"irurgia:

eprezint tratamentul de elecie n formele localizate i doar o opiune paleativ n stadiile

avansate loco regional.

a2Re&ec'ia tran#uretral$ ( 7')

$ reprezint terapia de elecie cu intenie curativ n tumorile superficiale non invazive

b2 Ci#tectomia par'ial$

$ este indicat n tumori unice de dimensiuni reduse, localizate n sedii vezicale uor de

rezecat, fr a compromite funcionalitatea vezicii reziduale, cu infiltrare parietal i agresivitate

redus

c2 Ci#tectomia total$

$ are urmtoarele indicaii -

$ tumori de dimensiuni mari care nu sunt accesibile 7', ciar i cu ocazii repetate

$ unele tumori cu grad crescut de malignitate A3 A9

$ tumori multiple ce fac 7'$ impracticabil

$ carcinom in situ difuz, ce este dovedit neresponsiv la terapia intravezical

!!!


20/49

$ pacieni cu tumori invazive nu gradul de invazie este important, ci prezena sa 2 n

ciuda grading $ ului de difereniere

$ pacieni cu tumori de grad crescut de malignitate A!, A3, A9 , cu prezena invaziei

dincolo de lamina propria, invaziei limfo vasculare, asociate sau nu carcinom in

situ $ pacieni cu carcinoame difuze in situ sau cu forme superficiale recidivate ce nu

rspund la terapia intravezical.

Cistectomia la brbai presupune - e6cizia vezicii urinare, a esutului adipos perivezical, a

prostatei, a veziculelor seminale, uneori i a uretrei

Cistectomia la femei presupune - e6cizia vezicii urinare, uterului, ane6elor, peretele anterior

vaginal i uretra

!2#adioterapia : Carcinoamele uroteliale sunt radiosensibile. Cu toate acestea s$a dovedit c radioterapia este

inferioar cistectomiei totale, n privina supravieuirilor la ) ani. adioterapia e6tern e6clusiv

este indicat numai la pacienii la care nu se propune cistecomia radical.

adioterapia e6tern este indicat -

a2 tumori vezicale superficiale -

$ la pacienii la care cirurgia conservativ nu reuete s controleze neoplazia

$ la pacienii cu leziuni papilare multiple cu o grosime peste # cm, ce nu pot fi controlate

cu radioterapie interstiial

$ la pacienii cu contraindicaii pentru cistectomia radical

b2 tumori vezicale avansate -

$ ca terapie e6clusiv, urmat eventual de cistectomie de > salvare ?.

$ ca terapie adjuvant dup interveniile conservative n tumorile infiltrative

$ n formele avansate, mai ales ca terapie paleativ , pentru controlul durerii i al

ematuriei.

32 C"imioterapia :

a) Chimioterapia intra"e&ical$ :

Cimioterapia intravezical este un e6emplu de cimioterapie adjuvant, efectuat pentru

prevenirea recidivelor, care dup 7' variaz ntre )" ;"%.

Indicaiile terapiei intravezicale sunt -

$ tumori n stadiul 7#, mai ales dac sunt multiple

$ tumori papilare multifocale 7a, n special de grad ! sau 3

$ carcinom in situ difuz

$ boal recidivat rapid n stadiile 7a, 7# sau 7is

!!3


21/49

Cel mai utilizat citostatic utilizat n prezent este Bo6orubicina ce se administreaz n doz

de 9"mg sptm+nal * < sptm+ni terapia de inducie 2, urmat apoi de terapia de

ntreinere lunar timp de * #! luni.

) Chimioterapia #i#temic$ :

Cisplatinul, /etotre6atul, Aemcitabina sunt printre cele mai active citostatice n cancerele devezic urinar, cu rate de rspuns ntre 3" 9)%.

Cimioterapia neoadjuvant este n prezent controversat, ne fiind recomandat ca tratament

standard n cancerul vezicii urinare.

/$(C metotre6at, vinblastin, do6orubici, ciclofosfamid 2 reprezint prima asociaie de

cimioterapice care a fost considerat, p+n recent, tratamentul standard al neoplaziilor

uroteliale local avansate sau metastatice al vezicii urinare. &cema este grevat de o to6icitate

cardiac i renal i ematologic important. (socierea Cisplatin Aemzar determin rezultate comparabile cu /$(C, dar cu o to6icitate

secundar redus, mai acceptabil.

Aemcitabin #"""mg0mE iv. zilele I, III, F

Cisplatin ;"mg0mE iv. ziua II

&e repet la !< zile.

(socierea aclita6el cu Carboplatin este inclus n tratamentul de linia a I$a a cancerului de

vezic urinar.

aclita6el !""mg0mE iv. perfuzie de 3 ore

Carboplatin ('C )

&e repet la !# zile.

*#ocierea chimio radioterapie :

(socierea ofer posibilitatea de a ameliora controlul local al bolii, cu conservarea vezicii

urinare.

7o6icitatea secundar crescut face ca asocierea s se poat realiza numai n cazuri

selecionate.

92Imunoterapia endo$ezical :

LCA este prima opiune pentru carcinoamele vezicale in situ sau tumori superficiale cu grad

de malignitate crescut.

LCA se administreaz o dat pe sptm+n, timp de * sptm+ni, ca tratament de inducie.

Bac dup 3 luni persist citologia pozitiv sau 7is, se repet tratamentul de inducie nc 3 sau *

sptm+ni, n funcie de tolerana pacientului. Bac pacientul prezint un rspuns complet dup *

luni se utilizeaz LCA timp de 3 sptm+ni o dat pe sptm+n 2 timp de ! p+n la 3 ani. Bac

aspectul de Cis persist la biopsie dup * luni, se scimb terapia i se consider cistectomia.

!!9


22/49

Urmrirea postterapeutic :

5a pacienii cu tumori vezicale superficiale rezecate endoscopic se recomand -

$ citologie urinar - zilnic, prima urin de dimineaa, ) zile consecutiv J la 3 luni primii !

ani, la * luni n urmtorii 3 ani, apoi anual

$ prima cistoscopie la 3 luni. Bac cistoscopia este negativ, atunci e6aminrile cistoscopiceulterioare se vor efectua la 9 , * luni i ulterior la un an

$ ecografie abdomino pelvin la * luni

$ radiografie toracic anual

5a pacienii cu tumori infiltrative, cu grad crescut de malignitate sau cu aspecte anormale se

recomand -

$ cistoscopie cu eventuale biopsii0rezecii la 3 luni, timp de un an, la fiecare 9 luni n cursul

celui de al doilea an, la fiecare * luni n anii 3 i 9 i ulterior anual, dac pacientul rm+ne n remisiune.

!!)


23/49

Cancerul -e r/0a

Epidemiologie :

Cancerul de prostat reprezint una din cele mai frecvente neoplazii umane, care afecteazpreponderant v+rstele avansate, reprezent+nd o problem major de morbiditate i o cauz de

pierdere a calitii vieii n rile unde sperana de via este crescut.

Incidena global este n cretere progresiv n toate rile occidentale. n 'niunea :uropean

incidena este de *) de cazuri la #"".""" de locuitori. Cancerul de prostat este cel mai important

cancer masculin n :uropa de est i Mrile =ordice.

n &'( anual se nregistreaz un numr de !3".""" de cazuri noi de cancer de prostat i un

numr de 3".""" de decese prin aceast neoplazie. Cancerul de prostat reprezint a doua cauzde deces prin boala neoplazic la brbai. rima cauz de deces fiind reprezentat de cancerul

bronopulmonar. Cu toate c unul din * brbai va dezvolta un cancer de prostat, doar unul din

3! va deceda prin aceast neoplazie.

iscul de cancer de prostat crete progresiv cu v+rsta , iar v+rsta medie de apariie este n jur

de ;" ani.

n om+nia incidena cancerului de prostat era n anul #@@* de ##,)# la #"".""" locuitori,

situ+ndu$se pe locul al I$ lea ntre celelalte neoplazii.

n judeul &ibiu incidena cancerului de prostat a fost n anul !"") de #",< la #"".""" de

locuitori .

Factori de risc :

/ecanismul specific care duce la apariia cancerului de prostat este nc necunoscut dar au

fost identificai unii factori de risc -

a2 "+r#ta- Cancerul de prostat apare rar sub v+rsta de 9" de ani i este cu precdere o boal

a brbatului dup *) de ani. &erii de autopsii efectuate indic c apro6imativ *"% din

brbai dezvolt cancer de prostat n timp. Bup v+rsta de


24/49

Simptomatologie :

n stadiile iniial, c+nd procesul neoplazic este localizat periferic n gland, departe de uretr,

nu se produc simptome clinice. Lrbaii n v+rst pot prezenta disurie, scderea intermitent a

forei jetului urinar, dar aceasta s se datoreze ipertrofiei benigne de prostat.

n stadiile avansate de boal, obstrucia urinar este cel mai frecvent semn al cancerului deprostat. &imptome ca polaGiuria i nicturia survin la apro6imativ ;"% din pacieni. 'nii

pacieni pot prezenta ematurie i infecii ale tractului urinar.

acienii cu boal metastatic prezint dureri osoase, edeme prin compresiune la nivelul

membrelor inferioare, slbirea forei musculare la nivelul membrelor inferioare i paraparez

prin compresiune medular.

Examenul clinic : Tu,eul rectal :

Fig. 6 11 : 7ueu rectal

7ueul rectal poate

evidenia un nodul

prostatic suspect.

alparea va ncerca s

stabileasc dac procesul

neoplazic este limitat la

prostat sau a depit

capsula invad+nd veziculele seminale i alte esuturi nconjurtoare.

Examinri paraclinice :

%cografia tran#rectal$ :

:cografia transrectal este capabil s deceleze leziuni suspecte, biopsiabile.

:6amenul ecografic va aprecia mrimea, forma, structura glandei , posibila invazie a capsulei

i0sau a veziculelor seminale.

!!;


25/49

Fig. 6 12 : :cografie transrectal

(spectul ecografic clasic este de nodul ipoecogen situate n periferia prostate. 7rebuie ns

remarcat faptul c un nodul ipoecogen situat la periferia prostatei n cele mai multe cazuri este

de natur inflamatorie i nu neoplazic. Be asemenea trebuie avut n vedere faptul c

apro6imativ !)% din tumorile prostatice au aceeai ecogenitate cu esutul prostatic normal.

7umorile neoplazice cu punct de plecare din zona central sau tranziional rare ca frecven 2

sunt i mai greu de evideniat ecografic datorit faptului c pacienii prezint modificri

determinate de ipertrofii benigne de prostat. n concluzie, ecografia transrectal este nsoit de

rezultate fals positive i negative.

-iop#ia pro#tatic$ :

(bordul se poate face transrectal sau transperineal. (cul va fi gidat prin palpare sau cu

ajutorul ecografiei. n carcinoamele avansate cu uropatia obstructiv, puncia transrectal poate

furniza un material suficient pentru diagnosticul istologic.

Computer tomografia :

Computer tomografia este util n evidenierea adenopatiilor pelvine i lombo $ aortice

voluminoase.

Radiografia con"en'ional$ :

adiografia sceletului evideniaz apariia determinrilor secundare osoase.

!!


26/49

Fig. 6 13 : (specte radiografice de metastaze osteocondensante

(spectul leziunilor osoase este cel osteocondensant n peste @"% din cazuri. (spectul

radiologic al metastazelor osteocondensante apare fie sub forma unor zone mici de osteoscleroz

predominante n regiunea spongioasei, fie ca zone mai e6tinse de scleroz osoas. Nsteogeneza

apare anaric, neregulat.

Imagi#tica prinre&onan'$ magnetic$ nuclear$ :

:6plorarea prin rezonan magnetic nuclear permite evidenierea e6tensiei e6tracapsulare a

cancerului de prostat,

Fig. 6 14 : Cancer de prostat aspect I/

.cintigrafia o#oa#$ :

&cintigrafia osoas reprezint o metod de investigaie preioas complementar av+nd n

vedere faptul c leziunile elementare osoase apar destul de t+rziu pe imaginea radiografic .

!!@
http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cradio%5Cimages%5CLarge%5C5526rad0088-06.jpg&template=izoom2


27/49

&cintigrafia osoas ofer informaii asupra unor faze mai timpurii n evoluia metastazelor

osoase, atunci c+nd radiografia osoas nu poate surprinde, nc, aspectele de rezorbie osoas sau

de osteocondensare.

&cintigrafia trebuie efectuat n prezena suspiciunii clinice sau c+nd valorile &( sunt O

#"ng0ml.

Fig. 6 1$ : (spect scintigrafic de determinri secundare osoase

Examinri de la%orator :

*ntigenul #pecific pro#tatic

&( este o proteaz sintetizat de epiteliul normal c+t i de cel malign.5a brbaii cu cancer

de prostat, &( crete n stadiile precoce, fiind utilizat n diagnostic, stadializare i n

dispensarizarea pacienilor.

alorile serice ale &( pe gram de esut sunt de apro6imativ #" ori mai crescute la pacienii

cu cancer, fa de cei cu ipertrofie prostatic benign.

=ivelul &( seric este dependent de volumul tumorii maligne i de gradul de difereniere

istologic a tumorii.

/o#fata&a #eric$ alcalin$

Beterminarea fosfatazei serice alcaline face parte din investigaiile biocimice de rutin .

/odificri ale valorilor serice ale fosfatazei alcaline serice se asociaz cu diseminarea

osteoblastic , nivelul modificrilor depinz+nd de e6tensia leziunilor.

!3"
http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cradio%5Cimages%5CLarge%5C5539rad0088-17.jpg&template=izoom2


28/49

Histopatologia :

(denocarcinoamele reprezint marea majoritate a carcinoamelor de prostat.

Fig. 6 16 :(denocarcinom de prostat aspect istopatologic

(denocarcinoamele se dezvolt n ;"% din cazuri n zona periferic, !"% n cea tranziional,

iar #"% n zona central.

Aleason a individualizat clinic aspecte citoaritectonice glandulare crora li se atribuie un

punctaj de cretere a malignitii.iscul de boal metastatic poate fi apreciat n funcie de scorul Aleason dup cum urmeaz -

Sc/rul Ri0cul -e a -e#"/la /ala 5ea0aic

3 9 !"%

) ; 9"%

< #" ;)%

iscul de invazie ganglionar local poate fi apreciat n funcie de scorul Aleason -

Sc/rul Ri0cul -e a -e#"/la /ala 5ea0aic

&oziti$i Negati$i

! 9 P) % O@)%

) ; 3" 9"% *" ;"%

< #" O@"% P#"%

!3#


29/49

Istoria natural

:6tinderea se face n general lent n ) #" ani -

a2 local - prin contiguitate prostat n ansamblu, e6tracapsular

$ uretr, col vezical, vezic determin+nd retenie complet de

urin i idronefroz$ veziculele seminale

$ rect

b2 limfatic - gaglionii iliaci interni, e6terni, ipogastrici, presacrai , lombo$aortici,

supraclavicular stang

c2 ematogen - pe calea venelor iliace, cu predilecie pentru coloana vertebral i bazin

$ metastazele osoase au caracter osteocondensant

$ rare metastaze pulmonare, epatice, &=C

Stadializarea

T u5/ra ri5ar

T tumora nu poate fi evaluat

T/ fr evidena tumorii

Ti0 carcinoma in situ

T1 tumor clinic inaparent, nepalpabil sau neidentificabil imagistic

7#a tumor incidental, P )% din esutul rezecat

7#b tumor incidental O )% din biopsie

7#c tumor identificabil la biopsie creteri ale valorilor &( 2

!3!


30/49

T2 tumor limitat la prostat

7!a tumor afect+nd K dintr$un singur lob sau mai puin

7!b tumor invad+nd mai mult de K dintr$un singur lob

7!c tumor invad+nd ambii lobi

T3 tumor cu invazie prin capsula prostatei

73a e6tensie e6tracapsular

73b afectarea veziculelor seminale

T4 tumor fi6at sau invad+nd structurile adiacente - colul vezicii urinare, sfincterul e6tern

!33


31/49

al rectului, mucii ridictori, peretele pelvin

N gangli/nii li57aici

N1 adenopatii regionale prezente

* 5ea0a#e la -i0an8

*1a cu metastaze n ganglionii e6traregionali

*1 metastaze osoase

*1c metastaze n alte sedii, cu sau fr metastaze osoase

Stadiile :

Sa-iul I 7#a =o /o A#

!39


32/49

Sa-iul II 7#a =o /o A!,A3,A9

7#b =o /o orice A

7#c =o /o orice A

7#,! =o /o orice A

Sa-iul III 73 =o /o orice A Sa-iul I! 79 =o /o orice A

orice7 =# /o orice A

orice 7 orice= /# orice A

Conduita terapeutic

Batorit evoluiei lungi, tratamentul cancerului de prostat este nc destul de controversat.

:6ist numerose opiuni terapeutice pentru fiecare stadiu, iar pentru fiecare pacient trebuieavut n vedere v+rsta acestuia, statusul de performan, e6istena bolilor asociate i

caracteristicile istologice ale tumorii.

a9 Traa5enul cancerului -e r/0a l/cali#a T14 N/ */ 9

Npiuni terapeutice -

#2 !rm$rirea f$r$ tratament 0atchful aiting

n stadiile 7#$ ! =o /o

$ v+rsta O ;" ani

$ scor Aleason #

$ cu simptome minime sau fr simptome

!2ro#tatectomia radical$ cu sau fr limfadenectomie

$ n stadiile 7#b$ 7! =o /o

$ v+rsta O ;" ani

$ scor Aleason # 3

32-rahiterapie pro#tatic$

$ n stadiile 7#b 7!=o/o

$ v+rsta P ;" ani

$ scor Aleason P *

$ valorile &( P #) Qg0l

92Radioterapia etern$

$ n stadiile 7# 79

$ scor Aleason # 3

$ radioterapia e6tern este alternativa prostatectomiei radicale n tumorile 7#$ 7!.

$ radioterapia este eficace n controlul local al tumorii primare i al adenopatiilor

!3)


33/49

regionale

$ doza recomandat este de ;"AD n ; < sptm+ni

)2 .upre#ia androgenic$

$ deoarece carcinomul prostatic este o tumor dependent de androgeni ciar i n

stadiile iniiale, privarea de androgeni reprezint o modalitate de tratament n toate stadiile deboal

9 Traa5enul cancerului -e r/0a 5ea0aic

Npiuni terapeutice

#2 .upre#ia androgenic$

a2 Nriectomia bilateral - $ determin o diminuare cu @)% a nivelului de testosterone circulant

$ determin o scdere rapid , n decurs de < ore, a testosteronului circulant

$ este o metod ieftin ce nu necesit ajustarea dozelor i este lipsit de efectele

secundare ale altor medicaii

$ este recomandat la pacienii de v+rst foarte avansate ce nu pot fi e6pui efectelor

secundare ale medicaiei antiandrogenice

$ efecte secundare - diminuarea libidoului, erecie, bufeuri i ginecomastie

$ castrarea produce un impact psiologic negative i nu este uor acceptat de unii

pacieni

b2 (nalogi de ormoni gonadotropinici ipofizari analogii 54 4 2

$ determin o castrare cimic

$ analogii de 54$ 4 utilizai n clinic sunt - 5euprolid acetat ;,) mg s.c. lunar 2 ,

Aoserelin acetat Rolade6 3,*mg s.c. lunar 2

7riptorelin Bipereline 3,;mg s.c. lunar 2

$ n prima sptm+n de la administrarea analogilor de 54$4, nivelul testosteronului

cresc+nd determin o e6acerbare a simptomatologiei, fenomen denumit > flare up ?.

entru evitarea acestui fenomen se asociaz n prima lun o medicaie

antiandrogenic.

$ analogii de 54$ 4 menajeaz pacientul de traumatismul psicic al castrrii

2) -locarea receptorului de te#to#terone

$ antiandrogenii pot fi - steroidieni i nesteroidieni

$ antiandrogenii steroidieni - Ciproterom acetat (ndrocur 2, /egestrol acetat

/egace2

!3*


34/49

$ au aciune predominant antiandrogenic i variabil progestinic i

glucocorticoid

$ (ndrocur se administreaz n doz de !""$ 3"" mg0zi 9 * capsule a )"mg 2

$ antiandrogenii nesteroidieni - 1lutamid , =ilutamid

$ au aciune antiandrogenic > pur ? mai mult periferic dec+t testicular isuprarenalian

$ 1lutamid se administreaz n doz de ;)"mg0zi 3 capsule a !)"mg2

3) -locaul androgenic total

$ dup castrarea cirurgical sau medicamentoas nivelul plasmatic al testosteronului

scade cu @)%, dar nivelul de androgeni suprarenalieni nu este modificat

$ androgenii provenii din alte surse pot stimula creterea celulelor maligne prostatice

$ blocajul androgenic total se obine prin asocierea la analogii de 54$ 4 a unuiantiandrogenic - (ndrocur !""mg0zi 2, 1lutamid ;)"mg0zi2, Casode6 )"mg0zi2

$ blocajul androgenic total nu se recomand ca tratament standard n cancerele

prostatice metastatice. (ceast asociere nu crete supravieuirea dar crete costurile.

Linia a II a de hormonoterapie

spunsul favorabil la ormonoterapia de prim linie dureaz n medie ntre #< i !9 luni. N

dat ce cancerul de prostat > scap ? controlului mijloacelor ormonale de prim intenie,

ormonoterapia de linia a II$ a are o rat de rspuns de apro6imativ !"% i o durat medie de *

luni.

4ormonoterapia de linia a II$a sau cimioterapia va fi recomandat numai pe baza

simptomelor clinice i nu pe baza determinrilor valorilor &(.

/odalitile terapeutice care pot fi utilizate dup progresia bolii dup ormonoterapia

ablativ sut reprezentate de -

$ manipularea ormonal secundar

$ cimioterapia citoto6ic

$ bifosfonai

a2 manipularea ormonal -

$ n cazul n care pacientul a devenit refractar la ablaia ormonal se adaug un

antiandrogenic se realizeaz un blocaj androgenic total 2. ata de rspuns este de numai

#"%.

$ n cazul n care pacientul a devenit refractar dup un blocaj androgenic total efectuat de

prim linie, se sisteaz antiandrogenul. ata de rspuns este de apro6imativ #"% $ !)%.

$ o alt manevr utilizat este administrarea -

!3;


35/49

$ rednison n doz de #" !"mg0zi . &e obine ameliorarea simptomatologiei i

remisiuni n !"% din cazuri. aionamentul acestei administrri este acela c nivelul redus

de androgeni continu s fie sintetizat de glandele suprarenale, fapt ce este combtut prin

terapia de substituie cu rednison.

$ (minoglutetimid este un inibitor de aromataz folosit pentru blocarea sintezeiormonilor steroizi. spunsurile obiective sunt P !"%.

$ Setoconazol =izoral 2 este un derivate imidazolic cu aciune antimitotic n doze

mari, provoac inibarea comple6ului citocrom p$9)" ce intervine n funcionarea

sistemelor enzimatice ale steroidogenezei.

b2 cimioterapia -

$ n ciuda eficacitii iniiale a ormonoterapiei, cancerul de prostat metastatic este o boal

incurabil, cu o supravieuire median de @ #! luni dup dezvoltarea ormonorezistenei. $ o serie de citostatice au fost testate dar cu rate modeste de rspuns. =ici un studiu nu a

evideniat un beneficiu n supravieuire. aleaia reprezint scopul principal al cimioterapiei n

cancerul de prostat.

$ /ito6antron i rednison a fost aprobat ca variant terapeutic n cazul cancerelor de

prostat ormonorefractare simptomatice ,care prezint dureri.

$ :stramustinul :stracDt 2 este un agent ormonal i citoto6ic . spunsul terapeutic este

de


36/49

Epidemiologie :

7umorile maligne ale testicolulului sunt puin frecvente, doar # !% din totalitatea

neoplaziilor la brbai, dar reprezint una din principalele cauza de deces pentru grupele de

v+rst #) 39 ani.

7umorile testiculare includ un grup polimorf de neoplazii. /ajoritatea sunt primitivetesticulare, cele mai multe dintre acestea sunt cu celule germinale. 7umorile cu celule germinale

cuprind la r+ndul lor dou mari grupe - seminoame i tumori neseminomatoase.

Incidena tumorilor germinale testiculate a crescut constant n secolul FF, fiind cea mai mare

n ri precum - Banemarca, :lveia, AermaniaJ este intermediar n &'( i /aria Lritanie i

este sczut n (frica i (sia.

Incidena cea mai mare se nregistreaz la grupa de v+rst !) 3) ani. 'n al doilea v+rf al

incidenei, mult mai redus, este la grupa de v+rst ;# @" ani, fiind determinat de limfoame imetastaze. 'n al III lea v+rf se nregistreaz la copii cu v+rste ntre ) #" ani, determinat de

tumorile celulelor interstiiale.

Factori de risc :

Criptorhidia este cel mai bine documentat factor de risc pentru cancerul testicular. n cazul

criptoridiei riscul de pruducere a unui cancer crete de !" 9" ori. Corectarea ectopiei trebuie

fcut naintea v+rstei de * ani. (ceast condiie este ndeplinit de numai #"% din totalul

pacienilor cu tumori germinale testiculare.

&e semnaleaz o cretere a incidenei tumorilor germinale testiculare la brbaii cu atrofie

te#ticular$6 istoric de di#gene&ie6 infertilitate i criptorhidie, indic+nd o posibil etiologie

comun - disfuncii ormonale materne n timpul sarcinii.

'n factor de risc major pentru dezvoltarea cancerului testicular este reprezentat de i#toricul

familial la fraii gemeni cu cancer testicular, ce reprezint un risc de * #" ori mai crescut de a

dezvolta un cancer testicular.

Simptomatologia :

n majoritatea cazurilor pacienii se prezint la medic pentru c observ o cretere dureroas

n volum a unui testicol sau apariia unui nodul testicular de dimensiuni variabile, de consisten

ferm, indolor sau cu senzaie de greutate scrotal.

acienii cu boal dieseminat pot prezenta dureri lombare, iar la e6amenul clinic s se

evidenieze mase abdominale palpabile. Bispneea, durerea toracic sau emoptizia pot fi deter

minate de prezena metastazelor pulmonare.

!3@


37/49

Examinri paraclinicce :

%cografia :

eprezint o metod simpl i rapid de investigaie imagistic ce permite e6cluderea unui

idrocel, diferenierea epididimului i aprecierea testicolului contralateral. /ajoritatea tumorilor

testiculare sunt ipoecogene n raport cu esuturile din jur. 'nele tumori pot avea o ecogenitateeterogen, cu zone de ecogenitate crescut, calcificri i formaiuni cistice.

Fig. 6 1% : (spect ecografic al unui seminom testicular

Computer tomografia :

Computer tomografia abdominal reprezint investigaia imagistic cea mai eficace nevaluarea adenopatiilor retroperitoneale.

Fig. 6 1& : (spect computer tomografic al adenopatiilor retroperitoneale

Radiografia toracic$ :

adiografia toracic permite evidenierea metastazelor pulmonare i a adenopatiilor

mediastinale.

!9"


38/49

7o&area markerilor tumorali :

/arGerii tumorali reprezint substane produse direct de tumor sau ca rspuns la prezena ei.

8 fetoproteina

$ valori normale la adult sub #)ng0m5

$ timp de njumtire seric ) ;zile $ la pacienii cu seminom pur, valori crescute ale H fetoproteinei indic e6istena elementelor

nonseminomatoase nedetectate

9 C

$ valori crescute se nt+lnesc n variantele istologice de coriocarcinom #""% 2 i carcinom

embrionar )"% 2

$ numai ) #"% din pacienii cu tumori seminomatoase prezint valori moderat crescute ale

T4CA 5a


39/49

7umorile cu celule germinale sunt clasificate n dou mari grupe - seminoame i

neseminomatoase. 7umorile germinale e6tragonadale cuprind mai puin de #"% din totalul

tumorilor cu celule germinale.

Clasificarea patologic a tumorilor testiculare este urmtoarea -

Tumori te#ticulare primiti"e

1) Tumori germinale :

a2 seminomatoase -

&eminom $ anaplazic

$ clasic

$ spermatocitic

b2 neseminomatoase - 7eratom $ matur

$ imatur

$ cu transformare malign carcinom, sarcom 2

Carcinom embrionar

7umori viteline sac UorG, tumori ale sinusului endodermal

Coriocarcinom

2) Tumori nongerminale :

a2 neoplasme ale stromei gonadale

7umori cu celule 5eDdig

(lte tumori stromale - $ androblastom

$ tumori cu celule &ertoli

$ tumori de granuloas

b2 gonadoblastom

c2 diverse - $ tumori adenomatoide

$ adenocarcinom al rete testis

$ tumori adrenale

$ tumori mezencimale

Tumori #ecundare

Carcinom meta#tatic

;eopla&ii limforeticulare

Istoria natural :

!9!


40/49

:6tensia local este rar i tardiv i se realizeaz prin invazia local a albugineei, rete testis,

epididim, funicul spermatic i peretele scrotului. (ceast e6tensie este de prognostic nefavorabil.

:6tensia pe cale limfatic este precoce spre ganglionii regionali invad+nd -

$ ganglionii lomboaortici - testicolul drept $ ganglionii sunt situai ntre vena renal i

bifurcaia aortei, la nivelul vertebrelor 5# 53 testicolul st+ng ganglionii sunt situai imediat dedesubtul

venei renale, apro6imativ la nivelul vertebrei

5# 5!

$ ganglionii iliaci primitivi i iliaci e6terni prin drenaj retrograd

$ ganglionii supradiafragmatici mediastinali i supraclaviculari 2

etroperitoneul este sediul metastatic iniial n


41/49

p7! tumora limitat la testicul i epididim, cu invazie vascular 0 limfatic, sau tumor cu

e6tensie prin tunica albuginee, cu afectarea tunicii vaginale

p73 tumor cu invazia cordonului spermatic, cu sau fr invazie vascular0 limfatic

!99


42/49

p79 tumor ce invadeaz scrotul, cu sau fr invazie vascular 0 limfatic

= adenopatii regionale

=6 adenopatiile regionale nu pot fi determinate

=o fr adenopatii regionale metastatice

=# mas ganglionar de p+n la ! cm n cea mai mare dimensiuneJ sau multipli ganglioni,

cu dimensiunea ma6im de p+n la ! cm

=! mas ganglionar mai mare de ! cm, dar de ma6im ) cm n cea mai mare dimensiune J

sau multipli ganglioni, oricare mai mare de ! cm, dar de ma6im ) cm n cea mai mare

dimensiune

!9)


43/49

=3 mas ganglionar de peste ) cm n cea mai mare dimensiune


/o fr metastaze la distan

/# interesare ganglionar e6traregional sau metastaze pulmonare

/! metastaze e6trapulmonare viscerale

!9*


44/49

/arGeri tumorali serici -

5B4 CAmI'0m52 (1 ng0m52

P#,)6= P )""" P #"""

&! #,) #"6= )""" )"""" #""" #"""

&3 O #"6= O )"""" O #""""

Gruparea pestadii :

&tadiul N p7is =o /o &o, &6

&tadiul I( p7# =o /o &o

&tadiul IL p7! =o /o &o

p73 =o /o &o

p79 =o /o &o &tadiul I& orice p7 =o /o $ 3

&tadiul II( orice p7 =# /o &o

orice p7 =# /o

&tadiul IIL orice p7 =! /o &o

orice p7 =! /o

&tadiul IIC orice p7 =3 /o &o

orice p7 =3 /o

&tadiul III( orice p7 orice= /# &o

orice p7 orice= /#

&tadiul IIIL orice p7 orice= /o &!

orice p7 orice= /# &!

&tadiul IIIC orice p7 orice= /o &3

orice p7 orice= /# &3

orice p7 orice= /! orice&

Clasiicarea prognostic a tumorilor germinale :

&rognostic %un :

1) Tumori ne#eminomatoa#e :

$ tumor primar gonadic sau retroperitoneal

$ fr metastaze viscerale e6trapulmonare

$ marGeri - Hfeto proteina P #"""ng0m5

T4CA P )""" m'I0m5

5B4 P #,) 6 =

!9;


45/49

!2 Tumori #eminomatoa#e :

$ indiferent de localizarea primitiv


$ Hfeto proteina normal, orice valoare a 4CA i 5B4

&rognostic intermediar :


$ tumora primar gonadic sau retroperitoneal


$ valori intermediare ale marGerilor - Hfeto proteina #""" #"."""ng0m5

T4CA )""" )"."""" m'I0m5

5B4 #,) $ #" 6 =2) Tumori #eminomatoa#e :

$ indiferent de sediul tumorii primare

$ cu metastaze viscerale e6trapulmonare

$ H feto proteina normal, orice valoare T 4CA sau 5B4

&rognostic rezer$at :


$ sediul primar mediastinal

$ metastaze viscerale e6trapulmonare

$ valori crescute ale marGerilor , oricare din -

Hfeto proteina O #"""ng0m5

T4CA O )"""m'I0m5

5B4 O #" 6 =

2) Tumori #eminomatoa#e :

$ nu e6ist


1) Chirurgia

Cirurgia este o parte integrant a diagnosticului i tratamentului cancerului testicular.

&copul tratamentului cirurgical este - diagnostic, terapeutic i prognostic.

7ratamentul cirurgical se adreseaz -

a2 tumorii primare -

$ oriectomia radical const n ablaia n bloc a ntregului testicul, a vaginalei i a

!9


46/49

cordonului spermatic

b2 metastazele ganglionare retroperitoneale -

$ limfadenectomie retroperitoneal cu prezervarea nervilor simpatici i implicit evitarea

ejaculrilor retrograde cu infertilitate secundar.

2) Chimioterapia

7umorile germinale maligne testiculare reprezint un model de boal curabil prin

cimioterapie ciar i n stadii avansate.

Cele mai active protocoale de cimioterapie utilizate n linia a I$a pentru tumorile testiculare

sunt -

E' : :toposid #"" mg0mE0zi iv. ziua I

Cisplatin #"" mg0mE0zi iv. ziua II

;E' :

:toposid #"" mg0mE0zi iv. ziua I $

Cisplatin #"" mg0mE0zi iv. ziua II

Lleomicina 3" 'I iv.0spt. ziua II, IF, FI

!I'

fie -

:toposid ;) mg0mE0zi iv. ziua I !I' 2

!A; 6 :

inblastin 9 mg0mE iv. ziua I

Ciclofosfamid *"" mg0mE iv. ziua I

Lleomicina 3" mg iv. n bolus ziua I

Cisplatin #!" mg0mE iv ziua I

!9@


47/49

3) Radioterapia:

adiosensibilitatea cancerelor testiculare depinde de tipul istologic - aceasta este

satisfctoare pentru seminoame i modest pentru tumorile neseminomatoase.

adioterapia reprezint tratamentul de elecie al seminoamelor pure n stadiul I , II( i IIL,

at+t n scop profilactic, c+nd tumora este limitat la testicul, c+t i n scop terapeutic, c+ndinvestigaiile imagistice evideniaz prezena metastazelor ganglionare.

olumul int standard pentru iradierea subdiafragmnatic cuprinde -

$ ganglionii lombo aortici

$ ganglionii iliaci omolaterali

$ regiunea ingino scrotal

Fig. 6 2, :7enica de iradiere a tumorilor testiculare iradierea subdiafragmatic

Iraiderea profilactic se efectuez la doza total de 3"AD, iar iradiere curativa se efectuez la

9) )" AD.

Contraindicaiile radioterapiei -

$ rinici n potcoav

$ cancer testicular bilateral metacron tratat anterior prin

limfadenectomie retroperitoneal sau iradiere

$ boli inflamatorii ale intestinului

Conduita terapeutic standard 'n unc!ie de tipul "istologic (i stadiu:

I ) Cancer e0icular 0a-iul I

Seminom stadiul I :

Chirurgie :

!)"


48/49

oriectomie radical cu clamparea cordonului spermatic la nivelul inelului inginal

e6tern i rezecia n bloc a testiculului mpreun cu tunicele suprajiacente.

Radioterapie po#toperatorie adu"ant$6 profilactic$

Tumori neseminomatoase stadiul I

Chirurgie :

$ oriectomie radical pe cale inginal

.upra"eghere

Bac -

$ computer tomografia abdominal, radiogreafia pulmonar i marGerii sunt fr

modificri patologice sau acetia s$au negativat dup oriectomie

$ pacientul accept necesitatea unei urmriri periodice

$ nu sunt prezeni nici unul din urmtorii factori de risc - $ p7O #

$ invazie vascular limfatic

$ elemente de carcinom embrionar sau tumor de sac UolG


49/49

Chimioterapie de #al"are :

leziuni reziduale cu marGeri serici pozitivi -

$ protocol eI sau I 9 cicluri

$ leziuni reziduale cu marGeri normali -

$ cirurgie secundar

Urmrirea postterapeutic :

Cuprinde - $ e6amenul clinic

$ radiografie pulmonar

$ computer tomografie abdominal

$ dozarea marGerilor tumorali

Lolnavii n stadiul I cu supravegere - control lunar n primul an, la ! luni n al II$lea an, la 3luni n al III$lea an i la * luni dup 9 ani.

Lolnavii tratai - control la ! luni n primul an, la fiecare 3 luni n al II$lea i al III$lea an, la *

luni p+n la ) ani i anual dup al $lea an.

*i%liograie selecti$ :

#. Cebotaru Cristina, Ciuleanu 7.:., opescu &., Ciurdariu I. hid terapeutic : Cancerul

te#ticular adioterapie V Nncologie /edical nr.# ,

#@@@, p - 9; )@

!. Cebotaru Cristina Cancerele urogenitale n iorica =agD i =. Ailezan

editori 2 Curs de Nncologie pentru studeni , :ditura

/ediamira Cluj =apoca #@@@, p- #9! #9@

3. Bobbs W., Larrett (nn, (s B. ro#tate6 -ladder6 Te#ti# n ractical adioterapD

lanning 7ird :dition N6ford 'niversitD ress #@@@,

p- !;# !@)

9. Ailezan = Tumorile uro genitale n Cobaltoterapie , :ditura

/edical #@

5 oncologie

Documents

Transcript of 5 oncologie