Oncologie 2013

34
146 ONCOLOGIE FACTORII PREDISPOZANŢI ÎN EVOLUŢIA PANCREATITEI POSTOPERATORII ÎN CANCERUL GASTRIC Corobcean Nadejda, Ghidirim Nicolae, Antoci Lilian, Donscaia Ana, Catrinici Victor, Mednicov Lorena, Godoroja Vitalie, Cernat Mircea, Lilia Bacalâm USMF „Nicolae Testemiţanu” catedra Hematologie şi Oncologie IMSP Institutul Oncologic, laboratorul gastropulmonologie Summary The predisposing factors in the evolution of postoperative pancreatitis in gastric cancer Our study group consists of 75 patients with gastric cancer which were treated radically during the years 2010-2013. There were analysed the following indices: age, sex, chronic deseases (chronic pancreatitis, chronic cholecystitis), the presence of abdominal adherence process, level of spreading in the pancreas, the results of postoperative acute pancreatitis (POAP). As a result we obtained the following data: the most affected ages vary between 51-60 years. In 74.6% of cases (56 patients) were detected chronic pathologies. All six cases of chronic pancreatitis have evolved POAP to 100%. Cases with chronic cholecisto-pancreatitis were complicated by POAP in 50% (17). POAP incidence is higher in abdominal adhesive processes (21cases) constitute 42.85% (9 cases). Invasion of the pancreas was found in 20 patients, and the incidence of POAP în this group was 75% (15 patients). Rezumat Grupul nostru de studiu este constituit din 75 de pacienţi cu cancer gastric trataţi radical pe parcursul anilor 2010-2013. Au fost analizaţi următorii indici: patologiile cronice (pancreatita cronică, colecistita cronică); prezenţa procesului aderenţial intraabdominal; gradul de implicare patologică a pancreasului (aderare, sau invazia tumorii gastrice în pancreas), rezultatele prin manifestarea pancreatitei acute postoperatorii (PAPO). În rezultat am constatat următoarele date: vârsta predilect afectată variază între 51-60 ani. În 74,6% cazuri (56 pacienţi) au fost depistate patologiile cronice. Toate cazurile (6) cu pancreatită cronică au evoluat cu PAPO. Cazurile cu colecisto-pancreatită cronică în anamneză s-au complicat cu PAPO în 50% (17). Incidenţa PAPO este înaltă în procesele aderenţiale intraabdominale şi constituie 42,85% (9 din 21cazuri). Invazia în pancreas s-a constatat la 20 de pacienţi, iar incidenţa PAPO în acest grup a constituit 75% (15 pacienţi). Actualitatea temei. Complicaţiile pancreatogene în chirurgie se înregistrează cu o frecvenţă ascendentă între 0,5 şi 20,1% conform datelor specialiştilor [3, 9, 11], iar în chirurgia cancerului gastric 16-21% [3, 7, 12]. În monografia lui M. Sigal şi F. Ahmetzeanov [1987] sunt demonstrate datele a 19 publicaţii privitor la letalitatea postoperatorie în cancerul gastric. 9 dintre ele relevă PAPO drept primă cauza a letalităţii. Mortalitatea este condiţionată de efectul pancreatitei asupra organelor situate la distanţă de loja pancreatică cu dezvoltarea insuficienţei circulatorii, respiratorii, renale, hepatice, insuficienţei intestinale (parezei tractului gastro - intestinal), dereglărilor de coagulare etc. [4, 8, 2]. În cadrul laboratorului gastropulmonologic al Institutului oncologic a fost efectuat un studiu clinic retrospectiv constituit din 396 pacienţi cu cancer gastric operaţi radical în perioada anilor 2006-2009. În rezultatul studiului s-a observat, că incidenţa PAPO se menţine la acelaşi nivel pe parcursul a 4 ani (2006-38,4%; 2007-27,45%; 2008-28,4%; 2009-36,44%). Incidenţa pancreonecrozei are tendinţă de creştere în ultimii 2 ani, constituind 12% în 2008 şi 10,25% în 2009, ceea ce, probabil, este argumentat prin extinderea radicalismului intervenţiilor chirurgicale şi însuşi a numărului total de intervenţii radicale pe an.[11, 13, 15] Mortalitatea prin

Transcript of Oncologie 2013

Page 1: Oncologie 2013

146

ONCOLOGIE

FACTORII PREDISPOZANŢI ÎN EVOLUŢIA PANCREATITEI POSTOPERATORII

ÎN CANCERUL GASTRIC

Corobcean Nadejda, Ghidirim Nicolae, Antoci Lilian, Donscaia Ana,

Catrinici Victor, Mednicov Lorena, Godoroja Vitalie, Cernat Mircea, Lilia Bacalâm

USMF „Nicolae Testemiţanu” catedra Hematologie şi Oncologie

IMSP Institutul Oncologic, laboratorul gastropulmonologie

Summary

The predisposing factors in the evolution of postoperative

pancreatitis in gastric cancer Our study group consists of 75 patients with gastric cancer which were treated radically

during the years 2010-2013. There were analysed the following indices: age, sex, chronic

deseases (chronic pancreatitis, chronic cholecystitis), the presence of abdominal adherence

process, level of spreading in the pancreas, the results of postoperative acute pancreatitis

(POAP). As a result we obtained the following data: the most affected ages vary between 51-60

years. In 74.6% of cases (56 patients) were detected chronic pathologies. All six cases of chronic

pancreatitis have evolved POAP to 100%. Cases with chronic cholecisto-pancreatitis were

complicated by POAP in 50% (17). POAP incidence is higher in abdominal adhesive processes

(21cases) constitute 42.85% (9 cases). Invasion of the pancreas was found in 20 patients, and the

incidence of POAP în this group was 75% (15 patients).

Rezumat Grupul nostru de studiu este constituit din 75 de pacienţi cu cancer gastric trataţi radical

pe parcursul anilor 2010-2013. Au fost analizaţi următorii indici: patologiile cronice (pancreatita

cronică, colecistita cronică); prezenţa procesului aderenţial intraabdominal; gradul de implicare

patologică a pancreasului (aderare, sau invazia tumorii gastrice în pancreas), rezultatele prin

manifestarea pancreatitei acute postoperatorii (PAPO). În rezultat am constatat următoarele date:

vârsta predilect afectată variază între 51-60 ani. În 74,6% cazuri (56 pacienţi) au fost depistate

patologiile cronice. Toate cazurile (6) cu pancreatită cronică au evoluat cu PAPO. Cazurile cu

colecisto-pancreatită cronică în anamneză s-au complicat cu PAPO în 50% (17). Incidenţa PAPO

este înaltă în procesele aderenţiale intraabdominale şi constituie 42,85% (9 din 21cazuri). Invazia

în pancreas s-a constatat la 20 de pacienţi, iar incidenţa PAPO în acest grup a constituit 75% (15

pacienţi).

Actualitatea temei. Complicaţiile pancreatogene în chirurgie se înregistrează cu o

frecvenţă ascendentă între 0,5 şi 20,1% conform datelor specialiştilor [3, 9, 11], iar în chirurgia

cancerului gastric – 16-21% [3, 7, 12]. În monografia lui M. Sigal şi F. Ahmetzeanov [1987]

sunt demonstrate datele a 19 publicaţii privitor la letalitatea postoperatorie în cancerul gastric. 9

dintre ele relevă PAPO drept primă cauza a letalităţii. Mortalitatea este condiţionată de efectul

pancreatitei asupra organelor situate la distanţă de loja pancreatică cu dezvoltarea insuficienţei

circulatorii, respiratorii, renale, hepatice, insuficienţei intestinale (parezei tractului gastro -

intestinal), dereglărilor de coagulare etc. [4, 8, 2].

În cadrul laboratorului gastropulmonologic al Institutului oncologic a fost efectuat un

studiu clinic retrospectiv constituit din 396 pacienţi cu cancer gastric operaţi radical în perioada

anilor 2006-2009. În rezultatul studiului s-a observat, că incidenţa PAPO se menţine la acelaşi

nivel pe parcursul a 4 ani (2006-38,4%; 2007-27,45%; 2008-28,4%; 2009-36,44%). Incidenţa

pancreonecrozei are tendinţă de creştere în ultimii 2 ani, constituind 12% în 2008 şi 10,25% în

2009, ceea ce, probabil, este argumentat prin extinderea radicalismului intervenţiilor chirurgicale

şi însuşi a numărului total de intervenţii radicale pe an.[11, 13, 15] Mortalitatea prin

Page 2: Oncologie 2013

147

pancreonecroză variază între 2,5 şi 4% în 2008, fapt explicat prin iniţierea limfodisecţiilor tip

D2. Cea mai mare incidenţă a PAPO s-a înregistrat după exciziile de bont gastric, variind între

33 şi 100% în 2007 şi 2010, fapt argumentat prin dificultăţi tehnice operatorii, survenite ca

rezultat al procesului aderenţial postoperator. Cea mai mică incidenţă a PAPO s-a înregistrat

după RGS, constituind 17,39 şi 33,33% în 2007. Gastrectomiile se soldează cu un traumatism

vast al pancreasului, astfel incidenţa pancreatitei s-a dovedit a fi mai mare şi a constituit de la 20

până la 57,69%. Indiscutabil, incidenţa pancreatitelor postoperatorii a fost mai mare în operaţiile

combinate, lărgite şi în îmbinarea lor.[1, 5, 6]

Actualmente în tratamentul PAPO este utilizată Sandostatina – inhibitor al secreţiei

endo- şi exopanceasului.[14, 15, 16]

Toate cele expuse mai sus ne obligă să aplicăm măsuri de profilaxie, alături de

tratamentul complex al PAPO în perioada postoperatorie. Prevenirea procesului inflamator şi a

modificărilor necrobiotice în parenchimul pancreatic este cheea succesului în tratamentul de

reabilitare postoperatorie precoce a pacientului oncologic tratat radical, în evitarea

relaparotomiilor pe motiv de pancreonecroză sau pancreatită hemoragică şi respectiv

minimalizarea indicelui mortalităţii prin PAPO. Este regretabil decesul pacientului care a

beneficiat de tratament radical şi ar fi avut şanse reale de supravieţuire.

Studierea factorilor favorizanţi în declanşarea pancreatitei postoperatorii ar permite

specialiştilor elaborarea şi aplicarea unor măsuri profilactice pre- şi intraoperatorii.

Obiectivul studiului este aprecierea factorilor cu rol predispozant în declanşarea

pancreatitelor postoperatorii după intervenţii chirurgicale radicale la pacienţii cu cancer gastric.

Materiale şi metode de cercetare. Grupul nostru de studiu este constituit din 75 de

pacienţi cu cancer gastric trataţi radical pe parcursul anilor 2010-2013. Au fost analizaţi

următorii indici: vârsta; sexul; patologiile cronice (pancreatita cronică, colecistita cronică);

prezenţa procesului aderenţial intraabdominal; gradul de implicare patologică a pancreasului

(aderare, sau invazia tumorii gastrice în pancreas); decapsularea uşoară sau traumatismul sever al

organului; volumul intervenţiilor chirurgicale, profilaxia intraoperatorie şi tratamentul precoce

postoperator; rezultatele prin diverse manifestări ale PAPO.

Toţi pacienţii au fost monitorizaţi atât pre- cât şi postoperator 3 zile, iar ulterior doar la

necesitate, prin aprecierea amilazei serice, lipazei, amilazei pancreatice, diastazei, proteinei C-

reactive. Tuturor pacienţilor li s-a administrat intraoperator Sandostatină 0,1mg s/c. Postoperator

tratamentul cu Sandostatină a continuat la necesitate. Evoluţia pancreatitei postoperatorii s-a

apreciat conform dinamicii indicilor exopancreatici.

Rezultate şi discuţii

Toate datele obţinute conform parametrilor enumeraţi mai sus sunt prezentate în tabelele

şi diagramele ce urmează.

Tabelul 1

Distribuţia pacienţilor conform grupelor de vârstă

Conform repartizării pacienţilor după grupele de vârstă, am constatat, că vârsta cancerului

gastric confirmat, este cuprinsă între 30 şi 80 ani, cu maxima incidenţă în grupul de vârstă 51-60

ani (40,1%). Trebuie de menţionat faptul, că incidenţa cancerului gastric a crescut la tineri, astfel

Grupe Abs. %

30 - 40 ani 8 10.6

41 - 50 ani 9 12

51 - 60 ani 30 40.1

61 - 70 ani 24 32

71 - 80 ani 4 5.3

Page 3: Oncologie 2013

148

constituind 22,6% în grupele de vârstă cuprinse între 30 şi 50ani, iar raportul incidenţei

cancerului gastric între grupele 30-40 şi 41-50 este aproximativ egal (Tabelul 1).

Tabelul 2

Distributia pacienţilor conform patologiilor cronice si asocierii acestora

Patologiile cronice Abs. %

Incidenţa

PAPO

Pancreatita cronică 6 8 100 (6 cazuri)

Colecistita cronică 16 21,33 18,75 (3 cazuri)

Pancreatita cronică + Colecistita cronică 34 45,33 50% (17cazuri)

În rezultatul examenului ecografic şi tomografic al cavităţii abdominale au fost

diagnosticate patologiile cronice ale organelor zonei pancreato-duodenale, care ar avea directă

tangenţă cu declanşarea PAPO. Astfel, conform datelor stipulate în tabelul 2 patologia cronică

bilio-pancreatică a fost confirmată în 56 cazuri, ceea ce a constituit 74,6%. Conform patologiilor

cronice, am obţinut 34 de cazuri cu colecisto-pancreatită cronică, 16 cazuri cu colecistită cronică

şi 6 cazuri cu pancreatită cronică. Datele din tabel ne demonstrează faptul, că incidenţa PAPO

este maximală în cazurile cu pancreatită cronică, şi a constituit 50% (17cazuri) în prezenţa

colecisto-pancreatitei cronice şi 100% (6 cazuri) în pancreatita cronică.

Tabelul 3

Distribuţia conform prezenţei procesului aderenţial intraabdominal

Abs. %

Incidenţa

PAPO (%)

Proces aderenţial 21 100 42,85%

operaţii în anamneză 12 57,14

41,66% (5

pacienţi)

alte cause (pancreatita,

colecistita, boala ulceroasă) 9 42,86

44,44% (4

pacienţi)

Boala aderenţială de orice geneză, poate menţine patologia cronică prin modificarea

patologică a sintopiei organelor abdominale cu dereglarea pasajului bilio-pancreatic şi poate crea

dificultăţi tehnice chirurgicale intraoperatorii, cu traumatismul accidental al pancreasului în

rezultatul adero- şi viscerolizei. După cum se vede în tabelul 3 procesul aderenţial

intraabdominal a fost depistat în 21 cazuri, ceea ce a constituit 28%. Dintre ele 12 cazuri

(57,14%) - pe motiv de operaţii în anamneză (colecistectomii, apendicectomii, rezecţii gastrice

subtotale) şi 9 cazuri (42,86%) - pe motiv de patologii cronice. Incidenţa PAPO a constituit

42,85% (9 cazuri).

Tabelul 4

Distribuţia conform aderării intime a tumorii gastrice către organele adiacente

Aderarea intima (invazia)

la pancreas Abs. %

Incidenţa

PAPO

Abs. %

Pancreas 20 26,66 15 75%

Mezocolon 3 4 1

Splina 2 2.6 2

Page 4: Oncologie 2013

149

În procesul creşterii şi extinderii loco-regionale tumora gastrică, poate adera şi invada

structurile adiacente. După cum se vede din tabelul 4, printre cele mai frecvent afectate organe la

acest nivel se enumeră pancreasul, mezocolonul şi splina. Invazia în pancreas s-a constatat în 20

cazuri (26,66 %),15 cazuri dintre ele (75%) au evoluat cu pancreatită acută postoperatorie.

Concluzii 1. Pancreatita cronică recidivantă comportă modificări morfobiologice şi fiziopatologice

în parenchimul pancreatic la nivelul tubulo-acinar. Operaţiile pe stomac pe motiv de cancer sunt

însoţite de multiple manipulaţii în zona pancreato-duodenală, soldate cu microtraumatisme,

tulburări ale microcirculaţiei, sanguine şi limfatice, dereglarea drenajului pancreatic şi

declanşarea PAPO.

2. Procesele aderenţiale în etajul supramezocolic, bulversează topografia, sintopia şi

fiziologia organelor intraabdominale, cu tulburări de pasaj biliopancreatic, iar aderoliza cu

visceroliza ulterioară intraoperatorie dereglează circulaţia sanguină şi limfatică, astfel creând

condiţii pentru acutizarea pancreatitei în perioada postoperatorie.

3. Aderarea intimă a tumorii la capsula pancreasului şi invazia în organ dereglează

integritatea structurilor tubulo-acinare cu extravazarea zimogenilor în ţesutul interstiţial, unde se

pot autoactiva şi prin infiltrare prezinză obstacol mecanic pentru drenajul pancreatic sau

biliopancreatic cu instalarea hipertenziei intraductale şi declanşarea PAPO.

Bibliografie

1. Воздвиженский М. О., Савельев В. Н., Бабаев А. П. и др. Осложнения операций по

поводу рака желудка с применением расширенной лимфодисекции. «Российский

онкологический журнал», 2001, № 2. 45 – 47.

2. Гаджиев Л. С., Симаев В. А., Колесов Н. М. Функция почек при остром панкреатите.

«Вестник хирургии», 1985, №9. 23 – 25.

3. Годлевский А. И. Диагностика и лечение несостоятельности швов культи

двенадцатиперстной кишки. « Вестник хирургии»,1987. № 12. 83 – 85.

4. Гостищев В. К., Залит С. В. Послеоперационный панкреатит. « Хирургия», 1983, №9.

134 – 139.

5. Давыдов М. И., Абдихакимов А. Н., Полоцкий Б. Е. и др. К вопросу о роли хирургии в

лечении местнораспространенного и диссеминированного рака желудка. «Анналы

хирургии», 2002, № 2. 33 – 41.

6. Костюченко А. Л., Филин В. И., Неотложная панкреатология, 2000, 37 – 41, 194 – 205.

7.Кубыщкин В,А„ Чжао А.В., Чугунов А.О. 5-фторурацил в лечении и профилактике

острого панкреатита I/ Вести, хнругнн. 1982. - Т. 129, 8. -С. 132-134.

8.Лысенко М.В., Мешков В.В., Урсов С.В., и др. Применение сандостатина в комплексном

лечении острого панкреатита // Воен.-мед. журн, 1997. - № 1.-С. 68-70.

9.Ли А. Б., Цхай В. Ф. Диагностика и лечение послеоперационного панкреатита.

«Хирургия», 1991, №2. 122 – 126.

10. Лупальцов В. И. Острый послеоперационный панкреатит. Киев, «Здоровъя», 1998, 287.

11. Мясников А. Д., Тронников А. Т., Тронникова В. И. Некоторые вопросы диагностики,

профилактики и лечения послеоперационного панкреатита. «Вестник хирургии»,1987,

№4. 29 – 33.

12.Савельев В. С., Кубышкин В. А., Кузнецов Г. Б. Роль прогнозирования течения

панкреонекроза в выборе лечебной тактики. «Хирургия», 1988, №9. 79 – 82.

13. Сигал М. З., Ахметзянов Ф. Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака.

Казань, 1991. 360.

14. Сафаров, Анар Нариман Oглы. Острый послеоперационный панкреатит после

операций на желудке по поводу рака и язвенной болезни : автореферат дис. кандидата

медицинских наук : 14.00.27 / Гос. науч. центр лазер, медицины Москва, 2006

Page 5: Oncologie 2013

150

15. Чернявский А. А., Лавров Н. А., Хирургия рака желудка и пищеводно – желудочного

перехода, 2008, 145 – 158.

16. I-Ming Kuo, Frank Wang, Keng-Hao Liu, Yi-Yin Jan. Post-gastrectomy acute pancreatitis in

a patient with gastric carcinoma and pancreas divisum //World J Gastroenterol 2009 September

28; 15(36): 4596-4600.

TRATAMENTUL SPECIFIC COMBINAT ŞI SIMPTOMATIC ÎN CANCERUL LOCAL

AVANSAT AL BAZINULUI DUPĂ NEFROSTOMIA PERCUTANĂ ECOGHIDATĂ PE

MOTIV DE OBSTRUCŢII INFRARENALE

Boris Duda, Nicolae Ghidirim, Ghenadie Gorincioi, Mircea Cernat, Irina Guidea,

Vadim Ghervas, Liliana Bacalâm

Catedra de Hematologie şi Oncologie USMF „N. Testemiţanu”, IMSP IO din Moldova

Summary

The specific combined and symptomatic treatment in advanced tumors

of pelvic cavity organs after ecoguided percutaneous nephrostomy

In the clinic of urology of the Oncological Institute from Moldova, ecoguided percutaneous

nephrostomy was performed in 125 patients with advanced tumors of pelvic cavity organs, that

caused obstruction of the ureters with manifestations of renal failure. After liquidation of the

renal failure, with reduction or normalization of uremic indices, in 70 cases we managed to

perform specific surgical treatment or combined chemo – radiotherapy. In 69 cases the results of

treatment were satisfactory, with a mean survival average of 13.3 months, 31 patients survived

from 2 to 4 years, and in 7 cases there were a 5-year survival. So, retrospectively speaking, it can

be stated that these patients have undergone radical treatment. There were no deaths recorded.

In case of 55 patients who were symptomatically treated, a increase of quality of life was

confirmed by a special survey conducted by doctoral candidate Boris Duda.

Rezumat

În clinica urologică a IO din Republica Moldova au fost efectuate nefrostomii ecoghidate la

125 de bolnavi cu tumori local avansate ale bazinului, ce au provocat insuficienţă renală cronică

(IRC). După lichidarea IRC, cu diminuarea sau normalizarea indicilor uremici, în 70 de cazuri s-

a reuşit efectuarea tratamentului specific chirurgical sau combinat chimio – radioterapic. În 69 de

cazuri rezultatele tratamentului au fost satisfăcătoare, cu media de supravieţuire – 13,3 luni; 31

de bolnavi au supravieţuit de la 2 până la 4 ani, iar în 7 cazuri s-a înregistrat o supravieţuire la 5

ani. Deci, retrospectiv, se poate de afirmat că aceşti bolnavi au suportat un tratament radical. Nu

s-a înregistrat niciun deces.

În cazul celor 55 de bolnavi trataţi simptomatic, o importanţă majoră a avut ameliorarea

calităţii vieţii, confirmată printr-un studiu special efectuat de către doctorandul Boris Duda.

Actualitatea temei. Derivaţiile interne şi externe sunt efectuate în cazul obstrucţiei căilor de

eliminare a urinei pe parcursul a zeci de ani. Gama lor este foarte variată, către cele interne se

referă uretero – ureterostomia şi uretero-cistoneostomia; cele externe sunt următoarele:

ureterocutaneostomia şi nefrostomia clasică. La ora actuală mai frecvent se efectuează stentarea

ureterelor şi nefrostomia ecoghidată percutană. [2, 5]

Pentru prima dată, nefrostomia ecoghidată a fost efectuată în 1974 de Pedersen. Această

metodă are multe avantaje faţă de nefrostomia clasică şi de ureterocutaneostomie, prin

simplitatea ei, este efectuată prin anestezie locală, este de o durată scurtă (10 – 20 min.); deşi pot

avea loc complicaţii precoce şi tardive, dar uşor pot fi lichidate conservativ; sunt bine suportate

de bolnavii în stări foarte grave. [1, 3]

Page 6: Oncologie 2013

151

Materiale şi metode. În secţia de urologie a Institutului Oncologic din Republica Moldova,

nefrostomia ecoghidată a fost implementată în 2005 şi pe parcursul anilor până în 2012 a fost

efectuată la 125 de bolnavi oncologici cu tumori local avansate ale bazinului, ce provocau

obstrucţii infrarenale ale ureterelor, uni– sau bilateral.

Distribuţia bolnavilor conform vârstei, sexului şi sediului tumorii este reflectat în tabelul 1.

Tabelul 1

Distribuţia pacienţilor conform localizării, vîrstei şi sexului

Localiza

rea

Distribuţia pacienţilor conform vîrstei şi sexului Total

< 25 26-40 41-50 51-60 61-70 >71

F B F B F B F B F B F B F B

Vezica

urinară

7 1 18 4 18 2 7 7 50

Colul

uterin

6 17 7 3 2 35

Rectosigm

oidul

Colonul

2 1 4 3 2 4 8

Ovarul 3 4 1 8

Prostata 2 2 3 7

Alte

localizări

1 1 1 3 2 4

Total

(sex)

1 6 21 9 14 24 11 25 4 10 56 69

Total

(vârstă)

1

6

30

38

36

14

125

p< 0.001

După cum se vede din tabelul 1, dintre cei 125 de bolnavi: 69 au fost bărbaţi, ceea ce

constituie 55,2% şi 56 femei sau 44,8%. Vârsta de vârf a incidenţei tumorale a fost 41 – 70 de

ani şi au fost înregistraţi 104 bolnavi, ceea ce a constituit 83,2% din cazuri.

Localizarea cea mai frecventă a tumorii a fost vezica urinară – în 57 de cazuri sau 45,9%,

locul doi îl ocupă cancerul de col uterin – în 35 de cazuri sau 28%; rectosigmoidul 12 cazuri sau

9,6%; ovarul 8 cazuri sau 6,4%; prostata 7(5,5%); alte localizări – 6, ceea ce constituie 4,8% din

cazuri.

În majoritatea cazurilor obstrucţia infrarenală a ureterelor a provocat insuficienţa renală

cronică cu indicii ureei la internare ce depăşeau media de 25,54 mmol/l şi în 59 de cazuri

(47,2%) a diminuat până la 13,05 mmol/l la externare, în urma deblocării ureterului prin

nefrostomie ecoghidată percutană. La fel a diminuat şi creatinina, care la internare atingea media

de 855,1 mmol/l, cu diminuarea până la 276,5 mmol/l la externare la 39 de bolnavi sau 31,2%

din cazuri.

Rezultate şi discuţii. În 70 de cazuri după lichidarea insuficienţei renale prin nefrostomia

ecoghidată percutană, bolnavii au urmat un tratament specific, efectuând: chimioterapie 31 de

bolnavi; radioterapie 7 bolnavi; chirurgical şi combinat 20 de bolnavi; chimio – şi radioterapic 9

bolnavi; hormonoterapie în 3 cazuri.

Dintre cei 70 de bolnavi care au efectuat tratament specific, în unele cazuri s-a dovedit a fi

radical deoarece 31 de bolnavi au supravieţuit de la 2 până la 4 ani, iar 7 au supravieţuit 5 ani şi

nu s-a înregistrat niciun deces postoperator (fig. 1).

Page 7: Oncologie 2013

152

Figura 1. Graficul de supravieţuire în lotul de studiu şi lotul de control

În afara rezultatelor de mai sus, a fost efectuat un studiu anonim privind evaluarea calitatăţii

vieţii la pacienţii din lotul de studiu cu tumori local avansate ale bazinului ce s-au tratat prin

nefrostomie percutanată ecoghidat. Chestionarul conţinea 23 de întrebări ce abordau bunăstarea

fizică, psihică şi socială, precum şi capacitatea pacienţilor de a-şi îndeplini sarcinile obişnuite, în

existenţa lor cotidiană (bazate pe instrumentele destinate pentru pacienţii oncologici EORTC

QOL-C30; Rotterdam Symptom Checklist (Inventarul de Simptome Rotterdam).

Aprecierea generală a stării de sănătate se face pe o scală de la 1 (foarte proastă) la 5

(excelentă). La scala activităţilor zilnice şi la scala aprecierii generale a stării de sănătate,

scorurile mari indică o funcţionalitate mai bună a pacientului. [4]

Analizând chestionarele la 72 de pacienţi (57,6%) în perioada postoperatorie s-a înregistrat

un scor mediu de 37 puncte, din maxim posibile 50, ceea ce se caracterizează ca mai mult decât

satisfăcătoare. Este după consideraţiile noastre un scor bun, dacă să luăm în consideraţie starea

generală gravă a pacienţilor din lotul de studiu.

Prin implicarea activǎ în tratament, bolnavul oncologic participă la creşterea speranţei de

viaţă şi calitatea acesteia, deoarece se produce o modificare a simptomelor psihice şi fizice, prin

îmbunătăţirea imaginii de sine şi creşterea încrederii de sine. Atitudinea pacientului de izolare,

de evitare a contactului interpersonal şi a comunicării, va începe să fie restructurată prin

stabilirea şi menţinerea unui contact permanent, între medic, psiholog, rude şi bolnav, iniţiat şi

dezvoltat pe parcursul tratamentului. [6]

Concluzii

1. Etiologia insuficienţei renale obstructive la pacienţii din lotul de studiu a fost determinată

în 85,6% cazuri de tumorile tardive, local avansate ale sistemului uro-genital. Indicaţiile pentru

efectuarea nefrostomiei percutanate ecoghidate au fost: tumora pelvină local avansată sau

recidiva acesteea în 51,2 % cazuri, obstrucţia ureterelor de către g/l afectaţi 16,0% cazuri,

strictura ureterelor după tratament radioterapic în 20,8 % și respectiv accidentele iatrogene în

12,0 % cazuri. Indicaţia primordială totuși a fost determinată de insuficienţa renală obstructivă.

Page 8: Oncologie 2013

153

2. Nefrostomia percutanată ecoghidată a redus considerabil complicaţiile postoperatorii

precoce şi tardive, cu ameliorare calităţii vieţii şi o supravieţuire de 5 ani la 7 pacienţi în lotul de

studiu.

Bibliografie

1. Alken P.: Percutaneous ultrasonic destruction of renal calculi. Urol. Clin. N. Amer., 1982

2. Alken P., Hutschenreiter G., Gunther R., Marberger M.: Percutaneous stone manipulation. J.

Urol., 1981

3. Blaufox D. M., Fine E., Lee H. B., Scharf S.: The role of nuclear medicine in clinical urology

and nephrology. J. Nucl. Med., 1984

4. Gottinger H., Schilling A., Marx F. J., Schuller J.: Die percutane Nierenfistelung. Med. Welt

Bd., 1980

5. Gunther R., Alken P., Altwein J. E.; Percutaneous nephropyelostomy using a fine needle

puncture set. Radiology, 1979

6. Hruby W., Marbereger M.: Late sequelae of Percutaneous nephrostomy. Radiology, 1984

NEFROSTOMIA PERCUTANĂ ECOGHIDATĂ ÎN CANCERUL DE COL UTERIN CU

OBSTRUCŢIE INFRARENALĂ A URETERELOR ŞI TRATAMENTUL SPECIFIC

ULTERIOR

Nicolae Ghidirim, Boris Duda, Tudor Rotaru, Mircea Cernat, Irina Guidea,

Vadim Ghervas, Liliana Bacalâm

Catedra de Hematologie şi Oncologie USMF „N. Testemiţanu”, IMSP IO din Moldova

Summary

Ecoguided percutaneous nephrostomy in cervical cancer with infrarenal

obstruction of the ureters and the subsequent specific treatment

In the clinic of urology of the Oncological Institute from Moldova, ecoguided percutaneous

nephrostomy was performed in 35 patients with advanced cervical cancer and ifrarenal

obstruction of the ureters. Ureteral obstruction caused chronic renal failure - causes of

obstruction were the result of compression of lymph node metastasis and primary tumor in 22

cases, ureteral stricture and mucosal edema after telegamatherapy in 10 cases and iatrogenic

injuries in 3 cases.

After ureteral decompression by ecoguided percutaneous nephrostomy, renal failure was

liquidated during the first 7 - 10 days in most cases, with normalization or reduction of uremic

indices (urea, creatinine). In 20 cases, after normalization of renal function , specific treatment

was resumed, that is radio- and chemotherapy. In 10 cases, the administrated treatment was

found to be radical, with a 5-year survival in 4 cases.

Rezumat

Nefrostomia ecoghidată percutană a fost efectuată la 35 de bolnave cu cancer de col uterin,

cu blocajul infrarenal al ureterelor. Obstrucţiile ureterale au provocat insuficienţă renală cronică

– cauzele obstrucţiei au fost rezultatul compresiei tumorii primitive şi a metastazelor ganglionare

în 22 cazuri, strictura şi edemul mucoasei ureterului după telegamaterapie (TGT) – 10 cazuri şi

accidente iatrogene în 3 cazuri.

După deblocarea ureterelor prin nefrostomia ecoghidată percutană, insuficienţa renală a fost

lichidată pe parcursul primelor 7 – 10 zile în majoritatea cazurilor, cu diminuarea şi normalizarea

indicilor uremici (ureea, creatinina). În 20 de cazuri, după normalizarea funcţiei renale, a fost

reluat tratamentul specific cu prelungirea TGT şi tratamentului chimioterapic. Starea bolnavelor

s-a ameliorat, în 10 cazuri probabil a fost efectuat tratamentul radical cu o supravieţuire la 5 ani

la 4 bolnave.

Page 9: Oncologie 2013

154

Actualitatea temei. În cazul obstrucţiei căilor de eliminare a urinei, drenarea miniinvazivă

poate fi realizată fie prin proceduri interne endoscopice, fie pe cale percutană. Alegerea depinde

de etiologia şi caracterul obstrucţiei şi implicit de şansa de succes a cateterismului retrograd, iar

pe de altă parte, de gradul de dilatare (hidronefroza de grad înalt este uşor de punctat ecoghidat)

şi conţinutul sistemului pielo-caliceal (conţinutul purulent necesită un cateter de drenaj cu

diametru larg, în mod contrar va fi ineficient sau cateterul se va obstrua prematur, expunând

pacientul unei urmări incerte). [1, 4]

Astfel, drenarea percutană, este metoda de elecţie în caz de obstrucţie prin neoplasm

genital feminin invaziv, cu hidronefroze de diferit grad, asociate cu insuficienţă renală

obstructivă. [3, 5, 7]

Diagnosticul precoce şi aprecierea tacticii de tratament a obstrucţiei infrarenale în tumorile

genitale feminine, reprezintă una din principalele probleme cu care se întâlnesc medicii în

oncologie până în prezent şi rămâne în continuare o temă de discuţie. [2, 6]

Materiale şi metode. În secţia de urologie a Institutului Oncologic din Republica Moldova,

nefrostomia ecoghidată a fost implementată în 2005 şi pe parcursul anilor până în 2012 a fost

efectuată la 125 de bolnavi oncologici cu tumori local avansate ale bazinului, ce provocau

obstrucţii infrarenale ale ureterelor, uni – sau bilateral.

Din numărul total de pacienţi, 35 au fost bolnave cu cancer de col uterin, cu blocajul

infrarenal al ureterelor.

Distribuţia bolnavelor conform vârstei este reflectată în tabelul 1.

Tabelul 1

Distribuţia pacientelor conform vârstei

Vârsta

Localizarea

< 25 26-40 41-50 51-60 61-70 >71 Total

Colul

uterin

- 6 17 7 3 2 35

După cum se vede din tabelul 1, dintre cele 35 de bolnave: 11 au fost cu vârsta cuprinsă între

41 – 45 de ani, ceea ce a constituit 31,42 % din cazuri.

În majoritatea cazurilor, obstrucţia infrarenală a ureterelor a provocat insuficienţă renală

cronică, cu indici ai ureei la internare ce depăşeau media de 25,54 mmol/l şi în 13 cazuri

(37,14%) a diminuat până la 13,05 mmol/l la externare, în urma deblocării ureterului prin

nefrostomie ecoghidată percutană. La fel a diminuat şi creatinina, care la internare atingea media

de 855,1 mmol/l, cu diminuarea până la 276,5 mmol/l la externare la 9 bolnave sau 25,71% din

cazuri.

Rezultatea şi discuţii. În 20 de cazuri, după lichidarea insuficienţei renale prin nefrostomie

ecoghidată percutană, bolnavele au urmat un tratament specific, efectuând: chimioterapie 6

bolnave; radioterapie 5 bolnave; chimio – şi radioterapic 8 bolnave.

Dintre cele 20 de bolnave care au efectuat tratament specific, în unele cazuri s-a dovedit a fi

radical deoarece 4 bolnave au supravieţuit 5 ani şi cu rata medie de supravieţuire de 18,5 luni,

nu s-a înregistrat niciun deces postoperator (tab. 2).

Page 10: Oncologie 2013

155

Tabelul 2

Rata supravieţuirii pacientelor cu cancer avansat de col uterin.

Supravieţuirea

Localizarea

< 3

luni

3-6

luni

6-12

luni

1-2

ani

4-5

ani

>5

ani

Total

(n)

Pacienţi

vii

(X.2012)

(n)

Rata

medie a

supravi

eţuirii

(luni)

p

Colul uterin 6 9 6 8 2 4 35 10 18.5 *

* р <= 0.05

Concluzii

1. Nefrostomia percutanată ecoghidată este metoda de elecţie şi de mare succes în rezolvarea

blocului infrarenal în neoplasmele urogenitale local avansate.

2. Ureterohidronefrozele atât uni- cât şi bilaterale, provocate de tumorile bazinului, prezintă

indicaţii pentru nefrostomia percutană ecoghidată, uneori, cu indicaţii vitale în cazul

instalării insuficienţei renale acute.

3. Avantajele nefrostomiei percutane ecoghidate sunt următoarele: bolnavii suportă mai uşor

nefrostomia percutană ecoghidată, compensează destul de repede cu restabilirea funcţiei

renale, diminuează riscul infecţiilor postoperatorii, reduce evident traumatismul operaţiei,

ameliorează supravieţuirea şi calitatea vieţii pacienţilor, creând condiţii pentru reluarea

tratamentului radio- sau chimioterapic.

Bibliografie

1. Boja R.: Tratamentul percutanat al afecţiunilor reno-ureterale. Nicolescu D. Bazele

chirurgiei endourologice.d. Eurobit. Timişoara, 1997. Zilele Medicale ale Spitalului

Fundeni, 11-12.12.1997.

2. B.Uzun,R.Boja,V. Oşan, Orsolia Martha, L. Vass, D.Porav: Nefrostomia percutanată

circular definitivă în tratamentul anuriei obstructive neoplazice-cazuistică pe 10ani;

Conferinţa ştiinţifică a Universităţii de Medicină din Tîrgul Mureş, Decembrie 2008.

3. Gunther R., Alken P.: Perkutane Nephropyelostomie. The-rapiewoche, 1981, 31, 13

4. Hruby W., Marbereger M.: Late seąuelae of Percutaneous nephrostomy. Radiology, 1984,

152, 383.

5. Pollack H. M., Banner M. P.: Percutaneous urolitho-tomy: the use of balloon catheters as

an adjunct. Radiology, 1984, 152, 213.

6. Schilling A., Gottinger H., Marx F. J., Schufller I., Bauer H. W.: A new technique for

Percutaneous nephropyelostomy. J. Urol., 1981, 125, 475.

7. Stab-les D. P., Holt S. A., Sheridan H. M., Donohue R. E.: Permanent nephrostomy via

Percutaneous puncture. J. Urol., 1975, DM, 684.

HEMORAGIILE INTRAOPERATORII ŞI/SAU POSTOPERATORII LA PACIENŢII

CU CANCER BRONHOPULMONAR

Valentin Martalog, Elena Şchiopu, Dorina Agachi

Catedra Hematologie, Oncologie şi Terapie de Campanie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

Intraoperatory and / or postoperative hemorrhage of patients with lung cancer

Intraoperative and/or postoperative bleedings represent an important problem in cases of

bronchial and lung cancer surgery. The study was based on the analysis of intraoperative and/or

postoperative bleedings at 21 patients that underwent lung cancer surgery. It was found that

Page 11: Oncologie 2013

156

postoperative bleedings were encountered more often in cases of pneumonectomy – 76,19%,

followed by cases of lobectomy – 23,81%. The following sources of intraoperative and/or

postoperative bleedings at patients that underwent bronchial and lung cancer surgery were

identified: intercostal vessels, parietal pleura, crossed liaison pulmonary arteries and veins and

pulmonary vein stump.

Rezumat

Hemoragiile intra- şi/sau postoperatorii constituie o problemă importantă în chirurgia

cancerului bronhopulmonar. Studiul a fost efectuat în baza analizei hemoragiilor intra- şi/sau

postoperatorii la 21 pacienţi operaţi de cancer pulmonar. S-a constatat că hemoragiile

postoperatorii sau întâlnit mai frecvent la pacienţii cu pneumonectomii – 76,19% urmate de

lobectomii – 23,81%. Sursele hemoragiilor intra- şi/sau postoperatorii la pacienţii operaţi de

cancer bronhopulmonar au fost: vase intercostale, pleură parietală, artere şi vene pulmonare

întretăiate de legătură şi bontul venei pulmonare.

Actualitatea temei

Cancerul bronhopulmonar – este o tumoră malignă care se dezvoltă, din epiteliul arborelui

bronşic, invadând ulterior şi parenchimul pulmonar. Carcinomul pulmonar se caracterizează

printr-o creştere progresivă şi arhaică (autonomă) a ţesutului cu compresia şi infiltrarea invazivă

distructivă a organelor adiacente cu metastaze regionale, la distanţă şi intoxicaţia întregului

organism. [1]

Pe parcursul a 70 de ani se atestă o creştere permanentă a cancerului bronhopulmonar (CBP)

şi a devenit la sfârşitul secolului XX una din principalele cauze mondiale de deces. [2,6]

În Uniunea Europeană, incidenţa anuală a cancerului pulmonar este de 52.5/100.000 de

persoane iar mortalitatea anuală este de 48.7/100.000 persoane.

În Republica Moldova incidenţa cancerului pulmonar în ultimii ani a constituit 23,0 %000 în

2009, 24,0%000 – 2010 și 25,1%000 în 2011. Mortalitatea în urma maladiei date în aceeaşi

perioadă de timp a fost de 23,9 %000 în 2009, 23,8%000 – 2010 şi 21,7%000 în 2011. Cancerul

pulmonar este cea mai frecventă tumoare malignă a plămânului, se dezvoltă rapid şi se supune

greu tratamentului.

Sunt progrese neesenţiale în ameliorarea tratamentului cancerului pulmonar. Din numărul

bolnavilor trataţi chirurgical peste 5 ani rămân în viaţă numai 20-35%. La baza supravieţuirii

joase a bolnavilor nu stă eficacitatea metodelor de tratament, ci tumora avansată în timpul

depistării sau la începutul tratamentului.

Există multe opţiuni de tratament al cancerului bronhopulmonar. Însă tratamentul de bază

este cel chirurgical. Uneori in timpul intervenţiilor chirurgicale sau in perioada postoperatorie se

dezvolta hemoragii.

Hemoragia masivă postoperatorie este estimată ca principala cauză a deceselor înregistrate şi

alcătuieşte 78,6 % din cazuri. Cauzele hemoragiei intra şi postoperatorii au fost: lezarea arterei şi

venei pulmonare, ruptură de aortă şi lezarea atriului drept.[ 3 ]

Conform datelor Centrului Ştiinţific – Oncologic din Rusia cele mai grave complicații postoperatorii la bolnavii operaţi de cancer pulmonar sunt hemoragiile intrapleurale care au

survenit în 2,1% din cazuri. [ 4 ]

Analizând datele studiului efectuat la catedra de chirurgie a Academiei Medicale din Rusia

pe un lot de 1028 bolnavi operaţi de cancer pulmonar s-a stabilit că hemoragiile apar mai

frecvent după operaţiile mari cum ar fi: bilobectomii – în 9,25% şi pneumonectomii- 4,9%.[ 5 ]

Astfel hemoragiile intra- şi/sau postoperatorii la bolnavii operați de cancer pulmonar prezintă

o problemă majoră în chirurgia toracică şi necesită a fi studiată în continuare pentru diminuarea

numerică a acestui tip de compicaţie.

Scopul

Studierea cauzelor hemoragiilor intrapleurale la bolnavii operaţi de cancer bronhopulmonar.

Page 12: Oncologie 2013

157

Obiectivele

1. Studierea ratei hemoragiilor intra- şi/sau postoperatorii la pacienţii cu cancer pulmonar în

dependenţă de volumul operaţiei.

2. Analiza cauzelor hemoragiilor intrapleurale la pacienţii operaţi de cancer bronhopulmonar.

3. Studierea metodelor diagnostice utilizate în depistarea hemoragiilor intrapleurale

postoperatorii la bolnavii cu cancer bronhopulmonar.

4. Evaluarea metodelor chirurgicale întreprinse pentru stoparea hemoragiilor intrapleurale la

bolnavii operaţi de cancer pulmonar.

Materiale şi metode de cercetare

Studiul clinic include 21 pacienţi operaţi de cancer bronhopulmonar în secţia chirurgie

toracoabdominală a Institutului Oncologic din Republica Moldova în perioada anilor 2008 –

2012 cu hemoragii intra şi/sau postoperatorii. Printre ei au fost 17 bărbaţi (80,95%) şi 4 femei

(19,04%), (Fig. 1), în vârstă de la 42 până la 73 ani. Vârsta medie a fost de 57 ani.

Fig. 1. Caracteristica bolnavilor după sex

Repartizarea bolnavilor în conformitate cu forma clinico - anatomică a cancerului

pulmonar este prezentată în fig. 2.

Fig.2. Forma clinico – anatomică a cancerului pulmonar

Diagnosticul de cancer pulmonar central a fost stabilit la 14 pacienţi (66,66%), iar cel

periferic la 7 bolnavi (33,33%).

Caracteristica bolnavilor operaţi de cancer bronhopulmonar cu hemoragii intra- şi/sau

postoperatorii în conformitate cu stadiul tumorii este prezentată în figura 3.

Hemoragiile intra- şi/sau postoperatorii au fost stabilite mai frecvent la bolnavii operaţi de

cancer bronhopulmonar în stadiul IIIA (33,33%), urmate de cele în stadiile IIB – 28,57 % şi IB

care s-au dezvoltat în 23,80% din cazuri. Mai rar hemoragiile s-au întalnit în stadiile IIA – 2

pacienţi (9,52 %) şi IA la un bolnav (4,76 %).

Page 13: Oncologie 2013

158

Fig. 3. Repartizarea bolnavilor după stadii

La toţi bolnavii spitalizaţi în secţie au fost efectuate examinări clinice şi paraclinice cum ar

fi:

analiza generală şi biochimică a sîngelui;

analiza generală a urinei;

electrocardiografia (ECG);

radiografia de ansamblu a toracelui în 2 incidenţe (postero-anterioară, şi de profil);

ultrasonografia organelor cavităţii abdominale;

spirometria;

Anumite investigaţii s-au efectuat la necesitate în conformitate cu indicaţiile medicului şi

anume:

tomografia computerizată a mediastinului şi toracelui – la 11 bolnavi

ECO cordului – la 15 pacienţi.

fibrobronhoscopia – în 18 cazuri.

Rezultate proprii şi discuţii

Tratamentul chirurgical este metoda de bază în tratamentul cancerului pulmonar şi este

eficientă numai la bolnavii depistaţi în stadii precoce ale maladiei. Posibilităţile acestei metode

sunt limitate din motivul că la majoritatea pacienţilor în momentul stabilirii diagnosticului,

procesul este deja răspândit. Mai mulţi autori au considerat că tumora este rezecabilă numai la 10

– 30 % pacienţi cu cancer bronhopulmonar. Spre regret, chiar şi la bolnavii operaţi radical,

rezultatele nu sunt din cele mai bune. Supravieţuirea la 5 ani la această categorie de pacienţi este

de 25 – 30 % și nu are tendinţa de îmbunătăţire în ultimii ani.

Alegerea metodei de tratament depinde de:

stadiul şi localizarea tumorii

dimensiunile tumorii

gradul de răspândire regională şi la distanţă a procesului

tipul histologic (structura morfologică)

starea generală a bolnavului

vârsta pacientului

prezenţa sau lipsa patologiilor concomitente

Tratamentul chirurgical este eficace în cazul tumorilor localizate care îndeplinesc condiţiile

de operabilitate (absenţa metastazelor, afectarea doar a ganglionilor limfatici regionali). Unii

bolnavi cu stadii mai avansate pot fi operaţi după chimiotarapie preoperatorie.

Uneori se întâmplă ca în timpul operaţiei sau după intervenție chirurgicală să se dezvolte

hemoragii - eveniment nedorit şi negativ în evoluţia bolnavului operat, situaţie imprevizibilă şi

dificil de controlat, având drept consecinţă:

influenţarea negativă asupra vindecării bolnavului;

Page 14: Oncologie 2013

159

risc de mortalitate;

implicaţii sociale, profesionale, economice, juridice.

Tipurile de operaţii efectuate la pacienţii cu cancer bronhopulmonar în urma cărora s-au

dezvoltat hemoragii intra- şi/sau postoperatorii sunt prezentate în fig.4.

Fig. 4. Operaţiile efectuate la bolnavii cu cancer pulmonar

Hemoragiile intra- şi/sau postoperatorii au fost semnalate mai frecvent la pacienţii cu

pneumonectomii - 16 (76,19%), în comparaţie cu cele după lobectomii care au fost înregistrate

la 5 bolnavi (23,81%). Perioadele instalării hemoragiei la bolnavii operaţi de cancer pulmonar

sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1

Perioadele instalării hemoragiei la bolnavii operaţi de cancer bronhopulmonar

Indicator Intraoperator Postoperator Intra- şi

postoperator

Total

Nr.

absolut

% Nr. absolut % Nr.

absolut

% Nr %

Hemoragia

1 4,76 19 90,47 1 4,76 21 100

Cel mai frecvent hemoragia s-a dezvoltat în perioada postoperatorie - 19 bolnavi

(90,47%), urmată de un caz intraoperator (4,76 %) şi altul intra- şi postoperator (4,76%).

Retoracotomia a fost efectuată la 18 (85,71 %) din 21 bolnavi cu hemoragii. Trei pacienţi

(14,28 %) nu au fost luaţi la reintervenţie. Unul din ei a decedat în timpul primei intervenţii

chirurgicale în sala de operaţie, iar doi în secţia ATI, de hemoragie profuză pulmonară.

Depistarea hemoragiei postoperatorie trebuie sa fie cît mai rapidă deoarece fiecare minut este

preţios pentru salvarea vieţii bolnavului. La orice suspecţie de hemoragie intrapleurală în

perioada postoperatorie trebuie efectuate cele mai informative investigaţii pentru a preântâmpina

întârzierea depistării ei şi efectuarea cât mai curând posibil a retoracotomiei sau aplicării

tratamentului conservativ.

Metode utilizate pentru diagnosticarea hemoragiilor postoperatorii au fost:

1. Înregistrarea parametrilor hemodinamici şi datele obiective: pulsul, TA (sistolică, diastolică),

frecvenţa respiraţiei în minut.

În urma examenului clinic s-a stabilit că la toţi pacienţii cu hemoragii postoperatorii

tegumentele şi mucoasele vizibile au fost palide, acoperite cu transpiraţii reci, pulsul iniţial era

cu valori crescute (100-110 b/min) care ulterior se micşora în legătură cu prăbuşirea valorilor

TA, până la 40 bătăi/min. FCC prezenta tahicardie fiind mai mult explicată drept un mecanism

compensator pentru pierderile masive de sânge. Cifrele iniţiale au ajuns până la 120 cu scăderea

ulterioară până la 40 b/min, dispnee pronunţată (25-30/min), prăbuşirea TA cu atingerea

Page 15: Oncologie 2013

160

valorilor de până la 80/60 mm/Hg, în mediu, în primele ore după operaţie. Obiectiv – bombarea

spaţiilor intercostale, lipsa mişcărilor respiratorii în hemitoracele afectat; percutor – sunet mat;

auscultativ – lipsa murmurului vezicular, în cazul pulmonectomiei sau respiraţie diminuată în

cazul rezecţiilor pulmonare

2. Examene paraclinice:

Analiza sângelui roşu: scăderea Hb şi eritrocitelor, anemie hipocromă, anizocitoză,

poekilocitoză. În mediu, la bolnavi s-a evidenţiat o scădere a valorilor timp de 40 min – 2 ore

după operaţie cu aproximativ 10 – 15 unităţi a cifrelor Hb și 1 – 1,5 x 1012

a eritrocitelor,

astfel valorile înainte de retoracotomie atingând valori minime de aproximativ 64 – 80

mmol/l a Hb, iar Et: 2 – 2,2 x 1012

/l.

Cantitatea sângelui eliminat prin tuburile din cavitatea pleurală: pierderea de sânge de 80 -

100 ml pe oră, în medie, pentru primele 4-7 ore, sau 700 - 1500 ml în 24 de ore după

intervenţie chirurgicală.

Radiografia toracică: la toţi bolnavii era prezentă opacitate totală sau subtotală pe partea

intervenţiei chirurgicale. În favoarea prezenţei cheagului intrapleural pleda: opacitatea care

confluează cu opacitatea mediastinului, cordului, cu sau fără diafragm sau cu opacitatea dată

de lichidul din cavitatea pleurală.

Perioadele de timp de la prima intervenţie chirurgicală până la retoracotomie sunt prezentate

în fig.5.

Fig. 5. Segmentele de timp de la operaţie până la retoracotomie

Din 18 pacienţii (85,71%) cu retoracotomie, în primele 2 – 16 ore au fost reoperaţi 10

bolnavi (55,55 %). Patru pacienţi (22,22%) au fost luaţi la reintervenţie chirurgicală peste 24 ore,

iar restul 4 bolnavi (22,22%) peste 3 – 5 zile.

Scopul principal al retoracotomiei a constat în stabilirea sursei hemoragiei, alegerea metodei

de hemostază şi înlăturarea sângelui şi/sau cheagurilor acumulate în cavitatea pleurală.

Sursa hemoragiei intrapleurale în timpul retoracotomiei la 10 bolnavi (47,61%) nu a fost

depistată. În 5 cazuri (23,80%) hemoragia a fost din vasele intercostale. La 2 pacienţi (9,52%)

hemoragia a fost din pleura parietală. Mai rar a fost hemoragia din artera toracică internă

depistată la un bolnav (4,76%). Hemoragia intraoperatorie a fost la un bolnav (4,76%) din cauza

întretăierii venei pulmonare de către ligatura. La 2 dintre pacienţi s-au identificat câte 2 surse de

hemoragie: la unul (4,76%) - întretăierea arterei pulmonare de către ligatură în timpul primei

intervenții chirurgicale şi postoperator bontul venei pulmonare identificată la retoracotomie, iar

la altul (4,76%) vasele intercostale şi bontul venei pulmonare stabilite la retoracotimie.

Hemoragia în general este o complicaţie precoce postoperatorie şi poate fi depistată prin

scurgerea sângelui prin tuburile plasate în cavitatea pleurală. Totodată aceasta contribuie şi la

stabilirea algoritmului de diagnostic individual pentru fiecare bolnav cu hemoragie intrapleurală.

Sânge lichid în cavitatea pleurală a fost depistat la 8 bolnavi (38,09%), dintre care la 4

pacienţi (19,04 %) în cantitate de la 300 până la 500 ml, la alţii 2 (9,52 %) – de la 1000 până la

1100 ml, şi la restul 2 bolnavi (9,52 %) volumul de sânge pierdut a fost între 2500 – 5500 ml.

Page 16: Oncologie 2013

161

Cheaguri de sânge intrapleural au fost depistate la 4 pacienţi (19,04%): la 2 bolnavi (9,52 %)

– 600 ml, iar la ceilalţi doi câte 400 şi respectiv 700 ml.

Atât cheaguri cât şi sânge lichid s-a identificat la 9 pacienţi (48,52 %): în 5 cazuri (23,80%)

volumul era 200-300 ml sânge şi 300-400 ml cheag, la 3 bolnavi (14,28%) limitele volumului au

fost 300-500 ml sânge şi 700 cheag. La un bolnav (4,76%) sânge a fost găsit în cantitate de 4500

ml iar cheag – 250 ml.

Metodele chirurgicale de hemostază au fost aplicate la 19 pacienți (90,47%), la doi bolnavi

(9,52 %) nu a fost posibil de stopat hemoragia, care a fost masivă și nu s-a reușit cu

retoracotomia şi ca rezultat bolnavii au decedat.

Metodele chirurgicale de hemostază folosite la pacienţii cu hemoragii intrapleurale sunt

ilustrate în figura 6.

Fig. 6. Metodele de hemostază

Drept metode de hemostază pentru stoparea hemoragiilor intra- şi/sau postoperatorii au fost

folosite: electrocuagularea cu bisturiul electric care a fost aplicată la 11 pacienţi (57,89 %), şi

suturarea vaselor lezate fiind utilizată la 8 bolnavi (42,10 %).

Evoluţia stării bolnavilor după intervenţii chirurgicale a fost diferită de la caz la caz. Nouă

(42,86%) din 21 pacienţi cu hemoragii intra- şi/sau postoperatorii au decedat. Perioadele de timp

în care a survenit decesul bolnavilor sunt descrise în tabelul 2.

Tabelul 2

Perioadele de timp în care a survenit decesul bolnavilor

Indicator Pneumonectomie/

lobectomie

Retoracotomie Total

Inraoperator Postoperator Intraoperator Postoperator

Deces

Nr % Nr % Nr % Nr %

1 11,11 2 22,22 1 11,11 5 55,55 9 100

După prima operaţie decesul a survenit la 3 pacienţi (33,33%), iar după retoracotomie – 6

bolnavi (66,66%).

Cauzele deceselor sunt prezentate în figura 7.

Şocul hemoragic a fost cauză a decesului la 7 pacienţi (77,77%), urmată de TEAP la 2

bolnavi (22,22 %).

Intervenţia chirurgicală oferă de fiecare dată posibilitatea de a confirma morfologic

diagnosticul. Rezultatul examenului histologic este prezentat în figura 8.

Page 17: Oncologie 2013

162

Fig. 7. Cauza decesului

52,38%

23,80% 19,04%4,76%

carcinom

pavimentos fără

cheratinizare

adenocarcinom

moderat

diferențiat

carcinom

pavimentos cu

cheratinizare

cancer

bronhoalveolar

Fig. 8. Rezultatele examenului histologic

Carcinomul pavimentos fără cheratinizare a fost stabilit cel mai frecvent – 11 pacienţi

(52,38%) urmat de adenocarcinom moderat diferenţiat – 5 bolnavi (23,80%) şi carcinomul

pavimentos cu cheratinizare în 4 cazuri (19,04%). Mai rar a fost semnalat tipul de cancer

bronhoalveolar – la doar un bolnav (4,76%).

Concluzii

1. Rata hemoragiilor intra- şi/sau postoperatorii la bolnavii cu cancer pulmonar în dependenţă

de volumul operaţiei a fost mai mare după pneumonectomie – 76,19 %, urmată de lobectomie

23,81 %.

2. Hemoragiile intra-şi/sau postoperatorii la bolnavii cu cancer bronhopulmonar au fost din

următoarele surse: vase intercostale, pleura parietală, întretăierea de către ligatură a arterei şi

venei pulmonare şi bontul venei pulmonare

3. Metodele diagnostice utilizate în depistarea hemoragiilor intrapleurale postoperatorii la

bolnavii cu cancer pulmonar au fost: datele obiective, analiza sângelui roşu, volumul sângelui

eliminat prin tuburile din cavitatea pleurală, şi radiografia toracică.

4. Au fost evaluate metodele chirurgicale întreprinse pentru stoparea hemoragiilor intr- şi/sau

postoperatorii cum ar fi electrocoagularea cu bisturiul electric şi suturarea vasului lezat.

Bibliografie 1. Bădiţă М., Baran T., Koske M. // Statistica, Bucureşti, 1998,380p.

2. Board PG, Losowsky MS, Miloszewski KJ. Factor XIII: Inherited and acquired deficiency.

Blood Rev. 1993, 7: 229-242.

3. Blanchette VS, Sparling C, Turner C. Inherited bleeding disorders. Baillieres Clin

Haematol. 1991, 4: 291-332.

Page 18: Oncologie 2013

163

4. De Pierre A., Milleron В., Moro-Sibiot D. et al. Preoperative chemotherapy followed by

surgery compared with primary surgery in resectable stage I (except T1N0), II and 111A

non-small-cell lung cancer // J. Clin. Oncol. 2002. Vol. 20. pag. 247–253.

5. Ghidirim N. Dicţionar explicativ de oncologie. Chişinău 2005. – pag 543.

6. Martalog V., Cernat V., N. Ghidirim şi alţii. Cancerul bronhopulmonar. Chişinău, 2009,

48 p.

ASPECTE DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT CHIRURGICAL AL TIMOMULUI

MEDIASTINAL

Valentin Martalog, Elena Şchiopu, Larisa Draguţan, Svetlana Martalog, Igor Usturoi

Catedra Hematologie, Oncologie şi Terapie de Campanie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

The diagnostic and surgical aspects of mediastinal thymoma

The study presents the results of investigations and surgical treatment of 49 patients with

mediastinal thymoma. It describes the main methods used for diagnostics of mediastinal

thymoma. It was established that in 29% of mediastinal thymoma cases there was myasthenic

syndrome. The study presents the surgical access ways and the types of surgery performed in

cases of mediastinal thymoma. Morphological verification revealed the spectrum of mediastinal

thymomas. Benign thymoma was found in 73,47% of cases, malignant thymoma – in 18,36% of

cases and thymic cancer at 8,16% of patients.

Rezumat

Studiul prezintă rezultatele investigaţiilor şi tratamentului chirurgical a 49 de pacienţi cu

timom mediastinal. Sunt descrise metodele principale în diagnosticul timomului mediastinal. S-a

stabilit că în 29% din cazuri timomul mediastinal a decurs cu sindromul miastenic. Sunt

prezentate căile de acces chirurgical şi tipurile de operaţii efectuate în timomul mediastinal.

Verificarea morfologică a permis stabilirea spectrului timoamelor mediastinale. Timomul benign

a fost depistat în 73,47% din cazuri, timomul malign – 18,36% şi cancerul timic la 8,16% de

pacienţi.

Actualitatea temei

Termenul de timom a fost propus pentru prima dată de Grandhomme şi Scminke în anul

1900 pentru toate tumorile timusului. În prezent termenul de timom este utilizat doar la tumorile

care se dezvoltă din celulele epiteliale a timusului. [1,6]

Timomul mediastinal alcătuieşte 20-25% din toate tumorile mediastinului şi se întâlneşte

preponderent în porţiunea superioară a mediastinului anterior. Tumora este depistată mai

frecvent la adulţi, apogeul fiind în decada a patra, a cincea a vieţii. În măsura egală afectează

barbaţii şi femeile. De obicei timomul mediastinal creşte lent, dar se poate extinde spre pleură,

pericard şi vase sangvine mari. [2,3,6,7]

Manifestările clinice ale timomului mediastinal depind de tipul histologic, activitatea

endocrină a tumorii, caracterul creşterii şi dimensiunile ei. De la 1/3 până la 1/2 pacienţi timomul

decurge asimptomatic fiind depistat în timpul unui examen radiologic profilactic. Iniţial timomul

decurge fără manifestări clinice iar durata acestei perioade depinde de localizarea, dimensiunele,

caracterul tumorii (benignă, malignă) viteza de creştere şi comprimarea structurilor mediastinului

(2,3,4,7).

În 40% din cazuri timomul mediastinal decurge cu sindromul miastenic.Clinic miastenia

gravis se manifestă prin două forme: oculară şi generalizată. Miastenia gravis este o afecţiune

relativ rară autoimună a nervilor periferici, în care se formează anticorpi împotriva receptorilor

Page 19: Oncologie 2013

164

nicotinici postsinaptici sensibili la acetilcolina de la nivelul joncţiunii neuromusculare, clinic

manifestată prin slabiciune musculară.

Diagnosticul timomului mediastinal include: examenul radiologic, tomografie

computerizată, rezonanţa magnetică nucleară, angiografia. Rolul decisiv în stabilirea

diagnosticului de timom îl are examenul histologic.

În ultimele decenii au fost realizate progrese esenţiale în unul din cele mai tinere domenii

ale chirurgiei toracelui - chirurgia mediastinului. Perfecţionarea tehnicilor chirurgicale a

contribuit la creşterea operabilităţii şi ameliorarea rezultatelor postoperatorii în tumorile

mediastinului inclusiv şi în timomul mediastinal. Tratamentul de elecţie al timomului

mediastinal este cel chirurgical- exereza tumorii şi operaţii citoreductive.

Rata supravieţuirii de 15 ani a bolnavilor cu timom invaziv este de 12,5%, şi de 47%

pentru bolnavii cu timom noninvaziv.[5]

Scopul lucrării

Evaluarea metodelor diagnostice şi ale intervenţiilor chirurgicale utilizate la bolnavii cu

timom mediastinal.

Obiectivele

1. Studierea manifestărilor clinice la bolnavii cu timom mediastinal.

2. Estimarea informativităţii metodelor diagnostice utilizate la pacienţii cu timom mediastinal.

3. Studierea spectrului de operaţii utilizate în timomul mediastinal.

4. Evaluarea posibilităţii verificării morfologice a timomului mediastinal.

Materiale şi metode de cercetare

Lucrarea include analiza rezultatelor diagnosticului şi tratamentului chirurgical a 49 de

pacienţi cu timom mediastinal, trataţi în secţia chirurgie toraco-abdominală a IMPS Institutul

Oncologic din Republica Moldova, în perioada anilor 1990-2012.

Printre ei au fost 23 bărbaţi (47%) şi 26 femei ( 53%). ( Fig.1)

Fig. 1. Repartizarea bolnavilor pe sex

Repartizarea bolnavilor după sex relevă o incidenţă a maladiei preponderent la femei în

comparaţie cu bărbaţii. Vârsta bolnavilor cu timom mediastinal a fost între 14 şi 70 ani, media

constituind - 41 ani.

Repartizarea bolnavilor cu timom mediastinal în dependenţă de vârtsă este prezentată în fig. 2

Page 20: Oncologie 2013

165

Fig. 2. Ponderea bolnavilor cu timom mediastinal în dependenţă de vârstă

Timomul mediastinal a fost depistat mai frecvent la pacienţii cu vârsta cuprinsă între 21

şi 30 ani care au alcătuit 24,50% din total, iar bolnavii în vârstă de la 41 până la 60 ani -

18,37%. Mai rar timomul mediastinal a fost stabilit la vârsta de 61-70 ani -14,29% şi până la 20

ani - 8,16%.

Toţi pacienţii spitalizaţi în secţie au fost supuşi explorărilor clinice şi paraclinice cum ar

fi: analiza generală şi biochimică a sângelui, analiza generală a urinei, coagulograma, radiografia

toracică în două proiecţii (faţă şi profil), tomografia cutiei toracice (TC), examenului histologic.

La 14 bolnavi cu sindromul miastenic s-a efectuat electromiografia(EMG) preoperatorie,

fibrobronhoscopia la 20 pacienţi. La necesitate au fost efectuate ultrasonografia (USG) organelor

caviţăţii abdominale, fibrogastroduodenoscopia (FEGDS).

Rezultate proprii şi discuţii

În diagnosticul şi tratamentul bolnavilor cu timom mediastinal este necesar de a afla cât mai

multe date despre sediul tumorii, forma, dimensiunile, concreşterea cu struturile şi organele

adiacente, structura morfologică. Aceste date fiind aflate în urma examenului clinic şi

paraclinic.

Acuzele au fost prezente la 42 (86%) din 49 bolnavi cu timom mediastinal, iar la 7 pacienţi

(14%) ele au lipsit. Semnele şi simptomele clinice au fost prezentate în tab. 1.

Tabelul 1.

Semnele şi simptomele clinice la bolnavii cu timom mediastinal

Semnele si simptomele clinice Numarul bolnavilor %

Slăbiciune generală 25 60,00

Dispnee expiratorie indiferent de efort 18 42,85

Tusă uscată periodică 16 38,09

Dureri toracice 11 26,20

Slăbiciune musculară 9 21,42

Dizartrie 8 19,04

Ptoza palpebrală 7 16,67

Disfonie 6 14,28

Diplopie 5 11,90

Disfagie 5 11,90

Scădere ponderală 4 9,52

Palpitaţii cardiace 2 4,76

Hemoptizie 2 4,76

Page 21: Oncologie 2013

166

Semnele si simptomele predominante la pacienţii cu timom mediastinal au fost:

slăbiciune generală depistată la 25 pacienţi (60%), dispnee indeferent de efort - 18

bolnavi(42,85%), tuse uscată periodică - 16 pacienţi (38,09%) şi dureri in torace semnalate în 11

cazuri(26,20%). La 14 (29%) din 49 bolnavi cu timom mediastinal manifestările clinice au

decurs cu sindromul miastenic.

Diagnosticul paraclinic al timomului mediastinal începe cu examenul radiologic, fiind metoda

de bază în depistarea opacităţilor în mediastin. Metodele imagistice utilizate în diagnosticul

tumorilor sunt: radiografia toracică de faţă si profil, radioscopia polipoziţională şi TC a

toracelui.

Concluziile radiologice a bolnavilor cu timom mediastinal sunt prezentate în fig. 3.

Fig. 3 Concluziile radiologice a pacienţilor cu timom mediastinal

În baza examenului radiologic au fost descrise următoarele concluzii:

Timom mediastinal – 23 pacienţi (46,93%);

Tumora mediastinală – 9 pacienţi (18,36%);

Chist mediastinal – 6 pacienţi (12,24%);

Timom malign mediastinal – 6 pacienţi (12,24%);

Cancer pulmonar periferic – 3 pacienţi (6,21%);

Lipom mediastinal– 2 pacienţi (4,08%);

Tomografia computerizată a toracelui a fost efectuată la 45 (91,8%) din 49 bolnavi cu timom

mediastinal. Rezultatele sunt prezentate în fig. 4.

Page 22: Oncologie 2013

167

Fig. 4 Concluziile TC al toracelui

În baza TC au fost descrise următoarele concluzii: timom mediastinal – 24 pacienţi

(53,33%), tumora mediastinală – 11 bolnavi (24,44%), timom malign mediastinal – 6 pacienţi

(13,33%), cancer pulmonar periferic – 2 bolnavi (4,44%), chist mediastinal – 1 pacient (2,22%)

şi lipom mediastinal descris la 1 bolnav (2,22%).

Determinarea căilor de acces chirurgical spre mediastin este de mare ajutor la efectuarea

intervenţiei chirurgicale. De regulă calea de acces chirurgical este aleasă în conformitate cu

dimensiunile, caracterul şi localizarea tumorii. Căile de acces chirurgical efectuate în tratamentul

chirurgical al timomului mediastinal sunt reprezentate în tabelul 2.

Tabelul 2.

Căile de acces chirurgical utilizate în tratamentul chirurgical al timomului mediastinal

Calea de acces chirurgical Numărul bolnavilor %

Toracotomie antero-laterală pe stânga 13 26,53

Toracotomie antero-laterală pe dreapta 12 24,48

Toracotomie laterală pe dreapta 7 14,28

Sternotomie mediană incompletă 7 14,28

Toracotomie laterală pe stânga 6 12,24

Sternotomie mediană completă 4 8,16

Total 49 100

Cea mai frecventă cale de acces chirurgical utilizată în tratamentul chirurgical al

timomului mediastinal a fost toracotomia antero-laterală efectuată la 25 pacienţi (51,02%)

urmată de toracotomie laterală -13 bolnavi (26,53%). Sternotomie mediană incompletă a fost

efectuată la 7 pacienţi (14,28%), iar sternotomie mediană completă la 4 pacienţi (8,16%).

Dezvoltarea vertiginoasă a medicinii în diferite domenii, inclusiv şi în domeniul

anesteziologiei, chirurgiei, terapiei intensive au făcut posibile efectuarea intervenţiilor

chirurgicale complicate îndreptate spre extirparea tumorilor mediastinale inclusiv şi a

timoamelor. Însă în unele cauzuri din motivul infiltrării tumorii în organele adiacente cu

importanţă vitală, a proceselor inflamatorii paratumorale, agresivităţii morfologice nu pot fi

efectuate operatii radicale. În aceste cazuri se efectuează operaţii citoreductive cu înlaturarea

incompletă a tumorii ori intervenţii cu prelevarea unui fragment din tumoră pentru analiza

morfologică. Tipurile de intervenţii chirurgicale utilizate la pacienţii cu timom sunt prezentate în

fig. 5.

Page 23: Oncologie 2013

168

Fig. 5 Tipurile de intervenţii chirurgicale

Din graficul de mai sus concluzionăm că la 49 de bolnavi cu timom mediastinal, cele mai

multe intervenţii chirurgicale au fost operaţii radicale - la 38 pacienţi (77,55%), urmate de

operaţii diagnostice - la 10 pacienţi (20,40 %) şi citoreductive - la 1 pacient (2,04%). Din 38

pacienţi(77,55%) cu operaţii radicale la 15 bolnavi (39,47%) au fost efectuate timectomii

(pacienţii cu miastenie) iar 23 pacienţi (60,52%) au suportat exereza tumorii.

Intervenţia chirurgicală a făcut posibil confirmarea morfologică a diagnosticului clinic

definitiv. Structura histologică a timoamelor mediastinale este prezentată în tabelul 3.

Tabelul 3

Structura histologică a timoamelor mediastinale

Rezultatul histologic Numarul de pacienţi %

Timom mediastinal 13 26,53

Timom fuziform 7 14,28

Timom limfoepitelial 6 12,24

Timom granulomatos 5 10,20

Timom epitelial 4 8,16

Timom corticomedular 4 8,16

Cancer timic 4 8,16

Timom malign nediferenţiat 4 8,16

Timolipom 1 2,04

Timom limfoid 1 2,04

Total 49 100

Examenul materialului histologic prelevat în timpul intervenţiilor chirurgicale la pacienţii

studiaţi a stabilit următoarele rezultate: timom benign la 36 pacienţi (73,47%), timom malign la 9

bolnavi (18,36%), iar în 4 cazuri (8,16%) – cancer timic.

Concluzii

1. Semnele şi simptomele clinice predominante la pacienţii cu timom mediastinal au fost din

cauza sindromului compresiv cum ar fi: dispnee expiratorie indiferent de efort, tusea uscată,

dureri în torace. În cazurile timomului mediasinal cu sindromul miastenic au predominat:

slăbiciune musculară, dizartrie, ptoza palpebrală, disfonie.

2. Metodele imagistice utilizate în diagnosticul timomului mediastinal oferă date importante

despre localizarea, forma, dimensiunile şi răspândirea tumorii.

Page 24: Oncologie 2013

169

3. A fost evaluat spectrul intervenţiilor chirurgicale efectuate în timomul mediastinal, cum ar

fi: operaţii radicale, diagnostice şi citoreductive.

4. Verificarea morfologică a tumorii prin metoda chirurgicală a permis stabilirea spectrului

timoamelor mediastinale şi a diagnosticului clinic definitiv.

Biblografie

1. AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY 2012, p.185-190.

2. CAMERON, ROBERT, LOEHRER PATRICK, AND CHARLES THOMAS. "Neoplasms of

the Mediastinum." In Cancer: Principles & Practice of Oncology, edited by Vincent DeVita,

Hellman, Samuel, and Steven Rosenberg. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,

2001, pp. 1019-36.

3. FALKSON CB, BEZJAK A, DARLING G, et al. The management of thymoma: a

systematic review and practice guideline. J Thorac Oncol. Jul 2009;4(7):911-9.

4. MEDSCAPE Pub Inc (Eds,), thymoma tumors MITCHELL, RICHARD SHEPPARD;

KUMAR, VINAY; ROBBINS, STANLEY L.; ABBAS, ABUL K.; FAUSTO, NELSON

(2007).

5. Robbins basic pathology. Saunders/Elsevier. ISBN 1-4160-2973-7.

6. ВЕТШЕВ П.С., ЖИВОТОВ В.А., ПАКЛИНА О.В., ЗАЙРАТЬЯНЦ О.В., ГАЛИЛ-

ОГЛЫ Г.А. Опухоли вилочковой железы. //Арх. патологии. - 2002. - Т.64.

7. ГУСТОВ А.В., РУИН В.А., ЯКОВЛЕВ А.Ю., ШАРАПОВ Н.Б., ЗАГАЙНОВ В.Е.,

НИКИТЕНКО А.И. Тактика хирургического лечения больных миастенией и объемным

поражением вилочковой железы//Нижегор. мед. журн. - 2000. -№4.,C. 36-39.

STRUCTURA MORFOLOGICĂ A TUMORII ŞI MUCOASEI ADIACENTE

ÎN CANCERUL GASTRIC TIP INTESTINAL

Lorena Mednicov, Ana Donscaia, Nicolae Ghidirim, Lilian Antoci, Victor Catrinici,

Vitalie Godoroja, Mircea Cernat, Nadejda Corobceanu

Institutul Oncologic Republica Moldova

Summary. The intestinal type of the stomach cancer: the morphopathological structure

and the surround tissue state

The intestinal type of the stomach cancer difers from the diffuze type in clinical

manifestations, morphopathological structure and disease’s evolution.

The long period of the cancer developing in the intestinal type has been confirmed by the

modifications of the mucous layer in outtumour zones, while in the diffuze type the same

modifications has not been inregisered. The obtained data is of the great importance for the

pathogenetic mechanizmis understanding in this type of the stomach cancer developing.

Rezumat

Cancerul gastric tip intestinal diferă faţă de cel difuz prin particularităţi clinice,

morfologice şi de evoluţie a bolii. Cancerul gastric tipintestinal se dezvoltă îndelungat pe

fondalul mucoasei gastrice modificate, cancerul gastric tip difuz se dezvoltă pe mucoasa

nemodificată. Datele obţinute au o importanţă deosebită în patogeneza tipului intestinal de

cancer gastric.

Page 25: Oncologie 2013

170

Introducere

Importanţa clasificării morfologice după Lauren, constă în faptul că aceste 2 e intestinal

de cancer gastric are structura de adenocarcinom, în majoritatea cazurilor se răspândeşte invaziv,

se caracterizează mai des ca proces exofit, cu diferite grade de diferenţiere. Tumoarea este strict

delimitată, în ea se observă mitoze. Morfogeneza acestui tip de cancer gastric este legată de

gastrita cronică atrofică cu metaplazie şi displazie de gradul III. Mucoasa adiacentă tumorii este

modificată aproximativ în 90% din cazuri, prezentând procese gastrice cronice, metaplazie

intestinală sau displazie de diferite grade. Infiltraţia limfocitară este destul de pronunţată.

Mucoasa gastrică normală este înlocuită cu structuri tubulare.

Scopul lucrării

Analiza morfologică a tumorii și studierea fondului tumorii a piesei postoperatori la

pacienții cu cancer gastric tratați chirurgical.

Obiectivele studiului

Estimarea particularităţilor structurii histologice ale tumorii şi ale mucoasei gastrice

adiacente tumorii la bolnavii cu tipul intestinal de cancer gastric.

Material și metode Studiul s-a bazat pe datele investigaţiilor morfologice a 162 de pacienţi cu cancer gastric

tip intestinal (lotul I) și 72 de pacienţi (lotul doi) cu cancer gastric tip difuz studiaţi retrospectiv.

La acești pacienți a fost studiată forma histologică a tumorii și fondul mucoasei adiacente

tumorii.

Rezultate și discuții În cancerul gastric tip intestinal, mai frecvent au fost constatate următoarele forme:

adenocarcinomul slab diferenţiat în 62 (38,3±3,82%) de cazuri, adenocarcinomul fără

caracteristica diferenţierii cu exactitate, care se datorează faptului că biopsia efectuată prin

FGDS a materialului prelevat insuficient nu a permis aprecierea gradului de diferenţiere la 36 de

bolnavi sau (22,2±3,27%) din cazuri; adenocarcinom moderat diferențiat la 36 bolnavi

(22,2±3,27%) și adenocarcinomul bine diferenţiat în 28 cazuri (17,3±3,53%).

La pacienții cu cancer gastric tip difuz studiaţi retrospectiv, au fost constatate 2 forme

histologice: prima cu celule ,,în inel cu pecete,, la 39 (54,2±5,87%) de pacienţi. Cea de a doua

formă- cancer gastric tip nediferenţiat în 33 (45,8±5,87%) de cazuri.

Studiind starea mucoasei adiacente tumorii am înregistrat următoarele date: la pacienţii

cu cancer gastric tip intestinal, s-a înregistrat gastrită atrofică a mucoasei adiacente tumorii la 20

(12,3±2,58%) de pacienţi, în 86 (53,1±3,92%) cazuri s-au apreciat focare de metaplazie

intestinală a ţesutului epiteliului glandular, epiteliul fiind prismatic cu multiple nuclee false şi

nuclee hipercrome. În 11 (6,8±1,98%) cazuri a avut loc hiperplazia epiteliului cu atipie slabă

(displazie), moderată în 9 (5,6±1,80%) cazuri şi pe alocuri pronunţată sau severă în 2

(1,2±0,87%) cazuri. La 34 (21,0±3,20%) de pacienţi mucoasa gastrică adiacentă tumorii nu a fost

studiată din cauză lipsei piesei anatomice postoperatorii, deoarece unii pacienţi n-au fost supuşi

tratamentului chirurgical, alţii au suportat tratament paliativ chirurgical din cauza unui proces

tumoral avansat (stadiul IV). Afectarea omentului n-a fost înregistrată.

La pacienţii cu cancer gastric de tip difuz, studiul mucoasei gastrice adiacente tumorii n-a

evidenţiat o schimbare atât de pronunţată, precum în cancerul gastric tip intestinal. La 46

(63,9±5,66%) de pacienţi fondul peritumoral a lipsit şi numai la 26 (36,1±5,66%) pacienţi a fost

înregistrată metaplazie intestinală. Afectarea tumorală a omentului a fost înregistrată la 5

(6,9±3,00%) pacienţi, 67 (93,1±3,00%) pacienţi omentul a fost intact.

Page 26: Oncologie 2013

171

Concluzii Tipul intestinal de cancer gastric prezintă particularităţi clinice, histopatologice şi a

evolutive a bolii în comparaţie cu cel difuz. Anamneza îndelungată a bolii ce se manifestă prin

prezența maladiilor gastrice cronice este confirmată prin examen histopatologic a mucoasei

adiacente tumorii gastrice în piesa postoperatorie, unde s-a înregistrat metaplazie intestinală și

diferite grade de displazie.

Bibliografie

1. Ghidirim N. Cancerul gastric. In: Oncologie clinică. Chişinău, 1998, p. 169-194.

2. Mednicov L. Tipul intestinal de cancer gastric:particularităţile clinico-patogenetice. In:

Buletinul Academiei de Ştiinţă a Moldovei, Ştiinţe medicale. 2007, vol. 4, nr. 13, p. 240-245.

3. Mednicov L. ş.a. Particularităţile clinice, paraclinice şi evolutive la diferite tipuri de cancer

gastric. In: Culegere de articole şi teze,Congresul al XI-lea al Asociaţiei Chirurgilor ,,Nicolae

Anestiadi” din Republica Moldova. 2011. p. 126-129.

4. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.:

Триада-Хf, 1998. 484 с.

5. Барышникова А.Ю. Взаимоотношение опухоли и иммунной системы организма. В:

Практическая онкология. 2003, т. 4, № 3, с. 127-130.

6. Белоус Т.А., Пугачев К.К., Кулагина Л.А. Начальный рак желудка кишечного типа. В:

Российский онкологический журнал. 1996, № 2, с. 13-16.

7. Белоус Т.А., Франк Г.А., Пугачев К.К. Начальный перстневидноклеточный рак

желудка. В: Архив патологии. 1995, т. 57, № 3, с. 35-40.

8. Белоус Т.А. и др. Морфологическая диагностика вариантов дисплазии и раннего рака

желудка. В: Новое в онкол. Вып. 1. Моск. Н.-и. онкол. Ин-т. М., 1995, с. 74-81.

9. Мозговой С.И. и др. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка:

классификация, методика детекции и сложности гистопатологической интерпретации

с позиции современной практической гистохимии. В: Эксперим. и клин.

гастроэнтерол. 2004, № 1, с. 114-125.

10. Неред С.Н. и др. Тотальный рак желудка: Клинико-морфологические аспекты,

результаты хирургического лечения и прогноз. В: Росс.онкол.журн. 2007, № 3, с. 13-

18.

11. Пинская М.Н., Корланац В.В. Морфологическая диагностика предрака и ранних форм

рака желудка. Кишинев, 1984.

ASPECTELE CLINICO-EPIDEMIOLOGICE SI DIAGNOSTICE ALE TUMORILOR

FILOIDE ALE GLANDEI MAMARE

(reviu literar)

Oxana Odobescu

Catedra Hematologie şi Oncologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

IMSP Institutul Oncologic

Summary

Clinical-epidemiologic and diagnostic features of the breast phylloides tumors

Breast phylloides tumor specific to clinical characteristics and can be considered as a

differential diagnosis for the breast cancer. The preoperative diagnosis and the proper

management are crucial in phyllodes tumors because of their tendency to recur and their

malignant potential.

Rezumat

Tumorile filoide (TF) au caracteristici clinice specifice şi pot fi precăutate la diagnosticul

diferenţial al cancerului glandei mamare. Un diagnostic preoperator şi gestionarea adecvată este

Page 27: Oncologie 2013

172

crucială în tumorile filoide datorită tendinţei frecvente de recidivă şi potenţialului benign al

acestora.

Tumorile filoide sau cistosarcomul filoid – din greacă "phyllodes" - înseamnă "în formă

de frunză" termen ce face trimitere la faptul că celulele tumorale cresc asemănător unei frunze.

Tumorile filoide - leziuni fibroepiteliale caracterizate printr-o celularitate mai densă a

componenţei conjunctive. [1]

Conform clasificării date de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, cistosarcomul filoid se

împarte în trei grupe – maligne, benigne şi la limita malignităţii (bordeline). Această distribuţie

se efectuează în baza următoarelor criterii – gradul de atipie celulară a stromei, activitate

mitotică mai mare de 10 pe 10 câmpuri (indicele mitotic 10/10), şi creşterea exagerată a stromei

(acestea fiind cele trei criterii principale), plus - necroza tumorii şi aspectul marginii acesteia

(tab.1).

Tabelul 1

Criteriile de clasificare a TF conform OMS

Tip Celularitatea

stromală

Proliferare

stromală

Atipie Indicele

mitotic

Marginile

Benignă 0 0 0 0 - 4 Bine delimitate, ce ,,împing,,

marginile tumorii

Malignă 2 2 2 ≥ 10 Marginile tumorii infiltrate.

Bordeline 1 1 1 5 - 9 Zone de invazie

microscopică la marginea

tumorii.

0-minimă, 1- moderată, 2- marcată

Tumorile filoide sunt înregistrate în 0,3 – 1 % cazuri, la populaţia de gen feminin. Datele

cu privire la cazurile de TF, relatate în literatura de specialitate din Federaţia Rusă descrie 1,05 –

3% cazuri, cu o vârstă cuprinsă în intervalul 21 – 70 ani, dintre care 67% au fost benigne, iar

33% maligne. O traumă fizică semnificativă s-a determinat în 70% cazuri în rândul tumorilor

maligne, dimensiunile tumorii au fost incluse în limitele 2-29 cm, iar la 78% din paciente tumora

a depăşit 8cm. [3, 4]

În Franta, conform unui studiu realizat în 2010, s-au inregistrat 0,4% cazuri la populaţia

de gen feminin. În cadrul acestui studiu s-a observat următoarea distribuţie – benigne 58%, la

limita malignităţii 15%, maligne 26%, o supravieţuire de 5 ani a fost confirmată în 72% din

cazuri. [3]

Incidenţa acestei patologii în Germania este mai mică de 0,5%, cu o repartizare de 70%

pentru tumorile benigne, 5% bordeline, 25% maligne. Limfadenopatia axilară a fost prezentă la

4% cazuri pentru tumorile benigne şi 15% cazuri pentru tumorile maligne. [3]

Un studiu realizat din 2003-2011 în Seul Koreea, înregistrează 0,8% al tumorilor filoide

în acest stat, ceea ce confirmă tendinţa conform căreia femeile din zona Asiei şi Americii Latine

sunt mai predispuse la apariţia TF decât cele din Europa, America de Nord şi Africa. Vârsta

medie a acestor femei a fost 31.6±9.4. La 40% dintre acestea, tumora depăşea 3cm în diametru.

[7]

În Italia, datele prezentate ceea ce ţine de distribuţia TF este următoarea – 37% benigne,

20% la limita malignităţii, 43% maligne. [6]

Etiologia exactă a tumorilor filoide precum şi corelaţia ei cu fibroadenomul rămân încă

neclare, sunt rare, se înregistrează la femeile cu vârsta cuprinsă în intervalul 35 - 55 ani, cu

predominare maximă la vârsta 45 (±5) ani. Sunt descrise cazuri de apariţie şi la femeile tinere,

chiar sub vârsta de 18 ani. Dimensiunile medii ale formaţiunii – 4 cm cu limite de la 5-8 mm

până la 20 cm, în cazul dilatării venoase, dau o uşoară colorare în albastru pe suprafaţa pielii. [2]

Limfadenopatia axilară palpabilă poate fi identificată în 10-15% cazuri, totuşi doar la

maxim 1% s-au confimat ganglioni pozitivi.

Page 28: Oncologie 2013

173

Datele literaturii sugereaza faptul ca într-o anumită proporţie fibroadenomul suferă, o

mutaţie somatică ce poate conduce la o proliferare monoclonală, histologic diferită de elementul

policlonal, dar cu o tendinţă de a recidiva local şi progresa. Aceste date sunt susţinute de faptul

că inducerea stromală a tumorilor filoide poate apărea drept rezultat al factorilor de creştere

produşi în epiteliul mamar. Trauma glandei mamare, lactaţia, sarcina, secreţia estrogenică,

ocazional au fost relatate drept factori de stimulare a creşterii tumorale. Mecanismul de acţiune şi

influenţă acestor factori ramâne totuşi neclar. Totuşi rolul Endotelinei-1, care are efect stimulator

de creştere asupra fibroblaştilor mamari, rămâne unul important, care lasă loc de discuţii şi

studii.[5]

Tumorile filoide iniţiază creşterea în afara ducturilor şi lobulilor glandei mamare, în

ţesutul conjunctiv - stroma, care ulterior cuprinde ţesutul adipos ce înconjoară ducturi lactifere,

lobulii, vasele sangvine şi limfatice a glandei mamare. Majoritatea tumorii este dată de ţesut

conjunctiv în arii dense, edematoase sau gelatinoase; pot apărea chisturi în arii de necroză şi

degenerare, ulterior e posibilă transformarea sarcomatoasă. [2]

La examenul clinic şi anamnestic al unei formaţiuni de volum al glandei mamare care

brusc şi rapid a crescut în dimensiuni şi următoarele aspecte pot pleda pentru un diagnostic de

TF:

- Pielea glandei mamare ce acoperă tumora poate avea o coloraţie pal-albastru.

- Retracţia mamelonului este extrem de rară.

- Deşi este prezentă fixarea la piele şi pectoral, ulceraţiile sunt foarte rare.

- Extrem de rar este depistată bilateral.

- O creştere rapidă ce depăşeste 4 cm, iar în 20% cazuri – 10 cm.

- Antecedente unice sau multiple de fibroadenom.

La examenul mamografic (fig. 1), o formaţiune de formă rotundă sau lobulată, cu margini

bine definite şi structură internă eterogenă, la care septurile interne nu sunt consolidate, un halou

radiotransparent poate fi văzut în jurul leziunii la compresia ţesuturilor adiacente, pledează în

comun mai degrabă pentru o tumoră filoidă decât pentru fibroadenom. [5]

Figura 1. Tumora filoidă la examenul mamografic

Examenul ultrasonografic - o formaţiune de formă lobulată (în unele cazuri, rotundă sau

ovală), bine delimitată, cu margini netede, ecogenă, ,,fisuri,, pline cu lichid înconjurate de o

masă predominant solidă şi lipsa microcalcinatelor este foarte sugestivă pentru o tumoră filoidă.

Examenul citologic adesea permite mai degrabă o diferenţiere a formaţiunilor benigne de

tumorile filoide maligne decât să dea o diferenţiere clară dintre tumorile filoide benigne de

fibroadenom. În stabilirea diagnosticului corect, prezenţa atât a elementelor epiteliale cât

stromale în frotiul citologic susţine diagnosticul. Celulele epiteliale pot, totuşi, să fie absente de

la probe luate în cazul leziunilor maligne. Prezenţa celulelor stromale de coeziune, celule

Page 29: Oncologie 2013

174

mezenchimale izolate, grupuri de celule hiperplastice, celule gigante, vase sangvine ce

traversează fragmente stromale, nuclee bipolare goale şi lipsa de metaplazie apocrină sunt

extrem de sugestive de o tumoare filoidă. [2, 5]

Cu toate acestea, valoarea examenului citologic în diagnosticul tumorii filoide rămâne

controversat, cu o precizie generală de aproximativ 63%. Biopsia poate servi drept o alternativă,

datorită informaţiilor suplimentare din punct de vedere arhitectural ce pot fi furnizate histologic,

comparativ cu examenul citologic. S-a constatat faptul că sensibilitatea biopsiei e de 99% cu o

valoare predictivă negativă de 93% şi valoare predictivă pozitivă 83%.

În examenul macroscopic tumora are suprafaţa neregulată, boselată, lobulată cu chisturi

gelatinoase cu aspect mixoid. Microscopic se decelează aspectul bitisular: componenţa epitelială

dezvoltată din structurile tubulare ale canalelor galactofore şi componenţa conjunctivă alcătuită

din fibroblaşti dispuşi sub formă de fascicule sau anarhic şi substanţa colagenă. La periferie se

găseşte o pseudocapsulă rezultată din comprimarea ţesutului glandular adiacent. [4]

Tumora filoidă se clasifică în patru tipuri histopatologice:

1. tipul I - fibroadenom vegetant intracanalicular cu predominanţa celulelor fixe.

2. tipul II - tumori cu elemente conjunctive fără atipii dispuse regulat şi aspecte de necroză sau

mixoide.

3. tipul III - tumori cu elemente conjunctive dispuse anarhic, cu atipii celulare, dar fără mitoze-

tumora filoidă cu potenţial malign.

4. tipul IV - tumora malignă-sarcom filoid cu predominanţa fibroblaştilor şi cu rare elemente

epiteliale.

Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele afecţiuni: angiosarcomul, cancerul de sân,

fibroadenomul juvenil, carcinomul inflamator, adenoza sclerozantă, necroza grăsoasă, modificări

fibrochistice, abcesul sânului, adenocarcinomul, mastita.

Bibliografie

1. A. Jorge Blanco, B. Vargas Serrano, R. Rodriguez Romero, et al., “Phyllodes tumors of the

breast,” European Radiology, vol. 9, pp. 356–360, 1999.

2. Abdalla HM, Sakr MA - Predictive factors of local recurrence and survival following

primary surgical treatment of phyllodes tumors of the breast. The Department of Surgical

Oncology, NCI, Cairo University 2006 Jun;18(2):125-33

3. Guillot E, Couturaud B, Reyal F, Curnier A, Ravinet J, - Management of phyllodes breast

tumors. Breast J. 2011 Mar-Apr;17(2):129-37

4. I. K. Komenaka, M. El-Tamer, E. Pile-Spellman, and H. Hibshoosh, “Core needle biopsy as

a diagnostic tool to differentiate phyllodes tumor from fibroadenoma,”Archives of Surgery,

vol. 138, no. 9, pp. 987–990, 2003.

5. L. Bernstein, D. Deapen, and R. K. Ross, “The descriptive epidemiology of malignant

cystosarcoma phyllodes tumors of the breast,” Cancer, vol. 71, no. 10, pp. 3020–3024, 1993.

6. S. Noguchi, K. Motomura, H. Inaji, S. Imaoka, and H. Koyama, “Clonal analysis of

fibroadenoma and phyllodes tumor of the breast,” Cancer Research, vol. 53, no. 17, pp.

4071–4074, 1993.

7. T. W. Jacobs, Y. Y. Chen, D. G. Guinee et al., “Fibroepithelial lesions with cellular stroma

on breast core needle biopsy: are there predictors of outcome on surgical excision?”

American Journal of Clinical Pathology, vol. 124, no. 3, pp. 342–354, 2005.

Page 30: Oncologie 2013

175

POSIBILITATEA METODEI CITOLOGICE ÎN INVESTIGAREA LICHIDELOR

CAVITARE (PLEURAL, PERITONEAL, PERICARDIAL)

Diana Osadcii, Tudor Rotaru, Nicolae Ghidirim, Valentin Martalog, Mariana Vîrlan

Catedra Oncologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

The citologic metod posibilites in cavitary liquids investigation

(pleural, peritoneal, pericardial)

The primary purpose of citologic examination of fluids is to rule out metastatic or

primary cancer.

Pleural effuzion. In women, in order of frequency, the most likely primary malignant

tumor is mammary carcinoma, followed by ovarian cancer, lung cancer, cancer of

gastrointestinal tract and limfomas. In men the most likely primary is lung cancer, followed by

cancers of the gastrointestinal tract and limphomas.

Ascitic fluid. In women the most common tumor is ovarian carcinoma, followed by

mammar carcinoma and cancers of the gastrointestinal tract. In men, cancer of the

gastrointestinal tract, including pancreas, predominates.

Immunocytochmerstry is occasionaly helpful in the diferential diagnosis of cancer cells

versus mesothelial cells.

Rezumat

În cadrul investigării lichidelor cavitare diagnosticul citologic permite de a diferenţia

afectarea primară de cea metastatică, sugerând posibilul punct de pornire a metastazei.

La constatarea diseminării metastatice în lichidele cavitare fără cunoaşterea focarului

primar, pentru clinician pot fi utile rezultatele studiului conform cărora, pleureziile metastatice la

femei cel mai frecvent sunt rezultat al diseminării carcinomului de glandă mamară, urmat de

carcinomul ovarian şi cel pulmonar. Pleureziile metastatice la bărbaţi cel mai frecvent pot fi

manifestări secundare ale carcinomulul pulmonar, urmat de carcinomul tractului gastro-

intestinal. Ascita metastatică la femei cel mai frecvent este o manifestare secundară a

carcinomului ovarian, urmat de carcinomul tractului gastro-intestinal şi carcinomul de glandă

mamară. La bărbaţi, ascita metastatică reflectă diseminarea carcinomului tractului gastro-

intestinal.

Citodiagnosticul urmează a fi completat şi nuanţat prin metoda imunocitochimică pentru

verificarea apartenenţei histologice a celulelor tumorale.

Actualitate. Deşi diagnosticul citologic al exudatelor a fost iniţiat aproape un secol,

metoda rămâne încă dificilă, posibilităţile de eroare fiind mai mari decât în alte domenii ale

citologiei. Cauza principală reziduă în greutatea de a delimita elementele mezoteliale normale,

degenerate sau atipizate secundar de celulele maligne [16].

Suprafaţa cavităţilor seroase - pleurală, peritoneală, pericardiacă - este acoperită de o membrană subţire alcătuită dintr-un singur strat celular, denumit mezoteliu, fapt care arată

originea celulelor din mezodermul embrionar. În spaţiul virtual, între pătura parietală şi cea

viscerală a seroaselor se găseşte, în mod normal, o cantitate infirmă de lichid, care le umectează,

facilitând alunecarea ditre ele [12,13,14].

Din cauza cantităţii extrem de reduse, lichidele cavitare nu pot fi extrase şi respectiv

studiate. Din aceste motive, în lipsa patologiei, metoda citologică de investigaţie a lichidului

pleural, pericardiac sau peritoneal, nu este recomandată. Lichidele cavitare se examinează

citologic numai în cazuri patologice, când ele se acumulează în cantităţi mari [4,5,6,7,8,9].

Celula specifică a revărsatelor este celula mezotelială. La aceasta, în frotiu, se pot deosebi

trei trepte de maturitate: elemente tinere (precursoare), elemente mature şi forme îmbătrânite.

Elementele mezoteliale tinere şi mature, domină în exudatele recente de iritaţie intensă

Page 31: Oncologie 2013

176

(inflamatorii, alergice, neoplastice). Celulele mezoteliale îmbătrânite apar în exudatele evoluate

în timp (cardiace, cirotice, neoplazice).

Revărsatele din cadrul carcinoamelor nu sunt o consecinţă obligatorie a diseminării

seroaselor. Ele pot avea şi origine inflamatorie, pot apărea consecutiv iritaţiei seroasei sau

intervenţiei unor factori bacterieni. De asemenea, pot fi consecinţă a obstrucţiei capilarelor sau

limfaticelor prin emboli tumorali. Din aceste motive, un procent variabil din revărsatele apărute

în cursul carcinoamelor nu conţin celule maligne, chiar la examen repetat.

Scopul. Studierea posibilităţilor metodei citologice în investigarea lichidelor cavitare şi

estimarea caracteristicelor morfologice, ce diferenţiază celulele mezoteliale de cele metastazate

din neoformaţiuni.

Material şi metode. Datele expuse au fost luate în consideraţie în cadrul examenului

citologic diagnostic al lichidelor cavitare, obţinute în anul 2012 de la 107 pacienţi cu

diagnosticul prezumtiv de carcinom metastatic.

Tabelul 1

Repartizarea pacienţilor cu diagnosticul de carcinom metastatic

conform focarului primar

Focarul primar Lichid pleural Lichid ascitic Lichid pericardiac

femei bărbaţi femei bărbaţi femei bărbaţi

Carcinom de glandă

mamară 23 - 2 - 3 -

Carcinom de ovar 8 - 19 - - -

Carcinom de pulmân 4 28 - - - 2

Carcinom al tractului

gsastro-intestinal 2 4 3 7 - -

Limfom non-

Hodgkin 1 - - 1 - -

TOTAL 38 32 24 8 3 2

Ulterior, în toate cazurile, focarul primar al neoformaţiunilor a fost confirmat prin

investigarea clinico-instrumentală a pacienţilor.

Lichidul a fost colectat prin puncţia cavităţilor seroase, mai rar prin absorbţia lichidului

din cavităţile deschise cu scop de intervenţie chirurgicală (laparotomie, toracotomie).

Cu scop de prevenire a coagulării, pereţii vasului, în care se colectează exudatul, se

prelucrează cu soluţie de 5% de citrat de natriu. Dacă lichidul colectat nu poate fi transmis de

urgenţă în laborator, în lichid se adaugă citrat de natriu de 5%, reieşind din calculele: 2-5 ml /

100 ml de lichid.

În laborator exudatul a fost centrifugat 5-10 minute la 1500-3000 rotaţii/minut. Dacă

lichidul are aspect mucinos sau gelatinos, acesta nu se supune centrifugării: se aplică pe lame cu

ajutorul unui ac. În caz de coagulare a lichidului se pregăteşte frotiul din sedimentul depus. Dacă

sedimentul are câteva straturi, este binevenit de pregătit frotiuri din fiecare strat separat.

Din lichidul obţinut, după centrifugare, au fost pregătite frotiuri citologice, fixate

conform metodei May-Grünwald şi colorate după Romanovski-Giemsa.

Rezultate obţinute şi discuţii. Lichidele cavitare pot fi transudate (lichide cu caracter

neinflamator) şi exudate (lichide cu caracter inflamator). În transudate se conţine 5-25 g/l

proteine, în exudate 30-50 g/l proteine. În transudate elementele celulare se depistează în

cantităţi minimale, iar în exudate acestea pot ocupa tot câmpul de vedere. Aceste celule pot fi

prezentate de celule limfoide, histiocite (macrofagi) şi mastocite. Un component obligator sunt

Page 32: Oncologie 2013

177

celulele mezoteliale, proliferaţia cărora prin prezenţa semnelor de atipie poate duce în eroare în

privinţa unui proces malign.

Reactivitatea sporită a tunicilor seroase, cu regenerarea permanentă a mezoteliului,

cauzează o componenţă celulară diversă în lichidul cavitar. Această diversitate celulară se

manifestă cantitativ, precum şi prin coraportul celulelor în proliferaţie şi distrofie.

În lichidul de tip transudat celulele mezoteliale se aranjează sub aspect de straturi masive

şi izolat, au formă ovală, poligonală sau alungită, uneori cubică şi prismatică. Nucleele ovale sau

rotunde, frecvent ocupă centrul celulei, având o granulaţie omogenă fină a cromatinei. Unele

celule au nuclee relativ mici în raport cu zona largă de citoplasmă, în alte cazuri nucleele sunt

mărite în dimensiuni şi colorate intens. Citoplasma celulelor se colorează de la intens albastru

până la pal-albastru, aproape incolor. Bazofilia intensă a citoplasmei corelează cu mărirea

nucleelor şi hipercromazia acestora. Aceste semne de proliferare a epiteliului se referă la toate

celulele unui strat, în limitele căruia polimorfismul celular şi nuclear lipseşte.

În lichidul de tip exudat predomină celule de dimensiuni mari, cu bazofilia citoplasmei

accentuată şi hipercromie a nucleelor. Se întâlnesc celule polinucleate. În nucleu frecvent sunt

întâlniţi nucleoli. La debutul procesului inflamator celulele mezoteliale se dispun dens formând

structuri asemănătoare unui simplast. Se întâlnesc de asemenea aranjamente celulare

pseudoglandulare şi celule solitare. În lumenul unor „complexe glandulare”, persistă substanţă

omogenă, care imită secreţia glandulară. Pot fi întâlnite celule gigante.

Modifiările distrofice ale celulelor mezoteliale sunt identice în diverse procese

patologice. Mezoteliocitele, de regulă, au formă rotundă şi dimensiuni medii. Nucleele lor sunt în

stare de picnoză, de liză sau cu cromatina dispersată, dispuse atât în centrul celulei, cât şi

excentric. Citoplasma celulei este vacuolizată, are aspectul spumos, uneori conţine incluziuni.

Celulele pot avea, de asemenea, formă poligonală sau alungită şi dimensiuni majorate. Aceste

celule sunt hipocrome, cu semne de liză a nucleului, fără graniţe certe de delimitare. Afectarea metastatică a cavităţilor seroase. Exudatele cavităţilor seroase, în caz de

metastazare a neoformaţiunilor, servesc drept mediu pentru existenţa celulelor tumorale, spre

deosebire de ţesuturi, unde se dezvoltă tumora primară sau metastatică. Datele experimentale

demonstrează că în exudate, ca şi în cazul mediilor de cultură, celulele tumorale cresc, se

multiplică şi capătă trăsături noi, adaptându-se la existenţa în stare suspendată.

Citodiagnosticul lichidelor cavitare este una din puţinele metode capabile să

răspundă la întrebările primordiale care stau în faţa clinicianului: proces benign sau malign?

tumoră primară sau secundară? şi punctul de pornire a metastazei tumorale în caz de constatare a

acesteea? Lichidul pleural. Datele studiului prezent sunt în concordanţă cu datele din literatura

mondială de specialitate [1,2,3,10,11] şi remarcă faptul, că pleureziile metastatice la femei cel

mai frecvent sunt rezultatul diseminării carcinomului de glandă mamară, urmat de carcinomul

ovarian şi cel pulmonar. Pleureziile metastatice la bărbaţi cel mai frecvent pot fi manifestări

secundare ale carcinomulul pulmonar, urmat de carcinomul tractului gastro-intestinal.

Lichidul ascitic. Ascita metastatică la femei cel mai frecvent este o manifestare

secundară a carcinomului ovarian, urmat de carcinomul tractului gastro-intestinal şi carcinomului

de glandă mamară. La bărbaţi ascita metastatică reflectă diseminarea carcinomului tractului

gastro-intestinal, inclusiv al pancreasului.

În diagnosticul neoformaţiunilor maligne la examinarea exudatelor se cunosc anumite

dificultăţi, în comparaţie cu alte tipuri de examen citologic, din motivul persistării în exudate a

multiplelor elemente celulare, a ţesutului conjunctiv şi mezotelial, proliferarea reactivă a cărora

cauzează asemănarea acestora cu elementele tumorale. Capacitatea celulelor tumorale de a-şi

modifica forma şi dimensiunile în mediul lichid complică interpretarea corectă a acestora. În

procesul metastazării, ţesutul tumoral, păstrîndu-şi particularităţile morfologice de bază, suportă

schimbări, uneori semnificative. Metastaze ale carcinomului de glandă mamară. Citologic celulele tumorale se aranjează

în complexe solide şi izolat. Forma celulelor este ovală sau elipsoidă, ce aminteşte contururile

Page 33: Oncologie 2013

178

acinusului sau a ductului terminal de glandă mamară. În astfel de complexe are loc suprapunera

nucleelor cu contur iregulat şi cromatină macrogranulată, uneori având aspect de epiteliu

pluristratificat. Este caracteristică prezenţa vacuolelor lipidice în citoplasma celulelor.

Metastaze ale carcinomului de ovar. Citogramele se caracterizează prin prezenţa

celulelor cu semne de atipie şi polimorfism. Celulele tumorale se plasează izolat, în aglomerări,

în structuri papilare sau glandulare. Celulele au diverse forme şi dimensiuni, uneori gigante şi

polinucleate. În majoritatea celulelor nucleele sunt deplasate spre periferie, păstrându-se

diferenţierea glandulară a celulelor tumorale. E caracteristică amplasarea celulelor în structuri

glandulare şi papilare. Ca semn patognomonic este considerată depistarea calcosferitelor

(corpusculi psamomatoşi).

Matastaze ale carcinomului de plămân. În dependenţă de structura histologică poate fi

pavimentos, glandular şi nediferenţiat. În caz de carcinom pavimentos cu semne de cheratinizare

celulele au structură iregulată, sunt ovale, poligonale sau alungite. Nucleele nu au contur regulat,

cromatina grosolană, uneori pot fi picnotice. Citoplasma mai frecvent este pal-albastră, sunt

întâlnite de asemenea şi scuame pavimentoase care în unele cazuri pot domina. În caz de

carcinom pavimentos fără semne de cheratinizare celulele sunt mai frecvent unimorfe, cu un

cordon lung de citoplasmă şi nuclee mari. În cadrul carcinomului nediferenţiat celulele au

dimensiuni apropiate de cele limfoide, forma rotundă, situate izolat în aglomerări uni- sau

multistratificate, plasturi şi complexe de structură neregulată. Citoplasma puţin pronunţată. În

complexe nucleele formează suprafeţe faţetate. Cromatina microgranulară, mai des de structură

neclară. În carcinomul glandular sunt caracteristice structurile glandulare din celule cilindrice,

prismatice, cubice.

Metastaze de carcinom al tractului gastro-intestinal. Celulele se amplasează în

complexe de structură necaracteristică, uneori izolat. Este caracteristică amplasarea excentrică a

nucleului cu contur neregulat şi cromatina microgranulară, nucleolii sunt hipertrofiaţi.

Citoplasma conţine foarte multe vacuole. Este caracteristică coloraţia intensă a nucleelor pe un

fond de citoplasmă spumoasă, deschisă – aceste schimbări reflectă caracteristicile funcţiei

secretorii. Unele dintre celule au aspectul caracteristic de „inel cu pecete”. Astfel de celule pot fi

confundate cu elementele mezoteliale cu semne de distrofie sau cu macrofagi.

Carecteristic pentru limfomul non-Hodgkin este monomorfismul celulelor de formă

rotundă, aranjate izolat, uneori în aglomerări celulare amplasate într-un plan, cu limite certe.

Cromatina nucleară în limfomul non-Hodjkin limfoblastic este fină, microgranulară, în timp ce

în limfomul prolimfocitar cromatina e mai puţin gronjos comparativ cu cromatina limfocitelor.

În limfomul de tip limfoblastic sunt prezenţi nucleolii, frecvent unici. Un semn patognomonic

serveşte prezenţa în frotiuri a leptoanelor – microfragmentelor de citoplasmă a celulelor

limfoide.

Concluzii. În cadrul investigării lichidelor cavitare diagnosticul citologic permite de a

diferenţia afectarea primară de cea metastatică, sugerând posibilul punct de pornire a metastazei. La constatarea diseminării metastatice în lichidele cavitare fără cunoaşterea focarului

primar, pentru clinician pot fi utile rezultatele studiului conform cărora, pleureziile metastatice la

femei cel mai frecvent sunt rezultat al diseminării carcinomului de glandă mamară, urmat de

carcinomul ovarian şi cel pulmonar. Pleureziile metastatice la bărbaţi cel mai frecvent pot fi

manifestări secundare ale carcinomulul pulmonar, urmat de carcinomul tractului gastro-

intestinal. Ascita metastatică la femei cel mai frecvent este o manifestare secundară a

carcinomului ovarian, urmat de carcinomul tractului gastro-intestinal şi carcinomul de glandă

mamară. La bărbaţi, ascita metastatică reflectă diseminarea carcinomului tractului gastro-

intestinal.

Citodiagnosticul urmează a fi completat şi nuanţat prin metoda imunocitochimică pentru

verificarea apartenenţei histologice a celulelor tumorale.

Page 34: Oncologie 2013

179

Bibliografie

1. Alemán C, Sanchez L, Alegre J, Ruiz E, Vázquez A, Soriano T, Sarrapio J, Teixidor J,

Andreu J, Felip E, et al. Differentiating between malignant and idiopathic pleural effusions:

the value of diagnostic procedures QJM. 2007 Jun; 100(6):351-9.

2. Bielsa S, Panadés MJ, Egido R, Rue M, Salud A, Matías-Guiu X, Rodríguez-Panadero

F, Porcel JM. Accuracy of pleural fluid cytology in malignant effusions. An Med

Interna. 2008 Apr;25(4):173-7

3. Chih Hsu M.D. Cytologic detection of malignancy in pleural effusion: A review of 5,255

samples from 3,811 patients. Diagnostic Cytopathology, vol.I (3), 2006

4. Chu, A. Y. , L. A. Litzky , T. L. Pasha , G. Acs , and P. J. Zhang . Utility of D2-40, a novel

mesothelial marker, in the diagnosis of malignant mesothelioma. Mod Pathol 2005.

18:105–110.

5. Davidson B. Ovarian carcinoma and serous effusions. J. Oncology. 20 (1): 65-7, 2001

6. Di Paolo N., Garosi G., Traversari L. Mesothelial biocompatibility of peritoneal dialysis

solutions. Peritoneal Dialysis International. 13 Suppl. 2:S 109-12, 1993

7. Dobbie J.W. Peritoneal ultrastructure and changes with continuous ambulatory peritoneal

dialysis. 13 Suppl. 2:S 585-7, 1993

8. Fujiwara K. et all. Relationship between peritoneal washing cytology through implantable

port system and second-look laparotomy in ovarian cancer patients with unmesurable

residual diseases. Gynecol. Oncol. 40 (2) : 231-5, 1998.

9. Mulvany N. Cytohistologic correlation in malignant peritoneal washing. Acta Cytologica 40

(6) : 1231-9, Nov-Dec 1996

10. Nguyen GK. Cytopathology of pleural mesotheliomas. Am J Clin Pathol. 2000 Nov; 114

Suppl:S68-81.

11. Ong KC, Indumathi V, Poh WT, Ong YY. The diagnostic yield of pleural fluid cytology in

malignant pleural effusions. Singapore Med J. 2000 Jan; 41(1):19-23.

12. Pinelli V, Laroumagne S, Sakr L, Marchetti GP, Tassi GF, Astoul P. Pleural fluid

cytological yield and visceral pleural invasion in patients with epithelioid malignant pleural

mesothelioma J Thorac Oncol. 2012 Mar; 7(3):595-8.

13. Shu J, Sun G, Liu H, Liu J. Clinical utility of vascular endothelial growth factor in

diagnosing malignant pleural effusions. Acta Oncol. 2007; 46(7):1004-11.

14. Virganeyce Lyons-Boudreaux, Dina R. Mody, Jim Zhai, and Donna Coffey. Cytologic

Malignancy Versus Benignancy: How Useful Are the “Newer” Markers in Body Fluid

Cytology?. Archives of Pathology & Laboratory Medicine: January 2008, Vol. 132, No. 1,

pp. 23-28.

15. Агаджакова А. Х. Цитологический метод исследования при лапароскопии (рак

желудка, печени и яичников). Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук. Москва, 1989.

16. Ровенский Ю. А. Топография поверхности нормальных и опухолевых клеток при

контактном взаимодействии с искусственными и биологическими субстратами.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва, 1983.