CURS NR.1Abordarea pacientului cu cancerPacientul cu cancer privete diagnosticul de cancer ca pe unul din cele mai traumatice i mai revoluionare evenimente din existena sa. Independent de prognostic, diagnosticul de cancer aduce cu sine modificarea imaginii despre sine a persoanei afectate i a rolului pe care l are n familie i la locul de munc. Acest pacient este atacat i invadat de o boal care poate fi localizat oriunde n organism. Fiecare durere sau suferin capt o semnificaie deosebit. Cancerul este o excepie la interaciunea coordonat dintre celule i organe. n general, celulele unui organism multicelular sunt programate pentru a colabora ntre ele. Multe boli se produc deoarece celulele specializate nu ndeplinesc sarcinile care le-au fost atribuite. Cancerul duce aceast proast funcionare un pas mai departe; nu numai c respectiva celul canceroas nu pstreaz funcia specializat din esutul de origine, dar procesul neoplazic atac pe cont propriu: celula canceroas intr n competiie pentru supravieuire, folosind mutabilitatea i selecia natural pentru a dobndi un avantaj asupra celulelor normale. Una din consecinele acestui comportament trdtor al celulelor canceroase este aceea c pacientul se simte trdat de propriul trup. Pacientul care sufer de cancer simte c el, ca persoan, i nu o parte a organismului su este bolnav.Importana problemei

Cel mai semnificativ factor de risc general pentru cancer este vrsta; dou treimi din cazuri s-au manifestat la persoane peste 65 de ani. Incidena cancerului crete cu vrsta. Astfel, probabilitatea ca o persoan s fac cancer depinde de vrst: pentru intervalul cuprins ntre natere i 39 de ani un brbat din 58 i o femeie din 52 vor avea cancer; pentru intervalul cuprins ntre 40 i 59 de ani, un brbat din 13 i o femeie din 11 vor avea cancer, iar pentru intervalul de la 60 la 79 de ani, un brbat din 3 i o femeie din 4 vor avea cancer.Cancerul este a doua cauz principal de deces, dup bolile cardiace. Cu toate acestea, decesele prin boli cardiace au sczut n Statele Unite cu 50% din 1950 pn n prezent i continu s scad, n timp ce decesele prin cancer sunt n cretere. Odat cu creterea incidenei cancerului s-a mrit i durata de supravieuire a pacienilor cu cancer.Abordarea pacientuluiSe pot obine informaii importante din anamneza i examenul fizic de rutin. Durata perioadei simptomatice poate indica caracterul cronic al bolii. Istoricul medical sugereaz prezena unor boli care pot s afecteze alegerea tratamentului sau efectele secundare ale acestuia. Istoricul vieii sociale a pacientului poate indica expunerea profesional la substane cancerigene sau relev comportamente cum sunt fumatul sau consumul de alcool, care pot influena evoluia bolii i tratamentul acesteia. Istoricul familial poate sugera o predispoziie familial pentru cancer i poate indica necesitatea nceperii supravegherii sau tratrii preventive a rudelor neafectate ale pacientului. Examenul sistemelor poate indica prezena simptomelor precoce de boal metastatic sau a unui sindrom paraneoplazic.Diagnostic.

Diagnosticul cancerului se bazeaz mai ales pe biopsia tisular invaziv. Nu se va stabili niciodat diagnosticul fr s se fi obinut o prob de esut; nici o tehnic non-invaziv nu este suficient pentru a defini un proces patologic cum este cancerul.

Uneori, un pacient se prezint cu un proces metastatic definit drept cancer pe baza biopsiei, dar care nu are un punct de plecare aparent. n astfel de situaii, trebuie s se fac eforturi pentru a fi identificat punctul de plecare pe baza vrstei, sexului, locului metastazei, histologiei i markerilor tumorali, precum i pe baza antecedentelor patologice personale i familiale.

Determinarea extinderii bolii i a prognosticului Prioritatea n evaluarea pacientului dup stabilirea diagnosticului de cancer i informarea pacientului cu privire la acesta este de a se determina extinderea bolii. Posibilitatea de vindecare a unei tumori este, de obicei, invers proporional cu extinderea acesteia. n mod ideal, tumora va fi diagnosticat nainte de apariia simptomelor sau ca urmare a testelor screening. O proporie foarte mare dintre aceti pacieni pot fi vindecai.Bilanul extensiei anatomice este bazat pe trei aspecte eseniale: extensie local, extensie limfatic, extensie metastatic.

n majoritatea cazurilor de cancer, extinderea bolii este evaluat printr-o serie de teste i proceduri diagnostice invazive i non-invazive. Acest proces se numete stadializare. El poate fi de dou feluri: stadializare clinic, bazat pe examenul fizic, radiografii, tomografie computerizat i alte proceduri imagistice, i stadializarea patologic n care se ia n consideraie informaia obinut n cursul interveniei chirurgicale, inspectarea i biopsia organelor implicate n mod obinuit n extinderea bolii. Stadializarea patologic include examinarea histologic a tuturor esuturilor ndeprtate n cursul interveniei chirurgicale.

Sistemul cel mai larg folosit de stadializare este sistemul Tumoare, Nodul, Metastaz (TNM) codificat de Uniunea Internaional mpotriva cancerului i de Comitetul American pentru cancer. Clasificarea TNM se bazeaz pe datele anatomice i stabilete categoria tumorii n funcie de dimensiunile acesteia (T1-4, valorile mai mari indicnd o tumoare de dimensiuni mai mari), a prezenei implicrii ganglionare (de obicei N0 i N1 pentru a indica absena sau prezena unor ganglioni implicai) i prezena metastazelor (M0 absena i M1 prezena metastazelor). Apoi diferitele permutri ale scorurilor T, N, M sunt clasificate pe stadii, desemnate de obicei prin cifre romane de la I la IV. Pe msur ce se trece la stadiile superioare, gravitatea tumorii crete i posibilitile de vindecare scad. Pentru unele tumori se folosesc alte sisteme anatomice de stadializare.Unele tumori nu pot fi clasificate corect pe baza considerentelor anatomice. De exemplu, tumorile hematopoietice, cum sunt leucemie, mielomul i limfomul sunt frecvent diseminate n momentul n care pacientul se prezint la examen i nici nu se extind n acelai mod ca tumorile solide. Pentru aceste tumori se folosesc ali factori de prognoz.

n afar de gravitatea tumorii, un al doilea determinant major al rezultatului tratamentului este rezerva fiziologic a pacientului. Pacienii care sunt imobilizai la pat nainte de a face un cancer vor avea o evoluie mai proast dect pacienii complet activi la stadializri identice. Reactivitatea bolnavului se bazeaz pe: curba ponderal i indicele de performan (scala Zubrod, scala Karnofsky)

Criterii de evaluare a indicelui de performan

Scala Zubrod

IPScderea GAstenieMers pe josIgien personalLucru

0-----

110%SeverSeverModeratSever

4Sever

Semne de boalCapacitate sczut de efort

0 = capabil s desfoare activitatea normal dinaintea mbolnvirii, fr nici o restricie1 = restricie n activitile dificile, dar ambulator i capabil s desfoare activiti uoare sau de natur sedentar (ex.: munca de birou, activiti uoare menajere)

2 = ambulator i capabil de autongrijire, dar incapabil s desfoare activiti lucrtoare. Petrece n fotoliu sau pat mai puin de 50% din zi lumin

3 = capabil de activiti limitate de autongrijire. Petrece n fotoliu sau pat mai mult de 50% din zi lumin.

4 = complet neputincios. Nu-i poate asigura igiena personal. Necesit repaus la pat ntreaga zi. Elaborarea unui plan de tratamentPe baza informaiilor privitoare la extinderea tumorii i a prognosticului i innd seama de dorinelor pacientului, se poate determina dac abordarea terapeutic va fi paliativ sau curativ. Pentru unele tipuri de cancer, chimioterapia, asociat sau nu cu radioterapie, aplicat nainte de tratamentul chirurgical definitiv (aa numita terapie neoadjuvant) poate s mbunteasc evoluia.Abordarea bolii i a complicaiilor tratamentuluiDeoarece tratamentele anticanceroase sunt toxice, abordarea pacientului presupune luarea n consideraie a complicaiilor determinate att de boala n sine, ct i de tratamentul acesteia, ca i a problemelor psiho-sociale complexe asociate cancerului. Este posibil ca starea pacientului s se altereze rapid n cursul terapiei curative. Toxicitatea indus de tratament este mai greu acceptat dac obiectul acesteia este doar efectul paliativ. Cele mai obinuite efecte secundare ale tratamentului sunt greaa i vrsturile, neutropenia febril i mielosupresia. n prezent exist instrumente terapeutice care pot reduce la minimum toxicitatea acut a tratamentului anticanceros.Urmrirea pe termen lung/complicaii tardiveLa terminarea tratamentului, se reevalueaz localizrile iniiale ale tumorilor, de obicei prin radiografie sau alte tehnici imagistice, orice anomalie care persist fiind investigat prin biopsie. Dac boala persist se va lua n discuie un nou plan de tratament. Dac pacientul nu mai prezint simptome de boal ca urmare a tratamentului ncercat iniial, va fi urmrit regulat pentru a descoperi prezena unei recderi. Nu se cunoate cea mai bun planificare a vizitelor la medic. Timp de mai muli ani, practica de rutin a fost s urmreasc lunar pacientul timp de 6-12 luni, apoi la fiecare 2 luni timp de un an, la fiecare 3 luni timp de nc un an, apoi anual. Odat cu trecerea timpului, probabilitatea recderilor cancerului primar scade. n cazul multor tipuri de cancer, o supravieuire de 5 ani fr recderi este practic acelai lucru cu vindecarea.

Tratamentul suportiv

Succesul tratamentului anticanceros depinde, pe multe planuri, de succesul terapiei suportive. Imposibilitatea de a controla simptomele cancerului poate determina pacientul s abandoneze tratamentul curativ. La fel de important, tratamentul suportiv este determinantul major al calitii vieii. Un credo al oncologiei poate fi formulat astfel: s vindece uneori, s prelungeasc viaa ct mai des i s asigure ntotdeauna calitatea vieii.

Durerea. La pacientul oncologic poate avea diferite cauze. n aproape 70% din cazuri, durerea este provocat de tumora nsi - prin invadarea oaselor, nervilor, vaselor de snge, a mucoaselor, prin obstruarea unui organ cavitar sau a unor canale. n circa 20% din cazuri durerea este legat de o intervenie chirurgical sau medical invaziv, de radioterapie sau chimioterapie. n 10% din cazuri, durerea nu are legtur cu cancerul sau cu tratamentul acestuia.

Exist numeroase variante ale terapiei durerii n cancer. Aproximativ 85% din pacieni vor beneficie de efectele tratamentului farmacologic. Greaa. La pacientul cu cancer, senzaia de grea este provocat, de obicei de chimioterapie. Severitatea sa poate fi anticipat dup preparatele folosite pentru tratamentul cancerului. n funcie de relaia temporal cu agentul care o provoac, se definesc trei tipuri de grea. Greaa acut, forma cea mai comun, apare ntr-un interval de 24 de ore de la tratament. Greaa ntrziat apare 1-7 zile de la tratament; este o form rar, dar atunci cnd apare urmeaz, de obicei, administrrii de cisplatin. Greaa de anticipaie apare nainte de administrarea chimioterapiei i reprezint un rspuns condiionat la stimuli olfactivi i vizuali asociai cu administrarea anterioar de preparate chimioterapeutice.La fel ca n cazul durerii, tratamentul antiemetic trebuie adaptat situaiei.

Coleciile lichidiene. Poate apare acumularea anormal de lichide n cavitatea pleural, pericard, peritoneu. Coleciile lichidiene maligne asimptomatice pot s nu necesite tratament. Cele simptomatice, datorate unor tumori care rspund la terapia sistemic, nu necesit de obicei tratament local. Coleciile lichidiene simptomatice, care apar n tumorile refractare la tratamentul sistemic, pot s necesite tratament local la pacienii cu o speran de via de cel puin 6 luni.

Cnd lichidul acumulat n pleur determin simptome, toracocenteza este prima procedur aplicat. n marea majoritate a cazurilor se obine o ameliorare a simptomelor, cu o durat mai scurt de o lun. Dac simptomele reapar dup 2 sptmni, este necesar instalarea unui tub de dren toracic.Ascita malign se trateaz, de obicei, prin paracenteze repetate, ndeprtndu-se cantiti mici de lichid.

Nutriia. Cancerul i tratamentul su pot duce la o scdere suficient de mare a aportului de alimente pentru a determina pierdere n greutate i alterarea metabolismului intermediar. Majoritatea pacienilor cu forme avansate de cancer pierd n greutate i au apetit sczut.Suportul psihosocial. Suportul psihosocial necesar fiecrui pacient poate varia n funcie de situaia lor. Pacienii sub tratament au sentimente de team, sunt anxioi i deprimai. Imaginea de sine este sever compromis, datorit interveniilor chirurgicale deformante i pierderii prului. Femeile crora li se dau sfaturi cosmetice care le permit s arate mai bine, se i simt mai bine. Pierderea controlului asupra modului de a-i folosi timpul contribuie la apariie unui sentiment de vulnerabilitate. ncercarea de a face fa presiunilor familiale i celor de la locul de munc i de a le pune de acord cu nevoile de tratament pot crea stresuri enorme.

Moartea i agonia. Cele mai frecvente cauze de deces la pacienii cu cancer sunt infecia, insuficient respiratorie, insuficiena hepatic i cea renal. Blocajul intestinal poate duce la inaniie i caexie. Afectarea sistemului nervos central poate duce la crize epileptice, com i hipoventilaie de origine central. n perioada preterminal, aproximativ 70% dintre pacieni prezint dispnee.

Acceptarea insuccesului tratamentului anticanceros are, de obicei, trei faze. n prima faz, exist optimism i sperana vindecrii; cnd tumora reapare, este acceptat caracterul incurabil al bolii, pacientul mbrind ideea tratamentului paliativ, cu sperana c va putea tri cu boala sa. n final, cnd moartea devine iminent, se produce o nou ajustare a perspectivelor. Pacientul i imagineaz tot ce poate fi mai ru cu putin n cursul pregtirii pentru sfritul vieii i trece prin stadiile acceptrii diagnosticului, care sunt: tgduirea, izolarea, mnia, trguial, deprimarea, acceptarea i sperana. Desigur, nu toi pacienii trec prin toate aceste stadii, i nici nu trec prin ele n aceeai ordine sau cu aceeai durat a fiecrui stadiu.PREVENIREA I DETECTAREA PRECOCE A CANCERULUIPrevenia primar const n identificarea i manipularea factorilor genetici, biologici i de mediu ce intervin n calea evenimentelor cauzale. ncetarea fumatului, modificarea alimentaiei i prevenia chimic sunt activiti preventive primare.

Prevenia secundar const n identificarea leziunilor neoplazice asimptomatice, combinat cu tratament eficace. Screeniing-ul este o form de prevenie secundar.

Educaia i obiceiurile sntoase

Educaia publicului cu privire la evitarea factorilor de risc identificai pentru cancer i ncurajarea deprinderilor sntoase au fcut parte din primele eforturi de prevenire i control al cancerului.

ncetarea fumatului. Fumatul igaretelor este factorul de risc pentru bolile cardiovasculare i pentru cancer, ce poate fi evitat cel mai uor. Exist corelaii clare ntre rata mortalitii prin cancer pulmonar i numrul igaretelor fumate pe zi, precum i gradul de inhalare al fumului. De asemenea, cei care renun la fumat au o frecven mai mic a cancerului pulmonar dect cei care continu s fumeze. n afar de cancerul pulmonar, fumatul a mai fost asociat, ca agent cauzal, cu cancerul orofaringian, cancerul laringian, esofagian i vezical. Abandonarea fumatului sau evitarea lui pot salva i prelungi mai multe viei dect orice alta activitate de sntate public. Un fumtor are un risc 1 din 3 de a muri prin cancer, boal cardiovascular sau pulmonar determinat de fumat. Riscul fumului de tutun nu este limitat la cel care fumeaz. Studii epidemiologiece arat c fumul de tutun din mediu poate determina cancer pulmonar i alte boli pulmonare la nefumtori.Persoanele care fumeaz trebuie ncurajate s nu nceap s fumeze, iar cele care fumeaz trebuie ncurajate s se opreasc din fumat.

Modificarea alimentaiei. Modificarea alimentaiei ar putea avea un mare potenial de reducere a riscului de cancer n rile occidentale. Studii cu privire la modelele alimentare pe plan internaional sugereaz ca dieta alimentar bogat n grsimi crete riscurile de cancer mamar, cancer de colon, de prostat i de endometru. Aceste forme de cancer au cea mai mare inciden i mortalitate n rile occidentale, n care grsimile reprezint 40-45% din totalul caloriilor consumate. n populaiile cu risc redus pentru aceste forme de cancer, grsimile reprezint mai puin de 20% din caloriile alimentare.Cu toate acestea, grsimile alimentare nu sunt general acceptate ca fiind un factor important n etiologia cancerului. Protecia mpotriva cancerului pe care o ofer, aparent, dieta alimentar cu un coninut redus de grsimi ar putea reflecta, cel puin parial, expunerea la substane anticanceroase care se gsesc n legume, fructe, nuci, zarzavaturi, i n cereale.

Fibrele alimentare par s confere protecie mpotriva polipozei colonice i a cancerului invaziv al colonului. Fibrele din alimentele cu coninut fibros bogat pot s ofere protecie i mpotriva cancerului mamar i a celui prostatic.

O modalitate simpl de a reduce grsimile alimentare i a crete coninutul n fibre este consumul a mai multe porii de fructe i zarzavaturi n fiecare zi. Datele tiinifice nu stabilesc valoarea anticanceroas a vitaminelor, mineralelor sau suplimentelor nutritive, oferite n cantiti mai mari dect cele asigurate de o dieta alimentar bun.

Evitarea expunerii la soare. Expunerea cumulativ la radiaia ultraviolet induce cancer al pielii, n timp ce expunerea acut intermitent la radiaia solar i leziunile cutanate au fost, de asemenea asociate cu melanomul. Arsurile colare, n special la copii i adolesceni, au fost asociate cu un risc crescut de apariia melanomului n viaa adult. S-a recomandat reducerea expunerii la radiaia solar prin folosirea vestimentaiei protectoare i prin schimbarea deprinderilor de activitate n aer liber. PAGE 8