21. Hemoragia digestiva superioara=extravazarea sangelui la nivelul tubului intestinal cu sursa ntre regiunea faringo-esofagian i jonciunea duodeno-jejunal (unghiul Treitz)Dup criteriul topografic se mpart n hemoragii cu etiologie digestiv i extradigestiv.A. Hemoragii cu etiologie digestiv1. Hemoragii de origine esofagian:

-Esofagite de diverse cauze; - Tumori benigne- Tumori maligne - Ulcerul peptic esofagian.-sdr Mallory-Weiss.- Diverticuli esofagieni.- Cauze iatrogene (dilataii esofagiene; plasarea unei sonde naso-gastrice)- Varicele esofagiene.

2. Cauze de origine gastric:- Ulcerul gastric.- Tumorile maligne: cancerele i tumorile neepiteliale.Tumorile gastrice produc hemoragii mici, repetate, care duc la anemii cornice.

- Tumori benign- Diverticuli gastrici.- Gastrite toxie: AINS, cortizonice i citostatice.- Corpi strini intragastrici.- Diverticuloza gastric.- Dup banding gastric, pentru obezitate morbid.- Hernia diafragmatic- Sngerri iatrogene: gastroscopie, biopsii, extrageri de corpi strini.- Sngerri postoperatorii: dup vagotomie, dup hemostaza in situ a ulcerului, - Traumatisme abdominale ale stomacului.- Anevrisme de aort rupte

3. Cauze duodenale:

- Ulcere duodenale.- Diverticuli duodenali.- Cancerul duodenal.- Tumorile ampulei Vater, - Teleanjectaziile (Randu-Osler).- Polipoza duodenal.- Cauze iatrogene: duodenoscopie

4. Boli ale cilor biliare care n evoluia lor se pot manifesta prin hemobilie:- Traumatisme hepatice, ale cilor biliare.- Forajele,, instrumentale ale stenozelor cilor biliare.- Dup rezeciile hepatice sau transplantul hepatic.5. Pancreatit acut.B. Hemoragii cu etiologie extradigestiv1. Boli ale altor organe cu rsunet asupra mucoasei determinnd ulcerul de stres,,:- Traumatismele cranio-cerebrale.- Arsurile grave.- ocul toxico-septic.2. Hipertensiunea portal: - Ciroza hepatic cu hipertensiune portal.3. Boli de snge:

- Policitemia vera.- Leucemii acute- Limfoame maligne.- Anemia pernicioas.- Purpura trombocitopenic idiopatic.- Hemofilia A i B4. Boli sistemice:- Amiloidoza, Sarcoidoza..- Insuficien renal cu uremie.Diagnosticul H.DS. trebuie s precizeze urmtoarele elemente.

1.Dac este sau nu o HDS2. Importana i gravitatea HDS3. Etiologia hemoragiei.4. Prezena patologiei supraadugate.5. Prognosticul hemoragiilorDiagnosticul clinicAnamnez trebuie s precizeze: dac bolnavul sufer de o boal cunoscut cu potenial hemoragie, dac a utilizat recent medicamente care pot genera o gastrit hemoragic, daca sufer de boli cronice (insuficien hepatic, cardiac, pulmonar, diabet).Examenul obiectiv verifica starea ficatului, a splinei, a stomacului, prezena semnelor de hipertensiune portal, prezena circulaiei venoase superficiale, ascit etc.Se face tueu rectal care apreciaza mucoasa rectala, tonicitatea sfincterului si recolteaza fecale pentru a vedea existent melenei. Se caut si prezena hemoroizilor.Hemoragia digestiv superioar se exteriozeaz prin: hematemez, melen i hematochezie.a) Hematemez - reprezint evacuarea prin vrstur a sngelui din stomac in cantitate de 800- 1000 ml. Hematemez este urmat totdeauna de melen. Exteriorizarea unei hemoragii digestive prin hematemez sugereaz o hemoragie mare, de obicei din segmentele superioare ale tubului digestive, dar si o sngerare mare dintr-un ulcer duodenal. Aspectul vrsturii este cu snge digerat (n za de cafea) Sngele este rou, amestecat sau nu cu alimente i cu fragmente de cheaguri negricioase, spre deosebire de hemoptizie, care conine snge proaspt aerat (spumos), care se exteriorizeaz prin cavitate bucal, dup un acces de tuse.b) Melena - Scaunul melenic este lucios, moale, negru ca pcura cu miros de gudron. Melena precedat de hematemez este totdeauna semn de HDS, n timp ce cea izolat poate apare i n urma sngelui ingerat sau din sngerri cu sediul distal de unghiul duodeno-jejunal.c) Hematochezia - reprezint exteriorizarea unei HDS pe cale transanal sub form de melen amestecat cu cheaguri sau cu snge proaspt. Ea apare atunci cnd hemoragia depete 1000 ml snge i se produce ntr-un interval scurt de timp.Apar semnele hipovolemiei acute generate de pierderea de snge: sete, respiratie rapida si superficiala, vertij, lipotimii, puls accelerat filiform, extremiti reci, transpiraii profuze, hipotensiune arterial, agitatia sau obnubilarea.Diagnostic de laboratora) Investigaii hematologice- Hemoleucograma - n urgen, poate furniza date asupra gravitii hemoragiei, precum i a rspunsului la terapie; trebuie repetat zilnic; cu semnificaie pentru HDS sunt:- Hematocritul pt evaluarea anemiei acute posthemoragice.Valoarea se modific dup 30 de minute de la debutul hemoragiei. Valorile normale sunt 45% 5 la brbai i 41% + 5 la femeie.- Hemoglobina - sczut n HDS; normal: brbat:15 g%o i femeie 12 2 g%0.- Numrul reticulocitelor - normal este 5-15%. Testul se efectueaz dup oprirea hemoragiei pentru a observa rspunsul medular la pierderea de snge i a putea aprecia refacerea volumului normal de snge prin fore proprii organismului fr administrare de snge. Numrul reticulocitelor crete dup hemoragie.-Teste de coagulare. In HDS sunt obligatorii:

- Timp de sngerare (2-5 min).- Timp de coagulare (4-6 min).- Timpul Quick (12-15 sec).

- Timpul Howel (60-120 sec).- Trombocitele (200-400000/mm2).- Fibrinogen (200-400mg %)b) Investigaia funciei hepatice- Mucoproteinele serice (valori normale: 40- 70 mg%) - scad n afeciunile hepatocelulare in traumatismele hepatice;- Transaminazele: TGO (2-20 u.i.) i TGP (2- 15 u.i.); cresc in citoliza- Bilirubinemia - total cu valori normale 0,8-1 mg%; bilirubina direct conjugat normal 0-0,4 mg% i cea indirect cu valori normale 0,2-0,7 mg%. Creterea bilirubinemiei se realizeaz prin imposibilitatea eliminrii bilirubinei sau prin hiperproducie. Creterea bilirubinei n hemoragiiledigestive superioare semnifica prezena unei boli hepatice sau poate confirma o insuficienhepatic preexistent sau pe cale s se instaleze.- Colinesteraz seric - cu valori normale ntre 0,7-2,4 delta pH/or. Valorile crescute semnific o afeciune hepatocelular, dar ea trebuie coroborat cu alte investigaii, deoarece ea mai este sczut i n boli care evoluiaz cu hipoalbuminemie.- Sideremia -valori normale la brbat de 115-117 ug%o, iar la femeie de 90-145 ug%0. Valori sczute semnific de obicei o afectare hepatic acut.- Amoniemia - valoarea normal ntre 10-20 mg%. Valorile sunt crescute n hepatit cronic i ciroz i cresc atunci cnd se produce o hemoragie de cauz variceal. Valorile amoniemiei se menin normale dac hemoragia are alt cauz, de exemplu un ulcer, dac ficatul este normalc) Investigaia funciei renale- Se poate diagnostica i trata precoce o alterare funcional renal.- Pentru combaterea efectelor insuficienei renale deja instalate.- Pentru ajustarea dozelor de medicamente n cazul existenei insuficienei renale.- Pentru aprecierea riscului anestezino-chirurgical.Ureea sangvin - normal 20-40 mg%. Creste n HDS dupa digestia i resorbia proteinelor sangvine din intestin. Creterea n dinamic arat continuarea hemoragiei sau recidiva.Creatinina -normal 0,6-1,2 mg%. La nceput are valori normale n HDS, dar poate s creasc dac apar alterri glomerulare n urma hipovolemiei.lonograma seric:- Sodiul - valori normale: 135-145 mEq%o. La nceputul hemoragiei are valori normale, valoarea scade odat cu reducerea important a volumului circulant.- Potasiul - normal 3,5-4,5 mEq%0. n HDS hipopotasemia se instaleaz n urma vrsturilor, iar hiperpotasemia apare odat cu instalarea insuficienei renale.- Clorul - cu valori normale 98-110 mEq%0 scade in varsaturu- Modificrile echilibrului acido-bazic. Acidoza metabolic se instaleaz datorit scderii bicarbonatului plasmatic care apare n stri de oc i este accentuat de instalarea insuficienei renale. Alcaloza metabolic - poate precede hds i se datoreaz creterii bicarbonatuluiplasmatic n urma vrsturilor.- Bicarbonatul plasmatic are valori normale ntre 22-27mEq%o.Investigaii imagisticeEndoscopiaMomentul optim este ntre 12-24 de ore de la debutul hemoragiei, dac hemoragia nu este mare.Endoscopia poate preciza sediul hemoragiei, intensitatea, existena unei hemoragii active, saucare s-a oprit, dac este o singur surs de hemoragie sau sunt mai multe.Dac endoscopiase efectueaz n timpul sngerrii se pot deosebi:- sngerare punctiform - reprezint o sngerare ntr-un singur punct al mucoasei;- pat hemoragic - este o sngerare pe o zon cu diametrul ntre 1 i 5 cm;- sngerare difuz a mucoasei - este o sngerare pe o arie mai mare a mucoasei Dup oprirea hemoragiei, dac se face un examen endoscopic se pot observa:- prezena de cheaguri sangvine. - peteii - sunt puncte roii observate la nivelul mucoasei care se datoreaz dilataiei capilarelor de la acest nivel sau hemoragiei capilarelor submucoase;- sufuziunea sangvin este o hemoragie produs n interiorul mucoasei;- eroziuni hemoragice - sunt soluii de continuitate ale mucoasei, acoperite de cruste roii - ulceraia simpl (Boala Dieulafoy) - vase vizibile - pot fi situate la baza ulcerului, nu dispar la splare, sunt acoperite uneori de cheaguri santinel i pot semnifica posibilitatea unei recidive hemoragice.Clasificarea Forrest:Fia - sngerare n jet, cu origine arterialF|b - scurgere lent nepulsatil a sngelui dintr-o leziuneF|ia - vase vizibileF||b - cheag aderentF||C - baz de culoare neagr a leziuniiFin - stigmat de sngerare n funcie de acesta clasificare posibilitatea recureneihemoragiei se ntlnete n stadiile: F|, Fna i F||b;Examenul radiologie. Momentul optim este dup 48-72ore de la oprirea hemoragiei.Arteriografia selectivde trunchi celiac i/sau arter mezenteric superioar se practic din raiuni diagnostice i terapeutice.Indicatii:- cnd endoscopia este neconcludent, iar scintigrama cu TC99m nu poate preciza sursa - in leziuni decelate endoscopic la care tratamentul chirurgical este contraindicat;- pentru tratament prin una din metodele de hemostaz angiografic.Scintigrafia- neinvaziv; se face cand endoscopia i arteriografia nu se pot efectua;- poate evidenia hemoragii cu rata foarte mica de sngerare;- poate decela hemoragii intermitente;- poate oferi relaii pentru angiografie, endoscopie, chirurgie- nu are contraindicaii cu excepia femeii gravide.Importana l gravitatea hemoragiei1. Cantitatea de snge pierdut hem massive necesita hemostaz de urgen.2. Ritmul pierderilor pierdere lenta cu anemie instalata treptat; ritmul accelerat produce dereglri hemodinamice si hemostaz se impune de urgen.3. Repetarea sngerrii- factor de gravitate; se impune hemostaz chirurgical de urgen 4. Posibilitatea compensrii pierderilor pt tarai, vrstnici, cirotici, neoplazici.Stabilirea gravitii:a) Criterii clinice- aprecierea anamnestic a sngelui pierdut;- starea general a bolnavului;- apariia sau agravarea semnelor de ischemie n teritorii vitale (angin pectoral)- prezena i intensificarea semnelor de hipovolemie acut (sete, vertij, lipotimie, paloarea tegumentelor, TA sistolic < 100 mm Hg, AV > 100 bti/min). Dac ntre pulsul din clinostatism i cel n ortostatism este o diferen de 30 bti/min i ntre TA n clinostatism i cea n ortostatism este o diferen de 20 mm Hg atunci pierderea desnge este de peste 20%. Pacientul este n oc hemoragic compensat;- diurez sub 40 ml/or.b) Criterii biologice- hematocrit < 30%;- hemoglobina < 8 g%;c) Criterii terapeuticeTtransfuzarea a 5 uniti de snge integral pentru a normaliza tensiunea arterial impune hemostaz chirurgical de urgen.Seufert stabilete paramentrii care caracterizeaz o HDS grav:

1. Tahicardie peste 100/min.2. T. arterial sistolic 60 de ani, hipertensiunea arterial, ciroza hepatic, insuficiena respiratorie, tratament cu IECA, vasodilatatoare.Factorii care sugereaz un prognostic favorabil:- reluarea tranzitului cu scaune normale;- hematemeza nu se mai repet;- stabilitate hemodinamic (puls i TA normale);- diurez orar normal;- creterea valorilor hematocritului i hemoglobinei cu tendin la normalizare;Factori de prognostic nefavorabil:

- repetarea sngerrii;- F| i FN a dup clasificarea Forrest;- alterarea strii generale;- meninerea i agravarea semnelor de hipovolemie acut;- pulsul se accelereaz - 120/min i devine filiform;- TA se menine la valori sczute cu tendin la colaps;- hematocritul i hemoglobina scad;- diureza orar scade sub 40 ml/ cu tendin spre oligurie;- ureea sangvin crete.

Tratamentul hemoragiilor digestive superioareDou obiective: oprirea sngerrii i compensarea pierderilor.1. Repausul la pat este obligatoriu - 2. Cale venoasa, prin cateter 3. Grup sangvin, Rh 4. Montarea unei sonde naso-gastrice pentru aspiraie digestive care permite:- monitorizarea cantitativ i n dinamic a hemoragiei;- lavajul gastric cu soluii alkaline i administrarea unor hemostatice locale;- aspiraia sngelui 5. Sond uretral pentru urmrirea diurezei.6. Oxigenoterapia poate mbunti parial hipoxiatisular.7. Combaterea agitaiei cu Diazepam (10 mg i.v. lent).8. Administrarea de: efedrina, noradrenalina i adrenalina.9. Repausul digestiv absolut n plin hemoragie.

Hemostaza: Metode conservatorii1. Lavajul gastric cu lichide alkaline pe sond cu dublu current cu bicarbonat de sodiu 40%o.2. Administrare de hemostatice locale: pulbere de trombin, vasoconstrictoare,3. Administrarea de hemostatice - tonice capilare - etamsilat, Venostat, reptilaze, Fitomenadion,4. Vasopresina - 5. Propranolul - prin scderea ntoarcerii venoase n special n circulaia portal este util nhemoragiile produse de hipertensiunea portal6. Somatostatinul - utilizat cu succes iniial n hds - prin hipertensiune portal7. Antiacide : bismut subnitric, bicarbonatul de sodiu i srurilor de aluminiu, de obicei, se utilizeaz combinaii ale acestora. 8. Blocani ai receptorilor H2 histaminergici.: cimetidina, ranetidina, 9. Inhibitori a pompei de protroni Omeprazol, administrat i.v. 40 mg la 12 ore apoi, dup oprirea hemoragiei, se utilizeaz calea oral 40 mg la 12 ore.10. Prostaglandinele - au efect citoprotector i antisecretor la nivelul mucoasei gastrice.11. Sucralfatul - este o combinaie de hidroxid de aluminiu cu sucroz - are efect asupra mucoasei gastrice unde crete PGE, absoarbe pepsin i protejeaz suprafeele ulcerate12. Sondele de compresiune - utilizate pentru oprirea hemoragiei digestive superioare variceal,nsa dup scoaterea sondei hemoragia se reia. Se utilizeaz: sonda Sengstaken-Blakemoore; sonda Lincolu-Nachols; sonda Guevora. Sondele se menin 2-5 zile.13. Hemostaza endoscopic in oprirea HDS. Ea poate fi mprit n 2 mari diviziuni:- hemostaza endoscopic pentru hemoragii nevariceale;- hemostaza endoscopic pentru hemoragii variceale.Hemostaza endoscopic pentru H.D.S. nevaricealeMetodele de hemostaza sunt clasificate de Swina) Tehnici ce folosesc substane cu aciune vasoconstrictoare:Prin injectare:- alcool absolut 0,2 ml ntre 3-4 puncte perilezional;- polidocanol - 3-6 ml;- adrenalina - sol. 1/10 000 1,5 ml + polidocanol 3-6 ml.Prin pulverizare: - se pulverizeaz coagulante i antifibrinolitice:acid tromexamic.b) Tehnici termale:- fr contact tisular - acestea au ca effect coagularea prin deshidratarea peretelui i degradareproteic. Se utilizeaz: LASER cu Argon i dYAG;- cu contact tisular:- electrocoagularea mono i bipolar;- coagularea cu ultrasunete;- tehnici LASER cu contact tisular prin pies ceramic intermediar.c) Tehnici mecanice:- clipsuri vasculare. - echipament de sutur mecanic Hemostaza endoscopic pentru hemoragii variceale- Injectarea de substane sclerozante, moroat de sodiu 5%, glucoza hiperton, polidecanol, alcoolabsolut, histoacryl. Injectarea se poate efectua: direct (intravariceal),indirect (perivariceal) i mixt- Vasopresina - administrat n perfuzie continua n doze de 0,40-0,70 U/min- Somatostatina - Nitroglicerin - administrat n perfuzie n doz de 12,5-50ug/min, realizeaz diminuareantoarcerii venoase - Metoclopramid 10 mg i.v. la 6 ore realizeaz modificare sfincterului esofagian - Ligatura endoscopic - se identific endoscopic varicele, apoi se aplic 2-3 ligaturi elastice.14. Hemostaza angiografic:- perfuzia intraarterial de vasopresin;- embolizarea vasului care sngereaz, inclusive al varicelor esofagiene cu ajutorul unor substane introduse pe cateter. Se utilizeaz: gelfoom, ivalon, bucrilat;- injectarea microsferelor;- anastomozele porto-cave intrahepatice prin cateter transjugular Hemostaza chirurgical se utilizeaza in:- Hemoragii grave de la nceput, cnd se pierde rapid peste 30% din cantitatea total de snge;- Hemoragii care nu se opresc prin tratament conservator(transfuzii>5 uniti)- Hemoragii care se repet dup interval scurte;- Hemoragii n care stabilitatea hemodinamic nu se obine sau se obine pentru o scurt durat;- Hemoragii digestive aprute postoperator care nu se opresc prin mijloace conservatorii;- Indicaii ce in de tarele organice ale bolnavului,- Vrsta de peste 60 de ani.Compensarea pierderilor se refer la: reechilibrarea volemic, hidro-electrolitic, acido-bazic i combaterea azotemiei.Se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic n ritm rapid. Se mai poate utiliza glucoza 5%, soluia Ringer sau Ringer lactat, ultimele ajutnd la normalizarea echilibrului acido-bazic. Dac bolnavul nu poate fi echilibrat hemodinarrtic se trece la: Dextran 40, Marisang. Acestea se menin n vase circa 3-4 ore, ajutnd la obinerea i meninerea stabiliti hemodinamice. Administrarea de lichide continu pn la normalizarea tensiunii arteriale, a presiunii venoase centrale, normalizarea pulsului, diureza orar de peste 50 ml/or. Exista situaii n care transfuzia sangvin are indicaii absolute :

- Hemoragiile grave de la nceput.- Hemoragiile ce survin la anemici.- Hemoragiile care nu se opresc sub tratament.- Hemoragiile care se repet la intervale scurte.- Hemoragiile care survin la persoane cu tulburri de coagulare n antecedente.Gradele hemoragiei: usoare , sub 500ml cu T.A. , puls normale; Ht=35%, Hb=9% medie, 500-1500ml, T.A.>100mmHg, puls 120bpm, Ht 2000ml: tulburari hemodinamice grave pana la colaps circulatorHDS prin ulcer gastro-duodenal- este cea mai frecventa cauza de HDS (30-50%), in pofida reducerii incidentei bolii ulceroase. Complicatia hemoragica reprezinta principala indicatie de interventie chirurgicala in boala ulceroasa, alaturi de perforatie si stenoza. Daca sangerarea este produsa prin eroziunea unui vas din mucoasa sau submucoasa (cea mai frecventa situatie), atunci sangerarea este oculta sau redusa cu hemostaza spontana. In eroziunea unei artere mari (artera gastroduodenala in ulcerul duodenal sau o ramura a arterei gastrice stangi in ulcerul gastric) determina o hemoragie mult mai severa.Anamneza identifica un pacient cu ulcer cunoscut sau nu (HDS ca prima manifestare a bolii ulceroase) precum si existenta unor factori favorizanti (perioada de reactivare a ulcerului, ingestie de AINS, abateri alimentare, stres) Disparitia durerii ulceroase poate semnala aparitia hemoragiei, datorita protejarii ulcerului de contactul cu aciditatea continutului gastric. Endoscopia digestiva superioara stabileste sursa de sangerare, permite o evaluare prognostica si acces ofera terapeutic direct la leziune. Stabilirea sursei de sangerare este esentiala pentru diagnostic si in orientarea unei eventuale interventii chirurgicale. Ulcerele mai mari de 2 cm, ulcerele situate pe fata posterioara a bulbului duodenal si ulcerele gastrice au sansa de hemostaza spontana mai redusa si risc de sangerare mare. Evaluarea prognostica se bazeaza pe clasificarea Forrest: Grad Ia: sangerare activa, pulsatila, Grad Ib: sangerare activa, nepulsatila, Grad IIa: vas vizibil in baza ulcerului, care nu sangereaza Grad IIb: cheag aderent la ulcer, Grad IIc: ulcer cu craterul brun-negru (coffee ground) Grad III: ulcer curat, fara stigmate de sangerare, Riscul de resangerare scade de la Forrest Ia catre Forrest III, ceea ce are importanta in dirijarea tratamentului si monitorizarii. HDS prin varice gastro-esofagiene reprezinta complicatia HTA portale din ciroza hepatica. Anamneza identifica un pacient cu ciroza hepatica toxica virala, eventual episoade de hemoragie digestiva, care la examenul clinic este icteric, cu ascita, edeme periferice, encefalopatie hepatica, are stelute vasculare, eritem palmar, cap de meduza, hepatomegalie splenomegalie, disparitia ciclului menstrual, hemoroizi .Riscul de sangerare depinde de: Marimea varicelor Aspect: subtierea peretelui- red wale sign: dunga rosie supradenivelata; cherry red spot: pata rosie; hemocystic spot: proeminenta rosie, rotunda; toate acestea sunt zone de minima rezistenta. Semnul white nipple prezenta pe suprafata varicelor a unui cheag alb, semn al unei sangerari recente cu risc de recidiva Gravitatea afectarii hepatice data de scorul Child-Turcotte-Pugh Puncte

123

EncefalopatieFaraControlataNecontrolata

AscitaFaraControlataNecontrolata

Bilirubina(mg/dl)3

Albumina(g/dl)>3,52.8-3.5< 2.8

INR2.3

Clasa A= 5-6 puncte; Clasa B=7-9puncte; Clasa C=10-15 puncte;Endoscopia digestive superioara in urgenta este obligatorie in acest caz pt determinarea exacta a sursei sangerarii, evaluarea intensitatii pierderii, efectuarea de hemostaza endoscopica, evaluarea riscului de resangerare.HDS prin sdr Mallory-Weiss- sursa hemoragiei sunt fisurile liniare axiale superficiale la nivelul cardiei dup eforturi de vrstur. Pacientul relateaz vrsturi alimentare, dup care apare hematemeza. Tardiv poate aprea si melen. Diagnosticul de certitudine este endoscopic.HDS prin ulcer Dieulafoy - leziunea este reprezentat de o arteriol de calibru anormal de mare, sinuoas din submucoas care determin eroziunea mucoasei si hemoragie prin expunerea la mediul acid gastric. Localizarea este in primii 6cm, in jurul cardiei, dar a fost descris n ultima perioad si la esofag, duoden, jejun, colon. Hemoragia este important datorit calibrului mare al vasului. Clinic, pacienti far antecedente ulceroase prezint brusc hematemez (insoit sau nu de melen) si semne de hemoragie acut. Sngerarea este adesea intermitent si leziunea este de mici dimensiuni (2-5 mm), deci necesita endoscopii repetate sau explorri angiografice pentru a localiza leziunea. Dac nu ,se marcheaza leziunea prin injectare de colorant care va facilita localizarea in cursul chirurgiei. Dac se ajunge la interventie chirurgicala si nu se poate localiza leziunea, riscul de repetare a hemoragiei este mare. Tratamentul conservator (inhibitori de pomp de protoni, hemostatice) nu este eficient, deci prognosticul depinde in mare msur de capacitatea de a localiza leziunea.HDS prin gastrit asociat consumului de AINS sau stres (postoperator, post-traumatic, dup arsuri grave ,,ulcere Curling'', la pacienti neurochirurgicali) apare ntr-un context care poate fi identificat si in care trebuie s existe un grad de anticipare a posibilitii aparitiei hemoragiei. Endoscopia stabileste diagnosticul care presupune tratament conservator. HDS prin tumori- sangerarea este cronica, manifestatata prin anemie cronica; in stadia avansate apar melena si hematemeza, asociate cu un sdr. de obstructive. Endoscopie cu biopsie pentru diagnostic de certitudine.