Obiectul semiologiei medicale

Semiologia medical este o disciplin al crei domeniu de activitate l constituie

evidenierea i interpretarea diferitelor forme de manifestare a bolilor cu scopul de a

stabili diagnosticul.

Prin diagnostic se nelege determinarea naturii sau indentitii unei boli

diagnostic pozitiv i diferenierea n acest scop a manifestrilor morbide similare pe

care le posed boli diferite diagnostic diferenial.

Un diagnostic precoce, corect i complet este cheia succesului i punctul de la

care pornete aprecierea medicului cu privire la perspectivele de viitor ale bolnavului

prognosticul.

Prognostic = judecat referitoare la evoluia i terminarea unei boli, bazat pe

cunoaterea i nelegerea faptelor legate de cazul dat, n raport cu impactul acesteia

asupra vieii, capacitii de munc i reinserii sociale a pacientului.

Semiologia medical opereaz cu noiuni caracteristice care sunt, de fapt,

informaii n legtur cu boala. Dup modul n care acestea devin accesibile

observatorului, acestea se mpart n:

simptome;

semne;

date de investigaie complementar.

Prin simptom se nelege o manifestare a bolii care se exprim exclusiv sau n primul

rnd n sfera de percepie a bolnavului. Ex: durerea, ameela, dispneea etc. Simptomele

sunt experiene personale, care ajung s fie cunoscute de ctre medic din relatrile

pacientului. Avnd caracter subiectiv, posed un grad de variabilitate, de la un caz la altul

sau de la acelai subiect, n ocazii diferite. Acestea in de pragul de percepie al

bolnavului i/sau de evoluia bolii.

Prin semn se nelege orice manifestare morbid care este pus n eviden de medic

(sau de alt observator care poate fi nsui bolnavul sau o persoan din anturajul acestuia)

utiliznd unul dintre simurile proprii. Ex: paloarea, modificarea conturului anatomic sau

a consistenei unei regiuni, zgomote cardiace sau respiratorii anormale, mirosul aerului

expirat. Caracterul obiectiv al semnelor nu exclude complet componenta subiectiv n

evaluarea lor, legat de aceast dat de diferene n ceea ce privete antrenamentul,

atenia sau calitatea perceptiv a observatorului i, nu n ultimul rnd, n condiiile n care

a fost fcut examinarea.

De ndat ce un simptom este demonstrabil prin observaia fcut de examinator,

acesta devine simptom obiectiv, adic semn. De exemplu: durerea spontan ntr-o

anumit regiune este simptom, dar se ncadreaz n rndul semnelor atunci cnd medicul

o poate provoca sau intensifica prin apsare sau printr-o manevr indirect = durere

provocat, sensibilitate.

Pe parcursul dezvoltrii medicinei s-a fcut simit nevoia de a mbunti calitatea

observaiei n legtur cu modificrile induse de proceul patologic n organismul

bolnavului. Rezultatul a fost promovarea unui complex de metode, servite de utilaje

tehnice din ce n ce mai perfecionte. Ex: examenul radiologic, endoscopia, dozrile de

substane n lichidele biologice. Aplicarea acestor metode, considerate complementare

examenului clinic furnizeaz date, care alturi de simptome i semne ajut la stabilirea

diagnosticului.

Exist tendina de a supraevalua aportul datelor de investigaie complementar n

stabilirea unui diagnostic. Dar, orict de sofisticate ar fi metodele paraclinice de

explorare, examenul clinic prin metode tradiionale nu pote fi nlocuit i nici pus pe

planul secund; deoarece s-ar rupe legtura dintre medic i omu n suferin.

Procesul de stabilire a diagnosticului este o activitate de cunoatere bazat pe

principiul incertitudinii, care presupune o operaiune mintal extrem de complex, pentru

care nu se pot da reete.

Stabilirea diagnosticului necesit cunotine profesionale i se desfoar n dou

etape: analiza i sinteza informaiei. Cele dou procese sunt arbitrar desprite, deoarece

n realitate ele se ntreptrund.

n etapa analitic, semiologia are ca obiectiv principal educarea observatorului pentru

a putea recolta toate informaiile de ordin subiectiv sau obiectiv (simptome i semne) n

legtur cu boala, printr-o examinare clinic corect i complet. Aceast etap se

realizeaz prin anamnez i examen obiectiv.

Etapa de sintez ncepe practic cu obinerea primelor informaii despre boal. O

condiie esenial este, n aceast etap, nelegerea bazelor morfopatologice i

fiziopatologice ale manifestrilor bolii.

Activitatea de analiz i sintez a simptomelor i semnelor de boal se ncheie cu o

concluzie, care este de fapt diagnosticul clinic. Acesta poate fi uneori complet i corect,

dar de cele mai multe ori trebuie confruntat cu datele de investigaie complementar.

Acestea sunt solicitate intit pentru a confirma sau completa diagnosticul clinic.

Rezultatul sintezei diagnosticului clinic i a datelor complementare este diagnosticul

definitiv, pe care se bazeaz atitudinea terapeutic i prognosticul. n procesul de stabilire

a diagnosticului, practicianul beneficiaz uneori ca reper n etapa de sintez de un reper

care corespunde nounii de sindrom.

Sindromul este un ansamblu coerent i sistematizat de manifestri care corespunde

unei uniti clinice, morfologice i funcionale cu caracter de generalizare, sintetiznd

trsturile mai multor boli, dintre care fiecare are o etiologie distinct.

Gruparea simptomelor i semnelor n sindroame permite orientarea spre acele metode

de explorare complementar care ar uura diagnosticul de boal.

n medicin, denumirea de sindrom are i alte semnificaii:

se identific sindromul cu boala presupus sau dovedit a fi plurietiologic ex:

sindromul Reiter: artropatii inflamatoare, conjunctivit, uretrit, enterocolit.

denumete un grup de manifestri care apar mpreun ex: sindromul Kartagener:

dextrocardie, broniectazie, sinusit.

BrigiiiSticky NoteBoal contagioas a ochilor, cauzat de o infecie virotic, care se manifest prin inflamarea i nroirea conjunctivei, mncrime i secreie abundent a glandelor lacrimogene

BrigiiiSticky Noteboli ale articulatiilor

BrigiiiSticky NoteBoal care const n inflamarea mucoasei uretrei.

BrigiiiSticky NoteStare patologic constnd n inflamarea acut sau cronic a intestinului subire i a colonului.

BrigiiiSticky NoteInflamaie a mucoasei sinusurilor nazale

Anamneza

Prin anamnez se nelege ansamblul informiilor obinute de la bolnav n legtur

cu persoana sa i cu ambiana n care evolueaz, raportat la starea de boal.

Obiectivul principal al anamnezei este culegerea informaiilor de ordin subiectiv

n legtur cu boala simptomele i analiza acestora sub aspectul particularitilor

asocierii i evoluiei cronologice a suferinei. Dar, anamneza mai furnizeaz i alte date:

statusul biologic, personalitatea afectiv, atitudinea emoional a pcientului, ereditatea,

diferitele stri premorbide, condiii de mediu.

Principii i metodologie

Baza metodologic a anamnezei este conversaia ntre examinator i bolnav,

avnd ca subiect suferina i factorii legai de aceasta.

Abordarea pacientului

Pentru ca pacientul s aib ncredere n examinator, acesta trebuie s aib anumite

caliti:

interes; bolnavul trebuie s simt nu numai simpla curiozitate profesional, ci i

dorina de a fi neles i ajutat;

ngduin; examinatorul trebuie s se abin s sancioneze diferite aspecte ale

conduitei de via a bolnavului n conformitate cu propriile sale principii;

cldur i simpatie; fr a aluneca ns pe panta sentimentalismului;

politee i flexibilitate; nu trebuie fixat un cadru rigid conversaiei, aceasta fiind

ghidat cu abilitate spre zonele de interes, mai ales atunci cnd bolnavul

manifest tendina da a se abate de la subiect.

optimism; dar fr a oferi bolnavului asigurri excesive cu privire la perspectivele

de viitor, care s-ar putea dovedi nefondate.

Relatarea.

Dup stabilirea unui contact adecvat cu bolnavul, acesta va fi ncurajat s relateze

aspecte ale suferinei sale ntr-o manier personal. Rar o persoan bolnav poate s ofere

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

o realitate obiectiv despre suferina sa. n funcie de personalitatea bolnavului, n

practic, pot fi cunoscute cteva tipuri particulare de relatare.

Bolnavul inteligent relateaz datele clar, concis, pedant i aproape fr emoie,

dovedind un perfect autocontrol i capacitate de autoobservaie.

Bolnavul confuz, cu tulburri de memorie, de exprimare i/sau un grad de

cultur redus, ofer o relatare adesea neinteligibil, nct necesit ajutorul

examinatorului care va interveni cu ntrebri simple pretinznd un rspuns clar.

Bolnavul logoreic se abate de la subiect i are tendina s furnizeze numeroase

informaii nerelevante. n acest caz, examinatorul va dirija cu tact relatarea spre

aspectele eseniale.

Bolnavul reinut expune cu rezerv date puine i tinde s minimalizeze

intensitatea simptomelor.

Bolnavul informat utilizeaz cu uurin i, nu ntotdeauna cu semnificaie

corect, termeni medicali. Aceste informaii vor fi preluate cu discernmnt. Se

iau n considerare cazurile n care pacientul relatez exact diagnosticuri stabilite

de ctre ali medici.

Bolnavul nesincer i adapteaz relatarea n conformitate cu un scop exterior:

uneori ascund boli pe care le consider degradante sau incompatibile cu

angajarea ntr-un anumit serviciu, alteori inventeaz sau exagereaz simptome cu

scopul de a obine unele avantaje: (internarea sau prelungirea acesteia,

pensionarea). Situaia se traneaz la examenul obiectiv.

Btrnii cu tulburri psihice sau hipoacuzici nu neleg adesea ntrebrile

adresate, iar uneori, suprim unele informaii din timiditate sau din sentiment de

vinovie. Alteori, exagereaz manifestrile bolii pentru a atrage atenie i a

strni compasiune.

Interogtoriul este metoda prin care examinatorul intervine n cazul anamezei pentru

a realiza: meninerea discuiei n cadrul specific al subiectului i dirijarea acesteia spre

aspecte de interes particular, scoaterea n eviden a unor date care ar fi putut fi omise de

ctre bolnav, analiza pn n cele mai mici detalii a unor simptome.

nregistrarea datelor se va face n scris pentru a fi reinute pentru uzul

exminatorului sau a altor persoane interesate i autorizate s le cunoasc mai trziu.

Etapele anamnezei

n timpul anamnezei se culeg informaii legate de: vrst, sex, locul naterii i

domiciliul, motivele internrii, istoricul bolii actuale, antecedentele familiale,

antecedentele personale patologice, antecedentele personale fiziologice, condiii

ambientale, locuina, alimentaia, consumul de toxine, condiii de munc manifestri

generale.

Vrsta.

Particularitile morfologice i funcionale legate de diferite etape n dezvoltare a

organismului pot s se reflecte n starea sntii subiectului, fie n sensul prevalenei

crescute a unor boli la anumite grupuri de vrst, fie n moduri particulare de evoluie pe

care vrsta le poate imprima anumitor subieci.

La sugari se ntlnesc boli diareice acute i stri dispeptice. Prima copilrie este

dominat de boli eruptive febrile (rubeol, rujeol, varicel, scarlatin) i tuse convulsiv.

n adolescen sunt frecvente anginele, glomerulonefrita acut i reumatismul

articular acut.

Adulii fac mai frecvent hipertensiune arterial, ulcer duodenal, tuberculoz, astm

bronic, pneumonii i boli profesionale.

La vrstnici se ntlnesc mai frecvent bolile degenerative (ateroscleroz, boal

artrozic, emfizem pulmonar), boli neoplazice, boli cardiovasculare cronice, fenomene

nervoase de involuie senil.

Factorul vrst intervine i n nuanarea evoluiei unei boli. De ex: reumatismul

articular acut aprut naintea vrstei de 22-24 de ani se va solda probabil cu determinri

cardiace. Complicaiile testiculare ale parotiditei epidemice survin dup vrsta pubertii

i se pot solda cu sterilitate.

Sexul pacientului poate reprezenta pn la un punct un criteriu de orientare n

legtur cu diagnosticul. Baza acestei interpretri o reprezint prevalena sexual a unor

boli, care se datoreaz, n primul rnd, particularitilor morfologice i funcionale

BrigiiiSticky NoteInflamaiunea gtulu.

BrigiiiSticky Noteinflamarea rinichilor

diferite ale organismului femeii i brbatului, dar i gradului diferit de angajare n viaa

economic i social.

Se disting boli care se ntlnesc exclusiv la unul dintre sexe i boli care care au

frecven mai mare la femei sau la brbai. n primul grup se ncadreaz bolile organelor

genitale feminine (tulburri ale ciclului menstrual, metroanexit, patologia obstetrical)

sau ale organelor genitale masculine (arhiepididimit, adenomul de prostat).

Cteva exemple din al doilea grup:

boli cardiovasculare: brbaii: insuficien aortic, infarct miocardic, cord

pulmonar cronic, trombangeita obliterant. La femei: stenoz mitral,

tromboflebit.

boli respiratorii: brbaii: broniectazie, bronhopneumpatie obstructiv cronic.

Femeile: astm bronic.

boli digestive: brbaii: ulcer duodenal; femeile: ulcer gastric, colecistite, litiaz

biliar.

boli reumatice: brbaii: gut, spondilit anchilopoietic; femeile: poliartrit

reumatoid, sclerodermie, lupus eritematos diseminat.

Locul naterii i domiciliul

Mediul geoclimatic n care o persoan i-a desfurat mai mult timp viaa poate

contribui la determinismul unor boli. De exemplu:

gua endemic apare n regiunile n care solul i apa freatic au un coninut

sczut de iod. (Munii Apuseni, Maramure, podiul Transilvaniei).

malaria este rspndit n zonele cu lacuri i bli n care se dezvolt narul

anofel.

fluoroza (boala dinilor ptai) apare n regiunile cu ap potabil excesiv de

bogat n floruri.

Motivele internrii

La acest capitol al anamnezei se nregistreaz toate simptomele i semnele de

boal pe care le are bolnavul. Acestea trebuie menionate concis i grupate pe categorii

de aparate n suferin i ierarhizate dup criteriul dominanei i al ipoteticei lor valori

semnificative n relaie cu diagnosticul.

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

Istoricul bolii actuale este un punct important al anamnezei. Bolnavul i povestete

simptomele de la debutul bolii pn n momentul internrii. Examinatorul ncearc s

ating succesiv urmtoarele puncte:

Debutul bolii:

1. data;

2. felul debutului: brusc sau insidios;

3. circumstanele n care boala a debutat;

4. simptomele cu care s-a manifestat iniial.

Atitudinea bolnavului fa de boala care tocmai a debutat: prezentarea la medic,

ignorarea suferinei, recurgerea la automedicaie sau la procedee terapeutice

empirice etc. n cazul n care bolnavul a urmat un tratament indicat de medic, se

va meniona i ce rezultat a avut asupra primelor manifestri: ameliorare, stare

nemodificat, agravare.

Cum au evoluat manifestrile de la debut i pn la momentul examinrii:

periodic, progresiv, asociat.

Ce anume l-a determinat nemijlocit pe bolnav s se prezinte la consultaie sau

pentru internare?

Antecedentele familiale

Aceast parte a anamnezei urmrete s cunoasc starea de sntate a membrilor familiei

bolnavului; exist boli care se ntlnesc la mai muli membrii ai aceleiai familii, adic

poseda agregare familial. Exist dou cauze de agregare familial a bolilor:

transmiterea ereditar i coabitarea.

n cazul transmiterii ereditare, boala se gsete numai printre rudele de snge ale

subiectului. Este vorba de anomalii genetice sau cromozomiale, transmiterea putndu-se

face dup modul dominant sau recesiv, legat sau nu de sex.

Coabitarea este un alt factor care poate explica agregarea familial a unor boli.

Fenomenul se ntlnete i la rudele prin alian. Apariia bolii la mai muli membrii ai

familiei este cauzat de aciunea acelorai condiii nefavorabile din mediul familial.

Antecedentele personale patologice

Se refer la principalele afeciuni de care a suferit pacientul, din copilrie pn n

momentul internrii. Se va acorda atenie urmtoarelor categorii de boli sau mprejurri

patologice.

Bolile infecioase acute care pot determina complicaii organice sau pot deschide

calea predispoziiei pentru alte suferine. Ex: scarlatinglomerulonefrit;

hepatita acut viralhepatita cronic; angine streptococicereumatism articular

acut , cardit reumatoid.

Bolile infecioase cronice (tuberculoz, sifilis, infecii de focar etc.) pot afecta

orice structur a organismului prin nsmnare direct sau prin consecinele

imunologice pe care le antreneaz.

Bolile venerice, altele dect luesul, intereseaz i din raiuni epidemiologice

legate de lichidarea sursei de infecie, ntreruperea cantagiunii i tratamentul

cazurilor rmase necunoscute.

Boli organice: respiratorii, cardiovasculare, renale etc.

mprejurri morbide semnificative: intervenii chirurgicale, traumatisme,

hemoragii, transfuzii, intoxicaii etc. Pe lng bolile care se manifest sau sunt

consecina factorilor enumerai, cu ocazia unei transfuzii se pot transmite: hepatita

viral B, sindromul imunodeficienei dobndite (SIDA)

Tratamentele medicamentoase pot afecta ficatul (hepatite toxice

medicamentoase), stomacul (ulcer - antiinflamatoare), mduva hematoformatoare,

pielea, gonadele (citostatice) etc.

Antecedentele personale fiziologice

Aceast parte a anamnezei se adreseaz n special femeilor, urmrind s

evidenieze aspecte legate de activitatea genital.

Debutul menstruaiei = menarha, marcheaz nceputul pubertii (n jurul vrstei

de 13 ani). Pubertatea ntrziat (dup 14 ani) poate fi constituional sau

determinat de boli ereditare endocrine sau organice. Pubertatea precoce (nainte

de 8 ani) este o boal endocrin de sine stttoare.

BrigiiiHighlight

Succesiunea ciclurilor menstruale are loc la intervale regulate de 28 de zile la

65% dintre femei, cu limite extreme ntre 18-40 zile.

ntreruperea succesiunii menstrelor = amenoree; apare n sarcin, alptare,

menopauz, unele boli psihice sau endocrine.

Creterea frecvenei ciclurilor = tahimenoree,

Rrirea fecvenei ciclurilor = bradimenoree.

Durata fluxului menstrual este normal de 5 zile.

Polimenoree = creterea duratei,

Oligomenoree = scderea duratei,

Durata peste10 zile = menoragie.

Sngererea genital n afara ciclului menstrual = metroragie sngele este coagulabil.

Cantitatea toal de snge eliminat prin fluxul menstrual este de 150 ml cu

maximum n ziua a doua.

Hipermenoree = creterea cantitii,

Hipomenoree = scderea cantitii,

Dismenoree = dureri care preced sau nsoesc menstruaia localizate n micul bazin cu

iradiere n lombe i n rdcina coapselor.

mprejurri legate de sarcin i de natere: numrul sarcinilor, numrul naterilor

(la termen, premature, cu fei mori), numrul avorturilor (spontane i luna de

sarcin, provocate), greutatea copiilor la natere (normal 3000-3500 gr).

Cauzele avorturilor repetate: incompatibilitatea de Rh, lues, diabet zaharat matern.

Gigantismul fetal peste 4000 gr. mama diabet.

Climacteriul sau premenopauza se situeaz n jurul vrstei de 42-45 de ani i se

manifest prin modificarea ritmurilor ciclurilor menstruale, tulburri generale.

Menopauza normal, 45-50 de ani, marcheaz sfritul activitii biologice

genitale. Se caracterizez prin suspendarea menstrelor. Poate fi nsoit de bufeuri

de cldur, crize sudorale, tulburri psihice, modificri cardiovasculare, simptome

dispeptice etc. ncep s se manifeste HTA esenial, cardiopatia ischemic,

obezitatea, artrozele, osteoporoza etc.

Locuina

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

Salubr

Insalubr

Unii factori ambientali locativi pot determina boli: plantele de aprtament, acarieni,

animalele domestice.

Alimentaia trebuie privit sub dou aspecte; compoziia regimului alimentar i igiena

alimentaiei.

Consumul de toxice

Alcool

Ritmul (ocazional, sistematic);

Cantitatea ingerat;

Preferina pentru buturi slabe sau tari.

Fumatul

Numrul de igarete pe zi;

Ritualul fumatului;

Fumtorul pasiv.

Abuzul de cafea provoac manifestri neuropsihice i cardiovasculare (favorizeaz

depozitarea lipidelor n pereii arterelor).

Condiiile de munc

Se menioneaz profesia, tipul efortului depus (fizic sau intelectual), orarul de munc,

condiiile de microclimat, aspectele concrete ale prestaiei profesionale (eznd, aplecat,

n picioare, ridicare de greuti etc.), materialele vehiculate, comportarea la locul de

munc, relaiile cu superiorii i cu colegii.

Manifestri generale

Pofta de mncare;

Evoluia ponderal;

Somnul;

Scaunul;

Miciunile;

Modificrile volumului urinar.

BrigiiiSticky NoteFavorabil sntii; sntos

BrigiiiSticky Noteurina

Examenul obiectiv

Este partea explorrii clinice n care medicul face apel la simurile sale i eventual

la un instrumentar simplu, pentru a evidenia semnele de boal, adic modificrile

produse de boal n organismul omului suferind. Corelarea acestora cu simptomele,

analizate detaliat n cadrul anamezei, furnizeaz materialul informaional pentru ca logica

medical s pemit stabilirea primei etape a diagnosticului diagnosticul clinic.

Examenul obiectiv beneficiaz de patru metode: inspecia, palparea, percuia i

ascultaia.

Inspecia

Prin inspecie se nelege observarea vizual, direct sau indirect (ajutat de

instrumente care s uureze accesul, mrirea sau iluminarea) a semnelor de boal care se

manifest la suprafaa corpului, n caviti accesibile sau care const n modificarea

mobilitii unor segmente. Aceste semne se numesc optice.

Pentru ca inspecia s i ating scopul, bolanavul va trebui s fie complet

dezbrcat, n aa fel nct nici o regiune s nu scape examenului obiectiv.

n condiiile examinrii bolanvului n salon, se va face concesie considerentelor

de pudoare; dac din anamnez, medicul posed date asupra localizrii unor semne n

regiunea anal sau genital, observaia se va continua ntr-o camer de consultaie.

Una dintre condiiile inspeciei corecte este luminarea corespunztoare. Aceasta

trebuie s fie suficient de puternic, s nu cad asupra bolnavului numai dintr-o parte i

s fie de preferin de surs natural.

Lumina artificial poate falsifica mici modificri ale culorii tegumentului; cianoza

pare mai intens la lumina lmpilor de neon.

Inspecia ncepe cu bolnavul aflat ntr-o poziie static (culcat pe pat sau pe

canapeaua de consultaie), respectnd dou principii esenaiale: observaia topografic i

comparativ.

Se ncepe cu extremitatea cefalic prul, ochii, mucoasa conjunctival, nasul,

buzele, cavitatea bucal, apreciind eventuale modificri prin comparerea regiunilor

simetrice, apoi se ncearc i aprecierea global a expresiei feei. Inspecia va fi

BrigiiiHighlight

continuat metodic cu urmtoarele regiuni: gtul, toracele, snii, membrele superioare,

abdomenul, membrele inferioare.

Bolavul va fi apoi ridicat pentru a examina partea posterioar a corpului.

Inspecia static se completeaz cu cea dinamic pentru a descifra limbajul

corpului: dezbrcarea, ridicarea din pat, mersul, comportamentul raportat la situaie.

Observaia este completat prin mobilizarea la comand a unor segmente sau solicitarea

de a executa mici gesturi cotidiene.

Observaia ncepe, de fapt, odat cu primul contact cu bolnavul, continu pe toat

durata anamnezei i a ntregului examen clinic.

Palparea

Palparea face apel la simurile tactil i kinestezic ale minilor examinatorului

pentru a aprecia modificrile superficiale sau profunde produse de boal = semne

palpatorii. Tehnica palprii presupune utilizarea pulpei degetelor ( cea mai sensibil la

pulsaii), a ntregii suprafee palmare a degetelor, uneori a palmei n ntregime (zona

palmar de la baza degetelor, cea mai sensibil la vibraii), cu o anumit presiune i

mobilizarea corespunztoare a minii pe zona de explorat. Variantele tehnicii sunt

adaptate regiunii i scopului urmrit.

a) Presiunea simpl cu pulpa degetelor este utilizat la cercetarea pulsaiilor vasculare,

aprecierea consistenei i a sensibilitii esuturilor, palparea proeminenelor osoase, a

liniei articulare i, n general, pentru localizarea unei anumite modificri.

b) Aplicarea palmei n ntregime servete la palparea freamtului (cardiac sau vocal), a

unor formaiuni cu pulsaie expansiv, iar combinat cu deplasarea orizontal reprezint o

bun metod de a aprecia starea tegumentelor.

c) Pensarea ntre dou degete sau ntre degetele reunite ale celor dou mini servete la

aprecierea volumului stratului adipos, precizarea consistenei unei formaiuni i fixarea

acesteia n scopul mobilizrii n raport cu planurile nvecinate.

d) Masarea uoar cu suprfaa palmar a degetelor, prin micri de rotaie n planul

suprafeei corpului este o metod de explorare a zonelor superficiale (piele, esut celular

subcutanat i muscular)

e) Palparea organelor profunde utilizeaz suprafaa palmar a degetelor i micri de

frmntare care caut s surprind organul sau sa-l fac s gliseze contra unei rezistene.

f) Pentru determinarea sensului n care circul sngele ntr-o ven superficial, se fixeaz

ntre degete dou puncte apropiate de pe traiectul acesteia i se golete vena de snge prin

deplasarea lateral a degetelor. Ridicnd succesiv cnd un deget, cnd pe cellalt se vede

din care direcie se face umplerea venei.

n timpul manevrelor de palpare examinatorul trebuie s-i gseasc o poziie

adecvat, iar pacientul va fi solicitat s contribuie la reuita examinrii prin posturi

corespunztoare sau aciuni adoptate n funcie de caz (ex: relaxare muscular, respiraii

profunde etc.)

Percuia

Este metoda de a provoca n mod artificial vibraii n organe i esuturi prin

lovirea repetat a suprafeei corpului, cu scopul de a aprecia, n primul rnd, pe baz

acustic starea fizic a teritoriului subjacent = semne palpatorice.

n percuia digitodigital, degetul mijlociu de la mna stng funcioneaz ca

pleximetru, iar degetul mijlociu de la mna dreapt ca ciocnel. Degetul pleximetru,

deprtat de cellalte, se aplic cu toat suprafaa palmar pe regiunea de explorat,

adaptndu-se reliefului anatomic i exercitnd o uoar presiune; degetul ciocnel,

deasemenea ndeprtat de cellalte i flectat n articulaia interfalangian proximal este

pregtit pentru a lovi perpendicular falanga a doua a degetului pleximetru; micarea de

lovire se execut din articulaia radiocarpian, scurt, ritmic, i cu o for egal, suficient

pentru a obine un sunet perceptibil.

Percuia superficial urmrete s exploreze starea zonelor situate n apropierea

suprafeei corpului, pn la 3-5 cm adncime i se execut cu o for de lovire redus.

Percuia profund exploreaz zone pn la adncimea maxim de 7 cm. Fora de

lovire este maxim.

Calitatea sunetului de percuie este dat de particularitile acustice ale vibraiilor

produse, care depind de cteva caliti ale zonei explorate: prezena sau absena aerului,

volumul su raportat la cel al esutului dens, distribuia aerului, tensiunea sub care e inut

de forele elastice. Se pot distinge mai multe tipuri de sunet:

a) Sunetul mat sau matitatea are intensitate redus, durat scurt i tonalitate

ridicat. Acesta se obine asupra esuturilor sau a organelor lipsite, n mod normal, de

coninut aerian (mas muscular, ficat, splin, inim) sau a acelora n care procesul

patologic (infiltraie, colecie de lichid, tumor) a nlocuit aerul cu o mas dens.

b) Sunetul timpanic sau timpanismul este un sunet sonor intens i cu timbru muzical

asemntor celui obinut prin lovirea unui timpan ntr-o orchestr. Este caracteristic

organelor cu coninut aerian n spaii bine circumscrise i cu perei regulai: stomac,

intestine, iar n cazuri patologice cavernele pulmonare etc.

c) Sunetul sonor netimpanic sau sonoritatea pulmonar se obine asupra plmnului

normal, unde aerul se gsete distribuit n caviti mici, separate de perei deni. Spre

deosebire de sunetul timpanic, are o intensitate mai redus i i lipsete timbrul muzical.

d) Hipersonoritatea este un sunet intermediar ntre sonoritate i timpanism.

e) Sunetul submat sau submatitatea este un amestec de sunet mat i sonor, care se

ntlnete atunci cnd prin percuie se pun concomitent n vibraii teritorii mixte, cu i

fr coninut aerian.

Auscultaia

Este metoda de percepere a zgomotelor care iau natere n mod spontan, n

condiii normale sau patologice, prin activitatea organelor interne = semne stetacustice

(respiraia, contracia cardiac, circulaia sngelui, activitatea peristaltic a intestinului).

Se poate realiza direct, prin aplicarea urechii pe suprafaa corpului sau indirect cu

stetoscopul.

Metode instrumentale

Se utilizeaz o serie de instrumente n diferite scopuri.

Pentru accesul n cavitile de la suprafaa corpului: spatule, specul nazal, oglind,

artoscop, oftalmoscop,

Pentru perimetru: benzi metrice,

Pentru grosimea esuturilor: adipocentimetru,

Pentru amplitudinea de micare: goniometre,

Pentru fora muscular: dinamometru,

Ciocan de reflexe, ace, pensul, diapazon (examinare neurologic).

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

Cntar, altometru,

Termometru.

Examenul obiectiv general

Din motive mai mult de ordin didactic, examenul obiectiv este mprit n dou:

examenul obiectiv general, care se adreseaz corpului n ntregime cu intenia de

a surprinde semnele locale sau regionale ale unor boli generale sau ale unui

sistem (muscular, osteoarticular).

examenul obiectiv pe aparate, cu elemente metodologice adaptate sediului i

funciei acestor organe.

Examenul obiectiv general utilizeaz inspecia, palparea i unele mijloace

instrumentale simple. Etapele tehnice ale examenului obiectiv general sunt: starea

psihic, conformaia somatic general, modificrile statice i dinamice, faa i

extremitatea cefalic, pielea i mucoasele, esutul celular subcutanat, muchii, sistemul

osteoarticular i temperatura corporal.

Starea psihic

Aprecierea strii psihice a bolnavului se bazeaz, n primul rnd pe discuia purtat

cu ocazia anamnezei. Aciunea este inclus n cadrul examenului obiectiv deoarece o

serie de modificri devin evidente abia dup ce primele impresii sunt confirmate prin

observarea direct a comportamentului.

Tulburri de percepie i de sensibilitate

Percepia poate suferi urmtoarele modificri:

hiperestezia intensificarea percepiei n: nevroze, intoxicaii cu medicamente

psihostimulatoare, hipertoroidism etc;

hipoestezia diminuarea percepiei n: toxiinfeciile sever, caexie etc;

anestezia abolirea acuitii n boli organice care intereseaz organele receptoare,

boli neurologice care lezeaz cile aferente sau zonele de proiecie cortical ale

analizatorilor, neuroz isteric;

agnozia incapacitatea de a integra elementele senzoriale izolate ntr-un tot

corespunztor obiectului, cu toate c separat acestea sunt corect percepute;

iluziile perceperi eronate ale unor obiecte existente. Ele se pot datora unor

condiii particulare de mediu (ntuneric, cea), dar pot fi i simptomul unor boli

psihice: psihoze alcoolice, psihoza maniaco-depresiv, epilepsie etc.

Caracteristica iluziilor la bolnavii psihici este c subiectul nu le recunoate

caracterul de percepie eronat, confundndu-le cu realitatea;

halucinaiile sunt percepii false, fr prezena obiectului ca stimul perceptiv i se

clasific n funcie de analizator: auditive, vizuale, tactile, olfactive etc.

Tulburri de memorie

Tulburrile funciei mnestice reprezint o mare importan pentru examinator

deoarece de memorie depinde direct cantitatea i calitatea informaiilor obinute cu ocazia

anamnezei:

hipomnezia - scderea memoriei este caracteristic bolnavilor surmenai, astenici,

convalescenilor. Apare n strile depresive i n unele intoxicaii. Bolnavii cu

ateroscleroz cerebral au dificulti n evocarea faptelor recente, dar i aduc

aminte cu uurin ntmplri din trecutul ndeprtat;

amnezia este pierderea facultilor memoriei pe o durat oarecare de timp i

apare n epilepsie, psihoze senile i dup traumatismele craniocerebrale;

hipermnezia const n accentuarea funciilor mnestice apare n oligofrenie,

stri maniacale i dup consumul unor medicamente.

Tulburi de gndire

Gndirea este un proces psihic superior care poate prezenta modificri de form i de

fond.

Tulburrile de form includ, de obicei, modificrile vitezei de desfurare a

proceselor cognitive. Fuga de idei ilustrat mai ales prin logoree i locvacitate. Este

ntlnit n faza iniial a intoxicaiei alcoolice i n strile maniacale. Bradipsihia

asociat cu bradilalie apare n neuroza astenic, stri depresive, hipotiroidism. Oprirea

brusc n cursul unei expuneri baraj psihic, se ntlnete n schizofrenie.

Tulburrile de fond ale gndirii sunt:

ideile prevalente reprezint, de obicei, preocupri excesive pentru buna

funcionare a organelor proprii, care abat subiectul de la alte activiti. Acetia

sunt bolnavii neurotici sau psihopaii abonai la cosnultaii i la examinri n

diferite servicii medicale.

Hipocondria este o boal psihic somatoform n care bolnavul i interpreteaz eronat

manifestrile clinice, fiind convins c are o boal grav.

Obsesia este o idee sau o imagine repetat sau persistent pe care bolnavul o

recunoate ca strin i absurd, dar de care nu reuete s se debaraseze. Cnd

obsesiile se asociaz cu triri afective neplcute (team, anxietate) se vorbete de

fobii. Se ntlnesc n psihoastenie, schizofrenie i n psihoze senile.

Claustrofobie teama de spaii nchise;

Agorafobie teama de spaii largi;

Zoofobia teama de animale;

Nosofobia teama de boal.

Delirul este o tulburare a gndirii care grupeaz ntr-un sistem idei false, nereale,

trite de bolnav cu convingerea ferm c sunt adevrate. Tema delirului pote fi

foarte variat i se clasific n:

1. delir sistematizat:

paranoid convingerea bolnavului despre inteniile ru-voitoare ale celor

din jur;

expansiv bazat pe supraaprecierea propriilor posibiliti;

micromanic bazat pe subaprecierea propriilor posibiliti.

2. delir nesistematizat cu idei haotice, disperate i contradictorii.

Delirul poate aprea n boli infecioase acute, intoxicaii, traumatisme, tumori cerebrale,

face parte din tabloul clinic al unor psihoze.

Tulburrile afectivitii

Hipertimia stri de exagerare ale tririlor afective. Pot avea efecte pozitive

(euforia) sau efecte negative (atitudinile pesimiste).

Cea mai frecvent form a hipertimiei negative este anxietatea team fr obiect,

nsoit de incertitudine, ateptare penibil, i o serie de tulburri neurovegetative:

tahicardie, dispnee, transpiraie, senzaie de uscciune a gurii etc.

Anxietatea este ntlnit n unele boli organice cum ar fi: angina pectoral, poate

merge pn la trirea senzaiei de moarte iminent i este denumit angoas. De

asemenea, mai poate aprea n surmenaj, neuroz anxioas, toxicomanii.

Hipotimia (apatia) indiferen afectiv (n neuroza astenic, convalescen, stri

morbide terminale).

Tulburri de contiin

Contiina o funcie complex de integrare n timp i spaiu i de relaie cu

mediul nconjurtor. n ordinea severitii lor, tulburrile de contiin sunt:

somnolena, torpoarea se caracterizeaz printr-o stare asemntoare fazei de

inducere a somnului; bolnavul este moleit, vorbete greu i monoton. Apare n

surmenaj i n bolile febrile;

obnubilarea presupune un grad de efort n orientarea spaio-temporal, reacii

lente, cu micri dezordonate, rspunsuri neadecvate la ntrebri. Apare n

encefalopatia hipertensiv, stri toxice i infecioase;

stupoarea se caracterizeaz prin dezorientare n timp i spaiu, privire fix i

amnezie; survine n boli infecioase, stri toxice, schizofrenie, tumori cerebrale,

etc.

Pierderea cunotinei are dou aspecte.

1. Sincopa este o pierdere brusc i tranzitorie a contiinei (3-5 min) i a tonusului

muscular (bolnavii cad la pmnt) cu revenire rapid, total i cu amnezie

retrograd pe durata episodului, din cauza ischemiei cerebrale difuze secundar

scderii debitului circulator la nivelul encefalului.

Uneori sincopa este precedat sau se limiteaz la un complex de manifestri numite

lipotimie: stare de ru, astenie extrem, tulburri vizuale, acufene (zgomote auriculare) i

hipoacuzie, ameeal, paloare, transpiraie, grea.

Sincopele se mpart n:

sincope vasculare (reflexe) se datoreaz dereglrilor vegetative i, n

special, unei hiperactiviti vagale care duce la scderea brusc a TA i la

bradicardie. Apar n:

a) sincopa vago-vagal esenial, survine la femei i este declanat de ortostatismul

prelungit, durere, emoie, team; este favorizat de cldur i de atmosfera

poluat;

b) sincopele vago-vagale de situaie au ca punct de plecare o perturbare ntr-un

teritoriu visceral unde se produce o excitaie neobinuit a receptorilor vagali. Se

declaneaz n anumite condiii: tuse, miciune, deglutiie, defecaie, colici

abdominale, intervenii chirurgicale etc.

c) sincopa ortostatic se produce atunci cnd bolnavul se ridic brusc sau i

modific brusc poziia. Mecanismul de producere: hipovolemia sau alterarea

arcului baroreflex. Apare mai ales la vrstnici.

sincopele cardiace au ca mecanism de producere a ischemiei cerebrale

scderea debitului cardiac sub limita de perfuzare fiziologic a encefalului.

2. Coma este definit ca o stare de pierdere a cunotinei de lung durat, din care

pacientul nu poate fi trezit. Bolnavul comatos este insensibil, zace ntr-o atitudine

pasiv, cu motilitatea voluntar i reflexele pierdute, pstrndu-i ns funciile

vitale (respiraie, circulaie, metabolism).

Examenul psihic are o mare importan n cazul bolnavilor cu afeciuni ale

aparatului locomotor, deoarece succesul terapiei depinde i de gradul de inteligen i de

voina pacientului.bolnavul trebuie s neleag scopul tratamentului i s devin un

colaborator activ al kinetoterapeutului n perioada de reeducare.

Examenul psihic trebuie efectuat cu mare seriozitate, cu att mai mult cu ct nu

totdeauna prima impresie este cea real. Este cunoscut faptul c infirmitile motorii

cerebrale se nsoesc adesea i de tulburri ale funciilor cerebrale, care n majoritatea

cazurilor ncep n momentul naterii, copiii nereuind s i formeze gesturile motorii

normale. De aceea, n aprecierea nivelului mintal al bolnavului pot s apar erori din

cauza tulburrilor de vorbire, de auz sau de dexteritate manual.

Invaliditatea temporar sau definitiv, cauzat de afeciuni ale aparatului

locomotor, mijloacele terapeutice imobilizatoare, spiatalizarea prelungit etc. streseaz

psihicul bolnavului i pot s apar tulburri de personalitate, care se pot complica chiar

cu tulburri de coordonare motorie i senzitiv, ce pot ngreuna procesul terapeutic i

recuperator.

Conformaia somatic general

Tipul constituional

Oamenii difer ntre ei att prin aspectul fizic, ct i prin trsturile activitii lor

psihice sau metabolice generale. Trsturile metabolice generale sunt, n mare parte

motenite, dar pot fi influenate i de mediul nconjurtor.

Aspectul psihosomatic i metabolic al individului poart numele de constituie.

Dac aceasta se refer mai mult la trsturile fizice, antropometrice, atunci se numete

habitus.

Din cele mai vechi timpuri s-a ncercat clasificarea oamenilor pe baza anumitor

parametrii n tipuri constituionale. Criteriile de clasificare au fost diferite i de cele mai

multe ori unilaterale.

Astzi este admis clasificarea propus de Sheldon, care se bazeaz pe date

antropometrice i pe predominana unor aparate i organe derivate din anumite esuturi

embrionare i anume:

tipul endomorf, cu dezvoltarea predominant a esuturilor rezultate din

endoderm i care corespunde ca habitus tipului pienic, iar ca psihic celui

extrovertit;

tipul ectomorf cu dezvoltare predominant a esuturilor rezultate din

ectoderm i cu habitus de tip astenic, iar psihic este tipul introvertit;

tipul mezomorf, cu nfiare de tip musculos, stenic, intermediar.

Se pare c fiecare din aceste tipuri prezint predispoziie pentru anumite boli:

endomorfismul predispune la ateroscleroz, diabet zaharat, obezitate, gut, HTA etc.

Tipul ectomorf este predispus la boala ulceroas, tuberculoza pulmonar, boli psihice.

Mezomorful face mai frecvent boli reumatice i miopatii.

Dezvoltarea statural

Statura unei persoane este determinat de factori ereditari, endocrini (hipofiz,

tiroid, gonade) i distrofiani (mediul geoclimatic, alimentaie, diferite boli etc.), care

interfereaz cu creterea oaselor. Din punct de vedere semiologic se pot descrie:

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

BrigiiiHighlight

Conformaia somatic general

Tipul constituional

Oamenii difer ntre ei att prin aspectul fizic, ct i prin trsturile activitii lor

psihice sau metabolice generale. Cele metabolice generale sunt n mare parte motenite,

dar pot fi influenate i de mediul nconjurtor.

Aspectul psihosomatic i metabolic al individului poart numele de constituie.

Dac acesta se refer mai mult l trsturile fizice, antropometrice, atunci se numete

habitus.

Din cele mai vechi timpuri s-a ncercat clasificarea oamenilor pe baza anumitor

parametrii n tipuri constituionale. Criteriile de clasificare au fost diferite i, de cele mai

multe ori, unilaterale.

Astzi este admis clasificarea propus de Sheldon, care se bazeaz pe date

antropometrice i pe predominana unor aparate i organe derivate din anumite esuturi

embrionare i anume:

tipul endomorf, cu dezvoltarea predominant a esuturilor rezultate din endoderm

i care corespunde ca habitus tipului pienic, iar psihic celui extrovertit;

tipul ectomorf dezvoltarea predominant a esuturilor rezultate din ectoderm, cu

habitus de tip astenic , iar psihic este tipul introvertit;

tipul mezomorf, cu nfiare de tip musculos, stenic, intermediar.

Se pare c fiecare din aceste tipuri prezint predispoziie pentru anumite boli:

endomorfismul predispune la ateroscleroz, diabet zaharat, obezitate, gut, HTA etc; tipul

ectomorf este predispus la boala ulceroas, tuberculoz pulmonar, boli psihice; iar

mezomorful ar face mai frecvent boli reumatice i miopatii.

Dezvoltarea structural

Statura unei persoane este determinat de factori ereditari, endocrini (hipofiz,

tiroid, gonade) i distrofiani (mediul geoclimatic, alimentaie, diferite boli etc.), care

interfereaz cu creterea oaselor.

Din punct de vedere semiologic se pot descrie:

hipotrofia statural sau nanismul;

hipertrofia statural sau gigantismul.

Fiecare dintre acestea avnd dou variante: una armonioas, n care proporiile dintre

diferite segmente ale corpului sunt, n mare parte, pstrate i alta dismorfic.

Nanismul hipofizar, produs prin secreia insuficient a STH survenit n copilrie,

este un nanism armonios. Subiecii nu depesc 120-150 cm nlime i au greutatea

corespunztoare taliei lor. Exist n realitate o uoar accentuare a hipotrofiei

extremitilor (cap, mini, picioare). Dac aceti copii ajung la pubertate ei nu se

sexualizeaz.

Nanismele viscerale sunt ntlnite n boli grave survenite la vrste mici. Ex:

stenoza mitral, angiocardiopatii congenitale, insuficien renal, sindroame de

malabsorbie. Dac nu se asociaz cu diferite carene nutriionale, sunt nanisme

armonioase.

Nanismul dismorfic se poate ntlni n boli endocrine, osoase i ereditare. n

mixedemul congenital i n cel infantil, deficitul hormonilor tiroidieni mpiedic STH s

acioneze asupra oaselor. Fenomenul nu intereseaz egal toate oasele, capul este mare, cu

partea anterioar mai puin dezvoltat, n contrast cu trunchiul i cu membrele care, n

mare, pstreaz proporiile vrstei aparente i nu ale celei cronologice.

n rahitism dezvoltarea statural ntrzie i apar diferite dismorfii craniene (cap mare

cu proeminarea oaselor frontale i aplatizarea vertexului, craniotabes subierea i

slbirea oaselor cutiei craniene, la copil, persistena ndelungat a fontanelelor), anomalii

dentare, toracice, vertebrale etc.

Nanismul acondroplazic apare n osteocondrodisplazii i se cracterizeaz prin trunchi,

de obicei normal dimensionat i membre scurte, groase i ncurbate.

Disgeneziile gonadale hipotrofia statural este asociat cu numeroase anomalii.

Gigantismul hipofizar se produce ca urmare a secreiei n exces a STH n copilrie. Se

caracterizeaz printr-o cretere a taliei de peste 2 metri, cu pstrarea proporiilor corpului.

Exist totui o dizarmonie care rezult din lungimea redus a membrelor, mai ales a celor

inferioare, n raport cu trunchiul.

Eunucoidismul. n insuficienele gonadale survenite naintea sau cu ocazia pubertii,

creterea este normal pn n jurul vrstei de 14-15 ani cnd, n absena hormonilor

gonadali, cartilajele de cretere nu se nchid iar hormonul de cretere STH i continu

aciunea stimulatoare la nivelul acestora. Se instaleaz sexualitate deficitar, hipertrofie

statural disarmonic din cauza disproporiei dintre membrele inferioare lungi i trunchi.

Modificri statice i dinamice

Poziia i mobilitatea diferitelor segmente ale corpului trebuie privite sub cel puin

trei aspecte: atitudinea, tulburrile dinamice i micrile involuntare.

Atitudinea

Semiologic, prin atitudine se nelege poziia pe care tinde s o adopte pacientul n

pat sau n cabinetul de examinare, n legtur cu boala sa. Poate fi activ, pasiv i

forat.

Atitudinea activ se ntlnete la bolnavii cu afeciuni mai puin grave i nseamn

posibilitatea de deplasare, micri n pat, acte elementare de igien.

Atitudinea pasiv presupune c bolnavul este intuit la pat, unde zace inert, fr

tonus muscular, incapabil s-i schimbe poziia (boli grave n stadiile avansate de

evoluie)

Atitudinile forate se datoreaz: nevoii imediate de a calma un simptom neplcut

(durere, dispnee, tuse); contracturilor musculare; parezelor sau paraliziilor;

modificrilor osteoarticulare.

1. Atitudinile antalgice sunt atitudinile forate n care bolnavul obine reducerea

intensitii sau chiar dispariia unei dureri intense. Apar n:

pleurit i fracturi costale decubit controlateral;

ulcer gastric i duodenal poziie ghemuit, cu pumnul apsnd regiunea

epigastric;

arteriopatii cronice obstructive avansate cu picioarele atrnate la marginea

patului;

n marile dureri abdominale cu component peritoneal decubit dorsal cu

coapsele n semiflexiune i cu tlpile sprijinite pe pat, pentru relaxarea peretelui

abdominal;

instabilitatea poziional se caut poziii care s calmeze durerea n dureri

colicative;

poziia de ou n pancreatit acut

2. Atitudinile antidispneizante sunt impuse de necesitatea de a diminua o dispnee

suprtoare:

ortopneea poziia ridicat a toracelui n care dispneea unor bolnavi este

diminuat;

decubit ipsilateral n pleurezie;

cu toracele aplecat nainte n pericardit;

poziia ghemuit n cardiopatiile congenitale.

3. Atitudinile antitusigene decubit ipsilateral.

4. Atitudinile forate prin contractur muscular sunt realizate de contracturile

prelungite ale unor grupe musculare.

n tetanus opistotonus decubit dorsal, sprijinit pe ceaf i pe clcie (poziia

de arc);

contractura muchilor paravertebrali n cursul herniilor de disc lombare produce

scolioza limitat, compensat de segmentele nvecinate spate n baionet;

torticolisul este denumirea oricrei rsuciri a capului i a gtului ca urmare a

contraciei sau contracturii muchilor sternocleidomastoidian i trapez.

n sindroamele meningee poziia coco de puc decubit lateral, cu capul n

extensie, coapsele i gambele flectate.

din cauza hiperexcitabilitii neuromusculare consecutive hipocalcemiei, n

tetania acut apare o contractur n crize ale muchilor scheletali:

botul de tiuc uguirea buzelor muchiul orbicular al gurii;

mna de mamo extensia degetelor, adducia i opoziia policelui, semiflexia minii;

varus equin picior n flexie i rotaie intern i degetele flectate n ghear.

Tulburrile dinamice

Micrile diferitelor segmente ale corpului efectuate de muchii striai aparin

motricitii voluntare comandate de la nivelul scoarei cerebrale i motricitii automate

aflat sub controlul sistemului extrapiramidal. Caracterul biped al omului presupune i

integritatea unei funcii sintetice echilibrul, n care sunt implicate mai multe structuri:

vestibulare, cerebeloase, proprioceptive i vizuale.

Motricitatea voluntar a corpului depinde de doi neuroni motori: central i

periferic.

1. Leziunile motoneuronului central, respectiv a tractului corticospinal, sunt datorate

n cea mai mare parte accidentelor vasculare cerebrale (tromboz, embolie,

hemoragie), care pot avea loc la diferite niveluri. Realizeaz trei categorii de

manifestri principale: paralizii, tulburri de tonus muscular i modificri ale

reflexelor.

Paralizia este pierderea complet a forei musculare; subiectul nu poate deplasa la

comand un segment, deoarece este imposibil contracia muscular a unui

anumit grup muscular pentru o aciune specific.

Cnd deficitul motor este parial starea este calificat drept parez; micarea

voluntar este dificil, lent i limitat iar aplicarea unei contrarezistene o

anuleaz.

n cazul leziunilor neuronului motor central, paraliziile intereseaz, de obicei,

segmente mari ale corpului:

hemiplegie de partea opus leziunii, dac aceasta se situeaz deasupra

decusaiei bulbare i ipsilateral, dac este situat sub acest nivel;

monoplegie este interesat un membru;

paraplegie sunt interesate membrele inferioare;

tetraplegia sunt interesate toate cele patru membre.

Leziunile situate deasupra vertebrei T12 (L2) pot evolua cu pierderea controlului

sfincterian i cu diminuarea funciei sexuale. Cele situate n aria motorie din emisfera

cerebral dominant evolueaz cu pierderea capacitii bolnavilor de a-i exprima

gndurile prin vorbire afazie.

Parezele i paraliziile de origine piramidal se localizeaz mai ales distal i

intereseaz muchii extensori la membrele superioare i pe cei flexori la membrele

inferioare.

Probe de diagnostic precoce, zise de parez:

semnul pronaiei: bolnavul ntinde braele nainte, cu palmele n sus i cu degetele

rsfirate. La nchiderea ochilor, braul de partea afectat cade ncet, iar mna

sufer o uoar pronaie;

proba lu Barre: bolnavul n decubit ventral, cu gambele n flexie de 45 de grade

sau 90 de grade. Gamba de partea deficitar cade treptat atunci cnd bolnavul

nchide ochii;

proba lui Mingazzini: bolnavul n decubit dorsal, cu coapsele i gambele flectate

la 90 de grade. La nchiderea ochilor se produce cderea lent a segmentului

deficitar.

Modificrile tonusului muscular

Paraliziile piramidale (neuron motor central) care se instaleaz brusc, au iniial

tonusul muscular sczut, dar cu timpul se instaleaz o hipertonie sau spasticitate

paralizie spastic. n formele cu instalare insidioas faza flasc lipsete iar spasticitatea se

instaleaz de la nceput.

Spasticitatea se evideniaz printr-o rezisten elastic la mobilizarea pasiv i

are o topografie invers dect parezele i paraliziile: intereseaz muchii flexori la

membrele superioare i muchii extensori la membrele inferioare.

Modificrile reflexelor

n faza spastic, reflexele osteotendinoase sunt exagerate. Reflexele cutanante

abdominale sunt abolite i apar reflexe cutanate anormale. Dintre acestea, cel mai

cunoscut este semnul lui Babinski: nlocuirea reflexului normal de flexie, cu rspunsul de

extensielent a halucelui, nsoit de flexia i rsfirarea celorlalte degete, la excitarea prin

grataren sens posteroanterior a marginii externe a plantei.

2. Leziunile motoneuronului periferic pot interesa:

celulele din coarnele anterioare ale mduvei spinrii (poliomielit);

neuronii motori ai trunchiului cerebral (accidentele vasculare cerebrale);

axonii neuronilor motori din rdcina anterior a nervului spinal (hernii de disc)

sau de la nivelul trunchiurilor nervoase (neuropatii compresive, inflamatoare,

metbolice).

Rezultatul este pareza sau paralizia flasc cu hipotrofie muscular i abolirea

reflexelor osteotendinoase. Topografia este radicular, plexic sau troncular.

Inervaia motorie radicular

Plexul Rdcina Grupurile musculare

Crevical C4 Diafrgma

Brahial C5 Musculatura umrului

C6 Muchii lojei anterioare a braului i supinatori

C7 Muchii lojei posterioare a braului, antebraului

i rotund pronator

C8 Muchii lojei anterioare a antebraului i laterali

ai minii

T1 Muchii regiunii mediale ai minii i interosoi

Lombosacrat L3 Muchii lojei anterioare ai coapsei

L4 Muchii lojei mediale ai coapsei

L5 Muchii anterolaterali ai gambei (mers pe

clcie)

S1 Muchii lojei posterioare ai gambei (mers pe

vrfuri)

Motrictatea automat este controlat de sistemul extrapiramidal, format din zone

corticale i subcorticale (corpul striat, corpul lui Luys, nucleul rou, substana neagr,

substana reticular); i aceste zone asigur meninerea tonusului muscular, controlul

micrilor automate i semiautomate i inhibarea micrilor involuntare.

Leziunile sistemului motor extrapiramidal pot fi:

ereditare (coreea lui Huntington)

inflmatoare (coreea reumatismal)

metabolice (degenerescena hepatolenticular)

degenerative (boala lui Parkinson)

Explorarea motricitii extrapiramidale

Tipul de motricitate explorat Metoda

Semivoluntar Mersul (iniierea, simetria pailor etc.)

Automat Mimica,

Mersul (balansarea braelor)

Voluntar Micri alternative (ex. baterea msurii cu piciorul)

Anormal Ritm, amplitudine, topografie, factori de exagerare sau

de diminuare, semne asociate.

Manifestrile leziunilor sistemului nervos extrpiramidal se pot sistematiza n

akinezii i micri involuntare.

1. Akinezia este o ntrziere a iniierii micrii sau ncetinirea micrilor

semivoluntare i automate. Se ntlnete mai ales n boala lui Parkinson sau ca

sechel postencefalitic. Se manifest prin lipsa de expresie a feei, reducerea

micrilor voluntare, mersul parkinsonian i dificultatea de a executa micri

alternative rapide (ex: flexia-extensia degetelor, lovirea alternativ a coapselor cu

palma i apoi cu dosul minilor).

2. Micrile involuntare sunt datorate contraciilor musculare nedorite i se pot

produce nu numai n leziunile sistemului nervos extrapiramidal. Acestea sunt de

dou feluri. Unele nu mobilizeaz segmentul anatomic: fibrilaiile i fasciculaiile.

Altele realizeaz deplasarea mai mult sau mai puin ampl a segmentului:

tremurturile, micrile coreice, micrile atetozice i convulsiile.

Fibrilaiile i fasciculaiile sunt vizibile sub forma unor contracii rapide i

limitate la suprafaa muchilor i, uneori, au un corespondent subiectiv pentru bolnav. Se

ntlnesc n intoxicaii exogene sau endogene.

Tremurturile sunt oscilaii ritmice, cu frecven relativ constant, de o parte i

de alta a poziiei de echilibru, accentuate de oboseal sau de emoii, dar care dispar n

timpul somnului. n raport cu condiiile n care se manifest exist tremurturi:

de repaus, care apar pe fondul relaxrii musculare complete;

de atitudine, prezente atunci cnd subiectului i se cere s adopte o anumit poziie

cu segmentul interesat;

de aciune sau intenionale, atunci cnd apar n momentul unei aciuni voluntare,

pe care o conturb.

a) tremurturile fine, rapid localizate, mai ales la nivelul extremitilor membrelor

superioare apar n emoii, surmenaj, consum exagerat de cafea, fumat excesiv,

hipertiroidism, alcoolism, nevroze;

b) tremurtura parkinsonian const n micri rare, ritmice i egale;

c) tremurtura cerebeloas este ampl i neregulat, intereseaz tote membrele i

este intenional: apare n timpul contraciei iniiate pentru meninerea unei poziii

(ex. tremurtura capului n ortostatism) sau n timpul i la sfritul unei micri.

d) tremurtura striat este tot intenional.

Asterixis este un tip de micare involuntar n care degetele minilor, ntinse i

rsfirate, sunt animate ritmic de o relaxare (din cauza pierderii involuntare intermitente a

tonusului muscular) care este repede corectat pentru a restabili poziia iniial. Micrile

seamn cu flfitul aripilor unei psri flpping tremor. Apare n encefalopatia portal

sau respiratorie i n uremie.

Micrile involuntare ample, rapide, aritmice i de scurt durat, care pot avea o

rspndire variabil la cap, un membru sau jumtatea corpului sunt cunoscute sub

numele de coree. Se ntlnesc n determinrile cerebrale ale reumatismului articular acut

(coreea minor) n leziunile corpilor striai (coreea Huntington), n encefalite i n

hipertiroidism.

Micrile atetozice sunt permanente, lente, sinuoase i mpiedic meninerea unei

poziii stabile a capului, a limbii sau degetelor. La copii, pot fi consecina traumatismului

obstetrical sau a icterului nuclear, iar la aduli trdeaz boli degenerative cu localizare la

nivelul corpilor striai.

Convulsiile sunt contracii musculare intermitente i de durat variabil care

realizeaz imobilizarea sau deplasarea segmentelor de membre. Pot fi:

tonice, sub forma unei contracii musculare care rigidizeaz segmentele interesate

(atitudinile forate prin contractur muscular);

clonice micri ample, repetate i dezorganizate ale ntregului corp, care apar n

crize i n cursul crora se instaleaz tulburri de contiin;

tonicoclonice (n epilepsie).

Tot n categoria micrilor involuntare se includ:

miocloniile secuse musculare rapide, pariale, care se repet la intervale

variabile; apar n encefalite, com hipoglicemic i n unele boli neurologice;

spasmele micri involuntare cu valoare funcional care intereseaz un anumit

grup muscular: hemispasmul facial, torticolisul, crampele profesionale;

ticurile reproduc brusc, involuntar i n mod repetat un gest sau un act bine

definit. Se disting de alte forme de micri involuntare prin caracterul lor complex

i nemodificat n timp. De cele mai multe ori sunt de origine psihogen.

Examenul echilibrului i coordonrii

Se face n ortostatism i n mers.

Echilibrul static se apreciaz cu bolnavul n ortostatism i cu picioarele apropiate,

eventual sensibiliznd postura prin staiune unipodal sau prin plasarea unui picior

naintea celuilalt.

Semnul lui Romberg const n incapacitatea pacientului de a-i menine echilibrul

atunci cnd nchide ochii i este pozitiv n leziunile cordoanelor posterioare ale mduvei

spinrii care transmit sensibilitatea proprioceptiv (tabes dorsal, scleroz multipl).

n ataxia cerebeloas, dezechilibrarea apare indiferent dac ochii sunt deschii sau

nchii, din cauza pierderii controlului cerebelului asupra micrilor voluntare, iar n

leziunile vestibulare dezechilibrarea apare cu oarecare ntrziere dup nchiderea ochilor

i devierea are loc ntotdeauna n acelai sens.

n timpul mersului se vor urmri: poziia corpului i a trunchiului, balansarea

braelor (n contratimp cu pasul), demarajul, lungimea pasului, ritmul, ntoarcerea, mersul

napoi.

Tulburrile mersului

Sub aceast denumire sintetic nu sunt cuprinse numai tulburrile de echilibru i

de coordonare, ci i cele care deriv din fora i tonusul muchilor, n general i de la

membrele inferioare n special, din starea sistemului osteoarticular sau din circulaia

segmentelor. Semiologic, se descriu mai multe tipuri de mers:

mersul hipodinamic ncet, obosit, cu opriri frecvente, este ntlnit la bolnavii

astenici sau convalesceni, n miastenie i n boala lui Addison;

claudicaia intermitent;

mersul ebrios (titulant) nesigur, cu micri dezordonate ca de om beat,

deplasri ale corpului nainte i nanpoi. Apare n intoxicaia cu alcool sau cu

barbiturice.

mersul ataxic (ataxie cerebeloas, senzorial-vestibular) se desfoar cu

picioarele ndeprtate, pentru lrgirea poligonului de susinere; bolnavii privesc

n pmnt, urmrindu-i paii i au dificulti la ntoarcere.

Dac subiecii cu sindrom vestibular sunt invitai s mearg nainte i napoi de mai multe

ori, se observ o tendin de deviere a direciei micrii spre partea lezat. mersul n

stea.

mersul spastic este vzut n paralizia spastic. n cazul hemiparezei spastice,

mna afectat este lipit de corp i nu este balansat n timpul mersului, iar

piciorul este adus nainte printr-o micare de circumducie (mers cosit), uneori

frecnd solul. n parapareza spastic, fiecare membru inferior este avansat ncet,

coapsele tind s se ncrucieze la fiecare pas (mers forfecat), iar paii sunt mici,

dnd impresia de mers ca prin ap.

mersul stepat sau equin este ntlnit n leziunile motoneuronului periferic care

realizeaz paralizia muchilor lojei anterolaterale a gambei (inervai de sciaticul

popliteu extern peronier comun). Const n atingerea solului, mai nti cu vrful

piciorului i apoi cu clciul. Bolnavii sunt nevoii s flecteze puternic

genunchiul n timpul pasului anterior pentru a nu se mpiedica (ca la urcatul

scrilor).

mersul parkinsonian se realizeaz cu corpul aplecat nainte, coapsele i genunchii

n uoar flexie, pai mici i trii. Bolnavii se mic rigid, precipitat, n fug

dup echilibru, cu balansarea redus a braelor.

mersul senil, al vrstnicilor cu ateroscleroz, const din executarea unor pai

mici, nesiguri, trii.

Pielea i mucoasele

Pielea i mocoasele pot fi sediul unui numr mare de modificri care apar n bolile

generale i locale. Principalele repere de interes semiologic sunt: culorea, elasticitatea,

umiditatea, leziunile i starea fanerelor.

Culoarea tegumentelor i a mucoaselor

n mod normal, culoarea pielii difer de la un subiect la altul n funcie de

particulariti individuale (sex, ras, vrst, stare fiziologic), gradul de expunere la

radiaia solar, grosimea i transparena stratului epidermic i de factori legai de

circulaia capilar din derm. Factorii permaneni de care depinde culoarea sunt:

oxihemoglobina;

hemoglobina redus;

melanina;

pigmenii galbeni.

la care se adaug: modificarea luminii prin traversarea pielii i jocul vasomotricitii.

Principalele modificri de culoare ale epiteliilor de nveli ale corpului sunt:

paloarea, roeaa, cianoza, tulburrile de pigmentare i icterul.

Paloarea. Prin paloare se nelege culoarea mai deschis a tegumentelor i

mucoaselor datorat scderii cantitii de oxihemoglobin din snge (anemii) sau

reducerii circulaiei superficiale (vasoconstricie, ischemie). Paloarea apote fi generalizat

sau localizat.

Paloarea generalizat este semnul optic al tuturor anemiilor. Paloarea poate fi

mascat de expunerea la soare, efort fizic, febr. Se recomand ca aprecierea s se bazeze

pe examenul unghiilor sau al palmelor (n comparaie cu palmele examinatorului).

Nuana palorii poate sugera cauza anemiei:

paloare pur, ca varul apare n hemoragii mari;

paloarea verzuie este caracteristic clorozei (anemia feripriv a tinerelor fete);

paloarea cu tent glbuie ca lmia sugereaz anemiile hemolitice sau anemia

Biermer netratat;

paloarea cu nuan gri-pmntie apare n anemiile din leucozele cronice,

neoplaziile avansate, unele boli renale;

paloarea cu nuana cafelei cu lapte (paloare plus cianoz) apare n endocardita

infecioas.

Ploarea generalizat se poate ntlni i n alte boli: mixedem, sindrom nefrotic, HTA,

stri de oc, cauza ei fiind vasoconstricia periferic.

Paloarea localizat se produce prin mecanism ischemic (faza iniial a

sindromului Raynaud, embolii arteriale, crize de claudicaie intermitent) sau prin golirea

patului capilar dermic n caz de edem subcutanat masiv.

Roeaa

Roeaa difuz a pielii se poate realiza, n principal, prin dou mecanisme:

vasodilataie excesiv i creterea cantitii de oxihemoglobin n snge.

Roeaa trectoare dureaz de la cteva secunde la cteva zile. Se instaleaz n

timpul efortului fizic, dup expunere la temperaturi ridicate, vnt sau soare. Eritemul de

pudoare apare la fa, gt, decolteu, la persoanele cu distonie neurovegetativ n timpul

emoiilor sau n situaii stnjenitoare, la femei cu hiperestrogenism sau n cursul

bufeurilor de cldur dup menopuz. Bolile febrile produc roeaa feei facies

vultuos; n intoxicaia cu oxid de carbon faa este roie ca cireaa din cauza

carboxihemoglobinei. Pe durata proceselor inflamatorii, zona tegumentar interesat este

de culoare roie.

Dermografismul rou este o reacie eritematoas, nsoit sau nu de edem dermic

de tip urticarian care apare n urma solicitrilor mecanice la nivelul pielii.

Roeaa persistent apare n poliglobulii, sub form generalizat, predominnd

la nivelul extremitilor i al mucoaselor, cu nuan albstruie.

Eritroza palmar este o roea cu tent violacee i uneori cu aspect marmorat

este o vasodilataie ce apare n hepatita cronic, ciroza hepatic, poliartrita reumatoid

i uneori la persoane normale.

Cianoza

Cianoza este culoarea albstruie sau albastr pn la nuan vnt a pielii i a

mucoaselor cauzat de creterea nivelului hemoglobinei reduse n vasele capilare din

aceste teritorii. Apare atunci cnd cantitatea de hemoglobin redus n sngele capilar

depete nivelul de 5 gr/100 ml.

Cianoza este de intensitate maxim la extremiti, care reprezint sectoare

terminale ale circulaiei.

Recunoaterea corect a cianozei se bazeaz pe inspecie, fcut n lumina

natural.

Fenomenul Raynaud este un spasm al arterelor digitale de la nivelul minilor,

precipitat de expunerea la frig i de emoii. n timpul unei crize tipice se succed trei faze

ilustrate de modificrile de culoare ale degetelor (predominant poriunea distal i

respect policele):

paloare cu senzaii de amoreal, furnicturi (parestezii);

cianoz;

roea cu durere.

Fenomenul poate fi provocat prin imersia minilor n ap rece.

esutul celular subcutanant

La examenul obiectiv al esutului celular subcutanat se urmresc:

starea de nutriie;

edemul;

circulaia colateral;

ganglionii limfatici.

Starea de nutriie

Definete o relaie ntre aportul alimentar (caloric i cantitativ) i cheltuielile

energetice, care realizeaz greutatea i dezvoltarea corpului, n funcie de vrst i sex.

Volumul esutului adipos subcutanat este apreciat prin simpla inspecie somatic

general i prim msurarea cu adipometrul a grosimii plicii subcutanate n anumite

regiuni.

Rezultatele obinute la msurarea greutii i nlimii servesc la calcularea

greutii ideale dup diverse formule.

Supraponderea i obezitatea

Excesul ponderal realizat pe seama esutului adipos se numete:

suprapondere, atunci cnd greutatea depete cu 10% - 20% greutatea ideal

calculat dup Broca;

obezitate, cnd greutatea depete cu 20% greutatea ideal.

Indicele Broca G = 100.

Dup distribuia masei adipoase, obezitatea este de trei tipuri:

android, repartizat pe gt, ceaf, spate i, n general, n jumtatea superioar a

corpului;

ginoid, cu acumulare pe abdomen, coapse i, n general, n jumtatea inferioar a

corpului;

mixt.

Cauza primordial a obezitii este excesul aportului caloric, dar producerea ei este

favorizat de factori ereditari, endocrini, metabolici.

Emacierea i caexia

Deficitul ponderal sub 15% din greutatea ideal, dup Broca, se numete emaciere.

Atunci cnd depete 30% se numete caexie.

Cauzele strii de slbire sunt: aport alimentar sczut, maldigestie, malabsorbie, boli

endocrine, boli cronice avansate.

Edemul subcutanat

Prin edem se nelege tumefierea esuturilor ca urmare a creterii lichidului interstiial.

Edemul subcutanat se manifest prin:

la inspecie apare modificarea conturului anatomic al regiunii, cu estomparea

proemineelor osoase i tendinoase; pielea este subire i lucioas, palid;

depresiuni caracteristice lsate pe piele de presiunea exercitat de mbrcminte.

La edemele moi, semnul godeului e pozitiv: se apas cu pulpa degetului 10 sec;

rmne o depresiune.

Din punct de vedere semiologic edemele sunt: generalizate i localizate.

Edemul generalizat poate fi: cardiac, renal, hepatic, endocrin.

Edemul localizat poate avea origine venoas, limfatic, inflamatorie i alergic.

Sistemul muscular

Majoritatea muchilor scheletului este accesibil examenului obiectiv, mai ales la

persoanele la care masa adipoas nu este prea dezvoltat.

Principalele modificri care pot fi evideniate prin inspecia i palparea maselor

musculare sunt cele de volum, tonus i contractilitate.

Modificri de volum

Sub aspectul volumului, muchii pot fi hipertrofiai i hipotrofiai. Ambele

modificri sunt posibile n dou variante: generalizat i localizat.

Hipertrofia muscular generalizat este ntlnit la brbaii care presteaz

munci fizice grele sau la sportivi (halterofili, culturiti). n acromegalie, oasele lungi care

au dimensiuni normale, sunt acoperite de mase musculare bine reliefate, din cauza

hipertrofiei i hiperplaziei miocitare generate de aciunea hormonului somatotrop. n

hiperandrogenism brbaii prezint hipertrofie muscular generalizat, iar femeile au un

aspect muscular de tip viril.

Falsele hipertrofii musculare se datoreaz infiltrrii interstiiului cu anumite

substane sau a muchiului n ntregime cu esutul grsos i fibros.

Hipertrofia selectiv a unor grupe musculare poate fi, de asemenea, explicat

prin efort fizic excesiv, la sportivi sau de exemplu, de sprijinirea ndelungat cu ajutorul

bastonului, manevrarea unor scaune cu rotile.

Hipotrofia muscular (amiotrofia) generalizat se ntlnete la persoanele

imobilizate la pat timp ndelungat, masa muscular pierzndu-se prin inactivitate.

Hipotrofiile selective ale unor anumite grupe musculare apar n pierderea

inervaiei motorii, prin lips de exerciiu i prin pierderea controlului trofic exercitat de

sistemul nervos. Este cazul leziunilor motoneuronilor periferici, miozitelor i miopatiilor.

Unele miopatii afecteaz cu predilecie grupurile musculare de la rdcina membrelor =

rizomelice (polimiozita, distrofia muscular a centurilor) sau distale = acromelice (atrofia

muchilor interosoi dorsali n poliartrita reumatoid). n miozite, masele musculare sunt

sensibile la palpare.

Modificri ale tonusului muscular

n condiii de repaus, muchii prezint un grad de contracie involuntar

meninut reflex prin impulsuri care provin de la mduva spinrii = tonus muscular.

Acesta este apreciabil prin palpare i prin mobilizare pasiv. Tonusul muscular poate fi

crescut sau sczut.

Hipertonia muscular poate fi:

generalizat: tetanus, tetanie, boala lui Parkinson, cerebropatii infantile spastice,

inundaie ventricular;

localizat: torticolis, hernii de disc lombare, leziunile motoneuronului central

(paralizie spastic).

Hipotonia muscular poate fi:

generalizat, caracteristic sincopei i unor leziuni ale sistemului motor

extrapiramidal;

localizat n leziuni ale motoneuronului periferic.

Alterarea contractilitii musculare

Eficiena contractil a grupurilor musculare se testeaz prin micrile voluntare.

Parezele i paraliziile pot fi consecina leziunilor nervoase sau a unor boli

primitive ale muchilor (miozite sau miopatii).

Miastenia este un deficit motor muscular care se instaleaz dup iniierea

micrii voluntare i se accentueaz progresiv. Apare n boli care afecteaz trasmiterea

neuromuscular: miastenia grav, botulism, paralizie periodic familial.

Miotonia este fenomenul de ntrziere a relaxrii musculare dup o contracie

susinut, din cauza unor anomalii ale membranei miocitelor. Pacienii cu miotonie i

desfac cu greu degetele de pe un obiect pe care l-au prins, iar la percutarea direct apare o

contracie a ntregului muchi sau numai a unei poriuni, care apare ca o proeminen care

dispare lent (miotonie mecanic).

Sistemul osteoarticular

Oasele

Afectarea oaselor n anumite boli realizeaz dou categorii de modificri

accesibile examenului obiectiv: fracturi i deformri osoase.

Fractura este ntreruperea parial sau total a integritii osului normal sau

fragilizat din cauza unei suferine anterioare osteoporoz, tumor = fractur patologic.

Semnele de certitudine ale unei fracturi sunt:

mobilitatea anormal, ntr-un segment care nu este prevzut cu o articulaie;

crepitaia osoas, care poate fi auzit sau palpat atunci cnd examinatorul

mobilizeaz capetele osoase;

netransmisibilitatea micrii sau a vibraiilor.

Deformrile rezult din creterea i dezvoltarea anormal a oaselor i se reflect de

exemplu, n anomalii ale craniului i feei sau n modificri staturale. Altele sunt

consecina proliferrilor tumorale sau a unor tulburri endocrine (acromegalie) sau

metabolice (rahitism).

Articulaiile

Examenul obiectiv se adreseaz articulaiilor mobile, semimobile, periferice sau

axiale (vertebrale). El trebuie s aib n vedere urmtoarele aspecte: esuturile moi

periarticulare, volumul, sensibilitatea, deformrile i mobilitatea articulaiilor.

Pielea i esutul celular subcutanat din vecintatea articulaiilor pot suferi

modificri. n artrite se ntlnete roeaa local. Dup vindecare, pielea poate s rmn

hiperpigmentat, fenomen care se observ mai ales la nivelul articulaiilor mici ale

degetelor, pe faa lor dorsal.

Echimozele periarticulare apar n fracturile intraarticulare, luxaii sau entorse.

Lipomatoza periarticular este vzut n unele cazuri de gonartroz.

Uneori, bolile articulare evolueaz cu noduli subcutanai situai n vecintatea

articulaiilor sau la distan fa de acestea. Tofii sunt depozite de urat de sodiu care apar

n jurul articulaiilor sau n alte regiuni supuse presiunii exterioare (pavilionul urechii) n

caz de gut. Acetia sunt proeminene rotunde, unice sau multiple, de culoarea pielii sau

roie cu zone albicioase, dure, insensibile sau uor sensibile, care uneori se ulcereaz

lsnd s se scurg un material cristalin albicios.

Nodulii reumatoizi, mici, insensibili, rspndii la nivelul proeminenelor osoase

i adereni la periost, se ntlnesc n poliartrita reumatoid. Nodulii lui Meynert sunt

patognomonici pentru reumatismul articular acut: tumefieri conice sau rotunde, cu

dimensiuni ntre 2-20 mm, mobile, insensibile, distribuite simetric n diferite regiuni (faa

dorsal a minilor i picioarelor, maleole, rotule, craniu i procesele spinoase ale

vertebrelor).

Tumefierea articular este unul dintre semnele cele mai frecvente ale artritelor

i este mai bine observat la nivelul articulaiilor mobile care nu sunt acoperite de mase

musculare mari. Articulaiile tumefiate sunt mai voluminoase dect cele simetrice lor i

au contururile osoase estompate. n unele regiuni, modificarea realizeaz aspecte foarte

caracteristice (degete fusiforme n cazul tumefierii articulaiilor interfalangiene proximale

de la mini, mna n spate de cmil) cu interesarea concomitent a articulaiilor

metacarpofalangiene i radiocarpiene, ambele aspecte ntlnite n poliartrita reumatoid.

n cadrul tumefierii articulare exist cel puin dou componente posibile:

hipertrofia capsulosinovial i acumularea de lichid (hidartroz). ngroarea capsulei i

a sinovialei se palpeaz sub forma unei rezistene indurate, uniform distribuit i este

caracteristic artritelor cronice. Hidartroza se identific prin semnul valului: percutarea

lateral n zona liniei articulare face ca lichidul s transmit undele de presiune n partea

opus, unde acestea sunt receptate cu pulpa unui deget. Semnul ocului rotulian permite

depistarea unei cantiti reduse de lichid la nivelul genunchiului: rotula este ridicat

prin presiunea exercitat cu dou degete, apoi cu indexul plasat pe mijlocul acesteia se

execut o micare scurt de apsare. n caz de colecie intraarticular, rotula are un

impact cu condilii femurali, care este perceput de degetul care a executat manevra,

concomitent cu senzaia de ndeprtare a celor dou degete, prin deplasarea lateral a

lichidului. Hidartroza apare n artritele acute, dar i n artrozele reacionate (prin

iritarea mecanic a sinovialei) sau n urma unor traumatisme sau suprasolicitri mecanice

repetate.

Durerea provocat (sensibilitatea) este un semn deosebit de util pentru

caracterizarea unor boli articulare sau juxtaarticulare. Aceasta poate fi evideniat prin:

palparea direct a liniei articulare n artrite;

presiune asupra unor zone de inserie capsular, ligamentar, aponevrotic sau

tendinoas n entezite;

mobilizarea activ la comand sau cea pasiv n apropierea limitei extreme a

mobilitii n artrite, artroze, reumatisme abarticulare

sau prin diferite manevre specifice:

Manevrele pentru provocarea durerii n cazuri speciale urmresc s creeze un conflict

mecanic n zona de interes:

articulaie: ex: apsarea puternic a spinelor iliace anterosuperioare, cu

bolnavul n decubit dorsal manevra Eriksen sau a sacrului, cu bolnavul n

decubit ventral semnul Ileouz-Coste, pentru forfecarea articulaiilor

sacroiliace;

tendon: ex: flexia i opoziia policelui n aa fel nct vrful su s

corespund bazei indexului, combinat cu nclinarea ulnar a minii produce

o durere vie la nivelul procesului stiloid radial n boala lui De Quervain

(afeciune a lungului abductor i scurtului extensor al policelui, n care

ligamentul inelar posterior al gtului minii retinaculul extensorilor,

stranguleaz teaca sinovial);

entez (zona de inserie muscular, capsuloligamentar): ex: extensia

pumnului sau a degetelor contra rezistenei, n epicondilit;

tecile durale periradiculare: ex: semnul lui Lasegue: reproducerea sciatalgiei

la ridicarea membrului inferior extins, n caz de hernii discale lombare joase;

nervi: ex: n neuropatiile compresive, percutarea direct a nervului la locul

compresiunii produce o senzaie de durere n teritoriul de distribuie al

acestuia semnul lui Tinel.

Deformrile articulare sunt consecina remodelrii capetelor osoase (n artroze)

i/sau a sub/luxaiilor consecutive slbirii aparatului capsuloligamentar (artritele cronice

distructive).

n artroza digital, remodelarea osoas produce osteofite marginale cre proemin

de o parte i de alta a articulaiilor interfalangiene distale (nodulii lui Heberden) i/sau

proximale (nodulii lui Bouchard). Un proces de modelare osoas. Are loc i n cazul

artropatiilor neurotrofice, care apar atunci cnd o articulaie i pierde inervaia senzitiv

sau proprioceptiv (ex: tabes, siringomielie, paraplegie) ceea ce duce la deformri

monstruoase.

Din astfel de tulburri, la care se adaug contractura i traciunea muscular i/sau

aponevrotic, rezult dezaxri i atitudini vicioase de cele mai diferite forme: devierea

cubital a minilor i a degetelor (mna n lab de crti) din poliartrita reumatoid,

degete n Z n artropatia psoriazic, genu varum sau genu valgum n gonartroz, halux

valgus n tulburrile statice ale picioarelor, spatele n baionet n herniile discale

lombare i poziia vicioas a capului n cele cervicale, flexia fixat a degetelor n boala

lui Dupuytren.

Mobilitatea articular trebuie cutat n cadrul micrilor active i pasive, prima

fiind, de obicei, mai redus din cauza inhibrii involuntare produs de durere.

Limitarea mobilitii unei articulaii sau a unui lan funcional articular poate

avea cauze articulare sau extraarticulare. n rndul celor dinti se nscriu hidartroza,

sinovita proliferativ, incongruena capetelor articulare prin luxaie sau osteofitoz

exuberant, corpi strini intraarticulari i coalescena capetelor osoase.

Corpii strini sunt fragmente de cartilaj, menisc sau franjuri sinoviali (oareci

articulari) care se interpun ntre capetele osoase sau ptrund printre structurile

intraarticulare (ligamentele ncruciate ale genunchiului) i produc blocarea brusc a

micrii, care se reia la fel de brusc atunci cnd subiectul efectueaz o manevr

convenabil.

Anchiloza definete reducerea drastic a mobilitii sau absena micrii ntr-o

articulaie ca urmare a unirii capetelor osoase printr-un esut fibros (anchiloz fibroas)

sau osos (anchiloz osoas). Se ntlnete ca sechel posibil a majoritii artritelor.

Cauzele extraarticulare ale hipomobilitii sunt scurtrile capsulo-ligamentare,

musculare i tendinoase sau indurarea pielii (sclerodermia avansat).

Hipermobilitatea articular apare n bolile ereditare ale esutului conjunctiv care

evolueaz cu hiperlaxitate ligamentar sau ca urmare a slbirii aparatului de contenie

articular. n aceste cazuri, micrile pasive depesc limita permis de cadrul anatomic

i apar altele anormale (deplasri laterale, prin alunecare ale capetelor osoase,

fenomenul de sertar). Sunt generatoare de instabilitate articular, care deschide

perspectiva artrozei.

n cadrul testrii mobilitii pot s apar durere provocat de micare sau zgomote

anormale crepitaiile articulare sunt expresia neregularitii suprafeelor articulare (n

artroze, artrite distructive), iar cele tendinoase a tenosinovitei proliferative stenozante.

Examenul obiectiv al sistemului osteoarticular beneficiaz de o serie de

msurtori clinice:

cu banda centimetric se msoar circumferina unei articulaii sau a unui

segment pentru aprecierea gradului tumefierii articulare sau al amiotrofiei. Se

msoar lungimea unor segmente de membre, lund ca repere proeminenele

osoase. Se fac msurtori i pentru a evidenia desfurarea unei regiuni n

timpul micrii (testul Schber), distana degete-sol n flexia maxim a

trunchiului coloan vertebral.

cu goniometrele se fac msurtori unghiulare.

Aparatul respirator

Simptome

Principalele simptome respiratorii sunt:

durerea toracic;

dispneea- greutatea de a respira;

tusea;

expectoraia;

hemoptizia- tuse cu eliminare de sange.

Durere : localizare, caracterul ei( arsura, presiune, junghi, intepatura) , daca e localizata

sau se extinde, cum dispare?( de la sine sau pacientul face ceva)

Durerea toracic( durere retrosternala ) din bolile aparatului respirator mbrac

mai multe aspecte semiologice:

durerea retrosternal este ntlnit n traheit i n boli ale mediastinului.

senzaia de opresiune toracic apare ca urmare a efortului repetitiv de tuse

forat i cauzeaz traciuni pe inseriile muchilor care particip la actul

tusei: intercostali, diafragm, parietali abdominali. Este o durere bilateral la

baza toracelui;

durerea pleural se numete junghi: e o durere intens, ca o lovitur de cuit,

unilateral, bine localizat, aprut brusc; se accentueaz la respiraie, tuse,

strnut, rs, efort, presiune asupra toracelui.

Durerea parito-toracic (durere de perete/ cutiei toracice- este specifica)*

Este mai puin accentuat, se intensific la micarea braelor i este nsoit de

sensibilitate; poate fi respirofazic. Cauze: celulita toracic, miozita intercostal, fractura

costal, nevralgia intercostal, artrita i periartrita scapulohumeral, artrita micilor

articulaii ale toracelui sau ale coloanei vertebrale cervicale i/sau dorsale.

Dispneea ( expiratorie, inspiratorie)*

Prin dispnee se nelege dificultatea sau lipsa de confort n respiraie. Bolnavul se

plnge de sete de aer mergnd pn la sufocare i de faptul c actul respirator a devenit

un efort contientizat i neplcut.

*Tipuri: tahipnee(prea repede), bradipnee( prea rar)

Dispneea nu este un simptom exclusiv respirator; ea poate fi ntlnit la persoane

normale (n efort excesiv, la altitudine), n boli cardiace, metabolice, hematologice

(anemii), neurologice, psihiatrice.

*Exemplu: criza de astm bronsic- pacientul prezinta dispnee expiratorie

Dispneea trebuie analizat dup urmtoarele criterii:

modul de instalare:

o acut;

o cronic.

modul de evoluie:

o continu, stabil;

o progresiv;

o paroxistic.

factorii declanatori:

o efort;

o poziia corpului;

o expunere la alergeni;

o inhalarea anumitor substane.

intensitatea:

o moderat;

o important;

o sever;

o n cazul dispneei de efort, n raport cu activitatea care o declaneaz: la

civa pai, la un anumit etaj urcat, la mbrcare, n timpul vorbirii.

tipul dis