CAPITOLUL lNOIUNI DE ANATOMIE

1.1 esutul conjunctiv Caractere generale ale esutului conjunctiv. esutul conjunctiv cuprinde un grup de esuturi care ndeplinesc rol trofic i mecanic n organism. El intr n alctuirea tuturor organelor, constituind elementul de unire al prilor componente ale acestora i ale organelor ntre ele:Embriologic se dezvolt din mezoderm.esutul conjunctiv este format din -celule - substana fundamental - fibre esutul conjunctiv are proprietatea de a se metaplazia sau de a-i modifica structura: De exemplu, n anumite condiii, esutul conjunctiv lax se poate transforma n esut osos sau cartilaginos (ex - Formarea cluului ntr-o fractur este un proces de metaplazie osoas). Clasificarea esuturilor conjunctive, in funcie de rolul ndeplinit n i organism, se face n: - esuturi trofice - esuturi mecanice esuturile conjunctive trofice au rol n nutriia organismului. Dinacest grup fac parte:- esutul conjunctiv lax- esutul adipos- esutul sanguin esutul conjunctiv lax este distribuit n toate organismele corpului. El nsoete vasele sanguine i nervii n traiectul lor spre organe i ninteriorul acestora Este localizat sub tegument formnd hipodermul,submucoasele i seroasele corpului de muchi1.2.esutul adipos Datorit coninutului mare n grsimi, esutul adipos constituiE rezerv a organismului care poate fi mobilizat lanevoie. Anatomia esutului adipos nc din copilrie exist o deosebire n ceea ce privete cantitatea I de grsimi i repartiia ntre cele dou sexe, prevalnd la fetie. Diferena se menine i n ceea ce privete numrul de adipocite(celule cu grsimi), care este mai mare la femei. Numrul de celule adipoase, odat fixat (posibil ereditar), rmne definitiv. Raportul dintre numrul i volumul celulelor adipoase o determin o form hipertrofic i o alta hiperplazic de obezitate Acest raport este controlat de unii hormoni care influeneaz repartiia Hormoni androgeni (testosteronul) l gtucocorticoizii influeneaz depunerea grsimilor npartea superioara a corpului, iar estrogenii in partea imerioara. esutul adipos nu este un esut inert deoarece el regleaz capacitatea acizilor grai i a trigliceridelor circulante, sinteza endogen a gliceridelor plecnd de la glucoza, catabolismul acizilor grai, eliberarea acizilor grai n circulaie. Creterea masei esutului adipos are loc prin: - creterea numrului de adipocite (hiperplazie) - creterea volumului de adipocite fr modificarea numrului lor (hipertrofie). Aceste mecanisme histopatologice produc trei forme de obezitate: Obezitate hipertrofic-care este frecvent Obezitate hiperplazic-care este foarte rar Obezitate mixt-care este foarte frecvent. Creterea masei de esut adipos este determinat de existena unui bilan energetic pozitiv n care energia .ingerat" sub form de alimente este mai mare dect cea cheltuit Dac acest bilan energetic survine pn la vrsta de 20 de ani. cnd celulele adipoase sunt capabile de nmulire, se va instala obezitatea hiperplazic. n eventualitatea n care bilanul energetic pozitiv survine dup 30 de ani, celulele adipoase nu se mai nmulesc, n schimb se vor mri n volum, realizndu-se obezitatea hipertrofic. Un bilan energetic pozitiv, instalat ntre 20-30 ani, va determina obezitatea mixt (hiperplazic i hipertrofic) sau. cu alte cuvinte o parte din adipocite se nmulesc, iar o parte se mresc n volum esutul adipos este format din adipocite. vase sanguine i nervi. Adipocitele sunt celule mari formate n cea mai mare parte din citoplasm, unde se gsesc vase tngliceride Vasele de snge au rolul n nutriia tisular ct i de a transporta la acest nivel diferite substane Sistemul simpatic i parasimpatic acioneaz asupra esutului adipos asigurnd mpreun cu hormonii, adaptarea funciilor metabolice acestui esut la necesitile organismului. esutul adipos este distribui n tot corpul, cu deosebire n regiunea abdominal, lombar regiunea superioar a toracelui.Principalele funcii metabolice ale esutului adipos sunt: - captarea glucozei i a acizilor grai provenii i catabolizare - formareatrigliceridelor - lipoliza i eliberarea acizilor grai liberi, n circulaia general. La obezi compoziia corpului i n special esutului adipos diferit de cea a normoponderalilor prin creterea masei grase, a apei extracelulare i a masei celulare corporale. Lipogeneza n esutul adipos la obezi. Modificarea metabolic major n obezitate este exagerarea reaciilor de sintez a trigliceridelor in esutul adipos Creterea lipogenezei se produce prin 2 ci:- creterea disponibilitii de acizi grai liberi- creterea disponibilitii de alfa - glicerofosfat (se apreciaza la un obez ca la o ingestie energetic de 2500Kcal/zi, depozitarea energetic a glucozei n esutul adipos este 10g/zi fata de 2g/zi, ct este la normoponderali. Modificarea lipolizei n obezitate. esutul adipos la organism supraalimentat este expus permanent la o concentrate mare de glucoz i insulin. La un volum adipocitar normal sensibilitatea celulei la insulin este crescut, insulina favoriznd lipoliza i penetrarea glucozei n adipocit, n aceiai timp insulina inhib hipoliza adipocitar, scaznd hipoliza va avea ca efect acumularea de trigliceride. Ulterior datorit hipertrofiei, sensibilitatea celulelor la insulin scade i, n consecin crete hipoliza bazal i stimulat Modificarile metabolismului colesterolului i n tesutul adipos in obezitate.Continutul n colesterol in esutul adipos provenit de la obez este mai mare comparativ cu normoponderalii (1,46mh/g lipide). Anomalia o reprezinta faptul ca 95% din colesterol esutului adipocitar este neesterificat. Utilizarea distribuiei esutului adipos. Localizarea stocului de grsime pe care l poseda un obez n egal masur cu nivelul acestui stoc, ne poate evalua riscul reprezentat pentru sntate. Unii oameni stocheaz grasimea in partea superioara a corpului. Alii n partea inferioara. Fiecare spatiu de stocare are riscurile sale. Grsimea depozitat n ariile inferioare rezista la curele de slabire, n timp ce obezitatea ,,superioar este legat de bolile de inima, de hipertensiune i de diabetul zaharat. Un nivel crescut al testosteronului ncurajeaza obezitatea ,,superioara i apariia obezitii inferiore un model tipic. feminin. Aspectul morfologic ntalnit este de para cu abdomen mic, dar cu fese i coapse mai mari.

CAPITOLUL lIOBEZITATEA

Se inelege prin obezitate depirea greutii ideale cu 15-20%. Aprecierea obezitii se poate face dup raportul dintre greutate i nlime, sau dup msurarea pliului cutanat. Dup indicele Broca, greutatea ideal este. G=T-100, n care G- este greutatea n kilograme, iar T- naltimea n centimetri. Mai exact este formula propus de Lorentz G=T-100 [(T-150) x 0.25]. T i G au aceeai semnificaie ca mai sus. Obezitatea se ntlnete frecvent n rile cu nivel de trai ridicat. O treime pn la o cincime din populaia adult a acestor ri este supraponderal. Este vorba despre un bilan energetic pozitiv ntre aportul alimentar excesiv i cheituielile energetice reduse, prin sedentarism. Aceasta exprim nivelul de via. Trebuie s se in seama i de faptul, c pn nu demult, se considera obezitatea ca un semn de distincie. Relevante sunt picturile lui Rubens, dar i ale altor pictori, unde hiperponderea apare ca simbolul frumuseii. Opinia timpurilor noastre s-a schimbat radical nu numai estetic, dar i medical. Astzi este o certitudine relaia dintre obezitate i bolile cu cea mai mare rat de mortalitate. n afar de excesul ponderal de diverse grade, se instaleaz destul de precoce uneie manifestri patologice, consecin a modificrilor iniial functionale i apoi organice pe care le provoac obezitatea. Sarcinile sporite pentru aparatele respirator, circulator i articular, se fac resimtite prin dispnee la eforturi minime, palpitaii, dureri articulare (mai ales la nivelul coloanei vertebrale i al articulaiilor membrelor inferioare). Ulterior apar modificri de static i reumatism cronic degenerativ (artroze). Complicaiile obezitii sunt: - Hipertensiune arterial - Insuficien coronarian - Insuficiena cardio-respiratorie - Vance ale membrelor inferioare - Ateroscieroz - Diabet zaharat - Litiaz biliar - Constipatie - Dislipidemiile - Afeciuni dermatologice (eczem, intertrigo) - Manifestri psihice - Hiperuricemiile sau guta - Tulburri n spefa genital Astfel 85-95% dintre dabetici au fost sau sunt obezi. Peste 60% dintre dislipidemici au obezitate.Proporii asemntoare s-au nregistrat n infarctul miocardic i n cardiopatia ischemic. nc din copilrie exist o deosebire in ceea ce privete cantitatea de grsime i repartiia ntre cele dou sexe, prevalnd Ia fetie. Diferen se menine i n ceea ce privete numrul de adipocite, care este mai mare la femei. Numrul de celule adipoase, odat fixat (posibil ereditar) rmne definitiv. Raportul dintre numrul i volumul celulelor adipoase determin o form hipertrofic i o alta hiperplazic de obezitate. Acest raport este controlat de unii hormoni care influenteaz i repartiia. Hormonii androgeni (testosteronul) si glucocorticoizii influeneaz depunerea grsimilor n partea superioar a corpului iar estrogenii n partea inferioar. n ceea ce privete senzaiile de foame i saietate reglarea se face prin: - glicemie (senzaia de foame, hipoglicemie i senzaia de saietate n hiperglicemie); - factori digestivi (introducerea glucozei n duoden este urmat de scderea senzaiei de foame); - factori neurologici; acetia acioneaz la nivelul hipotalamusului i cortexului. Obezitatea endogen este expresia unei boli neuroendocrine.

2.1 Etiopatogenie S-a vzut anterior c obezitatea depinde de numrul i volumul adipocitelor. Un numr crescut de adipocite este un risc crescut de obezitate. Obezitatea hiperplazic, cu numr crescut de adipocite depinde de alimentaia primit n copilrie. Numrul adipocitelor la adult este fix. El se stabilizeaz n jurul vrstei de 20-23 de ani. Volumul adipocitelor este direct influenat de bilantul caloric. Bilanul caloric pozitiv duce, la adult, la creterea volumului adipocitului i implicit la obezitate. Odat cu naintarea n vrst, se reduce activitatea fizic i surplusul caloric se transform n trigliceride de rezerv, mrind volumul adipocitelor. Scderea n greutate nseamn scderea volumului, nu a numrului de adipocite, care este o valoare fix. Acesta este obezitatea hipertrofica, care apare la adult datorit reducerii activitatii fizice, fr o reducere proporional a alimentatiei. Pe lng obezitatea hiperplazic i hipertrofic exist i obezitate de tip mixt, n care se asociaz o cretere a numrului de adipocite - din perioada copilariei cu o cretere a volumului, care apare oricnd in timpui viei. Aceasta este mai frecvent la femei. Factorii etiologici ai obezitai sunt n ordinea frecvenei i importanei urmtorii: - supraalimentaia mai ales acolo unde ntlnete predispoziii genetice - reducerea sau lipsa activitaii fizice. raportat la consumul alimentar nemodificat. Profesiunile sedentare, renunarea la sporturi sau diferite exerciii fizice, comoditatea transportului auto, sunt tot attia factori care contribuie la obezitate; - factorii psihologici, n sensui refugierii n satisfacia alimentara, pentru o nereuit n viaa, diferite deziluzii afective; - alcoolismul; - mediul urban unde aceti factori sun mai evideni; - modificari endocrine (cauze endogene), mult mai rare: sarcina, boala cu Cushing, adenomul Langerhans, sindromul adiposogenital, hipotiroida, hiperinsulinismul organic. 2.2 DIAGNOSTICUL FORMELOR DE OBEZITATE Investigarea obezului are drept scop diagnosticul formelor de obezitate i a complicaiilor sale. Investigaiile clinice i paraclinice necesare stabilirii diagnosticului de obezitate. Un program raional de explorare este alctuit astfel: - n prima zi: elucidarea tabloului cardiovascular (tensiune arterial, ECG, oftalmoscopie, examen radiologic pulmonar i cardiac), pregtirea pentru explorrile metabolice, efectuarea unor explorri biologice curente (VSH, hemoleucograma, urina); - n ziua a-II-a explorarea spectrului lipidic i hipoproteic, a uricemiei i glicemiei bazale; investigarea funciei respiratori, explorri radiologice privind sistemul osteo articular i aua turceasc; - n ziva a-III-a explorri hormonale, examen neuropsihic i ginecologic; - n ziva a-IV-a explorarea toleranei la glucide; - n zilele V-VI explorarea veziculei biliare, consulturi dermatologice; endocrinologice, neurologice; - n continuare se efectueaz ancheta genetic i alte explorri hormonale. Aceasta succesiune este aoar onemativa; sunt posione i alte variante: oricurn un obez necesit pentru o evaluare i diagnostice complete circa 4-7 zile. Numai dup stabilirea diagnosticului final se va ncepe terapia. Instituirea tratamentului dietetic restrictiv n timpul explorrilor modifica valoarea parametrilor. Diagnosticul final trebuie s cuprind elemente etiopatogenetice; descriptive, topografo anatomica stadial sau histopatologic trebuie s fie urmat de diagnosticul complicaiilor i al asociatiilor morbide. Aceasta se realizeaz printr-un examen clinic complet, prin explorarea metabolismului glucidic; lipidic, lipoproteinic, uricemiei i prin explorri paraclinice. Acestora li se adaug consultul interdisciplinar: examenul endocrinologic, neurologic, ginecologic, psihiatric. n felul acesta este posibil evidenierea complicailor i asociailor morbide. Aceasta este necesar n vederea instituiri unei terapii difereniale. Dup criteriul Dup criteriul cantitativ avem: - obezitate moderat: +20-40%; - obezitate medie: +41-100%; - obezitate sever: >100%; Dup criteriul etiopatogenetic: - obezitate primar; - obezitate secundar; Diagnosticul formei primare de obezitate se face n cazul n care se exclude existena formelor secundare i a formelor speciale. n cadrul obezitii primare se deosebesc: - formele familiale, la care se atest prezena obezitii n familie (rude de gradul I); de regul este vorba de obezitatea poligenic; - forme nonfamiliale crora nu li se evideniaz factorul familial; n ambele cazuri se pot ntlni urmtoarele circumstante etiologice: a) Cu comportament alimentar abuziv (hiperfagic) - motivat de bolnav i cauze decelabile: pubertate, menopauz, sarcin, stres psihic, avort, intervenii chirurgicale, refulri i compensare oral, psihotrope. - nemotivat de bolnav i fr cauze decelabile; b) Sedentarismul, obezitatea la sportivi; c) Forme mixte; d) Fr cauze aparente: comportament alimentar normal i fr sedentarism (normofagic) Criteriu descriptiv-anatomic. - android; - ginoid; - mixt; Criteriul descriptiv-clinic. - Obezitate static-metabolic normohipofagic; - Obezitate dinamic de reglare hiperragic; Criteriul histologic. - Hiperplazic Hipertrofic - Mixt Criteriul vrstei la debut. Obezitate juvenil: 0-18 ani 0-2 ani 2-12 ani 12-18 ani Obezitate secundar. Obezitate secundar apare n cadr ul urmtoarelor boli: Endocrin a) sindromul suprarenometabolic: Sindrom boala Cushing b) insulinom c) ovarul polichistic (sindrom Stein Leventral); Hipotalamic - a) tumoral; b) inflamatorie: sarcoidoz, viroze, meningit c) posttraumatice: intervenii chirurgicale pe creier; d) vasculare: anevrisme; e) sindrom adiposo- genital (Babinski-Frohlich) Ca atare diagnosticul se face in acest context destul de facil. n afar de forma generalizat a obezitii, s-au descris forme segmentare de tip android sau ginoid dup o anumit difereniere endocrin. Obezitatea android, n care esutul adipos predomin la nivelul trunchiului, ar comporta un hipercorticism care favorizeaz rezistena la aciunea insulinei cu predispoziie la diabet, i ar duce frecvent la ateroscleroza i alte complicaii dismetabolice: gut,liticez renal. Obezitate de tip genoid cu localizare predominant pe olduri, fese i coapse, se asociaz mai frecvent cu complicaii mecanice, datorit ncrcrii ponderale i slbiri musculoligamentare. Obezitatea mixt ntrunete caracterele din ambele tipuri descrise anterior. Pe baza capacitii de eliberare a acizilor grai liberi din tesutui adipos. J. Mayer a fcut o clasificare etiopatogenic a obezitii individualiznd dou forme:una zis de reglare" Hipotalamic), n care este modificat mecanismul de reglare a foamei i a saietii i o alta -metabolic" n care mobilizarea lipidelor din esutul adipos datorit unor perturbri endocrinometabolice.

4.4 OBEZITATEA STATIC I DINAMIC Obezitatea dinamic: Obezul ncadrabil n aceast faz a boli se caracterizeaz printr-un apetit exagerat, comportament alimentar abuziv (unul din formele de manifestare descrise anterior uneori cu fenomene de hiperinsulinism reactiv) plus ponderal progresiv i ritmic. Obezitate static. n aceast faz a obezitii bolnavul are apetitul i comportamentul alimentar normal. Greutatea staionar, dei afirmativ nu este consum multe alimente.

4.5 OBEZITATEA HIPERPLAZIC, HIPERTROFIC I MIXT

Diagnosticul acestor forme histopatologice de obezitate este dificil deoarece necesit efectuarea punciei biopsii din esutul adipos i apoi aprecierea numrului i a ncrcrii adipocitelor cu trigliceride. Tehnica fiind foarte laborioas nu este de uz clinic curent. Trebuie precizat totui c: - Obezitatea hipertrofic (creterea numrului adipocitar) debuteaz ntre 25-30 ani i se insoete frecvent de diabet zaharat, hiperlipoproteinemii, hiperuricemie; - Obezitatea hiperplazic (creterea volumului adipocitelor) se instaleaz pn la 18-20 ani i de regul nu se nsoete de alte tulburri metabolice. - Obezitatea mixt debuteaz intre 20-25 ani i se nsotete de tulburri metabolice. Obezitatea este un factor de risc. este foarte important. Este determinat, de factori genetici i metabolici comuni care implic insulinarezistena periferic i hiperinsulinismul. Hipertrigliceridemia este des corelat cu hiperinsulinismul. Colesterolul plasmatic este crescut. 85% din bolnavii cu diabet zaharat sunt obezi cu consecine catastrofale. Diabetici pot avea mai frecvent n antecedentele familiale obezi, dect invers; diabetui zaharat agraveaz cu creterea n greutate. Ambele boli induc insulino-rezistena i hiperinsulinismui. De obicei sunt motenite mpreun. Cancerul se intlnete foarte frecvent n obezitate. Obezitatea abdominal reprezint o form particular a depuneri esutului adipos, care se acumuleaz excesiv n jurui organelor din cavitatea peritoneal, motiv pentru care mbrac un aspect relativ tipic ntlnit mai frecvent la brbai (de unde denumirea de obezitate android). Femeile cu acest tip de obezitate prezint semne de hiperandrogenism: valori crescute ale testosteronului liber i valori sczute ale globulinei de legare a hormonilor sexuali. esutul adipos deservit de vena port este sensibil la stimuli lipolitici, att la brbai ct i la femeile cu obezitate android. Lipoliza va produce valori crescute ale AGL, cauz suplimentar de insulino rezisten i ulterior, de scdere a toleranei la glucoz. Aceast form se ntlnete mai frecvent la brbai dect la femei.

4.6 INDUCEREA COMPORATEMNTULUI ALIMENTAR ABUZIV

Se invoc mai multe cauze pentru explicarea acestui fenomen. Cele mai importante sunt: a) Dereglarea apetitului, apariia unei pofte de mncare exagerate (hiperfagie), cauzat de traumatisme psihice, boli psihice sau ale sistemului nervos, care afecteaz centri foamei i ai saietii din hipotalamus. Creterea concentraiei sanguine a insulinei (hiperinsulinismul) este un alt factor care crete apetitul. Acest lucru este explicabil prin faptul c insulina scade glicemia i n felui acesta se excit centrul foamei. Unul dintre factorii cei mai frecveni care produc hiperinsulinismul este reprezentat de nsi abuzurile alimentare (n special glucidele rafinate). Obezitatea, dup ce se instaleaz, este ea nsi o cauz a hiperinsulinismului.b) Ofertele crescute de hran n cadrul unui viciu culinar familial. c) Disponibilitile crescute de hran, ca o consecin a bunstrii materiale. d) Existena unui dezechilibru afectiv, cauzat de insuccese profesionale, sexuale, de stri conflictuale, de lipsa satisfaciilor emoionale i creterea gradului de satisfacie oral. Plcerea de a gusta" n permanen cte ceva". n aceste cazuri, hiperfagia este o modalitate de refulare. e) Factorii hormonali care apar n circumstane speciale sarcin i menopauz), determinnd creterea apetitului, la care se adaug i mentalitate greit cu ct mnnc mai mult gravida, copilul va fi mai sntos. Inexactitatea acestei afirmaii este reprezentat, pe de o parte, de faptul c se produce obezitate la mama i pe de alta parte, se transmite copilului un viciu metabolic care se va materializa n perioada adult sau a maturitii. Este vorba de modificarea comportamentului alimentar care devine abuziv ct i de stimularea nmulirii adipocitelor. f) Un alt factor care ar explica viciul de comportament alimentar este faptul c, probabil, omul avnd o afinitate mai mare pentru gustul dulce, consum alimente care i ofer cel mai rapid aceast senzatie, adic glucidele rafinate i suprarafinate. Ingerarea acestora stimuleaz secreia de insulin, care, aa cum am artat crete apetitul.

Modui de manifestare al comportamentului alimentar abuziv Cuprinde unul sau mai multe din aceste forme. Mese copioase care realizeaz un aport caloric mult mrit, pe seama tuturor principiilor nutritive, asociat de regul cu consumul de alcool; Obezul este foarte preocupat de hran mncnd rapid i lacom. Abuz preferenial de lipide sau glucide. Mese rare (de 2 ori pe zi), dar copioase. Acestea vor produce mai uor obezitatea dect daca aceeai cantitate de hran ar fi repartizat de-a lungul mai multor mese.

4.7 FORME SPECIALE DE OBEZITATE Exist unele cazuri mai rare de obezitate genetice care mbrac diverse tipuri. - Sindromul Lawrence- Moon-Bardet- Biedl, cu transmitere ereditar, se manifest clinic prin retinin pigmentar, cu tulburri vizuale, obezitatea cu aplazie genital, arieraie psihic i malformaii ale extremitilor (cel mai frecvent polidactilie). Unele obeziti genetice sunt localizate. - Boala Dercum, caracterizat printr-o obezitate care respect faa, nsoit de hiperestezie cutanat, astenie i tulburri psihice. Afeciunea este familial i sugereaz un mod de transmitere dominant. Infiltraia adipoas este dureroas. - Sindromul Barraqur-Simons, n care iipocistrofia este localizat n jumtatea inferioar a corpului n timp ce jumtatea superioar este normal sau prezint tendina de caexie. Limita dintre cele dou zone se gsete Ia nivelul crestelor iliace. Survine mai frecvent la femei. Extremitile sunt reci, cu crize sudorale care evoc o participare vasomotorie. - Sindromul Morgagni-Stewart-Morel este mai frecvent la femei i se caracterizeaz prin obezitate localizat la nivelul centuri pelvine, hirsutism, diabet, hiperostoza frontala intensa i tulburri nervoase (cefalee, tulburri psihice, crize comiiale) vilirism pilar. - Sindromul Alstrbm cuprinde obezitatea generalizat, tulburri grave de vedere, deficit motor i diabet zaharat; debutul este n copilrie. - Sindromul Prader-Labhart-Willi se caracterizeaz prin hipotermie muscular, retardare mintal i deficit motor, obezitate generalizat hipogenitalism, deficit statural; debutul este precoce n primi trei ani de via. - Lipomatozeie sunt caracterizate prin prezena lipoamelor unice sau multiple; simetrice sau asimetrice, dureroase sau nedureroase, superficiale sau profunde. Lipomul este definit prin acumularea excesiv dar perfect Iimitat de esutul adipos in regiuni unde prezena sa este neobinuit sau foarte redus. Se prezint sub forma unor tumori moi de dimensiuni variabile (1-2cm pn la 15cm). Tablouri, distincte formeaz boala Dercum" sau lipomatoza dureroas i sindromul Lunois-Bensaud (LB). n primul caz, lipoamele sunt subcutanate dar foarte dureroase necesitnd adeseori extirparea lor. n sindromul LB, Iipoamele sunt n regiunea cervical posterioar, lateral, subclavicular i deltoidian. - Boala stocajului de trigliceride inmnuncheaz: obezitatea cu depuneri anormale de esut adipos i splanchonomegalie: debut precoce i caracter familial.

4.8 TRATAMENTUL OBEZITII Obiectivul terapeutic este reducerea si meninerea greutii corporale la un nivel ct mai apropiat de cel ideal. Principiui terapeutic fundamental n obezitate este transformarea dezechilibrului energetic pozitiv ntr-un dezechilibru energetic negativ. 4.9 METODELE DE TRATAMENT - Eradicarea factorilor de risc obezogen si tratarea eventualelor boli primare- Instituirea tratamentului dietetic hipocaloric- Introducerea regimului crescut de activitate fizica prin cultura fizica - Aplicarea pentru perioade scurte a medicaiei anorexiante- Uneori, este necesara psihoterapia- Rareori se ajunge la tratament chirurgical - ntotdeauna se vor trata i complicaiile sau asociaiile morbide, se indic chiar c tratamentul convenional (diet,cultur fizic) s fie adaptate la existena eventualelor complicaii. Orice gest terapeutic va fi precedat de stabilirea diagnosticului complet. Este inadmisibil conduita conform creia la orice plus ponderal, se indic diet, sau medicamente, nainte de investigarea bolnavului. Terapia convenional (diet+cultur fizica) n cazul obezitii simple, fr complicaii sau asociaii morbide; Terapia convenional la care se asociaz ceea a complicaiilor i asociaiilor morbide. 4.10 PRESCRIEREA DIETEI OBEZILOR Stabilirea dietei unui obez este o problem important de care depinde n ultima instan eficacitatea curei de slbire. Aceast diet, pstrnd principiul sine qua non" de a fi hipocalorica, trebuie s fie individualizat, adaptat la posibilitile bolnavului i apropiat de obiceiurile sale alimentare. Chiar dac dieta va avea temporar un caracter mai restrictiv, ea trebuie s se modifice progresiv ctre un regim echilibrat, neles i acceptat de bolnav, susceptibil s fie meninut timp ndelungat. Conceput astfel, regimui obezului se va confunda n cele din urm cu modul lui definitiv de alimentaie. Problema tratamentului unei obezitti este rezolvat numai atunci cnd obezul este capabil s-i regleze el nsui regimul s-I adapteze constituiei sale i programului su de lucru . Medicul are numai rolui de a- i da de baza, de a-i explica raiunea regimului, de a urmri eficacitatea dietei,de a susine voina bolnavului. Nu se poate prevedea cu exactitate n ct timp va ajunge obezul la o greutate convenabil, dup cum nu se poate prevedea greutatea la care se poate stabili un obez. n linii mari aceasta este greutatea, care cu un regim hipocaloric respectat nu se modific dect cel puin cu 1 kg pe lun i cu care bolnavul se simte bine .Uneori obezul renun la slbire n momentul n care se amelioreaz complicaiile. Contraindicaiile curei de slbire sunt: - tuberculoza pulmonar. - insuficiena renal decompensat, - vrsta inaintat i accesele de guta. - ciroza hepatica i hepatita cronic. Din punct de vedere practic este util mprirea alimentelor n dou categorii: - alimente care pot fi consumate fr restricii severe - alimente care sunt interzise obezilor

4.11 ALIMENTELE CE POT FI CONSUMATE N CADRUL REGIMULUI HIPOCALORIC Proteinele animale orice carne slab de vac,viel, miel, pasre, pete slab de ru (alu, lin,tiuc) ou tari, iaurt, lapte ecremat, brnza slab desrat, urd. Proteinele vegetale ciupercile, rdcinoasele crude, zarzavaturile i legumele crude, fructele proaspete, n afar de cele interzise. Glucidele numai din legume, salate i fructe. Grsimile uleiuri vegetale, margarina, untul n cantiti reduse. Lichidele sifon, suc de fructe nendulcit,compoturi cu zaharin, suc de legume, lapte ecremat Sare 5g/zi

4.12 DINTRE ALIMENTELE INTERZISE OBEZILOR" Proteineie animale crnurile grase, petele gras, conservele de carne i pete, afumturile,brnzeturile grase i srate (cacaval,vaier) Proteine vegetale fasolea, lintea, mazrea uscat. Glucide pinea n cantitate mare, cartofi i paste finoase n cantiti mari,prunele, strugurii, stafidele, smochine. Grsimile frica ndulcit, smntn, slnina, cremele, aluaturile cu unt, sosurile cu rnta, sosurile grase, fructele oleaginoase(nuci,alune,castane). Lichidele buturile ndulcite, siropurile, alcoolul, laptele integral,supele cu finoase, cafeaua, ceaiul. Sarea peste cantitile permise, condimentele.

4.13 PRINCIPII GENERALE

Indiferent de modalitatea patogenetic de realizare a obezitii, baza terapeuticii eficace a acesteia este tratamentui dietetic .Orice alt tratament este ineficace dac nu este nsoit de un regim alimentar corespunztor. Chiar n tratamentul obezitii tipic endocrine, tratamentul de baz este dietetic, ntruct, oricare ar fi cauza primar a obezitii, ea nu se instaleaz dect ca urmare a unui aport caloric ce depete nevoile zilnice. Este posibil ca unele persoane s aib nevoi calorice mai reduse dect altele, datorit unui catabolism sczut. Evident c dac ei vor consuma o raie alimentar egal cu aceea a unei persoane normale, se vor ngra, daca ns consum o raie inferioar nevoilor lor reale, vor ncepe n mod sigur, s mobilizeze din rezervele adipoase. Este posibil ca ritmul acestei mobilizri s fie uneori mai redus dect rezult din calculele noastre, sau n mod paradoxal, s stagneze pentru o scurt perioad de timp, dar persevernd n administrarea acestor raii calorice reduse, rezultatui final va fi o scdere n greutate. Aadar dietetica obezitii const in negativarea bilanului energetic prin administrarea unei raii calorice reduse, dar care, s nu provoace un dezechilibru nutritiv. n general, se prescrie un regim de aproximativ 1200-1300Kcalorii. Aspectul calitativ al raiei este deosebit de important, exemplul dat de Tremoliere fiind edificator din acest punct de vedere: un regim hipocaloric de 1000Kcalorii, administrat obezilor, poate da un rezultat diferit n funcie de compoziia acestuia . Dac 1000Kcaloril, 900 sunt date sub form de glucide, se obine o cretere ponderal de 30-100grame n 24 de ore, dac cele 1000Kcalorii provin din lipide, ele duc la o pierdere a 300-400grame n 24 de ore, iar dac provin din proteine, la o scdere de 100-200grame n 24 de ore. n conditii de spitalizare se dau diete de 200-400-600Kcalori,mai ales la nceputul tratamentului obezitii, pentru perioade scurte nu sunt contraindicaii pentru un regim restrictiv. n condiii de munc exist, o raie minim de 700-1000Kcalori necesar menineri echilibrului azotat. Sub acest minim, chiar dac raia ar fi compus numai din protide, apare riscul negativri bilanului azotat. n curele de slbire aplicate de noi n spital se ajunge ca intr-o perioad 5-9 zile bolnavul s mnnce doar 300g brnz de vaci pe zi. Aceasta alternativ cu perioada de 2-3 zile de zero calorii" sau legume. Concomitent se administreaz vitamine, sruri minerale, lichide. O astfel de cur dureaz 3-4 sptmni timp n care bolnavul pierde n greutate 9 -12 kg. Raia periodic. Protidele trebuie administrate n dieta obezilor n cantitate de 1,2-1,5/kilocorp greutate ideal. Acesta datorit faptului c ele au o important valoare plastic, iar n actiunea lor dinamic specific crescut stimuleaz ritmul metabolismului. n afar de aceasta protidele au un efect de saietate important far a produce prin ele inile conversiunea n lipide. Sunt de asemenea susceptibile s combat starea de astenie manifestat curnd n cursul curei de slbire. Pentru evitarea folosirii proteinelor n scopuri energetice este nevoie de raie minim de glucide (2g glucide pentru 1g proteine), raie ,pe care chiar un regim restrictiv de 600- 800Kcalorii o poate asigura cu prisosin. Raia lipidic. n dieta obezului,lipide sunt permise in cantitatea de 40-50g/zi raie n care este inclus grsimea care intr n compoziia alimentelor cu, coninut predominant proteic(carne,brnz,ou). Raia glucidic. Dezechilibrul alimentar n sensul unui consum exagerat de glucide sub forma de dulciuri; finoase, pine etc. este factorul principal n constituirea obezitii comune generalizate. Rolul nefast al glucidelor n alimentaia obezului, chiar cnd raia caloric global este sczut, a fost demonstrat chimic i experimental. Determinarea, coeficientului respirator la obezi a artat ca acetia oxideaz mai bine lipidele n comparaie cu glucidele, fapt legat de tendina de depozitare a acestora din urm n organismul lor. Alimentaia glucidic, mai ales cnd este vorba de dulciuri sau zaharuri concentrate, determin declanarea apetitului prin ducerea unor modificri neurohormonale. n adevr obezului i este foame att timp ct mnnc dulciuri acestea odat suprimate, foamea dispare. Apetitul exagerat produs prin ingestia de zaharuri este pus n legatur cu declanarea secreiei insulinice, urmat de manifestri hipoglicemice cu, crize de bulimie. Faptul c manifestrile hipoglicemice la obezi dispar dup cura de slbire, indic dependena lor de polifagie. O alt modalitate de intervenie a glucidelor n sporirea excesului ponderal la obezi o constituie legtura acestora cu metabolismul hidroelectrolitic. Este dovedit ca glucidele mresc retenia de ap, n timp ce regimurile bogate n grsimi i hipocalorice au efect contrar. Aceste date sunt n masur s ne conving, c n tratamentul obezitii, niciun regim nu poate fi eficace dac nu se inltur cu desvrire zahrul i dulciurile concentrate i dac nu se limiteaz cu strictee fainoasele i pinea. Restrngerea dulciurilor se impune fr compromis cnd vorbim de tratamentul obezitii. Acest lucru este realizabil cu att mai mult cu ct exist date care arat c consumul alimentelor ndulcite n exces este o chestiune de gust, nu de necesitate real. n dieta pe care o propunem obezilor, glucidele reprezint aproximativ 120-140g i sunt provenite din salate, fructe, pine (n cantitate redus:100-150g/24 ore. Vitaminele. Regimul hipocaloric bogat n legume verzi i fructe acoper cu prisosin nevoile de vitamine hidrosolubile ale obezului. n perioda cnd se aplic un regim foarte restrictiv (400 sau 600kcalorii) sau n postul absolut se pune problema suplimentrii raiei cu vitamine, pentru a se evita fenomenele de caren, i acestea cu att mai mult cu, ct lipoliza solicit sistemele enzimatice care au ca drept cofactori vitaminele din grupul B n special vitaminele PP,B2 , i B. Cantitatea redus de lipide admis n raie, inclusiv o cantitate mic de unt, asigur acoperirea nevoilor de vitamine liposolubile. Mineralele i apa. Substanele minerale necesare organismului sunt furnizate n cantitate satisfctoare de regimul hipocaloric cu proteine suficiente. Reducerea consumului de sare este recomandat att pentru scderea apetitului, ct i pentru diminuarea riscului de retenie cardiovascular (hipertensiune arterial, insuficien cardiac) restrngerea consumului de sare este i mai categoric. Apa i lichidele, n general, nu trebuie reduse mai ales consumul de sare este minim. Nu vom indica consumul de bauturi alcoolice din cauza aportului caloric al alcoolului (7Kcal/g) i pentru faptul c acesta stimuleaz apetitul, mai ales n faza de constituire a obezitii. Vom recomanda, de asemenea obezilor s nu bea n timpul meselor ntruct un prnz uscat d mai repede senzaia de saietate.

4.14 CONDUITA PRACTIC

Baza meselor la obezi o vor forma legumele i fructele cu coninut mic n glucide i cu volum mare susceptibil s umple stomacul voluminos al obezului i s le dea senzaia de saietate. Legumele vor fi consumate: a) crude, ca salate, salat verde, castravei,roii, ardei gras, varz alb, varz roie, vinete, elin, andive. b) sote: conopid, dovlecei, bame, spanac, urzici, tevie, sparanghel, fasole verde; c) sub form de ghiveci la care se va folosi ulei din raia zilnic permis. La salata de vinete se va folosi ulei din raie sau lapte. Legumele se dau tiate n buci foarte mici sau rase pe rztoare. Asezonarea salatelor se face cu oet sau Imie, cu ierburi aromatice: mrar, ptrunjel, cimbru i cu untdelemn n limitele raiei permise. n cura sever de slbire i n caz de constipaie rebel se recomand s se adauge la salat una-dou linguri de ulei de parafin, care va nlocui total sau parial untdelemnul. Aceast recomandare se aplic pe timp limitat, ntruct uleiul de parafin mpiedica absorbia vitaminelor liposolubile. Unele legume cu, continut mare n glucide, circa 10% se vor prescrie n cantitate limitat. n aceast categorie sunt incluse: sfecla, ceapa, morcovul, cartofii (contin 20% glucide) care vor fi permii ntr-o cantitate limitat, 1-2 buci mijlocii, nlocuind n acest caz o parte din pine. Fructele pot fi mncate cu coaj, tiate, rase, coapte sau trecute prin maina de tocat. Compotul de fructe va fi ndulcit cu zaharin. Cerealele (ovz, orz, orez, gru) sunt indicate numai n prescripii speciale i se vor da de preferin nedecorticate (sub forma de fulgi). Pastele finoase sunt ca i dulciurile concentrate (mierea, dulceaa, gemul, pelteaua, marmelada, etc.) Pinea se va consuma n cantitate limitat, n jur de maximum 60- 80g/zi. Se prefer pine neagr sau intermediar. Carnea slab de vit, viel, pasre, pete slab se consuma fiart sau fript pe grtar. Se admite i unc slab sau parizer. Raia protidic se completeaz cu lapte degresat, iaurt, brnz de vaci, telemea desrat, urd, ou rscopt. n afara de condimentele vegetale permise la asezonarea salatelor sau a soteurilor, sunt interzise alte condimente care pot accentua apetitul, cum sunt ardeiul iute, boiauia, mutarul,piperul, hreanul. Supele se prepar din legume nbuite n abur timp de 5-10 minute sau din fulgi de cereale muiai o or i trecui printr-o sit fin. Dup aceea se adaug iaurt sau lapte prins, pn la obinerea consistenei dorite, i se asezoneaz dup gust. Buturile recomandate sunt sucurile de fructe i de legume, nendulcite, ceaiurile de mce, ment, de coji de mr, sifonul. Se vor prescrie 4-5 mese pe zi, amnunt de mare inportan n aplicarea regimului la obezi. Micul dejun va fi obligatoriu la obezi, ca i intercalarea a nc 1-2 mese n cursul dimineii, compuse din fructe, brnz, iaurt sau o bucat de unc slab. n felul acesta va fi mai puin nfometat la masa prnz. Toate cele trei mese principale trebuie s conin salate sau fructe. Am amintit importana unui bol atimentar voluminos pentru calmarea foamei, dar acest amnunt mai are i o alt importan. Se tie c,consumul de energie al musculaturii striate este foarte redus i c tubul digestiv este unul dintre cei mai mari consumatori de energie, secretia sucurilor digestive i absorbia intestinal, migrarea tranzitului necesit un important consum de energie.Citm n acest sens un exemplu sugestiv: oul crud nu stimuleaz n mod deosebit secreile digestive i nu declaneaz unde peristaltice n nicio poriune a tubului digestiv astfel nct cele 80 de Kcalorii ale oului vor fi folosite far nici o pierdere, dac ns oul este fiert tare, el va declana o secreie digestiv i o und peristaltic, intens, n felul acesta o parte din calorille furnizate sunt consumate pentru activitatea tubului digestiv reducndu-se valoarea caloric utilizat.

4.15 EXEMPLE DE REGIMURI HIPOCALORICE RESTRICTIVE - Regimuri hipocalorice de aproximativ 1500 Kcal aplicabile celor cu obezitate moderat pe o durat de timp ndelungat i n condiii de munc obinuit. - Regimul de 1000 Kcal (75g proteine, 100g glucide, 35g lipide) - Regimul de 240 Kcal reprezentat de 300g brnz de vaci. - Regimul de 600 Kcal sau lactat (11itru de lapte=600 Kcal) - Regimul de 400 Kcal sau de fructe (1kg mere=400Kcal) - Regimul de 800 Kcal va fi alctuit din combinarea precedentelor. Regimurile cror valoare este cuprins ntre 240-800Kcal/zi formeaz tratamentul dietetic de atac" sau restrictiv iar cele cu valoare calorica de 900-1500 Kcal/24 ore, alctuiesc tratamentul dietetic cronic sau de ntreinere". Un regim restrictiv nu este posibil dect un timp foarte limitat. Aceste regimuri pot fi modificate n funcie de echivalene respectnd principiile generale ale dietoterapiei, obezului . Atragem atenia asupra asigurri cantitii de lichide (1,5-2litri/24ore) ct i adausului de KCI n cazul dietei hipocalorice - hipoproteice (regim 240Kcal) Regimul de zero calorii (postul absolut). Const n suprimarea oricrui aport caloric alimentar, bolnavul ingernd doar 100-2500 ml ceai ndulcit cu zaharina suphmentarea vitaminefor pe care parenterala. Acest regim este indicat n cure scurte de 3-7 zile la obezi tineri fr organopatii,diabet zaharat sau hiperuricemie ( gut). Se va practica n mod excepional numai n spital sub stricta supraveghere medical. Regim pentru o zi (cca 1000 calorii, 75g proteine,100g giucide, lipide). Dimineaa-200g lapte rece sau cald Ora 10- o chifla (50g) sau o felie de paine (50g) cu brnz de vaci sau carne fiart slab (50g). Ora 12- a cafea neagr cu zaharin Ora prnzului Felul I - salate de cruditi din 200g varz alb sau roie sau ridichii de lun sau andive, salat verde sau castravei, salat de roii, ardei gras, praz cu o linguri de ulei, lmie sau oet - se pot folosi 1-2 farfurii de sup sau ciorb, preparate din aceleai legume cu cele indicate pentru salat Felul II - 100g carne slab de vac mnzat,pasre fiart,fript, tocat i fiart sau fript - sau 150g pete slab, stavrid, cod, tiuc, alu (congelat sau proaspt) fiert, fript, la cuptor. - sau 150g brnz de vaci. Felul III - un mr (100g) Seara 150g cartofi fieri nbuii sau 200g soteuri din fasole verde i 200g dovlecei cu 2 lingurie iaurt. Felul I - 100g carne slab, fript sau 150g pete slab Felul II - un mr (100g) n ziua n care carnea se nlocuiete cu 50g parizer, unc, crenvuti sau salam nu se adaug ulei peste salate, ci ulei de parafin i lmie sau oet. Salatele, ciorbele sau supele i soteurile nu se prepar din morcov, sfecl i mazre verde. Supele nu se ngroa cu finoase. Supete i ciorbele se asezoneaz cu verdeuri de tip ptrunjel, mrar Ieutean, tarhon. Sosurile se prepar din supe de carne degresat i se se dreg cu o lingur de iaurt, lmine, verdeuri, cimbru sau dafin. Crnii i se d gust cu cimbru i putin usturoi, iar satatelor cu oet i chimen. - Folosind toate aceste condimente, se poate reduce cu uurin cantitatea obinuita de sare ce se adaug n mncare. n acest fel se poate consuma cantitate dorit de lichide excluznd ns buturile ndulcite (suc, sirop. lichior, nectar, pepsi etc.) i cele alcoolice. - Sunt total interzise: zahrul, toate dulciurile concentrate, finoasele depirea cantitilor prescrise de pine i cartofi. - Felurile vor fi ct mai variate pentru ca regimul s poat fi inut n timp. A. APRECIEREA RITMULUI DE SLABIRE

La un obez supus unui regim alimentar hipocaloric prin care se realizeaz un minus de 2400 Kcal/zi (deci cu 2400K ct sub necesarul caloric zilnic), scderea ponderal va fi aproximativ 300g/24h. La Inceput slabirea" este mai accentuat, datorit pierderilor lichidiene, dup care ritmul slbiri se va diminua sau chiar va fi suprimat. Fenomenul se datoreaz adaptrii organismului la noul regim caloric. Dac n aceast perioad, obezul din proprie iniiativ va relua alimentaia anterioara curei de slabire va rectiga rapid greutatea, ba mai mult se va ngra. Obezitatea astfel instalat se numete iatrogen". Semnificaia sa este deosebit n sensul c ne atenioneaz asupra pericolului nerespectrii consecvente a regimurilor restrictive. naintea nceperii curei de slbire medicul va explica bolnavului c toate indicaiile medicate nu valoreaz absolut nimic dac el nu va coopera o lung perioad de timp n folosul propriei sale snti.

B. CULTURA FIZICA n funcie de diagnosticul formei de boal, de prezena sau absena complicaiilor, se indic cultura fizic liber sau medical. Se ncepe cu dou lecii pe saptmn a 30-45 minute fiecare i se crete treptat cu nc o edin sptmnal; ajungndu-se la 6 edine pe sptmn, a 60-75 minute fiecare (i durata crescndu-se progresiv de la 30 minute la 60-75 minute; crescndu-se cu 10-15 minute pe edin) i lucrndu-se cu sau fr aparate ajuttoare pn la o frecven cardiac de 120-140 pulsaii pe minut. Este preferabil s se lucreze n trening i s se evite consumul exagerat de lichide i de alimente dup edina de gimnastic medical. Se va pune accent pe exerciiile de gimnastic abdominal, respiratorie i articular, folosindu-se micri de amplitudine mare. Bicicleta ergometric se dovedete eficient n aceast terapie, lucrndu-se la un ritm mediu de intensitate cu accelerri maximale de 5-6 secunde /1-2 accelerri pe minut. Dintre activitile sportive recomandate n acest scop indicm urmatoarele: - alergarea (15-30minute) practicat de 2-3 ori pe saptamana, la o frecventa cardiac de 130-140 pulsaii pe minut; - mersul pe biciclet, de 2-3 ori pe saptmn (60-90minute); - vslitul n timpul veri si toamnei, de 2-3 ori pe saptmn (30- 40minute); - notul pe toat durata anului (edine de 3-4 ori pe saptmn a 30-45minute); - sporturile de iarn (patinaj, sniua, schi de fond); - turismul de iarn. De o mare valoare este mersul pe jos i n ritm accelerat, o or zilnic, dac se poate toat viaa. Acest program de exerciii fizice moderate nu va fi urmat de scdere n greutate ci va scdea riscul apariiei complicaiilor, fiind un pas de plecare pentru exerciiile fizice de 60-90minute/zi care se soldeaz cu scderea i meninerea noi greuti corporale. n general este necesar recomandarea medicului n special la persoanele care nu au mai practicat activitate fizic de mult timp sau la cei cu probleme cardiace. Tipul de efort i intensitatea acestuia se face de asemenea la recomandarea medicului, n funcie de prezena sau nu a patologiei asociate. Persoanele care au probleme articulate degenerative vor alege un tip de activitate care sa nu le suprasolicite articulaiile. Aerobicul ofer cele mai bune condiii pentru arderea grsimilor. n anumite situaii stresul, familia, mediul pot s constituie distractori de la programul zilnic de exerciii fizice; n niciun caz nu se va renuna la activitatea fizic, n aceste cazuri, ci se va relua rutina zilnic stabilit. Ca o recomandare general, este aceea de a fi ateni ca ceea ce se ctig prin efort s nu fie nlocuit prin alimentatie post efort. n acelai timp, nu poate fi neglijat nici efectul psihologic pe care-I obinem prin sport n tratamentul obezitii, cu tonus muscular mai bun un psihotonus superior, fiind premise de reuit i de compensare a pacientului n aceast lupt. C. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS ntrebuinarea medicamentelor nu este o regula n tratamentul obezitii. Fiecare obez trebuie s tie acest lucru i s nu s se atepte la miraculoase tablete de slbit, efecte pe ar trebui s le obin printr-un regim alimentar sever,restrictiv. Dac totui medicul decide utilizarea lor acesta se face: - pentru a inhiba apetitul crescut al obezului; - pentru a stimula catabolismul general al organismului i n felul acesta s gseasc negativarea balanei energetice; - pentru a favoriza eliminarea apei din organism (diuretice) inhibarea apetitului se obine cu ajutorui Silutinului, medicament cu aciune asupra sistemului nervos central i a Gastrofibranului, care acioneaz la periferie" provocnd senzaia de saietate precoce. Silutinul se administreaz cte un drajeu cu 30 minute naintea celor trei mese principale. Efectul su de scdere a apetitului dureaz 6-7 ore. n acest interval, cei care ncearc s mnnce nu simt nici placere. Gastrofibranul se administreaz cte 4-5 tablete, nghiite cu puin ap n momentui apariiei senzaiei de foame. Inhibarea apetitului dureaza aproximativ 4 ore, dup care doza se poate repeta. Tratamentul cu Silutin i Gastrofibran dureaz 1-2 luni, n functie de indicaia medicului. Oricum, bolnavul trebuie s rein c: Silutinul i Gastrofibranul se administreaz pentru a uura respectarea dietei pentru a permite obezului abuzuri alimentare. Tratamentul dureaza maxim 1-2 luni. Am amintit deja despre efectul anorexigent al biguanidelor. Ca atare recomandm utilizarea lor n obezitate n special dac este asociat i diabetul zaharat. Se cunosc alte medicamente cu efect anorexigen. Dac bolnavul dispune de ele, va consulta medicul i numai dup aceea, conform prescripiilor sale, le va consuma. Medicamentele din categoria stimulentelor catabolismului sau diureticele se ntrebuineaz rar, pentru perioade scurte sub supraveghere medical strict. Este bine ca obezul s cunoasc acest lucru.

D. PSIHOTERAPIA I TERAPIA COMPORTAMENTAL Psihoterapia va nsoi ntotdeauna orice gest terapeutic. Medicul trebuie s-i redea obezului ncrederea n reuit i necesitatea efortului su. Acesta este foarte necesar n special n nceputul curei de slabire i cu ocazia fazelor de staionare. n cazuri rare se apeleaz la psihiatru. Terapia comportamental strns legat de psihoterapie urmarete raionalizarea comportamentului alimentar abuziv prin: ncetinirea masticaiei, efectuarea unor deglutiii mai lente cu prize alimentare mai distanate, abandonarea tacmurilor ntre prizele alimentare, s se mnnce n acelai loc n condiii de anxietate dac este posibil un anturaj agreat de bolnav. n sfrit, alimentele s nu fie pstrate n locuri vizibite sau prea accesibile.

E. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Tratamentul chirurgical al obeziti este indicat atunci cnd indicele de mas corporal este mai mare de 35 sau depete 40 cu comorbiditi asociate (obezitatea este asociat cu o complicaie metabolic, precum diabetul zaharat sau afeciuni asteo- articulare). Obiectivele tratamentului chirurgical sunt, n primul rnd, de reducere a greutii corporale i astfel de rezolvare a altor probleme de sntate: diabet zaharat de tip II sau hipertensiune- arterial. Trebuie reinut faptul c dup tratamentul chirurgical persoana obez sau supraponderal nu va reveni automat la o greutate normal, ci va trebui s mnnce alimente n cantitti foarte mici i s ina regimul hipocaloric. Exist dou tipuri de intervenii chirurgicale pentru tratamentul obezitii morbide: - proceduri restrictive: prin care se realizeaz o diminuare a capacitii gastrice, limitnd astfel ingestia de alimente solide i indicnd o senzaie de saietate mult mai rapid (bandaj gastric prin inel de silicon ajustabil i gastroplastia vertical calibrat cu ajutorul unui stapler liniar); - proceduri malabsorbtive (by-pass-ul gastric a Roux cu ansa n Y" i diversia biliopancreatic cu sau fr switch duodenal). Alte tehnici chirurgicale (by-pass-ul jejumo ireal fixarea maxilo-mandibulara jaw wiring" liposucie) au fost folosite n ncercarea de a trata obezitatea morbid ns rezultatele pe termen lung au fost nesatisfctoare. Ele nu sunt recomandate de specialiti datorit ratei de succes sczute i a numeroaselor efecte secundare. Tehnici chirurgicale. - n cazul banding-ului (BG) se monteaz laparoscopic inel de silicon ajustabil ce realizeaz un rezervor proximal mic gastric. Marele avantaj al BG este simplicitatea n execuie i reversibilitatea tehnicii. Tehnica BG nu este foarte eficient dac pacientul compenseaz printr-o alimentaie lichid sau semisolid bogat n calorii; - gastroplastia vertical calibrat (GVC) const n realizarea unui rezervor vertical de-a lungul micilor curburi cu ajutorul unui stapler Iiniar. - by-pass-ul cu ansa n ,,Y'', care este considerat astzi, operaia ,,gold standard'' pentru obezitatea morbid. Tehnica operatorie const n construirea unui rezervor gastric mic care este anastomozat la o ans jejunal montat n ,,Y''. - diversia bibliopancreatic (DBP) induce o modificare a absorbiei normale a substanelor nutritive prin micorarea stomacului i untarea intestinului cu diminuarea consecutiv a absorbiei. Dup realizarea interveniei chirurghicale cantitile de lichide i alimente solide, ingerate sunt mici. n primele dou sptmni este permis doar o diet lichid, dup care se va trece la alimente solide sub form de piure. De asemenea, va fi evitat consumul anumitor alimente: buturile cu coninut caloric crescut(buturile dulci) i laptele. Este absolut necesar o modificare, o adaptare a comportamentului alimentar. Vor fi nvate noi ,,tehnici de a mnca'': alimentele vor fi mestecate bine i vor fi nghiite ncet n caz contrar vor aprea vomismente sau dureri abdominale. Toate tipurile de intervenii chirurgicale prezint riscuri. nainte de a se alege o anumit procedur terapeutic, medicul specialist va analiza atent toate riscurile i beneficiile interveniei respective i o va alege pe cea care se potrivete cel mai bine pacientului. Dup tratamentul chirurgical, pacientul obez va ncepe s scad n greutate, aceast slbire va continua pe o perioad de 2 ani. Cele mai fregvente complicaii ale intervenilor chirurgicale sunt: infeciile plgii operatorii, scurgerea coninutului gastric sau intestinal n cavitatea peritoneal(cu apariia peritonitei) i tromboembolismul pulmonar.

F. TRATAMENTUL COMPLICAIILOR OBEZITII Tratamentul compicaiilor obezitii este obligatoriu. S nu uitm c de multe ori acestea oblig pe bolnavi s se adreseze medicului. n general tratamentul complicaiilor din obezitate nu comport particulariti deosebite fa de bolnavii normoponderali.

G. APLICAREA PRACTIC A MSURILOR TERAPEUTICE Controlul bonavului n timpul tratamentului. mpreun cu bolnavul se vor decide condiiile i posibilitile practice de realizarea tratamentului ambulator sau n spital. n funcie de acesta se va estima ritmul slbirii i se va aproxima nivelul la care se va stabiliza greutatea corporal. Se va cere acordul bolnavului fr de care eecul terapeutic este aproape sigur. Tratamentul ,,de atac'' i ,,cronic''. Tratamentul ,,de atac'' n spital ncepe prin instituirea regimului net hipocaloric: 240-800Kcal/zi. Dac bolnavul accept un regim de 240Kcal/zi se va ncepe cu acesta urmnd ca la un interval de aproximativ 3 sptmni s fie nlocuit de o ingestie caloric superioar astfel: - regim 400Kcal/zi 3 sptmni - regim 600Kcal/zi 3 sptmni - regim 800Kcal/zi 3 sptmni - regim 1000Kcal/zi 5-10 sptmni - regim 1200Kcal/zi 5-10 sptmni - regim 1500Kcal/zi tratament cronic, dispensarizare i control medical la 3-6 luni. n spital se face Psihoterapie, Terapie comportamental, tratementul complicaiilor. Cultur fizic ambulator. Tratamentul cronic este defapt un regim hipocaloric de aproximativ 1400-1500Kcal/zi care va fi controlat n cadrul dispensarizrii. Tratamente adjuvante. Terapia complicaiilor este obligatorie. Psihoterapia i terapia comportamental trebuie aplicat n special n formele cu comportament alimentar abuziv. Cultura fizic este obligatorie n toate cazurile(exceptnd contraindicaiile) n funcie de toleran si antrenamentul obezului. Tratamentul obezitilor secundare sau a formelor speciale de obezitate se indic a se efectua n centre specializate n colaborare cu edocrinologul sau neurologul.

TRATAMENTE INEFICIENTE I CONTRAINDICATE N OBEZITATE

Masajul i sauna i pstreaz valoarea lor, dar nu n cura de slbire unde sunt ineficiente; Tratamentul cronic cu diuretice este contraindicat; Tratamentul cu extracte tiroidiene se va face numai n centre specializate n caz de hipotiroidism. Regimurile disociate(consumarea n fiecare zi a unui alt aliment) nu au nicio baz fiziologic deci sunt contraindicate; Referitor la fumat trebuie s precizm c alturi de obezitate este un important factor de risc aterogen, ca atare este contraindicat. Obezul are falsa impresie c fumatul l va slbi.Total gresit. Abandonarea fumatului se poate nsoi de un mic ctig ponderal, dar care poate fi prevenit printr-un regim hipocaloric. CONTROLUL BOLNAVULUI N TIMPUL TRATAMENTULUI Pentru programul terapeutic este obligatorie o strns colaborare ntre medic si bolnav. Acesta va trebui s se manifeste n special n cadrul controlului pe care medicul trebuie s-l exercite permanent asupra pacientului. La nceputul tratamentului, n funcie de gradul de pregtire al obezului i de preocupare a lui pentru boal, se va stabili un anumit interval de control (la 2-3 sptmni). Apoi acesta se va mri ajungnd, n cazul bolavilor diciplinai la 3 luni. Cu ocazia fiecrui control, medicul va verifica nu numai greutatea corporal, glicemia, glicozuria i lipidele serice, ci menirea s constate ameliorarea i suprimarea factorilor, care au viciat comportamentul alimentar. n acest sens, dialogul cu bolnavul trebuie sa fie complex. La rndul sau, obezul trebuie sa fie convins c ,,severitatea'' medicului este numai spre binele su. Este de dorit ca la aceste discuii avute cu ocazia controalelor s participe i cineva din familia bolavului/bolnavei pentru a se realiza de comun acord eventualele modificri de regim alimentar, care de regul implic obiceiurile familiale. n mod nendoielnic, obezul va avea momente de cumpn n cursul tratamentului, se va descuraja cu ocazia staionrii ponderale i resemnat va opta pentru renunarea la acest ,,suplici''. Medicul i familia vor preveni aceste stri delicate, iar daca apar tot medicul i familia le vor remedia. Redarea ncrederii unui obez n reuita efortului su nu este un act prea facil. Totui n aceste momente, medicul i familia trebuie s-l reoptimizeze pe bolnav, s-i redea curajul cu care a nceput tratamentul.

N CONCLUZIE

Slbirea obezului, meninerea fostului obez n limitele greutii corporale normale sunt imperative de maxima importan prin realizarea lor nu numai c se recupereaz un bolnav, dar mai ales se previn acele temute complicaii cardiovasculare care i amenin viaa. Dac obezul si eludeaz, nerecunoscnd necesitatea tratrii ei, deoarece....,,nu l supr nimic'' sau: .....,,se simte perfect'', n scurt timp va plti un tribut greu acestei grave iresponsabiliti.