O perspectiva critica_asupra_neuropsihologiei

Martie 2004 •••• Cogniţie, Creier, Comportament

1

O PERSPECTIVĂ CRITIC Ă ASUPRA NEUROPSIHOLOGIEI -

APLICA ŢII ŞI IMPLICA ŢII PENTRU STUDIUL DEZVOLT ĂRII ATIPICE

Laura PETRA Facultatea de Psihologie şi Ştiinţe ale Educaţiei

Universitatea Babeş-Bolyai, Cluj-Napoca [email protected]

ABSTRACT A CRITICAL PERSPECTIVE UPON NEUROPSYCHOLOGY: APPLICATIONS AND IMPLICATIONS FOR THE STUDY OF ATYPICAL DEVELOPMENT The paper aims to offer a global perspective upon the development of theoretical models and logic of inferences in the field of neuropsychological assessment, paralleled by the inevitable evolution of their criticisms. Contributions from functional neuroimaging techniques and connectionst models are considered, but some of their limitations are also taken into account, therefore emphasizing the need for an interdisciplinary approach that would permit inferences regarding normal models of cognition. We discuss the impact of neuropsychological research upon models of development and upon the identification of cognitive/behavioral phenotypes in the case of atypical development. Finally, we attempt to offer a glimpse into the future of neuropsychological assessment that relies, in our opinion, in providing services for the rehabilitation and improvement of cognitive health. KEY-WORDS: neuropsychological assessment, atypical development,

critical approach

Explorarea relaţiei creier-cogniţie-comportament. Apari ţia neuropsihologiei ca ştiin ţă Deşi nu putem plasa apariţia neuropsihologiei ca disciplină ce

investighează expresia comportamentală a disfuncţiilor cerebrale decât la începutul anilor 1940 (termenul fusese folosit de clinicianul Sir William Osler încă din 1913, dar nu este consacrat decât începând cu Lashley, 1936- apud Lezak, 1995), explorarea interrelaţiilor complexe dintre creier, cogniţie, emoţie, comportament a

O perspectivă critică asupra neuropsihologiei

2

reprezentat o preocupare mult mai timpurie. Deja în Grecia antică, Hippocrate susţinea că „nu doar plăcerea, zâmbetul şi râsul, dar şi supărarea sau durerea îşi au originea în creier, şi nu în altă parte.” (apud Rosenzweig & Leiman, 1968). În timp, disputa referitoare la relaţia minte-corp (sau minte-creier) s-a concretizat în formularea unor poziţii filosofice divergente, traseul răspunsurilor posibile trecând de la un dualism extrem, la interacţionismul lui Descartes, la paralelismul lui Spinoza, apoi prin variate tipuri de monism, materialism, mentalism (Berkley), ajungând până la poziţia identitară (care accentuează posibilitatea ca mintea să reprezinte acelaşi lucru cu activitatea cerebrală, fiind de fapt doi termeni care descriu aceeaşi realitate) sau la o poziţie a proprietăţii emergente (mintea nu reprezintă o proprietate propriu-zis a materiei cerebrale, dar emerge ca o nouă proprietate atunci când materia este structurată într-o anumită modalitate).

Fără a se identifica explicit cu vreuna din poziţiile teoretice menţionate, se desfăşoară, mai sistematic începând cu secolul al 19-lea, încercarea de evidenţia corespondenţe între simptomele unor boli şi afectarea unor zone specifice din creier, cu implicaţii asupra modelelor anatomice normale; studiile lui Broca(1865) şi Wernike(1874) realizate post-mortem la pacienţi cu leziuni focale reprezintă prime demersuri în acest sens. Concluziile lor sugerează un model teoretic în care funcţiile cognitive sunt puse într-o corespondenţă de tip 1:1 cu zonele afectate din creier.

Treptat se realizează trecerea de la observaţii detaliate la înregistrări mai riguroase, bazate pe tehnici psihometrice, lansând ceea ce Ruff (2003) numeşte „Perioada Localizaţionismului Neuropsihologic”(vom detalia în secţiunile următoare). Este o perioadă de intensă colaborare dintre neuropsihologi şi neurochirurgi, căci intervenţiile chirurgicale se bazau doar pe tehnici EEG, radiografii şi rezultatele evaluării neuropsihologice.

Odată cu anii 1980 începe o perioadă de „revoluţie” (Opre, 1997) pentru neuropsihologia tradiţională, reprezentată de evoluţia spectaculoasă a tehnicilor de neuroimagistică computerizată, ceea ce „deposedează” treptat neuropsihologia de ceea ce părea să fie obiectivul principal: localizarea disfuncţiilor cerebrale reflectate comportamental. Prin astfel de tehnici se realizează o examinare mai directă a substratului neuronal implicat în sarcini comportamentale, fără a fi necesare „accidentele naturii”, adică leziunile pe care se bazează inferenţele neuropsihologice clasice (Humphreys & Price, 2001). Ca răspuns, neuropsihologia îşi ia drept aliat cuceririle psihologiei cognitive, rezultanta caracterizând „Perioada Evaluării Neurocognitive”.

Dincolo de discutarea aspectelor particulare şi a celor problematice ale neuropsihologiei, întrebarea pe care o adresăm, şi la care vom reflecta pe parcursul acestui articol este următoarea: care este relaţia care se poate stabili între rezultatele evaluării neuropsihologice şi datele de neuroimagistică funcţională? Ne aflăm oare în situaţia în care prima metodă este deja devansată şi va fi înglobată total în cea de-a doua? Privind dincolo de inerţia colosului de date colectate deja şi în curs de obţinere prin testare neuropsihologică, precum şi de dificultăţile de ordin pragmatic în utilizarea pe scară largă a tehnicilor neuroimagistice, considerăm


3

totuşi că cele două reprezintă metode complementare, având avantaje şi limit ări specifice. Vom încerca să aducem argumente în sprijinul acestei poziţii, luând în considerare atât jocul subtil al inferenţelor specific fiecăreia, cât şi date reale obţinute în urma examinărilor prin aceste metode privind impactul leziunilor la vârsta adultă sau în cazul dezvoltării atipice.

Neuropsihologia tradiţională. Primele inferenţe şi aspecte problematice Tradiţia neuropsihologică a secolului al 19-lea, asociată cu nume ca Broca,

Wernicke, Meynert sau Lichtheim încerca să coreleze comportamentul atipic cu zone de leziune cerebrală şi oarecum să fundamenteze clasificarea sindroamelor pe neuroanatomie. În acelaşi timp, primii neuropsihologi încercau să utilizeze date referitoare la deficite funcţionale pentru a realiza inferenţe la nivelul arhitecturii funcţionale a sistemului cognitiv uman.

Încă de la începuturile ei ca ştiinţă, neuropsihologia a realizat că „axiomele” derivând din izomorfismul presupus: funcţie cognitivă – regiune cerebrală nu sunt pe deplin justificate, ci sunt chiar contrazise de date empirice. Prin urmare, ceea ce va determina o perioadă îndelungată inferenţele este asumpţia / teoria dublei disocieri, care se va transforma în timp în teoria multiplei disocieri (Pribram, 1971). Ceea ce presupun aceste teorii este asocierea dintre un comportament X (de ex. memoria verbală) cu o regiune specifică din creier A (de ex. lobul temporal stâng) şi al unui comportament Y (de ex. integrarea vizuospaţială) cu o regiune B (lobul parietal drept), şi nu invers, astfel încât afectarea regiunii cerebrale B nu determină automat deteriorarea comportamentului X (Weisenkrantz, 1991). Astfel, în cadrul evaluării neuropsihologice, scorurile obţinute la diferite teste sunt comparate între ele conform următorului principiu (Teuber, 1955, apud Lezak, 1995): dată fiind performanţa slabă la testul 1 ale unor pacienţi cu leziuni în aria A şi performanţa lor bună la testul 2, precum şi performanţa bună la testul 1 a unor pacienţi cu leziuni în aria B, concomitent cu o performanţă slabă la testul 2, putem considera că testul 1 este specific pentru aria de leziune A, iar testul 2 specific pentru aria de leziune B. La nivelul unor baterii de teste, se caută patternuri de disociere multiplă între teste, după cum sugerează Tulving (1987) (apud Roedriger et al., 1990), referitor la distincţia dintre diferite sisteme mnezice:

„O cerinţă critică pentru clasificarea prin disociere este utilizarea unor sarcini multiple. Logica disocierii prin utilizarea acestor sarcini multiple este evidentă: dacă o manipulare experimentală, o leziune cerebrală focală, un medicament sau un stadiu de dezvoltare ontogenetică are un efect asupra, sau corelează cu performanţa la sarcinile mnezice A, B şi C, dar nu are un efect sau nu corelează semnificativ cu performanţa la sarcinile mnezice X,Y şi Z, se poate trage concluzia că sarcinile A,B şi C au ceva în comun între ele, ceva ce nu este evaluat de sarcinile X, Y şi Z.”


4

Ca exemple de duble disocieri relevate prin examinare neuropsihologică, există cazuri de pacienţi care nu înţeleg limbajul verbal dar pot repeta cuvinte (Berndt, Basili & Caramazza, 1987) sau care sunt capabili să citească acele cuvinte referitoare la conţinut, dar nu pe acelea referitoare la funcţie (Gardner & Zurif, 1975), etc. Modelul teoretic care înglobează asumpţiile referitoare la aceste disocieri este modelul deficitului lezional, care presupune existenţa unui pacient cu o leziune selectivă şi cu un deficit cognitiv selectiv, pentru a infera după evaluarea lui neuropsihologică ceva despre bazele implementaţionale ale funcţiei cognitive respective în cazul anatomiei funcţionale normale (Price & Friston, 2001). Funcţia ariei cerebrale lezionate este echivalată cu abilitatea cognitivă deteriorată.

Deşi depăşită la nivel declarativ, localizarea ca obiectiv principal al cercetării neuropsihologice rămâne una din principalele ei surse de validare (Ruff, 2003), ceea ce dă naştere majorităţii criticilor adresate acestei metode. Vom trece în revistă principalele aprecieri critice, fie extrase din diverse articole care îşi propun explicit abordarea unor astfel de aspecte problematice (Ruff, 2003; Humphreys & Price, 2001; Bishop, 1997; Brooks, 1999; Price et al., 1999; Bub, 1994; Price & Friston, 2001; Mayall, 1998), fie deduse din diverse studii care realizează inferenţe pe baza evaluării de tip neuropsihologic, aplicată la pacienţi cu vârstă adultă sau în perioada dezvoltării. Obiecţiile pe care le vom lua în discuţie sunt justificate dar în acelaşi timp, considerăm noi, limitate la acest scop iniţial de localizare al neuropsihologiei, şi ignorând obiectivul mai important pentru prezent, anume cel de a realiza o evaluare a integrităţii funcţionale a diferitelor procese psihice şi de a oferi sugestii pentru tratament.

Înainte de a discuta aceste aspecte problematice, este necesar să clarificăm două modalităţi prin care cercetătorii au interpretat efectele leziunilor cerebrale asupra funcţiilor cognitive (Humphreys & Price, 2001), conceptualizare cu efecte până în zilele de astăzi în conceperea modelelor cognitive realizate pe baza datelor din evaluarea neuropsihologică. Interpretarea se realizează fie (1) în termeni de distrugere a reprezentărilor care mediază performanţa cognitivă (de exemplu în cazul leziunilor girusului angular stâng, care afectează citirea şi scrierea), fie (2) în termeni de deconectare dintre reprezentări . Pentru a reflecta expresia comportamentală a celor două tipuri de deficite, Warrington & Shallice (1979, apud Humphreys & Price, 2001) consideră că un pattern stabil de deficit al performanţei la itemi specifici ai unei testări neuropsihologice, constant în timp, este un indicator al deficitului la nivel de reprezentări. Dimpotrivă, un deficit global la nivelul unor sarcini specifice, pe parcursul mai multor sesiuni de testare, dar cu fluctuaţii ale performanţei la nivelul itemilor specifici, sugerează accesul dificil la reprezentări (şi deconectarea dintre ele), reprezentări care ar putea fi intacte. La acest nivel de decizie, neuroimagistica funcţională poate contribui la distincţia dintre reprezentări deteriorate sau deconectări funcţionale.

Să revenim însă la problemele identificate la nivelul modelului deficitului lezional, presupus de evaluarea neuropsihologică tradiţională.


5

Problema deficitelor asociate Surprindem adesea în interpretările neuropsihologice clasice cum

„asocierea unui simptom cu o arie cerebrală ne face să conchidem, fără rezerve, că funcţia acelei arii cerebrale este de a realiza comportamentul deteriorat... De fapt, funcţia ei poate fi cu totul alta; deteriorarea survenită poate antrena o serie de consecinţe, total necunoscute nouă, care să afecteze un cu totul alt segment cerebral, care într-adevăr îndeplineşte funcţia respectivă” (Miclea, 1994). Ca să ne reprezentăm la nivel intuitiv această problemă, putem prelua din Brooks (1999) metafora folosită de Gregory (1961) care cere cititorului să îşi imagineze că extrage sau distruge diferite piese dintr-un televizor. Presupunând că nu avem cunoştinţe anterioare referitoare la funcţionarea televizorului, cum putem face inferenţe referitor la aceasta după extracţia unor piese? Orice modificare la nivel de componente poate determina efecte diferite: de exemplu, dacă televizorul nu are sonor, am putea considera fie că difuzorul e defect, fie că este defectă conexiunea dintre butonul de volum şi difuzor, etc. Astfel, în sisteme complexe precum cel cognitiv uman, diferite output-uri nu pot fi automat asociate cu componente discrete ale sistemului (Brooks, 1999).

Leziunile cerebrale accidentale nu respectă „graniţe funcţionale”, putând fi afectate simultan procese cognitive diferite. Exemplul oferit de Humphreys & Price (2001) este cel al asocierii tulburărilor de scriere şi de citire după leziuni la nivelul girusului angular stâng. Totuşi, patternurile de deficit din cadrul acestor tulburări sunt distincte: pentru citire, pacienţii pot prezenta „dislexie fonologică”, putând citi cuvinte cu sens, dar nu pe cele fără sens (ceea ce poate fi explicat printr-un proces de citire lexicală intact –ceea ce garantează accesul la reprezentările vizuale ale cuvintelor deja întâlnite - dar cu procese sub-lexicale implicate în citire care sunt deteriorate. Acelaşi pacient poate prezenta simultan „disgrafie superficială”, având dificultăţi în scrierea cuvintelor neregulate, dar nu a celor regulate din punct de vedere gramatical. Aceste disocieri din cadrul aceluiaşi proces (scriere sau citire), sunt mai informative pentru ipotezele specifice cercetărilor neuropsihologice decât asocierea dintre deficitele globale constatabile la nivel de scriere-citire, ceea ce nu poate fi susţinut însă şi cazul dezvoltării atipice.

Ignorarea interacţiunilor şi focalizarea pe procesări de tip bottom-up Chiar şi disocierile selective sunt dificil de interpretat, dacă procesele

interacţionează funcţional în determinarea performanţei cognitive normale (Humphreys & Price, 2001). Vom detalia impactul pe care această focalizare excesivă pe disocieri îl are în studiile dedicate dezvoltării atipice, unde nu se pune problema identificării unor disocieri punctuale, ci de a explica un cluster de deficite asociate (Bishop, 1997); în procesul dezvoltării influenţele de tip top-down complică inferenţele referitoare la o posibilă direcţie a cauzalităţii structură cerebrală afectată – funcţie cognitivă deteriorată.

Este util să ne imaginăm că însăşi noţiunea de funcţie cognitivă este –după cum argumentează Shallice (1988)- una arbitrară, nici o descriere a unei funcţii


6

nefiind cea mai relevantă sau exhaustivă, dimpotrivă, „valoarea definiţiei unei funcţii ar trebui să fie evaluată conform contribuţiei ei la rezolvarea problemei curente.”

Problema strategiilor compensatorii Adesea, mai ales în cazul în care momentul leziunii nu este foarte apropiat

de cel al examinării, pacienţii pot dezvolta strategii compensatorii pentru deficitul iniţial, care afectează interpretarea datelor neuropsihologice ulterioare. Pacienţii cu alexie citesc folosind o strategie de tip literă-cu-literă, deşi puţini teoreticieni ar considera că citirea serială, literă cu literă, joacă un rol esenţial în citirea normală. Dacă nu se vor realiza design-uri experimentale care să se adreseze deficitului rezidual şi nu strategiei compensatorii, concluziile referitoare la un proces investigat vor fi cel puţin imprecise; în acest sens, deşi nu a depăşit total această problemă, neuropsihologia cognitivă a realizat deosebite rafinări la nivelul metodologiei cercetării (Humphreys & Price, 2001).

Alte critici ar viza faptul că unele zone sunt oarecum mai „protejate” împotriva accidentelor de tip lezional, sau a celor de tip ischemic, astfel încât eşantioanele pe care se pot realiza studii pentru a vedea impactul lor sunt minime. O problemă suplimentară ar fi faptul că pacienţii studiaţi sunt introduşi într-o grupă experimentală pe baza sindromului prin care sunt caracterizaţi, deşi există o eterogenitate destul de mare la nivelul aceluiaşi sindrom; ca o soluţie, Humphreys şi Price sugerează atât o rafinare a criteriilor de includere într-un eşantion, cât şi o mai mare atenţie acordată studiilor de caz (idee controversată dacă ne referim la perioada dezvoltării).

Neuropsihologia cognitivă. Logica inferenţelor Ca urmare a „revoluţiei în neuropsihologie” (Opre, 1997) reprezentată de

noua tehnologie de imagistică cerebrală, a fost necesară o „repliere” a resurselor şi o reformulare a obiectivelor neuropsihologiei, treptat luând naştere neuropsihologia cognitivă, sau „ Perioada Evaluării Neurocognitive”, după cum o numeşte Ruff (2003).

Odată cu saltul calitativ realizat de tehnicile de neuroimagistică, Academia Americană de Neurologie concluziona în 1996 că „Examinarea neurologică şi neuroimagistica oferă informaţii referitoare la localizare şi sunt superioare testării neuropsiholgice în localizarea leziunilor cerebrale focale” (p. 593). Organizaţia recomandă utilizarea evaluării neuropsihologice în următoarele situaţii:

1. când examinarea status-ului mental relevă deficite cognitive moderate sau discutabile.

2. când recuperarea dintr-o boală este insuficientă sau în declin. 3. când evaluarea atuurilor şi a deficitelor cognitive se realizează pentru

reîntoarcerea la şcoală, loc de muncă, etc. 4. în contextul ofertei de servicii de reabilitare sau a altor servicii terapeutice.


7

5. când un profil comprehensiv, completate de date clinice, de laborator şi de neuroimagistică este necesar pentru stabilirea unui diagnostic.

6. când în cursul unui proces se pune problema evaluării status-ului cognitiv al pacientului. În acest context al noului tip de cerere de servicii, era nevoie de o

modificare substanţială în oferta pe care o avea de făcut neuropsihologia. Şi răspunsul a venit printr-un „mariaj interesat” al cercetărilor de tip neuropsihologic (la pacienţii cu leziuni cerebrale) cu cele referitoare la cogniţia normală; beneficiile urmau să fie reciproce, atât la nivelul modelelor teoretice, cât şi al metodologiei utilizate, de acum înainte inferenţele neuropsihologice bazându-se pe metodele experimentale mai riguroase. Saltul esenţial realizat de neuropsihologia cognitivă îl reprezintă detaşarea de explorarea exclusivă a substratului implemenaţional al cogniţiei şi accentuarea modelelor funcţionale, adăugând o dimensiune nouă faţă de modelele anatomice realizate de neuropsihologia tradiţională. Astfel de modele funcţionale nu necesită o corespondenţă între un mecanism cognitiv şi o anumită zonă a creierului, depăşind prezumţia anterioară a modularităţii anatomice. Teoria se reformulează trecând de la nivelul pur implementaţional la unul algoritmic şi reprezentaţional, care încearcă să surprindă transformările computaţionale ale unui input specific (vezi ca exemplu modelul recunoaşterii cuvintelor, Fig.1).

Cuvântul rostit

Cuvântul scris

Fig. 1. Modelul recunoaşterii cuvintelor, apud Mayall, 1998.

Analiza vizuala

Lexicon-ul input-ului vizual

Lexicon-ul output-ului fonologic

Reunirea fonemelor

Conversia grafemelor în

foneme

Sistemul semantic


8

Sunt „tolerate” acum perspective ce presupun interacţiune funcţională în contextul modularităţii anatomice (de ex. modelul memoriei semantice văzută ca o memorie asociativă distribuită – distributed associative memory realizat de Farah & McClelland, 1991) sau, dimpotrivă, structuri cerebrale comune pot media procese cognitive funcţional distincte (de exemplu, activarea lobilor frontali în condiţii de creştere a dificultăţii sarcinii, indiferent de sarcină şi de funcţiile cognitive implicate în aceasta – Duncan & Owen, 2000, apud Humphreys & Price, 2001). Deficitele disociate sunt explicate acum prin afectarea diferenţiată a componentelor separabile funcţional ale unui model general; sunt identificate componente suficiente sau componente necesare şi suficiente pentru îndeplinirea unei sarcini cognitive, ceea ce aduce un plus de cunoaştere modelelor cogniţiei normale.

Limitările sunt inerente şi în cazul evaluării neuropsihologice cognitive. Modelele computaţionale propuse de tipul celei din fig.1 sau mai complexe nu spun prea multe referitor la desfăşurarea în timp a procesărilor, la reprezentările implicate şi la procesările propriu-zise. Ca răspuns la astfel de zone de cunoaştere insuficient explorate, recent se dezvoltă o disciplină ce îşi propune utilizarea reţelelor neuromimetice pentru a oferi modele computaţionale ale deficitelor rezultate din leziuni cerebrale, anume „neuropsihologia conexionistă.” (Plaut & Shallice, 1993). Nu ne propunem să luăm în discuţie aspecte referitoare la metodologia şi valditatea unor astfel de modele computaţionale, recomandăm celor interesaţi articolul lui Kate Mayall din revista Artificial Intelligence in Medicine (1998) care dezbate aceste probleme.

Alte complicaţii ce pot fi evidenţiate: inferenţele bazate pe studii de caz ridică problema diferenţelor individuale, deoarece există un grad de variabilitate în cazul populaţiei normale în structurile implicate în realizarea unor funcţii: aici neuroimagstica funcţională se îmbină optim cu evaluarea neuropsihologică în evidenţierea unor astfel de particularităţi. De asemenea, inferenţele referitoare la necesitatea unor componente funcţionale, bazate pe asocieri, şi nu pe disocieri, sunt problematice: ar fi nevoie de un singur caz în care asocierea respectivă să nu fie necesară, pentru ca inferenţa să nu mai fie valabilă (de exemplu, în toate cazurile examinate, tulburările la nivel semantic sunt asociate cu dificultăţi în numirea obiectelor, dar aceasta s-ar putea datora proximităţii anatomice, şi nu necesităţii funcţionării semantice optime pentru numirea obiectelor - Humphreys & Price, 2001). Rămân nerezolvate unele aspecte problematice ale neuropsihologiei tradiţionale cum ar fi dificultatea identificării unor strategii compensatorii, efectele interactive ale leziunilor.

Neuroimagistica funcţională. Paşi înainte şi limit ări în inferen ţe

O expunere comprehensivă a avantajelor şi limit ărilor inerente neuroimagisticii funcţionale depăşeşte scopul prezentului articol; vom identifica acele aspecte care completează inferenţele sau diminuează dificultăţile cu care se


9

confruntă neuropsihologia cognitivă. În ceea ce priveşte aspectul localizării, superioritatea constă în evidenţierea zonelor cerebrale active în cadrul unor sarcini, atât la pacienţi, cât şi la persoane fără probleme neurologice, nefiind necesare leziunile accidentale pe care se bazează examinarea neuropsihologică. După cum arată Price & Friston (2001), oferind imagini ale funcţionării globale a creierului, este evidenţiată funcţionarea unor structuri cerebrale distincte pentru realizarea unei sarcini cognitive, chiar dacă acestea nu au fost afectate de o leziune, şi inferenţele pot fi făcute la nivel de reţea de conexiuni, nu doar la nivelul unei zone afectate. Indiferent dacă o funcţie cognitivă este localizată în una sau mai multe regiuni cerebrale, existenţa unui set distinct de regiuni care pot fi evidenţiate în legătură cu o sarcină şi nu cu alta caracterizează conceptul de segregare funcţională. O perspectivă complementară este cea a integrării funcţionale: interacţiunile dintre regiuni depind total şi se justifică prin sarcina investigată.

Design-uri experimentale factoriale pot fi mult mai uşor implementate în diverse sarcini contrastante evaluate cu ajutorul imagisticii funcţionale. Constatarea unor modificări în activarea funcţională din zone distante, care nu reprezintă locus-ul deteriorării structurale, poate conduce la speculaţii referitoare la distincţia dintre deconectări funcţionale sau deteriorări ale reprezentărilor în cazul unor pacienţi (Humphreys & Price, 2001).

Aspectele problematice ale acestei metode de evaluare sunt în primul rând cele legate de sarcinile utilizate. Astfel, Humphreys & Price (2001) argumentează de ce nu este indicat să utilizăm tocmai acele sarcini cu care pacienţii au dificultăţi, pentru ca ulterior să comparăm performanţa lor cu cea normală. Să urmărim jocul inferenţelor posibile, după cum ne este sugerat de cei doi autori: dacă (1)arătăm că aria lezionată (după cum este evidenţiat prin scanarea structurală) nu este activată normal, dar celelalte arii cerebrale se comportă normal. Nu doar că nu am aflat mai multe decât ceea ce ne sugera imagistica structurală, dar ceea ce putem spune despre celelalte zone care se activează ca de obicei este că fie că nu sunt implicate în sarcina respectivă, fie că pacientul realizează eforturi de compensare. (2) constatăm o activare redusă atât în aria lezionată, cât şi în cele mai îndepărtate: acestea fie sunt relaţionate funcţional cu aria de leziune, fie le scade activarea ca urmare a incapacităţii pacientului de a realiza acea sarcină, ceea ce duce la un input insuficient pentru aceste zone care în condiţiile îndeplinirii normale a sarcinii ar fi activate corespunzător. În consecinţă, Price & Friston (1999) recomandă ca scanarea să se realizeze doar cu sarcini pe care pacienţii să le poată rezolva, excepţie făcând sarcinile prin care se investighează recuperarea funcţională, cu implicaţii pentru programele de reabilitare.

La nivelul inferenţelor, problemele care apar sunt legate de distincţia dintre reorganizarea neuronală (plasticitate) şi reorganizare cognitivă (pacientul utilizează un set diferit de componente cognitive pentru a realiza aceeaşi sarcină), distincţie greu de realizat practic; de rafinamentul analizei sarcinii. Ugurbil, Toth & Kim, în articolul lor din Trends in Neurosciences (2003), avertizează asupra unor limitări în tehnicile neuroimagistice „îmbrăţişate cu exuberanţă de comunitatea ştiinţifică”, unele aspecte rămânând încă incomplet elucidate. Astfel,


10

având în vedere că hărţile funcţionale realizate prin fMRI se bazează pe evenimente metabolice şi hemodinamice care survin modificărilor neuronale, şi nu se identifică total cu acestea, nu trebuie considerat că reprezentarea oferită prin fMRI este a priori una exactă, deşi poate fi considerată una reprezentativă.

Cazul dezvoltării atipice. Utilitatea evaluării şi precauţii în inferenţe Ce înţelegem prin „dezvoltare atipică”?

Este dificilă şi nerecomandată consacrarea unui termen printr-o negaţie (a-tipic); totuşi nu este cu nimic mai facilă definiţia patternurilor tipice de dezvoltare, ele reprezentând “acele trasee pe care toţi indivizii le parcurg într-o oarecare măsură şi pe care nimeni nu le urmează întocmai.” (Berger, 2000). Urmărită la o vârstă timpurie, graniţa dintre tipic şi atipic devine mult mai obscură, iar necesitatea teoretică şi practică de a stabili unele repere orientative determină controverse referitoare la ce tip de comportament, pentru ce vârstă, în ce context, poate fi considerat deviant de la „normă” (termen echivalent cu „regulă” în latină).

Dezvoltarea atipică reprezintă un concept-umbrelă ce subsumează tulburări eterogene în dezvoltare, la nivel biosocial, cognitiv şi psihosocial. Termenul a fost preferat celui de dezvoltare “anormală” (stigmatizant şi încărcat de conotaţii fataliste) pentru a caracteriza diferite tulburări în dezvoltare, relativ bine definite şi cu efecte adverse evidente în timp. Fără a avea pretenţia de a realiza o clasificare exhaustivă a posibilelor deviaţii de la „calea tipică” de dezvoltare, încercăm o enumerare orientativă a unor posibile tipuri de dezvoltare atipică (după Herbert, 2003):

• Tulburări invazive (pervasive) de dezvoltare (Ex: autism, sindromul Asperger)

• Afecţiuni fiziologice (ex: orbire, deficienţe auditive) • Tulburări de învăţare de diferite grade de severitate • Leziuni sau disfuncţii cerebrale (ex: anoxie, leziuni cerebrale

traumatizante) • Tulburări emoţionale sau comportamentale (ex: anxietate de tip fobic,

tulburare obsesiv-compulsivă, anorexie nervoasă, ADHD) • Tulburări de ordin psihiatric (ex: depresie bipolară, schizofrenie) • Tulburări ale personalităţii (psihopatii) • Boli cronice (astm bronşic, epilepsie, diabet).

Sunt subsumate acestei etichete generale categorii diverse cum ar fi dezvoltare întârziată, diferită, compensatorie aşa cum arată Herbert (2003):

1. Dezvoltarea întârziată: este o dezvoltare mai înceată pe parcursul căreia sunt parcurse aceleaşi etape ale dezvoltării, aceleaşi procese fiind implicate în realizarea salturilor calitative; există probabilitatea ca stadiile avansate ale dezvoltării să nu fie atinse de aceşti copii.


11

2. Dezvoltarea diferită: situaţiile în care procesele dezvoltării sunt diferite de cele normale, existând comportamente şi strategii de dezvoltare care nu se constată la copii cu dezvoltare tipică.

3. Dezvoltare compensatorie: copiii urmează o traiectorie diferită faţă de copii cu dezvoltare tipică, dar rezultatul final la care ajung este similar.

Legătura dintre comportamentele deviante şi substratul cerebral este constant invocată în literatura consacrată tulburărilor de dezvoltare, constatându-se că „sediul majorităţii tulburărilor de dezvoltare ale copiilor este creierul” (Herbert, 2003).

Recent, prin cumularea investigaţiilor de la nivelul unor tulburări în dezvoltare, se încearcă evidenţierea pentru fiecare tulburare în parte a unui „fenotip comportamental sau cognitiv”, acesta definind un „pattern de abilităţi şi deficite la nivel cognitiv şi comportamental asociat unei tulburări de dezvoltare.” Cum nu se poate vorbi nici măcar în cazul unor tulburări cu patologie subsidiară extrem de bine definită despre un fenotip unic şi universal, Dykens (2000) propune ca această noţiune să desemneze „o probabilitate crescută ca un comportament sau un stil cognitiv să fie caracteristic unui anumit sindrom.” Acest fenotip nu constă doar într-un pattern de manifestări observabile; dincolo de nivelul strict descriptiv se încearcă oferirea unei explicaţii psihologice integrative pentru un set de comportamente aparent nerelaţionate, explicaţia fiind situată la nivelul mai abstract şi de mediere al cogniţiei şi al rezolvării de probleme (Tager-Flusberg, 1999).

Particularit ăţile evaluării neuropsihologice în cazul dezvoltării atipice Vom prezenta câteva din aspectele ce particularizează evaluarea de tip

neuropsihologic în perioada dezvoltării, spre deosebire de investigarea „experimentelor naturale ireproductibile”, adică a leziunilor de la vârsta adultă. Impactul este unul distinct şi de aceea transferul de metode, instrumente, inferenţe, nu poate să fie unul necritic. Neuropsihologia vârstei adulte pune accentul pe studii de caz în care pot fi evidenţiate patternuri extrem de selective de deficit cognitiv şi care demonstrează astfel o relativă independenţă a proceselor cognitive.

Modele proceselor dezvoltării ne oferă o imagine particulară: „modularitatea” (chiar şi în varianta ei funcţională, nu anatomică) văzută ca sistem domeniu-specific şi informaţional distinct, emerge odată cu acumularea de experienţă (Elman et al., 1996). Plasticitatea, deşi caracterizează sistemul nervos într-o oarecare măsură şi vârsta adultă, printr-o modificare a propriilor circuite în funcţie de fluxurile informaţionale sau prin refacerea în urma acţiunii stimulilor traumatici sau a acţiunii unor boli neurodegenerative (Benga, 1999), este specifică prin excelenţă perioadei dezvoltării.

• Există dovezi numeroase pentru interacţiunile dintre diferite niveluri de reprezentare, cel mai adesea obiectul investigaţiei fiind un pattern complex de deficite asociate, mai degrabă decât deficite selective. Nu trebuie să ne surprindă acest aspect, deoarece pentru copil, un impediment dintr-un stadiu iniţial al procesării va afecta pe termen lung toate procesele care sunt relaţionate cu acest proces iniţial. De exemplu, în cazul copiilor cu probleme


12

de discriminare auditivă, toate sistemele responsabile de învăţarea vocabularului şi a gramaticii, iar mai apoi a citirii nu vor primi un input adecvat (Bishop, 1997). Alta este situaţia în cazul adulţilor, unde o leziune cerebrală poate de exemplu să afecteze sever memoria fonologică de lucru, fără efecte evidente la nivelul înţelegerii sau producerii limbajului (Vallar & Baddeley, 1984), deşi achiziţia de noi cuvinte este dificilă (Baddeley, Papagno & Vallar, 1988), ceea ce reprezintă însă un inconvenient minor la această vârstă la care achiziţia lexicală s-a cristalizat în mare măsură. Pentru un copil care acum ar învăţa limbajul situaţia ar fi mult mai dramatică.

• O altă problemă este cea a dinamicii care caracterizează perioada dezvoltării, spre deosebire de modelele statice realizate de neuropsihologia adultă. Într-o tulburare a dezvoltării, chiar dacă identificăm disocieri la nivelul deficitelor, aceste patternuri de deficit se pot modifica în timp. Dacă avem de-a face cu o întârziere în dezvoltare, odată ce sistemul se maturizează, chiar dacă în timp el atinge un nivel normal de funcţionare, deficitul iniţial se poate să fi „l ăsat urme” detectabile încă. De exemplu, un grup copii care au demonstrat deficite auditive, testaţi ulterior la un follow-up nu mai aveau astfel de problele în discriminarea sunetelor, dar rămâneau afectaţi la nivelul înţelegerii propoziţiilor (Tallal et al., 1996). Conform logicii disocierii specifică neuropsihologiei adulte, am trage concluzia că procesarea auditivă nu determină înţelegerea propoziţiilor , deşi de fapt se poate ca atingerea nivelului normal de funcţionare pentru sistemul auditiv să nu compenseze de fapt deficitul auditiv timpuriu care a determinat o înţelegere dificilă a propoziţiilor.

• În această perioadă a dezvoltării apare mai pregnantă problema strategiilor compensatorii discutată la nivelul vârstei adulte; copiii care au dificultăţi la un nivel adoptând cele mai inedite strategii atipice pentru a compensa această problemă: de aceea, o performanţă normală poate masca un efort de compensare şi un deficit subsidiar.

• Reflectarea acestor diferenţe teoretice la nivel metodologic se concretizează în distincţia dintre focalizarea neuropsihologiei adulte pe studii de caz cu patternuri de disociere neobişnuite şi focalizarea neuropsihologiei cognitive a dezvoltării (Temple, 1997) pe studii de grup, pentru identificarea unor clustere comune de deficit în cazul unei tulburări de dezvoltare, şi mai departe a unui fenotip cognitiv-comportamental distinct.

Contribu ţia studiilor de neuroimagistică Tehnologiile de tip neuroimagistic ne oferă o imagine mai directă asupra

anormalităţilor cerebrale care se asociază de regulă tulburărilor de dezvoltare; se pare că în acest moment tehnica imagisticii prin rezonanţă magnetică este modalitatea preferată de studiu a modificărilor structurale din creier, fiind o metodă sigură şi flexibil ă de a obţine imagini tridimensionale de mare rezoluţie (Lyon & Rumsey, 1996).


13

Totuşi, imaginea pe care ne-o oferă această tehnică este doar un produs final al dezvoltării creierului până în acel moment (Courchesne et al., 1995), existând puţine studii care să urmărească longitudinal evoluţia aspectului acestor înregistrări. La nivel metodologic, există încă aspecte controversate referitoare la modul de colectare al scanărilor cerebrale (de ex. grosimea secţiunilor), dacă să se măsoare global sau pe regiuni, ce abordări statistice sunt cele mai adecvate pentru analiza datelor (Filipek, 1996), toate ameninţând eforturile de integrare a datelor pentru caracterizarea la nivel implementaţional a unei tulburări de dezvoltare. Probabil e una din posibilele explicaţii ale datelor complexe, adesea contradictorii, obţinute: spre deosebire de tulburările dobândite la vârsta adultă, cele de dezvoltare nu sunt asociate cu imagini clare, identice în diferite studii sau cu leziuni corticale focale. Unele sindroame congenitale se asociază cu modificări de ansamblu în mărimea creierului, de exemplu microcefalie în sindromul Williams (Bellugi et al., 1999) sau Down (Nadel, 1999) sau macrocefalie în unele forme de autism (Bauman, 1999). În general, tulburările de dezvoltare se asociază cel mai adesea cu afecţiuni corticale difuze, ceea ce sugerează impactul lor la nivelul reţelelor de neuroni mai degrabă decât o localizare clară (Tager-Flusberg, 1999), uneori fiind implicate şi structuri subcorticale.

Cele mai mari promisiuni provin de fapt din partea tehnicilor de neuroimagistică funcţională, tehnică non-invazivă şi de aceea utilizabilă şi la copii fără riscuri colaterale. Totuşi, în review-ul realizat în 1999 de Filipek: „Neuroimaging in the developmental disorders: The state of science”, sunt puse în evidenţă o serie de controverse metodologice (mod de scanare, sarcini, grup de control nonechivalent, paradigma de activare), numeroasele variabile implicate făcând ca rezultatele compozite ale studiilor recente de neuroimagistică să se asemene nu unei colecţii de „mere şi pere”, ci uneia de „mere şi cămile” (Filipek, 1999). Sugestia este că dacă studiile vor utiliza o metodologie unitară şi îmbunătăţită, ele vor reuşi să măsoare traiectoriile dezvoltării tipice şi atipice, contribuind la „elucidarea enigmei corelaţiilor creier-comportament” în cazul dezvoltării (Filipek, 1996).

Sugestii pentru o evaluare neuropsihologică particularizat ă dezvoltării atipice Într-un manual de Diagnostic Clinical Neuropsychology se precizează că

„din punctul de vedere al diagnosticului şi al prognosticului, ar fi eficace din punct de vedere clinic să putem prezice outcome-ul funcţional pornind de la diagnosticul unui deficit cerebral în copilăria timpurie, deşi...primele rezultate în acest sens sunt dezamăgitoare”. Demersul invers, de a face inferenţe asupra deficitului funcţionării cerebrale pornind de la o examinare a comportamentului copiilor în sarcină este unul temerar şi primejdios chiar, dacă se urmăreşte stabilirea unor concluzii tranşante.

Bishop (1997) sugerează unele soluţii care particularizează modul în care se realizează examinarea neuropsihologică în perioada dezvoltării, subliniind:

• Importanţa unui lot de control adecvat - alegerea unei grupe de comparaţie


14

care să fie similară în ceea ce priveşte nivelul de dezvoltare (vârstă mentală, abilităţi lingvistice, variabile socioeconomice).

• Design-uri experimentale de tip intrasubiecţi, prin care să se evalueze cum prin manipulări experimentale se pot modifica abilităţi ale copilului; exemple de modificări fiind rata de prezentare a stimulilor, diferite grade de dificultate ale sarcinii, prezenţa sau absenţa competiţiei (Petra & Benga, 2003), implicaţiile fiind deosebite pentru conceperea unor programe de intervenţie.

• Realizarea de studii longitudinale pentru sesizarea dinamicii deficitelor şi distincţia dintre dezvoltare atipică întârziată, diferită, compensatorie – distincţie utilă pentru diagnostic şi intervenţie.

• Realizarea de simulări ale diverselor procese ale dezvoltări prin reţele neuromimetice, simulări care ne-ar oferi indicii asupra modificării naturii reprezentărilor ca urmare a interacţiunii organismului cu mediul, adică a modului în care variaţii de input sau de structură de procesare se reflectă la nivel de output.

Pennington (1999) remarca faptul că asumpţii implicite care aparţin modelului deficitului lezional au ghidat o bună parte din cercetările asupra psihopatologiei dezvoltării. Sugestia finală nu este că ar trebui să separăm total neuropsihologia adultă de cea a dezvoltării, ci doar de a ţine cont de aspectele ce particularizează perioada dezvoltării şi de a compara sau chiar de a contrasta inferenţele ce pot fi realizate în cazul ambelor. Sunt plauzibile asumpţii diferite de cele tradiţionale, cum ar fi cea că arhitectura neuronală ar fi mai bine caracterizată de reţele conexioniste, recurente, cu activităţi nonlineare şi interdependente, şi nu de module specializate, independente. Oricum, rămâne indiscutabilă utilitatea evaluării de tip neuropsihologic pentru a evidenţia detaliat, pe domenii funcţionale nu doar care sunt dificultăţile prezente şi potenţiale, ci şi caracterul lor tranzitoriu sau de durată, şi mai ales cum se poate interveni pentru a le minimiza impactul.

Concluzii şi implicaţii

Implicaţiile pentru logica formală sau filosofia minţii Este clar că prin implicaţiile inferenţelor pe care le propun, cele două

metode suscită mult mai mult decât interesul strict al specialiştilor din domeniu. Din păcate, deşi prin obiectul ei specific de studiu poate oferi răspunsuri pentru clarificarea unor veritabile controverse epistemologice, şi în cazul neuropsihologiei putem constata ceea ce Isaiah Berlin sesiza în cazul majorităţii disciplinelor empirice: „Istoria gândirii poate fi imaginată ca o serie de patricide, noile discipline încercând să îşi obţină independenţa prin uciderea disciplinei-părinte şi prin eradicarea din propriul conţinut a oricăror urme de probleme filosofice, de fapt a întrebărilor care nu conţin în structura lor indicaţii clare asupra răspunsului.”

Referitor la neuropsihologie, întrebările fundamentale legate de metodologie şi inferenţe încep încă de la Freud (1891) sau Bergson (1896), fiind


15

continuate de aspecte problematizate la nivelul logicii formale („problema descoperirii” formulată de Glymour, 1994) sau de implicaţiile pentru filosofia minţii, în probleme precum cele evidenţiate de Stone & Davies, 1993:

• modularitatea minţii: văzută ca ipoteză ce trebuie verificată empiric. • rafinarea categoriilor prea globale în care gândesc filosofii, a acelor

„intui ţii pre-teoretice pe care multe dintre susţinerile filosofice se bazează”.

• problema conştiinţei, care probabil nu mai trebuie văzută ca o capacitate unitară, globală, căci există patternuri de deficite extrem de selective la nivelul conştientizării lumii exterioare.

Interdependenţa metodelor de evaluare Este important să remarcăm faptul că atât abordarea neuropsihologică, cât

şi cea prin imagistică funcţională sunt metode de evaluare ce investighează funcţiile cognitive în cadrul unor sarcini specifice, căci „construcţia de sarcini şi analiza comportamentului sistemului neurocognitiv în sarcină este „calea regală” de cunoaştere ştiinţifică a minţii umane” (Miclea & Curşeu, 2003). Pe baza argumentaţiei oferite pe parcursul prezentului articol, considerăm că neuropsihologia şi imagistica funcţională sunt şi ar trebui să fie metode complementare, termenul de complementar fiind interpretat în sensul oferit de Donahoe (1996), adică în ideea de susţinere reciprocă activă şi nu de exclusivitate, de cooperare mai degrabă decât de competiţie.

Price et al. (1999) susţin că neuroimagistica funcţională împreună cu studiile de neuropsihologie cognitivă pot argumenta convingător necesitatea şi suficienţa unor mecanisme la nivel neuronal, coroborarea lor fiind superioară utilizării separate. Prin investigarea neuroimagistică a subiecţilor normali, se evidenţiază regiunile suficiente (arhitectura neuronală) pentru rezolvarea unei sarcini, dar nu se reflectă contribuţiile distincte ale subcomponentelor implicate. Activarea anumitor regiuni ar putea fi una superfluă faţă de cerinţele sarcinii (Price, Wise & Frackowiak, 1996). Folosind doar evaluarea neuropsihologică se identifică acele regiuni necesare, dar nu se stabileşte suficienţa premorbidă a regiunilor deteriorate. De exemplu, dacă se deteriorează conexiunile dintre doi centri corticali vitali, funcţionarea cognitivă e afectată, dar acele conexiuni nu erau suficiente pentru realizarea funcţiei cognitive respective.

Evaluarea neuropsihologică împreună cu fMRI–ul pot distinge care dintre aceste activările suficiente sunt şi necesare prin (1) evidenţierea efectelor comportamentale ale leziunii, evaluarea neuropsihologică fiind motivată în prealabil de rezultate inexplicabile doar prin studiile de neuroimagistică (vezi ca exemplu studiul de caz realizat de Fiez et al., 1992); (2) distingerea structurilor care nu sunt necesare în condiţiile în care o sarcină de tip neuropsihologic poate fi realizată, deşi studiile neuroimagistice evidenţiază deteriorarea parţială a activităţii cerebrale.


16

Tendinţe de viitor pentru evaluarea neuropsihologică Deşi este cert faptul că deteriorarea unor anumite zone din creierul uman

dă naştere unor deficite serioase în comportament, nu este la fel de clar ce fel de concluzii referitoare la funcţionarea cognitivă normală pot fi deduse evaluând reflectarea comportamentală a acestor deficite. Ambiguităţi referitoare la organizarea fundamentală a sistemului cognitiv uman, la capacitatea lui de adaptare în caz de lezionare reprezintă încă probleme serioase pentru evaluarea de tip neuropsihologic. Obiectivele acesteia la nivelul cercetării fundamentale sunt „de a articula o arhitectură cognitivă ce susţine abilităţile cognitive umane, pe baza patternurilor de performanţă dintr-o varietate de sarcini cognitive aplicate la nivel de grup sau în studii de caz ale pacienţilor cu leziuni cerebrale”. Această arhitectură cognitivă ca obiect de studiu a evoluat în timp de la un nivel strict implementaţional, la unul computaţional şi de reprezentare, asumpţia modularităţii anatomice fiind înlocuită cu una a modularităţii funcţionale.

În ceea ce priveşte aplicaţiile practice ale acestor examinări, depăşind dificultăţile teoretice şi metodologice, aceste aplicaţii vor fi asigurate doar în condiţiile în care atât evaluarea, cât şi sugestiile de tratament derivate din ea sunt orientate spre activitatea cotidiană a individului, astfel încât este nevoie de o re-gândire a unor baterii de teste şi o adaptare conform unor criterii ecologice. După ce atenţia neuropsihologiei în partea de evaluare a fost direcţionată aproape exclusiv înspre endosomatic, inferenţele ţintind arhitectura cognitivă mai mult sau mai puţin funcţională a fiecărui individ, se pare că evoluţia anticipată a acestei discipline va consta într-o re-orientare înspre exosomatic, spre realizarea de „unelte cognitive” (Miclea & Curşeu, 2003). Avem aici în vedere asistarea pacienţilor cu leziuni cerebrale prin o serie cât mai variată de artefacte care să le înlesnească reabilitarea şi reintegrarea psihosocială: monitorizarea zilnică prin tehnici de neuroimagistică funcţională, evaluare în realitate virtuală (Schultheis, Himelstein & Rizzo, 2002), mediatori mnezici înglobaţi în mini-calculatoare, agende electronice care să oferea amorse utile, alte cuceriri ale neuroingineriei (pentru o sinteză vezi Chute, 2002).

De asemenea, este necesară o adaptare a conţinutului testelor la contexte culturale specifice, deoarece abilităţile cognitive evaluate prin teste neuropsihologice sunt „...abilităţi învăţate, cel puţin în ceea ce priveşte conţinuturile, iar scorurile obţinute vor corela cu oportunităţile de învăţare ale subiectului şi cu experienţele lui contextuale. ” Ardila (1996)

Ca o remarcă a scepticismului faţă de actuala valoare pragmatică a ambelor metode în ceea ce priveşte aplicaţiile lor clinice reale, Ronald M. Ruff, preşedinte al National Academy of Neuropsychology în 2001, consideră că „nevoile pacienţilor nu sunt satisfăcute prin simpla diagnosticare a deficitelor cognitive. Există o nevoie sporită de a oferi servicii pentru a menţine sănătatea cognitivă a pacienţilor, deoarece societatea modernă acordă o valoare deosebită forţei de muncă educată şi dotată cu cât mai multe abilităţi. A venit vremea ca neuropsihologii să se identifice ca ocrotitori ai sănătăţii cognitive a pacienţilor lor.”


17

BIBLIOGRAFIE

American Academy of Neurology (1996). Assessment: Neuropsychological testing in

adults (report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 47, 592-599.

Ardila, A. (1996). Towards a cross-cultural neuropsychology. Journal of Social and Evolutionary Systems, 19, 237-248.

Baddeley, A., Papagno, C., & Vallar, G. (1988). When long-term learning depends on short-term storage. Journal of Memory and Language, 27, 586-595.

Bauman, M.L.(1999). Autism: Clinical features and neurobiological observations. In H. Tager-Flusberg (Ed), Neurodevelopmental Disorders, Cambridge, Massachusetts: MIT Press.

Bellugi, U., Mills, D., Jernigan, T., Hickock, G. & Galaburda, A. (1999). Linking cognition, brain structure and brain function in Williams syndrome. In H. Tager-Flusberg (Ed), Neurodevelopmental Disorders, Cambridge, Massachusetts: MIT Press.

Benga, O.(1999). Între maturare şi regenerare: Plasticitatea sistemului nervos în tulburările de dezvoltare. Cogniţie, Creier, Comportament, III, 91-113.

Berger, K.S.(2000). The Developing Person: Through Childhood (2nd ed). New York: Worth Publishers.

Bergson, H. (1896). Matiere et memoire. Paris: Alcan. Berndt, R.S., Basili, A., & Caramazza, A. (1987). Dissociation of functions in a case of

transcortical sensory aphasia. Cognitive Neuropsychology, 4, 79-107. Bishop, D.V.M. (1997). Cognitive neuropsychology and developmental disorders:

Uncomfortable bedfellows. The Quarterly Journal of Experimental Psychology, 50A, 899-923.

Broca, P. 1865). Sur le siège de la faculté du langage articulé. Bulletin de la Societe Anthropologique, 6, 337-339.

Brooks, J.L.(1999). The Neuropsychological Approach: Some Considerations, Lecture at Carnegie Mellon University.

Bub, J. (1994). Testing models of cognition through the analysis of brain-damaged performance. The British Journal for the Philosophy of Science, 45, 837-856.

Chute, D.L. (2002). Neuropsychological technologies in rehabilitation. The Journal of Head Trauma Rehabilitation, 17, 369-378.

Courchesne, E., Townsend, J. & Chase, C.(1995). Neurodevelopmental principles guide research on developmental psychopatologies. In D. Ciccetti & D.J. Cohen (Eds.) Developmental psychopatology. Volume 1: Theory and Methods., New York: Wiley.

Donahoe, J.W. (1996). On the relation between behavior analysis and biology. The Behavior Analyst, 19, 71-73.

Duncan, J., & Owen, A.M. (2000). Common regions of the human frontal lobe recruited by diverse cognitive demands. Trends in Neurosciences, 23, 475-483.

Dykens, E.M. (2000). Annotation: Psychopatology in children with intellectual disability. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41, 407-417.

Elman, J., Bates, E., Johnson, M.H., Karmiloff-Smith, A., Parisi, D., & Plunkett, K. (1996). Rethinking innateness: A connectionist perspective on development. Cambridge, MA: MIT Press.


18

Farah, M.J. & McClelland, J.L. (1991). A computational model of semantic memory impairment: modality specificity and emergent category specificity. Journal of Experimental Psycholgy: General, 120, 339-357.

Fiez, J.A., Petersen, S.E., Cheney, M.K., & Raichle, M.E. (1992). Impaired nonmotor learning and error detection associated with cerebellar damage. Brain, 115, 155-178.

Filipek, P.A. (1996). Structural variations in measures of developmental disorders. In R.W. Thatcher, G.R. Lyon, J. Rumsey, & N.Krasnegor (Eds.), Developmental neuroimaging: Mapping the development of brain and behavior, San Diego, CA: Academic Press.

Filipek, P.A. (1999). Neuroimaging in the developmental disorders: The state of the science. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, 113-128.

Freud, S. (1891). Zur Auffassung der Aphasien. Vienna: Deuticke. Gardner, H. & Zurif, E. (1975). BEE but not BE: Oral reading of single words in aphasia

and alexia. Neuropsychologia, 13, 181-190. Glymour, C.(1994). On the methods of cognitive neuropsychology. British Journal for the

Philosophy of Science, 45(3). Gregory, R.L. (1961). The brain as an engineering problem. In W.H. Thorpe & Q.L.

Zangwill (Eds.), Current Problems in Animal Behavior. Cambridge: Cambridge University Press.

Herbert, M. (2003). Typical and Atypical Development. In Blackwell Publishing Ed., UK. Schultheis, M.T., Himelstein, J., & Rizzo, A.A. (2002). Virtual reality and

neuropsychology: upgrading the current tools, The Journal of Head Trauma Rehabilitation, 15, 378-395.

Humphreys, G.W., & Price, C.J. (2001). Cognitive neuropsychology and functional brain imaging: implications for functional and anatomical models of cognition. Acta Psychologica, 107, 119-153.

Berlin, I. (1980). Concepts and categories. Oxford: Oxford University Press. Lezak, M.D. (1995). Neuropsychological Assessment (3rd ed.). M.D.Lezak (Ed), New

York: Oxford University Press. Lyon, G.R., & Rumsey, J.M. (Eds) (1996). Neuroimaging: A Window to the Neurological

Foundations of Learning and Behavior in Children. Baltimore: Paul Brookes. Mayall, K. (1998). Methodology and validity in the construction of computational models

of cognitive deficits following brain damage. Artificial Intelligence in Medicine, 13, 13-35.

Miclea, M. (1994). Psihologie Cognitivă. Cluj-Napoca: Casa de Editură Gloria. Miclea, M. şi Curşeu, P. (2003). Modele Neurocognitive. Cluj-Napoca: ASCR. Nadel, L..(1999). Down syndrome in cognitive neuroscience perspective. In H. Tager-

Flusberg (Ed), Neurodevelopmental Disorders, Cambridge, Massachusetts: MIT Press.

Opre, A. (1997). Revoluţie în neuropsihologie. Cogniţie, Creier, Comportament, I, 259-269.

Pennington, B.F. (1999). Dyslexia as a neurodevelopmental disorder. In H. Tager-Flusberg (Ed), Neurodevelopmental Disorders, Cambridge, Massachusetts: MIT Press.

Petra, L., Benga, O. (2003). Evaluarea neuropsihologică a copiilor cu epilepsie: Sugestii pentru un plan terapeutic individualizat. Revista Societăţii de Neurologie şi Psihiatrie pentru copii şi adolescenţi din România, 6, 70-79.

Plaut, D.C. & Shallice, T. (1993). Deep dyslexia: a case study of connectionist neuropsychology. Cognitive Neuropsychology, 10, 377-500.

Pribram, K.H.(1971). Languages of the brain. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.


19

Price, C.J., & Friston, K.J. (2001). Functional neuroimaging of neuropsychologically impaired patients. In R. Cabeza & Kingstone. A. (Eds). Handbook of Functional Neuroimaging of Cognition, Cambridge, Massachussetts: MIT Press.

Price, C.J. & Friston, K.J. (1999). Scanning patients with tasks they can perform. Human Brain Mapping, 8, 102-108.

Price, C.J., Wise, R.J.S., & Frackowiak, R.S.J. (1996). Demonstrating the implicit processing of virtual procssing words and pseudowords. Cerebral Cortex, 6, 62-70.

Price, C.J., Mummery, C.J., Moore, C.J., Frackowiak, S.J., Friston, K.J. (1999). Delineating necessary and sufficient neural systems with functional imaging studies of neuropsychological patients. Journal of Cognitive Neuroscience, 11, 371-395.

Roedriger, H.L., Rajaram, S., Srinivas, K. (1990). Specifying criteria for postulating memory systems. In A. Diamond (Ed.), The Development and Neural Bases of Higher Cognitive Functions, New York: The New York Academy of Sciences.

Rosenzweig, M.R. & Leiman, A.L. (1968). Brain functions. American Review of Psychology, 19, 55-98.

Ruff, R. M. (2003). A friendly critique of neuropsychology: Facing the challenges of our future. Archives of Clinical Neuropsychology. (In press).

Shallice, T. (1988). From Neuropsychology to Mental Structure. Cambridge: Cambridge University Press.

Stone, T. & Davies, M. (1993). Cognitive neuropsychology and the philosophy of mind. The British Journal for the Philosophy of Science, 44, 589-623.

Tager-Flusberg, H. (1999). An introduction to research on neurodevelopmental disorders from a cognitive neuroscience perspective. In H. Tager-Flusberg (Ed), Neurodevelopmental Disorders, Cambridge, Massachusetts: MIT Press.

Tallal, P., Miller, S.L., Bedi, G., Byma, G., Wang, X., Najarajan, S.S., Schreiner, C., Jenkins, W.M., Merzenich, M.M. (1996). Language comprehension in language-learning impaired children improved with acoustically modified speech. Science, 271, 81-84.

Temple, C.M. (1997). Developmental cognitive neuropsychology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 27-52.

Ugurbil, K., Toth, L. & Kim, D-S.(2003). How accurate is magnetic resonance imaging of brain function? Trends in Neurosciences, 26, 108- 114.

Vallar, G., & Baddeley, A.D. (1984). Phonological short-term store, phonological processing and sentence comprehension: A neuropsychological case study. Cognitive Neuropsychology, 1, 121-141.

Weisenkrantz, L. (1991). Dissociations and associates in neuropsychology. In R.G. Lister & H.J. Weingartner (Eds), Perspectives on Cognitive Neurosciences, New York: Oxford University Press.

Wernike, C. (1874). Der Aphasische Symptomcomplex. Breslau: Cohn & Weigart.

O perspectiva critica_asupra_neuropsihologiei

Health & Medicine

Transcript of O perspectiva critica_asupra_neuropsihologiei