DISCIPLINA: NURSING IN ONCOLOGIE

INGRIJIREA HOLISTICA A BOLNAVULUI DE CANCER

In fiecare an, in lume, 65 de milioane de oameni mor de cancer, iar o persoan din 3 va dezvolta cancer. Peste 40% din decesele prin cancer la nivel mondial se datoreaza celor 11 factori de risc:

- Subalimentatia, in special la copii si femei- Comportamentul sexual necoreaspunzator- Hipotensiunea- Tabagismul- Alcoolismul lipsa igienei minime- Poluarea surselor de apa- Hipercolesterolemia- Anemia feripriva- Obezitatea- Poluarea.Majoritatea pacientilor nu beneficiaza de ingrijiri oncologice (ingrijiri

suportive si paliative). Acordarea ingrijirilor oncologice este focalizata pe rolul asistentei medicale in cadrul procesului complex de nursing.

Conceptele „cheie” privind ingrijirea sunt:- „cunoasterea pacientului” completa, din toate punctele de vedere

(simptome clinice, psihologice, sociale, spirituale)- Munca in echipa- Demnitate- Confort- Ingrijire suportiva- Speranta- Suferinta ameliorarea calitatii vietii - Empatie.Lupta impotriva cancerului se face pe trei nivele:

Preventia (trebuie sa fie prioritara)Preventia primara consta in depistarea pacientilor inainte de declansarea

bolii si se poate realiza printr-un proces de educatie sanitara. Scopul principal al

preventiei primare este diminuarea frecventei cancerelor prin identificarea si, eventual, suprimarea factorilor de risc.

- Fumatul - este responsabil de aproximativ 30% din decesele prin cancer- Alimentatia cu evitarea excesului de grasimi si aport crescut de fibre- Evitarea expunerii la azbest, nitriti, benzen, etc.- Reducerea consumului de alcool- Evitarea expunerii la U.V. si alte radiatiiPreventia secundara inseamna tratamentul unor leziuni precanceroase sau

cancere in stadii precoce, fara expresie clinica, a caror eradicare poate suprima evolutia spre neoplazie, ceea ce corespunde depistarii precoce. Preventia secundara are ca scop prevenirea dezvoltarii bolii spre stadiile avansate, incurabile. Se apreciaza ca circa 1/3 din cancere ar putea fi vindecate daca ar fi depistate precoce.

Preventia tertiara este reprezentata de diagnosticul si tratamentul cancerelor deja avansate (invazive), dar asimptomatice sau in faza absentei complicatiilor. Aceasta ar permite o diminuare a sechelelor post terapeutice si o scadere a nivelelor de mortalitate.

Preventia tertiara are la baza ipoteza ca toate cancerele prezinta in cursul evolutiei lor o faza localizata, suficient de lunga pentru a permite un diagnostic si un tratament mai eficace in acest stadiu, cand nu sunt prezente complicatiile bolii. Aceasta este valabil pentru majoritatea cancerelor, dar discutabil pentru altele in care etapa diagnosticului coincide cu aparitia metastazelor.

Diagnosticarea precoce a canceruluiDiagnosticarea precoce a cancerului permite vindecarea in majoritatea

localizarilor printr-o strategie terapeutica corecta. Aceasta impune, insa, educarea populatiei pentru cunoasterea semnelor precoce ale bolii, o instruire oncologica corespunzatoare a medicului de familie si o pregatire oncologica optima a specialistului de organ, precum si actiuni de screening pentru anumite localizari neoplazice si categorii de pacienti.

Notiunea de depistare precoce este diferita de aceea de diagnostic precoce, care semnifica descoperirea intr-un stadiu incipient a bolii deja existente, in faza simptomatica, cand acuzele alerteaza pacientul, care se adreseaza medicului pentru consult.

Depistarea reprezinta descoperirea printr-un examen sistematic, efectuat la un numar mare de oameni ce nu prezinta simptome de boala dintr-o populatie, a unei boli deja existente anatomo-patologic.

Termenul de sceening (de la vb englez to screen= a cauta) este utilizat in aceeasi categorie cu depistarea precoce in preventia secundara si implica testarea populatiei asimptomatice in vederea descoperii bolii „ascunse” in stadiul preclinic.

Tratamentul – are ca principale obiective:- Vindecarea - Prelungirea vietii- Asigurarea calitatii vietii.Asigurarea asistentei oncologice se face prin reteaua oncologica, structurata

pe trei nivele:1. Asistenta primara – prin medicul de familie, care are obligatia de a

efectua o consultatie gratuita cu scop profilactic. Rezultatele acesteia sunt confirmate in reteaua de asistenta oncologica prin exemenele histopatologice.

2. Asistenta de specialitate – realizata de specailistul de organ, chirurgul general si oncologul din spitalul judetean in conformitate cu recomandarea Comisiei de diagnostic si tratament.

3. Asistenta oncologica in centre inalt specializate (institute, centre judetene).

CIRCUITUL BOLNAVULUI DE CANCER

Circuitul pacientilor oncologici este reglementat prin Ordinul M.S. 219/1980 si prevede declararea nominala obligatorie a bolnavilor de cancer, confirmati ca atare si inscrierea lor in Registrul National de Cancer.

Unitatile medicale cu competenta pentru stabilirea diagnosticului si tratamentului bolnavilor de cancer si care au in evidenta peste 500 de cazuri noi pe an vor organiza Registrul Institutional al Bolnavilor de Cancer (ce va functiona la biroul de internari) si vor comunica datele cabinetului oncologic judetean (prin fisa statistica a bolnavului de cancer ONC.1.); celelalte unitati de diagnostic si tratament vor fi controlate pe baza registrelor existente la biroul de internari sau a registrelor de consultatii din ambulatorii.

Unitatile care au compententa pentru stabilirea diagnosticului si tratamentului complex sunt obligate sa declare toti bolnavii de cancer depistati. Celelalte unitati sanitare au obligatia de a indruma bolnavii suspecati de cancer catre unitatile sanitare specializate – prin bilet de trimitere sau de internare, dupa caz – pentru precizarea diagnosticului si stabilirea conduitei terapeutice.

In cadrul fiecarei unitati specialitzate trebuie sa existe o Comisie de diagnostic si indicatie terapeuutica, care confirma diagnosticul de cancer si hotaraste conduita terapeutica.

Toate cazurile noi de cancer trebuie sa fie raportate detailat in Registrul National de Cancer de catre toate spitalele sau alte unitati care desfasoara activitati de screening, diagnostic sau servicii terapeutice, cabinete private sau alte servicii de ingrijire, diagnostic si tratament.

Declararea se face de catre medicul de specialitate care a ingrijit bolnavul – dupa confirmarea diagnosticului si stabilirea indicatiei terapeutice – in maximum o luna de la internare sau de la stabilirea diagnosticului, prin fisa statistica a bolnavului de cancer ONC 1, ce se expediaza oficial cabinetului de oncologie judetean indiferent de domiciliul bolnavului; este obligatorie consemnarea datelor examenului anatomo-patologic in fisa ONC1.

Medicul care ingrijeste bolnavul de cancer va comunica obligatoriu medicului de familie, oficial, prin bilet de iesire din spital sau scrisoare medicala, datele despre bolnav ce vor fi introduse in registrul de evidenta speciala a bolnavului de la nivelul cabinetului de familie.

Supravegherea activa a starii de sanatate si tratamentul in continuare se asigura la cabinetul de oncologie judetean care il are in evidenta sau prin indrumarea in alte servicii si sectii de specialitate. Examinarile medicale periodice sau tratamentele oficiale se vor comunica oficial prin bilete de iesire/scrisori medicale catre cabinetul de oncologie judetean.

Medicul de familie inscrie cazurile noi de cancer in fisa de consultaii medicale adulti/copii si in registrul de evidenta speciala a bolnavului si le mentine in evidenta activa pana la schimbarea domiciliului sau deces. Trimestrial va inainta catre cabinetul de oncologie judetean o adresa-tabel cu modificarile survenite in situatia bolnavilor din evidenta si cu bolnavii de cancer nou diagnosticati.

Ingrijirea bolnavilor de cancer inseamna, in afara asistentei medicale propriu-zise, asistenta psihologica si sociala. Acestea se adreseaza pacientului cu scopul de a creste calitatea vietii in general. Pacientii de cancer sufera frecvent nu doar de tulburari fizice, ci si de probleme psihice si sociale. Boala poate sta la baza atitudinii fata de propria persoana si fata de mediul social. Astfel de probleme pot periclita succesul tratamentului si a ingrijirii medicale.

DIAGNOSTICUL La inceputul internarii, multi pacienti cu afectiuni neoplazice nu sunt constienti de gravitatea bolii, in ciuda tulburarilor fizice de care sufera. Multi privesc internarea din perspectiva optimista.

Anxietatea pacientului se concentreaza in jurul banuirii diagnosticului, iar in caz ca acesta este confirmat, la stadiul evolutiv al tumorii.

Lamurirea pacientului nu trebuie limitata la aspectele legate de afectinea tumorala. Intodeauna trebuie tinut cont de faptul ca anuntarea diagnosticului de „tumora maligna”, indiferent de tipul acesteia, care poate influenta prognosticul si metodele de tratament, poate avea un efect psihic enorm. Cancerul este sursa de anxietate, pacientul asociind boala cu moartea si cu o suferinta mai mult sau mai putin de durata, dar teribila.

Comunicarea diagnosticului comporta respectarea anumitor etape numite si etape de adaptare si anume:

Momentul:o Trebuie stabilit daca pacientul are suficient timp la dispozitie sau

daca este mai indicat un anumit moment. Comunicarea nu se poate face seara:

o intunericul poate agrava impactul diagnosticului

Apartinatorii:o Trebuie stabilit daca pacientul doreste ca apartinatorii sa asiste la

discutie. Limbajul folosit:

o trebuie sa fie adecvat, termenii medicali si intregul context, trebuie

exprimati in limbajul uzual; personalul medical trebuie sa se asigure ca informatiile au fost intelese.

Continutul comunicarii:o Trebuie sa fie limitat la strictul necesar, sa cuprinda date despre

afectiunea respectiva, tratamentul posibil si, eventual, exprimarea unui diagnostic.

Reactia pacientului:o Trebuie asteptat in liniste, se pastreaza tacerea un timp.

o Pacientul trebuie sa aiba timp pentru exteriorizarea sentimentelor

o Nu trebuie incercata linistirea imediata a pacientului

o Pacientul are nevoie de un anumit timp sa-si revina si sa poata

pune intrebari.

o Pacientii timizi si sovaitori trebuie intrebati ce ganduri au in

momentul respectiv. Sfarsitul primei conversatii

o Trebuie sa ne asiguram ca toate posibilitatile de comunicare raman

deschise pentru intrebarile ulterioare.Diagnosticul de cancer pune pe multi pacienti intr-o situatie de criza

existentiala. Boala, evolutia ei si masurile terapeutice agresive limiteaza masiv starea psihica si psiho-sociala. Atat diagnosticul cat si tratamentul sunt percepute de pacient ca o amenintare, deoarece ambele au semnificatia unei pierderi. Diagnosticul de cancer duce la pierderea autocontrolului si individualitatii, iar orice pierdere ameninta sentimentul de echilibru. Pierderile declansate de o afectiune tumorala variaza de la individ la individ. Planurile de viitor, dorintele si sperantele individului implicat si cele ale familiei sale se pot schimba complet.

Amputatia unui san inseamna pentru o femeie o perturbare grava a integritatii fizice, psihice si sociale. Acesta pierdere ii afecteaza feminitatea, imaginea, atractivitatea sexuala si astfel personalitatea.

Pacientul oncologic are nevoie de o atmosfera in care sa poata discuta despre temerile si grijile sale. Echipa medicala (medicul asistentii medicali, personalul auxiliar) trebuie sa colaboreze pentru a crea aceasta atmosfera autentica si deschisa, favorabila discutiilor.

Daca pacientul resimte nesiguranta si ineficacitatea actiunilor personalului medical si ale apartinatorilor, se izoleaza de acestia, iar succesul si acceptarea bolii sunt incerte si duc la aparitia depresiei. Un prognostic pana acum favorabil se paote inrautati astfel, prin blocarea fortelor de reactie ale pacientului.

Capacitatea pacientului de a colabora la realizarea terapiei antitumorale depinde foarte mult de convingerea acestuia in insanatosire.

Pacientul este foarte compliant daca:- Este suficient informat in legatura cu boala sau cu tratamentul necesar- Crede ca masurile terapeutice si de ingrijire pot diminua gravitatea bolii- Are sprijinul familiei si al prietenilor- Este convins ca tratamentul are eficacitate.Numerosi bolnavi de cancer parcurg un proces care decurge asemanator cu

fazele mortii bolnavilor incurabili. Prin acest proces trece partial si bolnavul care are perspectiva vindecarii:

Socul

Cel mai rapid, socul este produs prin anuntarea directa a diagnosticului. Multi din cei afectati echivaleaza aceasta boala cu o cazua de moarte. Socul psihic contribuie la exarcerbarea anxietatii generate de viitorul tratament radical, care se paote solda cu pierderea unui organ sau chiar cu decesul.

NegareaAceasta faza urmeaza imediat primei etape. Bolnavul refuza realitatea ca

ar suferi de cancer. Revolta

Bolnavul opune rezistenta fata de amenintarea nemeritata a sortii; reactioneaza agresiv sau se apara exagerat, eventual este chinuit de sentimente de vinovatie.

AmanareaPacientul este frecvent dezorientat, se cearta pentru orice amnare, sau

cere un tratament mai putin radical. Este retras in sine, uneori agresiv, ceea ce nu trebuie perceput ca o trasatura a personalitatii sale, ci ca simptom a bolii. Pacientul arata direct sau disimulat nevoia de ajutor din partea personalului care il ingrijeste.

Acceptarea sortiiFazele de lupta s-au incheiat. Pacientul isi accepta soarta, vede realitatea,

se supune evolutiei bolii si masurilor de tratament curativ sau paleativ.Odata cu intrarea in a cincea faza, pacientul se afla in situatia de a

avea posibilitatea imprimarii unui sens bolii si evolutiei sale. Schimbarea atitudinii sale vis-a-vis de propria imagine ca victima neajutorata, deschide posibilitatea aparitiei si cresterii sperantei.

Fazele prezentate mai sus pot decurge cu variatii individuale.In anumite situatii pacientii pot ramane in faza negarii, revoltei sau amanarii. Evolutia depinde, de exemplu, de personalitatea bolnavului si de stadiul bolii.

Pacientului cu cancer trebuie sa i se ofere intelegere, sugestie si asistenta practica.

Asistentul medical trebuie sa redea bolnavului increderea in propriul organism, dorinta de insanatosire, sa se apropie afectiv de el si sa-i anticipeze nevoile cand vine in sectie descurajat si speriat.

Atitudinea fata de afectiunea neoplazica este de regula un proces de schimbare in cadrul caruia pacientul incearca sa rezolve problema.

Personalul de ingrijire poate sa sprijine acest proces dupa cum urmeaza:Informarea

Pacientul trebuie informat suficient. El trebuie incurajat sa primeasca alte informatii. Aspectele legate de efectele secundare ale tratamentului (citostatice, iradiere, etc), ajuta pacientul sa depaseasca teama si nesiguranta. Informarea pacientului ofera acestuia sentimentul ca pastreza controlul asupra situatiei sale.

InstruireaBolnavul este instruit cu privire la masurile prin care isi poate influenta el

singur situatia, cum ar fi tehnicile de relaxare, care reduc greata si voma.Stimularea mecanismelor relationale existente.

Acelasi comportament prin care bolnavul a eliminat stresul si efectele amenintatoare, poate fi de ajutor si in continuare.

Alte posibilitati de ajutorPacientul trebuie incurajat si sprijinit sa primeasca alt ajutor, cum ar fi

grupele de intrajutorare si serviciile psiho-sociale. I se pun la dispozitie adresele necesare pentru contactele respective.

Pentru a evita barierele in comunicare este necesar sprijinul psihologic al bolnavului dupa iesirea din spital. Un suport adecvat il poate constitui si psihoterapia in grup.

Psihoterapia in grup poate ajuta la inlaturarea acestor bariere. Contactul precoce cu cei cu acelasi tip de suferinta nu inlatura intodeauna consecintele psiho-sociale ale bolii, dar cel putin le atenueaza. Prin exprimarea si schimbul de informatii se pun bazele ameliorarii incertitudinii si nesigurantei.

Psihoterapia in grup poate sustine pe participanti si in cadrul problemelor sociale si a cleor legate de legislatia asigurarilor medicale. Are loc un schimb informational care ofera celor implicati aspecte practice necesare in viata de zi cu zi.

Asistentul medical este pregatit si pentru ingrijirea specifica bolnavului cu cancer (interventiile autonome si delegate):

- Efectueaza recoltari- Pregateste pacientii pentru examenele paraclinice- Tine la zi evidentele administrative si medicale, facand adnotarile

necesare in foaia de observatie- Supravegheaza regimul dietetic- Administreaza medicatia, supravegheaza efectele acesteia si anunta

efectele adverse medicului.Printr-un comportament adecvat poate castiga increderea pacientului si

sa-i insufle speranta in tratamentul primit si sa ii asigure un confort optim vital in tratamentul oncologic.