NOTIUNI DE INGRIJIRE PALIATIVA IN ONCOLOGIE

INGRIJIREA PALIATIVA DEFINITII SI DELIMITARIuna din cele mai vechi forme de ingrijire medicalain anii 60 recunoscuta oficial, disciplina de ingrijiri paliative, readuce in atentie latura psiho-emotionala si spirituala pe langa aspectele fizice, ca parte integranta a tratamentului.

INGRIJIREA PALIATIVA DEFINITII SI DELIMITARIOMSIngrijirea activa si totala a pacientilor a caror boala nu mai raspunde la tratamentul curativ. Controlul durerii si al simptomelor, asistenta psihologica, sociala si spirituala sunt esentiale. Scopul ingrijirii paliative este asigurarea calitatii vietii pacientului si a familiei acestuia

INGRIJIREA PALIATIVA DEFINITII SI DELIMITARIAdulticancer in faze avansateunele boli neurologiceSIDAinsuficiente de organgeriatrie

INGRIJIREA PALIATIVA DEFINITII SI DELIMITARICopiicancermalformatii congenitaledistrofii neuromusculare progresiveinsuficiente de organSIDAfibroza chistica

INGRIJIREA PALIATIVA DEFINITII SI DELIMITARIalinarea suferintei fizice, psihice si spirituale inlaturarea dureriiimbunatatirea calitatii vietii bolnavului terminalsuportul acordat familiei inainte si dupa decesul celui drag

PRINCIPII DE INGRIJIRE PALIATIVATratament paliativ- cat mai devremeatitudiniingrijiriPacientul in centrul atentiei Calitatea vietiiFamilia ca unitate de ingrijire Parteneriat in ingrijire Ingrijire interdisciplinara, consecventa, coordonata, continua

PRINCIPIIPacientul in centrul atentiei respect individual pentru fiecare pacientconsideratii culturale, etnicerespectarea dorintei pacientuluiingrijire pe cat posibil acolo unde bolnavul isi doresteCalitatea vietii satisfactia subiectiva resimtita sau exprimata de individechilibru intre asteptari si realitate

ECHIPAPacientul si familiaMediculAsistentul medicalInfirmiera/ingrijitorul de domiciliuAsistentul socialPsihologulPreotulFizioterapeutul, terapistul ocupational, terapistul prin jocDieteticianulFarmacistulVoluntarul

DUREREA

DUREREA30 40% la pacientii cu cancer la diagnostic65 85% la cei cu boala avansataUnul din cele mai frecvente si de temut simptomeDefinitie = experienta senzoriala si emotionala neplacuta, insotita de leziuni tisulare actuale / potentiale sau descrisa in astfel de termeni.International association for the Study of Pain, 1992

DUREREAEste prin definitie subiectiva. Este ceea ce pacientul spune ca este.Durere totala simptome fizice + psihologic-emotionale + social + cultural + spiritual.

Durerea in cancerEtiologie (1)Invazie tumorala (70%)Invazie osoasaObstructii de organ sau ducteUlceratii ale mucoaselorObstructie sau invazie vascularainvazie sau compresie neurala

Durerea in cancerEtiologie (2)Asociata tratamentului (20%)Proceduri de diagnostic si stadializareChirurgieRadioterapie (mucozita, enterita, nevrita)Chimioterapie (mucozita, nevrita)Sindroame datorate cancerului (

Durerea in cancercaracter temporalAcutaCronica

Debutbine definitinsidiosCauzadeterminabilaindeterminabilaManagementtratamentpreventieAdministrareparenteralaoral/transdermalEfecte adverseacceptabileinacceptabile

Durerea in cancerFiziopatologieDurere nociceptiva: excitarea nociceptorilorDurere somaticaDurere viscerala

Durere neuropatica: lezarea tesutului nervos

DUREREAEvaluareLa sfarsitul evaluarii trebuie sa se poata preciza:Daca este cauzata de cancer sau de o alta patologieConstituie un sindrom neoplazic specificEste nociceptiva, neuropata sau mixtaEste sau nu insotita de elemente de suferinta psihologicaAre impact negativ asupra apartinatorilor

DUREREAEvaluare Principii de evaluare:Pacientul trebuie crezut intotdeaunaDaca sunt mai multe focare fiecare durere se evalueza separatTrebuie incurajata discutia despre durerea lui; daca pacientul nu poate discuta ne orientam dupa elemente ajutatoare: observatiile apartinatorilor, semne verbale (gemete, suspine), expresii faciale sau posturi, modificarea unor valori fiziologice (TA), raspunsul la o doza test de analgeticAnamneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (PQRST):

DUREREAEvaluareAnamneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (PQRST):Factori care calmeaza sau accentueaza durerea, inclusiv antialgice utilizateCaracteristica durerii, cum e resimtitaIradiereaSeveritatea, intensitateaVariatii temporale (constanta/ intermitenta) si evolutia ei in timp

DUREREAEvaluareDurerea unui pacient se masoara subiectiv, conventional, folosind scale. Scala trebuie folosita de catre bolnav nu de catre apartinator. Scalele pot fi unidimensionale (scara verbala, numerica, analog vizuala, scale faciale pentru copii sub 8 ani) sau multidimensionale (care evalueaza si calitatea durerii).Reevaluarea este absolut necesara, cu atat mai des cu cat durerea este mai severa. Probabilitatea ca tratamentul initial sa fie neadecvat creste cu intensitatea durerii.

DUREREAEvaluare

DUREREAEvaluare

DUREREAEvaluare0 4 = durere usoara

4 7 = durere medie

7 10 = durere severa

DUREREA Principii de abordareplan multidisciplinar (durerea totala)tratament adecvat stadiului boliiconsecventa in tratamenttoate modalitatile de tratament potrivite trebuie luate in discutie (tratamente anticanceroase, tratamente locale, fizioterapie, psihoterapie)tratamentul durerii trebuie facut si in timp ce se fac investigatiileobiective realiste (primul = pe timpul noptii; al doilea = si in timpul zilei in repaus; al treilea = si in timpul miscarii, al activitatii)reevaluare frecventa

Durerea nociceptiva

Durerea nociceptivaFiziopatologie

Durerea nociceptivaFiziopatologie

Durerea nociceptiva Tratament

EtiologicChirurgieRadioterapieChimioterapie

Simptomatic

Durerea nociceptiva Tratament simptomaticMedicamentos: Analgeticadjuvante analgetice (coanalgetice)

Tehnici neurodistructive

Fizioterapie/ relaxare

Durerea nociceptiva Treptele OMS

Durerea nociceptiva Treptele OMS

DUREREA Principii de tratament per os de cate ori este posibilla intervale regulate (legate de durata de actiune a medicamentului folosit) pentru prevenirea reaparitiei dureriirespectand scara OMSdoze individualizate, adecvatecu atentie la detalii (instructiuni clare, prevederea acutizarilor break trough)schema trebuie sa fie cat mai simpla si clara; pacientul si familia trebuie preveniti asupra efectelor adverse probabile

DUREREAScara OMS de terapia dureriitreapta I pana la VAS 4 durere usoara; tratament cu aspirina, paracetamol, AINS; +/- adjuvantetreapta II pana la VAS 7 durere moderata; se poate adauga la tratamentul de treapta I; opioid minor: codeina, dihidrocodeina, tramadolul; +/- adjuvantetreapta III peste VAS 7 durere severa; se inlocuieste opioidul de treapta II; opioid major: morfina, hidromorfon, metadona, fentanyl; +/- adjuvante

Durerea nociceptiva AnalgeticeNon-opioide: ParacetamolAcid acetil-salicilicOpioide minore:CodeinaTramadolOpioide majore:MorfinaMethadonaFentanyl

Durerea nociceptiva Analgetice non-opioide

ProdusCaleDozaDurataEfecte adversedemax(ore)adm(mg)

ParacetamolO/IV/R40004 rare

AcidO/IV40004 ulceratii GIacetil-salicilicsangerare GI Salicylism

Durerea nociceptiva Opioide minoreProdusCaleDozaDurataEfecte adversemax(ore)(mg)

CodeinaO/IV6004-6Constipatie G/VSR codeineO60012ConstipatieG/VTramadolO/IV/R4004-6 Constipatie G

Durerea nociceptiva Opioide majoreProduscaleDozaDurataechianalgetica (ore) (mg)MorfinaO/R30-604-6SC/IV104-6Topic24SR morfinaO/R30-608-12

MethadoneO204-6IV104-6

FentanylTD0.172O0.82

Durerea nociceptiva Efecte adverse opioiziFrecventeconstipatiagreata si varsaturilesedarea si ametealaOcazionalesindrom confuzionalmiocloniixerostomiacolici biliareretentie acuta de urinatranspiratiipruritdepresie respiratorie.

Durerea nociceptiva Efecte adverse opioiziStrategii de reducere a efectelor adverse:supraveghere pana la aparitia tolerantei la efectul secundar respectivtratarea efectelor secundareschimbarea cu alt opioidreducerea dozelor prin asocierea unei alte medicatii sau tratament non-farmacologic

Durerea nociceptivaEfecte adverse opioiziDependenta fizica = aparitia sindromului de sevraj la reducerea brusca a dozei sau la administrarea unui antagonist. Clinic debuteaza cu anxietate, iritabilitate, frisoane alternand cu bufeuri, hipersecretie lacrimala, salivara, sudorala; simtomele apar la 6 12 ore de la intreruperea medicatiei sau mai repede la administrarea unui antagonist.La apogeu apar greturi, varsaturi, crampe abdominale, insomnii, la 24 72 ore de la intrerupere.

Durerea nociceptivaEfecte adverse opioiziDependenta psihologica = sindrom psihologic si comportamental caracterizat prin dorinta necontrolata de a avea un opioid pentru inducerea unui efect psihic cum este cel euforizant, cat si comportamentul aberant legat de medicament: cautarea nestapanita a acestuia, utilizarea necontrolata, utilizarea lui in ciuda unor efecte negative.

Durerea nociceptivaEfecte adverse opioiziToleranta = pierderea efectului farmacologic in utilizarea indelungata (cresterea progresiva a dozelor pentru obtinerea aceluiasi efect). In cancer dozele de morfina cresc de obicei datorita progresiei bolii. Poate fi un efect pozitiv de adaptare la efectele adverse.

Durerea nociceptiva Opioide majoreMituri: Depresia respiratorieAdictieTolerantaMoarte

Durerea nociceptiva Coanalgezice = medicamente cu alta indicatie primara decat tratamentul durerii, dar care in anumite situatii au efect analgetic. Se poate asocia cu un opioid pentru analgezie mai buna, pentru reducerea dozei sau a efectelor secundare ale opioizilor.

Durerea nociceptiva Coanalgeziceantidepresiveanticonvulsivante corticosteroizianestezice locale relaxante musculare neurolepticepsihostimulante antibioticeanalgezice topice bifosfonati

Durerea nociceptiva CorticosteroiziActiune: Inhibarea prostaglandinelor (edem)Indicatii: Neurologic: hipertensiune intracraniana, compresie medulara sau nervoasaMetastaze osoaseCompresie capsulara: metastaze hepatice, visceraleInfiltrarea tesuturilor moiObstructii vasculare: sindrom de vena cava

Durerea nociceptiva CorticosteroiziMedicamente: DexamethazonaMetilprednisolonEfecte adverse: Generale: facies cushinoid, obezitate tronculara, pierdere muscularaGastrointestinale: sangerariMetabolice: hiperglicemie, diabet, retentie hidro-salina, hipoadrenalismInfectii: candidoza orala Dermatologice: atrofie cutanata, echimoze, cicatrizare vicioasaPsihologice: euforie, agitatie, disforie, depresie, psihoze

Durerea nociceptiva AINSActiune: Inhibarea sintezei de prostaglandineIndicatii: Durere osoasa si de parti moiFebra de boalaMedicamente: inhibitori de cox 1 & 2: acetati, propionati, oxicamiinhibitori de cox-2: celecoxib, rofecoxib

Durerea nociceptiva AINSEfecte adverse:Gastrointestinale: iritatii de tract digestiv superior: dispepsie, sangerare, eroziuniHemostaza: Inhibitia functiilor plachetareRenale: retentie de fluide, insuficienta renala, nefritaHipersensitivitate: reactii alergiceCutanate: RashHematologice: Trombocitopenia, agranulocitoza, aplazie medulara

Durerea nociceptiva tehnici neurodistructiveBloc neurolitic:PerifericPlexMaduvaCerebral

Durerea neuropatica

Durerea neuropaticaFiziopatologie Acumularea canalelor de sodiu la nivelul neuronilor nociceptivi senzitivi lezatiActivare spontana datorita hiperexcitabilitatiiExpresia receptorilor adrenergici pe neuronii lezatiSensibilitate la catecolaminele circulanteHipertrofia axonilor simpatici din apropierea neuronilor senzitivi din ganglionul dorsalInhibarea neuronilor descendenti inhibitoriSenzatie de durere in loc de atingere

Durerea neuropaticaTratamentEtiologicChirurgieRadioterapieChimioterapieSimptomatic

Durerea neuropaticaTratament simptomaticAnalgeticeCo-analgetice:AnticonvulsanteAntidepresive tricicliceStabilizatori de membrane

Durerea neuropatica AnticonvulsanteActiune: Inhiba descarcarile neuronale spontane si hiperexcitabilitatea neuronalaIndicatii: Durerea neuropata cu caracter lancinatMedicamente: CarbamazepinaValproat de sodiuClonazepamGabapentin

Durerea neuropatica AnticonvulsanteEfecte adverse: Greata si varsaturiSedareAtaxie si confuzie

Durerea neuropatica AntidepresiveActiune: Blocarea recaptarii serotoninei si noradrenalineiIndicatii: Durerea neuropata cu caracter de arsuraMedicamente: Antidepresive triciclice: amitriptilina

Durerea neuropatica AntidepresiveEfecte adverse:Sedare, somnolentaEfecte anticolinergiceHipotensiune ortostaticaAmeteliAtaxie

Durerea in cancer: concluziiDurerea poate fi tratata in 80% din cazuri conform treptelor OMS

Durerea trebuie tratata in echipa multidisciplinara

CONCLUZIISa nu spui niciodata nu mai e nimic de facut pentru ca INTOTDEAUNA SE MAI POATE FACE CEVASa tratezi bolnavul ASA CUM AI VREA SA FII TRATAT TU INSUTIDaca fiecare medic si asistenta medicala ar aplica principiile ingrijirii paliative nu ar mai fi nevoie de serviciile paliative specializate ???