Fig 7. Aspect macroscopic in nefropatia la analgetice: pierdere de substanta renala se datoreaza necrozelor papilare in ambii rinichi.

Nefropatia la analgetice. Simptomatologie.Debutul clinic al nefropatiei este net specific dominat de poliuria cu nicturie i crampele musculare. n momentul stabilirii diagnosticului, 80% din pacieni se afl n IRC latent, 10% n stadiul de uremie terminal.

Manifestrile renale

Manifestrile extrarenale

Proteinuria

Pigmentarea tegumentelor i a altor organe

Hematuria

Cianoza

Infecia urinar

Manifestrile gastrointestinale

Acidoza tubular

Manifestrile hepatice

Obstrucia tractului urinar

Tulburrile cardio-vasculare

Hipertensiunea arterial

Tulburrile sexuale i obstetricale

Insuficiena renal cronic

Tulburrile psihologice i psihiatrice

mbtrnirea precoce

Complicaii. Tratament.Complicaiile cele mai importante ale NI la analgetice sunt:

Obstrucia tractului urinar;Infeciile urinare;Septicemiile;IRA;Litiaza;Neoplaziile;HTA malign.Tratament

suprimarea consumului de analgetice;dispensarizarea bolnavilor cu NI la analgetice;creterea aportului de lichide peste 2,5L/zicorectarea pierderilor saline;control adecvat al TA;adaptarea regimului alimentar la stadiul IRC;depistarea i tratarea corect a complicaiilor: stenoza de arter renal, tromboza venei renalen stadiile finale, se va recurge la hemodializ sau transplant.

Nefropatiile interstiiale de cauz metabolic.Nefropatia hiperuricemic.Definiie. Nefropatia hiperuricemic este o nefropatie interstiial cronic care apare n cursul hiperuricemiilor de lung durat i care se caracterizeaz prin depozitarea de acid uric urai cu predominan n interstiiul renal.Hiperuricemiile apar prin trei mari mecanisme:

creterea produciei de acid uric (uricoformarea;scderea eliminrii de acid uric (uricozuria);asocierea mecanismelor precedenteTulburrile metabolismului acidului uric pot s antreneze trei tipuri de atingere renal:

Precipitarea de cristale din acid uric la nivel tubular (IRA);Litiaz uric;Nefropatie hiperuricemic cronic (rinichi gutos).

Nefropatia hiperuricemic. Anatomie patologic.Macroscopic, rinichii pot fi normali sau mici, asimetrici, cu suprafaa neregulat, capsula aderent i corticala subiat pe seciune.Microscopic:depozite de urai n lumenul tubular dar mai ales n interstiiu, predominant n medular, piramide i papile; leziuni tubulo-interstiiale tipice;leziuni de nefroangioscleroz depozite de acid uric n pereii;atingere glomerular n 80% din cazuri:

proliferare mezangial;ngroarea fibrilar a MB, realiznd tabloul de glomeruloscleroz hiperuricemic.

Fig 8. Rinichi gutos: scleroza vasculara, fibroza interstitiala, atrofii tubulare. (coloratia Hematoxylin-eosin, marirea X 100).

Nefropatia hiperuricemic. Diagnostic.Investigaiile paraclinice:hiperuricemiiexamenele imagistice - semne de nefropatie interstiialeventual, semne de obstrucie.Diagnosticulexistenei hiperuricemieimanifestri reno-urinare de tipul proteinuriei, hematuriei, etc. Diagnosticul de certitudine nu poate fi pus dect pe baza examenului morfologic renal.

Nefropatia hiperuricemic. Tratament.Msurile de baz:Reducerea aportului de acid uric printr-un regim dietetic;Scderea produciei de acid uric prin administrarea de:

acid orotic, cte 2-5g/zi;allopurinol (Zyloric, Milurit), cte 100-400mg/zi luni;Administrarea de uricozurice:

Probenecidul (Benemid) n doze de 0,5-2g/zi;Sulfinpirazona (Anturan) 100-500mg/zi (aciune antiadezivo-agregant i antiaritmic).Msuri adjuvante:Cura de diurez, prin administrarea zilnic a 2-3L lichide;Alcalinizarea urinilor - Uralyt (Faralyt), cte 3-4 mensuri/zi;Alte msuri: antiinflamatoare, antimitotice, iar la nevoie furosemid.

Nefropatiile interstiiale de cauz metabolic.Nefropatia hipercalcemic (nefrocalcinoza).Definiie. Nefrocalcinoza este o nefropatie interstiial cronic matabolic datorat depozitrii de calculi la nivelul rinichiului.Etiopatogenie. Nefrocalcinozele sunt de patru tipuri :Nefrocalcinoze de cauz local (secundare):

ectaziei canaliculare precaliceale (boala Cacchi-Ricci);necrozei papilare sau necrozei corticale;nefritei tubulointerstiiale acute;foarte rar, secundar pielonefritei, glomerulonefritei.Nefrocalcinoza tubulopatiilor congenitale apare n acidoza hipercloremic idiopatic (sindromul Lightwood) sau n acidoza cronic idiopatic cu hipercalciurie i hipercitraturie (sindromul Albright-Buttler).

Nefropatia hipercalcemic (nefrocalcinoza).Etiopatogenie. (2)Nefrocalcinoza de cauz general (primitiv) apare n urmtoarele circumstane:

hipertiroidism;mixedemul congenital;sindromul Cushing;afeciuni maligne osoase;intoxicaia cu vitamina D;sindromul lapte-alcaline (Burnett);osteopatiile copilriei;sarcoidoz (boala Besnier-Beck-Schaumann);imobilizare prelungit la pat.Nefrocalcinoza de cauz necunoscut nu are o cauz i un mecanism de producere cunoscute

Nefropatia hipercalcemic (nefrocalcinoza).Anatomie patologic. Macroscopic, rinichii mbrac acelai aspect cu NI cronic. Microscopic se gsesc depozite de calciu n celulele epiteliale tubulare i n membranele bazale glomerulare i tubulare, capsula Bowmann i n lumenul tubular sub form de resturi celulare calcificate.

Simptomatologie. Din punct de vedere clinic exist dou forme de nefrocalcinoz:forma latent, descoperit cu ocazia investigaiei radiologice sau la necropsie;forma manifest, care d manifestri clinice caracteristice, cum este poliuria, i manifestri clinice necaracteristice: proteinurie, hematurie, infecie urinar. Uneori, pot apare: colici nefretice datorite unor calculi migratori, hipertensiune arterial i infecie urinar.

Nefropatia hipercalcemic (nefrocalcinoza).Tratament.Tratamentul general const n administrarea de lichide n cantiti de 2-3L/zi i ntr-un regim srac n calciu (se elimin laptele, brnza).Tratamentul etiologic:

n intoxicaia cu vitamin D, se va suprima administrarea vitaminei D, se va da un regim srac n calciu i se vor administra (la nevoie), corticoizi;sindromul Burnett presupune suprimarea laptelui, alcalinelor i corectarea alcalozei prin administrarea clorurii de amoniu;n hiperparatiroidism - paratiroidectomia subtotal;sarcoidoza beneficiaz parial de corticoizi i de phytat de sodiu 9g/zi;tumorile osoase necesit citotoxice i corticoizi.Tratamentul simptomatic const n combaterea infeciei urinare, sedarea colicii nefretice, tratarea corect a HTA i a insuficienei renale.

Nefropatiile interstiiale de cauz metabolicNefropatia oxalic (oxaloza renal)Definiie. Nefropatia oxalic desemneaz hiperoxaluria ereditar sau oxaloza ce se caracterizeaz prin precipitarea cristalelor de oxalat de calciu n diverse esuturi, mai ales n rinichi.Histopatologic, se aseamn cu nefrocalcinoza (depozite de oxalat de calciu n lumenul tubular, n glomeruli i n pereii arteriali).Din punct de vedere clinic, oxaloza se manifest n dou moduri:Litiaz oxalic pielo-caliceal;Nefropatie oxalic (2/3 din cazuri) ~ nefrocalcinoza.Tratamentul const din cteva msuri:

regim srac n oxalai (fr tomate, spanac, ciocolat, cacao);administrarea de lichide n cantiti mari;administrarea benzoatului de sodiu n doze mari, pentru a condensa cu glicina;tratarea colicii nefretice, a infeciei urinare i a IR.

Fig 9. Nefropatia oxalica (oxaloza primara, by-pass-ul jejuno-ileal, intoxicatia cu ethylenglicol): mici cantitati de cristale de oxalat de Ca raspandite in tubi, mergand pana la distructia acestora in intoxicatia acuta cu ethylenglicol. (coloratia Hematoxylin-eosin, marirea X 100).

Fig 10. Intoxicatie acuta cu ethylenglicol: cristale de oxalat de Ca prezente in lumenul tubular vizibile in lumina polarizata. Aceste depuneri sunt inconjurate de fibroza tubulo-interstitiala si infiltrat cu celule mononucleare. (coloratie hematoxylina-eosina in lumina polarizata, marimea X 200).

Nefropatiile interstiiale de cauz metabolicNefropatia kaliopenic (rinichiul kaliopenic)Definiie. Nefropatia kaliopenic este o nefropatie secundar hipokaliemiei de diverse origini.Kaliopenia poate fi de origine renal sau extrarenal.

Simptomatologie: astenie, adinamie, slbiciune muscular mergnd pn la paralizii, ileus paralitic, greuri, vrsturi, cardiomegalie, hipotensiune arterial.Dozrile sanguine ilustreaz prezena hipokaliemiei, alcaloz i retenie azotat.Electrocardiograma prezint: Q-T alungit, R denivelat, S-T subdenivelat i apariia undei U.

Tratamentul const n corectarea de urgen a kaliopeniei prin eliminarea cauzei i prin administrarea de KCl: 1-3g/zi per os sau 40-80mEq/zi iv.

Nefropatiile interstiiale de cauz metabolic.Cistinoza renal.Definiie. NTI ereditar datorat unui deficit de transport al acizilor aminai dibazici: cistin, lizin, arginin, ornitin, rezultnd o aminoacidurie.Se prezint sub dou aspecte:litiaz cistinic;nefropatie tubulo-interstiial cronic.Clinic se manifest prin:sindrom Fanconi: aminoacidurie, pierdere urinar de fosfai, urai i proteine, glicozurie, acidoz tubular proximal;rahitism, ntrziere n cretere;oboseal muscular prin pierdere de carnitin;fotofobie;dezvoltarea treptat a IRC prin depunerea de cistin n celulele epiteliale tubulare, celulele interstiiale.

Nefropatiile interstiiale imunologice.Nefropatia interstiial din rinichiul transplantat.Datorit diferenelor antigenice dintre gazd i donator, rinichiul transplantat este supus continuu unui fenomen de respingere de ctre gazd, care implic imunitatea celular i pe cea umoral.La nivelul rinichiului transplantat se observ trei modificri anatomopatologice majore:

dezintegrarea i ruperea vaselor capilare peritubulare cu edem interstiial i infiltraie celular progresiv;tumefierea celulelor endoteliale, necroz fibrinoid, depozitarea de imunoglobuline n intima i media arteriolelor aferente i a arterelor interlobulare, uneori cu ruptura lamei elastice interne;ngroarea MBG prin depozite granulare subendoteliale i prin grade variate de proliferare celular.

Nefropatiile interstiiale imunologice.Nefrita interstiial din sindromul Sjgren.Sindromul Sjgren cuprinde conform triadei descrise de Block:Cheratoconjunctivit sicca (ochi uscai), cu sau fr mrirea glandelor lacrimale;Xerostomie (gur uscat), cu sau fr mrirea glandelor salivare;Prezena unei boli de esut conjunctiv, de regul a poliartritei reumatoide, i mai rar a: LED, PAN, polimiozitei.Histopatologic:infiltrat inflamator mononuclear (n special limfocite)atrofii i dilataii ale tubilor cu ngrori ale MBTdepozite granulare de IgG i C3fibroz - in special, dispus periglomerularinfiltratele inflamatorii interstiiale sunt similare cu acelea din glandele salivare, tiroid, plmn i miocard.

Nefropatiile interstiiale imunologice.Nefropatia tubulo-interstiial acut idiopaticSindromul oculo-renal, NTI i uveit, TINU SyndromeEste o NTI acut asociat cu uveit i irit unilateral sau bilateral, produs prin mecanism imun celular cu rspuns favorabil la terapia cortizonic. Afeciunea se asociaz cu HLA-DR6.Nefropatia tubulo-interstiial asociat transplantului de mduv osoasLa bolnavii cu gref de mduv osoas (MO) apare o disfuncie renal subclinic cu reducerea FG cu peste 20% IRA.Cauzele acestei nefropatii sunt: chimioterapia, consumul de antibiotice nefrotoxice, ciclosporina A, prezena disfunciei hepatice.

Alte forme etiopatogenice.Nefropatiile tubulo-interstiiale granulomatoase

Exist trei mari tipuri de NTI granulomatoase:NTI granulomatoase secundare unui proces infecios (TBC, lepr, candidoz, etc.);NTI granulomatoase care relev un proces imunopatologic: sarcoidoza;NTI granulomatoase secundare angeitelor necrozante.Nefropatiile tubulo-interstiiale n hemopatii sau neoplazii (NTI infiltrative)Nefropatiile tubulo-interstiiale n bolile ereditare

Alte forme etiopatogenice.Nefropatiile interstiiale de cauz necunoscut.Nefrita interstiial primitiv cronic (nefrita interstiial exsudativ Bell, nefrita interstiial cronic demble)frecvena sensibil egal la cele dou sexe, fiind maxim la aduli i vrstnicileziunile predomin n interstiiul renal, fr afectarea bazinetului.Pielonefrita xantogranulomatoas (nefrita xantogranulomatoas, xantomatoza renal)afeciune renal unilateral, aproape exclusiv dreaptclinic: nefromegalie dreapt, dureri abdominale, piurie i febranatomopatologic: infiltrat interstiial renal cu macrofage ncrcate cu lipide, celule spumoase i, uneori, celule gigante.

Nefropatiile interstiiale de cauz necunoscut.Nefropatia endemic balcanic (NEB).Definiie. Nefropatia endemic balcanic este o nefrit interstiial cronic cu etiologie obscur, ntlnit ntr-o zon geografic limitat la trei ri riverane ale Dunrii (Romnia, Bulgaria, Iugoslavia), cu caracter endemic, familial i evoluie inexorabil spre IRC.Morfopatologie. Macroscopic: rinichiul din NEB este cel mai mic rinichi ntlnit n patologia renal (20-30g).suprafaa are trei aspecte: neted, granular sau boselat. capsula este ngroat, iar decapsularea se face cu dificultate. pe seciune se constat tergerea demarcaiei dintre cortical i medular, corticala fiind redus la o lamel. piramidele renale sunt micorate i tasate. bazinetul i cile excretorii prezint modificri variate, de la simple reacii inflamatorii pn la formaiuni tumorale benigne sau maligne.

Nefropatia endemic balcanic (NEB).Morfopatologie.Microscopic se constat atrofie marcat i scleroz interstiial acelular:Glomerulii, aparent normali la microscopia optic, prezint precoce la microscopia electronic proliferarea celulelor mezangiale, cu acumulare de material PAS pozitiv. Membrana bazal apare ngroat neregulat, iar celulele endoteliale sufer alterri distrofice. Capsula Bowman este ngroat, spaiul urinar este ngustat. Ulterior are loc o fibrozare-hialinizare a glomerulului.Tubii prezint decuamri epiteliale, cu cariorhexis n tubii contori, tiroidizri ale anselor Henle, dilalataii chistice ale sistemului colector. n interstiiul renal are loc o proliferare conjunctiv cu formare de manoane peritubulare. Papilele renale sunt sclerozate, comprim tubii colectori, ducnd la dilataii chistice.

Nefropatia endemic balcanic (NEB). Simptomatologie. Clinic boala evolueaz n dou stadii: un stadiu cu o durat lung, asimptomatic, subclinic i un stadiu clinic manifest, dar cu o durat de aproximativ 1-4 ani.Manifestrile clinice sunt nespecifice, similare cu ale oricrei forme etiologice de IRC. Debutul este marcat de: astenie progresiv, cefalee, lombalgii surde, bilaterale, edeme discrete i tulburri digestive.

sindromul anemic;sindromul de retenie azotat sever;sindromul de infecie urinar care se supraadaug uneori.HTA este absent: distrugerea precoce a aparatului juxtaglomerular sau coafectarea suprarenalelor.

Nefropatia endemic balcanic (NEB). Evoluie i prognostic.Tumorile tractului urinar superior sunt de 57-62 ori mai frecvente n satele cu nefropatie endemic balcanic dect n cele fr NEB.Tumorile de vezic urinar sunt de 8,5-11,9 ori mai frecvente n zona endemic. Evoluia NEB este implacabil spre IRC i exitus. Exist o perioad de 10-15 ani de evoluie subclinic, care poate fi evideniat prin probe de explorare renal. Dup apariia manifestrilor clinice, durata de via este de 1-4 ani pn la exitus.Introducerea hemodializei iterative n tratamentul NEB a ameliorat prognosticul quo ad vitam al acestor bolnavi.