1

INFECIILE NOSOCOMIALE Infecia nosocomial Infecia asociat asistenei medicale Este patologia infecioas ctigat de o persoan n urma suportrii sau acordrii asistenei medicale, n cursul spitalizrii sau n condiii de ambulator, patologie care nu era n incubaie sau manifest n momentul respectiv, precum i infeciile ctigate de nou-nscut n urma trecerii prin canalul genital matern. Infecia nosocomial (IN) - supraveghere manifestarea local sau sistemic a consecinelor interaciunii dintre un agent(eni) infecios(oi) sau toxina(ele) acestuia(ora), aprut n perioada spitalizrii, dar care nu a fost prezent sau n incubaie n momentul internrii n spital infeciile de etiologie bacterian devin manifeste dup 48 (72) de ore evaluarea este individualizat n primele 7 zile de la montarea unui cateter n primele 30 de zile dup intervenia chirurgical dup 1 an de la protezare (articular) Infeciile asociate asistenei medicale - 2005 terminologia generic care include infeciile ctigate n spital i manifeste pe perioada internrii n uniti cu spitalizare de scurt durat ctigate n uniti cu spitalizare de scurt durat dar care se manifest dup externare asociate spitalizrii (ngrijirilor) anterioare asociate asistenei n spitalele de cronici consecina asistenei ambulatorii aprute la personalul medical n urma acordrii asistenei medicale Termeni utilizai infecie intraspitaliceasc, de spital; infecie interioar; infecie iatrogen - nosocomialitatea include iatrogenia; infecia nosocomial: nosokomeion (greac): nosos (boal), komeo (a avea grij).

iatrogenia: iatros(gr.) : efectele nedorite consecina tratamentului medical clauza etic: primum non nocere

se asociaz cu erorile evitabile sau neglijena: sunt sancionate de multe civilizaii

Nu sunt considerate IN Infeciile transmise transplacentar: rubeola, toxoplasmoza, sifilisul, infecia cu virus citomegalic, infecia cu virus herpes simplex. Complicaiile intrainfecioase sau extinderea n timpul spitalizrii a unei infecii prezente la internare cu excepia implicrii unui alt agent etiologic sau cnd simptomatologia sugereaz o nou infecie:

2

pneumonia variceloas primar, encefalita rujeolic. erizipel, varicela, rujeola, rubeola, scarlatina. Patologia care era n incubaie n momentul internrii. Reactivarea unei infecii latente herpes simplex, herpes zoster (zona), sifilis, tuberculoz, etc. Diferenierea fa de colonizare: prezena i proliferarea microorganismelor la nivelul tegumentelor, mucoaselor, plgilor deschise, fr s determine rspuns imun, leziuni morfo-funcionale sau simptomatologie clinic inflamaia tisular: rspuns la agresiuni sau stimulri prin ageni neinfecioi (ex. chimici). Stabilirea caracterului nosocomial al unei infecii caracterul prevenibil sau inevitabil al infeciei nosocomiale nu este stabilit n mod automat colita pseudomembranoas determinat de C. difficile dup tratamente antibiotice de durat - inevitabil infecii cu streptococ grup B la nou-nscut dup naterea pe ci naturale - evitabil definirea infeciei nosocomiale nu are ca scop diagnosticarea unei condiii clinice pentru a stabili (alege) un tratament ! infecia HIV poate fi omis iar altele (urocultura pozitiv) pot fi considerate eronat infecii. Istoric IN identificate de peste un secol, ca afectnd calitatea ngrijirilor medicale i reprezentnd principala consecin negativ a acestora

n prezent: IN reprezint aproximativ 50% dintre toate consecinele asociate spitalizrii (medicaie eronat, accidente prin cderea pacientului, altele incidente) suportate de ctre pacieni Sec XIX: Simpson (chirurg scoian) : mortalitatea dup amputare este proporional cu mrimea spitalului i cu gradul de aglomerare. Jumtatea sec. XIX: Florence Nightingale: raport privind numrul mai mare de decese datorit infeciilor dobndite n spitalele militare din Crimeea; cu ajutorul lui Farr demonstrez relaia ntre condiiile de igien din spital i complicaiile postoperatorii; propune nregistrarea pacienilor la care au aprut infecii i introduce igiena n spitale. Semmelweis Viena - febra puerperal aprea cu rat crescut la femeile asistate la natere de ctre medici; introducere splarea obligatorie a minilor. Lister: microbii sunt responsabili pentru supuraiile rnilor; introduce antisepsia n chirurgie. Brewer SUA - gravitatea infeciilor dup interveniile chirurgicale; rata sczut a infeciilor postoperatorii dup interveniile chirurgicale igienice. 1937: introducerea Penicilinei n tratarea infeciilor streptococice i stafilococice: conceptul c antibioticele pot controla i elimina toate bolile infecioase. anii 1940: conceptul profilaxiei postchirurgicale cu antibiotice: folosirea larg a penicilinei a dus la dezvoltarea rezistenei stafilococilor. sfritul anilor 1950: primele epidemi de infecii nosocomiale cauzate de stafilococi cu rezisten la penicilin n Europa i America de Nord. 1959: n Anglia este numit prima persoan care se ocupa cu controlul infeciilor stafilococice dobndite n spital.

3

1963: n SUA este angajat prima persoan care s se ocupe numai cu controlul infeciilor de spital. 1969: Joint Commissin for Accreditation of Healthcare Organizations - oblig toate spitalele s angajeze o asistent care s se ocupe cu controlul infeciilor de spital. 1970: gram-negativii domin etiologia IN. 1980: gram-pozitivii, Staphylococcus aureus cu rezisten la meticilin (MRSA) i fungiile (Candida spp.) sunt cei mai frecvet implicai n IN. Terapia antiinfecioas i etiologia IN n secolul XX pn n 1935: streptococul grup A dup introducerea sulfamidelor (1935) i penicilinei (1941) i intrarea n uz a streptomicinei - 1947, cloramfenicolul, tetraciclina-1951 i eritromicina -1955: stafilococi i ali Gram-pozitivi domina etiologia pn la mijlocul anilor 1960. dup 1963, apar pe piaa farmaceutic penicilinele semisintetice i cefalosporinele: locul Gram-pozitivilor este preluat de Gram-negativi. La nceputul anilor 80 apar quinolonele: gram-pozitivii recunosc un mare reviriment dup 1985. Importana IN Epidemiologic apariia de epidemii n uniti medicale Clinic complic boala de baz determin evolutivitatea bolii de baz sechele decese Economic costuri pentru investigaii, tratamente suplimentare, durata de spitalizare etc. Etiologia Bacterian: 2/3 din cazuri de IN dintre care 60% sunt germeni Gram negativi 30% sunt coci Gram pozitivi Escherichia coli, Stafilococcus aureus, coagulazo-negativ, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Moraxella, Enterococ, Legionella, Acinetobacter, Proteus, Listeria, Mycobacterium tuberculosis i netuberculoase s.a. Viral: virusul respirator sinciial, gripal, paragripal, adenovirusuri, rotavirusuri, enterovirusuri, virusul citomegalic, varicelo-zosterian, herpes simplex, virusul Epstein-Barr, rujeolic, rubeolic, virusul urlian, parvovirusul uman B 19, virusul imundeficienei umane, virusurile hepatitei B, C Fungic: Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Aspergillus, Candida spp., Fusarium , Pneumocystis carinii etc. Parazitar: Cryptosporidium spp., Giardia intestinalis Particulariti actuale ale IN tratamente imunosupresoare spitalizare prelungit

4

transplante, grefe intervenii chirurgicale pandemia SIDA ageni antiinfecioi rezistene structura i funcionalitatea spitalului Rezistena la antibiotice I. Genetic: cromosomial (mutaii, translocri) extracromosomial (plasmide, transpozomi) II. Mecanisme biochimice: inactivare enzimatic betalactamaze, enzime inactivatoare ale aminoglicozidelor Exemple: S. aureus meticilino-rezistent Enterococii rezisteni la Vancomicin E. coli sau Klebsiella productori de ESBL Factorii de condiionare a apariiei IN Factorii epidemiologici primari: 1. Izvorul de infecie Dup izvorul de infecie, IN se clasific n: Endogene - datorate germenilor aparinnd florei bolnavilor: cutanat, respiratorie, intestinal etc. Exogene - microorganism din mediul de spital: personalul de ngrijire, studeni, vizitatori, de la un alt pacient. sursa de infecie bolnavi, purttori de germeni. 2. Transmiterea: mna murdar (personal medical, pacieni); acte invazive (45% din IN): aer; alimente; medicamente; produse biologice; obiecte (mobilier, vesel etc.); vectori mecanici (gndacii de buctrie, alte insecte). 3. Receptivitatea Alterarea microbiocenozelor naturale: tratamente antibiotice, intervenii locale colonizarea cameleon bacteriologic. Stri patologice: distrofia, malformaiile congenitale, atopiile, anergia postinfecioas, hipogamaglobulinemia, splenectomia, corticoterapia, terapia antineoplazic, diabetul zaharat, hemopatiile maligne, neoplaziile, ciroza hepatic, bolile de colagen etc. Vrsta: nou-nscui, vrstnici. Factori epidemiologici secundari: economico - sociali intervenii invazive diagnostice sau terapeutice: transplant de organ, implante. utilizarea frecvent a chimioterapiei antiinfecioase durata mare de spitalizare

5

spitale monopavilionare, circuite nefuncionale personal numeros i nivelul de pregtire profesional lipsuri materiale: dezinfectante, materiale sanitare, materiale cu unic folosin; Riscul de apariie al IN dup tipul de serviciu medical: ATI Pediatrie Maternitate Chirurgie Modul de manifestare al IN Sporadic Endemic Epidemic Entiti clinico-epidemiologice infecii urinare pneumonii infecii de cateter infecii postoperatorii septicemii infecii posttransfuzionale Categorii de IN utilizate pentru supraveghere : infecii urinare; infecii chirurgicale; pneumonii; sanguine; osteo-articulare; infecii ale SNC; cardio-vasculare; ORL; gastro-intestinale; ci respiratorii inferioare ; tract genital; cutanate i esut subcutanat; sistemice diseminate. Infecii urinare nosocomiale (IUN) sunt mai frecvente n: uniti de terapie intensiv, urologie, ari, neurologie. etiologia: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Stafilococcus aureus, S. epidermidis, enterococi, Candida spp. (asociat bacteriilor). Factorii de risc ai IUN abordrile instrumentare ale cilor urinare (sondaje, endoscopii) mecanismele de contaminare la pacienii explorai instrumentar:

inoculare n timpul montrii cateterului - endoluminal ascensiunea transuretral ntre mucoas i sond manevrarea jonciunii sond-sac colector hematogen

caracteristici personale (intrinseci): gen feminin vrsta peste 50 ani diabet zaharat antibioterapia anterioar afeciuni neurologice vezica neurogen

Aspecte clinice ale IUN Forme clinice de manifestare: uretrita, cistita, pielonefrita

6

Complicaii: bacteriemie cu oc infecios, sepsis, abces perirenal, prostatite, epididimite Prevenirea IUN Limitarea indicaiei de sondaj urinar Tehnic aseptic: toaleta regiunii perineale; splarea antiseptic a minilor; mnui; sond steril. Durata scurt a pstrrii sondei Sistem nchis de drenare a urinii Respectarea regulilor de ntreinere ale sondei a igienei locale i generale Hidratarea adecvat a pacientului Pneumonia nosocomial Frecvena: aproximativ 20% din toate IN ; 30-60% din decesele prin IN. Etiologie: Psedomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Staphilococcus aureus, epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Legionella, Candida, Aspergillus, VRS, gripal, paragripale etc. Factori de risc ai PN factori de gazd: vrst, obezitate, fumat, alcoolism, malnutriia, imunosupresia, boli cronice pulmonare; condiii ce favorizeaz colonizarea orofaringian: tulburri de contien, traheostomia, medicaia antiacid ! condiii ce favorizeaz refluxul gastric ventilaia asistat perturbarea mecanicii respiratorii: intervenii chirurgicale la nivelul etajului abdominal superior, sedarea, etc. colonizarea

orofaringian: antibiotice, aderena gram negativilor gastric: pH crescut gram negativi

invadarea cilor respiratorii inferioare aspirarea din orofaringe: tulburri ale strii de contien, disfagie (afeciuni neurologice), sonda endotraheal, traheostomie, enteral. ventilaia artificial aerosoli hematogen

Prevenirea PN prevenirea aspirrii florei (prin secreii) orofaringiene sau gastrice

poziie semieznd - igien orofaringian, nazal nutriie enteral, n bolus repetat; sonda enteral aspirarea secreiilor bronice,

splarea minilor mobilizarea postoperatorie precoce, paturi cinetice dezinfecie, materiale i soluii sterile, curirea i dezinfecia zilnic a rezervoarelor de umidifiere a aerului. chimioprofilaxie bolnavi cu ventilaie mecanic

7

Infeciile nosocomiale de cateter Factorii de risc crescut pentru infeciile de cateter: Tip de cateter venos central Situsul de implantare femural Tipul de material cateter de teflon sau polivinil Implantarea de urgen Etiologie: Stafilococi (aureu, coagulazo-negativi); Enterobacterii; Piocianic; Candida; Bacillus ; Acinetobacter etc. Colonizarea cateterului exoluminal a suprafeei externe pn la punctul de inserie cutanat, realizat n timpul montrii endoluminal n urma manevrrii racordurilor, fiind realizat prin mna personalului pe cale hematogen de la un focar situat la distan prin soluiile perfuzate Manifestarea clinic: infecii locale, celulit, tromboflebit, infecii generale, septicemie, bacteriemie, endocardit. Profilaxia infeciilor de cateter Limitarea indicaiilor de cateterizare Asepsie riguroas n momentul montrii Utilizarea venei subclavii ntreinerea corespunztoare a liniei venoase: pansament ocluziv, schimbarea liniei venoase la 48 72 ore, fixarea corect a cateterului Soluii perfuzabile sterile Identificarea precoce a semnelor inflamatorii locale Igiena local IN postoperatorii Tipuri de infecii postoperatorii: superficiale profunde ale viscerelor sau spaiilor periviscerale la distan: pulmonare, urinare, infecii de cateter etc. Factori de risc ai IN postoperatorii Factori de risc endogeni Tipul de chirurgie - clasificarea Altemeier Durata spitalizrii preoperatorii Durata interveniei Factoride risc endogeni vrsta, patologie preexistent, antibioterapia, imunodepresia Clasificarea ASA (American Society of Anesthesiologistes) - dup starea general a pacientului ASA 1: pacientul prezint numai afeciunea care necesit intervenia chirurgical. ASA 2: este prezent o insuficiena moderat a unei funcii respiratorie, cardiac, circulatorie, renal, digestiv. ASA 3: afectarea sever a unei funcii vitale.

8

ASA 4: pacientul are insuficiene multiple cu risc vital iminent. ASA 5: pacient muribund. Tipul de chirurgie - clasificarea Altemeier Clasa I - chirurgie curat: risc infecios sub 5% - absena traumatismelor, infeciei, fr abordare de organe, respectarea asepsiei. Clasa II- chirurgie curat contaminat ulterior: risc infecios 10-20% - abordarea unui viscer cu contaminare minim i afectarea asepsiei. Clasa III chirurgie iniial contaminat: risc infecios 20-35% - traumatisme deschise de pn la 4 ore, abordarea chirurgical de ci urinare sau biliare infectate, contaminare prin coninut digestiv. Clasa IV chirurgie murdar-septic : risc infecios 20-50% - traumatisme deschise de peste 4 ore, corpi strini, esuturi devitalizate, contaminare fecal, infecie bacterian. Scorul NNISS - National Nosocomial Infections Survey System

Apreciaz riscul de IN postoperatorii innd cont de: Clasificarea ASA: 3, 4, 5 1 punct. Clasa Altemeier: III sau IV 1 punct. Durata interveniei chirurgicale: peste timpul optim standard (exprimat n ore) 1-3 puncte.

Riscul infecios se apreciaz n procente (%). Prevenirea IN postoperatorii Durata de spitalizare preoperatorie scurt Tratarea infeciilor preexistente Pregtirea cutanat a zonei operatorii Splarea chirurgical corespunztoare Echipament de protecie adecvat Igiena blocului operator Tehnic operatorie rapid, mai puin traumatic Postoperator asepsie riguroas Bacteriemii i septicemii nosocomiale Categorii: Primar n lipsa unui focar; Secundar consecina unei infecii Etiologia: E. coli; Klebsiella pneumoniae; Stafilococcus aureus; Enterococi; Candida spp.; Pseudomonas aeruginosa; Enterobacter; Serratia Pori de intrare: dispozitiv intravascular, cutanat, digestiv, pulmonar, urinar, plaga operatorie IN posttransfuzionale Etiologie Virusurile hepatitice B, D, C, A, TTV Retrovirusuri: HIV, HTLV Virusuri herpetice: CMV, Epstein-Barr; Parvovirus B 19 Bacterii: Pseudomonas, E. coli, Stafilococcus epidermidis

9

Spirochete Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi Protozoare Plasmodium malariae, Toxoplasma gondii, Babesia IN la personalul medical accidente cu expunere la produse biologice si risc de transmitere a VHB, VHC sau HIV snge, secreii genitale, fluide biologice prin: accident transcutan; contactul mucoaselor sau al tegumentelor care prezint leziuni; contactul prelungit al tegumentului intact; implicarea unei suprafee tegumentare ntinse. Prevenirea i controlul IN Scopurile msurilor de prevenire i control al IN protejarea pacienilor protejarea personalului, a vizitatorilor i a altor persoane prezente n mediul de spital alegerea msurilor care sunt adecvate i eventual adaptate principiilor de cost-eficien (numai cnd este posibil primeaz recomandarea medical). Prevenirea IN Supravegherea epidemiologic Igiena mediului de spital Msurile de precauii standard Msuri de precauii adiionale: transmiterea prin contact, prin picturi de secreii, aerogen; izolarea strict i izolarea de protecie. Supravegherea epidemiologic frecvena IN msurarea riscului pentru IN depistarea precoce a epidemiilor de IN sistem de alert integrat n sistemul de supraveghere reprezentat de supravegherea circulaiei tulpinilor bacteriene, pentru controlul epidemiilor de IN supravegherea prescrierii de antibiotice si a rezistenelor dezvoltate Igiena mediului de spital dezinfecia zilnic, periodic asigurarea sterilitii circuite funcionale igiena alimentaiei, aer Combaterea IN diagnosticarea cazului cu IN ancheta epidemiologic msuri combative izolarea n secie declararea nominal