ghid....infectii nosocomiale

download ghid....infectii nosocomiale

of 252

Transcript of ghid....infectii nosocomiale

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

EDIIA I

Chiinu - 2008

Editarea lucrrii a fost realizat cu suportul acordat de ctre poporul american prin intermediul Ageniei Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaional (USAID). Ministerul Sntii i Proiectul Prevenirea HIV/SIDA i Hepatitelor Virale B i C poart responsabilitate pentru coninutul acestui Ghid. Ghidul nu reflect opiniile USAID sau ale Guvernului Statelor Unite ale Americii.

Ministerul sntii al republicii Moldova proiectul usaid prevenirea Hiv/sida i Hepatitelor virale b i c

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

EDIIA I coordonator tiinific: V. PRISACARI, prof. univ., dr habilitat, om emerit

chiinu 2008

cZu 616.9-022 G 49GHIDUL DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE a fost aprobat de ctre Consiliul de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova, proces-verbal nr. 5 din 28 noiembrie 2008. Coordonator tiinific principal: viorel prisacari doctor habilitat n medicin, profesor universitar, om emerit, ef catedr epidemiologie a universitii de stat de Medicin i Farmacie nicolae testemianu, specialist principal n epidemiologie al Ministerului sntii al republicii Moldova,

Consultant internaional: ludmila Zueva doctor habilitat n medicin, profesor universitar, academician al academiei tiinelor naturale din rusia, ef catedr epidemiologie a academiei de stat i. Mechnicov din sankt petersburg, specialist principal n epidemiologie pentru regiunea nord vest a Federaie ruse.

Recenzeni oficiali: victoria bucov doctor habilitat n medicin, ef laborator profilaxia specific al centrului naional tiinifico - practic de Medicin preventiv al Ministerului sntii republicii Moldova doctor n medicin, confereniar universitar la catedra chirurgie nr. 2 a universitii de stat de Medicin i Farmacie nicolae testemianu, specialist principal n chirurgie al Ministerului sntii al republicii Moldova

vladimir cazacov

Responsabili de editarea lucrrii: viorel prisacari doctor habilitat n medicin, profesor universitar, om emerit, ef catedr epidemiologie a universitii de stat de Medicin i Farmacie nicolae testemianu, specialist principal n epidemiologie al Ministerului sntii al republicii Moldova, doctor n medicin, confereniar cercettor Manager departament controlul infeciilor n cadrul proiectului ageniei statelor unite pentru dezvoltare internaional prevenirea Hiv/sida i Hepatitelor virale b i c specialist n controlul infeciilor n cadrul proiectului ageniei statelor unite pentru dezvoltare internaional prevenirea Hiv/sida i Hepatitelor virale b i c

constantin rmi

vasile andriua

Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii Ghidul de supraveghere i control n infeciile nosocomiale/ coord. t.: v. prisacari. ch.: elena-v.i. srl., 2008 . 248 p. isbn 978-9975-106-19-1 1000 ex. 616.9-022

isbn 978-9975-106-19-1

Ghidul este destinat specialitilor din sistemul sntii, administraiei instituiilor medico-sanitare i specialitilor de profil epidemiologic, microbiologic, chirurgical, stomatologic, obstetrico-ginecologic, pediatric, inclusiv neonatologic, medicin primar etc. editarea lucrrii a fost realizat cu suportul acordat de ctre poporul american prin intermediul ageniei statelor unite pentru dezvoltare internaional (usaid). Ministerul sntii i proiectul prevenirea Hiv/sida i Hepatitelor virale b i c poart responsabilitate pentru coninutul acestui Ghid. Ghidul nu reflect opiniile usaid sau ale Guvernului statelor unite ale americii. elaborarea lucrrii s-a realizat sub egida Grupului de tehnic de lucru al Ministerului sntii al republicii Moldova aprobat prin dispoziiile nr. 234 d din 29.05.2007 i nr. 84 din 04.03.2008

boris Golovin sergiu ra viorel prisacari

viceministru sntii, preedinte viceministru sntii specialist principal epidemiologie al Ms, ef catedr epidemiologie a universitii de stat de Medicin i Farmacie nicolae testemianu, profesor universitar, doctor habilitat n medicin, vicepreedinte specialist principal direcia protecia sntii i medicin preventiv, secretar ef direcie servicii Medicale publice a Ministerului sntii ef adjunct direcia protecia sntii i Medicin preventiv a Ministerului sntii ef direcie asigurri n sntate a Ministerului sntii specialist principal al Ms in supravegherea infeciei Hiv/sida, prim-vicedirector al centrului naional tiinifico-practic de Medicin preventiv

Mircea adamachi liviu vovc sergiu oglind valeriu sava tefan Gheorghia

constantin spnu

specialist principal al Ms in virusologie i imunologie, vicedirector al centrului naional tiinifico-practic de Medicin preventiv, profesor universitar, doctor habilitat n medicin

tefan plugaru

specialist principal n microbiologie, ef catedr Microbiologie, imunologie i virusologie a usMF nicolae testemianu, confereniar universitar, doctor n medicin specialist principal al Ms n obstetric i ginecologie, ef catedr obstetric i Ginecologie a universitii de stat de Medicin i Farmacie ,, nicolae testemianu, profesor universitar, doctor habilitat n medicin

valentin Friptu

iurie osoianu constantin rmi

vicedirector compania naional de asigurri n Medicin Manager departament controlul infeciilor, proiectul usaid / prevenirea Hiv/sida i Hepatitelor virale b i c proiectul usaid pHH, 2008

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

LISTA ABREVIERILORBAAR CDC CMP CNPMP DRAM GDAM HIV HVB HVC IMS IN ISP ISPN ITU NNIS OMS PDI PMD PU SA TB TBA TBL UV VHB VAC CSSIN CS DS bacili acido-alcoolo-rezisteni centrul de control al bolilor din statele unite (atlanta) centru de Medicin preventiv centrul naional tiinifico-practic de Medicin preventiv deeurile rezultate din activitatea medical gestionarea deeurilor activitilor medicale virusul imunodeficienei umane hepatita viral b hepatita viral c instituie medico-sanitar infecie nosocomial infecie septico-purulent infecii septico-purulente nosocomiale infeciile tractului urinar national nosocomial infections surveillance (sua) organizaia Mondial a sntii polietilen cu densitate nalt personal medical dentar precauii universale substane alcaline tuberculoza tulpini bacteriene antibioticorezistente tuberculoza latent ultraviolete virusul hepatic b virusul hepatic c comitetul de spital de supraveghere a infeciilor nosocomiale comitetul de spital dezinfecie i sterilizare

ediia i

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

Cuprinscapitolul 1. POLITICA I STRATEGIA DE ORGANIzARE A CONTROLULUI INFECIILOR N INSTITUIILE MEDICALE .............. 91.1. conceptul cu privire la supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale n cadrul instituiilor medico-sanitare din republica Moldova (v. prisacari) ................................................9 1.2. politica i strategia de organizare a controlului infecios n instituiile medicale (v. prisacari) ............. 16 1.3. elemente de organizare a controlului infeciilor n instituiile medicale. (l.vovc, s. oglind, ec. busuioc) .......................................................................................................................... 18 1.3.1DirijareasistemuluiCI............................................................................................................................................... 18 1.3.2 Organizareasistemuluidesupraveghereepidemiologic,studiereafactorilor deriscielaborareaplanuluidemsuri............................................................................................................19 1.3.3AsigurareaCIcuserviciidelaboratormicrobiologic....................................................................................... 19 1.3.4 Implementareamsurilordeprofilaxieicombatereconcrete............................................................................... 19 . 1.3.5Suportuladministrativ.............................................................................................................................................. 19

1.4. comitetul naional. structura i responsabiliti. (v.prisacari, s.oglind) ................................................. 19 1.5. comitetul de spital. structura i responsabiliti. (v. prisacari, l.vovc, ec.busuioc)................................. 20 1.6. Funciile epidemiologului de spital. (v. prisacari) ............................................................................................. 21

capitolul 2. EPIDEMIOLOGIA INFECIILOR NOSOCOMIALE .................................... 252.1. definiie de caz standard de infecie nosocomial. (v. prisacari) ................................................................. 25 2.2. particularitile etiologice ale infeciilor nosocomiale. (t. plugaru) ........................................................... 25 2.3. epidemiologia infeciilor sanguin transmisibile................................................................................................. 29 2.3.1.InfeciacuHIV(t.Gheorghi).............................................................................................................................. 29 2.3.2.Hepatiteleviraleparenterale(C.Spnu,P.Iarovoi,C.Rmi)........................................................................... 36

2.4. infeciile septico purulente................................................................................................................................ 48 2.4.1.Infeciachirurgical.(V.Prisacari)........................................................................................................................... 48 2.4.2.Infeciacilorrespiratoriiinferioare.(V.Prisacari).............................................................................................. 57 2.4.3.Infeciacilorurinare.(V.Prisacari)....................................................................................................................... 61 . 2.4.4.Infecianounscuilorialuzelor.(V.Prisacari)........................................................................................... 65 2.5.1.Infeciapediatric.(A.Cotelea)............................................................................................................................... 69 2.5.2.Tuberculoza(A.Melnic,V.Crudu)........................................................................................................................... 73 . 2.6.1.Procedeeledeprevenieaexpuneriilarisc.(C.Spnu,P.Iarovoi,M.Apostol)............................................ 77 2.6.2.Tipuriledeaccidente(t.Gheorghia,Ec.Rotaru)............................................................................................. 79 . 2.6.3.Prevenireaaccidentelorialtortipurideexpunereprofesional(C.Spnu,P.Iarovoi,L.Iarovoi)......... 80 .ediia i5

2.5. alte infecii nosocomiale ...................................................................................................................................... 69

2.6. evaluarea riscurilor. .................................................................................................................................................. 77

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

capitolul 3. ASIGURAREA REGIMULUI SANITARO-ANTIEPIDEMIC ......................... 833.1. securitatea injeciilor i altor manopere medicale. (a. Melnic).................................................................... 83 3.2. dezinfecia (mecanic i chimic). (v. urcanu, ec. busuioc,) ........................................................................ 88 3.3. sterilizarea. (ec. busuioc,v. urcanu) ................................................................................................................ 101 3.4. Gestionarea deeurilor rezultate din activitile medicale. (v. prisacari, ed.leahu) ............................... 115 3.5. asigurarea i planificarea dispozitivelor medicale inofensive. (v.Horne) ................................................ 132 3.6. Monitorizarea i evaluarea calitii i eficienei regimului sanitaro-antiepidemic. (v. urcanu) ...............133

capitolul 4. REzISTENA AGENILOR CAUzALI LA PREPARATELE ANTIVIRALE, ANTIBIOTICE I DEzINFECTANTE ......................................................... 1514.1. rezistena la preparatele antivirale. (c. spnu) ............................................................................................. 151 4.2. rezistena la antibiotice. (v. prisacari).............................................................................................................. 155 4.3. rezistena la dezinfectante. (v. urcanu) ......................................................................................................... 166

capitolul 5. IGIENA PERSONALULUI MEDICAL ......................................................... 195.1. igiena minilor (prelucrarea preoperatorie). (ec. busuioc,v.urcanu)...................................................... 169 5.2. precauiile standard universale (pu) (ec. rotaru, t Gheorghi) .......................................................... 177 5.3. imunizarea personalului medical contra Hvb. (p.iarovoi, l. iarovoi) ......................................................... 179 5.4. Msuri de profilaxie post expunere (l. iarovoi, ec. rotaru) .................................................................... 180 5.5. consilierea personalului medical n caz de expunere (t.Gheorgi, iu.climaevschi)........................182 5.6. Monitorizarea n dinamic a persoanelor supuse riscului de infectare (c. spnu, t. Holban) .................185

capitolul 6. CIRCUMSTANE SPECIFICE....................................................................... 1896.1. particulariti de organizare a controlului infeciilor n seciile de chirurgie. (v.prisacari) ..................189 6.2. particulariti de organizare a controlului infeciilor n seciile de obstetric i ginecologie. (v. Friptu,v. andriu)................................................................................................................. 194 6.3. particulariti de organizare a controlului infeciilor n seciile de hemodializ. (v.prisacari) .............200 6.4. particulariti de organizare a controlului infeciilor n laboratoare. (t.Gheorghi, t. plugaru) .............201 6.5. particulariti de organizare a controlului infeciilor n seciile de stomatologie. (p. iarovoi) .............207 6.6. particulariti de organizare a controlului infeciilor n seciile de boli infecioase. (t. Holban) .............214 6.7. particulariti de organizare a controlului infeciilor n seciile de endoscopie. (v.prisacari,v. andriu)........................................................................................................... 215 6.8. particulariti de organizare a controlului infeciilor n seciile de reanimare i terapie intensiv. (v. prisacari, el. leu) ................................................................................ 221

ediia i

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

capitolul 7. SUPRAVEGHERE EPIDEMIOLOGIC ........................................................ 2257.1. structura serviciului sanitaro-epidemiologic de stat i sistemul de eviden i raportare a bolilor infecioase la nivel naional. (v. prisacari, a. Melnic)............................................... 225 7.2. nregistrarea, raportarea i evidena infeciilor nosocomiale. (v.prisacari) ............................................ 226 7.3. examinarea erupiilor epidemice i msurile antiepidemice. (v.prisacari) ............................................... 227 7.4. obligaiunile personalului medical n prevenirea i controlul infeciilor nosocomiale (v.prisacari,v. andriu) ............................................................................................................... 229

ANExE ............................................................................................................. 235anexa nr 1. Fia de nregistrare i observaie medical a lucrtorului medical n cazul expunerii accidentale cu risc de infecie Hiv i hepatita viral b i c ....................... 235 anexa nr 2. ancheta contactului profesional cu materialul potenial infectat cu Hiv ................................. 237 anexa nr 3. Formular de consimmint informat privind efectuarea proflaxiei post-contact a infeciei cu Hiv .......................................................................................................... 238 anexa nr 4. Formular de consimmint informat privind testarea la Hiv i utilizarea rezultatelor lor................................................................................................................. 239 anexa nr 5. Fia de supraveghere epidemiologic a pacienilor cu infecie chirurgical ............................. 240 anexa nr 6. ancheta epidemiologic a pacientului cu infecie nosocomial .................................................. 241 anexa nr 7. protocol de raportare i eviden primar a cazului de infecie nosocomial ........................ 243 anexa nr 8. Fia de supraveghere activ a pacienilor n perioada postoperatorie (sala de pansament) ................................................................................................. 244 anexa nr 9. Fia de supraveghere epidemiologic a cazului de infecie nosocomial la copilul nounscut .................................................................................................. 245 anexa nr 10. Fia de supraveghere epidemiologic a cazului de infecie nosocomial la luz....................247

ediia i

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

capitolul i. POLITICA I STRATEGIA DE ORGANIzARE A CONTROLULUI INFECIILOR N INSTITUIILE MEDICALE 1.1 Conceptul cu privire la supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale n cadrul instituiilor medico-sanitare din Republica MoldovaActualitatean patologia uman infeciile nosocomiale (in) ocup un loc deosebit. ele se deosebesc prin incidena nalt i consecine grave, care duc direct sau indirect la majorarea brusc a valorii tratamentului, precum i a pagubei economice, morale i sociale i sunt considerate n prezent o problem major de sntate populaional pentru toate instituiile de asisten medical (6, 7, 8, 10, 29). conform expunerii oMs sub infecie nosocomial se subnelege orice maladie infecioas, care afecteaz pacientul ca rezultat al spitalizrii sau adresrii dup asisten medical, sau maladie infecioas care afecteaz lucrtorul medical al instituiei sanitare ca urmare a ndeplinirii obligaiunilor funcionale, ndeferent de momentul apariiei simptomelor n timpul sau dup aflare n instituia sanitar. conform explorrilor oMs, efectuate n 14 ri ale lumii, nivelul de nregistrare a infeciilor nosocomiale atinge 8,0% - 21,0% din numrul bolnavilor internai. ele conduc la majorarea brusc a valorii tratamentului i se nscriu printre primele cauze de deces la bolnavii internai; 75,0% din totalul deceselor n staionarele chirurgicale (3, 4, 5, 11, 23). o problem deosebit de grav pentru unitile sanitare la ora actual prezint hepatitele virale b i c, infecia Hiv/sida, tuberculoza, salmonelozele n staionarele pediatrice. de asemenea o problem medical de mare complexitate i gravitate constituie infeciile septicopurulente, inclusiv, septicemiile, peritonitele, osteitele, alte infecii postoperatorii. este ngrijortor faptul c anual n ar se nregistreaz 300-350 cazuri de abcese postinjectabile. n republica Moldova infeciile nosocomiale constituie o problem pentru toate serviciile de sntate public. totodat, din numrul total de mbolnviri prin infecii nosocomiale septico-purulente nregistrate n republic 66,6% au avut loc n staionarele de profil chirurgical, 16,6% - n materniti i 14,5% - n staionarele de profil terapeutic (10). n conformitate cu statistica oficial n republica Moldova morbiditatea prin infecii nosocomiale n anul 2006 a constituit: la bolnavii postchirurgicali 1,8 la 1000 operai, infecii congenitale la copii nou-nscui 2,9 la 1000 nou-nscui, la luze 3,9 la 1000 nateri, la copiii nou-nscui 6,7 la 1000 nou-nscui. totodat, lund n consideraie datele oMs-ului i celor bibliografice putem constata c statistica oficial n republica Moldova nu reflect morbiditatea real prin infecii nosocomiale. un studiu efectuat recent a demonstrat c morbiditatea real constituie n staionarele chirurgicale 83,16 la 1000 operai (13). printre cauzele de nenregistrare a infeciilor nosocomiale pot fi enumerate, ct diagnosticarea insuficient i neraportarea cazurilor, att i lipsa definiiilor de caz standard a nosoformelor de infecii nosocomiale. o parte din clinicieni consider greit, c asemenea infecii cum ar fi pneumoniile, pielonefritele, procesele inflamatorii locale, nu sunt patologii infecioase i nu consider necesar n aceste cazuri, de a le nregistra i de a ntreprinde msuri antiepidemice. n acelai timp, n rile europei de vest i sua anume aceste patologii ocup primul loc n structura infeciilor intraspitaliceti (27).ediia i9

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

este necesar de a ine cont de faptul c dosirea cazurilor de infecii creaz condiii favorabile de dezvoltare a procesului epidemic n continuare, care, practic, rmne necontrolabil i, evident, nedirijabil. totodat, fenomenul de dosire i nenregistrare a in nu contribuie la contientizarea problemei, la constatarea pagubei economice, sociale i morale prejudiciate de in, care sunt de fapt enorme (majorarea duratei i gravitii bolii, prelungirea timpului de spitalizare, frecvena nalt a recidivelor i invaliditii, necesitatea n tratament suplimentar deseori mult costisitor, creterea ratei mortalitii n instituiile curativ-profilactice, ncrcarea activitii medicale n detrementul calitii, pierderi familiale, ocupaionale, psihosociale etc.). complicaiile postoperatorii septico-purulente conduc la prelungirea considerabil a duratei de spitalizare a bolnavilor de la 5,6 pn la 35,4 zile, n funcie de profilul staionarului, n medie cu 14,07 zile (9, 10, 12, 13, 22, 24), i, bineneles, la pagube economice enorme. n sua, de exemplu, aceste pagube se evalueaz la 5 mild $ pe an (27). un calcul preventiv (12) a demonstrat c, paguba economic anual n urma ispn numai n or. chiinu constituie nu mai puin de 16-23 mln lei, fr constatarea cazurilor letale, remunerarea suplimentar a muncii personalului, precum i fr scontarea morbiditii prin in clasice. racordat la zi aceast cifr este de cel puin 3-4 ori mai mare.

Particularitile epidemiologiceinfeciile nosocomiale ca fenomen, ct i particularitile epidemiologice ale acestui grup de infecii sunt determinate de mai muli factori obiectivi. n primul rnd este necesar de menionat faptul c infeciile nosocomiale prezint o patologie polinosologic, care include ct infecii clasice (rujeola, difteria, tifosul exantematic, gripa, salmonelozele, ighelozele, hepatitele virale, infecia Hiv i al.), att i un ir de infecii inflamatorii septico-purulente. odat cu dezvoltarea epidemiologiei i formarea sistemului de supraveghere epidemiologic, inclusiv a msurilor antiepidemice obligatorii n instituiile medicale, care prevd reducerea la maxim a posibilitilor de ptrundere i rspndire a infeciilor, incidena prin infecii clasice, inclusiv in, s-a redus considerabil. din acest grup de infecii o problem deosebit de grav pentru unitile sanitare la ora actual prezint hepatitele virale b i c. n structura infeciilor nosocomiale nregistrate de exemplu n Federaia rus pe parcursul anilor 1997-2001 hepatita viral b constituie 3%, Hvc 0,8%, iar salmonelozele 2,7% (28). n regiunea stavropol numai ntr-un singur an (1999) au fcut hepatit viral nosocomial 84 de persoane, inclusiv 61 Hvb i 23 Hvc. .. i al. (2003) n scopul determinrii rolului interveniilor chirurgicale solide ca factor de risc n achiziionarea virusului hepatitei virale b, c i citomegaliei n belorusia a constatat acest fenomen la 22,343,3% din pacienii operai. din infeciile septico-purulente (isp) o problem medical de mare complexitate i gravitate o constituie septicemiile, n special la copilul nou-nscut (4). n republica Moldova numai pe parcursul unui an (2002) au fost nregistrate 214 cazuri de septicemie la nou-nscui (1). conform datelor .. i al. (2002) formele generalizate constituie 3,5% din totalul de infecii septico-purulente nosocomiale (ispn). o trstur ce caracterizeaz isp este polimorfismul nosologic, etiologic i clinic pronunat. la ora actual se nregistreaz circa 140-150 de manifestri clinice ale isp, care afecteaz practic toate sistemele funcionale ale organismului, cum ar fi infeciile pielii i esuturilor moi, oaselor i articulaiilor, ginecologice, intraabdominale, sistemului urinar etc. (10). totodat, infeciile septico-purulente pot fi cauzate de o gam larg de microorganisme. conform datelor v. prisacari,v. sava (1999) numai pe parcursul unui an ntr-un singur spital, isp au fost provocate de 27 specii de microorganisme, inclusiv grampozitive (62,3%), gramnegative (34,7%), altele (2,8%). o particularitate etiologic exprimat la isp este, c n topul agenilor cauzali un rol dominant l au microorganismele aa-zise oportuniste, potenial patogene, multe din ele aparinnd la saprofii, cum ar fi s. epidermidis, s. saprophyticus, e. coli, microorganismele de genul pseudomonas, Klebsiella, entero10 ediia i

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

bacter, enterococcus, acinetobacter, citrobacter, serraia, providencia, proteus, edvardsiella, Morganella etc. (5, 20, 25, 29). rezultatele unor investigaii speciale (9, 14) au demonstrat elocvent acest fenomen. din 132 tulpini de microorganisme izolate de la pacienii cu complicaii septico-purulente postoperatorii n seciile de chirurgie abdominal 29,5% prezint e. coli, 12,9% - s. epidermidis, 9,8% - s. aureus, 9,8% - ps. aeruginosa, 8,3% - K. pneumoniae, 6,8% - s. faecalis, 4,5% - p. mirabilis, 3,8% s. marcescens, 1,5% acinetobacter i alte microorganisme. o problem major la zi n infeciile nosocomiale constituie rezistena (polirezistena) nalt a acestor microorganisme fa de antibiotice i dezinfectante. conform mai multor investigaii efectuate n conformitate cu standardele internaionale pseudomonas aeruginosa, de exemplu, s-a dovedit a fi n 50% cazuri rezistent fa de piperacilin, n 75% cazuri fa de gentamicin i n 42% fa de ciplofloxacilin, iar microorganismele din genul acinetobacter spp. au fost rezistente fa de piperaciclin n 88% cazuri, fa de cefuroxim - n 96%, cefataxim 88%, ceftriaxon 94%, ceftazidin 78%, gentamicin 91%, ciprofloxacin 53%, i co-trimaxazol 88% (23). un studiu recent efectuat n laboratorul infecii intraspitaliceti pe lng catedra epidemiologie a usMF nicolae testemianu a demonstrat c 57,0% din tulpinile spitaliceti s-au dovedit a fi rezistente la antibiotice, inclusiv fa de peniciline 70,8%, tetracicline 58,7%, macrolide 66,8%, lincozamide 55,0%, aminoglicozide 51,0%, cefalosporine 41,4%.o rezisten deosebit de nalt a fost depistat la p. aeruginosa. tulpinile de p. aeruginosa decelate de la pacieni cu ispn s-au dovedit a fi rezistente fa de peniciline n 97,9%, cefalosporine 58,1%, aminoglicozide 69,2%, tetracicline 94,1%, macrolide 100,0%, alte antibiotice n 84,0% cazuri. din tulpinile de Kl. pneumoniae s-au dovedit a fi polirezistente la antibiotice 82,0%, din cele de p. vulgaris 80,0%, citrobacter 75,0%, e. coli 64,0%, p. mirabilis 60,0%, s. epidermidis 52,0% (15). rezistena (polirezistena) nalt fa de antibiotice a tulpinilor spitaliceti este legat att de diverse mecanisme de achiziionare a rezistenei la nivel molecular, caracteristice microorganismelor date, ct i de utilizarea larg, nu ntotdeauna raional, a chimioterapicelor i dezinfectantelor. conform experilor mondiali n 50,0% cazuri aceast grup de preparate este utilizat nentemeiat. Mai multe investigaii clinice i tiinifice confirm faptul, c ntre utilizarea iraional a antibioticelor i formarea rezistenei exist o legtur direct (23). s-a constatat c n republica Moldova numai 33,2% din pacienii cu infecii septico-purulente nosocomiale sunt investigai bacteriologic cu determinarea antibioticogramei, iar n iMs raionale ponderea investigaiilor bacteriologice a materialului patologic constituie de la 5,0 pn la 15,0%. totodat, circa 80,0% din pacienii cu ispn sunt supui tratamentului cu antibiotice. aadar, la mai bine de jumtate din pacieni cu ispn li se administreaz antibiotice fr scontarea antibioticogramei. studiile tiinifice din ultimii 20 de ani au constatat o cretere brusc a rezistenei tulpinileor spitaliceti i fa de dezinfectante (E.. , 1999). de menionat, c n instituiile sanitare din republica Moldova, actualmente, practic, nu se efectueaz studii de determinare a rezistenei tulpinilor spitaliceti fa de dezinfectante. totodat, investigaiile microbiologice efectuate n staionarele sanitare din ar demonstreaz o poluare intens a mediului spitalicesc cu microorganisme ageni cauzali ai infeciilor nosocomiale (Gh. ciobanu i al., 2003). anume aceste particulariti rezistena nalt la mediul extern i polirezistena la chimiopreparate conduc la formarea tulpinilor spitaliceti, care circul uor n mediul spitalicesc chiar i sub presiunea chimioterapicelor i dezinfectanilor. ct riscul de contaminare att i specificul patologiei nosocomiale este n funcie direct de profilul instituiei medicale i factorii de risc specifici acestor instituii. conform datelor bibliografice (2) n staionarele traumatologice riscul dezvoltrii infeciei septicopurulente crete n fracturile deschise, n traumele coloanei vertebrale i traumatismele grave, iar n staionarele neurochirurgicale n tumorile cerebrale (14a). un studiu efectuat recent a demonstrat c circa 45% din osteita posttraumatic este de origine nosocomial (15).ediia i11

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

n structura infeciilor nosocomiale din seciile de reanimare i terapie intensiv o rat mai semnificativ o constituie infeciile cilor respiratorii inferioare (pneumoniile, bronitele, traheobronitele) 40,0%, cilor urinare (pielonefritele, cistitele) 36,5%, infeciile esutului cutanat i al esuturilor moi (decubitus) 12,5%, infeciile circuitului sangvin (flebita) 10,0% i al sistemului digestiv (salmoneloza) 0,1% (22). conform unui studiu care a cuprins 1500 secii de reanimare i terapie intensiv n 17 ri frecvena pneumoniilor a constituit 20,8-45% (27). n staionarele hematologice in sunt reprezentate prin septicemii, asociate mai frecvent cu cateterismul vaselor sangvine i puncia osteomedular (.. i al., 2003). infeciile nosocomiale postcateterismale sunt frecvente i dup cateterismul vezicii urinare (17). n materniti, cele mai frecvente in la nou-nscui sunt conjunctivitele, pneumoniile, omfolitele, enterocolitele, septicemiile (1). un pericol deosebit de mare n achiziionarea hepatitelor virale b i c este prezent pentru bolnavii supui hemodializei. .. i al. (2003) au constatat semne de Hvb i Hvc la 67,2 i 48,5%, respectiv, din pacienii supui hemodializei mai bine de 6 luni, iar .. i coaut. (2003) au depistat o corelare semnificativ (r=0,790,66) ntre frecvena hemotransfuziilor i indicilor de contaminare prin hepatita viral b i c n seciile de hemodializ din s.-petersburg. conform observaiilor mai multor autori printre instituiile sanitare cu risc major de recepionare a in cu transmitere sangvin pot fi considerate instituiile stomatologice. de exemplu n regiunea sverdlovsc, conform datelor .. i al. (2002) n structura condiiilor de transmitere a Hvb instituiile stomatologice au constituit 40,0%, iar n Hvc 39,0%. .. i al. (2002) au demonstrat c ponderea de depistare a reaciilor pozitive la prezena sngelui pe instrumentele deja prelucrate este de 3,5 ori mai mare n instituiile stomatologice dect n alte instituii sanitare. un studiu amplu, privitor la calitatea sterilizrii materialului medical n instituiile curativ-profilactice din mun. chiinu a fost efectuat de cMp chiinu. s-a constatat c ponderea probelor nesterile pe parcursul unui an (2002) constituie n mediu 6,8%, inclusiv n staionarele chirurgicale 5,7%, n materniti 6,6% i n instituiile stomatologice 8,8%. aadar, este necesar de remarcat ntr-un bloc aparte instituiile stomatologice ca condiie de recepionare a in. n calitate de argument por servi urmtorii factori:- semnificaia epidemiologic sporit a instituiilor de profil stomatologic n structura morbiditii prin in cu contaminare sangvin; - creterea considerabil a numrului de cabinete stomatologice, inclusiv private. actualmente n republica Moldova funcioneaz 11 policlinici i 406 cabinete stomatologice de stat i 257 cabinete stomatologice private; - procedurile complicate de prelucrare a instrumentarului i a instalaiilor stomatologice, legate de particularitile lor constructive etc.

ct n-ar fi de parodoxal dar printre cauzele sporirii morbiditii prin in se atribuie i sporirea posibilitii medicilor.azi sunt salvai acei care ieri erau sortii pieirii copiii nscui prematur, copiii cu handicap, bolnavii cu disfuncii ale organelor vitale, ct i efectuarea interveniilor chirurgicale solide rezecia pulmonului, stomacului, transplantarea organelor vitale, operaiile pe cord etc. n toate aceste cazuri este vorba de organisme cu grad nalt de imunodificien, perioade de intervenie chirurgical i de recuperare ndelungat, tratament parenteral factori, care majoreaz brusc riscul de contaminare i dezvoltare a in. o problem serioas, puin studiat la zi, rmne de a fi infeciile nosocomiale n contingentul de lucrtori medicali, condiionate de activitatea profesional. pn n prezent acestei probleme nu i se acord o atenie cuvenit. de obicei personalul medical este privit numai n calitate de surs de infecie sau ca contravenient al regimului antiepidemic n instituiile medicale. acest fenomen se explic prin faptul c ntotdeauna politica de prevenire n in a fost ndreptat la protejarea pacientului i mai puin a lucrtorului medical.12 ediia i

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

n regiunea chirov (Federaia rus) din 5945 cazuri de hepatit viral b i c, nregistrate pe parcursul anilor 2000-2002, 306 din ele, ce constituie 5,1%, au fost depistate la lucrtorii medicali (.. i al., 2003). conform datelor (65) n structura morbiditii profesionale a lucrtorilor medicali predomin Hvb 77,3%, Hvc 3,3%, tuberculoza 5,5%, astmul bronic 1,9%, dermatitele 8,2% i alte patologii 1,8%. .. i al. (2002) descriu 61 de situaii accidentare nregistrate pe parcursul a 3 ani (1999-2001) n legtur cu acordarea asistenei medicale persoanelor cu Hiv. victimele acestor accidente n 35% cazuri au fost asistentele medicale, n 25% - medicii, n 12% felcerii i n 7% - infermierele. aadar, un pericol deosebit de mare la zi pentru lucrtorii medicali prezint in cu transmitere sangvin (Hvb, Hvc, infecia Hiv). totodat, un sondaj sociologic privind controlul infeciilor nosocomiale n rndul personalului medical din rM efectuat n a. 2008, a constatat faptul, c lucrtorii medicali nu apreciaz obiectiv situaia epidemiologic privind in. este subestimat rolul igienei personale, dezinfeciei, gestionrii deeurilor, pericolului nepturilor i a altor leziuni cutanate n recepionarea i transmiterea infeciilor nosocomiale i nu se duce evidena lor. totodat conform unor date bibliografice (27) de la 2 pn la 4% din persoanele cu nepturi fac hepatit viral. privitor la comportamentul igienic al lucrtorilor medicali oMs a lansat n a. 2005 iniiativa global un tratament igienic este un tratament mai sigur. iniiativa Global este un program fundamental pentru securitatea pacientului ce colaboreaz cu autoritile de sntate din ntreaga lume pentru promovarea celor mai bune practici i modificri ale sistemului de sntate pentru a mbunti sigurana pacientului. n acest aspect este important faptul, c republica Moldova a semnat la 30 iunie 2006 adresarea de susinere a activitilor organizaiei Mondiale a sntii n combaterea infeciilor nosocomiale plednd pentru implementarea principiilor de igien a mnilor, prevenirea maladiilor hemotransmisibile, securitatea infeciilor i inofensivitatea practicilor medicale, gestionarea deeurilor rezultate din activitile medicale. o problem actual pentru republica Moldova rmne de a fi instruirea, perfecionarea i certificarea cadrelor medicale n domeniul infeciilor nosocomiale, completarea funciilor de epidemiolog de profil, ct i crearea comisiilor spitaliceti i republicane de profil. dei ordinul Ms nr 140 din 30.04.98 despre perfecionarea msurilor de combatere i profilaxie a infeciilor nosocomiale impune includerea n statele spitalelor uniti de epidemiolog de spital n obligaiunea crora ntr studierea i organizarea supravegherii epidemiologice a infeciilor nosocomiale ntru identificarea lor i intervenirea cu aciuni operative i eficiente de control n cadrul instituiilor sanitare, pn n prezent el nu este executat privitor la ocuparea funciilor de medic epidemiolog de spital n iMs, cu excepia scr, inn, iMs clrai i ungheni. comisiile existente n instituiile sanitare privitor la supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale nu discut cazurile de infecii nosocomiale. procesele verbale a edinelor comisiilor medicale mrturisesc faptul c n cadrul lor se discut n special necesitatea n medicamente, instrumentar medical, abaterile aparute n subdiviziuni de gen lipsa de ap, energie electric, accidente n sistemele de canalizare sau apeducte etc. n unele iMs raionale n comisiile respective nu sunt inclui specialitii cMp pentru evaluarea cazurilor excepionale i nu se coopteaz specialitii principali ai Ms. aadar, organizarea unui sistem eficient de supraveghere i control al bolilor infeciiose n cadrul instituiilor medico sanitare (iMs) este o problem persistent i actual pentru practica medical la nivel mondial. transmiterea agenilor patogeni n condiiile iMs poate avea loc de la pacient la personalul medical, de la pacient la pacient (sau/i vizitator) i de la personalul medical la pacient. riscul de contractare a unei infecii n iMs depinde de trei factori principali: expunerea la agentul infecios, prevalenta infeciei n populaia general i potenialul infecios al agentului.ediia i13

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

prevenirea transmiterii agenilor infecioi n condiii de spital se bazeaz pe urmtoarele elemente principale:respectarea igienei spitaliceti i a personalului medical; identificarea practicilor cu risc sporit; instruirea angajailor privind aplicarea precauiunilor standard-universale; consilierea i testarea; vaccinarea i tratarea persoanelor cu risc; monitorizarea riscurilor i direcionarea interveniilor de prevenire n baza pericolului specific existent; implementarea programelor de securitate a injeciilor; asigurarea securitii transfuziilor de snge i derivatelor lui; asigurarea dezinfeciei i sterilizrii instrumentarului medical; planificarea i utilizarea dispozitivelor medicale inofensive; neutralizarea deeurilor medicale.

de menionat c problema controlului infeciilor nosocomiale trebuie privit n ansamblu, att prevenirea infeciei n condiiile iMs ct i n populaia general. astfel implementarea cu succes a programului de control al infeciilor nosocomiale ine de realizarea unui complex de msuri profilactice nespecifice n instituiile medicale i nemedicale, inclusiv n condiii de habitat. in acest context prezentul concept va sta la baza prezentului Ghidul de supraveghere i control n infeciile nosocomiale care este elaborat de Ministerul sntii n colaborare cu proiectul usaid prevenirea Hiv/sida i hepatitelor virale b i c n Moldova, unul din obietivele cruia este - perfecionarea documentelor naionale viznd practicile medicale pentru a reduce risculdecontractareainfeciilornosocomialeninstituiilemedicaleisusinereaimplementriiacestorpractici. prioritile ce in de rezolvarea problemei infeciilor nosocomiale:1. elaborarea i implementarea unui program adecvat de supraveghere epidemiologic i control al infeciilor nosocomiale n republica Moldova. 2. revizuirea i armonizarea actelor normative n problema infeciilor nosocomiale, conform cerinelor internaionale. 3. implementarea Ghidului de supraveghere i control n infeciile nosocomiale n instituiile medicosanitare din republica Moldova. 4. instruirea i certificarea medicilor epidemiologi de spital prin secundariat clinic. 5. perfecionarea medicilor epidemiologi n prevenirea i managementul infeciilor nosocomiale prin organizarea ciclurilor tematice n problem cu invitaia specialitilor de dup hotare. 6. informarea managerilor iMs i cMp i specialitilor cointeresai referitor la situaia epidemogen prin infeciile nosocomiale, organizarea executrii actelor normative i msurilor de redresare a situaiei. 7. organizarea schimburilor de experien n domeniul supravegherii infeciilor nosocomiale cu specialitii din alte ri cu rezultate practice n domeniu. 8. colaborarea cu instituiile abilitate internaionale i centrele specializate de peste hotare n perfecionarea metodelor de prevenire a infeciilor nosocomiale. 9. perfectarea monitoringului epidemiologic i microbiologic, care ar include constatarea factorilor de risc, structurii etiologice, tipizarea agenilor cauzali, relevarea spectrului de sensibilitate la agenii antibacterieni. Monitoringul microbiologic cu determinarea sensibilitii agenilor cauzali la antibiotice, antivirale i dezinfectante va sta la baza politicii utilizrii preparatelor antibacteriene, care va asigura realizarea terapiei i preveniei raionale n in. 10. a asigura dotarea laboratoarelor microbiologice i diagnosticul de laborator al infeciilor nosocomiale conform standardelor internaionale.1 ediia i

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

11. implementarea tehnologiilor chirurgicale directate la diminuarea agresiunii procesului de diagnostic i tratament. s-a constatat, c utilizarea operaiilor endoscopice n tratamentul chirurgical deminueaz esenial riscul de contaminare prin in n comparaie cu operaiile clasice deschise. 12. perfectarea msurilor de igien personal, dezinfecie i sterilizare ct i a metodelor eficiente i accesibile de supraveghere a calitii i eficienei lor. 13. elaborarea definiei de caz standard n infeciile nosocomiale, ct i criteriile epidemiologice, clinice i paraclinice de determinare a apartenenei cazului la infecie nosocomial.

Bibliografie1. andriua v., spnu c., Magdei M. i al. Mater. congresului v al igienitilor, epidemiologilor i Microbiologilor din republica Moldova. 26-27 septembrie, 2003.vol. 2b. chiinu, 2003. p. 139-142. 2. v. beior,v. nichiforciuc, i. capcelea, i. pegza. curier medical. 1997. n 4. p. 54-55. 3. chan Y.s. ueng s.W., Wang c.J., lee s.s. Management of smale infected tibial defects with antibiotic impregnated autogenic cancelars bone qrofting // Jurnal of trauma. 1998. 45 (4). p. 758764. 4. erard p., rudoi b. revue Medicale de la suisse romande. 1993. 11 b (11). p. 901-908. 5. Godard i.,vedrinne c., Motin i. agrissologie. 1990. vol. 31 (8 spec. n). p. 529-531. 6. ivan a. bacteriologia, virusologia, parazitologia, epidemiologia. 1994. vol. 39. nr 3-4. p. 161-167. 7. Jong Z., arsicault c., Massip p. et al. patologie. biologie. 1991. nr 5. p. 561-564. 8. Maissonet M. bulletin de lacademie nationale de Medicine. 1993. nr 5. p. 719-726. 9. plop tatiana, prisacari v. anale tiinifice ale usMF nicolae testemianu.vol.2. probleme de sntate public (igienice, epidemiologice i management). chiinu, 2001, p. 211-215. 10. prisacari v. problema infeciilor nosocomiale. curierul medical, 2005, nr 3, p. 47-52. 11. prisacari v., buraciov s., plop t. supravegherea epidemiologic n maladiile actuale pentru republica Moldova. chiinu, 2000. p. 29-32. 12. prisacari v., Galechi p.,andriua c., plop t. congresul iv al igienitilor, epidemiologilor, Microbiologilor i parazitologilor din republica Moldova. chiinu, 1997. p. 227-229. 13. prisacari v., paraschiv a., Jucovschi c. buletinul academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale, 2005, nr 2, p. 73-86. 14. prisacari v., plop t. Mater. conf. tiinifice a colaboratorilor i studenilor usMF nicolae testemianu, 21-22 octombrie 1998. chiinu, 1998. p. 180. 14a.prisacari v., roic e. particularitile epidemiologice n infeciile neurochirurgicale. buletinul aM. tiine medicale, 2008, nr 2, p. 13-22. 15. prisacari v., stoleicov s. buletinul academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale, 2006, nr 3(7), p. 261-270 16. .. . , 2002, . 9-13. 17. .., .. , . ., 2003. . 175-176. 18. .. . , . .-, 2003, . 55-57. 19. .., .., .., .. . ., 2002. .30-34 20. .., .. // . . 1993. 228 . 21. .., .., . , . . , 2003. . 182-185. 22. .., .., .. . . ., 2002, . 43-50.

ediia i

15

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

23. . // . . American International Health Aliance, 2003. 24. .. , , , . _ ., 1999. . 196-197. 25. .., .., .. , . . , 2003. . 97-98. 26. .., .. , .. . . ., 2002, . 50-53. 27. .., .., .. . // . ., 2002., . 53-58. 28. .., .., .. . ., 2002., . 69-73. 29. .., .. . . , 1989. 168 .

1.2 Politica i strategia de organizare a controlului infeciilor n instituiile medicalecreterea esenial a morbiditii prin infecii nosocomiale n a doua jumtate a secolului XX a impus crearea programelor naionale, iar mai apoi i internaionale, de lupt cu aceste infecii. primele programe de combatere a infeciilor nosocomiale, au aprut n statele unite ale americii n anii 19501960, care prevedeau ct msuri antiepidemice, att i nregistrarea strict a acestor infecii. n fosta uniune sovietic, la care aparinea i republica Moldova, primul program de lupt cu infeciile nosocomiale a fost elaborat pe la mijlocul anilor 80-i al secolului trecut.tot atunci a fost creat comisia de problem n infeciile nosocomiale, iar n anul 1988 a fost emis primul ordin al Ms al ussp privitor la evidena i nregistrarea infeciilor intraspitaliceti. n republica Moldova raportarea i nregistrarea cazurilor de infecii nosocomiale septico-purulente ncepe n anul 1989, odat cu emiterea ordinului Ms rM nr 242 din 08.02.89 privitor la evidena i nregistrarea infeciilor intraspitaliceti, care impunea serviciilor medicale raportarea i nregistrarea cazurilor de infecii aprute la persoanele bolnave n legtur cu internarea lor sau vizitarea instituiilor medicale cu scop de tratament i diagnostic, precum i la personalul medical n cazul achiziionrii infeciei n timpul activitii profesionale. pentru prima dat ordinul dat prevedea informarea de urgen a centrelor de medicin preventiv (conform formei nr 058/e) pe lng cazurile de infecii clasice i a cazuriloe de infecii septico-purulente. totui, un studiu efectuat n anii 90-i (v. prisacari i al., 1997) a demonstrat c nectnd la funcionarea acestui ordin n cMp erau raportate nu mai mult de 10% din incidena real prin infecii nosocomiale septico-purulente. un moment esenial n supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale n republica Moldova este legat de elaborarea i emiterea ordinului Ms nr 140 din 30.04.1998 despre perfecionarea msurilor de combatere i profilaxie a infeciilor nosocomiale, care prevede deja unele criterii de definire, clasificare i particularitile epidemiologice ale infeciilor nosocomiale, atribuiile personalului medical n prevenirea i controlul infeciilor nosocomiale, ct i nregistrarea i declararea obligatorie a tuturor infeciilor nosocomiale, precum i examinarea detaliat a fiecrui caz de in, ct i tragerea la rspundere administrativ sau penal a instituiei (specialistului) care a admis cazul. paradoxal, dar n perioada de funcionare a ordinului dat raportarea cazurilor de infecii nosocomiale se ndeplinete insuficient. dei numrul de raportare a crescut puin, pn la circa 30%, din incidena real (a. paraschiv, 2004), totui 70% din cazuri rmn neraportate. este deajuns de menionat, c pe parcursul anului 2006 14 raoane n-au raportat nici un caz de infecie nosocomial, mai multe spitale municipale i republicane au raportat de la 2 pn la 10 cazuri de in ceea ce nu corespunde realitii.1 ediia i

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

principalele cauze de neraportare a cazurilor de in pot fi considerate ct diagnosticarea insuficient n legtur cu lipsa definiiilor de caz standard a nosoformelor de infecii (nosocomiale), att i neraportarea lor n legtur cu teama de rspundere administrativ sau penal. tot ordinul nr 140 prevede asigurarea n statele de funcii a instituiilor medicale cu o capacitate de 400 paturi i mai mult a unitilor de epidemiologi de spital n obligaiunea crora intr studierea i organizarea supravegherii epidemiologice a infeciilor nosocomiale i intervenirea cu aciuni operative i eficiente de control n cadrul instituiilor sanitare, ct i efectuarea investigaiilor de laborator necesare pentru realizarea msurilor de combatere a infeciilor nosocomiale. i la aceste compartimente exist mari restane n ndeplinirea lor. nu toate instituiile medico-sanitare respective au inclus n statele de funcii medici-epidemiologi. totodat, experiena altor ri (sua, Marea britanie, australia, Federaia rus (oraele novocuznek i sankt-petersburg), etc.) a demonstrat c numai prin ntroducerea funciei de medic-epidemiolog de spital n instituiile medico-sanitare poate fi vorba de o organizare eficient a msurilor de combatere a in. i ministerele sntii din alte ri ale csi au ajuns la concluzia de a include n statele instituiilor medico-sanitare specialiti-epidemiologi, responsabili de organizarea supravegherii i controlului infeciilor nosocomiale la nivel de staionar. un exemplu bun de preluat este crearea n iMsp icdosM i c a serviciului de asigurare i supraveghere sanitaro-epidemiologic i prevenire a infeciilor nosocomiale, n baza consolidrii forelor preocupate de asigurarea regimului antiepidemic n aceast instituie. nu n toate instituiile medicale sunt organizate comisii spitaliceti pentru combaterea in, iar n spitalele n care sunt organizate aceste comisii slab funcioneaz. comisiile existente practic nu se implic n discutarea cazurilor de in. nu n toate comisiile sunt inclui specialiti ai cMp pentru evaluarea cazurilor exepionale. investigarea bacteriologic a pacienilor cu infecii septico-purulente nu ntrece o treime din totalul lor. totodat, practic, n tratamentul tuturor pacienilor cu isp sunt indicate antibiotice, n mai bine din 2/3 din cazuri fr scontarea antibioticogramei, fapt care diminueaz ct eficiena tratamentului, att i conduce la creterea rezistenei/polirezistenei tulpinilor spitaliceti fa de antibioticele utilizate, care constituie n unele cazuri 80-90%. pe parcursul ultimilor ani n republica Moldova au fost elaborate i implimentate i alte acte normative prin care sunt reglamentate msuri de prevenire a infeciilor nosocomiale, cum ar fi:1. Hotrrea colegiului Ms din 24.06.2000 privind organizarea msurilor de supraveghere a infeciilor nosocomiale. 2. ordinul Ms nr 53 din 21.03.2000 despre perfecionarea asistenei endoscopice n rM (instruciuni metodice pentru splarea, dezinfectarea i sterilizarea endoscoapelor i instrumentarului endoscopic. 3. Hotrrea colegiului Ms din 26.06.2001 privind organizarea gestionrii deeurilor medicale n iMs. 4. ordinul Ms n 327 din 04.10.2005 cu privire la implementarea tehnologiilor oportune n asistena perinatal i perfecionarea msurilor antiepidemice i control al infeciilor nosocomiale n maternitile prietenoase familiei. 5. instruciunea metodic a Ms nr 06-4/777 din 24.05.1991 despre organizarea regimului sanitaroantiepidemic i dezinfectarea instrumentarului medical n policlinici i cabinete stomatologice. 6. Hotrrea medicului ef sanitar de stat al republicii Moldova nr 18 din 04.09.2006 despre aprobarea i implementarea instruciunii cu privire la prevenirea infeciei Hiv/sida intraspitaliceasc n practica medical. 7. standardul supravegherea epidemiologic a infeciei Hiv/sida aprobat prin ordinul Ms nr 20, din 19.01.2007.

Multe din aceste acte normative la ora actual sunt depite de timp i necesit de a fi revizuite, inclusiv ordinul Ms nr 140 din 30.04.1998 despre perfecionarea msurilor de combatere i profilaxie a infeciilor nosocomiale. eficiena programului de supraveghere i control n infeciile nosocomiale n mare msur depinde de calitatea, corectitudinea i realizabilitatea actelor normative.

ediia i

1

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

rezerve mari au loc i n respectarea igienei spitaliceti i a personalului medical, sau al regimului antiepidemic n plinul sens al cuvntului, care include: regimul igienic al mediului spitalicesc; igiena personal a lucrtorilor medicali, n special igiena minilor; echipamentul de protecie a personalului medical; gestionarea deeurilor rezultate din activitile medicale, inclusiv securitatea injeciilor.

toate aceste activiti se mai includ n noiunea de securitate a pacientului i al personalului medical. de menionat faptul c la 30 iunie 2006 n or. Moscova la o ntrunire organizat de oMs n aceast problem Ministrul sntii a rM, academicianul ion ababii a semnat declaraia de susinere a activitilor oMs privitor la securitatea pacientului, fapt care ne oblig s-o onorm. la 29.06.2007 consiliul Ministerului sntii a aprobat conceptul cu privire la supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale n cadrul instituiilor medico-sanitare din republica Moldova, i planul aciunilor de prevenire i control al infeciilor nosocomiale pentru aa. 2007-2009, care prevede n linii mari urmtoarele direcii principale de aciuni: elaborarea i implimentarea unui sistem adecvat de supraveghere epidemiologic a infeciilor nosocomiale, ct la nivel naional, att i la nivel de instituii medicale; revizuirea i armonizarea actelor normative, inclusiv al ordinului Ms nr 140 din 30.04.1998 n problema infeciilor nosocomiale. elaborarea i implementarea ghidului cu privire la supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale n cadrul instituiilor medico-sanitare din republica Moldova. organizarea seminarelor republicane i zonale privitor la combaterea infeciilor nosocomiale. instruirea, certificarea i perfecionarea medicilor epidemiologi n prevenirea i managamentul infeciilor nosocomiale. asigurarea unui schimb de experien n domeniul supravegherii infeciilor nosocomiale cu specialiti din alte ri. implementarea programelor de supraveghere epidemiologic n infeciile nosocomiale. elaborarea criteriilor de acreditare a instituiilor medicale sanitare la compartimentul prevenirea infeciilor nosocomiale. elaborarea noiunii de caz n infeciile nosocomiale, etc.

1.3 Elemente de organizare a controlului infeciilor (CI) n instituiile medico-sanitareiMs n funcie de asistena medical prestat, populaia i contingentele deservite, personalul medical .a. sunt n felul su unice. prin urmare, este necesar ca planul de organizare a ci s fie elaborat i adoptat pentru fiecare iMs, conform specificului i necesitilor. totodat, exist compartimente funcionale generale necesare pentru activitatea cu succes al sistemului ci pentru orice iMs.

1.3.1 Dirijarea sistemului CIorganul superior de dirijare a politicii de supraveghere i control al in la nivel de iMs este Comitetul despital(CS). indicaiile lui sunt obligatorii pentru toate subdiviziunile i serviciile instituiei. componena i funciile cs vezi compartimentul 1.5.

1.3.2 Organizarea sistemului de supraveghere epidemiologic, studierea factorilor de risc i elaborarea planului de msuriFigura cheie n ci o deine epidemiologu de spital. Funciile de baz ale epidemiologului de spital vezi compartimentul 1.6.18 ediia i

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

1.3.3 Asigurarea CI cu servicii de laborator microbiologicsuccesul programului ci depinde de asigurarea cu serviciul de laborator microbiologic n toate direciile programului. e foarte important conlucrarea operativ a clinicianului - microbiologului epidemiologului. n lipsa laboratorului este necesar de contractat serviciile de laborator microbiologic. pentru eficientizarea activitii de laborator e necesar de a unifica metodele de izolare a agenilor microbieni, de determinare a rezistenei ctre antibiotice i dezinfectani. pentru evaluarea operativ a datelor de laborator e necesar de implementat sistemul informaional.

1.3.4 Implementarea msurilor de profilaxie i combatere concretecomplexul de msuri privind ci sunt elaborate n baza analizei epidemiologice retrospective i permanent completate i modificate n baza analizei operative. n iMs este necesar de a elabora i implementa sistemul de control privind calitatea procedurilor de diagnosticare i tratament, manipulaiilor cu semnificaie epidemiologic; msurilor de izolare, sterilizare i dezinfecie; prelucrarea minilor etc. pentru executarea corect a acestor msuri este necesar de a elabora standardele acestor proceduri i de a efectua treninguri ale personalului privind implementarea lor, att n cadrul instituiei, ct i n afara lor.

1.3.5 Suportul administrativsuccesul programului ci depinde de atitudinea administraiei, medicilor curani, medicului epidemiolog, asistentelor medicale i altor angajai. e important susinerea din partea directorului a programului ci, cunoaterea scopului i sarcinilor. dup datele cercettorilor, un program calitativ de supraveghere epidemiologic poate preveni circa o treime din toate cazurile de in. nivelul nalt al morbiditii prin in nu servete motiv de pedeaps pentru secii s-au angajai n cazurile cnd nu a fost stabilit prezena factorului uman. n aceste cazuri e necesar de a depista cauza i neutralizarea ei.

1.4 Comitetul naional de supraveghere i control n infeciile nosocomiale. Structura i responsabilitilen scopul dirijrii activitii instituiilor medicale i asigurrii funcionrii eficiente a sistemului de supraveghere epidemiologic i control al infeciilor nosocomiale n instituiile medicale din ar, pe lng Ministerul sntii se creaz un comitet de coordonare, care va include: specialiti de frunte n domeniul in; specialiti principali ai Ms n patologia infecioas, precum i specialiti principali n chirurgie, obstetric i ginecologie, etc.; responsabili de supravegherea epidemiologic i controlul in.

comitetul este condus de un specialist de frunte n domeniul infeciilor nosocomiale.

Responsabiliti1. coordoneaz politica naional de supraveghere epidemiologic i control n infeciile nosocomiale. 2. elaboreaz standardele de supraveghere i control n infeciile nosocomiale. 3. elaboreaz programul naional de supraveghere epidemiologic i control n infeciile nosocomiale. 4. elaborareaz i perfecioneaz actele normative, precum i a ghidului de supraveghere i control n infeciile nosocomiale.ediia i19

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

5. elaboreaz sistemul de monitorizare a eficienei realizrii programului naional de supraveghere i control n infeciile nosocomiale. 6. elaboreaz programe i creaz centre de instruire a personalului medical n supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale. 7. arbitreaz cazurile (situaiile) complicate, cauzate de apariia infeciilor nosocomiale.

1.5 Comitetul de spital. Structura i funciilecomitetul de spital de supraveghere a infeciilor nosocomiale cs se instituie prin ordinul directorului iMs i reprezint o structur oficial a instituiei. n componena cs sunt inclui: preedintele (medicul ef adjunct pe probleme curative), medicul epidemiolog de spital sau asistentul medicului epidemiolog, asistenta ef, bacteriolog, infecionist, chirurg, obstetrician, internist, patomorfolog. componena cs poate fi completat cu ali specialiti n funcie de profilul instituiei i situaia sanitaro-igienic i epidemiologic. e raional de inclus n comitetul sus-numit specialiti ingineri, responsabili de exploatarea edificiilor i utilajului medical. cs este subordonat directorului iMs. Funciile comitetului de spital: planific i organizeaz activitile de control i supraveghere a in n iMs, n colaborare strns cu administraia i tot personalul instituiei; determin politica de supraveghere epidemiologic n iMs care este pus n aplicare de ctre medicii epidemiologi, personalul medical, paramedical, tehnic, etc.; conlucreaz permanent cu cMp teritoriale n problemele de nregistrare i declarare obligatorie a tuturor cazurilor de in; elaboreaz i coordoneaz cu directorul IMS i cMp teritorial planul anual de supraveghere i control a in cu un calendar de realizare a lui, asigur analiza anual a ndeplinirii obiectivelor planului, organizeaz i supravegheaz prevenirea in, inclusiv respectarea regimului antiepidemic; analizeaz i raporteaz la consiliul administrativ anual, la edinele operative lunar, sau la necesitate, situaia epidemiologic prin in n iMs; elaboreaz anual un raport de activitate n care descrie aciunile ntreprinse n iMs, analizeaz rezultatele obinute, evalueaz activitatea de ameliorare a situaiei epidemiologice care este pus n discuie la consiliul Medical i nainteaz propuneri; organizeaz i efectueaz activiti de instruire a personalului medical i atestarea lui n problemele de supraveghere epidemiologic, combatere i profilaxie a in la angajare i periodic o dat n an; evalueaz factorii de risc n apariia in, elaboreaz planuri de aciuni n cazul apariiei focarelor epidemice de infecie; definete, elaboreaz i coordoneaz programul anual de control al in n iMs, lund n consideraie caracteristicile instituiei, recomandrile naionale / teritoriale, sursele bibliografice de referin.

implementarea programului de control al in se sprijin pe urmtoarea metodologie: analiza exact a situaiei n iMs viznd in, condiiile arhitecturale i asigurarea condiiilor sanitaroepidemiologic garantate; definirea i aplicarea aciunilor corective i msurilor de prevenire, cu respectarea unei ierarhii, a obiectivelor n funcie de evalurile epidemiologice i economice i de posibilitile iMs; evaluarea aciunilor cu msurarea impactului lor asupra calitii practicilor i a costurilor.

cs stabilete o colaborare permanent cu toate serviciile iMs i n special cu serviciul bacteriologic, de farmacie, departamentul tehnologii informaionale, serviciile responsabile de achiziionarea materialelor, serviciile biomedicale i tehnice, serviciile administrative, structurile resursele umane.20 ediia i

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

1.6 Funciile epidemiologului de spitalsituaia epidemogen prin in la zi impune necesitatea includerii n statele de personal al spitalelor a funciei epidemiolog de spital. ca baz normativ pentru implementarea funciei de epidemiolog de spital n iMs servete ordinal Ms nr 140 din 30.04.1998 despre perfecionarea msurilor de combatere i profilaxie a in. documentul dat, pe lng alte msuri de prevenire i combatere a in, prevede includerea n statele spitalelor a funciei epidemiolog de spital, reglamentnd, totodat, i funciile lui. includerea funciei epidemiolog de spital are drept scop meninerea bunstrii epidemiologice permanente a spitalelor. sarcina principal a medicului epidemiolog de spital const n elaborarea, organizarea i realizarea n comun cu specialitii staionarului a msurilor de prevenire a in. n funcia de epidemiolog de spital poate fi desemnat un medic specialist epidemiolog. epidemiologul este specialistul principal n diagnosticul epidemiologic, elaborarea, organizarea i supravegherea msurilor de prevenire a in n spital. organizatoric este subordonat directorului, care este responsabilul principal de bunstarea epidemiologic a spitalului. atribuiile principale ale medicului epidemiolog de spital: asigur supravegherea epidemiologic a in prin identificarea, colectarea, declararea, nregistrarea, analiza, interpretarea i diseminarea datelor legate de in; evalueaz eficiena msurilor de prevenire i control a in; efectueaz studii epidemiologice privind morbiditatea, severitatea i impactul socio-economic al in; efectueaz ancheta epidemiologic n cazul apariiei in, stabilind factorii cauzali i programele specifice de msuri de control, urmrind respectarea acestora; colaboreaz mpreun cu conductorii seciilor n metodologiile specifice de prevenire i inere sub control a in; verific respectarea normelor de igien spitaliceasc, igien a produselor alimentare, igien personal, normelor de sterilizare i meninerea sterilitii materialelor sanitare i a soluiilor injectabile, respectarea asepsiei n efectuarea explorrilor i tratamentelor paranterale; organizeaz msuri de control ct n prevenirea importului infeciilor, att i n caz de apariie a infeciei n spital; rspunde de raportarea cazurilor de in, precum i de informarea operativ a cs privitor la in; organizeaz verificarea cunotinelor lucrtorilor medicali privind prevenirea in; analizeaz i recomand modul de folosire n cadrul spitalului a dezinfectanilor i antisepticelor autorizate; solicit asisten de specialitate a specialitilor din cMp, mai ales n izbucniri epidemice; rspunde de instruirea privind respectarea normelor de igien i protecie a muncii de ctre personalul spitalului; organizeaz gestionarea eficient i inofensiv a deeurilor rezultate din activitile medicale; organizeaz ndeplinirea actelor normative n vigoare privitor la supravegherea i controlul in; efectueaz analiza cazurilor de in cu specialitii seciei respective, particip la edinele comitetului consultativ, conferinelor naionale, comisiilor clinice anatomice de studiere a cazurilor letale; efectueaz marketingul preparatelor dezinfectante, utilajului de diagnostic, antibioticelor i controlul utilizrii lor corect; efectueaz sistematic analiza operativ a situaiei epidemogene i elaborareaz msuri concrete de optimizare a regimului antiepidemic n staionar i meninerea situaiei epidemogene favorabile;

din punct de vedere metodologic, sau a planificrii msurilor, se prevd patru funcii de baz a epidemiologului de spital:ediia i21

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

Dediagnosticepidemiologic,careinclude- construirea sistemului de diagnostic epidemiologic; - colectarea i evidena informaiei privitor la morbiditatea i factorii de risc n in; - efectuarea analizei epidemiologice retrospective i operative a situaiei epidemiologice (diagnosticul epidemiologic) i elaborarea planului complex de msuri de prevenire i combatere a in; - investigarea epidemiologic a cazurilor de in; - studierea particularitilor epidemiologice ale infeciilor intraspitaliceti n funcie de profilul staionarului; - determinarea contingentelor cu risc sporit de infectare; -depistarea surselor, cilor i factorilor de transmitere a agenilor patogeni; -analiza epidemiologic a rezultatelor investigaiilor laboratorului bacteriologic al spitalului; - analiza materialelor i drilor de seam ale efului de farmacie; - formularea concluziilor obiective privitor la situaia epidemogen n staionar i subdiviziuni i informarea conducerii instituiei i a cs n supravegherea i controlul in; - perfecionarea sistemului de msuri de prevenire i combatere a in; - mpreun cu medicii curativi elaboreaz strategia i tactica de utilizare a preparatelor antibacteriene.

Organizatoric contribuie la organizarea implementrii planului complex de msuri de profilaxie a infeciilor intraspitaliceti; coordoneaz activitatea specialitilor i serviciilor n problemele profilaxiei infeciilor intraspitaliceti; organizeaz planificarea i efectuarea msurilor antiepidemice n staionar; nainteaz propuneri privind depistarea precoce a surselor de ageni patogeni; informeaz medicul-ef i comisia de supraveghere i control privitor la situaia prin in; organizeaz profilaxia specific i nespecific a infeciilor intraspitaliceti; nainteaz propuneri privind activitatea medicilor n scopul combaterii i profilaxiei infeciilor intraspitaliceti; organizeaz implementarea tehnologiilor noi n prevenirea in.

Metodic-particip la instruirea personalului medical al spitalului n problemele profilaxiei in, antibioticoterapiei i imunocoreciei raionale; - acord asisten consultativ specialitilor spitalului n problemele de profilaxie a in; - contribuie la implementarea n practic a mijloacelor i metodelor contemporane de profilaxie a in; - efectueaz, mpreun cu specialitii respectivi, analiza cauzelor mbolnvirilor n grup; - pregtete materiale referitor la situaia epidemiologic i profilaxia in.

Decontrol- efectueaz controlul sistematic al ndeplinirii regimului antiepidemic n spital; - efectueaz expertiza fielor medicale ale pacienilor n scopul depistrii in, evidenei depline i nregistrarea cazurilor de in; - controleaz respectarea de ctre specialitii i serviciile spitalului a cerinelor normative n vigoare ct i ndeplinirea dispoziiilor directorului i a cs; - efectueaz controlul calitii msurilor antiepidemice n staionar, n cazul nregistrrii in; - efectueaz ndeplinirea deplin i la timp a investigaiilor bacteriologice, utilizarea corect a preparatelor antibacteriene, etc.;22 ediia i

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

-efectueaz supravegherea epidemiologic permanent a condiiilor de internare i deservire diagnostico-curativ a pacienilor din staionar.

planurile de aciuni de prevenire i combatere a in ntocmite de epidemiolog n baza analizei operative i reprospective (diagnosticului epidemiologic) se aprob de conductorul instituiei i devin un document intern, obligatoriu pentru ndeplinire de ctre toate persoanele n funcie ale spitalului. realizarea msurilor concrete de ctre executanii indicai n plan, devine mai departe obiectul de control al epidemiologului de spital. un principiu de activitate al epidemiologului de spital este obinerea i pregtirea informaiei oportune i veridic, prelucrarea ei statistic cuvenit, i elaborarea pronosticurilor privitor la situaia epidemogen. realizarea acestui principiu necesit asigurarea epidemiologului cu tehnic de prelucrare i programe care permit de a efectua evidena i analiza morbiditii prin in, a factorilor de risc, a tratamentului, a monitoringului microbiologic i antibioticorezistenei microbiene, etc. activitatea organizatoric a epidemiologului de spital este multilateral i gsete reflectare n diverse forme de comunicare cu conductorii serviciilor i al personalului medical pentru a aduce la cunotin cerinele de respectare a regimului antiepidemic, organizarea seminarelor de instruire privitor la in, msurile de prevenire, organizarea dezinfeciei i sterilizrii etc., participarea la edinele diferitor servicii unde se discut ntrebri privitor la problema in, nainteaz pentru discuii la comitetul consultativ a problemelor nerezolvate, legate de mbuntirea regimului antiepidemic etc. reieind din importana funciilor i actualitatea la zi a problemei in n multe ri epidemiologul de spital este numit n categoria de adjunct al conductorului instituiei n problemele epidemiologice. statutul de adjunct al conductorului instituiei i permite epidemiologului s realizeze mai sigur n instituie activitile sale de supraveghere i control, de a primi sinestttor soluii de administrare mai hotrt, de a purta discuii cu conductorii subdiviziunilor i specialitii instituiei respective n efectuarea msurilor concrete de respectare a regimului antiepidemic.

ediia i

23

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

capitolul 2. EPIDEMIOLOGIA INFECIILOR NOSOCOMIALE 2.1 Definie de caz standard de infecie nosocomialInfecie nosocomial (infecie intraspitaliceasc) - orice maladie (stare) infecioas, care afecteaz pacientul ca rezultat al spitalizrii sau adresrii dup asisten medical, sau maladie infecioas care afecteaz lucrtorul medical al instituiei curativ-profilactice ca urmare a ndeplinirii obligaiunilor funcionale, indiferent de momentul apariiei simptomatologiei, n spital sau dup externare, n limitele perioadei de incubaie. Meniuni:1. cazurile de infecii importate n spital la internare, inclusiv n perioada de incubaie sau prodrom nu se includ n noiunea de nosocomiale, dect n cazurile cu anamnez spitaliceasc. 2. cazurile de manifestare a infeciei cu localizare nou, sau apariia unui nou microorganism n aceiai localizare, sau exist toate dovezile de contaminare intraspitaliceasc, sunt considerate ca nosocomiale. 3. n cazul cnd perioada de incubaie la infecia aprut la pacient n spital, nu este cunoscut, sau n cazul cnd manifestarea are loc dup 72 de ore de la internare i nu sunt argumente n confirmarea importului, infecia se consider ca intraspitaliceasc. 4. n cazul cnd, infecia apare n termen de mai puin de 72 de ore de la internare, ns exist argumente de contaminare n condiiile staionarului, cazul poate fi considerat ca infecie nosocomial. 5. infecia este considerat ca nosocomial i n cazul detectrii agenilor patogeni ai infeciilor nosocomiale cu proprieti caracteristice pentru tulpinile de microorganisme intraspitaliceti: rezistena la antibiotice; rezistena la dezinfectante; determinarea genelor, care codific rezistena.

2.2 Particularitile etiologice ale infeciilor nosocomiale i caracteristica lorstructura etiologic a infeciilor nosocomiale variaz i include o diversitate mare de specii de bacterii grampozitive i gramnegative, sporulate i asporulate, aerobe i anaerobe care aparin la diferite familii i genuri. un rol important ca factori etiologici l au i unele specii de virusuri, micete i protozoare. agenii etiologici ai infeciilor nosocomiale pot fi divizai n dou grupe:i. Microorganisme strict patogene (Msp) care determin boli infecioase la persoane sntoase lipsii de o imunitate specific, ns pot cauza infecii respective cu consecine mai grave la perosoane internate n secii neinfecioase. ii. Microorganisme condiionat patogene (Mcp) care pot cauza infecii nespecifice la persoanele cu imunitatea compromis, cu o rezisten natural sczut.

ediia i

25

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

Infecii nosocomiale i agenii cauzali mai frecvent izolaiINFECII I. Infecii respiratorii (faringite, bronite, pneumonii, pleurite, abces pulmonar .a.) AGENI CA U zA L I

s. aureus, H. influenzae, s. pyogenes, s. pneumoniae, p. aeruginosa, M. pneumoniae K. pneumoniae, legionella spp., virusuri .a. virusuri, s. pyogenes, s. aureus, s. pneumoniae, peptostreptococcus spp., H. influenzae, M. pneumoniae, c. diphtheriae s. aureus, H. influenzae, s. pyogenes, s. pneumoniae, p. aeruginosa, chlamydia, herpesvirusuri, adenovirusuri, fungi e. coli, genuri din enterobacteriaceae, campylobacter, salmonella spp, s. aureus, s. faecalis, c. perfringens, b. cereus, v. parahaemolyticus,Y. enterocolitica .a. virusul hepatitic a, e, rotavirusuri, virusul hepatitic b, c, d, G e. coli, proteus spp.,p. aeruginosa, s. aureus, s. saprophyticus, e. faecalis, s. pyogenes, bacteroides spp., candida, ureaplasma n. meningitidis, s. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis, l. monocytogenes, s. aureus, picornavirusuri, herpesvirusuri, fungi s. pyogenes, s. aureus, s. epidermidis, e. coli, p. aeruginosa, n. gonorrhoeae, chlamydia, prevotella spp.,

2. Infecii ORL (otite, sinuzite, rinite, angine, laringite, epiglotite)

3.Infecii oculare (conjunctivite, keratite, blefarite)

4. Infecii ale sistemului digestiv (enterite, colite, gastroenterocolite, colecistite, hepatite a, e .a.) Hepatite b, c, d, G

5. Uroinfecii (glomerulonefrite, pielonefrite, cistite, uretrite) 6. Infecii ale sistemului nervos central (meningite, encefalite, abcese) 7. Infecii inflamatorii purulente (furuncule, carbuncule, abcese, flegmone, piodermite .a.)

8. Infecii genitale (salpingooforite, endometrite, vaginite etc)

e. coli, s. aureus, peptostreptococcus, ureaplasma urealyticum, Fusobacterium, herpesvirusuri, trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, M. hominis staphylococcus, proteus, pseudomonas, bacteroides spp., enterobacteriaceae s. aureus, s. pyogenes, s. pneumoniae, p. aeruginosa, e. faecalis, e. coli., candida, H. influenzae, peptostreptococcus spp. M. avium, M. kansasii, M. fortuitum, M. ulcerans specii din genurile aspergillus, Mucor, penicillium

9. Infecii de plag i combustii 10. Infecii generalizate (septicemii, septicopiemii) 11. Micobacterioze (pulmonare, extrapulmonare) 12. Micoze

26 ediia i

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

structura etiologic ale infeciilor nosocomiale i particularitile agenilor cauzali depind de profilul instituiei medico-sanitare publice, de vrsta pacienilor, de metodele instrumentale contemporane de diagnostic i tratament utilizate i de ali factori. Microorganismele condiionat patogene, ageni ai infeciilor nozocomiale pot aparine la diferite variante ecologice: spitaliceti sau extraspitaliceti. varianatele ecologice spitaliceti se dizvolt din cele extraspitaliceti sub influena mai multor factori din instituia medical cum sunt: utilizarea larg a antibioticelor, diminuarea sistemului imun al organismului bolnavilor, lrgirea cilor de circulaie a microorganismelor n spitale, contactul bolnavilor cu personalul spitalicesc .a. doza infectant cu ecovariante spitaliceti este relativ mic. variantele ecologice extraspitaliceti sunt reprezentani ai florei autohtone a organismului sau alohtone din mediul ambiant. Mai frecvent sunt de origine endogen. pe obiectele mediului spitalicesc se multiplic cu greu i supravieuiesc un termen limitat. doza infectant a acestor variante este mult mai masiv. Majoritatea microorganismelor strict patogene au poart de intrare specific i ptrunderea lor n alte biotopuri nu provoac dezvoltarea infeciei. Mcp pot determina infecii la ptrunderea n orice organ sau esut. Fiind autohtone pentru un anumit biotop, ele sunt bine adaptate la organismul gazd, ns uor se pot readapta cnd ptrund n biotopuri analoage ale altei persoane. printre microorganismele condiionat patogene exist specii care supravieuiesc liber n obiectele mediului ambiant, avnd ca mediu de existen diverse substraturi bioorganice, ca produsele alimentare, apa, solul, deeuri organice ale activitii omului, soluii i aerosoluri ale preparatelor medicamentoase i dezindectante. Majoritatea acestor specii sunt capabile s supravieueasc i n organismul omului ns n anumite condiii pot cauza infecii nespecifice (sapronoze). Mecanismele de eliminare ale gazdei se manifest mai activ mpotriva speciilor strict patogene i sunt mai puin active sau chiar neactive mpotriva Mcp. excepie constituie numai sngele, aciunea eliminant a crui este identic mpotriva ambelor grupe de microorganisme. dezvoltarea i evoluia infeciilor nosocomiale sunt influenate de o serie de factori caracteristici att microorganismului, ct i organismului omului i mediului ambiant, printre care pot fi enumerai doza infectant masiv, prezena unui complet de factori de patogenitate, heterogenitatea i variabilitatea populaiilor microbiene i a microbiocenozelor, tegumentele i membranele mucoase deteriorate, rezistena natural sczut a macroorganismului, capacitatea insuficient de declanare a unui rspuns imun adecvat, prezena multiplilor factori de transmitere efectiv a agentului. de menionat, c microorganismele strict patogene sunt nzestrate cu un complet bine determinat de factori de patogenitate ca, capsula, adezinele, antigene proteice superficiale (K88, cFa/i, cFa/ii .a.), pilii, glicocalixul, proteina a, care asigur colonzarea, endo- i exotoxinele, enzimele de agresiune (fibrnolizina, hialuronidaza, lecitinaza, plasmocoagulaza, fosfataza .a.). n acelai timp microorganismele condiionat patogene posed un echipament limitat de factori de patogenitate i i manifest potenialul patogen n organisme cu rezistena sczut, imunocompromise, cu dismicrobism, care au suportat intervenii chirurgicale i investigaii instrumentale complicate. endotoxina bacteriilor gramnegative este un factor universal de patogenitate al microorganismelor condiionat patogene i se elimin n cazul distrugerii i lizei simultane a unui numr mare de bacterii. lund n consideraie c toxicitatea endotoxinei nu este pronunat, numai concentraii foarte mari de toxin pot determina afeciuni care se evideniaz clinic. patogenia infeciilor cauzate de flora condiionat patogen este determinat i de mecanisme care asigur persistena agenilor n macroorganism, starea de portaj, parazitismul facultativ intracelular, cronicizarea infeciilor. parazitismul intracelular este asigurat de unii factori citoplasmatici, de peptidoglicanul din peretele bacterian, de transformare a unor bacterii n formele l i evitarea reaciei imune a macroorganismului, de proteina a caracteristic unor ageni, care posed aciune antifagocitar, anticomplementar. Multe bacterii patogene i potenial patogene (pneumococii, streptococii, iersiniile, salmonelele, shigellele,ediia i27

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

clostridiile, escherichiile .a.) posed fraciuni antigenice comune cu unele fraciuni din esuturile omului (mimicria antigenic) ceea ce asigur persistena lor n macroorganism. un complex de substane secretate de bacteriile condiionat patogene au rol protector fa de aciunea bactericid a factorilor de rezisten celulari si umorali. Factorii microbieni reprezint proteine proteaze, nc insuficient studiai cu aciune antilizozimic, antiimunoglobulinic, anticomplementar, antinterferonic. agenii condiionat patogeni care cauzeaz infecii nosocomiale nu posed un tropism pronunat fa de anumit organ. una i aceeai specie poate cauza diferite forme nosologice (bronite, pneumonii, empieme, sinusite, otite, menigite, osteomelite, colecistite, pielonefrite, conjunctivite, infecii ale plgilor postoperatorii, arsurilor etc.). totodat se constat o polietiologie a formelor nosologice: pneumonia, meningita, pielonefrita .a. pot fi cauzate de oricare microorganism condiionat patogen. tabloul clinic depinde mai mult de particularitile anatomo-fiziologice a organului afectat dect de agentul patogen; de exemplu pielonefritele cauzate de pseudomonade, e. coli, enterobacter spp., enterococi, klebsielle, stafilococi nu difer dup tabloul clinic, dei terapia antibacterian are particularitile ei n dependen de agentul etiologic. acest afeciuni preponderent evolueaz ca infecii mixte; ele sunt mai frecvente n procesele deschise n comparaie cu cele nchise i n perioada tardiv a bolii n raport cu cea acut. infecii mixte se nregistreaz n cazul plgilor traumatice i arsurilor infectate, peritonitelor, infeciilor postoperatorii i n majoritate sunt cauzate de s. aureus, s. epidermidis, e. coli, proteus spp., p. aeruginosa, specii de anaerobi clostridieni i neclostrdieni. este caracteristic o evoluie cronic a infeciei ce se explic prin activitatea insuficent a sistemului imun, vrsta naintat a pacientului, imunogenitatea slab a antigenelor majoritii microorganismelor condiionat patogene, din cauza unei terapii neadecvate. infeciile nosocomiale uneori evolueaz n forme clinice severe ca rezultat a dezvoltrii ocului bacterian. aceast patologie se declaneaz instantaneu n cazul activrii proceselor cronice din focarele infecioase ale sistemului urogenital, perforaiilor organelor cavitare, interveniilor chirurgicale n organele infectate, transfuziilor de snge i lichide contaminate masiv cu bacterii sau utilizrii unor doze exagerate de antibiotice. ocul bacterian se explic prin distrugerea i liza masiv a bacteriilor nsoit de elibirarea unor concentraii mari de toxin (endotoxina bacteriilor gramnegative, exotoxinei ocului toxic a staflococilor .a.) n rezultatul aciunei toxinelor microbiene, macroorganismul produce n exces o sere de enzime proteolitice, are loc creterea concentraiei histaminei, serotoninei i altor substane biologic active care determin constricia capilarelor, coagularea sngelui n vase i micorarea volumului de snge circulant ceea ce determin hipoxia, acidoza. simptoamele clinice ale ocului bacterian sunt febra, hipotonia, tahicardia, cianoza, oliguria i chiar anuria. pronosticul este nefavorabil. pentru multe specii de microorganisme condiionat patogene cu habitat n organismul omului este caracteristic o variabilitate pronunat a caracterelor biologice n populaii care se manifest n dou variante intra- i interpopulaional. variabilitatea intrapopulaional se exprim prin heterogenitatea populaiilor locale (amestec de variante i tulpini care difer ntre ele dup un numr mai mare sau mai mic de caractere) precum i prin modificri cantitative i calitative n timp a variantelor i tulpinelor. aceast heterogenitate este exprimat la microorganismele condiionat patogene ntr-o msur mult mai mare n comparaie cu microorganismele strict patogene. Heterogenitatea populaiilor de microorganisme condiionat patogene se manifest n majoritatea caracterele biologice, i ndeosebi prin rezistena la antibiotice, antiseptice, dezinfectante, fa de unii factori fizici, bacteriofagi i bacteriocine. aceste microorganisme au i o mare heterogenitate n structura antigenic ceea ce creaz mari probleme n identificarea culturilor izolate. n heterogenitatea ntregii specii rolul principal revine mutaiilor i recombinaiilor. populaiile de microorganisme condiionat patogene nu numai c sunt heterogene, dar i variabile, dinamice n timp. aceste modificri se petrec permanent i constau n dispariia variantelor iniiale i apariia variantelor noi n populaie, n schimbarea componenei variantelor, n modificarea raporturilor cantitative a variantelor (trecerea de la varianta dominant la cea minor i invers).28 ediia i

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

Modificarea componenei populaiei n timp mai frecvent are loc n cazul proceselor deschise n comparaie cu cele nchise; n procesele cauzate de ecovariante spitaliceti n comparaie cu cele determinate de ecovariante extraspitaliceti. componena populaiei se modific n procesul tratamentului antimicrobian i se manifest prin trecerea de la variante sensibile la chimiopreparate la polirezistente, de la variante extraspitaliceti la variante spitaliceti. variabilitatea interpopulaional a microorganismelor condiionat patogene se manifest prin formarea i rspndirea larg n staionarele spitaliceti a tulpinelor i ecovariantelor spitaliceti cu o rezisten sporit fa de factorii antimicrobieni utilizai mai frecvent n instituia medical i factorii umorali de rezisten nespecific din organismul omului.

2.3 Epidemiologia infeciilor sanguin transmisibile 2.3.1 Infecia HIV/SIDAsindromul imunodeficienei achiziionate (sida) prezint o viroz fatal cu afectarea predominant a verigii celulare a imunitii, caracterizat prin dezvoltarea maladiilor infecioase i parazitare, i a tumorilor maligne. sida a fost adoptat n calitate de unitate nosologic de sine stttoare n 1981 n legtur cu studierea mbolnvirilor n mas de pneumonie pneumocistic i de sarcomul Kapoi printre homosexualii din sua. agentul etiologic al sida este virusul imunodeficienei umane (Hiv) descoperit n 1983 de luc Montagnier (Frana, institutul pasteur) i robert Gallo (sua, institutul naional al cancerului). n prezent sunt cunoscute dou virusuri de sine stttoare ale imunodeficienei umane: Hiv-1 i Hiv-2. infecia Hiv-2 este comparativ mai puin rspndit n lume i provoac maladia mai puin grav dect Hiv-1. n prezent, pentru diseminarea infeciei Hiv se folosesc doi termeni: sida i infecia Hiv. prin termenul sida se are n vedere stadiul final al infeciei, caracterizat prin dezvoltarea unor maladii infecioase grave, inclusiv aa-numitor infecii oportuniste, soldate cu moartea. sida este prima infecie virotic lent a omului cu rspndire pandemic cu care s-a confruntat omenirea. agentul patogen face parte din grupul retrovirusurilor, familia lentivirusuri, care posed capacitatea de a se integra n aparatul genetic al celulelor umane fr s-i manifeste patogenitatea timp ndelungat. proprietatea unical a Hiv, ca de altfel i a altor reprezentani ai retrovirusurilor, este capacitatea adn-ului lor de a se integra, adic de a se ncorpora n adn-ul celulei umane, i de ai reproduce propriul material genetic n paralel cu adn-ul uman i de ai codifica sinteza propriilor proteine. aceast proprietate a Hiv i determin infectarea pe via i caracterul incurabil al infeciei. agentul patogen al infeciei Hiv, virusul t-limfotrop, este notat n literatur ca Htlv-3. este un virus cu o structur complex, de form sferic, cu dimensiuni ntre 85220 nm. nveliul extern al virusului prezint o membran glico-lipidic dubl de la care pornesc excrescene. n centrul particulei virale se afl nucleul, acoperit cu membran proteic. principalele proteine virale, fa de care n organismul uman se elaboreaz anticorpi, se mpart n interne, cu masa molecular ntre 18 i 25 kilodalton, notate corespunztor p18 i p25, i externe, legate de glucide i numite glicoproteine, notate gp41 i gp120, precum i proteinele fermenilor p34, p52 i p68. n afar de aceste proteine, parte component a particulei virale, n snge sunt prezeni precursorii proteinelor virale, notate p40, p55 i gp160. Fa de toate aceste proteine n organismul uman se produc anticorpi, pe depistarea crora i se bazeaz diagnosticul de laborator al infeciei Hiv/sida. proteinele Hiv enumerate, fie naturale, sintetice sau genoingenerice, sunt folosite n calitate de antigene la fabricarea preparatelor diagnostice. la baza patogeniei infeciei Hiv st afectarea sistemului imun pe fundalul creia se dezvolt maladii grave, incurabile. caracteristic este afectarea verigii celulare a imunitii. distrugnd limfocitele cd4 sau t-helperii, principala celul reglatoare a sistemului imun, virusul condiioneaz distrugerea tuturor verigi ale sistemului imun. infecia Hiv afecteaz i alte celule, care poart pe suprafaa lor receptor cd4: monocitele, macrofagii practic ai tuturor organelor i esuturilor umane, precum i celulele cromafine ale intestinului, celulele gliale ale creierului etc.ediia i29

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

infecia Hiv i sida nu au careva manifestri clinice specifice. tabloul clinic se caracterizeaz printr-o mare diversitate, determinat, pe de o parte, de capacitatea Hiv de a afecta diferite celule, pe de alt parte de dezvoltarea diferitor maladii infecioase, inclusiv oportuniste, adic provocate de microorganisme convenional patogene. de ultima circumstan este legat dependena acestor afeciuni de rspndire a microorganismelor convenional patogene n diferite regiuni geografice ale lumii. Perioada de incubaie a infeciei Hiv (de la infectare pn la apariia primelor simptoame clinice) poate dura de la cteva luni pn