UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVAFACULTATEA DE MEDICINĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

ASPECTE ALE INFECŢIILOR NOSOCOMIALE BACTERIENEÎN MATERNITATEA SPITALULUI CLINIC MUNICIPAL

„FILANTROPIA” CRAIOVA- judeţul Dolj 1995-2005 -

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFICProf. Univ. Dr. Nicolae Râcă

DOCTORANDDr. Jan Pîrgaru

CRAIOVA - 2011

PARTEA I - STUDIUL TEORETIC

CAPITOLUL I. ASPECTE GENERALE ALE INFECŢIILOR NOSOCOMIALE

Infecţiile nosocomiale sunt infecţiile (manifeste clinic sau evidenţiate numai microbiologic)

dobândite în interiorul unui spital sau unităţi sanitare cu paturi (sanatoriu, maternitate, secţie de

convalescenţi, casă de copii) de către pacientul spitalizat sau tratat ambulatoriu, sau personalul medico-

sanitar. Incidenţa globală a infecţiilor intraspitaliceşti este apreciată la 3,5-15%, cu o medie de 6,5%. Se

apreciază că 5-10% dintre pacienţii spitalizaţi sunt afectaţi de o infecţie nosocomială.

Riscul decesului se dublează la pacienţii care dezvoltă o infecţie nosocomială, deşi în mod cert

factori ca boala subiacentă şi severitatea ei joacă un rol important, mortalitatea ajungând la aproximativ

10% în unităţile de terapie intensivă pediatrică şi la 17% în unităţile de terapie intensivă nou-născuţi [În

neonatologie costul suplimentar datorat acestor infecţii a fost apreciat la 32% din cheltuieli.

CAPITOLUL II. EPIDEMIOLOGIA INFECŢIILOR NOSOCOMIALE

În general, procesul epidemiologic al infecţiilor intraspitaliceşti, indiferent de agentul cauzal,

forma clinico-epidemiologică de manifestare şi profilul unităţii în care se desfaşoară, se realizează prin

interacţiunea a 3 factori determinanţi: sursa de infecţie, calea de transmitere şi receptivitatea organismului,

precum şi a unor factori favorizanţi (naturali şi socio-economici).

Cea mai importantă verigă a lanţului de infecţie sunt mâinile (ale bolnavilor,personalului, medicilor etc.), urmează apoi părul, pantofii, haina de lucru, materialele şiinstrumentele medico-chirurgicale. Importanţa diferitelor căi de transmitere a germenilor patogeniîn apariţia infecţiilor nosocomiale este în raport cu specificul diferitelor profiluri medicale:chirurgie, pediatrie, obstetrică-ginecologie, neonatologie, neuropsihiatrie, urologie, boli infecţioaseetc. Populaţia spitalizată prezintă o receptivitate particulară crescută pentru infecţii, comparativ cu populaţiagenerală (prin scăderea rezistenţei organismului, administrarea de diverse medicamente, precum şi manevreinvazive practicate asupra bolnavului etc.) şi de aceea este necesar să se ţină seama, şi să se găsească metodeşi măsuri care să o protejeze pe tot parcursul spitalizării faţă de contractarea acestor infecţii. Cei mai afectaţi

de infecţiile nosocomiale sunt pacienţii de vârste extreme (nou-născuţii, sugarii, copiii mici, vârstnicii),

malnutriţii, bolnavii cronici (diabet zaharat, ciroză, neoplazii) sau cu deficit imunitar (exemplu infecţia cu

HIV), care au o receptivitate mărită la microorganismele patogene.

Formele de manifestare ale procesului epidemiologic al infecţiilor intraspitaliceşti sunt variate

şi depind de raportul cantitativ şi calitativ dintre diferiţi factori determinanţi şi favorizanţi.

CAPITOLUL III. ETIOLOGIA BACTERIANĂ A INFECŢIILOR NOSOCOMIALE

În etiologia bacteriană a infecţiilor nosocomiale prevalează şi anume flora de spital bacteriile

gram-negative în procent de 62,1% şi bacteriile gram-pozitive în procent de 30,4%. În ordinea lor

descrescândă, cele mai frecvente bacterii izolate sunt: E. coli (25%), Staphylococcus aureus (14%),

Pseudomonas sp. (12%) [28, 112]. Grupul Klebsiella-Enterobacter- Serratia (KES) şi bacteriile oportuniste

produc infecţii nosocomiale mai ales la imunodeprimaţi. Incidenţa stafilococului coagulazo-negativ a

crescut semnificativ, mai ales în hemoculturi, ajungând de la 9% la 31% în intervalul 1990-1992.

În ultimii 20 de ani au fost identificaţi „noi agenţi” ai infecţiilor nosocomiale incluzând unii bacili

Gram-negativi ca Acinetobacter sp. sau Xanthomonas maltophili, care au o pondere în creştere în cadrul

bacteriilor spitaliceşti .

CAPITOLUL IV. CLASIFICAREA INFECŢIILOR NOSOCOMIALE

Cele mai folosite definiţii ale infecţiilor nosocomiale, publicate de OMS şi CDC (Center for

Disease Control) [86, 87], recunoscute şi stipulate şi la noi într-un cadru legislativ al Ministerului Sănătăţii

(Ordinul MS nr. 984/1994 şi Ordinul MS nr. 994/2004) conţin criterii clinice şi de laborator pe baza cărora

infecţiile nosocomiale se clasifică în 13 infecţii majore şi 49 de localizări specifice.

CAPITOLUL V. MODIFICĂRILE ORGANISMULUI MATERN ÎN CURSUL SARCINII

În cursul sarcinii, în organismul matern au loc o serie de modificări morfologice şi funcţionale şi

anume: metabolice, ale sistemului endocrin, ale sistemului nervos, psihicului, glandei mamare, ale

sistemului osteoarticular, pielii şi ţesutului subcutanat, aparatului cardiovascular, aparatului respirator,

aparatului digestiv, aparatului excretor şi ale aparatului genital (cele mai importante modificări).

CAPITOLUL VI. MODIFICĂRILE IMUNOLOGICE ÎN CURSUL SARCINII

Modificările imunologice din cursul sarcinii vizează atât apărarea nespecifică antiinfecţioasă ,

cât şi apărarea imunocelulară.

Iunodepresia de sarcină este condiţionată în primul rând de invadarea organismului matern de

hormonii de sarcină, de o serie de substanţe specifice trofoblastice şi de antigeni fetotrofoblastici.

Se poate spune astfel că în determinismul infecţiei puerperale, pe lângă o serie de factori locali

favorizanţi, pe lângă virulenţa germenilor, de cele mai multe ori selecţionaţi ca germeni virulenţi de spital,

intervine factorul reactivitate, atât de modificată metabolic şi imunitar în sarcină, în sensul anergiei clasice,

a imunodepresiei moderne.

CAPITOLUL VII. PRINCIPALELE CARACTERISTICI ALE LEHUZIEI FIZIOLOGICE

Principalele caracteristici ale lehuziei fiziologice constau în: involuţia uterină, apariţiaproducţiei lactate la nivelul glandei mamare, apariţia infecţiilor puerperale şi a complicaţiilor

tromboembolice, eliminarea lohiilor, închiderea orificiilor colului uterin, revenirea vaginului supradestins la

dimensiunile anterioare şi apariţia psihozei puerperale.

CAPITOLUL VIII. ADAPTAREA NOU-NĂSCUTULUI LA VIAŢA EXTRAUTERINĂ

Imediat după naştere nou-născutul suferă o serie de adaptări la viaţa extrauterină şi anume:

adaptarea funcţiei respiratorii, cardiovasculare, gastrointestinale, renale, adaptarea hematologică,

imunologică şi termică.

CAPITOLUL IX. PARTICULARITĂŢI ALE INFECŢIILOR NOSOCOMIALE LA NOU-NĂSCUŢI ŞI LEHUZE

Maternităţile reprezintă instituţii cu risc crescut de îmbolnăvire prin infecţii nosocomiale

bacteriene septico-purulente. Infecţiile la gravide, lehuze şi nou-născuţi au o pondere semnificativă în

cadrul infecţiilor nosocomiale. După unii autori, infecţiile intraspitaliceşti apar la 10-35% din nou-născuţi şi

6-9% din lehuze. S-a constatat că nou-născuţii se îmbolnăvesc de 3 ori mai frecvent dacă provin din mame

cu patologii în cursul sarcinii, de 2 ori mai frecvent dacă provin din mame cu patologii la naştere (naştere

prolongată, perioadă alichidiană prelungită, hemoragii etc.) şi de 4 ori mai frecvent în prezenţa patologiilor

postpartum. Copiii cu traume înnăscute, asfixie, hipotrofie, circulară de cordon ombilical se îmbolnăvesc de

7 ori mai frecvent decât copiii fără asemenea patologii.

La lehuze predomină în proporţie de 30,1% afecţiunile uterului (endometrita nosocomială,

metroendometrita) şi infecţiile de incizie de plagă chirurgicală. Conform autorilor, toţi copiii cu semne

clinice de infecţii bacteriene purulente au fost născuţi prematur, iar printre lehuze, în 89,7% din cazuri,

naşterea a fost efectuată prin operaţie cezariană.

CAPITOLUL X. ANTIBIOTICOTERAPIA INFECŢIILOR NOSOCOMIALE

Antibioticele şi chimioterapicele antimicrobiene sunt un grup de medicamente cu acţiune

selectivă şi specifică, capabile să oprească multiplicarea sau să distrugă anumite microorganisme patogene

implicate în etiologia bolilor infecţioase, fără a leza celulele gazdei. Antibioticele pot fi: bactericide (produc

distrugerea microbilor) şi bacteriostatice (opresc multiplicarea microbilor, care vor fi distruşi şi eliminaţi

prin intervenţia mecanismelor de apărare ale gazdei).

Antibioticele bacteriostatice sunt indicate în infecţii uşoare/medii sau în bolile cu tendinţă

spontană la vindecare. Antibioticele bactericide sunt indicate în infecţii bacteriene severe şi/sau

generalizate (bronhopneumonii, meningite, septicemii), infecţii bacteriene cu focare greu sterilizabile

(endocardite, osteomielite, tuberculoza) ŞI infecţii bacteriene cronice sau cu tendinţă la cronicizare

(angiocolite, pielonefrite, metroanexite).

Rezultatele obţinute cu antibiograma difuzimetrică (metoda cea mai larg răspândită) au valoare

orientativă, indicând pentru bacteria testată antibioticele inactive (care se vor elimina din terapie) şi

antibioticele active. Astfel, bacteriile sensibile indică faptul că infecţia produsă de tulpinile testate poate

răspunde la tratamentul cu antibioticul respectiv administrat corect. Bacteriile rezistente indică faptul că

tulpinile nu sunt complet inhibate de concentraţiile obţinute cu dozele uzuale de antibiotic (eşecul

monoterapiei). Bacteriile cu sensibilitate intermediară indică posibilitatea unui răspuns clinic favorabil, dacă

se realizează concentraţii foarte mari la locul de infecţie. În general, însă, o tulpină cu sensibilitate

intermediară trebuie considerată practic rezistentă.

CAPITOLUL XI. PROFILAXIA ŞI COMBATEREA INFECŢIILOR NOSOCOMIALE

Complexul măsurilor prin care se acţionează asupra factorilor determinanţi şi favorizanţi ai

procesului epidemiologic, în scopul de a reduce la minim riscul de apariţie şi răspândire al acestora, este

inclus în profilaxia infecţiilor dobândite în spital. Principalele măsuri profilactice care se adresează căilor de

transmitere sunt: asigurarea unor circuite funcţionale corespunzătoare în cadrul spitalului, dezinfecţia

profilactică, asigurarea asepsiei în intervenţiile medicale precum şi crearea unor deprinderi

corespunzătoare de igienă individuală şi colectivă.

Depistarea cazurilor de boală atrage după sine declanșarea unei anchete epidemiologice

efectuata după caz de medicul de spital sau de către epidemiolog. Aceasta ancheta urmărește depistarea

factorilor etiologici ai îmbolnăvirilor precum şi stabilirea măsurilor de combatere.

PARTEA II - STUDIUL PERSONAL

CAPITOLUL XII. MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI

Alegerea acestui subiect pentru teza de doctorat am considerat-o benefică pentru cunoaşterea

pe larg a aspectelor clinico-epidemiologice, paraclinice şi terapeutice ale infecţiilor nosocomiale bacteriene

puerperale şi neonatale. De asemenea, am considerat necesar acest studiu deoarece infecţiile nosocomiale

bacteriene puerperale şi neonatale au o strânsă legătură cu specialităţile obstetrică-ginecologie şi

epidemiologie. Deşi problematica infecţiilor intraspitaliceşti este abordată şi dezbătută teoretic frecvent,

datele privind infecţiile ce evoluează în maternităţile din România sunt mai puţin comunicate, cercetările

efectuate pe această temă fiind în număr redus.

Din acest punct de vedere, am încercat să prezint de-a lungul studiului datele obţinute, pentru

o mai bună cunoaştere şi interpretare a aspectelor epidemiologice, clinice, paraclinice şi terapeutice a

infecţiilor nosocomiale întâlnite la lehuze şi nou-născuţi.

Lucrarea prezintă, în dinamică, datele referitoare la infecţiile nosocomiale bacteriene ce au

evoluat în cadrul maternităţii Spitalului Clinic Municipal „Filantropia” Craiova (Spitalul Clinic nr. 2 Craiova) în

perioada 1995-2005. Obiectivele propuse au fost:

- cunoaşterea evoluţiei anuale a principalilor indicatori de spitalizare specifici blocului materno-infantil:

numărul de internări, numărul zilelor de spitalizare, numărul de paturi alocat şi rata de utilizare a

paturilor în decursul celor 11 ani de studiu;

- cunoaşterea evoluţiei anuale a numărului de bolnavi (lehuze şi nou-născuţi) afectaţi de infecţii

nosocomiale bacteriene în perioada studiată;

- cunoaşterea evoluţiei incidenţei infecţiilor nosocomiale bacteriene în secţiile de obstetrică şi nou-

născuţi şi rezultatele măsurilor de supraveghere şi control a acestor infecţii, ca urmare a constituirii

comitetelor de control a infecţiilor nosocomiale conform Ordinului M.S. nr. 984/23.06.1994 pentru

aprobarea Normelor privind organizarea supravegherii, prevenirii şi controlului infecţiilor nosocomiale;

- cunoaşterea vârstei şi mediului de provenienţă al lehuzelor şi mamelor nou-născuţilor afectaţi;

- studiul formelor de manifestare clinică a infecţiilor nosocomiale bacteriene puerperale şi neonatale, în

funcţie de vârsta şi starea de nutriţie a pacienţilor, clasificarea şi localizarea anatomică a infecţiei şi

agenţii etiologici incriminaţi;

- studiul factorilor de risc intrinseci (legaţi de bolnav) şi al factorilor de risc extrinseci (legaţi de condiţiile

de spitalizare) identificaţi în apariţia acestor infecţii;

- studiul formelor de manifestare epidemiologică a infecţiilor nosocomiale bacteriene la lehuze şi nou-

născuţi în funcţie de vârsta şi starea de nutriţie a pacienţilor, germenii identificaţi, mortalitatea

maternă şi neonatală;

- studiul comportamentului germenilor identificaţi faţă de antibiotice: antibioticosensibilitatea şi

antibioticorezistenţa;

- culegerea, analiza şi interpretarea datelor obţinute din ancheta epidemiologică şi investigaţiile

microbiologice efectuate în infecţiile nosocomiale stafilococice manifestate sub formă epidemică, cu

scopul identificării factorilor de risc implicaţi în apariţia acestora.

CAPITOLUL XIII. MATERIAL ŞI METODĂ

Acest studiu l-am efectuat pe o perioadă de 11 ani (01.01.1995-31.12.2005), în secţiile de

obstetrică şi neonatologie ale maternităţii Spitalului Clinic Municipal Filantropia Craiova (Spitalul Clinic nr. 2

Craiova), urmărind următorii parametri privind infecţia puerperală, precum şi infecţia neonatală: frecvenţa

acestor infecţii, formele clinice, germenii implicaţi, evoluţia şi tratamentul bolii

Pentru realizarea studiului am folosit următoarea documentaţie medicală:

1. fişele de declarare a infecţiilor nosocomiale bacteriene de la nivelul secţiilor de obstetrică şi

neonatologie, reprezentând 447 de cazuri ce au evoluat în perioada 01.01.1995 - 31.12.2005, fiind

repartizate astfel: clinicile de obstetrică I şi II - 237 cazuri şi secţia de neonatologie - 210 cazuri.

2. ancheta epidemiologică a focarului de infecţii nosocomiale stafilococice, ce a evoluat în

cadrul maternităţii în anul 1997.

În vederea finalizării cercetării fiecărui caz în parte, cât şi înţelegerii şi integrării într-un cadru

mai larg a cazuisticii studiate, obţinerea datele clinice şi bacteriologice suplimentare necesare a impus

căutarea acestora în alte servicii ale Spitalului Clinic Municipal Filantropia Craiova.

Astfel, cu amabilitatea şi aprobarea conducerii spitalului, am consultat următoarele documente

medicale:

- foile de observaţie clinică a fiecărui bolnav în parte, declarat cu infecţie nosocomială bacteriană, de la

nivelul arhivei unităţii sanitare respective;

- registrele de evidenţă de la nivelul Serviciului de Evaluare şi Statistică Medicală al spitalului care au

permis obţinerea datelor referitoare la numărul de bolnavi internaţi, numărul de paturi, numărul total

de zile de spitalizare şi indicele de utilizare a paturilor în perioada studiată;

- registrele de internări ale secţiilor de obstetrică şi neonatologie din intervalul ianuarie-mai 1997,

pentru identificarea cazurilor de infecţii nosocomiale stafilococice la pacienţii spitalizaţi în această

perioadă (legat de evoluţia focarului epidemic înregistrat în acel an).

- rezultatele investigaţiilor periodice privind controlul microbiologic al suprafeţelor, tegumentelor şi

aeromicroflorei la nivelul secţiilor luate în studiu. Recoltarea probelor, transportul, examinarea,

tehnicile de lucru şi interpretarea s-au efectuat conform normelor tehnice prevăzute în Ordinul

Ministerului Sănătăţii nr. 190/26.05.1982 (Anexa nr. 2) privind controlul microbiologic pentru

prevenirea infecţiilor intraspitaliceşti. Prelucrarea probelor de laborator s-a realizat la nivelul

cabinetului de supraveghere bacteriologică a infecţiilor nosocomiale din cadrul Spitalului Clinic nr. 2

Craiova.

- rezultatele investigaţiilor bacteriologice efectuate cu sprijinul Institutului Cantacuzino Bucureşti în

focarul epidemic de infecţii nosocomiale cu Staphylococcus aureus din anul 1997.

Pentru analiza statistică a datelor obţinute am folosit următorii indicatori:

1. INDICATORI CANTITATIVI

v Rata de incidenţă a infecţiilor nosocomiale - prin raportarea numărului de cazuri noi de infecţii

nosocomiale identificate prin supraveghere epidemiologică la numărul de pacienţi aparţinând grupului

expus la risc, care a constituit obiectul supravegherii;

v Rata incidenţei simplificate a infecţiilor nosocomiale - prin raportarea numărului de cazuri noi de infecţii

nosocomiale identificate, într-o perioadă dată, la numărul de pacienţi internaţi în spital în acelaşi

interval de timp (grupul expus la risc). Numitorul în acest caz a fost obţinut din date deja colectate,

medicale sau administrative.

3Număr cazuri noi de infecţie în timpul unei perioade definiteRata incidenţei simplificate x 10

Număr internaţi în timpul acestei perioade (t)=

o Densitatea incidenţei – prin numărul de cazuri noi de infecţii nosocomiale pe an şi pe

unitate, raportată la numărul total de zile de spitalizare ale tuturor pacienţilor asistaţi incluşi în populaţia

supravegheată (număr infecţii la 1000 zile/pacient).

3

(număr infecţii nosocomiale pentru 1000 zile/pacient)

Număr cazuri noi de infecţii nosocomialeDensitatea incidenţei simplificate= x 10

Durata expunerii la un risc (zile)

2. INDICATORI CALITATIVI

o Numărul cazurilor de infecţii nosocomiale depistate / unitate şi timp determinat.

o Procentul probelor biologice pozitive în raport cu cele investigate pentru identificare etiologică.

o Numărul probelor microbiologice pozitive la care a fost testată sensibilitatea la antibiotice.

o Forma de manifestare a procesului epidemiologic: numărul cazurilor sporadice sau cu manifestare

epidemică.

o Indicele de gravitate a infecţiei tratate, pe baza duratei de spitalizare pentru rezolvarea cazului.

3. METODE DE STATISTICĂ DESCRIPTIVĂ

Metodele de statistică descriptivă (tabele conţinând prezentarea de sinteză a datelor numerice,

determinări procentuale, grafice) au fost completate de prelucrarea statistică a datelor, calculând media

aritmetică cu deviaţia standard în programul Microsoft Excel, folosind opţiunile „AVERAGE” şi „STDEV”.

De asemenea, în unele situaţii, am folosit pentru aprecierea diferenţei între eşantioanele

lotului opţiunea „PEARSON” din programul Microsoft Excel şi opţiunea „P VALUE CALCULATOR” din

programul Quick Calcs - Graphpad Software, considerând ca important „p” cu valori mai mici de 0,05 şi ca

nesemnificativ „p” cu valori mai mari de 0,05.

4. ANALIZA STATISTICĂ A FOCARULUI EPIDEMIC

Pentru analiza statistică a focarului epidemic de infecţii nosocomiale stafilococice am ţinut cont

de următoarele elemente: definiţiile de caz clinice şi/sau paraclinice; repartiţia cazurilor de infecţii

nosocomiale în timp şi spaţiu, folosind metoda grafică pentru trasarea curbei epidemice; datele clinice,

epidemiologice şi factorii de risc implicaţi în apariţia acestor infecţii şi rezultatele examenelor bacteriologice

în vederea precizării caracterului unic sau multiplu al suşelor izolate din probele prelevate în focar.

Pentru tipajul bacterian s-au folosit următoarele metode paraclinice:

1) La nivel local - metode fenotipice: biotipie şi rezistenţa la antibiotice (antibiotip);

2) La nivelul Institutului Cantacuzino Bucureşti: metode fenotipice: rezistenţa la antibiotice, biotipie şi

lizotipie şi metode genotipice: ribotipie.

Datele obţinute au fost prelucrate la nivelul Centrului Naţional de Referinţă pentru Stafilococ

din cadrul Institutului Cantacuzino Bucureşti.

CAPITOLUL XIV. REZULTATE ŞI DISCUŢII

În perioada 01.01.1995-31.12.2005, la nivelul maternităţii Spitalului Clinic Municipal Filantropia

Craiova s-au înregistrat 23300 naşteri, din care 18945 naşteri pe cale vaginală (81,31%) şi 4355 naşteri prin

operaţie cezariană (18,69%) (figurile 4 şi 5).18

945

4355

2330

0

0

5000

10000

15000

20000

25000

Nr.

naşt

eri

Anii de studiu 1995-2005

FIGURA 4 - DISTRIBUŢIA NUMĂRULUI TOTAL DENAŞTERI ÎN PERIOADA 1995-2005

Naşteri vaginaleOperaţii cezarieneTotal naşteri

FIGURA 5 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ ANAŞTERILOR ÎN PERIOADA 1995-2005

81,31

18,69

Naşteri pe cale naturală

Naşteri prin operaţie cezariană

În figurile 8 şi 9 sunt redate distribuţiile anuale procentuale ale naşterilor vaginale şi celor pe

cale naturală, în perioada studiată.

FIGURA 8- REPARTIŢIA PROCENTUALĂ ANAŞTERILOR PE CALE VAGINALĂ

71,77

72,3

75,01

75,19

80,89

83,06 85,78

87,34

88,16

89,54

88,55

1995 1996 1997 1998 1999 2000

2001 2002 2003 2004 2005

FIGURA 9 - REPARTIŢIA PROCENTUALĂ ANAŞTERILOR PRIN OPERAŢIE CEZARIANĂ

28,23

27,7

24,99

24,81 19,11

16,94

14,22

12,66

11,84

10,4611,45

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

2004 2005

În perioada 01.01.1995-31.12.2005, din cei 23300 nou-născuţi, 23268 copii s-au născut vii

(99,86%) şi 32 de copii s-au născut morţi (0,14%). Din totalul nou-născuţilor vii înregistraţi, 2003 au fost

prematuri (8,61%) şi 21265 nou-născuţi la termen (91,39%).

Numărul total de nou-născuţi internaţi a înregistrat, exceptând anul 1997, o evoluţie

descendentă în două etape: de la 2426 internări în anul 1995 la 2010 internări în anul 1998 şi respectiv de

la 2389 internări în anul 1999 la 2146 în anul 2005. În paralel, evoluţii descendente în două etape s-au

înregistrat şi în cazul internărilor prematurilor şi nou-născuţilor la termen, după cum urmează:

- la prematuri - de la 241 internări în anul 1995 la 197 internări în anul 1998 şi de la 315 internări în anul

1999 la 211 internări în anul 2005;

- la nou-născuţii la termen - de la 2185 internări în anul 1995 la 1813 internări în anul 1998 şi de la 2114

internări în anul 2000 la 1935 internări în anul 2005 (figurile 10 şi 11).

FIGURA 10- DISTRIBUŢIA NUMERICĂ ANUALĂ AINTERNĂRILOR ÎN SECŢIA DE NOU-NĂSCUŢI

2426

2234

827

2010

2389 2347

2242 2278 22782091 2146

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Anii de studiu

Nr.

inte

rnăr

i

Neonatologie

FIGURA 11 - CURBA EVOLUTIVĂ ANUALĂ AINTERNĂRILOR PREMATURILOR ŞI NOU-

NĂSCUŢILOR LA TERMEN

241 25281

197

315

233 222

23 22206 211

746

1813

2185

1935

1885

22562255

2020

21142074

1982

0

500

1000

1500

2000

2500

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Anii de studiu

Nr.

inte

rnăr

i Nou-născuţi prematuri

Nou-născuţi la termen

În cei 11 ani de studiu, la nivelul secţiilor de obstetrică s-au totalizat 390022 zile de spitalizare

(67,47% din numărul zilelor de spitalizare înregistrat la nivelul maternităţii), iar la nivelul secţiei de

neonatologie 188079 zile de spitalizare (32,53%). Cel mai mic număr al zilelor de spitalizare s-a înregistrat în

anul 1997 (20256 zile în cazul secţiilor de obstetrică şi 5968 zile pentru secţia de neonatologie), fapt

determinat de reducerea perioadei de activitate la nivelul maternităţii (figurile 12 şi 13).

40388 40642

20256

32723

45374

35898

40309

3567733218

32427

33110

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

50000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

FIGURA 12 - REPARTIŢIA ANUALĂ A NUMĂRULUIZILELOR DE SPITALIZARE LA NIVELUL SECŢIILOR DE

OBSTETRICĂ

25502

23476

5968

16052

18426

1769516873 17420

1674814911 15008

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

FIGURA 13 - REPARTIŢIA ANUALĂ A NUMĂRULUIZILELOR DE SPITALIZARE LA NIVELUL SECŢIEI DE

NEONATOLOGIE

Numărul de paturi alocat anual maternităţii a fost cuprins între 280 în primii doi ani (1995 şi

1996) şi 149 în ultimii doi ani (2004 şi 2005).

La nivelul secţiilor de obstetrică, în anii 1995 şi 1996 numărul alocat de paturi a fost de 180

(64,29%), ajungând în final, în anii 2004 şi 2005 la 94 (63,09%).

La nivelul secţiei de neonatologie, numărul de paturi a fost redus treptat de la 100 (35,71%) în

anii 1995 şi 1996, la 55 (36,91%) în anii 2004 şi 2005 (figurile 14 şi 15).

180

18080

140

150

150

150

146

112

94

94

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Număr paturi

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Ani

i de

stud

iuFIGURA 14 - EVOLUŢIA ANUALĂ A NUMĂRULUI DE

PATURI ALOCAT CLINICILOR DE OBSTETRICĂ

Obstetrică 1 şi 2

100

10042

63

70

70

70

65

57

55

55

0 20 40 60 80 100

Număr paturi

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Ani

i de

stud

iu

FIGURA 15 - EVOLUŢIA ANUALĂ A NUMĂRULUI DEPATURI ALOCAT SECŢIEI DE NEONATOLOGIE

Neonatologie

Pentru a aprecia gradul de aglomerare a secţiilor maternităţii, am considerat necesară

consemnarea indicelui de utilizare a paturilor (calculat ca număr zile de spitalizare/pat de spital) preluat din

registrele de evidenţă statistică a Serviciului de Evaluare şi Statistică medicală al spitalului. Evoluţia anuală a

indicelui de utilizare a paturilor la nivelul secţiilor s-a caracterizat prin următoarele aspecte:

- secţiilE de obstetrică IUP au avut o evoluţie ascendentă a indicelui de la 61,47% în anul 1995 la 96,5% în

anul 2005;

- secţia de neonatologie a avut o evoluţie oscilantă a aceluiasi indice de la 69,87% în anul 1995, la 38,93%

în anul 1997, 80,5% în anul 2003 şi, în final, 74,76% în anul 2005; cea mai mică valoare IUP înregistrată

în anul 1997, s-a datorat suspendării temporare a activităţii la nivelul maternităţii, ca urmare a evoluţiei

focarului epidemic de infecţii stafilococice în prima parte a anului (figurile 16 şi 17)..

FIGURA 16 - EVOLUŢIA ANUALĂ A VALORIIINDICELUI DE UTILIZARE A PATURILOR LA NIVELUL

SECŢIILOR DE OBSTETRICĂ

61,47 61,86

69,37

64,04

82,87

65,57

73,62

66,95

81,26

94,5196,5

60

65

70

75

80

85

90

95

100

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Anii de studiu

Indi

cele

de

utili

zare

a p

atur

ilor (

%)

FIGURA 17 - EVOLUŢIA ANUALĂ A VALORIIINDICELUI DE UTILIZARE A PATURILOR LA NIVELUL

SECŢIEI DE NEONATOLOGIE

74,76

74,28

80,5

73,42

66,0469,2672,12

69,81

38,93

64,32

69,87

30

40

50

60

70

80

90

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Anii de studiu

Indi

cele

de

utili

zare

a p

atur

ilor (

%)

În perioada analizată (01.01.1995-31.12.2005) au fost înregistrate la nivelul maternităţii

Spitalului Clinic nr. 2 Craiova 619 cazuri de infecţii nosocomiale bacteriene, dintre care 243 cazuri la lehuze

(39,26%) şi 376 cazuri la nou-născuţi (60,74%), raportul nou-născuţi/lehuze fiind 1,55.

Din cele 619 cazuri de infecţii nosocomiale, 447 infecţii au fost declarate anual şi au evoluat

sporadic şi endemic (72,21%), iar 172 infecţii au evoluat epidemic (27,79%) în cadrul focarului de infecţii

stafilococice ce a afectat preponderent secţia de nou-născuţi în anul 1997 (cazurile cu caracter epidemic

fiind analizate în cadrul anchetelor epidemiologice şi raportate forurilor medicale superioare la vremea

respectivă). În continuare am analizat, din punct de vedere statistic, cazurile declarate, cu caracter sporadic

şi endemic. Restul cazurilor le-am prezentat în partea a V-a a capitolului privind evoluţia focarului epidemic

de infecţii stafilococice din anul 1997, pe baza datelor obţinute din anchetele epidemiologice şi a

investigaţiilor paraclinice efectuate cu sprijinul Institutului Cantacuzino Bucureşti.

Din analiza datelor consemnate în figura 18 se observă tendinţa descendentă atât a numărului

de infecţii nosocomiale declarate în fiecare an, cât şi a procentului acestora din totalul cazurilor declarate în

perioada studiată:

- de la 25 cazuri (12,91%) în anul 1995, la 13 cazuri (6,19%) în anul 2005 - la nivelul secţiei de neonatologie:

- de la 27 cazuri (11,39%) în anul 1995, la 17 cazuri (7,17%) în anul 2005 - la nivelul secţiilor de obstetrică.

FIGURA 18 - CURBA EVOLUTIVĂ A INFECŢIILOR NOZOCOMIALE BACTERIENE PE SECŢII ÎN INTERVALUL01.01.1995-31.12.2005

27

25

27

23

21 2120

19 1918

17

25

23

26

21

19

18 18

16 16

15

13

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Anii de studiu

Nr.

caz

uri I

N

Obstetrică Neonatologie

Din totalul celor 447 de cazuri de infecţii nosocomiale declarate, incidenţele cele mai crescute

s-au înregistrat în anul 1997 de 12,38% la nivelul secţiei de neonatologie şi 11,39% la nivelul secţiilor de

obstetrică, incidenţa globală fiind de 11,86%. Incidenţele cele mai mici s-au înregistrat în anul 2005 de

7,17% la nivelul secţiilor de obstetrică şi 6,19% la nivelul secţiei de neonatologie (figura 19).

Incidenţele maxime ale infecţiilor înregistrate în anul 1997 s-au datorat evoluţiei focarului de

infecţii nosocomiale stafilococice ce a afectat secţia de nou-născuţi a maternităţii.

Cel mai mare risc pentru apariţia infecţiilor nosocomiale la lehuze şi nou-născuţi, chiar în

condiţiile unei evoluţii descendente pe perioada celor 11 ani, s-a manifestat în anul 1997, când au evoluat

infecţii stafilococice cu caracter epidemic. În anul respectiv, rata de incidenţă globală a infecţiilor

nosocomiale puerperale şi neonatale a atins valoarea maximă de 23,630‰, fenomen dependent pe de-o

parte de receptivitatea crescută pentru îmbolnăviri în special la lehuze şi nou-născuţi, dar şi de

supravegherea epidemiologică mai vigilentă.

În anul 1997, rata de incidenţă a infecţiilor nosocomiale neonatale a atins valoarea de

31,439‰, în timp ce rata de incidenţă a infecţiilor nosocomiale puerperale a atins valoarea de 19,068‰,

valorile înregistrate fiind de aproximativ 3 ori mai mari - în ambele situaţii - faţă de restul anilor studiaţi.

FIGURA 19 - REPARTIŢIA PROCENTUALĂ PE SECŢII A INFECŢIILOR NOZOCOMIALE BACTERIENE ÎNPERIOADA 01.01.1995-31.12.2005

7,17

7,6

8,028,02

8,44

8,868,86

9,7

11,39

10,55

11,39

12,38

10

10,95

11,91

9,05

8,57 8,57

7,62 7,62

7,14

6,19

6

7

8

9

10

11

12

13

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Anii de studiu

Repa

rtiţ

ia p

roce

ntua

lă a

caz

urilo

r IN

(%)

Obstetrică 1 şi 2

Nou-născuţi

Cele mai mici valori ale ratelor de incidenţă s-au înregistrat în anul 2005: 6,137‰ în secţiile de

obstetrică şi 6,058‰ în secţia de nou-născuţi (figura 20). Infecţiile la lehuze şi nou-născuţi reprezintă o

parte semnificativă a infecţiilor nosocomiale. După unii autori, conform rezultatului unor studii speciale

infecţiile nosocomiale se dezvoltă de la 10,0-18,0 până la 27,8-35,5% din numărul de nou-născuţi şi la 6,0-

9,9% din lehuze.

FIGURA 20 - RATA DE INCIDENŢĂ PE SECŢII A INFECŢIILOR NOZOCOMIALE BACTERIENE LA 1000 BOLNAVISPITALIZAŢI, ÎN PERIOADA 01.01.1995-31.12.2005

6,1376,6546,5616,7267,046,8476,4897,075

19,068

8,4468,623

31,439

10,44810,29510,305

7,953 7,669 8,0297,024 7,024 7,174

6,058

5

10

15

20

25

30

35

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Anii de studiu

Repa

rtiţ

ia p

roce

ntua

lă a

caz

urilo

r IN

(%o)

Obstetrică 1 şi 2Nou-născuţi

În decursul celor 11 ani de studiu nu s-au înregistrat decese prin infecţii puerperale sau

neonatale. Cazurile grave de infecţii, reduse numeric, au fost transferate fie în alte secţii ale spitalului, fie în

alte unităţi sanitare.

STUDIUL INFECŢIILOR NOSOCOMIALE BACTERIENE LA LEHUZE

Lehuzele cu infecţii nosocomiale bacteriene au provenit atât din mediul urban, cât şi din mediul

rural, având domiciliul în diverse localităţi din interiorul sau din zonele limitrofe judeţului Dolj.

138 lehuze bolnave (58,23% din totalul de lehuze afectate) au provenit din mediul urban, în

timp ce 99 lehuze (41,77% din lehuzele afectate) au provenit din mediul rural. Incidenţa cea mai mare de

lehuze bolnave provenite din mediul urban s-a înregistrat în anul 1997 (11,59%), iar cea mare de lehuze

bolnave provenite din mediul rural în anul 1995 (12,12%).

Distribuţia anuală procentuală a lehuzelor bolnave, pe medii de provenienţă, este ilustrată în

figurile nr. 21 şi 22.

FIGURA 21 - DISTRIBUŢIA ANUALĂ PROCENTUALĂA LEHUZELOR CU I.N. DIN MEDIUL URBAN

53,8554,17

59,26

56,52

55

63,16

52,94

55,56

56,25

55,56

60

52

54

56

58

60

62

64

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005ANII DE STUDIU

PRO

CEN

TE (%

)FIGURA 22 - DISTRIBUŢIA ANUALĂ PROCENTUALĂ

A LEHUZELOR CU I.N. DIN MEDIUL RURAL

40

44,4443,75

44,44

47,06

36,84

45

43,48

40,74

45,8346,15

36

38

40

42

44

46

48

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

ANII DE STUDIU

PRO

CEN

TE (%

)

1. Vârsta medie a lehuzelor bolnave aflate la prima naştere (primipare) a fost de 21,4 ani, fiind

afectate 107 parturiente (45,15% din totalul lehuzelor bolnave).

2. Vârsta medie a lehuzelor bolnave aflate la a doua sau mai multe naşteri (multipare) a fost

de 26 ani, fiind afectate 130 de parturiente (54,85%).

Cele mai multe lehuze bolnave au avut vârste cuprinse între 21 şi 25 de ani (73 de paciente –

30,80%), iar cele mai puţine lehuze bolnave între 36-40 de ani (9 paciente – 3,80%) (figurile nr. 23-26).

16-20 ani 21-25 ani 26-30 ani 31-35 ani 36-40 ani

31

73 72

52

90

10

20

30

40

50

60

70

80

FIGURA 23- DISTRIBUŢIA NUMĂRULUI DE LEHUZEBOLNAVE PE GRUPE DE VÂRSTĂ

FIGURA 24 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ ALEHUZELOR BOLNAVE, PE GRUPE DE VÂRSTĂ,

AFLATE LA PRIMA NAŞTERE (PRIMIPARE)

5,91

10,13

16,03

13,08

16-20 ani 21-25 ani 26-30 ani 31-35 ani

FIGURA 25 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ ALEHUZELOR BOLNAVE, PE GRUPE DE VÂRSTĂ,AFLATE LA MAI MULTE NAŞTERI (MULTIPARE)

3,8

16,03

20,25

14,77

21-25 ani 26-30 ani 31-35 ani 36-40 ani

FIGURA 26 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ ALEHUZELOR BOLNAVE DUPĂ NUMĂRUL DE

NAŞTERI

45,15%

54,85%

Primipare Multipare

În perioada 01.01.1995-31.12.2005 s-au înregistrat la nivelul maternităţii, 152 de infecţii

puerperale cu debut după naşteri prin operaţii cezariene (64,14%) şi 85 de infecţii cu debut după naşteri pe

cale naturală (35,86%) (figura 27). Cel mai mare număr de infecţii nosocomiale după operaţii cezariene s-a

semnalat în anul 1995 (17 cazuri – 11,18%), iar cele mai multe infecţii după naşterile vaginale s-au declarat

în anul 1997 (15 cazuri – 17,64%) (figura 28).

FIGURA 27 - DISTRIBUŢIA ANUALĂ A NUMĂRULUIDE INFECŢII PUERPERALE, DUPĂ TIPUL NAŞTERILOR

65

7

4

76

77

15

1110

11

1312

15

13

1516

14

12

14

17

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Anii de studiu

Num

ăr c

azur

i

Infecţii după naşteri vaginale Infecţii după operaţii cezariene

FIGURA 28 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ AINFECŢIILOR PUERPERALE ÎN PERIOADA STUDIATĂ,

DUPĂ TIPUL NAŞTERILOR

35,86

64,14

Infecţii după naşteri pe cale naturală

Infecţii după naşteri prin operaţie cezariană

În perioada 01.01.1995-31.12.2005 s-au înregistrat la nivelul maternităţii, 107 infecţii

nosocomiale puerperale la primipare (45,15%) şi 130 de infecţii la multipare (54,85%) (figura 30).

Numărul cel mai ridicat de infecţii nosocomiale la primipare s-a semnalat în anii 1995 şi 1997

(câte 15 cazuri, 14,02%), iar cel mai mic în anul 2003 (6 cazuri, 5,61%).

La multipare, cele mai multe infecţii puerperale s-au înregistrat în anul 1999 (14 cazuri,

10,77%), iar cele mai puţine în anul 2005 (10 cazuri, 7,69%) (figura 29).

FIGURA 29 - DISTRIBUŢIA ANUALĂ A NUMĂRULUIDE INFECŢII PUERPERALE, DUPĂ TIPUL

PARTURIENTELOR

77

6

8

99

7

10

15

14

15

10

11

13

1111

12

13

14

12

11

12

4

6

8

10

12

14

16

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Anii de studiu

Num

ăr c

azur

iInfecţii la primipare

Infecţii la multipare

FIGURA 30 - DISTRIBUŢIA GLOBALĂ PROCENTUALĂA INFECŢIILOR PUERPERALE LA PRIMIPARE ŞI

MULTIPARE

45,15

54,85

Infecţii la primipare Infecţii la multipare

Numărul cel mai mare număr de infecţii s-a înregistrat la grupa de vârstă 21-25 de ani (73

cazuri, 30,80%), iar numărul cel mai mic la grupa de vârstă 36-40 de ani (9 cazuri, 3,80%) (figura 31).

FIGURA 31 - DISTRIBUŢIA NUMĂRULUI DE INFECŢIIPUERPERALE DUPĂ GRUPA DE VÂRSTĂ A

PARTURIENTELOR

31

38

24

14

0

0

35

48

38

9

16-20 ani

21-25 ani

26-30 ani

31-35 ani

36-40 ani

Infecţii la primipare Infecţii la multipare

FIGURA 32 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ AINFECŢIILOR PUERPERALE LA PRIMIPARE ŞI

MULTIPARE, DUPĂ TIPUL NAŞTERII

28,69

16,46

7,17

47,68

Infecţii la primipare după naşteri vaginaleInfecţii la primipare după operaţii cezarieneInfecţii la multipare după naşteri vaginaleInfecţii la multipare după operaţii cezariene

Din punct de vedere procentual (figura 32), cele mai multe infecţii nosocomiale s-aumanifestat la lehuzele multipare supuse operaţiilor cezariene (47,68%), cele mai puţine infecţiisurvenind tot lehuzele multipare, dar care au născut pe cale naturală (7,17%).

Cele mai multe infecţii puerperale au fost reprezentate de endometrite în 74 de cazuri

(31,22%), iar cele mai puţine s-au manifestat ca mastite acute şi gingivite (câte 6 cazuri - 2,53%) (figurile nr.

33 şi 34). Literatura este săracă în descrierea formelor clinice, dar înregistrează ca frecvenţă infecţia plăgii

operatorii după cezariană 12-33% din totalul infecţiilor puerperale, parametrite 1-2%, peritonite difuze 1-

1,5%, pelviperitonite 5%, şoc septic 1% şi tromboflebite 0,7%.

FIGURA 33 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ ALEHUZELOR DUPĂ NUMĂRUL DE NAŞTERI

30,38%

11,82%

31,22%

13,50%

8,02%2,53% 2,53%

Infecţii de plagă chirurgicală Infecţii ale epiziotomiei

Endometrite Uroinfecţii

Infecţii vaginale Mastite acute

Gingivite

FIGURA 34 - DISTRIBUŢIA NUMERICĂ ANUALĂ AFORMELOR CLINICE DE INFECŢII PUERPERALE

0 2 4 6 8 10

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Infecţii de plagă chirurgicală Infecţii ale epiziotomiei Endometrite

Uroinfecţii Infecţii vaginale Mastite acute

Gingivite

După naşteri prin operaţie cezariană, au fost semnalate următoarele forme clinice de infecţii

puerperale (figura 35): infecţii de plagă de incizie chirurgicală – 72 de cazuri (30,78%); endometrite – 57 de

cazuri (24,05%); infecţii simptomatice de tract urinar – 21 de cazuri (8,86%); mastite acute – 2 cazuri

(0,84%).

FIGURA 35 - DISTRIBUŢIA NUMERICĂ A FORMELOR CLINICE DE INFECŢII PUERPERALE RAPORTATĂ LATIPUL DE NAŞTERI

72 72

2828

74

17

57

32

11

211919

64

266

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Naşteri pri operaţii cezariene Naşteri pe cale naturală Total

Num

ăr in

fecţ

ii pu

erpe

rale

Infecţii de plagă de incizie chirurgicală Infecţii ale epiziotomiei Endometrite Uroinfecţii Infecţii vaginale Mastite acute Gingivite

După naşteri pe cale naturală, au evoluat următoarele forme clinice de infecţii puerperale

(figura 30): infecţii ale epiziotomiei – 28 de cazuri (11,81%); endometrite – 17 cazuri (7,17%); infecţii

simptomatice de tract urinar – 11 cazuri (4,64%): infecţii de perete vaginal – 19 cazuri (8,02%); mastite

acute – 4 cazuri (1,69%); gingivite – 6 cazuri (2,53%).

Infecţiile nosocomiale puerperale de etiologie bacteriană au avut pe parcursul evoluţiei lor în

perioada 01.01.1995-31.12.2005, o localizare diversă afectând predominant endometrul în 74 de cazuri,

urmat imediat de plăgile de incizie chirurgicală după operaţiile cezariene în 72 de cazuri.

În ansamblu, localizările anatomice ale infecţiilor puerperale la lehuzele care au născut pe cale

naturală, au fost următoarele (figura 36): 11,81% infecţii ale plăgilor de epiziotomie, 8,02% infecţii ale

peretelui vaginal, 7,17% infecţii ale endometrului, 4,64% infecţii de tract urinar inferior, 2,53% infecţii ale

gingiilor şi 1,69% infecţii ale glandei mamare.

La lehuzele bolnave, care au născut prin operaţie cezariană, infecţiile puerperale au avut

următoarele localizări (figura 37): 30,38% infecţii ale plăgilor de incizie chirurgicală după operaţii cezariene,

24,05% infecţii ale endometrului, 8,86% infecţii de tract urinar inferior şi 0,85% infecţii ale glandei mamare.

FIGURA 36 - LOCALIZĂRILE INFECŢIILORPUERPERALE, DUPĂ GRUPA DE VÂRSTĂ A

LEHUZELOR CARE AU NĂSCUT PE CALE NATURALĂ

11,81%

2,53%

1,69% 8,02%

4,64%

7,17%

Endometru Tract urinar inferior Perete vaginal

Glanda mamară Aparatul bucal (gingii) Plagă de epiziotomie

FIGURA 37 - LOCALIZĂRILE INFECŢIILORPUERPERALE, DUPĂ GRUPA DE VÂRSTĂ A

LEHUZELOR CARE AU NĂSCUT PRIN CEZARIANĂ

30,38%

24,05%

8,86%0,85%

Plagă de incizie chirurgicală Endometru

Tract urinar inferior Glanda mamară

În ansamblu, localizările anatomice ale infecţiilor puerperale la lehuzele care au născut pe cale

naturală, au fost următoarele (figura 36): 11,81% infecţii ale plăgilor de epiziotomie, 8,02% infecţii ale

peretelui vaginal, 7,17% infecţii ale endometrului, 4,64% infecţii de tract urinar inferior, 2,53% infecţii ale

gingiilor şi 1,69% infecţii ale glandei mamare.

La lehuzele bolnave, care au născut prin operaţie cezariană, infecţiile puerperale au avut

următoarele localizări (figura 37): 30,38% infecţii ale plăgilor de incizie chirurgicală după operaţii cezariene,

24,05% infecţii ale endometrului, 8,86% infecţii de tract urinar inferior şi 0,85% infecţii ale glandei mamare.

Figurile 38 şi 39 ilustrează separat distribuţia procentuală a factorilor de risc intrinseci şi

extrinseci implicaţi în declanşarea infecţiilor nosocomiale la lehuze.

FIGURA 38- DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ AFATORILOR DE RISC INTRINSECI

10,55%

22,36%

32,49%

35,86%

0,84%

0,84%

2,53%

Obezitatea Corioamniotita MRP peste 18 ore

Travaliul dificil Ragade mamelonare Hipogalactia

Efortul expulziv

FIGURA 39 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ AFACTORILOR DE RISC EXTRINSECI

54,43%

11,81%

32,49%

Operaţia cezariană Epiziotomia profilactică Hospitalismul

Mediul spitalicesc, prin încărcătura microbiană, circulaţia germenilor, prezenţa bolnavilor pe de

o parte, a vizitatorilor pe de altă parte, prin utilizarea metodelor invazive de diagnostic şi tratament,

reprezintă cel mai important factor în declanşarea infecţiilor nosocomiale.

Figura nr. 35 redă evoluţia anuală a procentelor de pozitivitate, rezultate în urma examenelor

bacteriologice ale probelor de autocontrol prelevate de SPCIN privind germenii de spital.

În perioada 1995-2005 s-au prelevat din secţiile de obstretică-ginecologie 237 probe, în condiţii

de strictă sterilitate prin metode adecvate fiecărei probe în parte, produsele patologice fiind reprezentate

de: puroi din plăgi chirurgicale, mastite sau gingivite, lohii, urină şi secreţii vaginale. Produsele patologice

recoltate, numărul de probe şi procentele de pozitivitate sunt prezentate în figura 40.

FIGURA 40 - DISTRIBUŢIA ANUALĂ A PROCENTELOR DE POZITIVITATE ALE PROBELOR DE AUTOCONTROLPRIVIND GERMENII DE SPITAL

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Salubrităţi Sterilităţi Aeromicrofloră Starea de portaj tegumentar Starea de portaj nazofaringian

FIGURA 41 - REPARTIŢIA NUMERICĂ A PRODUSELOR PATOLOGICE RECOLTATEDE LA LEHUZELE BOLNAVE

100

19

74

32

12

0

20

40

60

80

100

120

Total

Num

ăr in

fecţ

ii pu

erpe

rale

Secreţii purulente din plăgi chirurgicale

Lohioculturi

Uroculturi

Secreţii vaginale

Puroi din alte localizări

Tulpinile microbiene izolate în procentul cel mai mare a fost din secreţii purulente din plăgi

operatorii (100 probe, 42,19% din totalul probelor pozitive), lohioculturi (74 probe, 31,22%) şi uroculturi

(13,50%). În figura 42 sunt redate repartiţiile numerice, după coloraţia Gram, a agenţilor bacterieni izolaţi

din produsele patologice.

FIGURA 42 - REPARTIŢIA NUMERICĂ A GERMENILOR IZOLAŢI DUPĂCOLORAŢIA GRAM

102

135

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Coci Gram-pozitivi Coci Gram-negativi

Num

ăr g

erm

eni i

zola

ţi

În figura 38 am prezentat în continuare rata sensibilităţii şi rezistenţei la antibiotice a speciilor

Gram-pozitive. Antibioticele la care s-au efectuat testările sensibilităţii şi rezistenţei germenilor, aparţin

principalelor clase şi anume: betalactamine, aminoglicozide, tetracicline, macrolide, chinolone, polimixine,

rifampicine şi sulfamide

FIGURA 43- RATA SENSIBILITĂŢII ŞI REZISTENŢEI LA ANTIBIOTICE A GERMENILOR GRAM-POZITIVI

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Amikacin

a

Ampicilin

a

Ceftazid

im

Sulperazo

na

Ciproflo

xacin

a

Claritro

micina

Eritro

micina

Cefaclor

Cefamandola

Cefuroxim

Cefoperayona

Colistin

Ceftriaxo

na

Gentamicina

Imipenem

Kanamici

na

Norfloxa

cina

Negram

Ofloxa

cina

Oxacil

ina

Piperacil

ina

Carbenici

lina

Rifampici

na

Tetracic

lina

Vancomici

na

Tazo

cin

Proc

ent (

%)

Sensibil Intermediar Rezistent

De asemenea, în figura 44 am precizat rata rezistenţei la antibiotice a bacteriilor Gram-

negative.

FIGURA 44 - RATA SENSIBILITĂŢII ŞI REZISTENŢEI LA ANTIBIOTICE A GERMENILOR GRAM-NEGATIVI

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Amikacina

Ampicilin

a

Ceftazid

im

Sulperazona

Ciproflo

xacin

a

Claritro

micina

Eritro

micina

Cefaclor

Cefamandola

Cefuroxim

Cefoperayona

Colistin

Ceftriaxo

na

Gentamici

na

Imipenem

Kanamicina

Norfloxa

cina

Negram

Ofloxa

cina

Oxacil

ina

Piperacil

ina

Carbenici

lina

Rifampici

na

Tetracic

lina

Vancomici

na

Tazo

cin

Proc

ent (

%)

Sensibil Intermediar Rezistent

STUDIUL INFECŢIILOR NOSOCOMIALE BACTERIENE LA NOU-NĂSCUŢI

Nou-născuţii cu infecţii nosocomiale bacteriene au provenit atât din mediul urban, cât şi din

mediul rural, mamele având domiciliul în diverse localităţi din interiorul sau din zonele limitrofe judeţului

Dolj. 119 nou-născuţi bolnavi (56,67% din totalul celor cu infecţii nosocomiale) au provenit din mediul

urban, în timp ce 91 nou-născuţi bolnavi (43,33%) au provenit din mediul rural. Incidenţa cea mai mare de

nou-născuţi cu infecţii, proveniţi din mediul urban, s-a înregistrat în anul 1995 (13,45%), iar cea mare de

nou-născuţi cu infecţii, proveniţi din mediul rural, în anul 1997 (13,19%). Numai 7 nou-născuţi din mediul

urban (5,88%) au prezentat în anul 2004 afecţiuni bacteriene cu caracter nosocomial, iar din mediul rural

numai 5 nou-născuţi (5,50%) au avut infecţii intraspitaliceşti (figurile 45 şi 46).

FIGURA 45 - DISTRIBUŢIA ANUALĂ PROCENTUALĂ ANOU-NĂSCUŢILOR CU I.N. DIN MEDIUL URBAN

6,72

5,88

8,4

7,567,56

8,4

9,24

10,09

11,77

10,93

13,45

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

ANII DE STUDIU

PRO

CEN

TE (%

)

FIGURA 46 - DISTRIBUŢIA ANUALĂ PROCENTUALĂ ANOU-NĂSCUŢILOR CU I.N. DIN MEDIUL RURAL

5,5

8,79

6,59

7,69

9,89

8,798,79

9,89

13,19

10,99

9,89

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

ANII DE STUDIU

PRO

CEN

TE (%

)

În perioada 01.01.1995-32.12.2005, au fost afectaţi de infecţii interioare de spital 123 de nou-

născuţi prematuri cu vârsta gestaţională la naştere sub 37 de săptămâni (58,57% din totalul nou-născuţilor

afectaţi) şi 87 nou-născuţi la termen, cu vârsta gestaţională cuprinsă între 37 şi 42 de săptămâni (41,43 din

totalul nou-născuţilor bolnavi). În anul 1995 s-a declarat cel mai mare număr de prematuri bolnavi cu

infecţii neonatale nosocomiale (17 cazuri, 8,09% din efectivul total de nou-născuţi cu infecţii).

Cele mai mare număr de nou-născuţi la termen afectaţi de infecţii intraspitaliceşti s-a raportat

în anul 1997 (16 cazuri, 7,62%). Numărul mare de nou-născuţi la termen înregistrat în acest an s-a datorat

în mare parte şi evoluţiei focarului de infecţii stafilococice ce a evoluat exclusiv în rândul nou-născuţilor la

termen normoponderali.

Raportul copiilor bolnavi prematuri/nou-născuţi la termen a fost în intervalul de timp studiat de

1,35. Gradul de afectare a nou-născuţilor, caracterizat prin numărul acestora şi procentul respectiv, este

redat în figurile 47, 48, 49 şi 50.

FIGURA 47 - REPARTIŢIA NUMERICĂ ANUALĂ ANOU-NĂSCUŢILOR CU I.N., DUPĂ VÂRSTA

GESTAŢIONALĂ

13

1112

89

11

7

16

10

12

13

17

6

4

78

6

7

6

9

10

8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

ANII DE STUDIU

Nr

nou-

nĂsc

uţi

Nou-născuţi prematuriNou-născuţi la termen

FIGURA 48 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ A NOU-NĂSCUŢILOR CU I.N., DUPĂ VÂRSTA GESTAŢIONALĂ

41,43%

58,57%

Prematuri (VG <37 s) La termen (VG 37-42s)

FIGURA 49 - DISTRIBUŢIA ANUALĂ A NUMĂRULUIDE NOU-NĂSCUŢI CU I.N., DUPĂ VÂRSTA

GESTAŢIONALĂ17

13

10

12

13

12

8

9

11

7

8

10

16

9

6 6

8

7

4

6

11

7

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Nou-născuţi prematuri (VG <37s)

Nou-născuţi la termen (VG 37-42s)

FIGURA 50 - REPARTIŢIA PROCENTUALĂ ANUALĂ ANOU-NĂSCUŢILOR CU I.N., DUPĂ VÂRSTA

GESTAŢIONALĂ

6,19%

5,24%

5,72%

3,81%

4,28%

3,33%

7,62%

5,24%

4,76%

5,72%

6,19%

8,09%

2,86%

1,91%

3,33%

3,81%

2,86%

3,33%

2,86%

4,28%

4,76%

3,81%

0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00%

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

ANII

DE

STU

DIU

Nr nou-născuţi

Nou-născuţi la termenNou-născuţi prematuri

În concluzie, rezultă că cei mai afectaţi de infecţiile nosocomiale au fost nou-născuţii prematuri,

fapt ce se datorează în mare parte vârstei gestaţionale mici şi foarte mici la naştere.

De altfel, greutatea mică la naştere constituie, alături de vârsta gestaţională mică şi foarte mică,

un factor favorizant intrinsec major pentru apariţia infecţiilor neonatale la această categorie de asistaţi.

În figurile nr. 51 şi 52 am redat separat, distribuţiile procentuale ale nou-născuţilor cu infecţii

intraspitaliceşti, după greutatea la naştere.

FIGURA 51 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ A NOU-NĂSCUŢILOR PREMATURI CU I.N., DUPĂ

GREUTATEA LA NAŞTERE

15,45%

9,75%

32,52%

42,28%

Prematuri grad I Prematuri grad II

Prematuri grad III Prematuri grad IV

FIGURA 52 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ A NOU-NĂSCUŢILOR LA TERMEN CU I.N., DUPĂ VÂRSTA

GESTAŢIONALĂ

79,31%

20,69%

Nou-născuţi subponderali Nou-născuţi normoponderali

Cele mai multe infecţii neonatale nosocomiale au evoluat la nou-născuţii de sex masculin în 119

cazuri (56,66%), din care 68 de cazuri la prematuri (32,38%) şi 51 de cazuri la nou-născuţii la termen

(24,28%). Datele din literatura de specialitate precizează, de altfel, faptul că sexul masculin al nou-

născutului reprezintă un factor de risc major pentru apariţia infecţiilor neonatale.

În figurile nr. 53 şi 54 sunt ilustrate repartiţiile procentuale ale nou-născuţilor bolnavi, după sex

şi categoria de vârstă gestaţională la naştere.

Din cele două grafice reiese că 32, 38% din nou-născuţii prematuri cu infecţii nosocomiale au

fost de sex masculin, în timp ce 26,19% au fost de sex feminin. 24,28% din nou-născuţii la termen care au

avut infecţii nosocomiale au fost de sex masculin, iar 17,74% de sex feminin.

FIGURA 53 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ A NOU-NĂSCUŢILOR PREMATURI CU I.N., DUPĂ SEX ŞI

VÂRSTA GESTAŢIONALĂ

32,38%

26,19%

24,00%

25,00%

26,00%

27,00%

28,00%

29,00%

30,00%

31,00%

32,00%

33,00%

Sexul feminin Sexul masculin

FIGURA 54 - REPARTIŢIA PROCENTUALĂ A NOU-NĂSCUŢILOR LA TERMEN CU I.N., DUPĂ SEX ŞI

VÂRSTA GESTAŢIONALĂ24,28%

17,14%

16,00%

17,00%

18,00%

19,00%

20,00%

21,00%

22,00%

23,00%

24,00%

25,00%

Sexul feminin Sexul masculin

În perioada 01.01.1995-31.12.2005 s-au înregistrat la nivelul maternităţii, 111 infecţii neonatale

cu debut după naşteri prin operaţii cezariene (52,86%) şi 99 de infecţii cu debut după naşteri pe cale

naturală (47,14%) (figura 56). Cel mai mare număr de infecţii nosocomiale după operaţii cezariene s-a

semnalat în anul 1995 (16 cazuri – 14,41%), iar cele mai multe infecţii după naşterile vaginale s-au declarat

în anul 1997 (15 cazuri – 12,12%) (figura 55).

FIGURA 55 - DISTRIBUŢIA ANUALĂ A NUMĂRULUIDE INFECŢII NEONATALE, DUPĂ TIPUL NAŞTERILOR

7

88

99

7

9

10

12

11

9

67

8

7

9

111110

14

12

16

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Anii de studiu

Num

ăr c

azur

i

Infecţii după naşteri vaginale Infecţii după operaţii cezariene

FIGURA 56 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ AINFECŢIILOR NEONATALE ÎN PERIOADA STUDIATĂ,

DUPĂ TIPUL NAŞTERILOR

47,14%

52,86%

Infecţii după naşteri pe cale naturală

Infecţii după naşteri prin operaţie cezariană

În perioada studiată infecţiile nosocomiale puerperale s-au manifestat clinic sub următoarele

forme (figura 57), în funcţie de virulenţa germenilor şi reactivitatea lehuzelor:

1. Septicemii neonatale – 25 de cazuri;

2. Peumonii – 21 de cazuri;

3. Infecţii urinare – 6 cazuri;

4. Osteoartrite – 8 cazuri;

5. Meningite bacteriene – 3 cazuri;

6. Conjunctivite purulente – 38 de cazuri;

7. Otite medii supurate – 31 de cazuri;

8. Faringite purulente – 21 de cazuri;

9. Enterocolite ulcerohemoragice – 2 cazuri;

10. Abcese mamare – 5 cazuri;

11. Abcese cutanate – 13 cazuri;

12. Piodermite – 11 cazuri

13. Mastite acute – 12 cazuri;

14. Omfalite – 14 cazuri.

FIGURA 57 - DISTRIBUŢIA FORMELOR CLINICE DE INFECŢII NEONATALE MANIFESTATE ÎN PERIOADA01.01.1995-31.12.2005

5 67

45

22

13

20

26

0

6

3

12

17

87

8

3

8

1112

2 33

98

0

5

10

15

20

25

30

Septcem

ii

Pneumonii

Infecţi

i urin

are

Osteoartr

ite

Meningite

Conjunctivit

e

Otite m

edii

Faringite

Ente

roco

lite

Abcese

mamare

Abcese

cuta

nate

Pioderm

ite

Masti

te

Omfalite

Prematuri Nou-născuţi la termen

Cele mai multe infecţii neonatale au fost reprezentate de conjunctivite în 38 de cazuri (18,10%),

iar cele mai puţine s-au manifestat ca enterocolite ulcerohemoragice (2 cazuri, 0,95%) (figurile 58 şi 59).

FIGURA 58 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ AFORMELOR CLINICE DE INFECŢII NEONATALE

6,19%

5,72%6,66%

5,24%

2,38%0,95%

10%

14,76%18,10%

1,43%3,81%

2,86%

10,00%

11,90%

Septicemii Pneumonii Infecţii urinare OsteoartriteMeningite Conjunctivite Otite medii FaringiteEnterocolite Abcese mamare Piodermite Abcese cutanateMastite acute Omfalite

FIGURA 59 - DISTRIBUŢIA NUMERICĂ ANUALĂ AFORMELOR CLINICE DE INFECŢII NEONATALE

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Septicemii Pneumonii Infecţii urinare OsteoartriteMeningite Conjunctivite Otite medii FaringiteEnterocolite Abcese mamare Piodermite Abcese cutanateMastite acute Omfalite

Infecţiile nosocomiale neonatale de etiologie bacteriană au avut pe parcursul evoluţiei lor în

perioada 01.01.1995-31.12.2005, o localizare diversă afectând predominant conjunctivele oculare în 38 de

cazuri (18,10%), urmate imediat de urechea medie în 31 de cazuri (14,76%), torentul circulator sanguine în

25 de cazuri (11,90%), plămâni şi tractul respirator superior (rinofaringele) în câte 21 de cazuri fiecare

(10%). Factorii de risc intrinseci (figura 60) incriminaţi în apariţia infecţiilor nosocomiale studiate, au fost

reprezentaţi de: greutatea foarte mică şi extreme de mică la naştere (49 cazuri, 23,34%%), gemelaritatea (6

cazuri, 2,86%), sexul masculin (73 cazuri, 34,76%) şi malformaţiile congenitale (4 cazuri, 1,91%).

Factorii de risc extrinseci (figura 61) incriminaţi în apariţia infecţiilor neonatale, au fost

reprezentaţi de: operaţia cezariană (70 de cazuri, 33,34%), abandonul nou-născutului în maternitate de

către mamă – cazurile sociale – în 36 de cazuri (17,14%), prelungirea duratei de spitalizare în 111 cazuri

(52,86%), alimentaţia artificială în 54 de cazuri (25,71%) şi cateterismul venei ombilicale în 26 de cazuri

(12,38%).

FIGURA 60 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ AFATORILOR DE RISC INTRINSECI

23,34%

2,86%

34,76%

1,91%

GN mică la naştere Gemelaritatea

Sexul masculin Malformaţii congenitale

FIGURA 61 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ AFACTORILOR DE RISC EXTRINSECI

33,34%

17,14%

52,86%

25,71%

12,38%

Operaţia cezariană Abandonul

Hospitalismul Alimentaţia artificială

Cateterismul venei ombilicale

Figura 62 redă evoluţia anuală a procentelor de pozitivitate, rezultate în urma examenelor

bacteriologice ale probelor de autocontrol privind germenii de spital

FIGURA 62 - DISTRIBUŢIA ANUALĂ A PROCENTELOR DE POZITIVITATE ALE PROBELOR DE AUTOCONTROLPRIVIND GERMENII DE SPITAL

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Salubrităţi Sterilităţi Aeromicrofloră Starea de portaj tegumentar Starea de portaj nazofaringian

În perioada 1995-2005 s-au prelevat din secţia de neonatologie 210 probe, în condiţii de strictă

sterilitate prin metode adecvate fiecărei probe în parte, fiind reprezentate de: secreţii conjunctivale,

secreţii auriculare, secreţii purulente de la nivelul bontului ombilical, sânge, LCR, urină şi materii fecale.

Enterobacteriile s-au izolat în 110 de probe de laborator (52,38%), fiind reprezentate de:

Escherichia Coli – 69 probe (32,86%), Klebsiella – 12 probe (5,71%), Pseudomonas aeruginosa – 19 probe

(9,05%), Proteus – 6 probe (2,86%) şi Enterobacter - 4 probe (1,90%).

În figura 63 este redată repartiţia numerică, după coloraţia Gram, a agenţilor bacterieni izolaţi

din produsele patologice.

În figura 64 am prezentat în continuare rata sensibilităţii şi rezistenţei la antibiotice a speciilor

Gram-pozitive. Antibioticele la care s-au efectuat testările sensibilităţii şi rezistenţei germenilor, aparţin

principalelor clase şi anume: betalactamine, aminoglicozide, tetracicline, macrolide, chinolone, polimixine,

rifampicine şi sulfamide.

FIGURA 63 - REPARTIŢIA NUMERICĂ A GERMENILOR IZOLAŢI DUPĂ COLORAŢIAGRAM

100

110

94

96

98

100

102

104

106

108

110

112

Coci Gram-pozitivi Coci Gram-negativi

Num

ăr g

erm

eni i

zola

ţi

FIGURA 64 - RATA SENSIBILITĂŢII ŞI REZISTENŢEI LA ANTIBIOTICE A GERMENILOR GRAM-POZITIVI

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Amikacina

Ampicilin

a

Ceftazid

im

Sulperazona

Ciproflo

xacin

a

Claritro

micina

Eritro

micina

Cefaclor

Cefamandola

Cefuroxim

Cefoperayo

na

Colistin

Ceftriaxo

na

Gentamicina

Imipenem

Kanamici

na

Norfloxa

cina

Negram

Ofloxa

cina

Oxacil

ina

Piperacil

ina

Carbenici

lina

Rifampici

na

Tetracic

lina

Vancomici

na

Tazocin

Proc

ent (

%)

Sensibil Intermediar Rezistent

De asemenea, în figura 65 am precizat rata rezistenţei la antibiotice a bacteriilor Gram-

negative.

FIGURA 65 -RATA SENSIBILITĂŢII ŞI REZISTENŢEI LA ANTIBIOTICE A GERMENILOR GRAM-NEGATIVI

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Amikacina

Ampicilin

a

Ceftazid

im

Sulperazona

Ciproflo

xacin

a

Claritro

micina

Eritro

micina

Cefaclor

Cefamandola

Cefuroxim

Cefoperayo

na

Colistin

Ceftriaxo

na

Gentamicina

Imipenem

Kanamici

na

Norfloxa

cina

Negram

Ofloxa

cina

Oxacil

ina

Piperacil

ina

Carbenici

lina

Rifampici

na

Tetracic

lina

Vancomici

na

Tazocin

Proc

ent (

%)

Sensibil Intermediar Rezistent

EVOLUŢIA FOCARULUI EPIDEMIC DE INFECŢII NOSOCOMIALE STAFILOCOCICE DIN ANUL 1997

În perioada 01.01.-23.04.1997 a evoluat la nivelul secţiilor de obstetrică şi nou-născuţi ale

Spitalului Clinic Municipal Filantropia Craiova (Spitalul Clinic nr. 2 Craiova) un focar epidemic de infecţii

nosocomiale cu Staphylococcus aureus, manifestate clinic ca foliculite, conjunctivite, faringite, otite şi

abcese cutanate trenante. În perioada premergătoare izbucnirii sub formă epidemică (lunile octombrie –

decembrie 1996) infecţia stafilococică s-a manifestat sub formă endemică sau sporadică (în medie 1-2

cazuri pe lună). Începând cu luna ianuarie 1997 s-a observat creşterea evidentă a incidenţei infecţiilor

stafilococice (32 cazuri), continuând ascensiunea în luna februarie (35 cazuri) şi atingând vârful în luna

martie 1997 (77 cazuri), focarul fiind declarat deschis în data de 18.03.1997.

În evoluţia focarului s-au înregistrat la nou-născuţi 92 cazuri de foliculită, 26 faringite, 31

conjunctivite, 3 otite medii şi 13 abcese cutanate incizate. De asemenea, 6 lehuze au prezentat afecţiuni ce

au fost coroborate cu focarul din secţia de neonatologie: 3 mastite ajunse la incizii, o conjunctivită şi 2

stafilococii cutanate.

Agentul etiologic patogen a fost stafilococul auriu coagulazo-pozitiv. Deşi se cunoaşte faptul că

prematurii sunt cei mai expuşi infecţiilor intraspitaliceşti, toate cazurile de infecţii nosocomiale stafilococice

au fost înregistrate la nou-născuţii eutrofici. Analiza la faţa locului a scos în evidenţă că sursa de infecţie a

fost reprezentată de personalul medico-sanitar şi auxiliar al blocului materno-infantil.

Căile de transmitere au fost cea aerogenă şi de contact, iar factorii favorizanţi au fost

reprezentaţi de: aglomerarea cu paturi a saloanelor, spitalizarea prelungită a nou-născuţilor, manipularea

incorectă a acestora şi lipsa de personal. Examenele bacteriologice au demonstrat prezenţa stafilococului

auriu coagulazo-pozitiv.

Riscul persistenţei fenomenului epidemic a condus la decizia închiderii maternităţii în luna iulie

1997, cu transferarea întregii activităţi de obstetrică şi neonatologie la Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă

Craiova (Spitalul Clinic nr. 1). S-au instituit măsuri organizatorice severe prin: reorganizarea secţiilor,

izolarea cazurilor de boală, tratarea purtătorilor sănătoşi cu antibiotice şi reprimirea în secţii cu exudate

negative, respectarea normelor igienico-sanitare, reducerea duratei de spitalizare, creşterea aprovizionării

cu scutece sterile, asigurarea de echipamente de protecţie pentru personal şi lehuze, desfiinţarea

improvizaţiilor de bucătărie dietetică, dotarea saloanelor cu lenjerie curată de pat, asigurarea secţiilor cu

materiale dezinfectante şi formolizarea cu vapori sub presiune.

În toate cazurile s-a instituit tratament adecvat cu antibiotice conform antibiogramelor.

Confruntarea cu acest focar epidemic a demonstrat importanţa deosebită a aplicării corecte a

măsurilor igienico-sanitare atât la nivelul spaţiilor celor două secţii, cât şi la nivelul întregului personal al

blocului materno-infantil. S-a evidenţiat necesitatea remodelării tuturor spaţiilor în vederea realizării

circuitelor funcţionale corespunzătoare. Astfel, s-au efectuat lucrari de renovare, a fost redus numărul de

paturi în saloane. Cocomitent, s-a amenajat biberoneria şi s-a asigurat personal pe trei ture pentru

sterilizare şi biberonerie. Timpul de execuţie a lucrărilor a fost de 7 luni, cu un cost ridicat, iar în februarie

1998 maternitatea a fost redeschisă.

Incidenţa infecţiilor nosocomiale stafilococice obţinută pe baza fişelor de declarare a infecţiilor

nosocomiale la nivelul secţiei de nou-născuţi a Spitalului Clinic Municipal Filantropia Craiova este redată în

figura 66:

Figura 66 - Curba incidenţei infecţiilor nosocomiale stafilococice la nivelul secţiei de nou-născuţia Spitalului Clinic Municipal Filantropia Craiova stabilită pe baza fişelor de declarare a infecţiilor

nosocomiale

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

ian.96

mar.96

apr.96

mai.96

iul.96

sep.96

oct.96.

nov.96

dec.96

ian.97

feb.97

mar.97

apr.97

mai.97

iul.97

sep.97

nov.97ian

.98

mar.98

mai.98

iul.98

aug.98

sep.98

oct.98

nov.98

dec.98

Nr.

caz

uri d

ecla

rate

Reprezentarea grafică pe baza fişelor de declarare a infecţiilor nosocomiale stafilococice la

nivelul secţiei de neonatologie, evidenţiază raportarea parţială a cazurilor în perioada ianuarie-iulie 1997

comparativ cu datele din ancheta epidemiologică.

Datele prezentate mai sus vin în sprijinul afirmaţiei că apariţia concomitentă a două sau mai

multe cazuri/zi de infecţii nosocomiale stafilococice în secţiile de neonatologie sau în maternităţi anunţă

pericolul unei posibile epidemii şi necesitatea urgentă a declanşării anchetei epidemiologice.

Foliculitele stafilococice au avut aspect micropustulos, observându-se destul de rar elemente

pemfigoide cu diametrul de 4–8 mm.

Abcesele stafilococice cutanate au fost localizate superficial la nivel mamar (4 cazuri), sacrat (2

cazuri), latero-toracic (1 caz), occipital (2 cazuri), parietal (1 caz), coapsă (1 caz), braţ (1 caz) şi plica cotului

(1 caz) . Sub tratament injectabil cu Oxacilină (5 zile) şi drenaj chirurgical au evoluat favorabil cu excepţia

unui caz complicat cu osteomielita de coastă (0,60% din total), rezolvat la nivelul Clinicii de Chirurgie şi

Ortopedie Pediatrica a Spitalului Clinic de copii „Grigore Alexandrescu” Bucuresti.

Din reprezentarea grafică privind repartiţia grupelor fagice de Staphylococcus aureus după

provenienţa probelor de laborator, se constată că grupurile fagice I şi II au fost întâlnite îndeosebi la mame,

iar grupul fagic III a fost prezent la copii, personalul medical de îngrijire (infirmiere, asistente medicale) şi în

probele de mediu (figura 67). Tulpinile de spital de stafilococ auriu, aparţinând grupurilor fagice mixte şi

netipabile au fost cel mai frecvent întâlnite la copii, dar şi la mame, personal medical şi în mediul de spital.

Grupurile fagice netipabile de stafilococ auriu coagulazo-pozitiv au avut cel mai ridicat procent

(42,57%), fiind urmate de grupurile fagice mixte AP (32,98%), grupul fagic III (12,77%) şi grupurile fagice I şi

II (cate 4,25%) (figura 68). Se poate concluziona că infecţiile stafilococice nosocomiale au evoluat pe un

fond endemic de spital, cu diferite grupuri fagice de Staphylococcus aureus (grup III, AP, NT) în care au

intervenit ocazional celelalte grupuri fagice (I, II, M, A şi B, E) probabil transmise la copii de la mame. Ţinând

cont de procentul tulpinilor izolate, în focarul epidemic studiat au fost incriminate cel mai probabil tulpini

NT şi AP de stafilococ auriu.

Figura 67 – Repartitia grupelor fagice de Staphylococcus aureus dupa provenienta probei

0

5

10

15

20

25

30

Grup I Grup II Grup III AP NT M E A si B

CopiiMamePersonal medicalMediu spital

Figura 68 - Grupele fagice de Staphylococcus aureus izolate în focar

4,25%1,06%1,06%

1,06%4.25%

12,77%

32,98%

42,57%

Grup I

Grup II

Grup III

AP

NT

M

E

A si B

Repartiţia numerică a tulpinilor izolate de stafilococ auriu sensibile la antibiotice, conform

rezultatelor antibiogramelor efectuate la Institutul Cantacuzino Bucureşti prin metoda difuzimetrică, este

prezentată în figura 70.

Se observă că 86,02% din stafilococi au fost meticilino-sensibili, 81,72% sensibili la Gentamicină

şi 100% sensibili la Vancomicină (figura 71).

Codiţă I. şi colab. au anunţat procente variabile de meticilino-rezistenţe la stafilococul auriu în

funcţie de spital, de la 7,43% până la 39,70%, cu o rezistenţă la Gentamicină de peste 50%.

Figura 70 - Reapartiţia numerică a tulpinilor izolate de stafilococ auriu sensibile la antibiotice

3

18 18

59

76

80

23

90 92

87 86

93

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Nr.

tulp

ini i

zola

te

P S T E G O K Cef Nor CXM CLN Van

Antibioticele testate

Legenda: P - penicilina; S - streptomicina; T – tetraciclina; E – eritromicina; G – gentamicina; O – oxacilina;K – Kanamicina; Cef – cefalotina; Nor – norfloxacina; CXM – cefuroxim; CLN – clindamicina;Van - vancomicina

Figura 71 - Reapariţia procentuală a tulpinilor izolate de stafilococ auriu sensibile la antibiotice

3,22

19,35 19,35

63,44

81,72 86,02

24,73

96,77 98,9293,54 92,47

100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Proc

ente

(%)

P S T E G O K Cef Nor CXM CLN Van

Antibioticele testate

Legenda: P - penicilina; S - streptomicina; T – tetraciclina; E – eritromicina; G – gentamicina; O – oxacilina;K – Kanamicina; Cef – cefalotina; Nor – norfloxacina; CXM – cefuroxim; CLN – clindamicina;Van - vancomicina

În ansamblu, cele 93 de tulpini testate de stafilococ auriu au prezentat o rezistenţă foarte

crescută la Penicilină, Tetraciclină, Kanamicină, la care sensibilitatea stafilococilor determinată prin metoda

difuzimetrică a fost repartizată din punct de vedere procentual astfel: 3,22%, 19,35%, 19,35% şi respectiv

24,73%, aceste antibiotice fiind ineficiente în tratamentul infecţiilor stafilococice (figura 72).

Stafilococii meticilin-sensibili izolaţi în focarul studiat au fost rezistenţi la Gentamicină numai în

procent de 10%, comparatativ cu stafilococii meticilin-rezistenţi din acelaşi focar, care au prezentat o

rezistenţă la Gentamicină mult mai ridicată (69,24%) (figura 72).

Figura 72 - Repartiţia tulpinilor de Staphylococcus aureus izolate în focar

după sensibilitatea la Oxacilină şi aminoglicozid (gentamicină)

Tulpini meticilin-sensibile (n=80)

10%

90%

MSAS

MSAR

Tulpini meticilin-rezistente (n=13)

69,24%

30,76%

MRAR

MRAS

Stafilococii meticilin-rezistenţi au fost sensibili la Gentamicină numai în procent de 30,76%,

prezentând o rezistenţă totală la Penicilină, Streptomicină şi Tetraciclină. Sensibilitatea la Eritromicină

(38,46%) şi Cefuroxim (69,23%) a fost mai redusă comparativ cu stafilococii meticilin-sensibili, dar s-a

menţinut un procent de 100% pentru chinolone, Vancomicină şi destul de bună la Clindamicină (11 tulpini

sensibile şi 2 intermediar sensibile). În concordanţă cu aceste date, există numeroase studii care consideră

rezistenţa la meticilină (Oxacilină) ca marker de polirezistenţă la antibiotice, cuprinzând toate

cefalosporinele / betalactaminele şi Eritromicina. Cele mai multe tulpini meticilin-rezistente (7 din total de

13) au aparţinut grupurilor fagice mixte AP, recunoscute ca tulpini de spital cu perete modificat, urmate de

grupul fagic netipabil NT (4 tulpini) şi în număr mic (câte o tulpină) de grupurile fagice I şi III. Tipizarea

bacteriofagică a încadrat majoritatea tulpinilor de stafilococ auriu meticilin-rezistent între tulpinile

netipabile şi cu pattern degradat, aspectul fiind consemnat de Codiţă I., care explică acest fapt prin

deficienţe de sinteză ale peretelui celular (ca tulpini adaptate la concentraţii mari de betalactamine),

reflectându-se fie în absenţa receptorilor pentru bacteriofag, fie în apariţia unor procese neselective de

absorbţie cu sensibilitate la întreg setul de bacteriofagi.

CAPITOLUL XV. CONCLUZII

1. Infecţia puerperală continuă să fie printre primele locuri privind morbiditatea materno-fetală.

Majoritatea infecţiilor puerperale sunt nosocomiale, cu germeni selectati în spital, ce răspund greu la

antibioticele uzuale (maternităţile sunt mai aglomerate în ultimii ani de studenţi şi aparţinători).

2. Particularitatea anatomo-fiziologică a organismului gravidei plasează infecţia obstetricală în rândul

infecţiilor grave. Complicaţiile septice cresc semnificativ la naşterile prin operaţie cezariană,

recomandându-se, de aceea, antibiotice în timpul intervenţiei.

3. Se constată în ultimii ani că formele infecţiei puerperale sunt mai complexe şi manifestările mai perfide

(şterse la început, dar grave imprevizibil). Formele cu clinică ştearsă sunt cele mai frecvente, dar şi cele

mai imprevizibile privind evoluţia gravă, fapt pentru care se cere o urmărire atentă în dinamică.

4. Antibioticoterapia în timpul operaţiei cezariene, deşi uneori controversată, este recomandată. Apar

forme noi în ultimii ani de infecţii puerperale, cum ar fi gingivitele, date de traumatismul aparatului

bucal în timpul efortului expulziv.

5. În majoritatea cazurilor nu au existat alte infecţii concomitente cu infecţiile nosocomiale care să fie în

relaţie de cauzalitate directă cu germenii patogeni izolaţi.

6. În perioada studiului, infecţia puerperală a fost prezentă la un număr de 237 lehuze, iar cea neonatală

la 210 nou-născuţi.

7. Incidenţa cea mai mare a infecţiilor puerperale s-a semnalat la gravidele care au născut prin operaţie

cezariană, precum şi la prematurii şi nou născuţii cu greutate mică la naştere şi cei născuţi prin

cezariană, date consemnate şi de literatura de specialitate.

8. Factorii de risc cei mai implicaţi în apariţia infecţiilor nosocomiale bacteriene studiate au fost:

obezitatea, corioamniotita, travaliul dificil, membranele amniotice rupte prematur şi intervenţia

cezariană pentru gravide şi, respectiv, prematuritatea, greutatea mică la naştere, sexul masculin,

gemelaritatea, naşterea prin operaţie cezariană, abandonul, prelungirea duratei de spitalizare,

alimentaţia artificială şi cateterismul vaselor ombilicale pentru nou-născuţi.

9. Formele clinice mai frecvent întâlnite la infecţiile nosocomiale studiate au fost endometritele şi

infecţiile de plagă chirurgicală la gravide, dar şi conjunctivitele, otitele, infecţiile tractului respirator şi

septicemiile la nou-născuţi.

10. Formele clinice mai severe s-au înregistrat la nou-născuţii prematuri şi la cei cu greutate mică şi foarte

mică la naştere.

11. Germenii izolaţi cel mai frecvent în ambele tipuri de infecţii nosocomiale au fost reprezentaţi de: coci

gram pozitivi (stafilococ auriu, stafilococ alb), coci gram negativi (meningococ) şi în proporţia cea mai

mare de bacilii gram negativi aparţinând clasei enterobacteriaceelor (E. Coli, Pseudomonas Aeruginosa,

Proteus, Enterobacter, Klebsiella).

12. Comportamentul la antibiotice al germenilor izolaţi privind sensibilitatea, dar mai ales rezistenţa faţă de

acestea a reliefat creşterea proporţiei de agenţi bacterieni multirezistenţi ce aparţin florei microbiene

de spital.

13. De subliniat apariţia la lehuze a unor forme cu caracter nosocomial cu localizări anatomice mai noi, cum

ar fi faringitele şi gingivitele datorate, probabil, modificărilor structurale locale apărute în momentul

expulziei datorate efortului fizic intens.

14. Nu s-au înregistrat decese, formele grave de infecţii nosocomiale de etiologie bacteriană fiind

transferate în alte secţii ale spitalului sau în alte unităţi sanitare.

15. În majoritatea cazurilor de sepsis neonatal diagnosticul iniţial a fost cel clinic, din necesitate, deoarece a

fost imperativ să se înceapă tratamentul înainte ca rezultatele culturilor să fie disponibile.

16. În cazul infecţiilor nosocomiale ce au evoluat la lehuze, antibioticoterapia profilactică s-a instituit în

toate cazurile de risc crescut de infecţie (membrane rupte prematur, corioamniotită, travalii

prelungite), mai ales în cazurile intervenţiilor chirurgicale, după regulile generale ale acestei profilaxii.

17. Pe fondul raportării parţiale, infecţiile nosocomiale stafilococice manifestate epidemic (ce au afectat

preponderent nou-născuţii normoponderali), au atras serios atenţia asupra deficienţelor nesemnalate.

Acest fapt a scos în evidenţă importanţa colaborării mai strânse în echipă (epidemiologi, clinicieni,

microbiologi, personal administrativ al spitalului) pentru organizarea modului de supraveghere şi

control al infecţiilor nosocomiale, care reprezintă o problemă actuală şi de viitor a sistemului de

sănătate.

18. La nivelul practicii medicale principiul de bază a fost, este şi va rămâne igiena mâinilor.