1

Neurosarcoidoza- prezentare de caz

Autor: Alina Costică

Instituție: UMF „ Carol Davila”, București

Rezumat:

Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 28 ani, care în urma unei evaluări de rutină

(radiografie toracică anteroposterioară) acum 3 ani a fost diagnosticată cu sarcoidoză. Nu a fost

instituit niciun tratament iniţial ci doar o monitorizare periodică, însă ulterior evoluţia nu a fost

una favorabilă ci boala a progresat şi a necesitat o schemă terapeutică cu corticosteroizi sistemic,

urmată de pacientă o perioadă când boala s-a remis, însă după întreruperea tratamentului, la

alegerea pacientei boală a revenit şi s-a complicat apărând simptome neurologice: edem papilar,

diplopie ce au determinat prezentarea pacientei la spital, însa la doua săptamani de la apariția lor.

După o anamneză şi un examen clinic minuţios s-au efectuat analize ţintite pentru a pune un

diagnostic de certitudine( RMN cerebral şi puncţie lombară cu analiza lichidului cefalorahidian).

Pe parcursul spitalizării s-a observat că pacienta suferă şi de o tulburare de adaptare anxios-

depresivă care a necesitat tratament cu clorhidrat de sertralina şi lorazepam. În urma realizării

diagnosticului diferenţial şi stabilirea diagnosticului pozitiv de Neurosarcoidoza, problematic a

fost tratamentul când s-a pus întrebarea dacă să reîncepem un tratament cu corticosteroizi sau să

iniţiem un tratament cu imunosupresoare de tipul Azatioprinei sau Metotrexat pentru care nu

există însă suficiente studii clinice care să le demonstreze beneficiile clare.

Cuvinte cheie: neurosarcoidoză, corticosteroizi, imunosupresoare.

Introducere:

Sarcoidoza este o afecţiune granulomatoasa, multisistemică de etiologie neprecizată care

poate să apară la orice vârstă, însă cea mai frecventă este la persoanele între 20-40 ani. Cele mai

afectate organe sunt plămânii, ganglionii, piele, ochii, dar pot apărea în oricare alt organ1. Boala

2

se dezvoltă când persoane susceptibile genetic sunt expuse la agenţi din mediu cu proprietăţi

antigenice, aceştia pot fi atât agenţi exogeni (infecţii, structuri antigenice) dar şi endogeni

produşi de celule distruse. De obicei un sistem imun este capabil să elimine granuloamele în

câţiva ani însă dacă nu se întâmplă asta se produce o progresie spre fibroză şi distructie

permanentă a organului vizat. Deşi există metode de diagnostic bine stabilite, un studiu realizat

recent a arătat că diagnosticul nu este niciodată complet sigur şi că nu există un test diagnostic

singular iar diagnosticul este deseori suspectat în urma unei radiografii toracice postero-

anterioare pentru simptome nespecifice cum ar fi durere în piept sau dispnee sau chiar poate fi o

prezentare asimptomatică pentru o evaluare de rutină. Diagnosticul se bazează pe următoarele

criterii: 1) un tablou clinic compatibil şi/sau o radiografie susceptibila 2) evidenţierea

histopatologică de granuloame non-cazeoase şi 3) eliminarea altor afecţiuni cu histologie

similară2.

Simptomele sarcoidozei pot varia foarte mult de la un pacient la altul, în funcţie de

organele atinse de procesul patologic. Majoritatea pacienţilor acuză simptome respiratorii

precum tuse uscată, astenie şi dispnee, însă tabloul clinic poate include şi următoarele: Dureri

toracice, dureri osoase, dureri abdominale; afectarea stării generale: febră, scădere ponderală;

noduli eritematosi, dureroşi, prezenţi la nivel cutanat; ochi roşii, hiperlacrimație şi reducerea

acuității vizuale; afectarea sistemului articular, adenopatii dureroase la nivel cervical, axilar,

inghinal; Dureri la nivelul mâinilor, picioarelor. Durerile apar ca urmare a formării unor chisturi

la nivelul oaselor; afectare a aparatului renal(nefrolitiază), a ficatului( hepatomegalie); Tulburări

de ritm cardiac (aritmii), pericardită, sau chiar insuficienţă cardiacă; Tulburări ale sistemului

nervos central, pierderea auzului, meningită, convulsii, cefalee; Tulburări psihiatrice: demenţă,

depresie, psihoze.

În urma anamnezei şi examenului clinic se realizează analize de laborator şi imagistice

ţintite. Se realizează analizele uzuale iar cea mai utilă investigaţie noninvazivă este radiografia

toracică, pe ea observându-se în mod tipic adenopatie hilară bilaterală. Tomografia

computerizată cu rezoluţie înalta a toracelui poate fi foarte utilă în delimitarea leziunilor hilare

de cele posibil parenchimatoase. În mod clasic, în urma investigaţiilor imagistice (radiologice),

afectarea pulmonară din sarcoidoză a fost stadializată după cum urmează:

Stadiul 0: aspect normal al parenchimului;

3

Stadiul 1: limfadenopatie hilară bilaterală însoţită de adenopatie paratraheala;

Stadiul 2: adenopatie hilară bilaterală cu infiltrate pulmonare;

-Stadiul 3: infiltrate pulmonare fără adenopatie hilară;

-Stadiul 4: fibroză avansată cu retracţia hilului, bule, chisturi şi emfizem.

Biopsia şi examenul histopatologic sunt investigaţiile ce pun diagnosticul de certitudine.

Diagnosticul diferenţial se face cu Tuberculoză, infecţii fungice, silicoză, antracoză, expunere la

azbest, granulomatoză Wegener, limfoame, leucemie, adenopatii metastatice(cancer plămân, san,

melanoma, neoplasm renal, neoplasm testicular), imunodeficienţe.

Sarcoidoza este o afecţiune ce nu beneficiază de un tratament curativ, însă există scheme

terapeutice care pot avea rezultate foarte bune şi pot ameliora foarte mult evoluţia pacientului. În

plus, în anumite cazuri, boala se ameliorează de la sine, în timp. Scopul terapiei în sarcoidoză

este prevenirea sau reducerea pe cât posibil a inflamaţiei şi a formării granuloamelor, care vor

duce în final la reducerea funcţionalităţii viscerale ce se poate complica cu insuficienţă organică

multiplă şi fibroză.

Tratamentul este doar simptomatic şi suportiv, iar glucocorticoizii rămân tratamentul de

elecţie pentru cazurile cu afectare plurisistemică. Există şi studii care sugerează eficienţa

metotrexatul administrat oral în doze mici, însă şi alte studii care susţin şi folosirea altor

imunosupresoare, cum ar fi azatioprina, ciclofosfamida sau clorambucilul, însă sunt limitate sau

prezintă date neconcludente2.

Prezentare de caz:

Istoric:

Se prezintă cazul unei paciente în vârstă de 28 ani provenite din mediul urban,

nefumătoare de aproximativ un an, fără expunere la noxe respiratorii diagnosticată cu

sarcoidoză în urmă cu 3 ani, în tratament cu Dexametazona, tratament întrerupt în iunie 2014,

Medrol 16 mg, 1 cp pe zi, Omez 20 mg, Aspacardin 2cpr/zi, care s-a internat la data de 12. 03.

2015 în ambulator, cu următoarele simptome: edem papilar şi diplopie, simptomatologie apărută

cu aproximativ 2 săptămâni anterior internării.

4

Pacienta neagă existenţa antecendentelor heredocolaterale sau condiţii de viaţă şi muncă

ce ar putea să îi determine sau agraveze evoluţia bolii. Din antecedente personale patologice

amintim pe lângă diagnosticul de sarcoidoză prezenţa a 2 fibroame la sânul drept şi 3 fibroame

uterine diagnosticate în 2013.

Din istoricul afecţiunii pacientei notăm faptul că iniţial aceasta era asimptomatică, boala

fiind diagnosticată în urmă unei analize de rutină şi anume o radiografie toracică

anteroposterioară sugestivă pentru sarcoidoză şi care în urma unor investigaţii amănunţite s-a

confirmat suspiciunea iniţială. Ulterior boala a evoluat spre agravare necesitând tratament cu

corticosteroizi sistemic.

Examenul obiectiv pe aparate şi sisteme ne-a adus următoarele informaţii:

Examenul clinic general a relevat o stare generală bună, stare de nutriţie: obezitate de

gradul I, având un IMC încadrat în intervalul 30-34,9 kg/m2; la nivelul tegumentelor prezintă

leziuni acneice în special la nivelul feței şi o erupţie maculo-papuloasa la nivelul tegumentelor

feţei şi toracelui, probabil în contextul tratamentului cortizonic; facies în lună plină, mucoase

normal colorate,sistem muscular normoton, normotrof; ganglioni superficial nepalpabili; sistem

osteo-articular integru din punct de vedere morfofuncţional; Aparat respirator: torace normal

conformat, excursii costale simetrice, murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri

supraadăugate; Aparat cardiovascular: TA= 130/ 70 mmHG, AV=72 bpm, şoc apexian în spaţiul

V intercostal stâng pe linia medioclaviculara,zgomote cardiace ritmice, fără zgomote

supraadăugate, vase periferice pulsatile; Aparat digestiv: abdomen mobil cu respiraţia, nedureros

spontan şi la palpare, ficat cu marginea inferioară la 3 cm sub rebordul costal. Sistem uro-genital:

micţiuni afirmativ fiziologice,rinichi nepalpabili, semn Giordano negativ.

Examen clinic neurologic: Pacienta conştientă, cooperantă, OTS şi la propria persoană,

fără mişcări involuntare şi fără semne de redoare meningeală în contextul examinării; Arie

vizuală normală, globi oculari în axe paralele, oculomotricitate normală, reflex cornean pozitiv,

simetrie facială, facies în lună plină, aude bine cu ambele urechi, fără vertij, fără nistagmus,

Romberg negativ, fără tulburări de deglutiţie pentru lichide şi solide, limba în situ şi în protruzie

pe linia mediană, fără tulburări de mers, probe de pareză negative, normotonie, probe de ataxie

negative, ROT simetrice, Babinski negativ precum şi alte reflexe patologice absente(Oppenheim,

5

Rossolimo, Hoffman, Marinescu-Radovici), fără tulburări de sensibilitate profundă sau

superficială, fără tulburări de limbaj, eupraxie.

În urma anamnezei şi a examenului clinic am ajuns la următorul diagnostic de etapă:

Afecţiune a sistemului neurologic şi am avea nevoie de următoarele investigaţii de laborator şi

imagistice pentru a o confirma: hemoleucogramă, teste de inflamaţie, analize de evaluare a

funcţiei hepatice şi renale:

Hemoleucogramă: HCT=44,3%; HGB=15g/dl, RBC=5,3*106/µL, MCH= 28,3 pg, MCHC=33,8

g/dL; MCV=83,7 fL, WBC=8,45*103/µL cu formulă leucocitară în limite normale;

PLT=243*103/µL;

Glicemie: 73mg/dl, Urea=27mg/dl, Creatinină=0,9 mg/dl, AST=16U/L; ALT=35/L; Bilirubină

Totală=0,29mg/dl; Bilirubină directă=0,06 mg/dl; CKI=32 U/L; CKMB=20 U/L; GGT=31 U/L;

Lipază=179 U/L; Amilază=89 U/L; Colesterol total= 160mg/dl; HDLC= 52mg/dl

ELectroliţi: Na+=144mmol/l, K+=3,4 mmol/l, Cl-= 107 mmol/L

Calciu seric=12,1 mg/dl

Teste de Coagulare: INR=0,90, PT(%)= 119%, PT(sec)= 9,90 sec, APTT(sec)=24, 70 secunde.

Markeri de inflamaţie: Fibrinogen= 310,33mg/dl; VSH=3mm/h; CRP=0,01mg/dl; NORMALE

S-a efectuat şi un sumar de urină şi urocultură care au ieşit normale.

Electrocardiograma a ieşit normal.

Toate analizele de până acum au ieșit normale cu excepția Calciului care a fost crescut și

poate fi interpretat ca o creștere în cazul sarcoidozei pentru că se știe că granuloamele din

sarcoidoză secretă vitamin D care cresc absorbția Calciului din intestin.

6

Explorări imagistice:

Radiografie toracică posteroanterioară realizată la ultima internare a relevat leziuni

sugestive pentru sarcoidoză stadiul 1(limfadenopatie hilară bilaterală însoţită de adenopatie

paratraheala) urmată de bronhoscopie cu biopsie şi examen histopatologic care a pus

diagnosticul de sarcoidoză. Fig.1

Fig.1

Având în vedere diagnosticul de sarcoidoză realizat anterior plus simptomatologia

clinică ne-am gândit la o complicaţie neurologică a acesteia şi anume Neurosarcoidoza astfel am

cerut realizarea de RMN cerebral în detrimentul unui tomografii computerizate, pentru a arata

mai bine leziunile de ţesuturi moi; rezultatul a fost următorul:

-fără leziuni endocraniene recent constituite;

-fără restricţii de difuzie encefalice; fără anomalii de semnal sau morfologie a encefalului,

infra/supratentorial; sistem ventricular cu dimensiuni şi poziţie normale;

-aspect normal al axului hipotalamo-hipofizar; îngroşarea mucoaselor etmoiale(în special

drepte) deviaţie de sept nazal dreapta; concha buloasă stângă.

În urma rezultatului s-a decis efectuarea de puncţie lombară cu recoltare de analize

uzuale şi dozare benzi oligoclonale, index albumină şi angiotensinconvertaza în LCR:

PMN#=0.000*103/µL, RBC=0.000*106/µL, WBC=0,0001*106/µL, Glucoză=55 mg/dl,

Proteină LCR=40,8 mg/dl, Albumina LCR=22,6 mg/dl. Angiotensin convertaza crescută.

7

Pe parcursul spitalizării s-a observat apariţia de simptome de anxiozitate şi depresive şi

am cerut şi un consult psihiatric în urma căruia pacienta a fost diagnosticată cu Tulburare de

adaptare.

Datele din anamneză, examenul obiectiv şi explorările paraclinice ne-au permis ridicarea

suspiciunii unui diagnostic de Neurosarcoidoza, iar pentru obţinerea unui diagnostic pozitiv am

realizat un diagnostic diferenţial cu:

1. Scleroză multiplă (cazul nu îndeplineşte criteriile de diagnostic MacDonald, RMN şi

puncţia lombară exclud diagnosticul de Scleroză multiplă, antecedentele personale patologice)

sau alte afecţiuni demielinizante eliminate şi ele prin RMN cerebral3.

2. Lupus eritematos sistemic( absenţa leziunilor cutanate specifice: eritem în vespertillo la

nivelul feţei, a anticorpilor antinucleari, testelor de inflamaţie pozitive) sau alte vasculite

cerebrale4.

3. Neoplazii : limfom intracerebral, metastaze cerebrale, tumori cerebrale primare eliminate

de RMN cerebral.

4. Sindrom paraneoplazic ce putea fi luat în calcul de hipercalcemie şi leziunea iniţială la

plămâni însă a fost eliminat prin diagnosticul histopatologic şi RMN cerebral.

În concluzie diagnosticul pozitiv este Neurosarcoidoza apărută că o complicaţie a bolii de

bază, diagnosticate în urmă cu 3 ani pentru care s-a întrerupt tratamentul iniţial, şi semnele şi

simptomele neurologice: diplopie, edem papilar, anxietate, depresie, RMN-ul cerebral, puncția

lombară cu evaluarea lichidului cefalorahidian(angiotensinconvertază crescută) plus eliminarea

la diagnosticul diferenţial a altor afecţiuni neurologice. Pe lângă acesta adăugăm la diagnosticul

final şi prezenţa celor 3 fibroame uterine şi 2 fibroame de san şi tulburare de adaptare anxios-

depresivă.

Tratamentul cuprinde următoarele elemente:

1. Tratament nefarmacologic:

Adoptarea unei diete echilibrate, hiposodate formată dintr-o varietate cât mai mare de

fructe şi legume proaspete, consumul zilnic de minim 2 litri de lichide, respectarea programului

8

de somn( între 6-8 ore de somn în fiecare noapte). Se recomandă evitarea stresului, efortului

fizic, fumatului, consumului de alcool, evitarea expunerii la soare şi administrarea cu precauţie a

alimentelor sau suplimentelor ce conţin calciu.

2. Tratament medicamentos:

Sarcoidoza nu are încă un tratament curativ, însă există scheme terapeutice care pot avea

rezultate foarte bune şi pot îmbunătăţi starea pacientului . Atât ghidul din SUA cât şi cel al BTS,

recent reactualizat (în colaborare cu medici dinAustralia, Noua Zeelandă şi Irlanda), sunt

excelente şi discută în detaliu opţiunile de tratament. Scopul tratamentului este de a reduce

inflamaţia şi preveni formarea granuloamelor, astfel tratamentul este doar simptomatic şi

suportiv, şi de elecţie sunt Corticosteroizii. Există şi studii care sugerează eficienţa

metotrexatului administrat oral în doze mici, însă şi alte studii care susţin şi folosirea altor

imunosupresoare cum ar fi azatioprina , ciclofosfamida sau clorambucil însă sunt limitate sau

prezintă date neconcludente.Pacienta urma o terapie cu Corticosteroizi după care a intrerupt

tratamentul şi a avut o acutizare a bolii astfel se pune problema dacă se va continuă terapia avută

anterior sau se va iniţia o terapie imunosupresoare cu azatioprina sau alt preparat. Aceasta se va

face în funcţie de evoluţia clinică care a fost staţionară în urma internării şi a răspuns bine la

tratamentul cu corticosteroizi astfel se va administra Metilprednisolon( Medrol) 8 mg/ zi

dimineaţa într-o singură doză pe zi timp de minim 1 an însă pacientul se va prezenţa la control

după 3 luni pentru reexaminare. Terapia cu corticosteroizi are foarte multe reacţii adverse însă

este singurul tratament care aduce cele mai bune rezultate în această afecţiune. Dintre reacţiile

adverse amintim: tulburări ale somnului, apetit crescut, creştere ponderală, tulburări psihice,

insuficienţă cardiacă, ulcer peptic, diabet zaharat, osteoporoză şi necroză aseptică de cap

femural, acnee, creşterea riscului de infecţii bacteriene. Astfel îi recomadam pacientului o dietă

hiposodica, îi administrăm Omeprazol 20 mg/ zi pentru protecţia gastrică, Aspacardin pentru

protecţia cardiacă.

Pentru tulburarea de adaptare îi recomandăm antidepresive: Inhibitori selectivi ai

recaptării serotoninei : Clorhidrat de sertralina (Stimuloton) 50 mg, 1 tabletă seara, timp de 7

zile, apoi 2 tablete pe zi seara şi Benzodiazepine: Lorazepam(Anxiar) 1mg pe zi. La acesta din

urmă trebuie să atenţionăm pacientul cu privire la reacţiile adverse de scăderea a vigilenţei,

creştere a somnolenţei, hiponie musculară, efect deprimant respirator. Şi tratamentul cu

9

Stimuloton poate da reacţii adverse precum afectări ale sistemulul nervos vegetativ, nervos

central şi periferic, erupţii cutanate. Dată fiind posibilitatea ca situaţia să nu se amelioreze în

primele săptămâni de tratament, pacienţii trebuie monitorizaţi îndeaproape, până la apariţia

ameliorării. Experienţa clinică generală demonstrează că riscul de suicid se poate accentua în

primele faze ale recuperării.

Evoluţia şi prognosticul cazului:

Sarcoidoza nu necesită întotdeauna tratament medicamentos astfel în cazurile uşoare este

lăsată să se vindece de la sine fără a urma vreo schemă terapeutică, desigur cu monitorizarea

periodică a evoluţiei. Nu este însă cazul nostru, unde vorbim de o situaţie cu complicaţii

neurologice care fără tratament ar evolua spre agravare şi chiar deces.

Cu tratamentul medicamentos şi igienodietetic menţionat anterior Sarcoidoza are, în

general, un prognostic favorabil. Unii pacienţi, însă, au o evoluţie progresivă, cronică, soldată cu

o mortalitate ce variază între 1 şi 6%. Manifestările pot să dispară în urma tratamentului.

Evoluţia este mai puţin favorabilă la persoanele cu lupus pernio, uveită cronică, hipercalcemie

cronică, nefrocalcinoza, sarcoidoză pulmonară progresivă, afectarea mucoasei nazale, leziuni

osoase chistice,neurosarcoidoza şi afectare miocardică, precum şi la pacienţii afro-americani

care,la debutul bolii, aveau vârsta peste 40 de ani5.

Neurosarcoidoza este o complicaţie a bolii de bază iar în evoluţia acesteia pot apărea şi

mai multe complicaţii şi anume paralizii permanente, pierdere a vederii prin paralizii la nivelul

nervilor cranieni dar pot apărea şi celelalte complicaţii ale sarcoidozei cu implicarea cordului şi

apariţia de insuficienţă cardiacă cu stop cardiac, complicaţii renale sau progresia manifestărilor

pulmonare.

Particularitatea cazului constă în diagnosticarea pacientei cu sarcoidoză în stadiul

asimptomatic şi care avea o evoluţie aparent favorabilă însă a evoluat rapid spre agravare şi

apariţia complicaţiilor neurologice.

Recomandările la externare presupun:

1. Regim hiposodat, hipolipemiant, efort fizic în limita posibilului.

10

2. Tratament cu : Medrol 8mg, 1cp/zi(1-0-0); Omeprazol(OMEZ) 20mg, 1cp/zi(1-0-0);

Aspacardin 2cp/zi (1-0-1); Stimuloton 50 mg, 1 tabletă seara, timp de 7 zile, apoi 2 tablete pe zi

seara; Anxiar 1mg, ½-1/2- 1 cp pe zi;

3. Dispensarizare neurologică, endocrinologică, dermatologică şi prin medicul de familie;

4. Se eliberează scrisoare medicală;

5. Se eliberează concediu medical pe perioada internării şi 14 zile de la externare;

6. Reevaluare periodică la 3 luni.

Concluzii: Lucrarea prezintă un caz clasic de sarcoidoză ca şi prezentare generală, fiind

asimptomatică la prima prezentare, și care a fost diagnosticat corect însă cu o evoluţie spre

agravare şi care a avut nevoie de terapie cu corticosteroizi. Pacienta nu a respectat cu exactitate

schema terapeutică şi astfel boala a progresat cu apariţia de complicaţii neurologice. Revenind

pentru o agravare a simptomatologiei s-a pus problema schimbării corticosteroizilor cu

imunosupresive însa neexistând date concludente care să ne orienteze spre o schimbare a

terapiei, răspunsul bun pe care l-a avut pacienta prima dată când a început tratamentul cu Medrol

și evoluția clinică staționară ne-au determinat sa mai dam o șansă corticoterapiei care deși cu

multiple reacții adverse era singura terapie viabilă în această situație.

Bibliografie:

1. R.P. Baughman, Pulmonary sarcoidosis,Editura Clin Chest Med, 2004,

pag. 521-530

2. M. Motamedi, Sarcoidosis- Diagnosis and management, Editura Intech, 2011, pag 1-

71; 223-239;

3. A. Feinstein, The clinical neuropsychiatry of multiple sclerosis-second edition,

Editura Cambridge Medicine,2007, pag 15-25;

4. D.J. Wallace, The Essential Clinician’s Guide, Oxford American Rheumatology

Library,1995, pag. 28-66;

5. http://www.bmj.ro/articles/2010/02/11

6. http://www.sfatulmedicului.ro/Bolile-aparatului-respirator/sarcoidoza_6671

11

Aceasta lucrare este efectuata in cadrul Programului Operational Sectorial pentru Dezvoltarea

Resurselor Umane (POSDRU), finantat din Fondul Social European si Guvernul

Romaniei prin contractul nr.

POSDRU/156/1.2/G/141745."