NEOPLASM Bronho Pulmonar

8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar

1/81

SCOALA POSTLICEALA SANITARA CHRISTIANA

CRAIOVA

LUCRARE DE DIPLOMAINGRIJIREA BOLNAVULUI CU NEOPLASM

BRONHO-PULMONAR

Absolvent :

2005


2/81

CUPRINS

CAPITOLUL 1 : INTRODUCERE.. 1

CAPITOLUL 2 : NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ALEAPARATULUI RESPIRATOR .. 2

CAPITOLUL 3 : NEOPLASMUL BRONHO-PULMONAR1. DEFINITIE..2. ETIOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHO-PULMONAR..

-ROLUL FUMATULUI -

POLUAREA ATMOSFERICA ..-FACTORUL OCUPATIONAL ..-FACTORI NUTRITIONALI-DIETA .-ALTE AFECTIUNI PULMONARE .

CAPITOLUL 4 : MORFOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHO-

PULMONAR. -DIAGNOSTICUL POZITIV IN NEOPLASMUL BRONHO-

PULMONAR .-SEMIOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHO-PULMONAR..

-EXAMENE PARACLINICE. -DIAGNOSTICUL HISTOPATOLOGIC.. -

DIAGNOSTICUL BIOLOGIC( DE LABORATOR).. -DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL. -STADIALIZAREA CANCERELOR BRONHO-

PULMONARE.

TRATAMENTUL NEOPLASMULUI BRONHO-PULMONAR.

CAPITOLUL 5 : INGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR CUNEOPLASM BRONHO-PULMONAR ..

-STUDIU DE CAZ ( TREI CAZURII)..CONCLUZII ..BIBLIOGRAFIE


3/81

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

Cancerul reprezinta o adevarata boala sociala , atat prin gradul

de raspandire ,cat si prin consecintele lui care pot sa depaseasca

posibilitatiile medicului sau ale arsenalului terapeutic actual.

Datorita consacintelor sale pe plan uman , dar si economice sau

sociale , persista imaginea cancerului ca cea mai sumbra dintre toate bolile

cunoscute , fiind inconjurata de un mit al incurabilitatii si al suferinte .

Pentru combaterea acestor forme de cancer cu succes este necesara

mobilizarea unor importante resurse umane si materiale ,dar si modificarea

unor mentalitati adanc inradacinate in traditiile comunitatii umane .

Cancerul bronho-pulmonar continua sa ramana principala cauza

de deces prin neoplazii in numeroase tari , fiind o problema prioritara

de sanatate publica si un subiect de dezbatere ce concentreaza

eforturi considerabile de cercetare biologica si terapeutica .

Procentele de vindecare ale cancerului pulmonar rezultate in urma

progreselor inregistrate in descifrarea mecanismelor carcinogenezei

si a diagnosticului imagistic , raman scazute : 15 % astazi, fata de 5%

in urma cu 30 de ani , considerandu-se un progres minim indepistarea precoce si tratamentul formelor avansate de boala .


4/81

CAPITOLUL 2

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIEALE APARATULUIRESPIRATOR

Functia prin care se asigura continuu si adecvat atat aportul de O2

din aerul atmosferic pana la nivelul celulelor care il utilizeaza , cat si

circulatia in sens invers a CO2 ,produs al metabolismului celular este

respiratia .Organele care contribuie la realizarea schimbului gazos dintre

aerul atmosferic si organism constituie aparatul respirator.Aparatul respirator din punct de vedere anatomofunctional este

format dindoua categorii de organe :-cai le respirator i icare au rol in conducerea aerului,-plamani isunt organele propriu-zise ale schimburilor gazoase.

Dupa originea embriologica si asezarea lor anatomica caile

respiratorii se impart in :-cai resp iratori i superioare, formate din cavitati nazale si faringiene ,

-cai respirator i i infer ioare, formate din laringe , trahee si bronhii.

O parte din organele aparatului respirator indeplinesc si alta

functie decat respiratia :-fos ele nazalefolosesc la respiratie , dar si pentru miros,-nazo-

faringelesau r inofaringelelasa sa treaca aerul spre plamani , darventileaza si urechea medie prin trompa lui Eustachie,

-orofar ingelesau bucofar ingelela nivelul lui seincruciseaza calea respiratorie cu cea digestiva ,

- lar ingeleeste un organ respirator , dar si un organ al fonatiei.


5/81

Incepand cu traheea, organele aparatului respirator au functii

respiratorii.Continuam cu bronhii si plamani, sediul neoplasmului.

Bronhiile

Arbore le brons ic se formeaza la nivelul vertrebei toracale 4

(T4)traheea sebifurca dand nastere la cele doua bronhii principale ( dreapta

si stanga) care dupa ce ajung in hilul plamanilor se bifurca intrapulmonar .Proiectate la peretele anterioar al toracelui :

-bron hia pr incipala dreaptacorespunde coastei 6 si spatiului intercostal 7,-bronh ia pr inc ipala stangacorespunde spatiului intercostal 6,

Bronhia principala dreapta are un traiect mai vertical, este mai

groasa si mai scurta 2,5 cm .Bronhia principala stanga are un traiect mai orizontal ,este mai

subtire si mai scurta 5 cm .Raporturii :Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar .Pediculul pulmonar cuprinde formatiunile care intra si ies din plamani :

- bronh ia pr inc ipala,-artera pulmonara, vene pulm onare,-vasele si nervi i pulm onari.

La nivelul pedicului bronhia este situata superior .


6/81

Structura bronhiilor principaleStructura bronhiilor principale este identica cu cea a traheii , fiind

formata din inele cartilaginoase incomplete posterior:- bronhia stanga contine 9-12 cartilaje ,

- bronhia dreapta contine 6-7 cartilaje ,

- inele cartilaginoase sunt mai subtiri decat cele ale traheii .

Vascularizatia arteriala a bronhiilor

Vascularizatia este asigurata din ramuri bronhice , din aorta toracica .Sangele venos este drenat de doua vene bronhice tributare la

dreapta venei azigos si la stanga venei hemi-azigos .Limfa este condusa de vasele si nodurile limfatice bronho-

pulmonare si ajunge la nodurile traheo-bronhice .Inervatia vegetativa provine din plexul bronho-pulmonar .

Plamanii

Plamanii sunt organele principale ale respiratiei . Sunt in numar de doi ,

unul drept altul stang . La nivelul plamanilor are loc schimbul alveolar de gaze .Plamanii sunt continuti in cele doua seroase pleurale complet

separate intre ele . Seroasele pleurale si plamanii , separati prin

mediastin , sunt situati la randul lor in cavitatea toracica . Intre plamani ,pleurele pulmonare si peretii cavitatii toracice se stabilesc relatii

reciproce prin se asigura mecanica respiratiei.


7/81

Dimensiunile si greutatea plamanilor variaza cu varsta , sexul , individul

in expiratie sau inspiratie . La copii este mai dezvoltat lobul mare , iar

diametrul transversal este mai mare spre deosebire de adult la care diametrul

vertical este predominant .La un adult normal in stare intermediara dintreexpiratie si inspiratie , plamanii au in medie urmatoarele dimensiuni :

- diametrul vertical 25 cm ,-diametrul sagial la nivelul bazei de 15 cm ,-diametrul transversal la nivelul bazei de 10 cm .

Greutatea medie la copilul care a respirat este de circa 90 g , iar la copilul

care nu a respirat este de circa 50 g . La adult cei doi plamani cantaresc

aproximativ 1200 g , cel drept fiind cu ceva mai greu decat cel stang .Capacitatea totala , adica cantitatea maxima de aer pe care o

contin cei doi plamani este in medie 4500-5000 cmc .

Culoarea si consistenta

Plamanii au o consistenta moale , spongioasa si elastica . La nastere ,

plamanii au o culoare rosie , iar dupa primele respiratii au o culoare roza .Culoarea plamanilor la adulti devine cenusie si prezinta depozite

negricioase deoarece in mediile viciate cu particule de carbune , siliciul ,

tesutul reticuloendotelial al plamanului se incarca cu aceste particule dand in

unele cazuri pneumoconioze . Depozitul de particule de pulbere este variabil

dupa diferitele portiuni ale plamanului : este mai evident la varf si in portiunea

vertebrala acolo unde excursiunile respiratorii sunt mai reduse .


8/81

Raporturi si conformaia exterioaraFiecare plmn prezint un vrf , o baza , doua fete si doua margini , astfel cei doi plmni

suspendai prin pediculii lor pot fi comparai cu doua jumatati ale unui con tiat de la vrf spre baza .Prin intermediul pleurelor aceste elemente realizeaz raporturi de vecintate .Vrful paraseste cavitatea toracica , depozitant orificiul superior alacesteia cu 2-3 cm .Rspunde

fosei supraclaviculare mari de la baza gatului .Baza repauzeaz pe diafragma , motiv pentru care mai este denumita sifata diafragmatica .

Baza este puternic excavata deoarece se muleaz pe fata superioara , boltita a diafragmei . Concavitatea

bazei este nclinata , privete nu numai in jos , dar in acelai timp anterior si medial .

Prin intermediul diafragmei , baza plmnului stng are raporturi cu splina , fundul stomacului si

parial si cu lobul stng al ficatului .Baza plmnului drept rspunde tot prin intermediul diafragmei recesurilor subfrenice si fetei diafragmatice a

ficatului .Fata costala este convexa , rotunjita . Privete nainte , lateral si napoi ,urmrind curba

deschisa de coaste . De altfel , coastele imprima pe aceasta fata cteva santuri transversale .

Fata mediala prezint o zona posterioara rotunjita numita poriuneavertebrala , care

ptrunde in santul pulmonar al toracelui osos . Raporturile acestei poriuni se realizeaz cu fetele

laterale ale corpului vertebrelor toracale , extremitatea posterioara a coastelor , spatiile intercostale ,

ganglionii simpatici toracali , nervii intercostali si vasele intercostale .Mai prezint o zona anterioara mai larga si uor concava numita poriunea mediastinala datorita

raporturilor pe care le are cu organele din mediastin . Pe poriunea mediastinala este situat hilulpamantului . Aceasta reprezint locul unde trec elementele pediculului pulmonar . La nivelul hilului

drept bronhia este situata postero-superior , artera naintea ei , iar venele pulmonare inferior fata de

artera . La nivelul hilului stng elementul superior este artera langa ea fiind situata bronhia . Dintre

venele pulmonare , una este situata naintea bronhiei , iar cealalt deasupra ei .


9/81

Marginea anterioara separa fata costala de cea mediala . Ea este ascuita , la dreapta este uor

convexa , in timp ce la stnga prezint o scobitura situata sub nivelul coastei a 4 , scobitura cardiaca

determinata de prezenta inimii si a pericardului . Sub scobitura cardiaca marginea anterioara trimite o

prelungire mediala numita linguala .Marginea inferioara circumscrie baza plmnului . Este subire si tioasa si separa baza de cele doua fete : -costala;

-medialaPe fetele plmnilor se ntlnesc fisuri sau scizuri care divid organul in lobi . La plmnul stng

, se intalneste o scizura sau o fisura oblica care divide plmnul in doi lobi : -superior

-inferiorLobul superior are forma cronica .Lobul inferior este cubic si formeaz cea mai mare parte a plmnului stng .La plmnul drept fisura oblica are un traiect asemntor cu fisura oblica de la plmnul stng . Aici , insa , apare

si fisura orizontala .Fisurileplmnului drept separa trei lobi : -superior

-mijlociu-inferior

Cei trei lobi sunt inegali.Lobul inferior este cel mai voluminos , iar cel mai mic lobul mijlociu . Fisurile plmnilor sunt

adnci si ajung de la suprafaa plmnilor pana in vecintatea hilului . La nivelul fisurilor lobii

pulmonari au si o fata interlobara acoperita de foita viscerala a pleurei .


10/81

Structura plmnilorPlmnii sunt alctuii din :

- component br nhi l care se arbonizeaza in ramificaii din cein ce mai micisi are rol in conducerea aerului pana lanivelul parenchimului pulmonar ,-component p renchimo s reprezentata de totalitatea ocinilor cu rol inrealizarea schimburilorrespiratorii pulmonare ,-strom care delimiteaza si uneste cele doua componente ale plamanilor ,-v selesi nerviip mn or.

Arborele bronsicComponenta bronsiala formeaza ramificaii intrapulmonare bogate , provenite din ramificarea

bronhiilor principale .Urmarind ramificatiile intrapulmonare ale bronhiilor se observa ca bronhia principala dreapta da trei bronhii lobare :

- superioara;-mijlocie;-inferioara .

Bronhiile lobare se divid in continuare in bronhii segmentare care deservesc teritoriile bronho-

pulmonare numite segmente bronho-pulmonare . Aceste segmente bronho-pulmonare se caracterizeaza prin :-aeratie proprie data de bronhia segmentara ,-pedicul arterial propriu .

Aceste caracteristici ofera fiecarui segment o individualitate . In acest fel sunt posibile interventii chirurgicale

precis delimitate si putin traumatizante .


11/81

Se intalnesc 10 bronhii segmentare la nivelul plmnului drept :

- apicala ,-posterioara ,-anterioara ,-laterala ,-mediala ,-subapicala ,-bazala mediala ,-bazala anterioara ,-bazala laterala ,-bazala posterioara .

La nivelul plmnului stng se intalnesc numai 8 bronhii segmentare .

Componenta parenchimoasaRamurile bronhiilor segmentare continua sa se divida in bronhii lobulare , acestea se ramifica in

ducte alveolare terminate prin dilatatii numite soeuleri alveolari . Acestea se compartimenteaza in mai

multe formatiuni veziculare numite alveole pulmonare .Bronhiola respiratorie si ramificatiile ei formeaza acinii pulmonari . Totalitatea acinilor

pulmonari alcatuiesc parenchimul pulmonar la nivelul caruia are loc schimbul de gaze . Acinul

reprezinta unitatea morfoctionala a plmnilor.


12/81

Stroma plmnilorTesutul conjunctivo-epitelial al stromei formeaza la suprafaa plmnilor lama continua ,

membrana subpleurala acoperita de pleura pulmonara . La nivelul hilului acest tesut patrunde in

plaman impreuna cu tesutul conjuctiv mediastinal . Tesutul conjuctivo-elastic insoteste ramificatiilebronho-pulmonare in interiorul lobilor si a segmentelor .

Dupa ce a patruns prin hilul pulmonar cea mai mare parte a tesutului conjunctivo- elastic nu

urmeaza traiectul intrasegmentar al bronhiilor si arterelor . El se organizeaza intasegmentar si

delimiteaza in acest fel segmentele pulmonare vecine . Stroma intrasegmentara se continua cu stroma

periobulara slab reprezentata .Vascularizatia plmnilor

Vascularizatia plmnilor este dubla : -functionala ,

-nutritiva .Vascularizatia functionala : este asigurata de artera pulmonara care ia nastere la nivelul

ventricului drept si se capilarizeaza la nivelul alveolelor pulmonare .Circulatia functionala de intoarcere este asigurata de venele pulmonare care se varsa in atriul

stng . Se incheie , astfel , circulatia mica in care artera pulmonara continand sange neoxigenat cu CO2

se incarca cu O2si se intoarce prin venele pulmonare care contin sange oxigenat , rosu , la atriul stng . Vascularizatia nutritiva

Face parte din marea circulatie si aduce plmnului sange incarcat cu substante nutritive si

oxigen . Este asigurata de arterele bronsice , ramuri ale aortei toracice , ele iriga arborele bronsic . O

parte din sange se intoarce in venele bronsice care se varsa in venele azigos si acestea in vana

superioara in atriul drept ; o alta parte din sange se intoarce prin venele pulmonare in atriul stng .


13/81

Cantitatea de sange care trece prin anastomozele bronsice este de 1% din totalul sangelui care iriga

plmnul . In conditii patologice debitul anastomozic poate ajunge la 80% din totalul sangelui care iriga plmnul .Circulatia limfatica este tributara :

-ganglionilor hilari ;-ganglionilor traheobronsici .

De aici se varsa , in final , in canalul toracic .

nervatia plmnilor

Inervatia plmnilor este :a) motor ie asigurata de simpatic ( fibre postganglionare ) siparasimpatic ( nervul vag ) .

Simpaticul are actiune :-bronho-dilatoare si vaso-dilatatoare ;

- relaxeaza musculatura bronsica ;

Parasimpaticul are actiune :

-bronho-constrictoare ;

-vaso-constrictoare ;b) senzit ivaanexata simpaticului si parasimpaticului .


14/81

Pleura

Plmnii sunt inveliti intr-o foita seroasa numitapleura .Ea are rolul de a usura miscarile

plmnilor prin alunecare ; fiecare plaman este invelit de o pleura .Pleura , la randul ei , este formata din doua foite , una in continuarea celeilalate , pleura viscerala care

acopera plmnul si pleura parietala care acopera peretii cavitatii toracice . Intre cele doua pleure exista o cavitateinchisa , cavitate pleurala , care in mod normal este virtuala si contine o cantitate infima de lichid care favorizeaza

alunecarea .In conditii patologice , cavitatea pleurala poate deveni reala , putand fi umpluta cu :

-puroi ( pleurezie) ;-sange ( hemorax ) ;-aer ( pneumotorax ) .

Cand cantitatea de lichid sau de aer este mare , plmnul respectiv apare turtit spre hil si functia sa

respiratorie este nula .Presiunea si cavitatea pleurala este negativa si datorita ei , vidului pleural si lemei de lichid

interpleural plmnul poate urma cu fidalitate miscarile cutiei toracice in inspiratie si expiratie .Vascularizatia si inervatia pleurei

Arterele provin din arterele bronsice , intercostale , mamare diafragmatice.Venele insotesc arterele cu acelasi nume .Limfaticele merg spre ganlionii mediastinali , intercostali si diafragmatici .Inervatia este vegetativa simpatica si parasimpatica .


15/81

Iritatia ei in timpul unei manevre poate determina soc pleural cu moarte prin actiune reflexa asupra centrilor

respiratori si circulatori .Mediatismul

Este o regiune mediala care desparte cele doua regiuni pleuro-pulmonare . El corespunde in sens

artero-posterior spatiului dintre stern si coloana vertebrala , iar in sensul super-inferior corespunde

orificiului superior al toracelui si diafragmului .Mediastinul contine organe apartinand aparatului respirator , cardiovascular si digestiv , dar

tebuie privit ca o unitate datorita relatiilor stranse intre aceste organe privind simptomatologia comuna

a acestora in timpul unor boli .

Ventilatia pulmonaraUna din functiile esentiale ale organismelor vii o reprezinta respiratia , in general , prin functia

prin care se realizeaza aportul de oxigen din aerul atmosferic pana la nivelul celular in paralel cu

eliminarea in atmosfera a bioxidului de carbon realizat din metabolismul celular .Aerul atmosferic este introdus in plamani prin procesul de ventilatie pulmonara , prin care se mentine

constanta compozitia aerului alveolar .Mecanica respiratiei

Schimburile gazoase la nivelul plmnilor se realizeaza datorita succesiunii ritmice a doua

procese :-inspiratia ;-expiratia ;

Inspiratia este un proces activ care se datoreaza constrictiei muschilor inspiratori ducand la marirea

tuturor diametrelor cutiei toracice .


16/81

Inspirul normal dureaza o secunda .

Expiratia normala este un proces pasiv care urmeaza fara pauza dupa inspiratie . Dureaza aproape doua

secunde la adult .In timpul efortului fizic sau in caz de obstacol pe caile aeriene expiratia poate deveni activa prin inervatia

muschilor expiratori .Alveolele in inspiratie , prin cresterea volumului pulmonar se deschid si volumul lor creste . Ca urmare , presiunea

aerului in regiunea alveolara scade.Se creeaza ,astfel , o diferenta de presiune intre aerul atmosferic si presiunea intrapulmonara . In

felul acesta , aerul patrunde prin caile respiratorii pana la alveole pe baza fortei fizice .In expiratie prin retractia plmnului si revenire la forma initiala a cutiei toracice se intalnesc doua faze :

- faza 1 , in care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticitatiicartilagelor si ligamentelor ei

;

- faza 2 , in care plmnul elastic , in tendinta de a se retracta spre hilexercita o presiune de

aspiratie asupra cutiei toracice .

Volumul alveolar se reduce ,in felul acesta , presiunea aerului intra-alveolar creste devenindsuperioara presiunii atmosferice . Diferenta de presiune face ca aerul din plamani sa fie expulzat in

exterior prin mecanism pur fizic . Ciclul respirator are o durata de 3 secunde , ceea ce revine la 20 de

miscari respiratorii pe minut .Fiecare inspiratie in conditii de repaus introduce in plamani un volum de 500 ml de aer , denumit

volum curent . Din acest volum 350 ml de aer ajunge pana la alveole , restul constituind spatiul anatomic .O inspiratie fortata poate introduce peste volumul curent 1500 ml aer , numit volum inspirator

de rezerva , iar printr-o expiratie fortata care urmeaza unei inspiratii obisnuite se mai pot elimina din

plamani aproximativ 1000-1500 ml de aer volum expirator de rezerva .


17/81

Suma acestor trei volume respiratorii constituie capacitatea vitala

care este in medie de 4,8 litri la barbati si 5,2 litri la femei .

Schimburile gazoase respiratorii se fac intre un mediu gazos-aerulsi mediu lichid-sangele si capilarele pulmonare realizadu- se datorita

presiunilor partiale ale oxigenului si bioxidului de carbon intre doua medii

separate prin membrana endoteliocapilara .

CAPITOLUL 3NEOPLASMUL BRONHO-PULMONAR

Definit ieNeoplasmul bronho-pulmonar este o tumoare cu punct de plecare

bronho-pulmonar caracterizata printr-o crestere progresiva si anarhica

a tesutului si compresiunea si infiltrarea distructiva a organelor din jur

cu metastaze la distanta , cu intoxicatia intregului organism care foarte

des recidiveaza dupa extirpare .Unii autori considera ca denumirea corecta ar fi cancer bronhogen sau

bronho-genetic . Cei mai multi folosesc pe cea de cancer pulmonar sau

bronho-pulmonar care nu exclude ideea originii predominant bronhogenetica a

acestuia reflectand mai bine coafectarea bronsica si parenchimala si nu este

incorecta nici anatomic , deoarece bronhiile fac parte integranta din plamani .

La fel de corecta este si denumirea de carcinom bronhogenic care reprezinta

90% din totalul cazurilor de tumori pulmonare .Etio logia neoplasmului bronh o-pulmonar

Incidenta cancerului pulmonar in ultimele decenii a crescut

constant ajungand in 1986 in SUA la cifra de 140.000 de cazuri noi pe

an in paralel cu interesarea din ce in ce mai frecventa a sexului feminin ,

incat raportul barbati/femei a scazut de la 6,8/1 in 1960 la 1,3/1 in 1984 .


18/81

Varsta aparitiei de predilectie a cancerului bronho- pulmonar este

peste 50 de ani la barbati si cu aproximativ 10 ani mai tarziu la femei ,

desi se observa si la varste mai tinere .In ciuda eforturilor sustinute in cercetarea clinica , a aplicarii celor

mai moderne mijloace diagnostice si terapeutice , supravietuirea la 5 ani

pentru toate stadiile de cancer bronho-pulmonar s-a ameliorat putin : de

la 9% in anul 1970 ,la 13% actual .Eforturile se concetreaza spre actiunile de prevenire ale acestei

neoplazii prin studiul factorilor etiopatologici presupusi , ca si a

indetificarii mecanismelor biologice ce stau la baza carcinogenezei .Rolul fumatulu i

Cancerul pulmonar este prima boala legata de tutun .

Cunoasterea relatiei cancer-tutun dateaza de peste doua secole ,

odata cu primele observatii ale medicului englez John Hill in 1761 , ce

semnalau frecventa cancerului nazal la cei ce prizeau tutunul .Odata cu cresterea spectaculoasa a incidentei cancerului pulmonar

la barbati , la inceputul secolului XX, este formulata ipoteza cauzalitatii

fumat-cancer pulmonar , de catre Fritz Lochind in Germania .Se aprecieaza ca in tarile unde fumatul este un obicei raspandit ,

acesta devine responsabil de 80-90% din decesele de cancer pulmonar ,

75% din decesele prin bronsite cronice , 40% din decesele datorate bolilor

vezicii urinare si 25% din decesele prin cardiopatie ischemica .Cel mai important argument epidemiologic pentru relatia dintre fumatulde

tigarete si cancerul pulmonar il reprezinta corelatia direct proportionala dintre :-durata fumatului ;-numarul de tigarete fumate pe zi ;-incidenta cancerelor pulmonare .


19/81

O dublare a duratei ( in ani ) a fumatului se reflecta in cresterea

incidentei neoplasmului bronho-plmonar de 20 de ori . Pentru cei care

fumeaza peste 25 tigarete pe zi ( marii fumatori ) riscul deces prin

cancer pulmonar este de 25 de ori mai mare decat la nefumatori si estede 35-40 de ori mai mare la 40 tigarete fumate zilnic .

Concluziile rezultate in urma acestor studii sunt :

- rata de decese prin cancer pulmonar este paralela cu

prevalenta fumatului de tigarete ;

- riscul de cancer pulmonar creste cu fiecare tigara fumata zilnic ;

- riscul relativ de cancer pulmonar incepe sa descreasca abia dupa 5

ani de la abordarea fumatului , ajungand la 10 ani egal cu al nefumatorului ;

- riscul de cancer pulmonar este crescut pentru toate variantele

histologice , mai accentuat pentru cancerul microcelular si cancer epidermoid ;

- cresterea frecventei cancerului bronho-pulmonar la femeieste strans legata de extinderea obiceiului fumatului la sexul feminin ;

- urbanizarea nu contribuie la cresterea riscului de cancer pulmonar

prin poluare , ci prin practica abuziva a fumatului in mediul urban ;

- efectul multiplicativ al fumatului asupra frecventei cancerului

pulmonar , fiind cunoscuti o serie de factori cauzatori , precum :

- radiatiile ionizante ;

- nichelul ;

- talcul .


20/81

Poluarea atmosfer ica

Conceptul conform caruia poluarea atmosferica ar putea fi un

important factor in etiopatogenia cancerului bronho-pulmonar , dateazainainte de anul 1930 , cand se observase ca ratele de cancer pulmonar

sunt mai crescute in orasele industrializate fata de orasele mici .Importanta poluarii atmosferice urbane , rolul bioxidului de sulf , a

oxidului de azot din fumul de conbustibil si gazele de esapament a fost

afirmata de studii epidemiologice dupa anii 1970 . S- a apreciat ca o

crestere a benz-pirenului cu 1 mcg/1000m cub ar determina o crestere

a cancerului pulmonar cu 5% .Cu toate acestea , cercetarile ulterioare au reconsiderat efectul

fumatului : 10 % din 100.000 cazuri de pacienti barbati / an cu CBP , ar

putea fi atribuite poluarii atmosferice . Astfel , proportia de cancere

pulmonare atribuite fumatului este de peste 90% .Concluzia actuala este , ca actiunea autopoluanta a fumatului

de tigara tinde sa estompeze rolul poluarii atmosferice in

etiopatogenia cancerului pulmonar .Factorul ocup at ional

Noxele profesionale ( cromul , nichelul , arsenicul , oxidul de fier ,

hidrocarburile aromatice policlice , holoeterii , etc. ) constituie carginogenii

certi , ce confera un risc crescut de CBP , fapt demonstrat de studiile

epidemiologice si modele experimentale pe animale . In aprecierea riscului

carcinogen la locul de munca , este important de estimat si eventual de

exclus rolul fumatului ce interactioneaza cu acesti factori .Asocierea fumatului cu expuneri crescute la carcinogenii de la

locul de munca cresc rata de incidenta a cancerului pulmonar .


21/81

Factor i i nutr i t io nal i-dieta

Un mare risc carcinogen in cancerul pulmonar lar reprezenta carentaalimentara in factorii nutritionali . Prezenta unor elemente in componenta

regimului alimentar normal contribuie conform unor argumente

epidemiologice la descresterea riscului de cancer bronho-pulmonare :Beta carotenu l si alte constituente ale legumelor verzi , au un puternic

potential anti-oxidant protector . Nivelul seric al beta carotenului este invers

proportional cu riscul de cancer pulmonar epidermoid . Fumatorii care in mod

curent nu consuma caroteni , au un risc de 3 ori mai crescut in comparatie cu cei

cu aport crescut , chiar si o data pe saptamana ; riscul de cancer pulmonar prin

carenta de caroteni nu pare in relatie cu un anumit tip histologic .Vitamina A din dieta este asociata invers proportionala cu incidenta

individuala a cancerului pulmonar , relatie mai evidenta la fumatori . Aportul de

vitamina A din fructe si vegetale ( caroteni ) este stans asociata cu reducerea de

cancer , mai evident la sexul masculin fata de cel feminin , descresterea cantitatii

de vitamina A creste riscul de cancer pulmonar de 3-4 ori . Regiunile deficitare in

vitamina A la sobolani faciliteaza tomorigeneza . Vitamina E atunci cand are un

nivel scazut seric determina un risc de 2,5 ori mai mare de cancer pulmonar .Seleniul este un element mineral ce a atras atentia ca potential

componentnutritiv chemopreventiv , desi sunt putine date disponibile care

sa o confirme cu certitudine . Studiile prospective privind relatia dintre

seleniul si CBP au relevat rezultate contradictorii : in timp ce unele gaseau

absenta beneficiului , altele demonstrau un risc relativ de la 1,1 la 3 cand

subiectii cu nivele scazute sunt comparati cu cei cu nivele crescute .

Studiile epidemiologice privind rolul retinoizilor in descrestereaincidentei CBP au argumentat initierea cercetarilor clinice de

chemopreventie a neoplaziilor .


22/81

Alte afectiuni pulmonare

Asociatia tuberculoza-cancer pulmonar a fost presupusa in urma cu

peste 50 de ani . Se considera ca cicatricele pulmonare din tuberculoza

sau alte fibroze pulmonare ar determina aparitia cancerului , probabil si

prin concentrarea substantelor cancerigene la nivelul lor .

Studiile recente demonstreaza contrariul . Cicatricele justa-tumorale ar

reprezenta reactia de raspuns local a tesutului pulmonar la agresiunea

tumorala prin cresterea activitatii fibroblastice . Cavcerul pulmonar asociat

leziunilor cicatriceale ar fi adenocarcinomul si carcinomul bronhioalveloar .

Un risc tumorigen ridicat il prezinta pacientii cu bronsita

cronica si bronsiectazie .


23/81

Capitolul 4MORFOPATOLOGIA NEOPLASMULUI

BRONHO-PULMONAR

Clasificarea histopatologica a tumorilor bronho-pulmonar este cea

propusa de Organizatia Mondiala a Sanatati ( OMS ) 1982 si acceptata

pretutindeni . Aceasta clasificare urmareste criteriile morfologice in

microscopia optica , accesibila oricarui anatomo-patolog . In realitate ,carcinoamele bronho-pulmonare sunt polimorfe , iar microscopia

elecronica si metodele de imonohistochimie au permis regrupareaanumitor tumori in familii de diferentiere diferita .

Stabilirea diagnosticului histopatologic al unei tumori bronho-

pulmonare devine mult mai dificila in conditiile unei biopsii chirurgicale

bronhoscopice sau prelevarii citologice .Examenele complementare morfologice imunohistochimice permit

precizarea diagnosticului de carcinom , dupa excluderea carcinoamelor

cu celule mici si a tumorilor din familia de diferentiere neuro-endocrina (

identificarea markerilor neuro-endocrini ) .

Din punct de vedere macroscopic tumorile pulmonare sunt

impartite in doua grupe :- formele bronhice ;

- formele parenchimoase .


24/81

Tumorile bronhice pot fi proximale , cu extensie ganglionara si

parenchimatoasa sau distale pe arborele bronsic ( segmentare si

lobare ) , adeseori stenozante , insotite de tulburari de ventilatie .Privite endoscopic tumorile pot fi stenozante , infiltrative si se pot

insoti de largirea bifurcatie bronsice ( prin prezenta adenopatiile

interbronsice ) . Tumorile parenchimatoase pot fi infiltrative sau nodulare .Tumorile volumonoase se necrozeaza si se pot descuama

.Cancerele varfului pulmonar invadeaza peretele si structurile

nervoase de vecinatate ( Pancoast-Tobias ) .

Principalele forme histologice de tumori maligne ale plmnului sunt :

Carcinom ul epidermoid : constituie varianta histologica cea mai

frecventade cancere pulmonare , frecventa sa fiind 30-40 % din cazuri .

Icidenta sa este in scadere astazi .Carcinoamele epidermoide provin cel mai adesea din bronhiile proximale .

Este asociat cu metaplazie spumoasa si formele precoce cu carcinomul , in careepiteliul epidermoid este inlocuit de celulele maligne fara invazia membranei

bazale . Deoarece celulele maligne epidermoide au capacitatea de exfoliere ,

aceasta tumoara poate fi detectata prin citologia exfoliativa in stadiile precoce .Adenocarcinomul : histologic , tumoara este caracterizata de

cordoane decelule cilindrice si cubice , adesea multistratificate , cu nuclei

tahicronici bazali monstruosi . Se prezinta in variantele : acinos , papilar ,

bronhio-alveolar si solid mucosecretor . O varianta particulara o constituie

carcinomul bronhiolo-alveolar , entitate clinico-patologica distincta .Aceasta entitate provine din pneumocitul de ordinul 2 ,

pneumocitul alveolar cu crestere in lungul septurilor alveolare , fara a

prezenta modificari glandulare .


25/81

Aceste tumori se pot prezenta ca noduli solitari periferici , ca diseminari multiple sau ca forma pneumonica ,

rapid progresiva , extinzadu-se de la un lob la altul pana la cuprinderea plmnului in intregime .

Frecventa adenocarcinoamelor , apreciata de studii diferite este cuprinsa intre 20-40 % .

Acest tip de cancer in crestere , in special la sexul feminin sipronosticul sau este nefavorabil ,

exceptand stadiile T1,N0,MO,rezecabile chirurgical datorita chimio si radiorezistentei naturale .

Carcinom ul cu celule mari ( macrocelular , nediferential ): esteformacea mai putin frecventa dintre toate cancerele non-microcelulare . Frecventa sa este apreciata de

15-18 % .Utilizarea colorantilor histochimice , a microscopului electronic si anticorpilor monoclonali , a

facut ca tumorile indentificate anterior ca nediferentiate sa fie acum clasificate ca : adenocarcinoame sau

carcinoame epidermoide , mai putin diferentiate .Din acest motiv , incidenta acestui tip de tumoara continua sa descreasca . Histologic se caracterizeaza

prin plaje largi de celule maligne , ce invadeaza parenchimul cu necroze trabeculare intinse .Celulele neoplazice

au citoplasma abudenta , usor bazofica , nuclei polimorfi , largi , cu mitoze numeroase . Reactia stomala peritrabeculara este redusa , desi clasificarea OMS divide acest grup in cel cu

celule gigantice si cu celule clare , clasificarea nu are relevanta clinica .

Carcinoamele cu celule mici ( small cell , microc elulare ):

frecventacarcinoamelor cu celule mici este foarte variabila , in jur de 20% . Sunt tumori cu localizare

intramucoasa formate din celule de talie mica ( mai mare ca a unui limfocit ) cu nucleu rotund sau oval ,cu cromatina fina sin nucleol invizibil sau mic .


26/81

Diagnos t icul pozi t iv in neoplasmul bron ho-pulmon ar

Existenta unui neplasmului trebuie banuita la un adult de 40 de anisi mare fumator , care solicita consultatie pentru tuse persistenta si o

mica hemoptizie aparuta in plina sanatate .Diagnosticul cancerului pulmonar este :

- sugerat de datele anestezice ( factori de risc ,

antecendente heredocolaterale , simptomatologie ) ;

- sustinut de datele clinice si paraclinice ;

- confirmat de examenul citologic , diagnosticul de certitudine

fiind oferit de examenul histopatologic .

Semiolo gia neoplasmului bronho -pulmonarDintre toate manifestarile toracice , pe primul plan se situeaza

simptomele de origine bronsica datorate iritatiei endo-bronsice tumorale: tusea iritativa , hemoptizia , durere toracica .

Tusa nu risca sa alarmeze pentru ca este usor atribuita unei

bronsite tabatice cronice , aceasta ar trebui sa alerteze prin

persistenta , frecventa si rezistenta la tratament . Adesea , aceasta

este iritativa . Tusea poate deveni productiva in cazul ocluziei unui

ram bronsic si suprapunerii fenomenelor infectioase .Hemoptizia poate fi de toate tipurile de gravitate , dar frecvent este

informe minime de 72% din cazuri , ca simple expectoratii cu striuri

sanghiolente . Orice hemoptizie inexplicabila trebuie sa determine

practicarea unei bronhoscopii , fie ca pacientul este sau nu fumator sau

radiografia toracica este de aspectul normal sau nu .


27/81

Durere toracica se intalneste , de obicei , in formele avansate local , este

de intesitate variata , intermitenta sau permanenta . Este determinata de iritatia

receptorilor bronsici , invazia nervilor intercostali sau a pleurei si organelormediastinale . In formele dureroase avansate cu prinderea periostului costal sau

a unor filete nervoase , durerile devin intense , profunde cu caracter transfixiant .In formele periferice durerile toracice se pot manifesta cu pleurodinie

( prin iritatie pleurala ) : ca durere , mai accentuata in revarsatul pleural

si / sau atelectezia pulmonara .Semnificatia durerilor este , in general , nefavorabila . In forma clinica

de tumora apicala ( sindromul PancoastTobias ) durerile au o topografie

speciala ( C8-D1-umar , marginea cubitala a membrului superior ) .Dispneea si wheezing-ul sunt simptome atribuite formelor

evoluate cufrecvente apreciate la unul din trei cazuri si comune formelor

centrale tumorale , fata de formele cu extensie periferica .Tabloul clinic este adesea dominat de sindroame pneumologice ,

datorate extensiei pulmonare a tumorii bronsice .Orice pneumopatie acuta persistenta ce prezinta semne clinice si

radiologice de circa 2-3 saptamani dupa tratament antibiotic sau orice

simptomatologie infectioasa , la un mare fumator indica necesitatea

unui bilant radiologic si a unei endoscopii bronsice .Alte simptome sunt datorate extensiei loco-regionale ale cancerului :

- pleurizia ;

- sindroame de compresiune ;

- sindroame paraneoplazice ;

- disfonie .


28/81

Pleurizia se intalneste relativ mai frecvent in cursul evolutiei

canceruluipulmonar , fie ca pleurizie maligna ( metastasica sau prin

contiguitate ) fie prin inflamatie ( para-neoplazica ) .Interesarea organelor determina o simptomatologie de tip compresiv

( sindrom mediatinal ) din ce in ce mai sugestiva pentru diagnostic , precum :

compresiunea nervului laringeu ( disfonie ) , frenic ( pareza diafragmatica ) ,

compresiunea de cava superioara ( sindromul de cava superioara ), afectare

pericardica ( tamponament cardiac, aritmie ) , compresiune esofagiana( disfagie) .

Manifestarile extratoracice sunt caracteristice stadiilor avansate si foarte

sugestive pentru diagnosticul de neoplazie . Orice modificare a starii generale

trebuie sa atraga atentia si sa sugereze o investitie radiologica toracica .Simptomatologia neurologica , osoasa sau hepatica , o adenopatie ,

formele small cell de cancere pulmonare , urmate , in ordine , de

adenocarnionom , formele anaplazice cu celule mari si cele epidermoide .Deoarece numeroase organe pot fi sediul metastazelor ( ficatul ,

osul , creierul , oracel , adenopatii extraregionale , pielea ) si

simptomele clinice sunt foarte variate : de la compresiunea neurologica, la durere si impotenta functionala ( metastazele osoase ) la

modificarile biochimice ( parenchim hepatic ) .Sindro amele paraneop lazice reprezinta o varietate de simptome

extra-pulmonare ce creeaza adevarate masti ale cancerului pulmonar .Tumorile bronho-pulmonare au capacitatea de a produce hormoni sau

substante similare hormonilor , responsabile de aparitia unor simptome ,

la distanta de tumora , numite sindroame paraneoplazie .Sindroamele paraneoplazice sunt estimate ca frecventa la 7-

15 % din cazuri si , in general , aparitia acestora precede

diagnosticul de neoplazie pulmonara .


29/81

Simptomele asociate sindroamelor paraneoplazice , pentru anumite

situatii , pot determina confuzie diagnostica cu boala metastazica .

Examene paraclinice

In orice etapa a diagnosticului sau in evaluarea post-traumatica a

cancerului pulmonar sunt indicate investigatiile imagistice .

Examenul radiologic standard al toracelui ramane examenul cheie

pentrudiagnosticul cancerului bronho-pulmonar alaturi de datele

examenului clinic . Acesta constituie si un mod posibil de depistare a

cancerului bronsic . Imaginea toraco-pleuro-mediastino-pulmonara ( fata si

profil ) este esentiala in descoperirea unui cancer pulmonar asimptomatic .Radiografia toracica poate fi normala , desi , un examen negativ nu este

sigur . Cand la subiectii asimptomatici , radiografia standart este normala ( in

mai putin de 1% din cazuri ) , se recomanda alte explorari . In mod invers ,

radiografia toracica poate da imagini patologice , ce nu trebuie sa fie

absolutizate in absenta etapei anatomo-patologice a diagnosticului .Radiografic sunt relevate o serie de aspecte topografice : cancere

centrale , periferice , forme lobare , cavitare , bronhiolo-alveolare si multiple

diseminari . In general , cancerele epidermoide au o localizare centrala , cu

atelectazie , pneumonie obstructiva , adenopatie hilara si tendinta la cavitatie .Adenocarcinoamele se prezinta ca o capacitate nodulara periferica

cu afectarea pleurala si a peretului toracic ; carcinoamele macrocelulare

d-au aspecte de opacitati tumorale , pneumorita si adenopatie hilara ,iarvarianta microcelulara se prezinta ca o leziune centrala cu atelectazie ,

adenopatii hilare si mediastinale . Opacitatile hilare sau juxsta-hilare

constituie aspectul radiologic cel mai frecvent al formelor centrale .


30/81

In prezent au fost dezvoltate si au devenit operante o serie de

noi tehnici imagistice analoage si digitale , capabile saimbunatateasca capacitatea diagnostica .

Compu ter-tomog raf ia (CT) toracica este in prezent metoda esentiala in

diagnosticul si evaluarea pre sib post-traumatica a cancerului pulmonar . Poate

avea si utilitate diagnosticata , atunci cand radiografiile toracice si broscopia

sunt normale , dar simptomele clinice evoca diagnosticul de cancer pulmonar .Computer-tomografia isi asuma un rol important in studiul

metastazelor la distanta , in mod special la nivel hepatic , cerebral ,

supra renal si pentru revarsatele pleurale .Rezonanta magnetica nuc leara ( RMN) la momentul actual

esteconsiderata ca mijloc neiradiant ce permite imagini

multisectionale in toate planurile spatiului . Aceasta manifesta o

specifitate crescuta la nivelul encefalului , in timp ce la nivelul

toracelui si abdomenului rezultate sunt similare cu cele ale CT .Scint igrama cu Gal iu-c i t rat sau cu Cobal t-Bleomycin este metoda ce

indetifica extensia mediastinala , tumorile pulmonare primitive si adenopatiilefixeaza trasorului radioactiv electiv la aceste nivele ; utilizarea sa in diagnostic

si stadializarea este limitata , datorita ratei variabilei de incorporare .Scintigrafia osoasa cu Tecnetiu (Tc) evidentieaza sediile de hipercaptare

osoasa cu suspiciunea de metastaze osoase . Este un mod particular indicata

in cazurile de carcinom microcelular ( small cell ) , dar si in celelalte variante ,

in prezenta durerilor osoase .Se recomanda efectuarea scintigrafiei osoase si

la paciantii canditati la interventia chirurgicala . In prezenta focarelor de

hiperfixatie este necesar controlul radiologic detaliat al segmentului interesat .Diagnos t icul histopatologic

Acesta are ca scop prelevarea de material tumoral pentru

stabilirea diagnosticului histopatologic , singurul care certifica

prezenta neoplasmului bronho-pulmonar .


31/81

Pentru diagnostic cantitatea si calitatea materialului biologic este

foarte importanta .Diagnosticul de malignitate poate fi bazat si pe

examenul citologic , dar este de preferat diagnosticul histologic peblocul tisular ce permite distinctia variantelor histologice (formele non-

small fata de cele small-cell ), esentiala pentru decizia terapeutica .Dintre mijloacele importante de recoltare de material tumoral sunt folosite:

Bronhoscopia isi asuma un rol foarte important in diagnosticul si

standializarea cancerelor pulmonare . Bronhoscopia se practica in toate

cazurile suspecte de neoplazie pulmonara , dar cele mai bune rezultate

sunt furnizate de formele cu localizare centrala ( 90%) .

Aspectele bronhoscopice cele mai frecvente descoperite sunt :

burjeonii tumorali ( ce pot fi biopsiati ) , vegetatiile ( a caror biopsie este mai

dificila , mai cu sama cand implantarea pe fetele laterale ale bronhiilor ) ,

aspecte de stenoza intriseca sau extrinseca prin compresiunea de origine

mediastinala ,stenoza intriseca sau extrinseca prin compresiunea de

origine mediastinala , pentru care biopsiile sunt dificile si necesita punctie

tranbronsica si aspectele infiltrative ale peretului bronsic .

Punct ia pulm onara transtoracica este un mijloc diagnostic relativ

simplu , rapid , bine tolerat de pacienti , se afectueaza sub anestezielocala si sub control tomodensimetric ; pericolul pneumotoraxului este

frecvent cand se utilizeaza un ac de calibru gros , motiv pentru care se

prefera acele intermediare , ce nu permit decat preleveri citologice .

Riscul de hemoragie , face ca aceasta masura sa nu fie indicata decat la

pacientii pentru care bronhoscopia este neclocudenta .


32/81

Examenul c i to logic al sputeiDesi nu pare indicat in depistarea precoce a cancerului pulmonar ,

aceasta isi pastreaza o valoare diagnostica buna , pentru riscul derezultate fals pozitive este foarte redus ( aproximativ 1% ) .

Este o metoda simpla , economica , ce in maini experimentate

poate asigura diagnosticul in 70-90 % din cazuri . Materialul pentru

examenul citologic poate proveni din expectoratie ( spontana sau

provocata ) sau spalatura bronsica bronhoscopica .

Toracotonia d iagnost icaEste necesara la circa 20 % din pacientii la care mijloacele diagnostice

conventionale nu au permis formularea unui diagnostic . Aceasta explorare pare

ca este mai buna in fata unui nodul pulmonar solitar , cand starea generala este

buna si permite interventia chirurgicala , examenul extemporaneu histologic este

necesar spre a nu exista riscul unei extinse nejustificate .Alte prelevari diagnostice sunt indicate in formele metastatice ( biopsi

ganglionare supraclaviculare , punctii-biopsii hepatice si osteo-medulare )Diagnost icu l bio log ic ( de laborator )

Concomitent cu datele clinice si imagistice sunt necesare un numar

de examene biologice practicate curent la pacientii cu tumori bronho-

pulmonare . Valoarea diagnostica este limitata , in schimb sunt utile in

vederea stabilirii extensiei reale a boli ( prezenta metastazelor ) ,

precum si ca factori de apreciere a prognosticului .


33/81

Printre diferite diagnostice clasice trebuie amintite :Hiperleucocitoza si particular ,polinucleoza ca si proncentul

limfocitelor .De asemenea , hipoalbuminemia , VSH-ulca valori

crescute sunt factori biologice cu pronostic nefavorabil .De asemenea , de valoarea deosebita s-a dovedit a fi evaluarea LDH

fosfataza alcalina la pacientii cu metastaze viscerale , hepatice si osoase .

Diagnost icul diferential

Incidenta ridicata a CBP sub aspectul diagnosticului diferential

impune circumscriptie in fata oricarei boli bronho-pulmonare aparute sau

agravate dupa varsta de 45 de ani . Pneumoniile si supuratiile pulmonare

mai ales cand au caracter recidivant pe un acelasi teritoriu si cand raspund

incomplet sau deloc la chimioterapie pot fi complice ale CBP .Suieraturile bronsice pot fi eronat interpretate drept asmatice .Nodulii pulmonari solitari sunt in 40-50 % din cazuri neoplezici .Diagnosticul de certitudine fiind dificil , toracotomia exploratorie

este foarte frecventa la pacientii trecuti de 40 de ani .Sindroamele paraneoplazice pot dirija eronat diagnosticul

spre boli neorologice , reumatologice etc.


34/81

STADIALIZAREA CANCERELORBRONHOPULMONARE

A fost subliniata anterior importanta existentei unui sistem destabilizare pentru pacientii cu neoplasm bronhopulmonar . Informatiile

despre stagiul bolii reprezinta un factor esential prognosticat , de

comunicare a informatiilor despre pacientii cu cancer pulmonar si o

importanta modalitate de stabilire a strategiei terapeutice .

Sistemul TNM(Ttumora primara,Nadenopatie regionala Mmetastaza

la distanta ) de stabilizare , utilizat in prezent , este o clasificare anatomicace estimeaza circumstantele clinice;reprezinta o clasificare

consistenta si reproductibila ce descrie estensia boli la pacienti cu CB P , ce este aplicabila universal .

Tumora primara ( T ) este subanpartita in patru

categorii , in functie de :- marime ,- sediu ,- invazia locala ( T114 ) .

Sunt definite trei nivele de invazie a ganglionilor locoregionali :Intrapulmonari si hilari (N1) , mediastinali homolaterali (N2) si

controlaterali , supraclaviculari sau scalenici (N3) . Diseminarea

metastatica poate fi prezenta (M1) sau absenta (M0) .Subgrupele TNM, cu speranta de supravietuire apropiata si optiuni

terapeutice asemanatoare , sunt combinate in patru stadii de boala , astfel :Stadiul 1- cuprinde pacienti cu tumori localizate mai mici de 3

cm indiametru si fara invazia ganglionara sau metastaze , ce suntcandidati pentru tratamentul chirurgical , cu pronostic foarte bun .

Stadiu l 2- cuprinde pacienti cu tumori localizate , de dimensiuni

cuprinse intre 25 cm si prezenta invaziei ganglionare intrapulmonare si

hilare , ca un element inportant al determinarii sperantei de supravietuire .


35/81

Desi chirurgia reprezinta tratamentul de selectie , riscul

prezentei metastazelor la distanta este mai mare fata de stadiul 1 si

supravietuirea este de 2540 % la 5 ani .Stadiul 3 A - prezenta elementelor precum : extensia tumorala ,

intrapulmonara ( T 3 ) si metastazarea ganglionara limitata , circumscrisa sau

tumora care nu inplicastructurile majore mediastinale . Metastazele pot fi

prezentate in ganglioni subaortici , paraesofagieni si ai ligamentului pulmonar.Prognosticul pacientilor cu stadiul 3 A este sesemnificativ

mai bun decat stadiile 3 B si 4 , 2030 % supravietuire la 5 ani ,

pentru cei supusi rezectiei chirurgicale .

Stadiul 3 B cuprinde pacientii cu tumori extinse la structurile

mediastinale( esofag,trahee,marile vase,nervi si corpi vertebrali) si invazia

ganglionara in mediastinul controlateral si subclavicular . Planul terapeutic

este limitat la tratamentele nechirurgicale,datorita extensiei tumorale .Stadiu l 4- este rezervat pacientilor cu metastaze in organe la

distanta:plamani controlaterali , creier , ficat , glande suprarenale si

adenopatii metastatice la distanta : axilari , laterocervicali sau

abdominali .Acest stadiu semnifica prognosticul cel mai nefavorabil ,demonstrand intotdeauna o evolutie fatala .

In cei peste 10 ani de utilizare practica , sistemul actual de stabilizareal neoplasmului bronhopulmonar este considerat relevant pentru

toate stadiile de cancer pulmonar ( stadializarea clinica si patologica ) .


36/81

TNM Clasificare si stadiile cancerului pulmonar

TNM Clasificare StadiuT Citologie pozitiva Carcinom TX NO MO

ocultX Stadiu 0 Tis NO MO< 3cm Stadiul 1 T1 NO MOT T2 NO MO> 3 cm; extindere in regiunea Stadiul III T1 N1 MOhilara; T2 N2 MO1 invadarea pleurei viscerale;atelectazie partiala .T Stadiul III A T1 N2 MOPeretele toracic; T2 N2 MODiafragma;pericard; T3 NO,N1,N2 MO2 ple4ura mediastinala etc.;atelectazie totala .

Stadiul III B Orice T N3 MOT Mediastin, inima, vasele mari, T4 Orice N M1trahee, esofag .3 Stadiul IV Orice T Orice NT Peribronhial, hilar ipsilateral .4 Mediastinal ipsilataral.N Mediastinal contolateral scalensau supraclavicular .T=tumora; N=nodul ;

M=metastaza .


37/81

TRATAMENTUL NEOPLASMULUIBRONHO

PULMONAR

Are o evolutie foarte rapida carcinomul bronhopulmonar

netratat, cu o supravietuire medie pentru variatele tipuri histologice

intre sase si treisprezece saptamani .Trecerea in revista a mijloacelor terapeutice disponibile actual si

a rezultatelor obtinute reprezinta o subliniare a complexitatii acestei

neoplazii si a importantei pe care o reprezinta profilaxia primara .

Unul dintre principiile fundamentale ale tratamentului carcinomului

bronhopulmonat al reprezinta diagnosticul histologic corect , cancerul

bronhopulmonar cuprinde practic doua categorii distincte din punct de

vedere al istoriei naturale , terapiei si prognosticului :-cancerele non microcelulare( non small cells ) in cele trei

variante histologice clasice :carcinomul epidermoid , adenocarcinomul

si anaplazic cu celulele mari : 7585 % cazuri ( CBPNSC ) .-cancerele microcelulare( small cells ) in 2035 % cazuri ( CBPSC ).

Astazi o decizie terapeutica corecta si responsabila are in vedere

aceasta impartire .Un alt moment important al deciziei preterapeutice il constituie

stabilirea extensiei reale a bolii .


38/81

TRATAMENTUL NEOPLASMELORBRONHO

PULMONAR NON

MICROCELULARE

In neoplasmul bronhopulmonar este unanim acceptat

principiul ca tratamentul chirurgical reprezinta modalitatea ce ofera

sansele cele mai mari de vindecare .Pentru marea majoritate a pacientilor cu cancere pulmonare

nonmicrocelulare cea mai buna posibilitatea de tratament ar fi

reprezentata de rezectia completa a tumorii .Din totalitatea cancerelor bronhopulmonare numai 4050

%sunt clinic apreciate ca operabile .Dupa teracotomie numai 30 % din pacienti beneficiaza de o

rezectie tumorala radicala , 10 % sunt supus unei simple prelevari

diagnostice si 5 % sunt candidati pentru o rezectie partiala .Conditiile unei interventii chirurgicale care se realizeaza

rezecalitate tumorala aparent completa sunt :-extirparea in totalitate a tumori pulmonare vizibile ;-marginile de rezectie la examenul microscopic sa nu

prezinte micrometastaze ;-ganglionii limfatici regionali ( hilari si mediastinali ) sa nu fie

invadati tumoral .S-a constatat ca gradul de rezecabilitate este in fuctie de tipul

histologic: 48 % pentru carcinoamele epidermoide , 40 % pentru

carcinoamele cu celule mari si 30 % pentru adenocarcinoame .Tipul de interventie chirurgical , ce se poate practica este :

pneumectomia , lobectomia , bilobectomia si rezectia segmentara .


39/81

Selectia unei proceduri chirurgicale adegvate depinde de marimea

tumorii , extensia sa anatomica si statutul biologic al pacientului .In urma cu doua decenii se practica pe scara larga

penumectomia(introdusa de Gruham in 1933) cu disectia

ganglionilor hilari , indiferent de dimensiunea tuporii primare .Acest tip de interventie este grevat de o mortalitate

postoperatorie mare , motiv pentru care s-a renuntat la ea .Astazi lobectomia este considerata tipul de interventie de

preferat ,cand tumora este limitata la un lob si nu este suspectata de

o interesare ganglionara regionala .Utilizarea rezectiilor segmentare sau utilizarea rezectiilor extinse cu

disectia in bloc a ganglionilor regionali , este in prezent , o modalitate

aplicata la pacientii cu stare generala buna , dar inca in studiu .Tratamentul optim in formele nonmicrocelulare este rezectia

completa a tumorii primare si excizia ganglionilor limfatici regionali intr-

o maniera meticuloasa .Rolul limfadenectomiei regionaleeste este mai putin probat

cu efect terapeutic cat mai ales in efectuarea unei stadializari

precise , in anumite circumstante prin examen extemporaneu .Este unanim acceptata opinia ca pacientii candidati pentru

rezectia chirurgicala curativa sant aceia aflati in stadiile I si II de

boala , cu forme histologice nonmicrocelulare ; este discutabila

insa atitudinea in fata unor tumori in stadiul III .Rezultatele chirurgiei dupa rezectie aparent completa , in carcinoamele

bronhopulmonare sunt conditionate de cel putin trei categorii de factori : 1.dimensiunea tumorii , sediul , tipul histologic , extensia

tumorala ( factori ce apartin tumorii ) ;


40/81

2. varsta pacientului , starea generala , funtionalitatea

respiratiei ( factori ce tin de pacient ) ;3.capacitatea de selectionare a pacientilor , alegerea tipului de interventie

chirurgicala si strategia preoperatorie terapeutica (factori ce tin de medic);De asemenea , trebuie mentionat si factorul pe care il reprezinta

precocitatea diagnostica , care , din nefericire , in cancerul bronho

pulmonar este o raritate (89% din cancerele bronho-pulmonare non

small cells sunt depistate in stadii avansate de boala ) .

RADIOTERAPIARadioterapia este un tratament locoregional capabil sa vindece un numar

mic de cancere pulmonare , dar foarte eficace in controlul simptomelor legatede progresia tumorii , precum : durerea , dispneea si sindromul mediastinal .

Radioterapia este utilizata in tratamentul neoplasmului

bronhopulmonar fie cu intentie curativa , fie cu scop paleativ .Radioterapia cu intentie curativa se poate aplica uni numar limitat de

pacienti cu forme histologice de carcinoame non small cells in stadii limitate

de boala , fara evidenta afectari ganglionilor mediastinali ( st. III ) .In aceste situatii radioterapia este considerata o alternativa la

tratamentul chirurgical pentru pacientii care refuza taracomia sau care

prezinta alte afectiuni medicale concominente (respiratorii ,cardiace) .Marea majoritate a pacientilor cu cancer pulmonar se prezinta cu stadiul

III de boala nerezecabila (60-65% din pacienti ) . La acestia,radioterapiaprimara obtine rezultate mult mai modeste de supravietuirela 5 ani ,(mai putin

de 6%). Pacientii cu contraindicatii pentru tratamentu radioterapic sunt cei cumetastaze la distanta ( inclusiv adenopatia supraclaviculara ) si cei

cu stare generala nefavorabila .


41/81

Radioterapia poate fi administrata in modalitate continuacu doze maxime

de 60-65 %Gy administrati in 6-7 saptamani sau fractionala( cu doze de 2530 %Gy in trei saptamani ) .

Se prefera administrarea fractionalaa radioscopiei deoarece :

1- este mai bine tolerata ;2-permite evitarea administrari unei doze suplimentare pe focarul

tumoral primitiv ;3-permite pacientilor cu stare mediocra initiala , o recuperare ce

garanteaza complementare dozei totale ;4-diminuarea atelectaziei prin reducerea tumorii iradiate dupa prima

fractiune , permite o delimitare mai precisa a campului de iradiere .S-a considerat ca rezultatele ar fi mai bune daca radioterapia

toracica ar fi administrata in maniera mai eficace .De aceea , s-au incercat si alte modalitati de administrare a radioterapiei :Hipofractionarea dozei consta in administrarea dozei de 500

cGysaptamanal , timp de 12 saptamani , pana la doza totala de 6000

cGy , este mai bine tolerata , mai cu seama de persoanele varznice ,

dar fara o influenta asupra supravietuirii .Hiperfactionarea consta in administrarea dozei de 120 cGy de 2ori

/zi ,este mai bine tolerata si adecvata pentru o supravietuire crescuta .Cand tratamentul radioterapeutic este planificat cu intentia curativa se

recomanda administrarea in volumul tumoral a unei doze de 55-65 Gy. Cand

tumora este de mici dimensiuni sau localizarea o permite se poate

suplimenta doza cu un fascicul suplimentar pana la 70 Gy in patul tumoral .Principala grija in stabilirea campului de iradiere o reprezinta

evitarea tesuturilor normale radiosensibile : parenchimul pulmonar ,

maduva spinarii si inima .


42/81

Volumul de iradiat trebuie sa cuprinda: tumora primara , hilul homolateral

, mediastinul si adeseori ganglionii supraclaviculari ( pentru cazuri nerezecabile

). Planul de tratament consta in iradiere pe 2 campuri opuse : anterior siposterior pana la doze de 3040 Gy , dupa care se modifica prin iradiere pe

un camp anterior si un fascicol posterior , stabilit pe conturul pacientului (

pentru evitarea maduvei si cordului ) cu inca 2030 Gy .In majoritatea cazurilor , intreg mediastinul superior este inclus in campul de

iradiere , in timp ce limita inferioara se intinde la 6-7cm sub bifurcatia traheii .Radioterapia cu intentie paleativa poate ameliora , chiar daca pentru

scurte perioade de timp calitatea vietii pacientilor cu carcinom bronho-

pulmonar , controland simptoamele datorate prezentei tumorii primitive sau

a metastazelor . Dozele utilizate sunt 20-35 Gy in 3-4 saptamani si sunt

capabile sa controleze o serie de simptoame grave , precum : hemoptizia ,

tusea , durerea , sindromul Pascoast-Tobias , dispneea , sindromul de cava

superioara , localizarile intracraniene si revarsatul pericardic .Radioterapia se poate administra preoperator sau postoperator .Radioterapia pos toperatorie -are avantajul prevenirii recidivelor

locoregionale si a cresterii sanselor de vindecare sau supravietuire pe termen lung .In stadiulI (T1-2,N0,M0) radioterapia nu aduce nici un avantaj . In

stadiile II si III operabile , radioterapia poate determina un control local mai

bun recidivelor , fara un efect semnificativ asupra supravietuirii pacientilor .Unele studii retrospective au sugerat posibilitatea ca pacienti cu

afectarea ganglionara mediastinala radioterapia postoperatorie ar putea

prelungi supravietuirea.Radioterapia intre alte posibilitati terapeutice este un tratament regional ,

aplicat cu predilectie in cancerele bronho-pulmonare nonmicrocelulare

nerezecabile la momentul deciziei terapeutice . Aceasta este rar capabila sa

obtina vindecarea , dar foarte eficace in controlul simptomelor datorate

progresiei bolii (durere , dispnee, sindroame compresive ) .


43/81

Tratamentul chimo terapica

Utilizarea chimoterapiei intratamentul cancerelor pulmonarenonmicrocelulare a constituit obiectul de studiu in ultimile decenii .

Eficacitatea chimoterapiei in carcinoamele bronho-pulmonare se

manifesta in stadiile initiale , cand tumora este de mici dimensiuni sau

extensia sa este numai micrometastatica .In decursul ultimilor 20 de ani , peste 50 de studii clinice au demonstrat

ca numai un numar relativ mic de citostatice sant capabile sa induca unraspuns obiectiv superior la 15 % din cazuri . Din cele peste 50 citostatice

testate in ultimile doua decade , numai cateva au fost considerate ca fiind

active in cancerele bronho-pulmonare non small cells .Acestea sunt : Cisplatinul , Viblastina , Vindesina ,Ifosfamida ,Etoposidul,

Farmurubicina si Mitomycina C . Raspunsurile complet dupa monochimoterapie

sunt de scurta durata :de la doua la trei luni , iar supravietuirea medie este de 6

8 luni . Aceleasi citostatice au inregistrat cele mai bune rezultate cand sunt

utilizate in asociatii .In decursul ultimilor ani mai multe studii randomizate publicate

au evidentiat superioritatea polichimioterapiei fata de

monochimioterapie in tratamentul neoplasmelor bronho-pulmonare .In practica curenta s-a impus regimul P-VP( Cisplatin 25 mg \ mp

si Etoposide 100 mg \mp i.v. in trei zile consecutive la 34 saptamani )

cu o rata de raspuns de 2530 % .Un protocol utilizat fregvent in trecut este CAP( Ciclofosfamida

600 mg \ mp Adriamicin 60 mg \ mp , Cisplatin 100 mg \ mp i.v. in ziua1 , la 3-4 saptamani ) .

Efectele secundare ale chimoterapicelor sunt numeroase si

practic nu exista sistem sau aparat al organizmului care sa nu fie

afectat de acest tip de medicatie .


44/81

Efectele hematologice : toxicitatea medulara ( in special leucopenia ,

trombocitopenia ) si toxicitatea renala sunt cele mai frecvente . Alte efecte

de luat in consideratie sunt cele digestive( greturi , varsaturi ) ,cardiotoxicitatea (la Adriamiacina,Ciclofosfamida). Utilizarea asociatiilor

chimoterapiei agresive (MVP,CAP) cu trei citostatice concominent cu

radioterapia implica incidenta crescuta pentru infectii , esofagite stenozante

, fibroze pulmonare si alte alterari cutanate .Toxicitatea limitata de doza a cisplatinului este nefrotoxicitatea in

relatie directa cu nivelele plasmatice de citostatic . Insuficienta renala

acuta poate aparea in primele 24 de ore de la administrare , la

pacientii ce nu au primit o hidratare preterapeutica adecvata .TRATAMENTUL NEOPLASMULUI

BRONHOPULMONAR MICROCELULAR

Atat in studiile clinice , cat si cele de laborator intreprinse cu

incepere din anii 1960 ,cancerul pulmonar cu microcelular ( small

cells ,CBPSC) s-a dovedit a fi distinct biologic fata de alte subtipuri

histologice de cancer pulmonar .Tratamentul pacientilor cu CBPSC difera radical de la acel al

pacientilor cu forma epidermoida , adenocarcinom sau cu celule mari .Chimoterapia reprezinta principala arma terapeutica in toate

studiile de cancer microcelular . Problema ramane aceea ca , adesea

tumoarea este vindecabila prin chimoterapie , recidiva este foarte

frecventa . Astfel ,desi tratamentele actuale obtin un raspuns favorabil in

80 % din cazuri mai putin de 10 % din cazuri supravietuiesc la 2 ani .Un numar mare de citostatice , precum : Ciclofasfomida ,Etoposidul ,

Doxorubicina , Viscristina , Cisplatinul si Metotexatul au demonnstrat ca pot sa

induca regresia tumorii la cel putin 30 % din pacienti si o rata de raspuns de

peste 80 % in anumite studii ce au utilizat Carboplatinul si Etopasidul . Astfel,

supravietuirea s-a dublat la pacientii tratati cu trei cure de Ciclofosfamida .


45/81

Combinatii de 3 sau 4 droguri au obtinut rezultate superioare

fata de tratamentele cu un singur sau doi agenti chimoterapici .Cele mai frecvente utilizate scheme sunt :CAV( Ciclofosfamida 750 mg \

mp , Adrimicina 50 mg \ mp , Vincristina 1 mg \ mp i.v.toate ziua I , repetatela trei saptamani ), regimul CAE(Ciclofosfamina 1000 mg \ mp, Adriamicina

45 mg \ mp i.v.si Etoposide 50100 mg \mp i.v. toate in ziua I , repetate la

trei saptamani) si C-VP(Cisplatin 25mg \ mp si Etposide 100 mg \ mp i.v. la

fiecare trei zile consecutiv , la patru saptamani )Studii recente efectuate pe grupuri cooperative au indicat ca

regimul Cisplatin + Etoposide este in mod special foarte bine

tolerat cand este administrat simultan cu iradierea toracica .In concluzie , abordarea terapeutica in cancerul pulmonar cu

celule mici se bazeaza fundamental pe utilizarea polichimioterapiei

asociate sau nu radioterapiei si in mica masura a chirurgiei .Chimioterapia se administreaza timp de 6- 8 cicluri , daca nu se observa

o regresie a boli dupa primele 3- 4 cicluri . Daca se obtine remisiunea ,

chimoterapia se intrerupe ( nu se administreaza chimioterapie de intretinere).In caz de remisiune completa se poate lua in discutie radioterapia loco- regionala .

Spre deosebire de tratamentul chimioterapic , indicatiile

tratamentului radioterapic sunt , in general , influentate de stadiul bolii .Radioterapia ramane la pacientii boala limitata .

In cazurile cu boala diseminata , radioterapia se recomanda cu

scop profilactic pentru metastazele SNC, numai la acel numar redus

de pacienti la care s-a obtinut remisiune completa .


46/81

CAPITOLUL 4

INGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR CU

NEOPLASM BRONHO-PULMONAR


47/81

CAZUL CLINIC NR. 11. DATE PERSONALE :

NUME SI PRENUME :

C.P. VARSTA : 50 de ani

SEX : barbatesc

NATIONALITATEA :

roman LIMBA : romana

DOMICILIUL : Craiova

CONDITII DE VIATA : pensionar ,

casa DATA INTERNARII : 12.01.2005

2. DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Neoplasm bronho-pulmonar ,

drept T3N2Mx-stadiul III B

MOTIVELE INTERNARII : Dureri la baza hemitoracelui drept ,

ameteli , dispnee inspiratorie , tuse productiva .3. ANTECEDENTE :- heredo-colaterale-tatal a decedat prin neoplasm pulmonar

- personale : neaga


48/81

4. ISTORICUL BOLII :

Pacientul in varsta de 50 ani afirma ca in urma cu aproximativ 2 luni, prezinta astenie fizica , inapetenta , dispnee de eforturi initial mari ,ulteriori progresiv mai mici , motive pentru care se prezinta laPneumoftiziologie , Spitalul numarul III , craiova , unde in urmainvestigatiilor se stabileste diagnosticul de Neoplasm bronho-pulmonar drept lob superior , T3N2Mx-Stadiul III B .

Bolnavul este indrumat la Clinica Oncologie-Chimioterapie Spitalul

numarul I Craiova pentru tratament specific .

DATA EXTERNARII : 16.01.2005


49/81

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

1. Nevoia de a respira : bolnavul prezinta tuse cu expectoratie

muco-purulenta, torace normal conformat , dispnee inspiratorie .

2. Nevoia de a bea si a manca : masticatie buna , dentitie prezenta ,

reflex de deglutitie prezent , inapetenta cu scadere in greutate ,

alimentatie insuficienta din punct de vedere cantitativ .

3. Nevoia de a elimina : diureaza aproximativ 1600 ml fara dificultate ;

scaun la 1-2 zile ( usoara forma de constipatie ) ; expectoreaza

aproximativ 60 ml/24h , sputa are aspect muco-purulent .

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura : aparat locomotor

integru morfo-functional ; se plimba prin curtea spitalului .

5. Nevoia de a se ohihni : odata cu interarea in spital , a doarme

foarte putin , motiv pentru care primeste seara un Diazepam .

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca : pacientul se imbraca singur .

7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale :

pacientul prezentand T=37,2 grade C , nu face frison .

8. Nevoia de a fi curat , de a-si proteja tegumentele si mucoasele

9. Nevoia de a evita pericolele : pacientul fiind orientat temporo-spatial .

10.Nevoia de a comunica : pacientul este mai putin cooperant ,

prezinta voce slabita , aspra , ragusita .


50/81

11.Nevoia de a practica religia : pacientul este invatat sa se poata

realiza pe plan profesional si familial .12.Nevoia de a se recrea : pacientului ii plac emisiunile sportive ,

sahul, citeste zilnic presa , ii place sa se plimbe cu ceilalti pacienti in

locurile amenajate din incinta spitalului .13.Nevoia de a fi util : pacientul isi ajuta colegii din salon la nevoie .14.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea : pacientul

urmareste emisiunile culturale la televizor ; prezinta interes pentru

a sti cat mai multe despre boala sa .


51/81

PLAN DE NURSINGCAZUL CLINIC NR.1

BOLNAV : C.P.DIAGNOSTIC : Neoplasm bronho-pulmonar drept T3N2MX-Stadiul III B

Nevoia Diagnostic Obiective Interventii EvaluareData Fundamen de nursing

-tala ( P.E.S.)A respira Dificultate in Sa respire cu Am asigurat pozitia Pacientul

a respira minim de samisezanda adatorita dificultate in Am invatat pacientul sa prezentatprocesului termen de 3- renunte la fumat ; un ritmmalign de la 5 zile ; Am administrat respiratornivelul Sa reduca tratamentul prescris de de 23plmnului durerile la medic ; respiratiipnivelul Am pregatit pacientul in e minut si

hemitora- vederea tratamentului la are durericelui drept; care va fi supus. toracice .Sa fie

12.01 echilibrat2005 psihic .

Deficit in Pacientul sa Am constientizat pacientul PacientulA se alimentare si fie echilibrat asupra importantei estealimenta datorita hidroelectric regimului alimentar ; constient

starii si nutritional Am studiat preferintele degenerale in termen de acestuia asupra alimentelor importantalterate, 10-14 zile . permise sau amanifesta contraindicate ; regimuluiprin Am sevit pacientul cu si ilinapetenta si alimente la ore adecvate si respecta .scadere la temperatura moderata .ponderala .Dificultate de Pacientul sa Am indetificat cauza orelor Pacientul

A dormi si a dormi si poata dormi insuficiente de somn; doarme 4-a se odihni odihni 2-3 ore de Am observat si notat 5 ore in

datorita somn in calitatea si orarul somnului timpuldispneei de cursul zilei si ; noptii ,darrepaus,durer 6-8 ore Am intocmit un program este foarteilor si starii noaptea , de odihna corespunzator agitat .generale intr-un organismului;alterate,mani interval de 6- Am administratfestate prin 8 zile . tratamentul prescrissi amore observat efectele acestuiainsuficiente asupra organismului .de somn.


52/81

A evita Durere la Am interval Am administrat Pacientulpericolele nivelul cat mai rapid calmante la exprima o

12.01 hemitoracelui pacientul sa indicatia diminuare a2005 drept datorita nu mai medicului . durerilor .

procesului manifesteneoplazic durerilemanifestata toracice .prin stare dedepresie , plans.

A se Deficit in In Am asigurat un Pacientulalimenta alimentare si urmatoarele regim alimentar si respectasi hidrata hidratare zile pacientul hidric care sa nu regimul

datorita starii sa fie accentueze efectele alimentargenerale echilibrat emetizante ale redus pealterate hidroelectric tratamentului durata,manifestata si citostatic ; tratamentuluiprin inapetenta nutritional . Am urmarit citostatic .si scadere respectareaponderala . acestui regim de

catre pacient .A dormi Dificultate de a Pacientul sa Am administrat Pacientulsi a se se odihni poata sa tratamentul doarme 4-5odihni datorita dormi 2-3 ore prescris si am ore in timpul

dispneei de somn in observat efectele noptii , dar se13.01 expiratorii si cursul zilei si acestuia asupra trezestedurerilor 6-8 ore organismului . frecvent .2005 toracice . noaptea,in

interval de4-6 zile.

A evita Dificultate in In intervalul Am administrat Pacientulpericolele respiratie cat mai rapid calmante , exprima

datorita pacientul sa bronhodilatatoare, diminuareaprocesului

nu mai

miorelaxante ,

durerilor si a

malign manifeste corticoterapie , dispneeipulmonar durerile la indicatia expiratorii .manifestat prin toracice sau medicului .dispnee si starea dedureri toracice. dispnee .


53/81

14.01.2005

A Dificultate de a Pacientul sa Am asigurat pozitia Pacientul arespira respira redusa respire cu semisezanda; tolerat bine

in intesitate minim de Am pregatit tratament-uldatorita dificultate in pacientul pentru in a doua zi araspunsului urmatoarele continuarea secventei deprocesului 3-4 zile. tratamentului chimiotera-neoplazic la chimioterapic. pie .tratamentul Am supravegheatasociat pacientul dupachimioterapic administrareasi simptomatic . tratamentului.

A se Diminuarea In Am asigurat un Pacientulalimenta deficitului de urmatoarele regim alimentar si respectasi hidratare, zile pacientul hidric care sa nu regimulhidrata mentinerea pare sa fie accentueze efectele alimentar

deficitului de echilibrat emetizante ale redus pealimentare hidroelectric tratamentului duratadatorita si citostatic . tratamentuluefectelor nutritional. Am urmarit i citostatic .secundare ale respectarea acestuichimioterapiei regim de catreantineoplazice. pacient .

A dormi Dificultate de a Pacientul sa Am administrat Pacientulsi a se se odihni poata dormi tratamentul prescris doarme 5-6odihni datorita 2-3 ore de si am observat ore in timpul

dispneei somn in efectele acestuia noptii .expiratorii si cursul zilei si asupradurerilor 6-8 ore organismului .toracice . noaptea ,

intr-uninterval de4-6 zile .


54/81

A Dificultate de a Pacientul sa Am pregatit Pacientul arespira respira redusa in respire cu pacientul pt. tolerat bine

intensitate minim de continuarea tratamentul .datorita dificultate in tratamentuluiraspunsului urmatoarele chimioterapic siprocesului zile . simptomatic peneoplazic la care la-amtratamentul administratasociat conformchimioterapic si indicatiilorsimptomatic . medicului ;

Amsupravegheatpacientul dupaadministratreatratamentului .

A se Diminuarea In urmatoarele Am administrat Pacientulalimenta deficitului de zile pacientul un regim respectasi hidratare , sa fie alimentar si regimulhidrata mensinerea echilibrat hidric care sa alimentar

datorita efectelor hidroelectric si accentueze redus pe15.01 secundare ale nutritional . efectele duratachimioterapiei emetizante ale tratamentului16.01 antineoplazice . tratamentului citostatic .2005 citostatic ;

Am urmaritrespectareaacestui regimde catre pacient.

A dormi Dificultate de a se Pacientul sa Am administrat Pacientulsi a se odihni datorita poata dormi 2- tratamentul doarme 5-6odihni dispneei 3 ore de somn prescris si am ore in timpul

expiratorii si in cursul zilei observat noptii .durerilor toracice si 6-8 ore efectele acestuiamult reduse fata noaptea , intr- asuprade zilele un interval de organismului .precedente . 4-6 zile .


55/81

ROLUL DELEGAT

2005 150mg/zi ntitate5.Etoposid

VSH 3-5ml/1h 65mm/1h 40mg/zi

5-10ml/2h 95mm/2h6.Glucoza 5%

Uree 20-40mg% 28mg%500ml

Creatinina sub 1,20mg% 0,86mg% 7.Ser fiziologicGlicemie 80-120mg% 82mg% 0,9% 500mlTeste 0-20 UF 10 UF 8.Furesemiddisproteine

20mgmie

1-5 Dieta6.Cisplatin redusa100mg/mp/zi

caloric,cu

7.Glucoza 5% preponde

14.01 599ml renta8.Ser fiziologic celor care2005 0,9500ml nu

9.Furosemid accentuea20mg za starea10.Manitol de emeza.250ml11.Osetron8mg/12ore


56/81

Data Denumirea Valori Tratament Dieta Explorari

analizei normale functionaleV.N. V.R.Creatinina sub 0,86 1.Miofilin Redusa

de control 1,20 mg% 480mg/zi caloric, cu 2-3ldupa mg% 2.Hdrocortizon lichide/ziCisplatin Hemisuccinat cu

15.01. 100mg/zi preponderent3.Brofimen a2005 24mg/zi celor cu efect

4.Diclofenac antimetric .150mg/zi5.Etiposid120mg/zi6.Osetron8mg/12 ore1.Miofilin480mg/zi

16.01 2.HidrocortizonHemisuccinat

2005 100mg/zi3.Brofimen24mg/zi4.Diclofenac150mg/zi


57/81

CAZUL CLINIC NR. 2

1. DATE PERSONALE :

NUME SI PRENUME :

S.A. VARSTA : 45 DE ANI

SEX : barbatesc

NATIONALITATEA :

roman LIMBA : romana

DOMICILIUL : Craiova

CONDITII DE VIATA : pensionar , locuinta

tara DATA INTERNARII : 12.02.2005

2. DIAGNOSTIC LA INTERNARE : neoplasm bronho-pulmonar ,

drept T2N2M1( BRA )stadiul IV

3. MOTIVELE INTERNARII : dureri la baza hemitoracelui drept,

cefalee, varsaturi abundente , vertij, dispnee, tuse productiva

4. ANTECEDENTE :

- heredo-colaterale-nesemnificative

- personale: bolnav cu antecedente de tuberculoza pulmonara la

varsta de 21 de ani .


58/81

5. ISTORICUL BOLII :

Pacientul in varsta de 45 de ani afirma ca in urma cu aproximativ doua

luni prezenta astenie fizica , tuse cu expectoratie mucoasa, uneori cu striuri

sanghinolente, iar in urma cu doua saptamani stare generala alterata ,

greturi , varsaturi, vertij, cefalee, motive pentru care se prezinta la Cinica

Neurologie, Spitalul nr.III, Craiova, unde se stabileste diagnosticul de

Metastaze cerebrale cu punct de plecare neprecizat; ulterior prin

completarea investigatiilor se determina punctul de plecare la nivelul unui

neoplasm bronho-pulmonar drept , fiind indrumat in Clinica Oncologie-

Chimioterapie , Spitalul nr. 1 Craiova pentru tratament specific .

DATA EXTERNARII: 16.01.2005


59/81

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

1. Nevoia de a respira : bolnavul prezinta tuse cu expectoratie

muco-purulenta, torace normal conformat , dispnee inspiratorie .

2. Nevoia de a bea si a manca : masticatie buna , dentitie buna,

reflex de deglutitie prezent, inapetenta cu scadere in greutate ,

alimentatie insuficienta din punct de vedere cantitativ .

3. Nevoia de a elimina : diureaza aproximativ 1400 ml fara dificultate ;

scaun la 1-2 zile ; expectoreaza aproximativ 40 ml / 24 h , sputa are

aspect muco-purulent .

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura : aparat locomotor

integru morfo-functional; se plimba prin curtea spitalului .

5. Nevoia de a se odihni : odata cu internarea in spital , pacientul

doarme foarte putin , motov pentru care primeste seara Diazepam .

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca : pacientul se imbraca singur .

7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale :

pacientul prezentand T=37 grade C . nu face frison .

8. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele si mucoasele

9. Nevoia de a evita pericolele : pacientul fiind orientat temporo-spatial .

10. Nevoia de a comunica : pacientul este mai putin cooperant,

prezinta voce slabita , aspra , ragusita .

11. Nevoia de a practica religia : pacientul este invatat sa se poata

realiza pe plan profesional si familial .


60/81

12. Nevoia de a se recrea : pacientului ii plac emisiunile sportive ,

sahul, citeste zilnic presa , ii place sa se plimbe cu ceilaltipacienti in locurile amenajate din incinta spitalului .

13. Nevoia de a fi util : pacientul isi ajuta colegii din salon la nevoie .

14. Nevoia de a ivata cum sa-si pastreze sanatatea : pacientul

urmareste emisiunile culturale la televizor ; prezinta interes pentru

a sti cat mai multe despre boala sa .


61/81

PLAN DE NURSINGCAZUL CLINIC NR. 2

BOLNAV : S.A.DIAGNOSTIC : Neoplasm bronho-pulmonar drept T3N2M1-Stadiul IV

Data Nevoia Diagnostic de Obiective Interventii Evaluarefundamen- nursingtala ( P.E.S.)A respira Dificultate in a Sa respire cu Am asigurat pozitia Pacientul

respira minim de semisezanda prezintadatorita dificultate in Am invatat pacientul un ritmprocesului de termen de 3- sa renunte la fumat respiratorla nivelul 5 zile; Am administrat de 23 deplmnului Sa reduca tratamentul prescris respiratiimanifestat prin durerile la de medic pe minutdispnee si nivelul Am pregatit pacientul si aredureri hemitoracelu in vederea dureritoracice. i drept; tratamentului la care toracice .

Sa fie va fi supus .echilibratpsihic .

A se Deficit in Pacientul sa Am constientizat Pacientulalimenta alimentare si fie echilibrat pacientul asupra este

hidratare hidroelectric importantei regimului constientdatorita starii si nutritional alimentar; de

12.02 generale in termenul Am studiat importantalterate, de 10-14 zile . preferintele acestuia a2005 greturilor si asupra alimentelor regimului

varsaturilor permise sau alimentarimportante . contraindicate ; si il

Am sarvit pacientul respecta .cu alimente la oreadecvate.

A dormi si Dificultate de a Pacientul sa Am indentificat cauza Pacientula se odihni dormi si odihni poata durmi orelor insuficiente de doarme 4-

datorita 2-3 ore de somn; 6 ore pedispneei de somn in Am observat si notat noapte ,repaus, cursul zilei si calitatea si orarul dar estedurerile si 6-8 ore somnului; foartestarii generale noaptea, intr- Am intocmit un agitat .alterate un interval program de odihna,manifestate de 6-8 zile . corespunzatoareprin ore organismului;insuficiente de Am administratsomn . tratamentul prescris

si am observat efecteleacestuia asupraorganismului .


62/81

Data Nevoia Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare

fundamen- nursingtala ( P.E.S.)A evita Stare de In intervalul Am administrat Pacientulpericolele deshidratare cat mai rapid calmante la exprima

datorita sa fie indicatia reducereavarsaturilor; indepartata medicului . marcanta

12.02 Durere la nivelul starea de voma a stariihemitoracelui , iar pacientul emetice,2005 drept datorita sa fie precum si

procesului echilibrat; diminuarneoplazic -pacientul sa e amanifestata prin nu mai durerilor.stare de manifestedepresie,plans. dureri

toracice.A respira Dificultate in a Pacientul sa Am asigurat Pacientul

respira datorita respire cu pozitia a toleratprocesului minim de semisezanda binemalingn de la dificultate . Am pregatit tratamentnivelul plmnului pacientul pt. ul inmanifestat prin tratamentul prima zi adispnee si dureri sacventional sacventeitoracice . chimioterapic; de

Am administrat chimiotertratamentul apie.13.02 prescris demedic;2005 Am

supravegheatpacientul dupaadministrareatratamentului.

A se Deficit in In urmatoarele Am asigurat un Pacientulalimenta si alimentare si zile pacientul regim alimentar respectahidrata hidratare datorita sa fie echilibrat si hidric care sa regimul

starii generale hidroelectric si nu accentueze alimentaralterate , nutritional. efectele redus pemanifestata prin emetizante ale duratainapetenta si tratamentului tratamentscadere ponderala. citostatic ului

Am urmarit citostatic.respectareaacestui regim decatre pacient.


63/81


64/81


65/81

Data Nevoia Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare

fundamen nursing-tala (P.E.S.)A se

Diminuarea

In urmatoarele

Am asigurat un

Pacientul

alimenta si deficitului de zile pacientul sa regim alimentar respectahidrata hidratare,mantine fie echilibrat si hidric care sa regimul

rea deficitului de hidroelectrolitic nu accentueze alimentaralimentare si nutritional. efectele redus pedatorita efectelor emetizante ale duratasecundare ale tratamentului tratamentuchimioterapiei citostatic; luiantineoplazice . Am urmarit citostatic.

respectareaacestui regim decatre pacient.A dormi si Dificultatea de a se Pacientul sa Am ad

NEOPLASM Bronho Pulmonar

Documents

Transcript of NEOPLASM Bronho Pulmonar