neuroreabilitarea

NeuroreabilitareaUSMF N. TestemianuMORARU GALINADR.PROFESOR

Neuroreabilitare - neuroleziunileNeuroleziunile periferice au ca rezultat funcional perturbrile temporare sau definizive ale generrii/propagrii potenialelor de aciune, senzitive sau/i motorii.n SNP regenerarea/reinervarea, n anumite limite este posibil, astfel i pronosticul leziunilor la acest nivel este, la acest nivel mai favorabil dect al celor din SNCConsecinele traumatismul sistemului nervos, n special, celui central se datoreaz att lezrii primare (din primele ore,sptmni,luni)ct i proceselor multifactoriale de lezare secundar Neuroreabilitare - neuroleziunileMecanismele i efectele neuroleziunilor primare n TCC i TVM nu sunt complet studiate.n TCC cel mai frecvent se ntlnete: - sngerarea, - ischemia, - distensia tisular endogen, - cmpresia, traciunean TVM cel mai frecvent se ntlnete: - contuziaNeuroreabilitare - neuroleziunileEfectele/evenimentele leziuni secundare care se desfoar n zona lezat i proximal de acesta:Eliberarea de produi toxici de molecule-semnale din celulele de mielin distruseActivarea microgliei i eliberarea de citochine, inclusv pro-inflamatoriiDezechilibru imun/inflamaiePerturbare a microcirculaiei locale i a integriti barierii hemato-encefalice (cu ischemie,edem regionale etc.)Neuroreabilitare - neuroleziunile5. Dezechilibre electrolitice6.Exces de neurotransmitori excitatori7. Creterea metabolismului esutului nervos lezat nsoit de creterea de consum oxigen (n cerc vicios) urmat de creterea sensibilitii lui la hipoxie8.Declanarea mecanismelor morii celulare apoptoza (moarte celular programat)

Neuroreabilitare - neuroleziunilen cursul proceselor secundare descrise se elibereaz n spaiul extracelular produi toxsici care ativeaz celulile gliale n special astrocitelor.n norm acestea asigur nutriia neuronilor, distrug excesul de substane i toxine.n condiiile lezrii esutului nervos astrocitele devin distructive: prolifereaz, determin glioza urmat de formarea cicatriciilor fibroase.Glioza/procesele cicatriciale dezorganizeaz ireversibil arhitectura esutului nervos, formnd bariere fizice i biochimice pentru neuroplaticitate i neuroregenerare (cea ce pune mare semn de ntrebare pentru eficiena celulelor miraculoase sua/stem).Neuroreabilitare - neuroleziunileTesutul nervos al SNC, ca materie, este forma cea nalt organizat: materie-energie - informaie din Univers cu nivel suprem de interdependen i relaie binevoc dinamic: structur funcieCelulele sua/stem nu au toate caracteriticile morfo-funcionale i reacionale, de mare complexitate ale nevraxului, de aceea ntroduse n organismul cu leziuni ale SNC nu pot fi suficient eficace terapeutic Astfel nu se poate spune cu siguran despre rolul lor hotrtor n procesul de neuroregenerare ,neuroprotecie sau neuro-plasticitate

Particularitile complicaiilor traumatismului: I. Cranio - Cerebral II.Vertebro - MedularDeficite aparute in urma leziunilor cerebrale dobndite -TCCFiziceComunicare Comunicare Cognitive Comportamental / emotional

Fizice

Deficit motor(paraliyie cu topografie nevraxiala) Sindroame distonice. Ataxie/deficit de coordonareDeficite senzitive Deficite sensoriale: scaderea acuitatii vizuale auditive Simptome generale (cefalee, astenie, durere)Disfagie Crize convulsive(focale, cu/fara generalizare secundara)Comunicare Deficit de limbaj (afazie expresiv sau/ si afazie receptiva)Dizartrie Dislexie Disgrafie Cognitive Deprecierea funciilor executive i cognitive:Memorie,Atenie, Percepie,Intelect, Discernmnt (contientizare) Autocontrol, (cu implicaii sociale)Comportamental/emotionalLabilitate emoionalDezinhibiie pulsional i/sau instinctiv-afectiv Impulsivitate agresivIntoleran la frustrareDificulti n a se confrunta cu o situaie imprevizibila Initiativ sczutMotivaie sczuta, Hipoprosexie, Tulburri de comportament sexual Tulburri de intensitate psihoticTVMIn stadiul post acut, precoce I SNC coma politraumatic, tetra/ paraplegie, anxietate, depresie, durere local acutII Aparatele cardio-vascular i respirator (oc/ insuficien acut, hipotensiune arterial, tromboz venoas profund, embolie pulmonar, pneumonie) febr/ hipertermieIII Tractul gastro-intestinal (parez intestinal - impunnd interdicia pentru hrnirea pe cale oral n primele 24-72 de ore, ulcer de stres, constipaie, anorexie)IV Aparatul urinar: vezic urinar neurogen (VUN)/ retenie, cu necesitatea de cateterizare; infecie joas)TVM n stadiul cronic, complicaiile cele mai frecvente n cadrul palierului B pot afecta:I.. aparatele cardio-vascular i respirator: hipotensiune arterial ortostatic, tromboz venoas profund, embolism pulmonar (de obicei, mai puine tulburri respiratorii), infeciiII. aparatul urinar: retenie/incontinen, infecii, hematurie, litiaz; afectrile aparatului urinar pot declana - ca i cele digestive, pulmonare sau de la alte nivele somatice - fenomene de disreflexie autonom (hipertensiune arterial acut, cefalee, posibil chiar accidente vasculare cerebrale)III. pielea i esutul subcutanat - escareIV. durerea neurpata cronic, sub nivelul leziunii medulareV. spasticitatea invalidant (inclusiv dureroas) la mini, trunchi i membrele inferioareVI. sistemul osteo-mio-articular - dureri prin supra-solicitare, deformri/ deposturri, dificulti de mobilitate; osteoporoz; para-osteoartropatie neurogen

VII. sistemul endocrin - sindrom metabolic, inclusiv n principal, obezitatea (agraveaz tulburrile de mobilitate i predispune la diabet zaharat); VIII. aparatul reproductor - deteriorarea activitii sexuale i a fertilitii IX. tractul gastro-intestinal - constipaie, diaree, hemoroizi, ulcer gastro-duodenal X. psihologice/ psihiatrice: insomnie, depresie reactiv, scderea stimei de sine, cu posibil dependen de droguri sau/i de alcool; suicid Limitrile de "Activitate" (palierul A) asociate cu TVMStadiile evoluiei i reabilitrii post TCC,TVMSTADIUL NEUROCHIRURGICAL/ARTI-COM =agravare REVENIREA STRII DE CONTIENSTADIUL (SUBACUT) - CLINIC/SECIE DE REABILITARE

STADIUL (CRONIC) DISPENSARIZARE COMUNITARE Principiile reabilitriiprecocitii tratamentului recuperatorcontientizrii i participrii active pacient/specialist (complian)individualizrii programului de recuperarecomplexitii tratamentului recuperatorrespectrii etapelor de recuperarecontinuitii, succesivitii i progresivitii tratamentului complex pn la recuperare integral sau optimal posibilcooperrii interdisciplinareevaluarea eficacitii programului de reabilitare la diverse etape i rezultatele reabilitrii finale (activitii, participrii)

Neuroreabilitare Asistena de neuroreabilitare ca act terapeutic specific, individualizat, caracteristic patologiei post-traumatice cerebro-medulare necesit o abordare metodologic i managerial complex mult-idisciplinar i interdisciplinar Multitudinea de tulburri neurologice i funcionale aprute imediat (primar) i dup traum pe parcursul evoluiei acestea (secundar) manifestate prin disfucionaliti severe ale organelor vitale (respiraie, circulaie etc.) necesit implicarea unei echipe specializare de profesioniti n diverse domenii de reabilitareAsistena de neuroreabilitare n TCC,TVM i politraumatism cerebro-medular include echipa interdisciplinar NeurochirurgieChirurgie generalOrtopedieMedicin de urgenChirurgie toracicMedicin intern/cardiolog et el.UrologieNeurologieGinecologie Psihiatrte et al..

Echipa de neuroreabilitareMedic reabiltologFizio-kinetoterapeutPsiholog/psihiatruSociolog/asistent socialAsistent medical BFTLogopedTerapeut ocupaional, reacreaional, ergoterapeutAsistent medical pentru ngrigire/nursingAsistent medical nutriionistConsilier spiritual, duhovnic, preotFizician/ inginer Ortezist Familie Comunitate etc.Echipa medical realizeaz:

selectarea pacienilor care vor urma programul complex de reabilitare; evaluarea iniial complet a statusului clinico-funcional complet al pacientului, care precizeaz aspectele semiologice, funcionale, eseniale pentru programul de recuperare gestualitatea cotidian, prehensiunea, mersul, adaptarea cardio-respiratorie la diferite categorii de eforturi;stabilirea obiectivelor programului de reabilitare medical;asigurarea unui program recuperator progresiv, adaptat fiecrui stadiu al bolii;evaluarea rezultatelor programului de recuperare performant, n diferite etape de evaluare intermediar i final; derularea i monitorizarea pe termen lung a programului de recuperare.

Cerine ale programelor de neuroreabilitare Programele de reabilitare trebuie s fie:IndividualizateAdaptate statusului neurologic, vrstei, comorbiditii i rezistenei fizice a pacientuluiProgresive n complexitate i intensitatePot s fie efectuate zilnic (stadiu post-acut precoce) sau de 2-3 ori pe sptmn (stadiu cronic post acut tardiv 1-2 anj), toat viaa ( stadiu sechelar)Proiectarea mnii pe cortexul motor

Evalurea. Definiie.Evaluarea este modalitatea de apreciere ct mai corect a unei situaii att din punct de vedere calitativ ct i cantitativ.Tratamentul recuperator funcional ncepe cu evaluarea , se continu pe parcursul programului cu evaluarea i se termin cu evaluarea n momentul ncheierii Programului kinetofizioterapeutic, terapiei ocupaionale etc.Evalurea/aprecierea n medicin precizeaz:starea de sntate sau de boal, restantul funcionalgradul n care un organ sau o funcie se abate de la normal, cuantificnd prin teste specifice aceast abateremodul n care evoluiaz n timp o stare patologicmodul la care rspunde la un tratament o disfunciecapacitatea de munc sau de autongrijirecapacitile vocaionale Evaluarea stabilete:

obiectivele programuluitehnicile i metodele ce vor fi utilizateprioritile de lucrudurata programeloreficiena programului aplicatnecesitatea modificrilor n programul kinetic sau fizicterapeutic etc.Etapele reabilitriiStaionarAmbulatorSanatorialDispensarComunitarParticulariti de neuroreabilitare - NR n TCCReabilitarea ncepe n faza acut, n secia de terapie intensiv Etapa I.I. Obiectivele NR n faza acut/com urmresc:Limitarea deprecierilor nevraxului prin leziuni secundareProfilaxia complicaiilor: - atrofia i contracturilor mio-tendinoase - malnutriia - escarele

- bronhopneumonia - trombembolia pulmonar - tromboze venoase profunde - exitusulII. Revenirea strii de contien i stabilizarea funciilor vitale (faza post-acut) marcheaz momentul iniierii transferului n serviciul specializat de NR, unde pacientul poate urma un program individualizat i complex de recuperare, adaptat statusului neurologic funcional. Obiectivele NR n faza post-acut vizeaz: Etapa II- redobndirea mobilitii i coordonrii; - redobndirea anduranei la efort - redobndirea statusului psiho-cognitiv - redobndirea sau mbuntirea independenei n autongrijire i a activitilor zilnice ADL i I=ADL Programul de NR are ca scop facilitarea transferului din spital n comunitate (domiciliu) cu continuarea tratamentului ambulator

Etapa III. De NR (ambulatoriu/comunitate) Obiectivele de baz vizeaz:- Meninerea i ntrirea strii fizico-funcionale a aparatului NMAK - Creterea capacitii pacientului de a funciona n mediu familial i comunitar NR la domiciliu predominant se axeaz pe antrenarea ct mai complex a deprinderilor cotidiene (auto-ngrigire i activiti casnice), integrare social, reluarea actvitii educaionale i/sau profesionale Scopul NR n etapa III urmrete:Sporirea capacitii de activitate i participare a pacientuluimbuntirea calitii vieiiSuportul psihologic i reducerea stresului ngrijitorilor Not. Pacienii cu consecine severe ale TCC n diferite momente pot fi spitalizai n serviciile medicale specializate pentru reluarea intensiv a tratamentului de reabilitare, sau pentru reevaluarea programului de recuperare la domiciliu.Pacienii dup leziuni cerebrale dobndite necesit reabilitare neurologic n decursul mai multor luni sau ani de zileTraumatismul VMNici o alta patologie nu este atat de dependenta etiopato-genic si evolutiv de corec-titudinea ajutorului medico-sanitar si/sau paramedical, ncepnd cu locul acciden-tului i pe parcursul evolu-iei traumatismul coloanei vertebrale, care intercepte-az maduva spinrii.

Reabilitarea traumatologica vertebro-medularaabordeaza o cazuistica la care nivelul deficientelor se evalueaz de la "moderat" la "sever" i se manifest printr-o afectare functional cu deficit motor si senzitiv asociat cu componente psihosociale in diverse faze/stadii de readaptare funcional si reintegrare. Ca patologie complexa necesit masuri complexe cu programe de reabilitare difereniate, bazate pe cunoasterea aprofundat a suportului fizicopatogenic al manifestarilor clinice rezultate din traumatismul vertebral cu interesare de maduva spinala si radacini nervoase Trauma TVMComplicaiile TVM depind de nivelul leziunii: cervical,Toracal,lombar Se deoosebesc dou categorii de complicaii:I.n stadiul post-acut precoceII.n stadiul cronic

Organizarea programei de reabilitare i kinetoterapiereabilitarefuncionare i dizabilitateevaluarea clinic funcionalevaluarea activitii (ADL) i participriifactorii contextualievaluarea factorilor de mediuevaluarea factorilor personaliEvaluarea eficacitii reabilitrii

kinetoterapieparametri generalitipul i specificul bolii/deficieneidurata bolii i recuperriivrsta, sexul, profesiacapacitatea fizic generalparametri localievaluarea analitic: bilanul articular, muscular a funciilor specifice sistemelor i aparatelor CV, respirator etc.evaluarea funciilor globale: mersul, ADL, teste funcionale, psihomotorii etc.

Kinetoterapia n cadrul reabilitrii fizice ca proces bio-psiho-social complex kinetoterapia reprezint un mijloc tera- peutic de baz care intr n aciune concomitent cu celelalte mijloace incluse n planul terapeutic general unitar. Kinetoterapia n cadrul reabilitrii fizice se indic:pe toat perioada de evoluie a bolii/ leziunii;n leziuni minore, afeciuni necom-plicate se aplic pn la vindecarea n complet;boli cronice/leziuni majore soldate cu infirmiti definitive se aplic pe toat durata vieii.Scopurile kinetoterapiei:Ameliorarea capacitii generale de micare i a marelor funciiAmeliorarea funciei segmentului / seg-mentelor / organelor interesate direct n afeciunePrevenirea instalrii deprinderilor com-pensatorii defectuoaseStimularea strii psihiceDezvotarea funciilor compensatorii ale sistemului neuro-mio-osteo-artrokinetic i organelor interne Obiective specifice se refer la edinele curente de kinetoterapie sau la o anumit etap:

Relaxarea;Corectarea posturii i aliniamentului corpului;Recuperarea i creterea mobilitii articulare;Recuperarea i creterea forei musculare;Recuperarea i creterea rezistenei musculare;Recuperarea i creterea coordonrii, controlului i echilibrului;Reantrenarea i antrenarea la efort;Reeducarea respiratorie;Reeducarea sensibilitii;Reeducarea aparatului cardio-vascular;Reeducarea abilitii manuale;Reeducarea neuromotorie;Reeducarea psihomotricitii.

Prin realizarea obiectivelor specifice ale kinetoteraiei se :amelioreaz/combate durerea;mbuntete/normalizeaz activitatea neuro-locomotorie independena, ADl-lurile;amelioreaz/normalizeaz starea psihologic- sperana de via crete;menine calitatea vieii-scad costurile pentru tratament,asigur participarea/activitatea socio-profesional.

Mijloacele kinetoterapiei n reabilitarea fizicMijloace fundamentale ale kinetoterapieiExerciiul fizic (micarea sub diverse forme)MasajulMijloace ajuttoare kinetoterapieiTermoterapiaElectroterapiaHidroterapiaTerapia ocupaional,ergoterapiaActiviti fizice adaptate.Mijloace asociate kinetoterapieiFactorii naturali: apa, aerul ,soareleFactorii igienici si alimentaia