Nutri ţia pacienţilor cu boala cronică de rinichi diabetică şi non-diabetică

Nutriţia pacienţilor cu boala cronică de rinichi diabetică şi

non-diabeticăDr. CRISTIAN SERAFINCEANU

INDNBM “N. C. Paulescu” BUCUREŞTI

Guidelines

Diabetes

and chronic

kidney disease

TEMATICA

Tulburările metabolice şi nutriţionale asociate bolii cronice de rinichi (BRC)-sindromul “wasting”;

Tratamentul nutriţional al BRC;

Managementul nutriţional al pacientului dializat

DEFINITION OF DIABETIC RENAL DISEASE:

Chronic complication of diabetes mellitus, defined as a progressive increase in urine albumin excretion accompanied by raising blood pressure and a relentless decline in renal function, culminating in end stage renal disease.

A progressive inflammatory renal disease which evolution is determined by the diabetic milieu ( hyperglycemia and hypertension -the “bad companions”- Parving H-H)

A particular state of greatly increased cardiovascular risk in diabetic patients which might be accompanied , if not correctly managed, by a progressive decline in renal function and finally end stage renal failure

1990

2000

2003

Co-morbidities in diabetic vs non-diabetic CKD patients

Lok CE et al., NDT, 2004

Mortality and ESRD Rates in Patients Aged 67+ (USRDS ADR 2003)

0

50

100

150

200

250

NonCKD / NonDM NonCKD / DM CKD / NonDM CKD / DM

ESRD

death

Pe r

10 0

0 p a

tient

ye a

rs

USRDS ADR 2003

*

Tulburările metabolice şi nutriţionale

asociate BRC - sindromul “wasting” I

• MALNUTRIŢIA: stare de nutriţie modificată patologic prin aport dietetic inadecvat cantitativ sau calitativ (nutriţie “proastă”)

- marker – IMC: - normal 18,5 – 24,9 - subnutriţie: sub 18,4 - supranutriţie: peste 25

- IMC poate fi inadecvat în cazurile în care starea de nutriţie este “mascată” de modificări importante ale compoziţiei corpului

- ex.: edemele pot creşte artificial IMC (ascund subnutriţia);

denutriţia proteică (pierderea de masă musculară) poate fi ascunsă de creşterea masei grase

Ce este malnutritia? malus = incorect nutritio = hrana



• Denutriţia proteică (sindromul “wasting”) = pierdere de masă musculară (sarcopenie) ≠ malnutriţie

- poate sau NU să fie însoţit de subnutriţie (scăderea IMC);

- marker: SGA – reflectă mai fidel modificările compoziţiei corpului (frecvente la pacienţii cu BRC) şi relaţia acestora cu starea de nutriţie

Prevalenta malnutritiei la pacientii dializati pe baza SGA



Proteinele totale ale organismului (aprox. 12kg)

Rezervorul de aa liberi (aprox. 250g)

Aport dietetic de proteine (aprox. 70-120 g/zi)

Degradarea (oxidare) aa (aprox. 70g/zi)

UREE (eliminare urinară)

+ _

Sinteza proteicăDegradare proteică

Sinteză endogenă


asociate BRC - sindromul “wasting” II

• Sinteza proteică: redusă

- aport dietetic redus - alterarea metabolismului aa- inflamaţie- rezistenţa la IGF-1

• Degradare proteică: crescută

- acidoza- insulinorezistenţa- inflamaţia- AGE (pentozidina)- activarea SRAA

+ pierderi de proteine şi aa

Reducerea sintezei proteice I Scăderea aportului dietetic de proteine

• Necesarul dietetic de proteine si energie

Mitch WE, AJCN, 1997

Cantitatea dializei si aportul Cantitatea dializei si aportul proteicproteic

Metabolismul renal al AA

• Funcţiile renale în metabolismul AA:– degradeaza AA (citrulina, glutamina, fenilalanina si

prolina);– sintetizeaza AA (arginina, leucina, lisina, ornitina,

serina, taurina, tirozina, treonina)

• IRC:

- reducerea până la dispariţie a funcţiilor renale;

- apariţia altor tulburări metabolice care influenţează metabolismul AA (ex.: acidoza)

Cauzele tulburarilor metabolismului AA

• Reducerea/suprimarea rolului rinichiului in metabolismul AA

• Utilizarea hepatica anormala a AA

• Catabolismul proteic muscular crescut

ACIDOZǍACIDOZǍMETABOLICǍMETABOLICǍ

ACIDOZǍACIDOZǍMETABOLICǍMETABOLICǍ

Tulburǎri endocrineTulburǎri endocrine

Scǎderea sintezelor proteice musculareScǎderea sintezei

de albuminǎ

Scǎderea sintezelor proteice musculareScǎderea sintezei

de albuminǎ

InsulinorezistenţǎInsulinorezistenţǎ Creşterea activitǎţii

BCKD

Creşterea activitǎţii

BCKD


sistemului ubiquitinǎ-

proteozom ATP-dependent


sistemului ubiquitinǎ-

proteozom ATP-dependent

Creşterea catabolismului

proteinelor musculare

Creşterea catabolismului

proteinelor musculare

InflamaţieInflamaţie Scǎderea leptinei serice

Scǎderea leptinei serice

Mehrotra M et al. Kidney Int Suppl 88:S13–S26, 2003

++--

++ ?++

WASTING

Acidoza metabolicǎ cronicǎ reduce sinteza de albuminǎ şi negativeazǎ balanţa azotatǎ

Ballmer PE et al. J Clin Invest. 1995 January; 95(1): 39–45

Stare generalǎ de sǎnǎtate bunǎStare generalǎ de sǎnǎtate bunǎ

Apetit pǎstratApetit pǎstrat

Stare de nutriţie bunǎStare de nutriţie bunǎ Ingestie crescutǎ de proteineIngestie crescutǎ de proteine

AcidozǎAcidozǎ


Autor Nr. pac Trat. Rezultate

Seyffart, 1987

21 HD12-19 luni

Creşterea greutăţii la 11/21 pts.

Roberts1996

8 HD4

saptNici o modificare a nPNA sau a aportului proteic

Kooman1997

12 HD 6 luniNici o modificare a compoziţiei corporale, a proteinelor serice şi a aportului proteic; creşterea nivelului seric al

BCAA

Williams1997

46 HD 6 luniCreşterea PCT; nici o modificare a albuminei, nPNA,

MAMC

Brady 1998

36 HD 4 luni Nici o modificare a albuminei

Movilli 1998

12 HD 3 luni Creşterea albuminei, scăderea catabolismului proteic

Lin 2002

17 HD 6 luni Nici o modificare a parametrilor nutriţionali

Verove 2002

18 HD 6 luniCreşterea albuminei şi a prealbuminei; nici o modificare a

aportului proteic

Stein 1997

200 DP

12 luni

Creşterea G şi a MAMC

Corecţia acidozei şi parametrii nutriţionali: studii intervenţionale


Nutritional Status in Dialysis Patients: a European Consensus

Nephrol Dial Transplant 2002; 17(4) Apr: 563-572

Nutritional Status in Dialysis Patients: a European Consensus

Nephrol Dial Transplant 2002; 17(4) Apr: 563-572

The relationship between standard bicarbonate and nutritional status in dialysis patients is generally poor and no large study has demonstrated clearly beneficial effects of the correction of acidosis. Nevertheless, the standard bicarbonate level should be at least 22 mmol/l, mainly based on opinion and clinical experience.

The relationship between standard bicarbonate and nutritional status in dialysis patients is generally poor and no large study has demonstrated clearly beneficial effects of the correction of acidosis. Nevertheless, the standard bicarbonate level should be at least 22 mmol/l, mainly based on opinion and clinical experience.

The relationship between AGE products and survival rates in dialyzed non-diabetic patients (quartiles of pentosidine

plasma content, Q1 vs Q4 p<0.01)

Suliman ME et al., JASN, 2003

Acidoza metabolica

catabolismul proteic

rezistenta hepatocitara la actiunea GH, eliberarea de IGF-1

eliberarea de cortizol

insulinorezistenta

dehidrogenaza AA ramificati

sinteza ubiquitin-proteazei ATP-dependente citosolice

sinteza hepatica a albuminei

Pierderile de nutrimente in dializat

• In cadrul unei sedinte de HD se pierd:• 20-40 g glucoza (80-160 cal.) stimularea

gluconeogenezei si a catabolismului protidic• 6-12 g AA si peptide - in functie de tipul de membrana

(cu permeabilitate joasa sau inalta) si de performanta dializei (flux redus sau inalt)

• o cantitate neglijabila de proteine (< 1 g); pierderile de proteine pot fi mai mari daca pacientul se alimenteaza in timpul sedintei de HD (~10 g) sau daca se reutilizeaza dializorul de > 6-12 ori

• vitamine hidrosolubile, microelemente

Estimarea aportului Estimarea aportului alimentaralimentar

Calcularea PCR în HD :

(0,036 x ID BUN x 24) nPCR (g/kg · zi) = 0,22 + –––––––––––––––––––––--

interval ID (ore)

ID BUN = azotul ureic sanguin (“blood urea nitrogen”) predialitic minus azotul ureic de la sfârşitul dializei precedente (în mg/dl).

Azot ureic urinar (g) x 150 + ––––––––––––––––––––––

Interval ID(h) x greutatea(kg)

Dacă mai există diureză, la formula de mai sus se adaugă termenul :

PCR = 6.25 x (Ureea aparentă + 1.81 + [0.031 x masa corporală slabă, kg])

Estimarea aportului alimentarEstimarea aportului alimentar

Se utilizează rata de catabolism proteic (PCR) :

Ureea aparentă, g/zi = (Vu x Cu) + (Vd x Cd), în care V şi C = volumul şi, respectiv, concentraţia ureei în urină (u) şi în dializat (d).

IMC se coreleazIMC se coreleaza a cu masa grascu masa grasa sa si cu i cu masa slabmasa slaba a la pacientii HDla pacientii HD

CB se coreleaza cu masa slaba, cu masa grasa si cu forta musculara

Forta musculara (hand grip strength)

• Metodă fiabilă , ieftină , uşor de realizat• Se corelează cu alţi markeri nutriţionali

(Heimburger, 2000)

Forta de strangere a Forta de strangere a pumnuluipumnului se coreleaza se coreleaza cu masa slaba cu masa slaba masurata prin DEXA, masurata prin DEXA, antropometrie si antropometrie si indicele creatininei indicele creatininei (Heimburger O, AJKD, (Heimburger O, AJKD, 2000)2000)

Albuminemia

Dezavantaje:1) Inadecvata pentru detectarea malnutritiei acute din

cauza T1/2 lung, (20 zile)2) Nespecifica : scade in

– Sindroame inflamatorii recente sau cronice (cu 20 - 40%). În faţa unei hipoalbuminemii, prima cauză ce trebuie avută în vedere este inflamaţia (Societatea Franceză de Biologie Clinică)

– Insuficienta hepatica – Creşterea permeabilităţii vasculare– Sindrom nefrotic, enteropatii exsudative, arsuri– Hiperhidratare extracelulara (dilutie)

Albuminemia la pacientii HD

• < 40 g/l la 56%, < 35 g/l la 20% şi < 30 g/l la 5%. • Mai la pacienţii cu nefropatie diabetică şi

nefroangioscleroză decât la cei cu glomerulonefrite • Se corelează semnificativ cu creatinina predialitică, pre-

albumina, colesterolul, hemoglobina, nPCR şi masa corporală slabă

• Semnificativ mai redusă la cei cu un aport proteic < 1,2 g/kg/zi

• Semnificativ mai redusă la pacienţii care sunt dializaţi < 12 ore/săptămână şi cu un Kt/V < 0,9

• Se corelează invers proporţional cu bicarbonatemia ( French National Cooperative Study, 1996)

Indicele creatininei

• Indicele creatininei = rata de sinteză a creatininei (mg/24 h).• Permite estimarea aportului alimentar de muşchi (carne) şi a

masei corporale slabe şi uscate• Indicele creatininei estimează cu destulă acurateţe masa

corporală slabă la pacienţii cu IRCT (Borovnicar DJ, 1996; Piccoli GB, 1995)

• La indivizii cu o creatininemie predialitică sau stabilizată < 10 mg/dl trebuie să se suspecteze malnutriţia şi să realizeze o evaluare nutriţională complexă

• Ghidurile K/DOQI considera creatininemia şi indicele creatininei drept markeri valizi şi clinic utili ai stării de nutriţie la pacienţii dializaţi.

Evaluarea subiectiva globala (SGA)

• Detsky şi col. 1982 • Pe baza anamnezei şi a examenului fizic examinatorul

clasifică statusul nutriţional al pacientului după 3 categorii: A (nutriţie bună), B (malnutriţie moderată) şi C (malnutriţie severă).

• Pe baza notelor parţiale se va acorda nota finală (= nota care apare cel mai des)


Kalantar-Zadeh şi col. (1999)

– Au adăugat la cele patru criterii anamnestice clasice ale SGA (greutatea, alimentaţia, simptomele digestive şi starea funcţională) un al cincilea – comorbidităţile (incluzând aici şi vechimea în dializă) –

– Au înlocuit scala de evaluare cu trei trepte (A,B,C) în una cu cinci trepte (1,2,3,4,5), aplicabilă fiecărui parametru în parte.

– Estimarea finală este cantitativă, fiind dată de suma tuturor notelor. O sumă egală cu 7 este considerată normală, în vreme ce o valoare de 35 reprezintă maximum de severitate a malnutriţiei.

– Autorii au demonstrat că acest SGA modificat se corelează mai bine cu alţi parametri nutriţionali (pliuri cutanate, IMC, albuminemie) decât SGA convenţional.


Avantaje:• Ieftină

• Rapidă

• Necesita pregătire minimă din partea examinatorului

• Oferă o estimare globală a stării de nutriie

• Factor predictiv de mortalitate

Dezavantaje:• Nu include evaluarea proteinelor viscerale

• Subiectivă

• Sensibilitatea, precizia şi reproductibilitatea la pacienţii dializaţi?

« Epidemiologia inversa » a obezitatii la pacientii HD « Epidemiologia inversa » a obezitatii la pacientii HD fata de populatia generala fata de populatia generala ((Kalantar-Zadeh, et al. Survival

advantages of obesity in dialysis patients. Am J Clin Nutr 2005)

Pacienti HD

Populatia generala

IMC (kg/mIMC (kg/m22))

Ris

c re

lati

vd

e

Ris

c re

lati

vd

e

mort

alit

ate

mort

alit

ate

CB se coreleaza cu supravietuirea numai la

barbati

« Hand grip » test prezice supravietuirea numai la barbati

Albuminemia :in populatia generala

FB

3,7

2,5

1,4

1,4

1

1,9

1,9

1,3

1,2

1

< 35

35 – 38

38 – 41

41 – 43

> 43

Riscul relativ de deces la 3,7 aniAlbuminemia (g/l)

Corti MC, Guralnik JM, Salive ME, Sorkin JD. Serum albumin level and physical disability as predictors of mortality in older

persons. JAMA 1994;272(13):1036-42

Albuminemia

Pacientii HD care, la initierea dializei, au

albuminemia < 30 g/l au un risc anual de deces

decat cei cu

albuminemia > 40 g/l, de aceeasi varsta si cu alti

factori de risc similari.

Albuminemia este cel mai important factor predictiv

al supravietuirii.

Lowrie EG, Lew LN, Am J Kidney Dis 5:458, 1990

de > 7 ori mai de > 7 ori mai maremare

Indicele creatininei

• Creatininemia şi indicele creatininei sunt factori predictivi de morbi-mortalitate la pacienţii HD şi DP (Lowrie EG, 1995; Avram MM, 1995; Cano N, 1988; Ingenbleek Y, 1985; Avram MM, 1994; Bhatla, 1995; Oksa H, 1987; Degoulet P, 1982; De Lima

J, 1995) • Riscul de mortalitate creşte pentru o creatininemie

predialitică ori stabilizată < 9 – 11 mg/dl

Corelatii între scorul SGA si supravietuire la pacientii dializati

Sindromul MIA

Supravietuirea, reprezentata prin curbele de supravietuire Kaplan-Meier, la 204pacienti cu IRCT, prezentand nici unul, unul, doua sau trei dintre componentelesindromului MIA: malnutritie, inflamatie, ateroscleroza ( dupa P. Stenvinkel).

Fig. 7-38c, p. 213

Kidneys prefer:

Glycine, alanine, glutamine, glutamate, phe, and aspartate

From these it produces:

Arginine, histidine, serine and maybe tyrosine

It is the only organ other than the kidney that has gluconeogenic enzymes and is critically important during fasting.

Fig. 7-38a, p. 213

Table 7-7, p. 222

Table 7-6, p. 220

p. 227a

TULBURĂRILE METABOLISMULUI PROTEIC II

• Tulburarea globală a metabolismului proteic în BRC constă în scăderea ratei de tun-over proteic (reducere “proporţională” a sintezei, degradării proteice şi a oxidării aminoacizilor), prin:

-pierderea activităţii metabolice a rinichiului, cu scăderea producţiei de aminoacizi activi metabolic (Giordano M, 2001);

-scăderea aportului proteic;-insulinorezistenţa (Petrides AS, 1994)

Tulburările metabolismului proteic în boala renală diabetică I

• T1DZ: a)acut (neadministrarea insulinei)-scăderea aminoacizilor

neoglucogenetici din plasmă; -creşterea aminoacizilor cu

catenă ramificată; -creşterea eliminării urinare a

azotului şi Leu (markeri de degradare proteică)

b)cronic (insulinopenie): - pierdere severă de masă slabă (fat-free mass)

Tulburările metabolismului proteic în boala renală diabetică IV

• Diabetul zaharat se asociază per se cu un cumul de factori care alterează metabolismul proteic, în special prin creşterea ratei de degradare proteică şi scăderea răspunsului anabolic la reducerea aportului proteic:

-creşterea nivelurilor glucagonului şi CA;-lipsa de supresie a neoglucogenezei hepatice;-acidoza metabolică;-neuropatia diabetică vegetativă, inclusiv digestivă

(scăderea suplimentară a aportului);-asocierea frecventă, a sindromului nefrotic, etc.

Nutri ţia pacienţilor cu boala cronică de rinichi diabetică şi non-diabetică

Documents

Transcript of Nutri ţia pacienţilor cu boala cronică de rinichi diabetică şi non-diabetică