NEFROPATIA_DIABETiCA_18_04_06

RINICHIUL SI DIABETUL ZAHARAT

RINICHIUL SI DIABETUL ZAHARAT

nefropatia diabetica nefropatia ischemica (stenoza artera renala ats) infectiile urinare (+/- necroza papilara) nefropatii glomerulare (ex GN membranara

poststreptococica,nefropatia cu igA)

insuficienta renala acuta (substante de contrast

iodate, agenti nefrotoxici)

cistopatie, uropatie obstructiva

NEFROPATIA DIABETICA

Definitie Importanta Incidenta si prevalenta Factori de risc Stadii evolutive Diagnostic Tratament Preventie

NEFROPATIA DIABETICĂ

Definiţie:

ansamblul manifestărilor renale (albuminurie, hipertensiune arterială, insuficienţă renală progresivă) specifice diabetului zaharat

(se exclud alte nefropatii care pot apare la un

bolnav cu diabet zaharat)


Importanţa

- apare la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 şi 2 (20-30% dezvoltă nefropatie diabetică)

- este cauza cea mai frecventă de insuficienţă renală cronică, în Europa de Vest, Japonia, SUA

(43 %), cu o incidenţă în dializă de 25-44%


- prevalenţa nefropatiei diabetice a crescut în SUA şi Europa cu 150%, în ultimii 10 ani

- numărul pacienţilor cu insuficienţă renală cronică datorată nefropatiei diabetice este estimată la 50 milioane în 2015


Se remarcă o creştere:

- prevalenţei DZ, în particular DZ de tip 2:

“epidemie silenţioasă”

- speranţei de viaţă a bolnavilor cu DZ tip 2

Numărul bolnavilor cu diabet zaharat (în milioane):

Europa 2000 : 26,5 2010: 32,9 24%

pe plan mondial 2000 :151 2010: 221 46% (Zimmet, Nature, 2001)


Diabetul zaharat si nefropatia diabetica :

“probleme de sanatate publica”

Factori de risc pentru aparitia si progresia nefropatiei diabetice

predispoziţia genetică hipertensiunea arterială hiperglicemia sistemul renină-angiotensină microalbuminuria, proteinuria hiperlipidemia fumatul aportul proteic crescut obezitatea sexul masculin rasa

Predispoziţia genetică

factorii ereditari sunt importanţi în ambele tipuri de DZ

riscul de proteinurie persistentă în tipul 1 de DZ este de 33%, mai evident în al doilea deceniu de evoluţie a DZ

riscul de nefropatie diabetică este scăzut la caucazieni, mediu la afro-americani şi ridicat la indienii Pima

Hipertensiunea arterială

HTA- 30% din pacienţii cu nefropatie DZ tip1 70% din pacienţii cu nefropatie DZ tip 2

Hipertensiunea arterială

factor de risc în nefropatia diabetică, în ambele tipuri de diabet zaharat

există o strînsă corelaţie între valorile tensiunii arteriale şi rata de scadere a filtrării glomerulare

Hiperglicemia

factor predictiv, independent, de progresie a nefropatiei diabetice

controlul insuficient al glicemiei determină o reducere mai rapidă a ratei de filtrare glomerulară

Hiperglicemia- patogeneza leziunilor glomerulare -hiperglicemia cronica-glicozilarea proteinelor -produsii finali de glicozilare in exces-

acumulati intracelular si circulator-AGEs -AGEs-la nivel microvascular-activarea

sintezei colagenului,lamininei,TGFbeta,- -cresterea permeabilitatii vasculare si

proliferare celulara- hipertrofie glomerulara si expansiunea matricei mezangiale -

Hiperglicemia-patogeneza leziunilorglomerulare -cresterea RFG-hiperfiltrare glomerulara -modificarea barierei electro mecanice a

membranei de filtrare glomerulara-excretie urinara crescuta de albumina -activarea proteinkinazei C-stimuleaza

formarea colagenului tip IV in membrana bazala

-sorbitolul-fara efecte cunoscute la nivel renal

Hiperglicemia-patogeneza leziunilor glomerulare -administrarea de tolrestat-inhibitor de

aldozoreductaza la pacienti cu DZ tip 1si hiperfiltrare glomerulara a condus la normalizarea RFG- 2 studii;

-hormonii-insulin like growth factor-IGF-1-produs in rinichi -infuzia acestuia la subiecti normali a condus la vasodilatatie a arteriolelor aferente-cresterea presiunii transmembranare si a fluxului sanghin renal-

Hiperglicemia- patogeneza leziunilor glomerulare-hormonii sexuali-la femei hiperglicemia induce

mai putin augmentarea fluxului plasmatic si a rezistentei vasculare renale decit la barbati

-hiperglicemia-creste cotransportul Na- glucoza la nivel tubular proximal-augmenteaza reabsorbtia de sodiu si apa-expansiunea volumului circulator extracelular-RFG

-tub distal cu aflux diminuat de fluid si sodiu- feed back tubulo glomerular activat

Hiperglicemia-patogeneza leziunilor glomerulare -feed back ul activat creste RFG prin

vasodilatatia arteriolei aferente -modificarile hemodinamice intra glomerulare

conduc la scleroza glomerulara

Sistemul renină-angiotensină

angiotensina II este crescuta in DZ

angiotensina II are efect hemodinamic putenic asupra microcirculaţiei renale, proteinuriei, sintezei de citokine şi factori lor de creştere

efectul angiotensinei II este sinergic cu cel al hiperglicemiei

Sistemul renina angiotensina

-inhibarea s-RAA in DZ este asociata cu reducerea hipertensiunii intraglomerulare si a hiperfiltrarii gomerulare

-efecte benefice asupra elementelor profibrotice,inflamatorii,activarii

citokinelor(TGF beta)-implicat in expansiunea matricei mezangiale

-inhibarea s-a obtinut prin administrarea IECA,metode genetice(recTGF b),AcATGFb

Excreţia urinară de albumină

normoalbuminurie < 20 micrograme/min( < 30 mg/24 ore)

microalbuminurie 20-200 micrograme/min( 30 - 300 mg/24

ore)

macroalbuminurie> 200 micrograme/min ( 300 mg/24 ore)

Microalbuminuria in nefropatia diabetica -detectarea se poate face din urina/24 ore

sau din esantion spontan matinal-valori peste20microg/min sau intre 20-30ml/l

-raportul albumina/creatinina intr-un esantion de urina trebuie sa fie>30mg/g(sau0,03mg/mg)-microalbuminurue prezenta

Factori care afectează excreţia urinară de albumină

- insuficienţa cardiacă congestivă- aport proteic crescut - efort fizic accentuat- hematurie- hipertensiune arterială necontrolată- infecţii ale tractului urinar- contaminare cu secreţii vaginale

Microalbuminuria

Semnificatie in DZ tip 1

-marker predictiv al instalarii nefropatiei -corelat cu controlul glicemiei-1611 p DZ1 cu HbA1C.>8,1% risc crescut abrupt -raport prospectiv,multivariat,pe1134 p DZ1-factori de risc, HbA1c, valorile TA mai mari(123/75 vs118/73mmHg)

Microalbuminuria

Semnificatie in DZ tip 2

factor de risc cardiovascular

Microalbuminuria

Screening: in diabetul zaharat tip 1: anual, la copiii peste 12 ani, la 5 ani de la debutul diabetului zaharat

in diabetul zaharat tip 2: anual, de la debutul DZ, până la vârsta de 70 de ani

Proteinuria

proteinuria persistentă este cel mai important factor de risc pentru progresia nefropatiei diabetice

la aceeaşi valoare a proteinuriei progresia nefropatiei diabetice este similara la ambele tipuri de diabet zaharat

Hiperlipidemia

se manifestă la valori ale RFG <30ml/min prin:

hipercolesterolemie hipertrigliceridemie reducerea col HDL

Fumatul

- creşte riscul de microalbuminurie şi progresie spre

nefropatie diabetică manifestă în ambele tipuri de diabet zaharat - progresia nefropatiei diabetice este mai rapidă la fumători- creşte rata de mortalitate la pacienţii cu nefropatie diabetică

Factori de risc pentru aparitia si progresia nefropatiei diabetice predispoziţia genetică hipertensiunea arterială hiperglicemia sistemul renină-angiotensină microalbuminuria, proteinuria hiperlipidemia fumatul aportul proteic crescut obezitatea sexul masculin rasa

Patologia nefropatiei diabetice -3 modificari histologice majore- expansiunea mezangiala ingrosarea membranelor bazale scleroza glomerulara nodulara/difuza -leziunile nu apar intotdeauna in paralel,

sugestiv pentru patogenii diferite -controlul strict al glicemiei (tx pancreas) a

dovedit refacerea morfologiei glomerulare la 10 ani

Evoluţia nefropatiei diabetice

- nu există diferenţe în ceea ce priveşte apariţia, progresia şi tratamentul nefropatiei în diabetul zaharat tip 1 şi tip 2

- rata medie de reducere a RFG este de 10-12 ml/min/an


Criterii de clasificare

microalbuminuria

rata de filtrare glomerulara

EVOLUŢIA NEFROPATIEI DIABETICE

Stadiul Momentul apariţiei

Manifestări importante Prognostic

1.Hipertrofie

Hiperfiltrare

La diagnosticul clinic al DZ

•Mărirea de volum a rinichilor

•Creşterea RFG şi a fluxului sanguin renal

•Hiperfiltrare 160 ml/min

•EUA normală

•TA normală

Reversibil

2.Nefropatie “silenţioasă”

2-5 ani •Îngroşarea membranei bazale glomerulare

•Expansiunea mezangiului

•Hiperfiltrare

•EUA normală (crescută în condiţii de efort, stress)

•TA normală

Parţial reversibil



Manifastări importante Prognostic

3. Nefropatie incipientă

3a

3b

5-15 ani Microalbuminurie-leziuni intermediare (între std 2 şi 4)

- RFG se reduce la normal130ml/min

HTA

Posibilă prevenirea progresiei

4. Nefropatie diabetică manifestă

10-25 ani •Glomeruloscleroză difuză şi nodulară

•Reducerea RFG progresiv 10 ml/min

Proteinurie persistentă

•HTA (60%)

Posibilă întârzierea progresiei



Manifestări importante Prognostic

5. Uremie 25-30 ani •RFG se reduce la 10-0 ml/min

•Proteinurie diminuată

•Valori crescute ale creatininei

•HTA constantă


Diagnostic

- diabet zaharat de durata >10 ani

-proteinurie >0,5g/24 h

- retinopatie diabetica

- absenta manifestarilor urinare: sediment urinar

“activ” ( ex. hematurie, cilindrii )


Diagnostic

Indicatii de PBR

DZ tip 1 : absenta retinopatiei

proteinurie <10 ani

DZ tip 2 : absenta retinopatiei

IR ,hematurie, absenta proteinuriei


Tratament

stadiul 1, 2

- controlul glicemiei (HbA1c <6,5%)

- modificarea stilului de viaţă:

scăderea în greutate, activitate fizică, dieta hiposodată,

întreruperea fumatului, restrictie proteica, restrictie de

fosfati

- tratamentul hiperlipidemiei


Tratament stadiul 3

Inhibitori ai sistemului renină-angiotensină

Efectul renoprotector al inhibitorilor SRA în DZ tip1

- reduc microalbuminuria cu 60%, indiferent de valorile TA

- care este doza optimă renoprotectoare?

doza trebuie ajustată în funcţie de efectul maxim de reducere a albuminuriei se utilizează doza maximă tolerată de pacient

În DZ tip 2 nu există studii privind efectul

renoprotector al IEC, ci doar al antagoniştilor

receptorilor de AT1 ai ATII


Tratament

stadiul 4

- controlul hipertensiunii arteriale

- tratamentul anemiei: eritropoetina(Hb<11g%)

- statine

- aspirina(150mg/zi)

Controlul tensiunii arteriale în diabetul zaharat = reducere cu >50% a mortalităţii

Controlul optim al tensiunii arteriale la pacienţii cu diabet zaharat

- valori ţintă ale TA: <130/80 mmHg

- în nefropatia diabetică, cu proteinurie >1g/24h, TA<125/75 mmHg

(Guidelines for management of hypertension, 2003)

Terapia antihipertensivă la diabetici Mijloace nonfarmacologice:

- scădere în greutate, activitate fizică, dietă hiposodată, întreruperea fumatului

(Guidelines for management of

hypertension, 2003)

Terapia antihipertensivă la diabetici

Mijloace farmacologice:

- monoterapie:- IEC- blocanţi ai receptorilor de AT1 ai ATII

- asociere de agenţi antihipertensivi: (diuretice, betablocante, blocanţi ai canalelor de calciu de tip nonhidropiridinic)

asocierea de agenţi medicamentoşi trebuie să

includă IEC (în DZ tip 1) şi blocanţii receptorilor de AT1 ai ATII (în DZ tip 2)

(Guidelines for management oh hypertension, 2003)


Trialul Steno T ype 2(1999)- pe 160pDZ2,end points-la 4 ani-nefropatia, la 8 ani-efectele cardiovasculare

Tintele- terapiei standard vs intensiva TAS/TAD 160/95 140/85 HbA1c <7,5 <6,5 Colesterol <250 <193 HDL-colesterol >35 >42 Trigliceride <194 <150


Tratament

stadiul 5

suplinirea functiei renale

Tratamentul de suplinire a funcţiei renale

- se instituie TSFR la RFG <20-25 ml/min

- se utilizează aceleaşi metode în ambele tipuri de diabet zaharat

Opţiuni TSFR la pacienţi cu nefropatie diabetică în stadiul uremic

- hemodializa- dializa peritoneala continua ambulatorie- program terapeutic integrat (DPCA, HD) - transplant renal- transplant combinat rinichi/pancreas


Preventie

primara normoalbuminuria

secundara microalbuminuria

tertiara nefropatia diabetica manifesta

RINICHIUL SI SARCINA

Modificari renale in sarcina normala: hemodinamice: cresterea debitului cardiac scaderea rezistentei periferice cresterea volumului plasmatic vasodilatatie arteriolara renala: crestera fluxului plasmatic renal cresterea filtrarii glomerulare histologice: cresterea in volum a rinichilor hipotonia si dilatarea cailor excretoare


Complicatiile renale in cursul sarcinii:

infectiile urinare

IRA obstetricala (prerenala,renala)

IRA obstructiva

hipertensiune arteriala

HIPERTENSIUNEA DE SARCINA

Definitie:

valori ale TA s>140 sau TA d>90 mmHg

sau

cresterea TA in trimestrul II de sarcina

(TAs cu>.30mmHg ,TA d cu >15mmHg vs TA

trim I/presarcina)


Clasificarea hipertensiunii arteriale in sarcina: HTA preexistenta HTA gestationala fara/cu proteinurie HTA preexistenta cu HTA gestationala

suprapusa cu proteinurie HTA neclasificabila ante partum


Hipertensiunea arteriala preexistenta (hipertensiune arteriala cronica)

precede sarcina/apare inainte de sapt. 20 persista >42 zile postpartum +/-proteinurie


Hipertensiunea arteriala gestationala (indusa de sarcina)

fara proteinurie

cu proteinurie= preeclampsie

dupa saptamana 20

revine la normal in 42 zile postpartum

asocierea de convulsii =eclampsie Edemele apar in 60%din sarcinile normale,nu se mai includ in dgn

de preeclampsie

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA DE SARCINA

Hipertensiunea arteriala preexistenta si hipertensiune arteriala gestationla suprapusa cu proteinurie (hipertensiune arteriala cronica cu preeclampsie)

agravarea HTA preexistente,dupa sapt.20 proteinurie>3g/24h

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA DE SARCINA Hipertensiunea arteriala neclasificabila

antenatala +/- manifestari sistemice dupa sapt 20 dupa 42 zile postpartum:

revine la normal: HTA gestationala +/- proteinurie

persista: HTA preexistenta(cronica)

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA DE SARCINA

Tratament:in functie de:

valorile TA

varsta sarcinii

prezenta factorilor de risc materni/fetali

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA DE SARCINATratament

Mijloace:

- igieno-dietetice: limitarea efortului,dieta normala

- medicamentoase

Indicatie Tad >105 mmHg

Tratament:medicamentos

HTA severa: >170/110mmHg:urgenta,spitalizare

labetalol IV

metildopa, nifedipina oral

HTA moderata: metildopa, labetalol, antagonisti de calciu, ? betablocanti<4-6 sapt,la sfarsitul sarcinii

hidralazina(trat acut)

diuretice?

NU! IEC

Sulfat de Mg: prevenirea si tratamentul eclampsiei

Declansarea nasterii:

HTA gestationala + proteinurie

+ tulburari vizuale, coagulare, fetale

NEFROPATIA_DIABETiCA_18_04_06

Documents

Transcript of NEFROPATIA_DIABETiCA_18_04_06