Nasterea eutocica

Marinescu Ana-VirginiaGr. M1120

Nasterea eutocicaMarinescu Ana-VirginiaGr.M1120

Nasterea eutocica Reprezinta nasterea in sarcina monofetala, la

termen, in prezentatie cefalica, cu raport normal al capului fetal si pelvisului matern, cu fat viu(sanatos) si placenta cu functie normala;

Nasterea unui copil sanatos, fara complicatii; Pierderea de singe in perioada a III-a a nasterii

si in perioada post-partum precoce nu trebuie sa depaseasca 0.5% din masa corporala a mamei.

Prodroamele nasterii1. Cresterea excitabilitatii miometrului

(contractii uterine la palparea abdomenului, la eforturi fizice, miscari).

2. Datorita coboririi inaltimii fundului uterin, diafragma nu mai este apasata si gravida respira mai usor.

3. Slabirea miscarilor fatului si eliminarea “dopului gelatinos”

4. Prezenta semnelor “maturitatii" colului uterin

Caracteristicile contractiilor uterine

travaliu pretravaliu

Regularitate Regulate NeregulateInterval Prograsiv diminuat LungIntensitate Treptat crescuta Variabila, fara

crestereDurere(discomfort) -lombara si

abdiminala-neoprita prin sedare

-in special in abdomenul inferior-anulata prin sedare

Col dilatat nedilatat

Scorul BishopParametru 0 1 2 3Pozitia colului

posterioara intermediara

anterioara -

Consistenta colului

ferma medie moale -

Stergerea colului

0-30% 40-50% 60-70% >80%

Dilatatia colului

1cm 1-2cm 3-4cm >5cm

Pozitia craniului fetal

-3(prezentatie mobila)

-2(prezentatie aplicata

-1(prezentatie fixata)

+1(prezentatie angajata)

Interpretarea scorului:Un scor mare(9-13) este un scor favorabil pentru declansarea spontana a travaliului siNastere vaginala, pe cind un scor mic(sub 5) este asociat cu posibilitate crescuta ca inducerea travaliului sa esueze si impune terminarea sarcinii pe cale inalta(cezariana).

Perioadele nasteriiI. perioada de dilatare - incepe cu depistarea

contractiilor uterine regulate si se termina cu deschiderea completa a colului uterin. Durata de 8-10 ore la primipare si de 6-8 ore la multipare

II. perioada de expulzie -incepe din momentui deschiderii complete a colului uterin si se termina prin nasterea fatului.Durata de 1-2 ore la primipare si de la cateva minute (5-10) pana la 1 ora la multipare. Perioada de expulzie depaseste cu mult utilizarile energetice pe parcursul intregii perioade de dilatare.

III. perioada de delivrenta a placentei- incepe imediat dupa nasterea fatului si se termina prin expulzia placentei si a anexelor ei din cavitatea uterului. Durata este de la 10 pana la 30 de minute, neexistand deosebiri intre primipare si multipare.

I perioada de dilatare in urma contractibilitatii musculaturii uterine se

neutralizeaza ,,functia de inchidere" a muschilor colului uterin, se produce o scurtare treptata a colului, apoi stergerea lui pana la gradul ce permite expulzia fatului din cavitatea uterina.

fenomenul de contractie a uterului se caracterizeaza prin 3 gradiente:

1. unda de excitare se raspandeste din directia corpului uterin spre colul uterin;

2. durata contractiei se micsoreaza de la segmentul inferior spre colul uterin;

3. intensitatea contractiei se micsoreaza de sus in jos

Aceasta portiune inferioara a oului fetal, formata din membrane fetale si lichid amniotic, ce se angajeaza in canalul cervical, poarta denumirea de punga amniotica.

parcursul contractiilor, punga amniotica coboara tot mai adanc in canalul cervical si-l deschide din interior.

In timpul contractiilor, drept urmare aridicarii tensiunii intrauterine, lichidul amniotic se indreapta spre polul inferior al oului fetal si, in consecinta, punga amniotica se destinde si se umple cu lichid amniotic, angajandu-se in orificiul intern.

rezentata se angajeaza la intrarea in micul bazin, din toate partile este inconjurata de segmentui inferior al uterului, pe care il apasa spre intrarea in bazin, formand cordonul de contact.

Partea inferioara a produsului de conceptie este divizata de catre cordonul de contact al capului in doua parti: partea situata mai jos, ce contine punga amniotica anterioara, si partea situata mai sus, ce contine apele posterioare.

Formarea cordonului de contact coincide cu initierea intrarii capusorului in bazin si cu angajarea partii lui prezentate.

lidul amniotic, se scurge spre sfarsitui deschiderii colului uterin in timpul contractiei (apele scurse la timp); se elimina numai apele anterioare, iar cele posterioare se scurg la sfarsitui perioadei de expulzie, imediat dupa nasterea fatului.

Curba Friedman

I-faza latenta II-faza activaDureaza aproximativ 10 ore perioada de acceleratie -2oreDela 0-2 cm viteza 2/3cm-ora

Prima fază

PrimipareFără peridurală: 8,1 -16,6 hCu peridurală: 10,2 -19 h La

mlultipareFără peridurală: 5,7 -12,5 hCu peridurală: 7,4 -14,9 h

A doua fază

54 -132 min.79 - 195 min.

19 - 61 min.45 -131 min

Durata nasterii la primipare si la multipare

II perioada de expulzie a fatului1. Angajarea2. Flexia3. Coborirea4. Rotatia interna5. Extensia6. Rotatia externa7. ExpulziaTimpii nasterii nu reprezinta evenimente

separate; ei corespund unor fenomene in stransa relatie, unele simultane.

Succesul travaliului in mare parte va depinde de lipsa disproportiei intre dimensiunile fatului si cele ale bazinului matern.

Contracţia uterină rămine eficace atita timp cit lichidul amniotic transformă presiunea in forţă de propulsie .Compresiunea uterului vid in absenţa lichidului amniotic va avea un efect redus el trebuind să se adapteze suprafeţei neregulate a mobilului fetal

Diametrele fatului la termenA. CAP Occipito-frontal = 12 cm. Diametru fronto

occipital-34cm Suboccipito-frontal = 11 cm. Suboccipito-bregmatic = 9,5 cm. Diametru-32cm Sincipito-mental = 13,5 cm. Occipito-mental = 13 cm. Diametru-38cm Submento-bregmatic = 9,5 cm. Biparietal = 9,5 cm. Bitemporal = 8 cm.B. TRUNCHI Biacromial = 12 cm. Sterno-dorsal = 9 cm.C. PELVIS Bitrohanterial = 9 cm. Sacro-pubian = 6 cm.

Biomecanismul nasterii1.angajarea Reprezinta trecerea diametrului biparietal (cel

mai mare diametru cranial transvers din prezentatia occipitala) prin stramtoarea superioara– poate avea loc in timpul ultimelor saptamani de sarcina sau la inceputul travaliului

Semnul Farabiof-Semn de angajare a *prezentatiei, constand din imposibilitatea, la tuseui vaginal, de a introduce doua degete intre prezentatie si sacrum.

2. Flexia(timp complementar) incepe in timpul angajarii datorita rezistentei

intampinate de extremitatile inegale ale diametrului antero-posterior al prezentatiei, in contact cu stramtoarea superioara. Diametrul occipitofrontal (12 cm) este substituit cu cel suboccipitofrontal, mai scurt (10,5 cm). In timpul coborarii craniul fetal intampina rezistenta planseului pelvin si flexia se accentueaza, prin substituirea diametrului occipitofrontal cu cel suboccipitobregmatic (9,5 cm).

3. Coborirea Prezentatia este coborata prin presiunea

exercitata de lichidul amniotic, fundul uterin (asupra pelvisului), contractia muschilor abdominali materni si extensia / tonusul fetal. Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un singur deget intre prezentatie si perineu (semnul Farabeuf).

4.Rotatie interna(timp complementar) datorita conformatiei anatomice a muschilor

pubococcigian si ileococcigian, craniul fetal va rota in diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare cu occiputul anterior, subsimfiza (mai rar posterior, catre sacrum). Rotatia se realizeaza pana la coborarea craniului pe planseul pelvin in 70% din cazuri; imediat dupa aceea in 25% si deloc in 5%.

5.Extensia Sub efectele combinate ale contractiilor

uterine si rezistentei seului pelvin / perineu, facilitata de repropulsia coccisului (care mareste diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare) se observa distensia progresiva perineala si deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin aparitia succesiva (deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului, fruntii, nasului, gurii si mentonului. Imediat dupa expulzie craniul “cade” iar barbia este in contact cu regiunea anala materna

Rotatia externa Restitutia, reorientarea craniului in pozitie

oblica (umerii fetali trec cu diametrul biacromial prin diametrul oblic al stramtorii superioare) urmata de completarea rotatiei – craniu in pozitie 6 transversa (diametrul biacromial in diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare). Rotatia se face inspre partea spre care era orientat initial occiputul (spre stanga OISA).

7.Expulzia Sub simfiza mai intii apare umarul anterior

apoi umarul posterior. Ulterior se realizeaza nasterea restului corpului rapid si fara dificultati datorita diametrelor mai mici

Punct de reper Punctul inferior al partii prezentate care

coboara primul in micul bazin, se deplaseaza inaintea celorlalte parti ale capului si primul se arata in fanta genitala

Punct de sprijin Punctul in jurul caruia se executa rotatia

capului cu degajarea ulterioara

III-perioada de delivrenta a placentei Are loc datorita: Datorita diferentierii serotinei intrunt strat

spongios cu structura neschimbata si unul hialinizat, care diminueaza conexiunile dintre placenta si uter

Dereglarea legaturii provoaca ruperea vaselo cu formarea unui hematom, intre placenta si uter care la fel contribuie la dezlipirea completa a placentei

A. Baudeloque-Schutze-85%B.Duneau-Varneker-15%

Asistenta nasterii eutocice

Asistenta in perioada I-a de nastere1. Monitorizare materna Este asemanatoare si continua pe parcursul celor patru perioade: TA – cel putin orar, intre contractii; Puls – la fiecare 1-2 ore; Temperatura – la 1-2 ore, orar, in cazul

duratei mari de membrane rupte sau subfebrilitate;

Sangerare.

2. Pozitie materna influentata de preferintele si confortul

individual; imobilizarea pacientei la pat nu este necesara

/ implica dezavantaje; preferabile pozitiile sezanda,

ghemuita, in picioare; in pat, pozitiile laterale (in special stanga)

sunt benefice pentru hemodinamica materna / dinamica uterina.

Pozitia verticala si mobilizarea parturientei: Scurteaza durata nasterii Micsoreaza numarul cazurilor de analgezie in

nastere Micsoreaza numarul cazurilo de stimulare a

travaliului Mai rar se observa dereglarea ritmului cardiac

la fatGrad de recomandare C

3. Mobilizare In cazurile necomplicate, mobilizarea imbunatateste

progresia travaliului si activitatea uterina.Grad de recomandare A4. Alimentatie Alimentatia solida nu este recomandata din cauza

riscului aspiratieicontinutului gastric (sdr. Mendelson) in cazul necesitatii anesteziei endotraheale;

Pentru a evita deshidratarea si acidoza in nastere se recomanda cantitati moderate de lichide si alimentatie usoara

Grad de recomandare A

5.Mictiune Pacientele sunt incurajate sa urineze spontan. In caz de imposibilitate se realizeaza sondaj vezical. In timpul fiecarui examen abdominal regiunea suprapubiana este inspectata / palpata pentru identificarea unui glob vezical.

Monitorizare fetala a. urmarirea BCF – cel putin la 30 minute in

sarcina normala; la cel putin 15 minute in sarcina cu risc(preferabil tococardiografie) – interpretarea este prezentata in modulul corespunzator suferintei fetale.

auscultatie: timp de 30-60 secunde in focarul de maxima intensitate, in timpul unei contractii, si 30 secunde10 dupa contractie, cu identificarea pulsului matern (pentru evitarea confuziei cu acesta); este la fel de eficienta ca si monitorizarea electronica in cazul unui raport de 1/1 asistenta – pacienta;

monitorizare electronica: externa – intermitenta sau, mai frecvent, continua (cardiotocografie) / interna;este preferata in cazul nerealizarii raportului 1/1 asistenta – pacienta, din ratiuni medico-legale, de documentatie si in sarcina cu risc.

Monitorizarea dinamicii uterine monitorizare clinica: determinarea debutului,

duratei si intensitatii – fermitatea uterina si rezistenta la indentatie (imposibila la intensitate maxima); contractiile uterine sunt dureroase la intensitate > 15 mmHg si palpabile la > 10 mmHg; indentatia este posibila sub 40 mmHg;

monitorizare electronica externa (tocodinamometrie): variatia presiunii exercitata pe un senzor aplicat pe abdomen este convertita in semnal electric si inregistrata pe hartie – ofera informatii referitoare la frecventa / durata contractiilor uterine si le poate corela cu BCF (cardiotocografie);

Examene vaginale Tuseul vaginal este necesar sa fie efectuat nu

mai rar de o data la 4 ore in prima perioada a nasterii si dupa ruperea pungii amniotice

Examenele vaginale urmaresc: stergerea / dilatarea colului; starea membranelor, culoarea lichidului

amniotic gradul coboririi capului

Amniotomie Dupa ruperea membranelor este obligatorie

auscultarea BCF pentru a sesiza orice modificari ce pot traduce o patologie accidentala de cordon si suferinta fetala acuta

Grad de recomandare A

Conduita activa/dirijarea travaliului Dirijarea travaliului este argumentata numai

atunci, cind starea mamei sau a fatului este in pericol si sunt indicatii pentru a interveni

Grad de recomandare B

Metode nefarmacologice de analgezie a travaliului Pregatirea psihogena si incurajarea Tehnicile de respiratie, relaxare (Lamaze) Schimbarea pozitiei Dusuri calde, bai, hidroterapie, aplicatii locale Masajul Acupunctura,acupresura Hipnoza, focalizarea atentiei

Prezenta continua a unei persoane de incredere (partenerului) reduce semnificativ necesitatea analgeziei medicamentoase in nastere, a nasterii asistate, operatiei cezariene si al scorului Apgar la al 5-lea minut de la nastere mai mic de 7 puncte.

Grad de recomandare A

Evolutia primei perioade a nasterii Datele corect inscrise in partograma permit

depistarea anomaliilor travaliului constituind un document medico-legal si suport pentru cercetarea si evaluarea practicii obstetricale.

Grad de recomandare A

Partograma propusa de OMS a fost modificata prin simplificarea utilizarii ei. Faza latenta a fost lungita, iar datele trebuie inserate in faza activa, cind colul este deschis la 4cm. Partograma este formata sin 3 parti:

ParteaI- monitorizarea starii fatului(primul compartiment

ParteaII-a- monitorizarea progresului nasterii (partea din mijloc)

ParteaIII-a- monitorizarea starii parturientei

Partea I a partogramei BCF- la fiecare 30sec Starea membranelor si a lichidului amniotic

(se observa culoarea lichidului amniotic la fiecare tuseu vaginal)

o I- punga amniotica este intreagao C- punga amniotica este rupta, lichidul

amniotic este curato M- punga amniotica este rupta, lichidul

amniotic este meconialo S- punga amniotica este rupta, lichidul

amniotic este colorat cu singe

Configuratia capuluio Bosa serosangvina in crestere si capul la

intrare in bazinul mic sunt un semn al disproportiei cefalopelviene

o Oasele craniene distantate, suturile se palpeaza usor…………..0

o Marginile oaselor craniene doar se ating…+o Marginile oaselor craniene se suprapun, dar

suturile sunt permeabile…….++o Marginile oaselor craniene se suprapun, dar

suturile sunt impermeabile….+++

Partea a II-amonitorizarea progresului nasterii1. Coborirea capului fetal 5/5- capul fetal este in intregime deasupra

intrarii in bazin 4/5- ceafa este sus, occipitul se distinge usor 3/5- ceafa se palpeaza usor, occipitul se

palpeaza usor 2/5- ceafa se palpeaza, occipitul abia se

palpeaza 1/5- ceafa se palpeaza occipitul nu se

palpeaza 0/5- capul nu se palpeaza

2.Diatarea colului uterin Se apreciaza la fiecare tuseu vaginal si se

marcheaza cu semnul”X” pe partograma. Marcarea se incepe de la o dilatare de 4cm

3.Pozitia fatului in functie de situarea occipitului si suturii sagitale4.Contractiile uterine- datele se introduc la fiecare 30 min-contractii cu durata <20sec-contractii cu durata de 20-40 sec-contractii cu durata > 40 de sec

Partea a II-aStarea mamei Administarea oxitocinei- se noteaza la fiecare

30 min si cantitatea acesteia Administrare de medicamente-se noteaza la

fiecare administrare Puls, TA, temperatura corpului Proteina, acetona si cantitatea de urina

Semne care indica evolutia satisfacatoare a primei perioade a nasterii Contractii regulate cu cresterea progresiva a

fregventei si duratei lor; Viteza de deschidere a colului uterin de cel

putin 1cm/h in perioada fazei active a nasterii (pe partograma indicata pe sau spre stinga de linia de alerta)

Colul bine atasat de partea prezentata

Semne care indica evolutia nesatisfacatoare a primei perioade a nasterii Contractii rare si iregulate dupa sfirsitul fazei

latente Viteza deschiderii colului uterin mai mica de

1cm/h in timpul fazei active a nasterii sau deschiderea colului in dreapta de linia de alerta

Colul este rau atasat de partea prezentata

Conduita in perioada a II-a a nasteriiVa fi condusa de o echipa care include: Un ostetrician, un neonatolog, o moasa si o

asistenta medicala pentru copiiSe urmaresc urmatorii parametri:-starea parturientei-starea fatului-progresul nasterii

1.Pozitia- parturientei I se permite sa aleaga singura pozitia comoda pentru nastere:-pozitie ginecologica/ verticala/ ghemuita/ laterala2. Pregatirea expulziei:-curatirea, dezinfectia vulvo-perineala;-pregatirea chirurgicala pentru persoana care asista nasterea(spalarea miinilor, halat, manusi starile)-disponibilitatea mastii cu oxigen-vezica goala.

3. Monitorizarea materna:Starea generala, coloratia tegumentelor si mucoaselor, fregventa si caracterul pulsului, TA, caracterul travaliului, fregventa, intensitatea, durata contractiilor expulsive

4. Monitorizare fetalaBCF la fiecare 15 min in timpul si dupa o contractie uterina- In cazul revenirii promte a ritmului cardiac

fetal se continua monitorizarea- In cazul bradicardiei persistente,

progresive(<90/min), in special asociata cu scaderea variabilitatii si tahicardiei, este suspectata acidoza fatala

5. Dinamica uterinaPrin palpare se va determina forta contractiilor si relaxarea uterului in pauza;Segmentul inferior uterin nu trebuie sa fie supraextins si dureros

6.Eforturi materne expulsive-Incurajarea precoce a eforturilor expulsive nu are efect benefic asupra mamei sau fatuluiGrad de recomandareC-In faza pasiva a perioadei a doua este preferabila tactica “laissez-faire” (de asteptare fara scremete active), cu conditia ca se monitorizeaza permanent starea mamei si a fatului si starea lor nu se agraveazaGrad de recomandarea B

7. Monitorizarea perineului/ anestezie-Epiziotomia de rutina nu este recomandata chiar si in cazul femeilor primipare. Grad de recomandare D8. Expulzia fatului:a.Expulzia capuluib.Circulara de cordonc. Dezobstructia si aspirarea nazo-faringeala/oralad.Expulzia umerilor e.Expulzia restului corpului

9. Clamparea cordonuluiLa 4-5 cm de la abdomenul fatului.Unii autori sustin intirzierea sa cu 30sec-3min, 3min-80mg de singe placentar(50mg de Fe) transferate fatului- importante pentru profilaxia anemiei feriprive

Grad de recomandare A- Clamparea si sectionarea cordonului ombilical

trebuie sa fie efectuate in conditii sterile;- Conform ghidurilor alimentatiei la sin OMS

este necesar de a asigura contactul “piele-la-piele” dintre mama si nounascut si suportul initierii alimentatiei la sin in prima ora post-partum.

Scorul APGARFactori 2 1 0Ritm cardiac Normal(>100b/

min) <100b/min absent

Respiratie(ritm si effort)

Ritm normal de respiratie si effort, plins zdravan

Respiratie inceata sau neregulata, plins slab

Absent (fara respiratie)

Grimasa(rs reflexe)

Se retrage, stranuta, tuseste la stimulare

Miscari faciale doar la stimulare

Absent(fara rs la stimulare)

Activitate(tonicitate musculare)

Activ, miscari spontane

Brate si picioare flectate cu slaba miscare

Fara miscare

Aspect(culoarea pielii)

Culoare normala pe tot corpul (miini si picioare roz)

Culoare normala pe tot corpul (miinile si picioarele vinete-albastrui)

Culoare albastrui gri pe tot corpul

Conduita in perioada aIII-a a nasterii Medicul e responsabil pentru:-starea parturientei-evolutia delivrentei placenteiSepararea nou-nascutului de la mama, evaluarea starii lui, evaluarea primei toalete (prelucrarea cordonului ombilical, profilaxia oftalmoblenoreei)

Expulzia placentei poate fi prin: Managmentu pasiv- expulzie spontana, fara o

interventie exterioara, naturala, avind o conduita expectativa

Menagementul activ:1.10UI de oxitocina i/m sau alt ureoton la 1min dupa nastere2.Tractia controlata de cordon ombilical cu contrapresiune unimomentala pe uter3.Masajul uterin dupa nasterea placentei

Grad de recomandare A Placenta si membranele sale trebuie sa fie

examinate de rutina

Multumesc pentru atentie