Miopia a Fost Etichetată CA Fiind Una Dintre Cele Mai Des Întîlnite Tulburări Oculare

7/17/2019 Miopia a Fost Etichetată CA Fiind Una Dintre Cele Mai Des Întîlnite Tulburări Oculare

http://slidepdf.com/reader/full/miopia-a-fost-etichetata-ca-fiind-una-dintre-cele-mai-des-intilnite-tulburari 1/18

Miopia a fost etichetată ca fiind una dintre cele mai des întîlnite tulburări oculare, incidenţa

şi prevalenţa ei fiind în creştere în întreaga lume. Progresarea miopiei poate duce la modificări

importante ireversibile ale globului ocular soldate cu pierderea vederii. Miopia complicată este

una din patologiilor oculare principale care duce la invalidizare [1!".

Pacienții miopi care sînt diagnosticați inițial la o varsta mai tînără potevita cele mai severe complicaţii ale miopiei, precum: dezlipire de retină,

degenerescenţă periferică, degenerescentă maculară și glaucomul, ce pot contribui

la pierderea vederii și în cele din urmă, orbire [#1, $$, $!, !%, %&, 11', 1#%".

(iscul complicaţiilor enumerate creşte odată cu severitatea miopiei și

alungirea globului ocular. [11', 11)"

*ependenţa de corecţie optică permanentă în asociere cu deteriorarea funcţiilor vizuale la

pacienţii cu miopie severă, condiţionează micşorarea calităţii vieţii +-/ lor. Mai multe studiiau arătat că - este mai 0oasa la persoanele cu miopie grad mare în comparaţie cu cei cu grad

mic sau moderat de miopie [#'".

stfel, prevenirea sau incetinirea progresării miopiei are o importan ă notabilă în sănătateaț

publică.

2n conformitate cu 3lasificarea 4nterna ională a Maladiilor 5 1' +de actualizare i (evizieț ș

#''!/6 dintre cele patru nivele de funcţii vizuale +vedere normală, deficienţe moderate de vedere,

afectare vizuală severă, orbire/, miopia face parte din deficienţele moderate de vedere.

a nivel global una din cauzele ma0ore de deficienţe moderate de vedere sînt6 erorile de

refracţie necori0ate +miopia, hipermetropia sau astigmatismul/, $)7. 8e estimeaza că 1& milioane

de copii sînt cu deficien e de vedere. *intre acestea, 1# milioane de copii sînt cu deficien e deț ț

vedere din cauza erorilor de refractie, 1,$ milioane sînt ireversibil orbi pentru tot restul vie ii lor.ț

[1)"

2n (usia incidenţa miopiei la copii şi adolescenţi în ultimii 1' ani s5a ma0orat de 1, ori. 2n

cazul absolvenţilor şcolii medii frecvenţa miopiei constituie 5 #!7, gimnaziilor şi liceelor 5 '7,

a miopiei grad mare 5 1#7. *upă datele lui ibman [19" nivelul de orbire şi de deficienţe de

vedere s5a mărit în ultimii 19 ani de la 1),! pîna la 19,' la 1' mii populaţie. 2n structura

invalidizării în total pe ţară miopia ocupă al treilea loc +1%7/, în invalidizarea la copii 5 al doilea.

2n (usia invaliditatea pe vedere din copilărie constituie #',97 din numărul total de invalizi

pe vedere şi ,$7 5 la persoanele de 1& : ' de ani. 2n şcolile pentru slabvăzători miopia grad

mare constituie 9,$ 5 1%,#7 [#'1".

2ntre invalizii pe vedere maturi 5 !7 suferă de miopie congenitală, ceilalţi : dobîndită,

inclusiv în perioada şcolară.[19, 19!".



În ultimile 2- decenii !recvenţa miopiei s-a mărit de ",# ori în $%& şi

'uropa şi de 2 ori şi mai mult în ()ina, *on (ong, +avan ./01

;recvenţa miopiei în ţările dezvoltate ale lumii este de 1&5$#7, atingînd în unele ţări estice

59'7 [$%,19#".

Prevalenţa prin bolile ochiului şi ane<elor sale în rîndul populaţiei (epublicii Moldova este

reprezentată de trei maladii6 cataracta, miopia şi glaucomul. Media anuală a miopiei constituie

$, cazuri la 1' mii de locuitori. 2n perioada a.#''9 5#'11 indicatorul dat a fost de 1, ori mai

mare decît în perioada a.#'') 5 #''!. Media anuală a incidenţei miopiei este de &,1 cazuri la 1'

mii locuitori, cu valorile e<treme de !,$ cazuri la 1' mii locuitori în a.#''! şi 11,% cazuri la 1'

mii locuitori în a.#'11.

2n structura prevalenţei şi incidenţei maladiilor oculare la copii, ma0oritatea cazurilor revin

miopiei. Media anuală a prevalenţei miopiei constituie &),& de cazuri la 1' de mii copii. Media

anuală a incidenţei miopiei la copii în (epublica Moldova +a.#'') 5 #'11/ constituie #),$ de

cazuri la 1' mii de locuitori. [$1"

*upă pronosticul analiticilor în viitorul apropiat în perioada de pînă la #'#' va avea loc o

creştere considerabilă a numărului de miopi pînă la #, mlrd. +=.>olden, 8. 8retton, #''$/.

2n legătură cu incidenţa mărită a miopiei şi tendinţa evidentă spre ma0orare în ultimii 1'5#'

ani apare necesitatea de a descoperi noi metode de tratament şi profila<ia apariţiei şi progresării

ei.

Clasificarea miopiei

În literatura de specialitate au !ost descrise di!erite clasicări ale

miopiei. 2n conformitate cu 3lasificarea 4nternaţională a Maladiilor +43*5?53M/, miopia se

clasifică în6

1. Patologii degenerative ale globului ocular )!'.##. Miopie degenerativă )!'.#1). Miopie )!9.1

$. *ereglari ale acomodaţiei )!9.. 8pasm de acomodare )!9.)!. lte patologii ale refracţiei şi acomodaţiei )!9.%9. *ereglări de refracţie tranzitorii )!9.%1%. ltele )!9.%&6 *ereglări induse +picături, into<icaţii/ ale refracţiei şi acomodaţiei.&. *ereglări nespecifice ale refracţiei şi acomodaţiei )!9.&

2n tabelul 1.1. este prezentată clasificarea miopiilor după @hidul clinic în tratamentul

miopiei +8A, #''!/ [)$".

Babelul 1.1. 3lasificarea miopiilor după @hidul clinic în tratamentul miopiei +8A, #''!/

Tipul de clasificare Categorie

*upă manifestarea clinică 1. Miopia simplă#. Miopia nocturnă



). Pseudomiopia$. Miopia degenerativă. Miopia indusă

*upă grad 1. @rad mic+C).''*/#. @rad mediu+).''*5!.''*/). @rad mare+D!.''*/

2n dependenţă de vîrstă 1. 3u debut în tinereţe+C#' ani/#. 3u debut în perioada de adult tînăr +#'5$'

ani/). 3u debut în perioada de adult +D$' ani/

3lasificarea clinică a miopiei trebuie să corespundă scopurilor practice şi să prevadă

evidenţierea caracteristicilor celor mai informative care să permită stabilirea diagnosticului

desfă urat în fiecare caz în parte, determinarea dinamicii procesului, a tacticii raţionale deș

tratament, eficacitatea lui şi pronosticul.

Boate aceste cerinţe sînt incluse în clasificarea clinică a miopiei elaborată de E.8. vetisov

[E.8. vetisov, FGHIJKLJNO, QJNRS, #''#, 1$ p.", care considera că este binevenit să

deosebim miopia adevărată de miopia falsă, numită şi pseudomiopia. Altima se clasifică în6

a/ Pseudomiopia propriu 5 zisăT

b/ Miopia nocturnăT

c/ Miopia tranzitorie +medicamentoasă, pe fon de patologii generale, în legătură cu

procesele patologice locale/.Miopia adevărată se clasifică6

I. *upă grad6

1. Miopie grad mic +pîna la ).''* inclusiv/. Este o miopie acomodativă, cel mai des este ca o

manifestare a reacţiei de adaptare a organismului la efortul vizual de aproape, avînd funcţia de

acomodare slăbită.2. Miopie grad mediu +de la ),# * 5 !.' */ . Ea ne vorbeşte despre tendinţa de progresare a

procesului, despre posibilitatea transformării miopiei din defect optic în boală miopică.3. Miopie grad mare +!.' * şi mai sus/. 2n acest caz pot apărea complicaţii+cu toate că ele pot fi

şi în cazul miopiei grad mediu/.Miopia grad mediu şi grad mare au nevoie de o atenţie deosebită şi aplicarea măsurilor intense

curative şi profilactice.

II. *upa egalitatea sau diferenţa refracţiei ambilor ochi6

1. Miopie izometropicăT2. Miopie anizometropică 5 atunci cînd diferenţa valorii de refracţie constituie 1.' * şi mai mult.

III. *upă prezenţa sau absenţa astigmatismului6

1. Miopie fără astigmatismT2. Miopie cu astigmatism5 atunci cînd astigmatismul constituie 1.' * şi mai mult.IV. *upa timpul de manifestare6



1. Miopie congenitalăT2. *obîdită în perioada preşcolarăT3. *obîndită în perioada şcolarăT4. *obîndită în perioada tardivă.

8copul cel mai important al măsurilor curativ5profilactice în caz de miopie este de a

încetini progresarea ei. 2n legătură cu aceasta următorul criteriu este unul din cei mai importanţi

în clasificarea miopiei.

V. *upă gradul de progresare6

1. Miopie staţionară 5 acea miopie care pe parcurs a doi ani nu a progresatT2. Miopie încet progresantă +pînă la 1.' * pe an/T3. Miopie rapid progresantă +1.' * şi mai mult pe an/T

VI. *upă prezenţa sau absenţa complicaţiilor6

1. Miopie necomplicatăT2. Miopie complicată6

a. 3oreoretinianăT b. UitreanăTc. Mi<tăTd. 3omplicată cu glaucomTe. 3omplicată cu cataractă.

VII După stadiul dereglărilor funcţionale în cadrul miopiei complicate conform acuităţii

viuale!a. ',% : ', +4 stadiu/T

b. ',$ : ',# +44 stadiu/Tc. ',1 : ',' +444 stadiu/T

d. ','$ şi mai 0os +4U stadiu/.2n ultimile decenii au fost propuse multiple teorii de apariţie şi dezvoltare a miopiei, dar o

atenţie deosebită merită V Beoria trifactorială V după E.8. vetisov.

"tiologia

3oform teoriei sînt trei factori ce condiţionează apariţia miopiei6

1. 8lăbirea aparatului acomodativ2. 8lăbirea structurii fibroase a sclerei3. ;actorul ereditar

utorul considera că unul din factorii ce duc la apariţia miopiei este efortul vizualaccentuat de aproape însoţit de slăbirea funcţiei de acomodare.

Esenţa teoriei constă în următoarele6 alungirea ochiului este o cre tere direcţionată aș

globului ocular ca un sistem optic comple<, sub influenţa condiţiilor mediului e<tern şi factorului

ereditar. Anul din cei mai importanţi factori reglatori ai dezvoltării sistemului optic a globului

ocular este acomodaţia.2n cazul funcţiei de acomodare slăbite, lucrul vizual e<cesiv de aproape devine pentru ochi

un efort de neîndeplinit. 2n acest caz semnalul de la muşchiul ciliar, care este de mult timp primit

în centrul de reglare a creşterii globului ocular, îl influenţează să modifice sistemul optic în aşafel încît să5l adapteze pentru lucru de aproape fără implicarea acomodaţiei. ceasta are loc prin



intermediul alungirii moderate a a<ei antero 5 posterioare în perioada de creştere. 3a centru de

creştere E.8. vetisov avea în vedere Vnu conceptul anatomic, ci funcţional 5 sistemul

neurohumoral care asigură creşterea ochiului şi formarea direcţionată a refracţiei globului

ocularW. [E.8. vetisov, FGHIJKLJNO., QJNRS, 1&%!. #)! I.".stfel miopia poate fi considerată o consecinţă a reacţiilor de adaptare ce constă nu în

schimbarea organică a formei cristalinului, cum presupunea B. 8ato+1&9/ [ ", dar în alungirea

direcţionată a globului ocular ca rezultat al principiului legăturii indirecte.Patologiile generale ale organismului, slăbirea ţesutului con0unctiv şi alţi factori care

frecvent sînt consideraţi primordiali în apariţia miopiei doar favorizează trecerea cauzei +efortul

vizual de aproape însoţit de slăbirea funcţiei de acomodare/ în consecinţă +refracţia miopică/

[19)".2n ultimii ani a fost propusă teoria defocusului retinian ca mecanism al creşterii globului

ocular [!!".3onform acestei teorii unul din cei mai importanţi stimuli pentru reglarea creşterii a<iale a

globului ocular este defocusarea imaginii retiniene. *efocusarea imaginii direct reglează

creşterea globului ocular, modificînd viteza de eliminare a neurotransmiţătorilor retinieni ce au

acţiune directă în sinteza proteoglicanilor şi biologia matricei sclerale. ceastă teorie neagă

participarea aparatului acomodativ.*ar fără a contesta aceste presupuneri, nu putem nega faptul că funcţia de focusare a

razelor pe suprafaţa retinei este efectuată anumit de aparatul de acomodare. Xi incapacitatea

acestui aparat de a focusa imaginea permanent timp îndelungat va duce inevitabil la defocusărirepetate de tip hipermetropic, ceea ce şi include evident tot lanţul patogenetic al creşterii

necontrolate a globului ocular [19)".

;igura 1.1. *efocalizarea hipermetropică retiniană în cadrul miopiei

1.1. #etode de tratament ale miopiei do$îndite necomplicate

Pe parcursul mai multor decenii miopia se considera una din cele mai actuale probleme înoftalmologie in legatură cu incidenţa crescută şi importanţa socială. ceastă patologie este cauza



primordială a scăderii funcţiilor vizuale în perioada şcolară. 2n structura prevalenţei şi incidenţei

maladiilor oculare la copii, ma0oritatea cazurilor revin miopiei. Media anuală a prevalenţei

miopiei constituie &),& de cazuri la 1' mii de copii. Media anuală a incidenţei miopiei la copii în

(epublica Moldova +a.#'') 5 #'11/ constituie #),$ cazuri la 1' mii de locuitori [$1".

4mportanţa socială a miopiei este condiţionată de incidenţa crescută şi, mai ales la persoanele de vîrsata tînără aptă de muncă, de asemenea şi de dezvoltarea complicaţiilor grave în

cazul progresării ei.

3onform teoriei YBeoria trifactorialăW a lui E.8. vetisov unul din factorii ce condiţionează

apari ia şi progresarea miopiei este slăbirea aparatului acomodativ [1!".ț

stfel problema de detectare a metodelor patogenetic orientate pentru tratamentul

dereglării de acomodare nu pierde actualitatea nici în zilele de azi, fiind efectuate diferite metode

conservative de tratament6

1.1.1. Corec ia opticăț

1. 3orecţia optică monofocală pentru aproape. Este indicată copiilor cu riscul mărit de

dezvoltare şi progresare a miopiei în cazul depistării la ei a simptomelor de slabire a

acomodaţiei sau a hipertonusului muşchiului ciliar [1&9".2. nizocorecţia alternantă 5 defocusarea slabmiopică monoculară alternantă formează o

defocusare miopica de diferit grad la doi ochi, păstrînd o înaltă acuitate vizuală binoculară

cori0ată. An ochi se cori0ază pîna la UZ3 ',95',%, formînd o defocusare miopică de ',#5',

*, celălalt ochi se cori0ază pînă la obţinera miopiei restante sau induse de 1, * +în cazul

miopiei de 1, * : se aplică o lentilă planum/. 8e prescriu două perechi de ochelari cu

purtarea peste o zi [1&!".nizocorecţia alternantă se recomandă copiilor cu miopie de grad mic însoţită de

simptome de slabire a acomodaţiei sau a hipertonusului muşchiului ciliar.3. -chelarii progresivi. Este cea mai ergonomică modalitate de corecţie a dereglarilor de

acomodare, care asigură o calitate înaltă a vederei la diferite distanţe [1%1".cest tip de corecţie se recomandă copiilor cu risc înalt de dezvoltare şi progresare a

miopiei cu valoare scăzută a rezervei şi volumului de acomodare, avînd orto şi esoforie pentru

aproape şi e<soforie pentru aproape nu mai mult de ,' * prismatice.4. 3orecţia cu lentile de contact de zi bifocale care, după datele din literatura de specialitate, au

un efect de stabilizare în cazul miopiei progresante la copii [1, 1$'".1.1.2. Tratamentul medicamentos

*irecţia strategică a tratamentului medicamentos a miopiei este de a normaliza funcţia

muşchiului ciliar şi se efectuează prin două direcţii de bază6

5 2nlăturarea stării de spasm +sau hipertonus îndelungat/ a porţiunii circulare şi meridionale a

muşchiului ciliar +de asemenea cu stimularea simultană a porţiunii radiale a muşchiului

ciliar/T



5 Mărirea activităţii contractile a porţiunilor de bază a muşchiului ciliar, deoarece starea de

hipertonus în mod normal este însoţită de slăbirea funcţiei muşchiului ciliar.uînd în consideraţie caracterul dublu de inervare a muşchiului ciliar, tratamentul este

efectuat prin două direcţii61. 2nlăturarea hipertonusului porţiunii circulare şi meridinale a muşchiului ciliar prin

instilarea M5colinomimeticilor#. 8timularea porţiunii radiale a muşchiului ciliar prin instilarea 5adrenomimeticilor.Printre preparatele cu acţiune M5colinomimetică cu cea mai mare utilizare clinică se

enumără 8ulfatul de tropină ',7 şi 17, 3lorhidratul de 3iclopentolat 17, Bropicamida ',7,

şi 17 .8e consideră că tropina are cea mai accentuată acţiune cicloplegică [1%'" şi tradiţional

pentru cicloplegia cu scop diagnostic se utilizează atropinizarea de trei zile. 2n practica clinică

oftalmologii pediatri indică atropinizarea de şapte şi chiar zece zile. *ar e<ista multiple cauze

care limitează utilizarea atropinizării de trei şi mai multe zile, cum ar fi65 dezvoltarea unei midreaze persistente timp de două şi mai multe săptămîniT5 posibilitatea de dezvoltare a unor reacţii adverse psihosomaticeT5 pierderea îndelungată a funcţiei vizualeT

2n afară de aceasta unii oftalmologi au remarcat o acţiune negativă a atropinei în cazul

miopiei progresante, peste # 5 ! luni după instilarea continuă a medicamentului.+\]OL^JR _. Q.

Q]`R]`]R . _., #''/. utorii e<plică o astfel de acţiune prin aceea ca atropina, fiind

considerat un M5colinomimetic puternic, slăbeşte funcţia aparatului de acomodare la copilul

miop, ea fiind de0a slăbită. *acă efectul de midrează a atropinei durează de la cîteva zile pînă la# săptămîni, atunci slăbirea funcţiei de acomodare : cîteva săptămîni şi chiar luni. Pe parcursul

acestei perioade de timp copiii continuă să îndeplinească lucrul uzual de aproape, ceea ce duce la

aplicarea unui efort mare a aparatului de acomodare slăbit de modul de viaţă şi atropinizare.

stfel se formează condiţii favorabile pentru progresarea miopiei [1!!".

2n practica oftalmologică se utilizează pe larg 3lorhidratul de 3iclopentolat 17.

3ercetările efectuate la catedra de oftalmologie a cademiei de 8tat de Pedeatrie de la 8anct5

Petersburg, de către aiani Zabil şi echipa au demonstrat tratamentul cu durata de la 1$ pînă la)' de zile de instilare a 3iclopentolatului 17 are o acţiune benefică în terapia hipertonusului

muşchiului ciliar. utorii au stabilit că instilările sistematice ale ciclopentolatului 17 duc la

îmbunătăţirea statistic veridică a ma0orităţii parametrilor de acomodare [19'".

- altă direcţie de tratament medicamentos a dereglărilor aparatului acomodativ este

utilizarea 5adrenomimeticilor. Ele stimulează fibrele radiale 4vanov ale muşchiului ciliar. Pe

contul activării funcţiei acestei porţiuni ale muşchiului ciliar, dupa legile legăturii inverse,

slăbeşte funcţia muşchilor antagonişti ai muşchiului ciliar +porţiunea circulară şi meridională/.

stfel, simpatomimeticile acţionează prin două mecanisme6 stimularea muşchiului 4vanov şi

rela<area muşchilor Muller şi =ruce [1!!".



2n prezent cu o astfel de acţiune sînt cel mai des utilizate medicamentele pe bază de

>idroclorat de ;enilefrina +mezaton 17, irifrin #,7, 1'7/ .3ercetările efectuate de mai mulţi autori au demonstrat o eficacitate clinica înaltă a acestui

medicament în tratamentul hipertonusului muşchiului ciliar la copii şi persoanele de vîrstă tînără

[1&, 1!, 1!&, 191".1.1.3. Tratament funcţional1. ntrenamentul optico5reflector al acomodaţiei6#. ntrenamentul acomodaţiei după . 8.vetisov5 .8. Maţ [1!".

b. Metoda de dezacomodare divergentă după *aşevschii [1&#".

c. -ftalmomioantrenamentul : rela<ator prin intermediul aparatului YUizotronicW.

Mecanismul de acţiune6 efect rela<ator asupra muşchiului ciliar cu a0utorul lentilelor

sferice şi cilindrice pozitive +cu semnulWW/ şi prin efectul dezacomodării divergente prin

intermediul prismelor.

3ercetările au demonstrat că tratamentul dat duce la ma0orarea acuităţii vizuale, a rezervei

şi volumului de acomodare. 8căderea vitezei de progresare s5a vizualizat la &#7 miopi, iar

stabilizarea miopiei timp de un an : la !%7 [199".

d. -ftalmoantrenamentul la aparatul Y;orbisW.

#. Bratamentul fizioterapeutic

a. 8timularea cu laser de intensitate 0oasă a muşchiului ciliar.

Metoda constă în laserstimularea muşchiului ciliar cu laser cu radiaţie heliu5neon de intensitate

0oasă a muşchiului ciliar, folosind radiţia laser infraroşu. (adiaţia cu laser heliu5neon de energie

0oasă contribuie la intensificarea proceselor biosintetice şi proliferative în ţesutul con0unctiv al

corpului ciliar, ameliorează vascularizarea muşchiului ciliar, ceea ce e<ercită o influenţă pozitivă

asupra funcţiei de acomodare [19". *upă aplicarea tratamentului laser s5a detectat staţionarea

miopiei la &,%7 pacienţi, (( după stimularea laser s5a mărit de #,5$, ori. 4nvestigaţiile

reociclografice au demonstrat că volumul sîngelui în vasele muşchiului ciliar după cursul de

tratament s5a mărit de 1,! ori, deci se îmbunătăţeşte alimentarea cu sînge a muşchiului ciliar şi,

prin urmare, se ameliorează funcţia lui [1!%".a. 8imularea prin intermediul laserului tip spel.

Metoda constă în urmărirea unui laser tip spelu. Esen a ac iunii constă în faptul căț ț

fascicolul laser cu radiaţie heliu5neon dispersat pe o suprafata rugoasă a0unge pe

celulele retinei în formă de raze multiple, fiind situate sub diferit unghi una faţă de alta cu

capacitate de interferenţă. Pe retină apare un tablou interferenţional şi anume multiple pete de

diferite dimensiuni situate aleatoriu 5 structură tip spel. cest tablou interferenţional se

formează pe fundul de ochi independent de starea sistemului optic al globului ocular. ;iindstimulator funcţional, structura tip spel impune să lucreze aparatul senzitiv al ochiului şi de



asemenea scade hipertonusul muşchiului ciliar, deoarece, pentru a urmari tabloul, nu este nevoie

de fi<area acomodaţiei. *upa cursul de tratament se măreşte (( cu #,1*, se ma0orează UZ3

necori0ată în mediu cu ',1% şi, de asemenea, creşte calitatea subiectivă a vederei.

b. Magnitoterapia

3împul magnetic acţionează asupra microcirculaţiei şi duce la normalizarea elasticităţii şitonusului vascular. cţiunea terapeutică este condiţionată de efectul vasodilatator, spasmolitic,

antiinflamator, imunostimulator şi sedativ.

c. Electrorefle<oterapia

Metoda constă în stimularea pe cale reflectorie a funcţiilor somato5vegetative ale

organismului prin acţiunea curentului electric transcutanat asupra punctelor biologic active +zone

reflectorii periferice/. Metoda constă în îmbinarea punctelor biologic active generale şi locale.

d. ElectroforezaMetoda constă în aplicarea electroforezei cu preparate medicamentoase +spasmolitice/.

*atele ob inute de autoriț [1!'" au demonstrat stabilizarea miopiei în #'7 de cazuri.

1.2.4. Terapia refractivă

Defniţie

Miopia a fost etichetată ca fiind una dintre cele mai des întîlnite tulburări oculare,

incidenţa şi prevalenţa ei fiind în creştere în întreaga lume. Procenta0ul miopiei variază de la ţară

la ţară, începînd de la #7 în 8tatele Anite, pînă la &'7 în ţările asiatice. cest fenomen a

provocat o îngri0orare masivă, care a trezit un interes deosebit către varietatea de metode de

tratament şi profila<ie a miopiei, una dintre care este metoda ortoeratologică.

3onform definiţiei dicţionarului *icţionar Medical P*( +Phsicians *es (eference/,

oroeratologia este6 Y- metodă de modelare a corneei cu a0utorul lentilelor de contact speciale în

scopul îmbunătăţirii vederii fără o altă corec ie. Procesul implică aplicarea conform unuiț

program al lentilelor de YmodelareW în scopul remodelarii sistematice şi previzibile ale suprafeţei

corneei pentru a reduce temporar refrac ia miopicăW.ț

cest proces al lentilelor purtate în timpul somnului oferă un rezultat previzibil rapid în

comparaţie cu încercările practice ale ortoeratologiei timpurii din anii %' în care se utilizau

lentile de contact rigide mai plate. Modelele de lentilele moderne cu ),5 $5, 5 şi !5zone, purtate

în timpul somnului, măresc viteza de corecţie şi scurtează timpul procesului de diminuare a

miopiei. Atilizînd aceste tehnici, un pacient selectat adecvat se poate bucura pe parcursul întergii

zile de o acuitate e<celentă a vederii fără a purta o altă corec ie.ț

2n zilele noastre au fost inventate alte denumiri pentru metodele ortoeratologice moderne

Vortoeratologia accelerataW +-5Vdvanced -rthoeratologW/, Berapia (efractiva 3orneeana

+3(BW3orneal (efractive BherapW/ etc.



Istoricul orto%eratologiei

8ub o formă sau alta, -rtoetarologia a început a fi practicată în anii !' în 8A. @eorge

essen a fost primul care a încercat să corecteze miopia, utilizînd lentile rigide de contact cu o

metodă pe care a numit5o Y-rtofocusW. iff, Ma, @rant, ;ontana, Babb, 3arter, şi ernssînt sînt

nume remarcabile printre cercetătorii timpurii care au promovat corecţia ortoeratologică. -mare parte din acest studiu al -rtoeratologiei a luat naştere din cercetările e<ecutate de (obert

Morrison în 1&!.

Pe parcursul a mai mult de două decenii ortoeratologia nu a obţinut o acceptare

răspîndită, parţial datorită comunităţii ştiinţifice care susţinea că utilzarea lentilelor dure PMM

+polmethlmethacrlat/ creşte riscul de alterare a corneei centrale. -ptometria şi oftalmologia

nu a acceptat metoda ca una evidentă în lipsa dovezilor clinice că această metodă nu interferează

cu structura şi funcţia corneei. ;aptul că numai eratometria era capabilă să evalueze, sădemonstreze şi să monitorizeze modificările topografice ale corneei, a limitat numărul de cazuri

de corecţie cu scop de studiu ştiinţific. *in acest motiv, -rtoeratologia a fost clasificată ca şi o

ştiinţă speculativă. 2nsă apariţia topografiei corneene a permis o abordare mai ştiinţifică a acestei

metode.

An alt motiv în eşecul iniţial al metodei s5a datorat utilizării lentilelor PMM. *atorită

efectelor secundare +edemului, hipo<iei corneei/ în cazul aplicării lentilelor PMM tratamentul

ortoeratologic iniţial se efectua numai pe parcursul zilei. celaşi principiu este valabil şi astăzi

în ceea ce priveste utilizarea lentilelor ortoeratologice cu permeabilitate medie sau redusă de

o<igen. a fel ca şi lentilele din PMM, lentilele confecţionate din aceste materiale nu sînt

optime pentru a fi purtate în timpul somnului. pariţia materialelor din fluoro silico acrilat

curăţat 5 &arflufcon cu grad înalt de permeabilitate de o<igen a permis utilizarea lentilelor de

modelare în timpul nopţii în schimbul utilizării acestora în timpul zilei. ceasta permite o

adaptare uşoară şi rapidă a pacientului.

entilele ortoeratologice timpurii erau convenţional proiectate mai plate la periferii decît

pe centru, de aceea deseori se decentrau mişcîndu5se în sus sau în 0os. ceasta avea drept

consecinţă deformarea corneei şi creşterea astigmatismului. 8tudiile clinice efectuate în timpul

tratamentului cu lentile ortoeratologice timpurii au arătat o diminuare a miopiei de la '.) * pînă

la 1.# * la subiecţi cu #. 5 $.' * de miopie. Bimpul necesar pentru atingerea acestor rezultate

constituia apro<imativ de la trei pînă la zece luni. entilele ortocheratologice timpurii plate de

asemenea cori0au astigmatismului pînă la '.% * .

doua generaţie a lentilelor oroeratologice a abordat problema gradului de reducere a

miopiei şi controlului acesteia. Pioneri, ca Zic 8toan, care a patentat modele de lentile a

utilizat configuraţia curbei inverse +curbura de bază mai plată decît cornea centrală, iar o a doua



curbură a corneei +inversă/ fiind mai abruptă decît raza curburii de bază/, în special pentru

tratamentul ortoeratologic.

Personalităţi, cum ar fi *octorul 8ami El >age +primul care a utilizat topografia 8ami El

>age de a0ustare a lentilelor ortoeratologice/T *octorul Bom (eim +care individual şi separat a

obţinut prototipele lentilelor asferice şi prototipul lentilelor ortoeratologice sferice cu $ zone/ şil =lacburn au fost iniţiatorii unei noi ere a lentilelor ortoeratologice.

entilele ortoeratologice cu ), $, zone au un efect mai controlat şi mai puternic de

aplatisare a corneei. Atilizarea acestui model de asemenea a scurtat timpul de reducere a gradului

de miopie în comparaţie cu lentilele de contact rigide obişnuite. ceste modele moderne de

lentile de corecţie permit rapid reducerea gradului de miopie. 3eea ce lua & 5 1# luni în anii !'

poate fi atins în prezent pe parcursul a )' de zile. pro<imativ 9'5%'7 dintre pacienţi supuşi

tratamentului ortoeratologic ating nivelul de reducere a miopiei pe care şi5l propun prinintermediul unei singure perechi de lentile corectoare pe cînd prosesul timpuriu impunea

utilizarea a opt şi mai multe perechi de lentile rigide.

entilele ortoeratologice moderne cu trei zone au fost iniţiate de (oger Babb, im *a

+;argoj/, *onald >arris, and Zic 8toan +3onte< -k/. entilele ortoeratologice cu patru

zone au fost introduse de 8ami El >age +3(/, Bom (eim +*reimlensk*reamensj/, Euclid

+Emeraldj/, *on Zoac and ohn Mountford +=E (etainerj/, (inehart5(eeves, Paragon

3(Bk şi alţii.

Prima permisiune de a aplica ortoeratologia în timpul nopţii a fost obţinută de Paragon

Uision 8ciences

'tructura lentilelor orto%eratologice moderne

;igura 1.#. 8tructura lentilelor ortoeratologice moderne

*esignul divergent cu ) curburi a fost a0ustat cu 1.' : $.'' dioptrii mai plat decît cea mai

plată curbură corneană. entilele oferă 1.' 5 #.' mm de mişcare la clipire.

Cur$ura de $aă ( ona optică sau ona de tratament a lentilei corectoare aplică o

presiune asupra stratului subţire a filmului lacrimal care se află între lentila ortoeratologică şi

Curbura

Curbura de

Curbura de



suprafaţa corneeană. Beoretic, această forţă a filmului lacrimal cauzează o presiune asupra

celulelor epiteliale apicale şi e posibil că le face să se mişte către periferie. cest proces de

remodelare crează o scădere a înălţimii sagitale a corneei şi face ca corneea să devină mai sferică

şi mai plată, astfel reducînd sau eliminînd necesitatea corecţiei miopice. 3urbura de bază este cu

'.) mm : 1.$ mm mai plată decît cea mai plată curbură a corneei. *iametrul zonei optice poatevaria de la !.' mm 5 %.' mm. 2n cele mai multe cazuri este utilizat un diametru al zonei optice de

!.' 5 !. mm.

3ea de a doua este cur$ura inversă a lentilei ortoeratlogice, ea fiind mai abruptă cu ).' 5

.' dioptrii decît raza curburii de bază. ă imea acestei curburi variază de la '.! mm 5 1.' mm.ț

ceastă curbură formează un rezervor unde e<cesul de lacrimă şi celule corneene pot să se

adune. (olul acestei curburi este controlul adîncimii sagitale a lentilei, astfel asigurînd centrarea

ei şi optimalizarea efectului zonei de tratament.Cur$ura de a)ustare +cunoscută ca şi curbura de aliniere/ este curbura care permite

lentilei să se centreze şi să se poziţioneze corect pe ochi. Ea se calculează aşa încît să fie aliniată

+paralelă/ cu mi0locul corneei periferice. (aza curburii de a0ustare este puţin mai abruptă decît în

cazul lentilelor convenţionale @P, provocînd o deviere a marginii acesteia de !' 5 9' microni

+'.'! mm 5 '.'9 mm/. *evierea marginilor la lentilele @P convenţionale este de obicei %' 5 1#'

microns +'.'% mm 5 '.1# mm/. 8copul curburii de aliniere în cazul lentilelor ortoeratologice

este acelaşi ca şi la lentilele @P, de a permite fluidului de lacrimă să circule sub lentilă, de a

facilita înlaturarea acestora, cît şi înlăturarea rezidurilor de sub lentile. ceastă curbură ţine sub

control amplasarea tangenţială periferică, astfel urmărind centrarea şi alinierea lentilei.

Boţi aceşti parametri pot fi manipulaţi individual pentru a atinge o a0ustare optimă a lentilei

de corecţie şi un efect ma<imal de reducere a gradului de miopie.

#ecanismul de ac iune a *rt+o%eratologieiț

cţiunea lentilelor orthoeratologice asupra corneei constituie scopul multiplelor cercetări

ştiinţifice în ultimi ani. Zu e<istă nici o îndoială că în timpul orthoeratologiei are loc o

modificare a suprafeţei anterioare a corneei. 2ntrebarea este6 care e mecanismul de ac iuneț

8arbric et al. [1#$, 1#" a analizat grosimea epiteliului cornean, atît la nivel central, cît

şi periferic la 11 ochii +şase subiecţi/. ce tea au aplicatș lentile revers5geometrice 3onte< pentru

purtare de zi, timp de 1 lună. 2n această perioadă a avut loc o reducere medie a miopiei de 1.91

'.& *. 3ercetările grosimii epiteliale au arătat o subţiere a corneei centrale de %m. cest lucru

a fost doar statistic semnificativ în ziua a #%5a. fost eviden iată îngroşarea corneei la periferie,ț

dar modificările nu au fost statistic semnificative datorită variabilitată ii de date. stfel a fostț

dovedit că epiteliul este subţiat central şi îngroşat periferic. 8ubţierea epiteliului pe centru a fost

confirmată şi în alte studii clinice a orthoeratologei nocturne [1, 1#$". pare o ipoteză că în



cadrul aplicării orthoeratologei are loc o schimbare a epiteliului i anume compresia por iuniiș ț

centrale şi e<pansiunea periferiei medii. ceasta a fost postulată de unii autori [1%" care

susţineau că, în cazul în care grosimea ma<imă de ţesut subţiat este #' m +această ipoteză

presupune că numai epiteliul central este subţiat/ şi zona de aplatizare este de ). mm, atunci

schimbarea ma<imală a refrac iei prezise este 5$.$ *. cest lucru pare să coreleze foarte bine cuț

e<perienţa clinică a altor practicieni. 3hoo [)'" a reuşit să determine pe ochi de pisică modificări

ale celulelor epiteliale în timpul orthoeratologiei şi anume scăderea straturilor de celulele

epiteliale pe centru şi creşterea straturilor de celule în periferia medie. Pentru orthoeratologia

hipermetropică au depistat un efect invers +reducerea în periferia medie, creşterea pe centru/.

ceasta sugerează o redistribuire a celulelor epiteliale ca efect de bază al orthoeratologiei, deşi

relevanţa e<actă a modificărilor corneei de la pisică la organismele umane în prezent, rămîne

neclară. 8arbric et al. [1#" au confirmat acest răspuns al epiteliului pe termen scurt înorthoeratologie, dar ei, deasemenea, au constatat că acest lucru este dependent de vîrstă6

comparînd participanţi de 5 1! ani cu un grup de 19 : ) de ani şi un grup de )! de ani şi peste,

au detectat cele mai mici schimbari epiteliale statistic semnificative în grupul de vîrstă mai

înaintată.

*eci nu pare să e<iste dubii că sînt schimbări epiteliale în timpul orthoeratologei, dar

natura e<actă a schimbarilor epiteliale este încă necunoscută. 8unt două cele mai populare teorii6

redistribuirea ţesutului epitelial sau comprimarea acestuia. Potrivit autorilor, se pare puţin

probabil ca celulele epiteliale au capacitatea de a debloca legatura stransă cu alte celule pentru a

se deplasa pe suprafaţa corneei, mai ales că modificările corneei par să aibă loc foarte curînd

după aplicarea lentilelor. 8tudiile la Aniversitatea din Ze 8outh qales din ustralia [1#" au

arătat o aplatizare corneană semnificativă +'.!1 '.) *T p ','1$/ în termen de 1' minute de

purtare a lentilelor. Pare greu de crezut că celulele epiteliale sînt capabile să se redistribuie într5o

astfel de perioadă scurtă de timp. Efectul, cel mai probabil, are o componentă de compresiune a

acesteia. *upă aceea are loc redistribuirea celulelor epiteliale sau hiperplazia celulelor epiteliale

la peripheria medie cu o reducere de reînnoire a celulelor în partea centrală. ()ea) et al

3244//, susţine că sc)imbările se datorează compresiei celulelor epiteliale în

cornea centrală. 5i totuşi aceste aspecte trebuie să e investigate în

continuare.

fost demonstrat că utilizarea lentilelor nu afectează microstructurile microvililor,

microplicelor i desmozomilor +0onc iune intercelulară/ [ș ț #$".



Plan sagital

4magine )*

;igura 1.). eratotopograma corneei pînă i după aplicarea terapiei refractiveș

Anele studii au demonstrat, de asemenea, schimbări în stroma corneei [#$, 1')" care pot

depinde de *t +permeabilită ii de o<igen/ materialelor din care este confec ionată lentila.ț ț

-rtoeratologia nu are efect semnificativ asupra formei corneei posterioare i adîncimiiș

camerei anterioare [#!, 1)1".

*e asemenea, nu a fost demonstrat nici un efect semnificativ [#$" sau de lungă durată

[1'" asupra endoteliului cornean.

*upa datele B. >iraoa [!'" lentilele ortoeratologice nu au efect deteriorant asupra

endoteliului cornean.

Efectul sumar al acestor modificări fine ale grosimii corneene duce la schimbări evidente

ale puterii optice corneene [1$, 1".

Inofensivitatea

Este cunoscut ca hipo<ia corneei duce la alipirea facilă a bacteriilor de epiteliul cornean.

8ub pleoapele închise presiunea parţiala a o<igenului de trei ori este mai mică. *e aceea

întrebarea de bază în ceea ce priveşte inofensivitatea 3(B şi păstrarea unei cornei sănătoase este

despre permiabilitatea de o<igen a materialului, datorită căruia nu se va agrava hipo<ia

fiziologică a corneei.8tandardul de aur a permiabilităţii de o<igen ce e<clude edemul corneei în condiţii de

pleoape închise este de 1#<1'5& [111".3ercetarea adage, ,en 2--2 a demonstrat că nu s5au depistat cazuri de aderare intensă a

bacteriilor la cornee în cazul utilizării lentilelor cu permeabilitate înaltă de o<igen. Plus la toate



lentilele de noapte îi permit corneei să ramînă deschisă pe parcursul zilei, ceea ce este un mare

plus în comparaţie cu lentilele silicon5hidrogel de zi.3ercetările lui ,en 2--2 au demonstrat că infectarea cu pseudomonas în cazul aplicării

lentilelor ortoeratologice este accentuat mai scăzut decît a celor silicon hidrogel. cest fapt se

e<plică prin două cauze 5 absenţa hipo<iei şi schimbul intens de lacrimă sub lentilă, care permite

spălarea mecanică a produselor metbolismului şi a debrisului.*upă statistică, riscul de dezvoltare a cheratitei microbiene în cazul purtării lentilelor

rigide gazpermeabile este de $ ori mai mic decît în cazul lentilelor moi +corespunzător ','1 şi

',')&7/ şi de #' de ori mai mic decît lentilele moi de purtare prelungită [#9".

3ercetarea în dinamică a stării epiteliului cornean, a filmului lacrimal şi endoteliului

cornean de catre B. Uer0anscaia a demonstrat inofensivitatea aplicării lentilelor ortoeratologice

[1!#".

2n cadrul cercetării de către 8. =odrova, M. araiscaia + a. #'1#/ a modificărilor corneeneîn cadrul aplicării terapiei refractive cu a0utorul microscopiei confocale şi analizatorului

proprietăţilor biomecanice corneene s5au depistat modificări neesenţiale în epiteliu şi straturile

superficiale ale stromei corneei care nu duc la dereglări anatomo5funcţionale clinic

semnificative, prin urmare se consideră un tratament relativ inofensiv [1%".

Calitatea vie iiț

2n unele studii cu privire la calitatea vie ii, pacien ii care au utilizat ortoeratologia nu auț ț

prezentat turlburări de claritate ale vederii, ale vederii de aproape i distan ă, nu au prezentatș ț

fluctua ii diurne ale UZ3 sau limitarea activită ii habituale [$".ț ț 3u toate acestea, pacien ii cuț

miopie de grad înalt au prezentat halouri, ceea ce afectează claritatea vederii nocturne, i maiș

ales conducerea autoturismelor pe timp de noapte.

An studiu efectuat în a.#''% la 1'% copii purtători de lentile ortoeratologice a raportat

aprecierea calită ii vie ii de către pacien i ca fiind bună sau foarte bună în &'7de cazuri [#1".ț ț ț

Indicaţii la C,T!

•

2nlăturarea dependenţei de ochelari şi de lentile de contact de zi• (eţinerea progresării miopiei

• Uîrsta 5 de la ! ani, pînă la 5 $'5'5!'...

• Miopie 5 pînă la 5 !.' *

• stigmatism 5 pînă la 5 1.9 *

• 3ornee subţire 5 pacienţi nepotriviti pentru 84

• Profesionale

• Modul de viaţă 5 sport, hobb

Contraindicaţiile la C,T!



• Patologiile corneei 5 inflamaţia, distrofia

• 3heratoconusul sau cheratoglobusul

• baterile de la limitele normei a curburei centrale corneene C $','' si D ','' *

• stigmatismul cornean D1,9 * 5 contraindicaţie relativă

• (igiditatea accentuată a pleoapei superioare

• agoftalmul

• Patologiile inflamatorii ale pleoapelor şi con0unctivei

• 8indromul ochiului uscat

• Patologia concomitentă a globului ocular 5 cataracta, glaucomul, uveita...

#ecanismul de stopare a miopiei în cadrul terapiei refractive

3ercetările clinice au demonstrat că sub acţiunea lentilelor ortoeratologice pe suprafaţa

anterioră a corneei se formează o zonă optica bifocală, care permite o vedere bună şi de aproape

şi la departe fără efort ma0or. 2n zona centrală refracţia este aproape de cea emetropă +miopia

restantă în mediu egală cu 51,'!',#1 */, în zona paracentrală în limitele de #, mm de la centrul

pupilei în toate direcţiile refracţia corespunde miopiei în limitele de #, * pe contul modificării

formei corneei şi măririi puterii de refracţie a zonelor paracentrale. 2n aşa mod se modifică şi aşa

numita refracţie periferică6 la toţi pacienţii purtători de lentile ortoeratologice, refracţia în afaraa<ei optice, de la 1 pînă la #' de grade de la centrul foveei, devine relativ miopică. Boate cele

enumerate creează condiţii optime pentru vedere, uşurează acomodaţia, aduce la activitate

normală aparatul de acomodare şi astfel încetineşte progresarea miopiei. ceasta se

demonstrează prin cercetările ultrasonografice ale a<ei optice [9), 1!), 1!$, 1%9, 1&1, 1&$".

*upă ultimile articole ştiinţifice efectul de stabilizare a miopiei are loc datorită înlăturarii

defocalizării hipermetropice şi formarea celei relativ miopice [&1, 1''".

;igura 1.$. Efectul de stabilizare a miopiei prin înlăturarea defocalizării hipermetropice



Babelul 1.$. 3ompararea evoluţiei valorilor a<ei antero5posterioare ca rezultat a diferitor

studii aplicînd diferite metode de tratament

'tudiul anul/Vîrsta

pacien ilorț

0ot de $aă lotcontrol

Cre tereaș

medie a & în perioada

de studiu

Diferenţa&

între loturi

Tratament medicamentos

3hua et al.)# [)1"!:1# tropine'.'#

!51#tropinăPlacebo

5','#mm în #ani

',)%mm în #ani

',$' mm în# ani

8iatosi et al.)9 [11!" %51#PirezepinăPlacebo

',#%mm în #ani

',$'mm în #ani

',1# mm în# ani

Corec ie opticăț

@iazda et al.$9 ['" !511entile progressive3orectie optica

aeriană

',!$mm în )ani

',9mm în )ani

',11 mm în) ani

8anaridurg et al.1 [1'9" !51!

Brei feluri deochelari speciali3orecţie opticăaeriană simlpă

',)15',)!mm pe an

',)%mm pe an

'5',' mm pe an

nstice et al.# [#" 1151$

entile de contactde zi bifocaleentile de contactde zi moi unifocale

',11mm în 1'luni

',##mm în 1'luni

',11 mm în1' luni

*rto%eratologie

3ho et al. Bhe longitudinal

orthoeratolog research in children

+-(43/ ) [#&"

951#

-

3orectie opticaaeriana simpla

',#&mm in #

ani',$mm in #ani

',# mm în# ani

Barutta et al. 9 [1&1" &51! - ','9mm in #

ani5

qalline et al . $ 3orneal (eshaping andearl -bservation of Mopia+3(-Z/ [1)&"

%511- entile de contactde zi moi unifocale

',#mm in #ani

',9 mm in #ani

',)# mm în# ani

Boloraa et al. [1&%" 951% - ',#) mm în )

ani5

aita et al. [91" %51!- 3orectie opticaaeriana

',)&mm in #ani

',!1mm in #ani

',## mm în

# ani

>iraoa B si al. [$" %51#- 3orectie opticaaeriana

',$mm in #ani

',91mm in #ani

',#! mm în# ani

*in datele prezentate în tabelul de mai sus se vede că cel mai benefic efect asupra

gradientului anual de progresare conform a<ei antero5posterioare l5 a avut aplicarea îndelungată

a atropinei 3hua et al. [)1". uînd în considera ie prezen a multiplelor efecte adverse înț ț

administrarea îndelungată a atropinei, este rezonabil de a utiliza o metodă alternativă i cuș

eficien ă similară pentru stoparea miopiei. *in datele prezentate cea mai eficientă metodă laț



ma0oritatea autorilor este aplicarea terapiei refractive [#, #&, )1, ', 91, 11!, 1'9, 1)&, 1%9,

1&&".

1.2. Concluii la capitolul 1

1. Miopia a fost etichetată ca fiind una dintre cele mai des întîlnite tulburări oculare, incidenţaşi prevalenţa ei fiind în creştere în întreaga lume. *upă pronosticul analiticilor în viitorul

apropiat în perioada de pînă la a. #'#' va avea loc o creştere considerabilă a numărului de

miopi pînă la #, mlrd.2. 2n ultimile decenii au fost propuse multiple teorii de apariţie şi dezvoltare a miopiei, dar o

atenţie deosebită merită YBeoria trifactorialăW după E.8. vetisov, conform căreia sînt trei

factori ce condiţionează apariţia miopiei6 slăbirea aparatului acomodativ, slăbrea structurii

fibroase a sclerei i f ș actorul ereditar.

3. Metodele moderne de tratament sînt orientate patogenic pentru tratamentul i profila<iaș

progresării miopiei.4. 2n prezent, conform datelor literaturii de specialitate, unele dintre cele mai eficiente metode

de tratament i stopare a progresării miopiei sînt tratamentul func ional i terapia refractivă.ș ț ș

. 2n legătură cu incidenţa mărita şi tendinţa evidentă spre ma0orare în ultimii 1'5#' de ani

apare necesitatea de a descoperi noi metode de tratament şi profila<ie a progresării ei.

Miopia a Fost Etichetată CA Fiind Una Dintre Cele Mai Des Întîlnite Tulburări Oculare

Documents

Transcript of Miopia a Fost Etichetată CA Fiind Una Dintre Cele Mai Des Întîlnite Tulburări Oculare