Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008...
Transcript of Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008...
PRO
TOC
OL
CL
INIC
NA
ŢIO
NA
L Ministerul Sănătăţiial Republicii Moldova
ASTMUL BRONŞIC LA ADULT
Chişinău 2008
PCN-2
Chişinău 2008
ASTMUL BRONȘIC LA ADULTProtocol clinic național
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 06.06.2008, proces verbal nr. 3.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 236 din 10.06.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Astmul bronşic”
Elaborat de colectivul de autori:
Victor Botnaru UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie“NicolaeTestemiţanu”
Doina Rusu UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie“NicolaeTestemiţanu”
Larisa Procopişina UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie“NicolaeTestemiţanu”
Oxana Munteanu UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie“NicolaeTestemiţanu”
Elena Maximenco ProgramulPreliminardeŢarăal“FonduluiProvocărileMileniului”pentruBunaGuvernare
Recenzenţi oficiali:
Serghei Matcovschi UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie“NicolaeTestemiţanu”
Ana Moscovciuc IMSPInstitutuldeFtiziopneumologie„ChirilDraganiuc”
Gheorghe Ţîmbalari IMSPInstitutuldeFtiziopneumologie„ChirilDraganiuc”
Ala Nemerenco IMSPClinicaUniversitarădeAMPaUSMF“NicolaeTestemiţanu”
Victor Ghicavîi UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie“NicolaeTestemiţanu”
Valentin Gudumac UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie“NicolaeTestemiţanu”
Ivan Zatusevski UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie“NicolaeTestemiţanu”
Iurie Osoianu CompaniaNaţionalădeAsigurăriînMedicină
Maria Bolocan ConsiliulNaţionaldeAcreditareşiEvaluare
Harry Adams ColegiulAmericanalMedicilor,SUA
Christopher Bremer ColegiulAmericanalMedicilor,SUA
Coordonator:
Mihai Rotaru MinisterulSănătăţiidinRepublicaMoldova
Redactor:EugeniaMincu
Corector:TatianaPîrvu
Aceastăpublicaţiea fostposibilădatorităsusţineriigeneroaseapoporuluiamericanprin intermediulProgramuluiPreliminardeŢarăal„FonduluiProvocărileMileniului”pentruBunaGuvernare(ProgramulpentruBunaGuvernare),implementatdeMillenium/IP3Partners.ProgramulpentruBunaGuvernareestefinanţatdeCorporaţia„MillenniumChallengeCorporation”(MCC)şiadministratdeAgenţiaStatelorUnitealeAmericiipentruDezvoltareInternaţională(USAID)subauspiciileProgramuluiPreliminardeŢară.
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ........................................................................................................ 4
PREFAŢĂ ..................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ .................................................................................................................................. 4A.1.Diagnosticul....................................................................................................................................................... 4A.2.Codulbolii(CIM10)......................................................................................................................................... 5A.3.Utilizatorii.......................................................................................................................................................... 5A.4.Scopurileprotocolului....................................................................................................................................... 5A.5.Dataelaborăriiprotocolului............................................................................................................................... 5A.6.Dataurmătoareirevizuiri................................................................................................................................... 5A.7.Listaşiinformaţiiledecontactaleautorilorşialepersoanelorcareauparticipatlaelaborareaprotocolului.. 5A.8. Definiţiilefolositeîndocument......................................................................................................................... 6A.9. Informaţiaepidemiologică................................................................................................................................. 7
B. PARTEA GENERALĂ ........................................................................................................................................... 8B.1. Nivel de asistenţă medicală primară................................................................................................................. 8B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator (ftiziopneumolog, alergolog).................................... 13B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească........................................................................................................ 18
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ....................................................................................................................... 21C.1.1. Algoritmul diagnostic în astmul bronşic....................................................................................................... 21C.1.2. Algoritmul de tratament al AB în funcţie de nivelul de control al bolii........................................................ 22C.1.3. Algoritmul de tratament al exacerbărilor moderate, severe şi al statusului astmatic.................................. 23
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR .................................................. 24C.2.1.Clasificareaastmuluibronşic........................................................................................................................ 24C.2.2.Screening-ulAB............................................................................................................................................ 25C.2.3.ConduitapacientuluicuAB.......................................................................................................................... 25
C.2.3.1. Anamneza.............................................................................................................................................. 26C.2.3.2. Examenul fizic........................................................................................................................................ 27C.2.3.3. Investigaţiile paraclinice în astmul bronşic.......................................................................................... 29C.2.3.4. Diagnosticul diferenţial......................................................................................................................... 31C.2.3.5. Criteriile de spitalizare.......................................................................................................................... 31C.2.3.6. Tratamentul............................................................................................................................................ 32C.2.3.7. Supravegherea pacienţilor.................................................................................................................... 36
C.2.4.Complicaţiileastmuluibronşic(subiectulprotocoalelorseparate)............................................................... 36C.2.5.Stăriledeurgenţă.......................................................................................................................................... 37C.2.6.FormeleparticularedeAB............................................................................................................................ 37
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................... 40D.1.Instituţiiledeasistenţămedicalăprimară........................................................................................................ 40D.2.Instituţiile/secţiiledeasistenţămedicalăspecializatădeambulator................................................................ 40D.3.Instituţiiledeasistenţămedicalăspitalicească:secţiideboliinternealespitalelorraionale, municipale,republicane................................................................................................................................... 41D.4.Instituţiiledeasistenţămedicalăspitalicească:secţii/paturidepneumologiealespitalelorraionaleşimunicipale;secţiideftiziopneumologieşialergologiealespitalelorrepublicane.................................................. 42
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ...................................... 43
ANEXE........................................................................................................................................................................ 45Anexa 1. Triggerii astmului bronşic........................................................................................................................ 45Anexa 2. Medicamentele antiastmatice................................................................................................................... 47Anexa 3. Formular de consultaţie la medicul de familie (astm bronşic)................................................................. 49Anexa 4. Ghidul pacientului cu astm bronşic.......................................................................................................... 50Anexa 5. Recomandări pentru implementarea metodelor de investigaţii şi de tratament în conduita pacienţilor cu astm bronşic................................................................................................... 58
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 59
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
4
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT
AB astmbronşicAINS antiinflamatoarenesteroidieneAL antagoniştideleucotrieneAMU asistenţămedicalădeurgenţăAnti IgE antiimunoglobulineEBAAR bacilalcoolo-acidorezistentBPCO bronhopneumopatiecronicăobstructivăΒ2-A-DSA β2-agonistcuacţiunerapidăCS glucocorticosteroiziCSI glucocorticosteroiziinhalatoriCT/HRCT tomografiecomputerizată/tomografiecomputerizată
spiralată(high resolution computed tomography)CV/VC capacitatevitală/vital capacityEcoCG ecocardiografieFCC frecvenţăacontracţiilorcardiaceFR frecvenţăamişcărilorrespiratoriiIgE imunoglobilinăEIRA insuficienţărespiratorieacutăi. v. intravenosPaCO2/ PaO2 presiuneparţialăabioxiduluidecarbon/oxigenuluiînsîngelearterialPEF/ debitexpiratordevîrf(peak expiratory flow)SaO2 saturaţiecuoxigenasîngeluiarterialsistemicSATI secţiaanestezieşiterapieintensivăVEMS/ FEV1 volumexpiratormaximînprimasecundă/forced expiratory volume in 1 sec
PREFAŢĂAcestprotocola fostelaboratdegrupulde lucrualMinisteruluiSănătăţiialRepublicii
Moldova (MSRM), constituit din specialiştii catedreiMedicină internă nr.1 aUniversităţii deStatdeMedicinăşiFarmacie„NicolaeTestemiţanu”,încolaborarecuProgramulPreliminardeŢarăal„FonduluiProvocărileMileniului”pentruBunaGuvernare,finanţatdeGuvernulSUAprinCorporaţiaMillenium Challenge CorporationşiadministratdeAgenţiaStatelorUnitealeAmericiipentruDezvoltareaInternaţională.
Protocolulnaţionalesteelaboratînconformitatecughidurileinternaţionaleactualeprivindastmulbronşic laadult şivaservidreptbazăpentruelaborareaprotocoalelor instituţionale.LarecomandareaMSRM,pentrumonitorizareaprotocoalelorinstituţionalepotfifolositeformularesuplimentare,carenusuntincluseînprotocolulclinicnaţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Astmul bronşic la adult
Exemple de diagnostice clinice:
1. Astmbronşicatopic(extrinsec),intermitent,controlattreapta1.2. Astmbronşicnealergic(intrinsec),moderatpersistent,parţialcontrolattreapta3.Emfizem
pulmonar.IRII.3. Astmbronşicasociat,persistentsever,necontrolattreapta4.Status asthmaticus(data).4. Astmbronşicaspirinicsever,necontrolattreapta4.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
5
A.2. Codul bolii (CIM 10): J45-J46
A.3. Utilizatorii:• oficiilemedicilordefamilie(medicidefamilieşiasistentemedicaledefamilie);
• centreledesănătate(medicidefamilie);
• centrelemedicilordefamilie(medicidefamilie);
• instituţiile/secţiileconsultative(ftiziopneumologi);
• asociaţiilemedicaleteritoriale(medicidefamilieşiftiziopneumologi);
• secţiiledeboliinternealespitalelorraionale,municipaleşirepublicane(mediciinternişti);
• secţiile/paturiledepneumologiealespitalelorraionaleşimunicipale(ftiziopneumologi);
• secţiadeftiziopneumologieaIMSPIFP“ChirilDraganiuc”(ftiziopneumologi);
Notă:Protocolullanecesitatepoatefiutilizatşidealţispecialişti.
A.4. Scopurile protocolului1. Asporiproporţiapacienţilorastmaticicudiagnosticuldeastmbronşicstabilit.
2. Asporicalitateaexaminăriicliniceşiaceleiparacliniceapacienţilorastmatici.
3. Asporinumăruldepacienţiastmatici,carebeneficiazădeeducaţieîndomeniulastmuluibronşic,îninstituţiiledeasistenţămedicalăprimară.
4. Asporinumăruldepacienţilacareseasigurăuncontroladecvatalastmuluibronşicîncondiţiiledeambulatoriu.
A.5. Data elaborării protocolului:aprilie2008
A.6. Data următoarei revizuiri:aprilie2010
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinutăDr.VictorBotnaru,doctorhabilitat înmedicină,profesoruniversitartel.:205-507
şef catedră Medicină internă nr.1, USMF „NicolaeTestemiţanu”,specialistprincipalinternistalMS
Dr.DoinaRusu,doctorînmedicinătel.:205-507
asistentuniversitar,catedraMedicinăinternănr.1,USMF„NicolaeTestemiţanu”
Dr. Larisa Procopişin, doctor înmedicină,conferenţiar-cercetător
şef laboratorAlergologie şi ImunologieClinică, IMSPIFP
Dr.OxanaMunteanutel.:205-507
asistentuniversitar,catedraMedicinăinternănr.1,USMF„NicolaeTestemiţanu”
Dr.ElenaMaximenco,MPH expertlocalînsănătatepublică,ProgramulPreliminardeŢarăal„FonduluiProvocărileMileniului”pentruBunaGuvernare
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
6
Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat
Denumirea instituţiei Persoana responsabilă - semnătura
CatedraMedicinăinternănr.1USMF„NicolaeTestemiţanu”
SocietateaInterniştilordinRM
AsociaţiaMedicilordeFamiliedinRM
ComisiaŞtiinţifico-Metodicădeprofil„Medicinăinternă”
AgenţiaMedicamentului
ConsiliuldeexperţialMinisteruluiSănătăţii
ConsiliulNaţionaldeEvaluareşiAcreditareînSănătate
CompaniaNaţionalădeAsigurăriînMedicină
A.8. Definiţiile folosite în documentAstm bronşic: inflamaţie cronică a căilor aeriene cu implicarea a numeroase celule
(eozinofile, limfocite T, macrofage, mastocite, epiteliocite, fibre musculare netede etc.) şi amediatorilor,careaparelaindiviziicuosusceptibilitategeneticăşisemanifestăprinobstrucţiebronşică reversibilă parţial sau complet, spontan sau prin tratament, şi în care sindromul dehiperreactivitatebronşicălavariaţistimuli.Dinpunctdevedereclinicastmulbronşicsemanifestăprinaccesededispnee,tuse,wheezing.
Astm bronşic extrinsec (alergic, atopic):formădeastmgeneratădesensibilizareladiverşialergeni (de origine vegetală, animală, mai rar produşi chimici). Este asociat cu antecedentepersonalesaufamilialedebolialergice(rinită,urticărie,eczemă).
Astm bronşic intrinsec (nonalergic, idiopatic: formădeastmmanifestată,deobicei, lapersoaneleadulte,fărăantecedentedebolialergice.
Astm bronşic profesional: formădeastmprovocatdeexpunerea launagent întîlnit înmediulprofesional.
Astm bronşic provocat de efort fizic: formădeastmîncarebronhospasmulapareînurmaunuiefortfizic,deobiceipeste5-10minutedupăîntrerupereaefortului(foarterar–înmomentulefortului).
Astm bronşic tusiv: formă clinică particulară mai rară a astmului, în care simptomuldominant(uneoriunicul)estetuseaneproductivă,chinuitoare(„spastică”),cuoevoluţierecurentăşidominantănocturnă.
Astm bronşic aspirinic (astm de intoleranţă la Acidul acetilsalicilic şi la AINS):formăclinică particulară de astm, caracterizată prin exacerbarea bolii după administrarea de AcidacetilsalicilicsaudealteAINS.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
7
Exacerbare a astmului (atac astmatic, acutizare a astmului): agravare progresivăa astmului înore sau în zile (repetarea crizelor la un intervalmultmai scurt decît înainteadeexacerbaresauagravareasimptomelor);substratulestereprezentat,înprincipal,deamplificareaprocesuluiinflamatorbronşiccubronhospasmpersistentşivariabil.
Criză astmatică (acces de astm): apariţie/agravare bruscă (paroxistică) a simptomelorastmaticeînabsenţasauînprezenţaunuifactordeclanşator.
Persoane adulte: persoanecuvîrstaegalăsaumaimarede18ani.
Puls paradoxal: reducerealainspirapresiuniiarterialesistolice(măsuratăcutonometrul)cumaimultde10mm Hg (variaţianormalăapresiuniiarterialeînfuncţiedefazelerespiraţieifiind≤10mm Hg).
Reversibilitate: creştere rapidă a VEMS (sau PEF), apărută peste cîteva minute dupăinhalareaunuibronholiticcuacţiunerapidă(deexemplu,200-400µgsalbutamol)sauoamelioraremailentăafuncţieipulmonare,manifestatăpestecîtevazilesausăptămîni,dupăindicareaunuitratamentdesusţinereadecvat(deexemplu,CSI).
Stare de „rău” astmatic (termeni mai vechi: astm acut grav, „rău” astmatic, status asthmaticus, stare de „mal” astmatic): complicaţieaastmului,oformăspecialădemanifestare:unaccesastmaticdeodeosebităgravitate,delungădurată,peste24deore(sauaccesesevererepetatecaredureazămaimulteore),nonrespondentlatratamentulbronhodilatatoruzual,administratîndozeadecvateşicareesteînsoţitdetulburărigazimetrice,cardiocirculatoareşineurologice.
Screening: examinareapopulaţieiînscopdeevidenţiereauneipatologiianumite.
Trigger (factor declanşator):factorderiscînapariţiaacceselorastmatice.
Variabilitate:variaţieînexprimareasimptomelorşiaindicilorfuncţieipulmonareîntr-oanumităperioadădetimp.
Wheezing:respiraţieşuierătoareaudibilăladistanţă(înexpir,uneorişiîninspir).
Recomandabil: nu poartă un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată demedic pentrufiecarecazindividual.
A.9. Informaţia epidemiologicăAstmulesteunadintrecauzeleprincipalealemorbidităţiicroniceşialemortalităţiidinîntreagalume.OMSestimeazăcă,înlume,sunt300demilioanedepersoanecuastmbronşic[10].
Astmulbronşicestemaifrecventînţărileindustrialdezvoltate,înspecialînceledinEuropaşidinAmericadeNord.
Astmulestemaifrecventîncopilărie(formaalergică)şidupă40deani(formanonalergică).
Incidenţaestede3-6%dinpopulaţiagenerală,întoatălumea[6,10].
Prevalenţaglobalăaastmuluibronşicvariazăîndiferiteţăridela1%pînăla18%[1,6,10].
Seestimeazăcăastmulbronşiccauzează250000dedeceseanualînîntreagalume[10].
Ratamortalităţiiînastmesteapreciatăînprezentîntre2şi4cazurila100000depopulaţieanual[1,3,6].
Seestimeazăcă înRepublicaMoldovaarfipeste160miideastmatici (aproximativ4,0%dinpopulaţie)[3].
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
8
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
ĂB
.1. N
ivel
de
asis
tenţ
ă m
edic
ală
prim
ară
Des
crie
re(m
ăsur
i)M
otiv
e(r
eper
e)Pa
şi(m
odal
ităţi
şi c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. P
rofil
axia
1.1.
Pro
filax
ia p
rim
ară
a as
tmul
ui b
ronş
icPrevenireaprim
arăaastmuluideocam
datănuesteposibilă,
darsecerceteazămaimulteipotezedeperspectivă[6].
Existăprobecarearatăcăexpunerealafum
uldeţigară,
înainteşidupănaştere,faciliteazăapariţiaunorafecţiuni
respiratorii[13].
Obl
igat
oriu
:
•Prevenireasensibilizăriilapersoanelepredispuse.
•Evitareafumatuluiactivşiceluipasiv.
1.2.
Pro
filax
ia se
cund
ară
a as
tmul
ui b
ronş
icMicşorareanumăruluideexacerbări[6].
•Evitareacontactuluicu
alergenulrespectiv(a
nexa
1).
•Imunoterapiasp
ecificăcualergeni(c
aset
a 28
).2.
Scr
eeni
ng-u
l
C.2
.2
Depistarea
precoce
apacienţilorcuastmbronşic
(intermitentsauu
şorpersistent)vap
ermiteevitarea
formelorsevereîndezvoltareaA
Bşireducerean
umărului
deinvalidizări[1,6].
Obl
igat
oriu
:
•Persoanelorcuobstrucţiebronşică.
Rec
oman
dabi
l:
•Persoanelorcu:
tuserecurentă;
tusepersistentă;
respiraţieşu
ierătoareîninfecţiilerespiratorii
(cas
eta
5).
3. D
iagn
ostic
ul3.1Suspectarea
diagnosticuluideA
B
C.2
.3.1
– C
.2.3
.4
Alg
oritm
ul C
.1.1
Anam
nezap
ermitesuspectareaA
Blapersoanelecu
simptom
esugestivedeobstrucţiebronşică[2,3].
Sind
rom
ul fi
zicclasicdeobstrucţiebronşicăreversibilă
estesemnalatînmajoritateacazurilor[2,3].
PEF-
met
ria permiteapreciereaobstrucţieibronşiceîn
Obl
igat
oriu
:
•Anamneza(c
aset
ele
9, 1
0, 1
1).
•Exam
enulfizic
(cas
eta
12).
•Exam
enulparaclinic(c
aset
a 14
).Hem
oleucogram
a.Puls-oximetria.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
9
III
III
cabinetulmediculuidefamilieşiladomiciliu(desine
stătător)[2,3].
Testulcuβ 2-a
gonist(testulbronhodilatator)vacompleta
PEF-metria[2,3].
PE
F-metria.
Testulcubronhodilatator.
EC
G.
Exam
enulradiologicalcu
tieitoraciceîn2incidenţe
(laprim
avizităsaulasuspectareau
neicom
plicaţii).
Analizageneralăasp
utei.
AnalizasputeilaBAAR.
•Diagnosticuldiferenţial(
case
tele
15, 1
6).
•Evaluareaseverităţiiboliişiapreciereanivelului
decontrol(
case
tele
3, 4
; tab
elel
e 1,
2).
3.2.Îndreptareala
ftiziopulmonologşi/
sauspitalizareapentru
confirmareadiagnosticuluide
astmbronşic
C.2
.3.5
•Consultaţialaftiziopulmonologeste
recomandabilăpacienţilor:
cuABprim
ardepistaţi;
cudificultăţidediagnostic;
cuABnecontrolat.
•Evaluareacriteriilordespitalizare
(cas
etel
e 17
, 18)
.4.
Trat
amen
tul
C.2
.3.6
4.1.
Tra
tam
entu
l ne
farm
acol
ogic
Modificareastiluluideviaţăpermiteevitareaexacerbărilor
şimenţinereasu
bcontrolalA
B[1,9].
Obl
igat
oriu
:•Acordareadeasistenţăeducaţionalăbolnavuluişi
familieiacestuia
(cas
eta
19, a
nexa
3).
•Identificareaşireducereafactorilorderisc(a
nexa
1).
4.2.
Tra
tam
entu
l med
icam
ento
s
Alg
oritm
ul C
.1.2
4.2.1.TR
EAPTA1
Tratam
entulserecomandăpacienţilorcarenuau
administratanteriorm
edicaţiedecontrolşicarem
anifestă
simptom
ealeABepisodicîntimpulzilei,peperioade
scurtedetimpcorespunzătorno
ţiuniideastmcontrolat[6].
Med
icaţ
iile
ziln
ice
de c
ontr
ol a
l AB
nusuntnecesare.
Obl
igat
oriu
, în
timpu
l acc
esul
ui•
Med
icaţ
ia d
e ur
genţ
ă (d
e cr
iză)
:
ß 2-agoniştiinhalatoricuacţiunerapidă.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
10
III
III
Opţiunidealternativă:
- anticolinergiceinhalatorii;
- ß 2-agoniştiperorali;
- teofilinedescurtădurată
(cas
etel
e 21
, 22,
23,
ane
xa 2
).N
otă:
Dacătratamentulcurent(treapta1)nuasigurăuncontroladecvatalA
B,recom
andațitratamentuldetreaptaa2-a(deciziasevaluapeste
2-4săptăm
îni).
4.2.2.TREA
PTA2
Tratam
entulserecom
andăpacienţilorcusimptom
ede
astmpersistent,carenuauadm
inistratanteriorm
edicaţie
decontrol[6].
Obl
igat
oriu
, în
timpu
l acc
esul
ui
•M
edic
aţia
de
urge
nţă:
ß 2-agoniştiinhalatoricuacţiunerapidă.
Obl
igat
oriu
•M
edic
aţiil
e zi
lnic
e de
con
trol
al A
B:
DozămicădeCSI(t
abel
ul 5
).
Opţiunidealternativăpentrumedicațiadecontrol:
- AL;
- Teofilinăretard;
- crom
one
(cas
etel
e 21
, 22,
24,
ane
xa 2
).N
otă:
Dacătratamentulcurent(treapta2)nuasigurăuncontroladecvatalA
B,estenecesarm
ărireatratamentuluiterapeuticcutrecerealatreapta
a3-a(deciziasevaluapeste2-4săptăm
îni).
4.2.3.TREA
PTA3
Tratam
entulserecomandăpacienţilorcărora,la
exam
enulprim
arsestabileştelipsacontroluluibolii[6].
Obl
igat
oriu
, în
timpu
l acc
esul
ui
•M
edic
aţia
de
urge
nţă:
ß 2-agoniştiinhalatoricuacţiunerapidă.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
11
III
III
Obl
igat
oriu
:
•M
edic
aţiil
e zi
lnic
e de
con
trol
al A
B:
DozămicădeCSI(t
abel
ul 5
)plusß
2-agonişti
inhalatoricuduratălungădeacţiune
Opţiunidealternativăpentrumedicaţiadecontrol:
- dozămicădeCSIplusteofilinaretard;
- dozămediesaumaredeCSI;
- dozămicădeCSIplusA
L
(cas
etel
e 21
, 22,
25,
ane
xa 2
).N
otă:
Dacătratamentulcurent(treapta3)nuasigurăuncontroladecvatalA
B,esterecomandabilăconsultaţiaftiziopneumologului,alergologului
îndeciziadeaavansalaotreaptăsuperioară.
4.2.4.TREA
PTA4
Tratam
entulserecom
andăpacienţilorcusimptom
eale
bolii,careprezintălipsaunuicontroladecvatalA
Bsub
tratamentuldetreaptaa3-a[6].
Obl
igat
oriu
, în
timpu
l acc
esul
ui
•M
edic
aţia
de
urge
nţă:
ß 2-agoniştiinhalatoricuacţiunerapidă.
Obl
igat
oriu
:
•M
edic
aţiil
e zi
lnic
e de
con
trol
– unuşimaimulte
medicam
ente:
dozăm
edie-maredeC
SI(
tabe
lul
5)plusß 2
-agoniştiinhalatoricuduratălungădeacţiune;
Not
ă: s
e re
com
andă
adm
inist
rare
a in
hala
toar
elor
cu
o co
mbi
naţie
sta
bilă
a a
cesto
r do
uă g
rupe
de
prep
arat
e,
pent
ru o
bţin
erea
une
i com
plia
nţe m
ai b
une l
a tra
tam
ent.
altreileapreparatînterapiadecontrol:
- Teofilinăretard;
- AL
(cas
etel
e 21
, 22,
26,
ane
xa 2
).
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
12
III
III
Not
ă:
•MajorareadozeideCSI(deladozămediepînăladozăînaltă)lamajoritateapacienţilorasigurădoaroamplificarenesem
nificativăaefectului
clinic,iaradm
inistrareadozelorm
ariesterecomandatădoardeprobăcuoduratăde1-3luni,însituaţiaîncareuncontroladecvatalA
Bnua
fostobţinutlacom
binareaCSIîndozemediicuunβ 2-agonistcuacţiunedelungăduratăşi/saucuunaltreileapreparatînterapiadesu
sţinere
(deexem
plu,antileucotrienesauTeofilinăretard).
•Dacătratamentulcurent(treapta4)nuasigurăuncontroladecvatalA
B,recom
andațitratamentuldetreaptaa5-aşi/sauspitalizarea(c
aset
ele
17, 1
8).
4.2.5.TREA
PTA5
Alg
oritm
ul C
.1.3
Tratam
entulserecomandăpacienţilorcuABnecontrolat,
severpefundaluldeterapieidetreaptaa4-a[6].
Obl
igat
oriu
, în
timpu
l acc
esul
ui•
Med
icaţ
ia d
e ur
genţ
ă:
ß 2-agoniştiinhalatoricuacţiunerapidă.
Obl
igat
oriu
: •
Med
icaţ
iile
ziln
ice
de c
ontr
ol:
asocierealamedicaţiadintreaptaa4-aaCSpero
-raliîndozemiciadecvate(doarînformelesevere);
*anti-IgEsu
plimentaramelioreazăcontrolul
astmuluialergic
(cas
etel
e 21
, 22,
27
anex
a 2)
.5.
Sup
rave
gher
ea
C.2
.3.7
5.1Supraveghereacu
reevaluareaniveluluide
controlalA
B
Obl
igat
oriu
:
•ABcontrolat:
aII-avizită–peste2-4săptăm
îni;
aIII-avizită–peste1-3luni;
următoarelevizite–fiecare3luni(c
aset
a 30
).5.2.Luareadecizieiîn
modificareatrepteide
tratament
•Conformrecomandărilordemajorare
sau
de
reducereatreptei(
algo
ritm
ul 1
.2),dupăconsultaţia
ftiziopneum
ologului.
6. R
ecup
erar
ea
•Conformprogram
elorexistentederecuperareşi
recomandărilorsp
ecialiştilor.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
13
B.2
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
ecia
lizat
ă de
am
bula
tor (
ftizi
opne
umol
og, a
lerg
olog
)D
escr
iere
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
D
iagn
ostic
ul1.1.Confirmarea
diagnosticuluideA
B,
apreciereaniveluluide
controlalbolii,evaluarea
graduluideseveritatea
exacerbării
C.2
.3.1
-C.2
.3.4
Alg
oritm
ul C
.1.1
Anam
nezap
ermitesuspectareaA
Blapersoanelecu
simptom
esugestivedeobstrucţiebronşică[2,3].
Sind
rom
ul fi
zicclasicdeobstrucţiebronşicăreversibilă
estesemnalatînmajoritateacazurilor[2,3].
PEF-
met
ria permiteapreciereaobstrucţieibronşiceîn
cabinetulmediculuidefamilieşiladomiciliu(desine
stătător)[2,3].
Las
piro
grafi
esevaapreciagradulşireversibilitatea
obstrucţieibronşice[2,3].
Test
ul c
u β 2-a
goni
st(testulbronhodilatator)vacompleta
PEF-metriaşisp
irografia[2,3].
Obl
igat
oriu
: •Anamneza(c
aset
ele
9,10
,11)
.•Exam
enulfizic(
case
ta 1
2).
•Exam
enulparaclinic(c
aset
a 14
).Hem
oleucogram
a.Puls-oximetria.
PE
F-metria.
Spirografia.
Testulcubronhodilatator.
EC
G.
Exam
enulradiologicalcutieitoraciceîn2
incidenţe(lavizitaprim
arăsaulasu
spectareaunei
complicaţii).
Analizageneralăasp
utei.
AnalizasputeilaBAAR.
IgEtotaleşisp
ecifice.
•Diagnosticuldiferenţial(
case
tele
15,
16)
.•
Evaluareagraduluideseveritateaboliişiaprecierea
niveluluidecontrol(
case
tele
3, 4
, tab
elel
e 1,
2).
R
ecom
anda
bil:
•Bronhoscopia.
•EcoC
G.
•*B
ody-pletismografia.
•ConsultaţiaalergologuluipentrupacienţiicuAB
atopic.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
14
III
III
2. T
rata
men
tul l
a do
mic
iliu
va fi
efe
ctua
t sub
supr
aveg
here
a m
edic
ului
de
fam
ilie.
C.2
.3.6
2.1.
Tra
tam
entu
l ne
farm
acol
ogic
Modificareastiluluideviaţăpermiteevitareaexacerbărilor
şimenținereaunuicontroladecvatalA
B[1,9].
•Acordareadeasistenţăeducaţionalăbolnavuluişi
familieiacestuia
(cas
eta
19, a
nexa
3).
•Identificareaşireducereafactorilorderisc(a
nexa
1).
2.2.
Tra
tam
entu
l med
icam
ento
s
Alg
oritm
ul C
.1.2
2.2.1.TR
EAPTA1
Tratam
entulserecomandăpacienţilorcarenuau
administratanteriorm
edicaţiedecontrolşicarem
anifestă
simptom
ealeABepisodicîntimpulzilei,p
eperioadescurte
detimp,ceeaceco
respundenoţiuniideastmco
ntrolat[6].
Med
icaţ
ia z
ilnic
ă de
con
trol
nuestenecesară.
Obl
igat
oriu
, în
timpu
l acc
esul
ui•
Med
icaţ
ia d
e ur
genţ
ă:
ß 2-agoniştiinhalatoricuacţiunerapidă.
Opţiunidealternativă:
- anticolinergiceinhalatorii;
- ß 2-agoniştiperorali;
- teofilinedescurtădurată
(cas
etel
e 21
, 22,
23,
ane
xa 2
).N
otă:
Dacătratamentulcurent(treapta1)nuasigurăuncontroladecvatalA
B,recom
andațitratamentuldetreaptaa2-a(deciziasevaluapeste
2-4săptăm
îni).
2.2.2.TREA
PTA2
Tratam
entulserecom
andăpacienţilorcusimptom
ede
astmpersistent,carenuauadm
inistratanteriorm
edicaţie
decontrol[6].
Obl
igat
oriu
, în
timpu
l acc
esul
ui•
Med
icaţ
ia d
e ur
genţ
ă:
ß 2-agoniştiinhalatoricuacţiunerapidă.
Obl
igat
oriu
•M
edic
aţiil
e zi
lnic
e de
con
trol
:
DozămicădeCSI(t
abel
ul 5
).
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
15
III
III
Opţiunidealternativăpentrumedicaţiadecontrol:
- AL;
- Teofilinăretard;
- crom
one
(cas
etel
e 21
, 22,
24,
ane
xa 2
).N
otă:
Dacătratamentulcurent(treapta2)nuasigurăuncontroladecvatalA
B,estenecesarm
ărireatratamentuluiterapeuticcutrecerealatreapta
a3-a(deciziasevaluapeste2-4săptăm
îni).
2.2.3.TREA
PTA3
Tratam
entulserecomandăpacienţilor,lacareîn
exam
enulprim
ar,sestabileştelipsaunuicontroladecvat
albolii[6].
Obl
igat
oriu
, în
timpu
l acc
esul
ui
•M
edic
aţia
de
urge
nţă:
ß 2-agoniştiinhalatoricuacţiunerapidă.
Obl
igat
oriu
:
•M
edic
aţiil
e zi
lnic
e de
con
trol
:
DozămicădeC
SI(
tabe
lul
5)plusß 2-agonişti
inhalatoricuacţiunedelungădurată.
Opţiunidealternativăpentrumedicaţiadecontrol:
- dozămicădeCSIplusT
eofilinăretard;
- dozămediesaumaredeCSI;
- dozămicădeCSIplusA
L (c
aset
ele
21, 2
2, 2
5,
anex
a 2)
.N
otă:
Dacătratamentulcurent(treapta3)nuasigurăuncontroladecvatalA
B,esterecomandabiltratamentuldetreaptaa4-a(deciziasevalua
peste2-4săptăm
îni).
2.2.4.TREA
PTA4
Tratam
entulserecom
andăpacienţilorcusimptom
eale
boliicareacuzălipsaunuicontroladecvatalA
B,în
tratamentuldetreaptaa3-a[6].
Obl
igat
oriu
, în
timpu
l acc
esul
ui•
Med
icaţ
ia d
e ur
genţ
ă:
ß 2-agoniştiinhalatoricuacţiunerapidă.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
16
III
III
Obl
igat
oriu
:
•M
edic
aţiil
e zi
lnic
e de
con
trol
: unuşimaimulte
medicam
ente
dozăm
edie-maredeC
SI(
tabe
lul
5)plusß 2
-agoniştiinhalatoricuduratălungădeacţiune
Not
ă: es
te re
com
anda
bil a
dmin
istra
rea
inha
lato
arel
or cu
o
com
bina
ţie st
abilă
a a
cesto
r dou
ă gr
upe
de p
repa
rate
, în
obţ
iner
ea u
nei c
ompl
ianţ
e mai
bun
e la
trata
men
t.
altreileapreparatînterapiadecontrol:
- Teofilinăretard;
- AL
(cas
etel
e 21
, 22,
26,
ane
xa 2
).N
otă:
•MajorareadozeideCSI(deladozamediepînăladozamare)lamajoritateapacienţilorasigurădoarointensificarenesem
nificativăaefectului
clinic,iaradm
inistrareadozelorm
ariesterecomandatădoardeprobăcuoduratăde1-3luni,cîndcontrolulA
Bnuafostobţinutlacom
binarea
CSI,îndozemedii,cu
unβ 2-agonistcu
duratălungădeacţiuneşi/saucu
unaltreileap
reparatînterapiad
esusţinere(deex
emplu,an
tileucotriene
sauteofilinăretard).
•Dacătratamentulcurent(treapta4)nuasigurăuncontroladecvatalA
B,recom
andațitratamentuldetreaptaa5-aşi/sauspitalizarea(c
aset
ele
17, 1
8).
2.2.5.TREA
PTA5
Tratam
entulserecomandăpacienţilorcuABnecontrolat,
sever,pefundaldeterapiedetreaptaa4-a[6].
Obl
igat
oriu
, în
timpu
l acc
esul
ui
•M
edic
aţia
de
urge
nţă
ß 2-agoniştiinhalatoricuoacţiunerapidă
Obl
igat
oriu
:•
Med
icaţ
iile
ziln
ice
de c
ontr
ol:
asocierealamedicaţiadintreaptaa4-aaCSpero
-raliîndozemiciadecvate(doarînformelesevere);
*anti-IgEsu
plimentaramelioreazăcontrolul
astmuluialergic(c
aset
ele
21, 2
2, 2
7 an
exa
2)
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
17
III
III
3. D
eciz
ia tr
atam
ent
staţ
iona
r ve
rsus
trat
amen
t am
bula
tori
u
Determinareanecesităţiidespitalizare[3].
Cri
teri
i de
spita
lizar
e:•
ABparţialcontrolatşiA
Bnecontrolat.
•Crizesevere.
•Apariţiacom
plicaţiilor.
•Boliconcomitentesevere/avansate.
•Determinareagraduluideincapacitatedemuncă
(cas
etel
e 17
, 18)
.4.
Tra
tam
entu
l în
cond
iţii
de a
mbu
lato
riu
EsteindicatpacienţilorcuABcontrolat/parţialcontrolat
[6].
•Ajustareatratam
entuluipentruasigurarea
controluluiA
B.
•Corijareatratam
entuluiînfuncţiedecauzarezistenţei.
•Intervenţiieducaţionalepentrusănătate.
5. S
upra
vegh
erea
te
mpo
rară
O
blig
ator
iu:
•Com
plicaţiileacute.
•Stăriledeurgenţă.
•Cazuriderezistențălatratam
ent(
case
ta 3
0).
B.2
.1. N
ivel
de
asis
tenţ
ă m
edic
ală
spec
ializ
ată
de a
mbu
lato
r (al
ergo
log)
2.1.
1. D
iagn
ostic
ul
Confirmarea
diagnosticului
deA
Batopicşiaprecierea
niveluluidecontrolalbolii
C.2
.3.1
- C
.2.3
.4
Alg
oritm
ul C
.1.1
Anam
nezapermitesuspectareaABatopiclapersoanele
cuantecedentepersonalesaufam
ilialedebolialergice
(rinită,urticărie,eczemă)şisimptom
esugestivede
obstrucţiebronşică[2,3].
Sind
rom
ul fi
zicclasicdeobstrucţiebronşicăreversibilă
estesemnalatînmajoritateacazurilor[2,3].
PEF-
met
ria permiteapreciereaobstrucţieibronşiceîn
cabinetulmediculuidefamilieşiladomiciliu(desine
stătător)[2,3].
Las
piro
grafi
esevaapreciagradulşireversibilitatea
obstrucţieibronşice[2,3].
Test
ul c
u β 2-a
goni
st(testulbronhodilatator)vacompleta
spirografia[2,3].
Obl
igat
oriu
: •Anamneza(c
aset
ele
9, 1
0, 1
1).
•Exam
enulfizic(
case
ta 1
2).
•Exam
enulparaclinic(c
aset
a 14
).Hem
oleucogram
a.Exam
enulgeneralalsputei.
Puls-oximetria.
PE
F-metria.
Spirografia.
Testulcubronhodilatator.
Testelecutanatecualergeni(t
abel
ul 4
).EC
G.
Exam
enulradiologicalcutieitoraciceîn2inci
-denţe(lavizitaprim
arăsaulasuspectareaunei
complicaţii).
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
18
III
III
AnalizasputeilaBAAR.
IgEtotaleşisp
ecifice.
•Diagnosticuldiferenţial(
case
tele
15,
16)
.•
Evaluareagraduluideseveritateaboliişiaprecierea
niveluluidecontrol(
case
tele
3, 4
; tab
elel
e 1,
2).
Rec
oman
dabi
l:•
Testeledeprovocarecuacetilcolină,metilcolină.
•Testuldeefort.
2.1.
2. T
rata
men
tul
•Reducereanum
ăruluideexacerbări[6].
•Imunoterapiasp
ecifică(c
aset
a 28
, tab
elul
6).
B.3
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
italic
easc
ăD
escr
iere
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Sp
italiz
area
•AtingereaşiasigurareaunuicontroladecvatalA
B.
Cri
teri
ile d
e sp
italiz
are
în s
ecţii
le d
e pr
ofil t
erap
eutic
ge
nera
l, Pn
eum
olog
ie (n
ivel
uri r
aion
al, m
unic
ipal
):
•ABparţialcontrolatşiA
Bnecontrolat.
•Exacerbărisevere.
•Dezvoltareacom
plicaţiilor.
•Boliconcomitentesevere/avansate.
•Determinareagraduluideincapacitatedemuncă.
SAT
I (ca
seta
18)
.
Secţ
iile
Pneu
mol
ogie
, Ale
rgol
ogie
(niv
el r
epub
lican
)
•Cazurileîncarenuesteposibilăstabilireadiagnosti-
culuişi/sauasigurareaunuicontroladecvatalA
B,la
nivelraional(m
unicipal).
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
19
III
III
2.
Dia
gnos
ticul
Alg
oritm
ul C
.1.1
2.1.Confirmareadiagnosticu-
luideAB,apreciereanivelu
-luidecontrolalbolii,evalu
-areagraduluideseveritatea
exacerbării
C.2
.3-C
.2.3
.4
Anam
nezapermitesuspectareaA
Blapersoanelecu
simptom
esugestivedeobstrucţiebronşică[2,3].
Sind
rom
ul fi
zicclasicdeobstrucţiebronşicăreversibilă
estesemnalatînmajoritateacazurilor[2,3].
PEF-
met
ria permiteapreciereaobstrucţieib
ronşiceîn
cabinetulm
ediculuidefamilieşiladom
iciliu(desine
stătător)[2,3].
Las
piro
grafi
esevaapreciagradulşireversibilitatea
obstrucţieibronşice[2,3].
Test
ul cu
β2-a
goni
st(testulbronhodilatator)vacom
pleta
PEF-metriaşisp
irografia[2,3].
Obl
igat
oriu
:•Anamneza(c
aset
ele
9, 1
0, 1
1).
•Exam
enulfizic
(cas
eta
12).
•Exam
enulparaclinic(c
aset
a 14
).Hem
oleucogram
a.Puls-oximetria.
PE
F-metria.
Spirografia.
Testulcubronhodilatator.
EC
G.
IgEtotaleşisp
ecifice.
Exam
enulradiologicalcu
tieitoraciceîn2incidenţe
(lavizitaprim
arăsaulasuspectareau
neicom
plicaţii).
AnalizasputeilaBAAR.
Analizageneralăasp
utei.
•Diagnosticuldiferenţial(
case
tele
15,
16)
.•Evaluareagraduluideseveritateaboliişiaprecierea
niveluluidecontrol(
case
tele
3, 4
, tab
elel
e 1,
2).
Rec
oman
dabi
l: •Bronhoscopia.
•EcoC
G.
•*B
ody-pletismografia.
•Gazimetriasîngeluiarterial.
•Evaluareaechilibruluiacido-bazic.
•Consultaţiilesp
ecialiştilor(neurolog,
otorinolaringolog,nefrolog,endocrinologetc.).
•Investigaţiilelarecomandareaspecialiştilor.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
20
III
III
2.3.ConfirmareaABrezistent
latratam
entcuevidenţierea
cauzelor
Obl
igat
oriu
:
De
atra
s ate
nţia
la:
•Aderareaprecarălatratam
ent.
•Eşeculînmodificareastiluluideviaţă.
•Utilizareamedicam
entelorcuefectdebronhospasm.
•Diagnosticulalternativ.
3. T
rata
men
tul m
edic
amen
tos
C.2
.3.6
Exac
erba
rea
astm
ului
bro
nşic
, la
oric
e tre
aptă
de
tra
tam
ent,
în f
uncţ
ie d
e ni
velu
l de
con
trol
nece
sită
tra
tam
entu
l ex
acer
bări
i în
sta
ţiona
r (A
lgor
itmul
C.1
.3),
cu a
prec
iere
a ul
teri
oară
a n
ivel
ului
de
cont
rol ş
i cu
mod
ifica
rea
sche
mei
de
trat
amen
t (A
lgor
itmul
C 1
.2).
Gra
dul d
e se
veri
tate
a e
xace
rbăr
ii AB
var
iază
de
la g
rad
uşor
pîn
ă la
ext
rem
de
seve
r, cu
risc
vita
l, şi
poa
te fi
con
diţio
nat d
e un
ale
rgen
sau
de
asoc
iere
a un
ei in
fecţ
ii vi
rale
. 4.
Ext
erna
rea
înso
ţită
de în
drep
tare
pen
tru
trat
amen
t şi s
upra
vegh
ere
cont
inuă
, niv
el p
rim
ar
Obl
igat
oriu
:
Extrasulvaconţine:
•Recom
andăriexplicitepentrupacient.
•Recom
andăripentrumediculdefamilie
(cas
eta
29).
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
21
C. 1. ALGORITMII DE CONDUITĂC 1.1. Algoritmul diagnostic în astmul bronşic
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult, Chişinău 2008 C. 1. ALGORITMII DE CONDUITĂ
C 1.1. Algoritmul diagnostic în astmul bronşic
Simptome astmatice Semne fizice de obstrucţie/hiperinflaţie
Spirometria + test bronhodilatator
Creştere VEMS > 12% (reversibilitate) indiferent de valoarea iniţială
VEMS > 80% fără reversibilitate
Test de efort nestandardizat Spirometrie la 5-10 minute după efort
Diagnosticul: astm
Scădere VEMS > 12% Nu scade VEMS > 12%
Diagnosticul: astm
Administrare de β2-A-DSA, monitorizare, retest bronhodilatator
Diagnostic diferenţial
Variabilitate PEF > 20% sau test bronhodilatator pozitiv
Variabilitate PEF < 20% sau test bronhodilatator negativ
Diagnosticul: astm
Diagnostic diferenţial
VEMS < 80% cu reversibilitate
Diagnostic diferenţial
Altă boală Suspiciune de astm
Test terapeutic cu CS inhalator, monitorizare
Diagnostic diferenţial
Variabilitate PEF > 20% sau test bronhodilatator pozitiv
Variabilitate PEF < 20% sau test bronhodilatator negativ
Notă: Testele funcţionale normale nu exclud diagnosticul de astm bronşic.
Diagnosticul: astm
Diagnostic diferenţial
20
Notă: Testelefuncţionalenormalenuexcluddiagnosticuldeastmbronşic.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
22
C.1.2. Algoritmul de tratament al AB în funcţie de nivelul de control al boliiProtocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult, Chişinău 2008
C. 1.2. Algoritmul de tratament al AB în funcţie de nivelul de control al bolii
Nivelul de control
AB controlat
AB parţial controlat
AB necontrolat
Exacerbare
Treptele tratamentului
Treapta 1 Treapta 2 Treapta 3 Treapta 4 Treapta 5
Instruirea pacienţilor Evitarea factorilor de risc
β2-agonist cu acţiune rapidă (la necesitate)
Nu este necesară
Doze mici de CSI
Doze mici de CSI + β2-agonist cu durată lungă de
acţiune
Doze medii sau mari de CSI + β2-agonist cu
durată lungă de acţiune
Doze medii sau mari de
CSI + β2-agonist cu
durată lungă de acţiune
AL** Doze medii sau mari CSI
AL** Doza minimă posibilă de CS per os
Doze mici de CSI + AL
Teofilină retard AL**
Doze mici de CSI + teofilină retard
Teofilină retard
*Anti IgE * − medicamente ce nu sunt înregistrate în Republica Moldova. ** − antagonistul receptorului sau inhibitorul sintezei. Administrarea sistematică a β2-agoniştilor cu acţiune rapidă şi cu o durată lungă de acţiune, este recomandabil numai în cazul administrării sistematice concomitente a CSI.
Acţiunea terapeutică
Alegerea volumului minim al medicaţiei de
control care asigură controlul AB Analizarea necesităţii de majorare a volumului de terapie (“o treaptă mai
avansată”) pentru atingerea unui control adecvat al AB
Majorarea volumului de terapie pînă la atingerea controlul AB
Tratamentul exacerbării
M I C Ş O R A R E
M A J O R A R E
Reducerea volumului Sporirea volumului
Medicaţia de control de primă intenţie
Medicaţie de control alternativă
21
*−medicamentecenusuntînregistrateînRepublicaMoldova.
**−antagonistulreceptoruluisauinhibitorulsintezei.
Administrareasistematicăaβ2-agoniştilorcuacţiunerapidăşicuduratălungădeacţiune,esterecomandabilnumaiîncazuladministrăriisistematiceconcomitenteaCSI.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
23
C.1.3. Algoritmul de tratament al exacerbărilor moderate, severe şi al stării de „rău” astmatic
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult, Chişinău 2008 C 1.3. Algoritmul de tratament al exacerbărilor moderate, severe şi al statusului astmatic
Evaluarea iniţială a stării pacientului: Anamneza, examenul fizic (auscultaţia, participarea muşchilor auxiliari în respiraţie, FCC, FR, PEF sau VEMS, SaO2,
gazele sangvine la pacienţii extrem de gravi). Terapia iniţială:
Oxigenoterapie pînă la obţinerea SaO2 ≥ 90%. Inhalarea neîntreruptă a unui β2-agonist cu acţiune rapidă timp de 1 oră (nebulizare continuă sau 2 pufuri - fiecare 20
de minute). În lipsa răspunsului imediat sau dacă pacientul a administrat recent CS per os, sau dacă este o criză severă –
administrarea CS sistemici.
Evaluarea repetată a stării pacientului peste o oră: Examenul fizic, PEF, SaO2; la necesitate alte analize.
Exacerbare severă, status astmaticus:
Exacerbare moderată: Prezenţa în anamneză a factorilor de risc vital în timpul crizei. PEF 60-80% de la prezis.
Examenul fizic: simptome moderat exprimate, participarea muşchilor auxiliari în respiraţie.
PEF < 60% de la prezis. Examenul fizic: simptome exprimate în repaos, ştergerea
foselor supraclaviculare. Tratamentul: Lipsa ameliorării după începerea terapiei.
Oxigenoterapie. Tratamentul: Inhalarea unui β2-agonist şi a unui preparat
anticolinergic, fiecare 60 de minute. Oxigenoterapie. Inhalarea unui β2-agonist şi a unui preparat anticolinergic.
În cazul răspunsului pozitiv, continuarea tratamentului 1-3 ore.
CS sistemici. Sol. MgSO4 intravenos.
Aprecierea repetată a stării peste 1-2 ore
Răspunsul incomplet la tratament timp de 1-2 ore:
Prezenţa factorilor de risc vital. Examenul fizic: simptome de la slab
exprimate pînă la moderate. PEF < 60% de la prezis. SaO2 nu se ameliorează.
Transferul în secţiile de urgenţă: Oxigenoterapie. Inhalarea unui β2-agonist ± unui
preparat anticolinergic. CS sistemici. Sol. MgSO4 intravenos. Monitorizarea PEF, SaO2, a pulsului.
Răspunsul adecvat la tratament timp de 1-2 ore: Ameliorarea se menţine pe parcursul a 60
min de la ultima administrare a medicamentelor.
Examenul fizic: norma − lipseşte detresa respiratorie.
PEF > 70% de la prezis. SaO2 > 90%.
Răspunsul neadecvat la tratament timp de 1-2 ore:
Prezenţa factorilor de risc vital.
Examenul fizic: simptome exprimate, somnolenţă, sopor.
PEF < 30% de la prezis. PaCO2 > 45 mm Hg. PaO2 < 60 mm Hg.
Transferul în SATI: Oxigenoterapie. Inhalarea unui β2-agonist ±
unui preparat anticolinergic Ameliorarea: criterii de externare
CS sistemici. PEF > 60% de la prezis. Posibil metilxantine,
teofiline i.v. Menţinerea efectului la terapie
inhalatorie sau per os. Tratament în condiţii de domiciliu:
Continuarea tratamentului cu β2 agonist inhalator.
Discutarea indicării CS per os. Revederea indicării preparatelor
inhalatorii combinate. Şcolarizarea pacientului: administrarea
corectă a medicaţiei, revederea planului de tratament, supravegherea strictă a medicului.
Evaluarea repetată a stării pacientului
Răspunsul inadecvat la tratament: Transferul în secţia de reanimare şi terapie
intensivă. Răspunsul incomplet la tratament timp de 6-12 ore:
Transferul în secţia de reanimare şi terapie intensivă în caz de lipsă a efectului timp de 6-12 Evaluarea regulată a stării pacientului
22
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
24
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea astmului bronşic
Caseta 1. Clasificarea AB conform CIM (revizia a X-a):
•Astmulcupredominenţaalergică.•Astmulbronşicnealergic.•Astmulbronşicasociat.•Astmulbronşicfărăprecizare.•Statusde„mal”astmatic(status asthmaticus).
Caseta 2. Forme clinice particulare ale AB:
•Astmulbronşicprovocatdeefortfizic.•Astmulbronşictusiv.•Astmulbronşicprofesional.•Astmulbronşicaspirinic.
Caseta 3. Clasificarea AB în funcţie de gradul de severitate (tabelul 1):
•Astmulbronşicintermitent.•Astmulbronşicpersistentuşor.•Astmulbronşicpersistentmoderat.•Astmulbronşicpersistentsever.
Notă:
Clasificareaînfuncţiedegraduldeseveritate,aplicatăanterior,iaînconsideraţiegravitateasimptomelor, gradul de obstrucţie a căilor respiratorii (VEMS sau PEF), necesarul demedicamente(tabelul 1).
Tabelul 1. Clasificarea astmului bronşic în funcţie de gradul de severitate
Tipul AB Crize de astm Accese nocturne
PEF sau VEMS
Variabilitate a PEF
Intermitent <1datăpesăptămînă. PEFnormalasimptomaticîntrecrize.
≤2oripelună ≥80%<20%
Persistent uşor>1datăpesăptămîna,dar<1datăpezi.
Crizelepotafectaactivitatea.
>2oripelună ≥80%20-30%
Persistent
moderat
Zilnic. Crizeleafecteazăactivitatea.
>1datăpesăptămînă
60-80%>30%
Persistent sever Permanent. Activitatefizicălimitată.
Frecvente ≤60%>30%
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
25
Caseta 4. Clasificarea AB în funcţie de nivelul de control (tabelul 2):
• Astmulbronşiccontrolat.• Astmulbronşicparţialcontrolat.• Astmulbronşicnecontrolat.
Notă: DeşiînghidurileanterioareafostpropusăclasificareaîntrepteaABînfuncţiedegradulde severitate, acesta se poatemodifica în timp şi depinde nu numai de gravitatea bolii, dar şide răspunsul la tratament.Pentru a facilita monitorizarea pacienţilor în practica clinică este recomandată clasificarea AB în funcţie de nivelul de control al astmului bronşic (tabelul 2).
Tabelul 2. Clasificarea astmului bronşic în funcţie de nivelul de control
Criterii Controlat Parţial controlat Necontrolat
Simptome diurne Lipsesc≤2episoade/săptămînă
>2episoade/săptămînă
3saumaimultedincriteriiledeastmparţialcontrolatprezenteînorice
săptămînă
Limitarea activităţilor
Lipseşte Prezentă
Simptome noc-turne
Lipsesc Prezente
Utilizare de medicație de urgență
Lipseşte≤2episoade/săptămînă
>2episoade/săptămînă
Funcție pulmonară (PEF sau VEMS)
Normală Indicimicşoraţi (< 80%de la prezis sau de lacel mai bun rezultat alpacientuluirespectiv)
Exacerbări Lipsesc ≥1exacerbare/an* 1exacerbare/înultimasăptămînă
Notă:*−fiecareexacerbarenecesităreevaluareamedicaţieidecontrol.
C.2.2. Screening-ul ABCaseta 5. Obiectivele screening-ului în astmul bronşic:
• Intervenţiilecurativeprecocecumajorareacalităţiideviaţă (viaţăproductivă,cuactivitatefizică)şicureducerearisculuideinvalidizare.
• Prevenireasimptomelor,atîtziuacîtşinoaptea.• Prevenireacrizelorgrave.• Anecesitamaipuțin(saudeloc)medicațiideurgență.• Asigurareauneifuncţiipulmonare(aproape)înlimitelenormei.
C.2.3. Conduita pacientului cu ABCaseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic în AB:
•Confirmareareversibilităţiiobstrucţieibronşice.• Evaluareagraduluideseveritateaastmuluibronşic.•Apreciereaniveluluidecontrolalastmuluibronşic.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
26
Caseta 7. Procedurile de diagnostic în AB:•Anamneza.• Examenulclinic.• Examenulradiologicalcutieitoracice.• PEF-metria.• Spirografiacutestefarmacologice.• Investigaţiiledelaboratorşiparaclinice.
Caseta 8. Paşii obligatorii în abordarea pacientului astmatic:•Determinareagraduluideseveritateaobstrucţieibronşice,reversibilitateaşivariabilitateaei.• Investigareaobligatorieprivindfactoriiderisc(anexa 1)şiacondiţiilorcliniceasociate.• Evaluareastatusuluialergic.•Determinareareactivităţiibronşicepentrupacientulcuofuncţiepulmonarăînlimitelenormei.•Alcătuirea planului de intervenţie pentru o persoană anumită, pentru un termen scurt (1-3luni)şipentruuntermenlung.
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 9. Întrebări utile pentru diagnosticul de astm bronşic:• Aavutpacientulepisoadedewheezing,inclusivepisoaderepetate?• Arepacientulsausimteotusăsupărătoarepetimpulnopții?• Prezintăwheezingsautusedupăunefortfizic?• Acuzăpacientulepisoadedewheezingşitusedupăexpunerealaalergenesaupoluanţidinaer?• Acuzăpacientulepisoadedewheezingdupăsuportareauneiinfecţiirespiratorii?• Pacientulaavut„răceli”care„coboarălapiept”saudureazămaimultde10zilesăsevindece?• Simptomelepacientuluisuntamelioratedeuntratamentantiastmatic?
Caseta 10. Recomandările în evaluarea antecedentelor personale şi celor heredocolaterale:•Prezenţaepisoadelordedispnee,wheezing,tuseşideopresiunetoracicăcuevaluareadurateişiacondiţiilordeameliorare.
•Antecedenteleheredocolateraledeastmbronşic.• Factoriiderisc:fumuldeţigară;alergeniiderivaţidinprafuldincasă(acarieni);alergeniiderivaţidelaanimalelecublană;alergeniiderivaţidelagîndaciidebucătărie;polenulşimucegaiuldinexterior;activităţilefizice;medicamentele.
•Simptomeleastmaticesemanifestăconcomitent(opresiuneatoracicăestemaipuţinconstantă)şiaucomun:variabilitateaîntimp(manifestăriepisodice):semanifestăsauseagraveazăînprezenţasauînabsenţaunuifactordeclanşator;seamelioreazăsaudisparspontanoriîncondiţiidetratament.declanşareapreferenţialnocturnă;declanşareaînfuncţiedeunfactordeclanşator(efortulfizic,expunerealaunalergen,rîsul
puternic,alergeniprofesionalietc.).• Factoripersonali,familialişidemediu.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
27
Caseta 11. Caracteristicile crizei astmatice: • Seinstaleazărapidcudispneeexpiratorie,cuexpiraţieprelungităşişuierătoare(wheezing),cu
senzaţiepronunţatădeopresiunetoracică,lipsădeaer(senzaţiedesufocare).• Duratadela20-30deminutepînălacîtevaore.• Sejuguleazăspontansaulaadministrareaβ2-agoniștilor,cuacţiunerapidă.• Auunorarpreferenţialnocturn.• Crizeleaparbruscşisetermină,deasemenea,brusc,printr-otusesupărătoare,cueliminarea
uneisputemucoase,vîscoase,„perlate”,încantităţimici.
C.2.3.2. Examenul fizic
Caseta 12. Examenul fizic în astmul bronşic:•Semneledeafectareasistemuluirespiratorpotlipsi.• Inspecţia:poziţiaşezîndă(ortopnee)cuangajareamuşchilorrespiratoriaccesorii;tahipnee.
•Percutor:hipersonoritatedifuzăşidiafragmăcoborîtă.
•Auscultativ:• murmurveziculardiminuat;• raluriuscatesibilantepolifonice,diseminate,predominantînexpiraţie,care
eventualsepotauzişiladistanţă(wheezing);• ralurironflanteşiralurisubcrepitanteînhipersecreţiabronşicămaiavansată.
Notă: Lapacienţiicuastmbronşicdelungădurată,cuobstrucţierespiratorieseverăşiprogresivă,dispneeadeefort(eventualşitusea),esteprezentăşiîntreaccese(crize)„dispneeaintercritică”,dispneeacontinuă,careestecaracteristicăastmuluipersistentsever,necontrolatşi/sauînvechit,şiestecauzatădeprocesulinflamatorcronicsever,lacareseadaugăremodelareabronşicăseverăşi,înmareparte,ireversibilă.
Caseta 13. Cauzele exacerbării astmului bronşic:•Tratamentulbronhodilatatorinsuficient.•Defecteleîntratamentuldefond,pentrutermenlung.• Infecţiilerespiratoriivirale,infecțiicuMycoplasma pneumoniaeșiChlamydia pneumoniae.• Schimbareaclimei.• Stresul.• Expunereprelungitălatriggeri (anexa 1).
Riscul sporit de deces cauzat de astm prezintă pacienţii:• careauavutnevoiedeintubaţieorotrahealăîntimpulexacerbărilor;• careadministreazădozemarideglucocorticosteroizioralisaucareaurenunţatdecurîndla
acesttratament;• utilizatoridedozemarideß2-agoniştiinhalatoricuacţiunerapidă(maimultde1flaconde
salbutamolpelună);• cuproblemepsihosocialeînantecedente,negareaastmuluişiagravităţiilui;• cunoncomplianţălaplanuldemedicaţiepentruastm;• cuantecedentedeastmaproapefatal;• carenuadministreazăpermanentCSI;• carenurespectăindicaţiilemedicului.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
28
Tabelul 3. Evaluarea severităţii exacerbărilor AB
Simptomul Uşor Moderat Sever Iminenţa de stop respirator
Dispneea(manifestări)
• întimpulmersului
• posibilitatedeastaculcat
• întimpulvorbirii
• preferăsăsteaaşezat
• înrepaus• poziţieforţată(peşezuteaplecatînainte)
Vorbirea Înfraze Înpropoziţii ÎncuvinteConştienţa Poatefiagitat Deregulă,agitat Deregulă,agitat ConfuzFrecvenţarespiraţiei
Crescută Crescută adesea>30/min
Angajareamuşchilorrespiratoriaccesoriicutirajsupraclavicular
Deobicei,lipseşte Deobicei,esteprezentă
Deobicei,esteprezentă
Mişcăritoracoabdominale
nefirească
Ralurilesibilante
Moderatexprimate,adeseadoarlaexpir
sonore sonore lipsesc
Puls <100 100-120 >120 BradicardiePulsparadoxal Absent
<10mm HgPosibil
10-25mm HgAdesea
> 25mm HgAbsenţasugerează
epuizareamusculaturiirespiratorii
PEFîn%dinprezis,dupăbronhodilatator
>80% 60-80% <60%
PaO2larespiraţiecuaer PaCO2
Înnormă
< 45 mm Hg
>60mm Hg
< 5 mm Hg
<60mm Hg
> 45 mm Hg: posibilIRA
SaO2 >95% 91-95% <90%
Particularităţile clinicepotfigeneralizateînurmătoarelemomente-cheie:diagnosticulABpoatefipresupusînbazaurmătoarelorsimptome:episoadededispnee,
wheezing,tuseşisenzaţiedeopresiunetoracică;aprecierea funcţiei pulmonare (cu ajutorul PEF-metriei sau al spirografiei) permite
determinareagraduluideseveritateaobstrucţieibronşice,reversibilitateaşivariabilitateaeişiconfirmareadiagnosticuluideastmbronşic;
evaluareastatusuluialergicajutălaevidenţiereafactorilorderisc(anexa 1),careprovoacăapariţiasimptomelorABlaunanumitpacient;
persoanele senile şi cele cu AB profesional necesită investigaţii suplimentare pentrudiagnosticareabolii;
pacienţiicareprezintăacuzecaracteristiceAB,cuo funcţiepulmonarănormală,pentrustabilireadiagnosticuluinecesitădeterminareagraduluidereactivitatebronşică.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
29
C.2.3.3. Investigaţiile paraclinice în astmul bronşic
Caseta 14. Investigaţiile paraclinice:Investigaţiile obligatorii:•PEF-metria.•Spirografia/spirometria(ftiziopneumolog,alergolog).•Testulcubronhodilatator.•Testelecutanatecualergeni(alergolog).•Puls-oximetria.•Hemoleucograma.•Analizageneralăasputei.•Electrocardiograma.• IgEtotaleşispecifice(ftiziopneumolog,alergolog).•Examenulradiologicalcutieitoraciceîn2incidenţe(lavizitaprimarăsaulasuspectareauneicomplicaţii).
Investigaţiile recomandabile:•AnalizasputeilaBAAR.•Bronhoscopia(ftiziopneumolog).•EcoCG.•*Body-pletismografia.•Gazimetriasîngeluiarterial.•Evaluareaechilibruluiacido-bazic.•Testedeprovocare(deefort,acetilcolină,metacolină).•CT/HRCTpulmonar,amediastinului.*investigaţiicenupotfiefectuateînRepublicaMoldova.
Spirografia: permiteapreciereagraduluideseveritateşidereversibilitateaobstrucţieibronşice;permitediferenţiereadeafecţiunilemanifestateprinrestricţie.
PEF-metria:permiteapreciereaşimonitorizareagraduluideseveritateşidereversibilitateaobstrucţiei
bronşice;formuladecalculaPEF-uluiînprocentefaţădevaloareaprezisă
%PEF=PEF minim al zilei date/ PEF prezis x100%;variabilitateacircadianăaPEF-uluisecalculeazădupăformula:
Variabilitatea circadiană = 2(PEF vesperal – PEF matinal)/(PEF vesperal + PEF matinal)X 100%.
Testele farmacologice:testul cu β2-agonist (testul bronhodilatator) – valorile spirografice sau ale PEF-metrieiefectuatela15minutedupăinhalareauneidozedeβ2-agonistcuacţiunerapidăsîntcomparatecuceleobţinuteînaintedeinhalare;creştereavalorilorVEMS-ului≥12%saualePEF-ului≥20%aratăoreversibilitateaobstrucţieişiestesugestivăpentruastm.
Testul de efort:spirografia(PEF-metria)sefaceiniţialşila5-10minutedupăunefortfizicnestandardizat(alergare sau exerciţii fizice), dar suficient pentru a spori semnificativ frecvenţa pulsului(pînăla120/min).ScădereadeVEMS≥12%saudePEF≥20%estesugestivăpentruastm(bronhospasmdeefort).
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
30
Examenul de spută:
eozinofilele (în proporţie de 10-90%), cristalele octoedrice de lipofosfolipază Charcot-Layden,sugestivepentruABatopic.
spiraleleCurschmann(aglomerăridemucus).
Hemograma aratăoleucocitozăcueozinofilieînastmulatopic.
Imunoglobulinele:
IgE totalesericecrescuteînastmulatopic;
dozareadeIgEspecificepentruunanumitalergen.
Examenul radiologic toracic:
esteobligatoriudoarlaprimeleaccesecînddiagnosticulnuestedefinitivat;încrizadeastm–semnedehiperinflaţiepulmonară(diafragmăaplatizatăcumişcărireduse,
hipertransparenţa cîmpurilor pulmonare, lărgirea spaţiului retrosternal, orizontalizareacoastelor);
în astmul sever poate fi indicat pentru depistarea complicaţiilor bolii (pneumotorax,pneumomediastin,atelectaziiprindopuridemucus)sauaafecţiunilorasociate(pneumonii,pneumoniteetc.)
Evaluarea globală a schimbului de gaze::
estenecesarălapacienţiicusemnedeinsuficienţărespiratorie,laceicuSaO2sub90%.
Teste cutanate cu aplicarea alergenilor:
scarificarea tegumentară de 4-5mm, cu aplicarea unei picături de alergen standard înconcentraţiede5000U/ml(1unitate=0,00001mgazotproteic/1ml).
Tabelul 4. Aprecierea reacţiei alergice prin testul cutanat de scarificare
Aprecierea testului
Semnul convenţional
Imaginea vizuală a reacţiei alergice
Negativ - EsteidenticăcutestuldecontrolIncert +/- HiperemielocalăfărăedemSlabpozitiv + Edempapuloscudiametrul2-3mmşihiperemieperipapularăPozitiv ++ Edempapuloscudiametrul>3mm < 5 mmşihiperemie
peripapularăIntenspozitiv +++ Edempapuloscudiametrul6-10mm,hiperemieperipapulară
şipseudopodeExageratpozitiv ++++ Edempapuloscudiametrul>10mm,hiperemieperipapulară
şipseudopode
Notă: Apreciereareacţiilorsefacepeste20min.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
31
C.2.3.4. Diagnosticul diferenţial Caseta 15. Diagnosticul diferenţial în AB şi în alte patologii, însoţite de dispnee şi/sau de sindrom de hipertransparenţă pulmonară:
• Insuficienţaventricularăstîngă(„astmcardiac”).•BPCO.•Corpiistrăinibronşici.•Fibrozachistică.•Obstrucţiadecăirespiratoriisuperioare.•Vasculitelesistemice.•Tromboembolismulpulmonar.•Carcinoidulpulmonar.•Bronşiolitaacută.•Sindromuldehiperventilare.•Timusulhiperplastic.
Caseta 16. Momente-cheie în diagnosticul diferenţial al astmului bronşic şi insuficienţa ventriculară stîngă (astmul cardiac):
•Astmulcardiacsurvinelavîrstemaiînaintate(peste40deani).•Anamnestic şi prin examen se atestă factorii etiologici ai insuficienţei ventriculare stîngi:infarctmiocardic,hipertensiunearterială,valvulopatii,tulburărideritm,miocarditeetc.
•Dispneeaparoxisticăestemixtă,însoţitădetahipneeşidetuse.•Dispneeaseagraveazălaefortsaunocturn,estezgomotoasă.•Obiectiv:ortopnee,acrocianoză,tahipnee.•Percutor:submatitateuşoarăînpărţileinferioarepulmonare.•Laauscultaţiesepercepralurisubcrepitantebilateralposteriorlabaze,uneorişiralurisibilante.•Laexamenulcordului:cardiomegalie,tahicardie,ritmdegalop,eventual,semnealeafecţiuniidebază.
•Radiologic:desenpulmonaraccentuat,hiluriomogenizate,edemperibronşic,liniiKerley.•ECG poate prezenta semne de suprasolicitare a ventriculului stîng şi semne caracteristicepentruboaladebază.
C.2.3.5. Criteriile de spitalizare Caseta 17. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu AB:
•ABparţialcontrolat,necontrolat.•Exacerbărimoderateşisevere.• Instalareacomplicaţiilor.•Bolileconcomitentesevere/avansate.•Determinareagraduluideincapacitatedemuncă.
Caseta 18. Criteriile de spitalizare în SATI a pacienţilor cu AB:
•Deteriorarementală.•Pulsparadoxal>15-20mm Hg.•Hiperinflaţiepulmonarăseveră.•Hipercapnieseveră>80mm Hg.•Cianozărezistentălaoxigenoterapie.•Hemodinamicăinstabilă.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
32
C.2.3.6. TratamentulCaseta 19. Principalele elemente de colaborare medic-pacient în scopul controlului individual dirijat al astmului:
•Asistenţăeducaţionalăapacienţilor.•Determinareascopuluipreconizatîncomuncupacientul.• Monitorizareastăriidesănătate:pacientulesteînvăţatsăcoordonezeapreciereaniveluluide
controlalABcuprincipalelesemneşisimptomealebolii.• ApreciereasistematicăaniveluluidecontrolalABdecătremedic,anecesităţiidearevizui
tratamentulşideprinderilepacientului.• Stabilireaunuiplanindividualdetratamentformulatînscris,însoţitădeolistăcudenumirile
şicudozelemedicamentelorvizatecaretrebuieadministratepermanent(medicaţiadecontrol)şiacelorcareproducoameliorarerapidă(medicaţiadeurgenţă).
• Monitorizareastăriidesănătateapacientului înconcordanţăcu instrucţiunile scrisepentrumedicaţiadecontrolşipentruexacerbări.
Caseta 20. Obiectivele unui management adecvat al astmului:
• Simptomeminimesauinexistente,inclusivsimptomeledepestenoapte.• Episoadesaucrizedeastmminime.• Lipsavizitelordeurgenţălamedicsaulaspital.• Solicitareminimădemedicamentedeurgenţă.• Lipsădelimitareaactivităţilorfiziceşiapracticăriiunorsporturi.• Funcţiepulmonarăaproapenormală.• Efectesecundareminimesauinexistentecauzatedemedicaţie.• Prevenireadeceselorprinastm.
Caseta 21. Principiile generale de tratament medicamentos în AB:
•Medicamentele administrate prin inhalare sunt preferabile datorită indexului lor terapeuticridicat:concentraţiilemaridemedicamentsunteliberatedirectîncăilerespiratorii,cuefecteterapeuticeputerniceşicuunnumărredusdeefectesecundaresistemice.
•Dispozitivelepentrumedicaţiaadministratăprin inhalare: inhalatoaresubpresiunecudozamăsurată,inhalatoarecudozămăsuratăacţionatederespiraţie,inhalatoarecupulbereuscată, dispozitivultipturbohaler,dispozitivultipdiskhaler,nebulizatoare.
•Spacer-ele (sau camera de reţinere) facilitează utilizarea inhalatoarelor, reduc absorbţiasistemicăşiefectelesecundarealeglucocorticosteroizilorinhalatori.
•Douătipuridemedicaţiesuntindicateîncontrolulastmului:medicamente care asigură un control adecvat al astmului,adicăprevinsimptomeleşicrizele,şimedicamente de urgenţă,administrateîncriză,cuunefectrapidîntratareacrizelorşiînîndepărtareasimptomelor(anexa 2).
•AlegereamedicaţieidepindedeniveluldecontrolalAB(tabelul 2)lamomentşidemedicaţiacurentă.
•Dacătratamentulcurentnuasigurăuncontroladecvatalastmuluiestenecesarăindicareauneitrepteavansatedetratament.
• ÎnmenţinereaABsubcontroltimpde3luni,sefaceposibilăreducereavolumuluimedicaţieidecontrol,înscopdestabilireadozelorminimenecesarepentrususţinereacontrolului(trecerealaotreaptăinferioarădetratament).
• Înacceseeste recomandată terapiacudozeadecvatedeß2-agonişti inhalatori,cuoacţiunerapidă(încazulîncareinhalatoarelenusuntdisponibile,sepoateapelalabronhodilatatoarei.v.sauorale).
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
33
• Încentreledesănătatesauînspitaleseadministreazăoxigenpacientuluihipoxemic.• Tratamentulcarenu se recomandăînaccese:tratamentcusedative;mucolitice;fizioterapia;
hidratarecuunvolumexageratdelichide.• Antibioticele nu tratează crizele, dar sunt indicate pacienţilor care, concomitent, acuză
pneumoniesaualteinfecţiibacteriene.
Tabelul 5. Dozele echipotente nictemerale de CSI la maturi
MedicamentulDoze mici/24 de ore
(µg)
Doze medii/24 de ore
(µg)
Doze mari/24 de ore
(µg)*Beclometazonădipropionat
200-500 >500-1000 >1000-2000
Budesonid 200-400 >400-800 >800-1600Fluticazonăpropionid 100-250 >250-500 >500-1000Flunisolid 500-1000 >1000-2000 >2000
Notă:ToţiCSIsecaracterizeazăprintr-oeficacitateechivalentădozelorechipotente.CSdozaţiîninhalatoareposedăaceeaşieficacitatecaşiCSînpulbere.Pacienţii,careadministreazătimpîndelungatdozemarideCSI,trebuieconsultaţidespecialiştipentruaalegeoschemăcorectădetratament,cuocombinaţieamedicamentelordealternativă.
Caseta 22. Momentele-cheie ale tratamentului în trepte al AB:
•FiecaretreaptăincludevariantealeterapieicarepotservidreptalternativăînalegereaterapieidecontrolaAB,deşinusuntsimilaredupăeficienţă.
•Eficacitateatratamentuluicreştedelatreapta1pînălatreapta5;deşialegereatratamentuluidintreapta5depindedeaccesibilitateaşidesiguranţamedicamentului.
•Treptele2-5includcombinaţiialemedicamentelordeurgenţălanecesitateşimedicaţieidecontrolsistematic.
•LamajoritateapacienţilorcuABpersistent,carenuauadministratanterioruntratamentdecontrolestenecesardeiniţiattratamentuldelatreaptaa2-a.
•Dacălaexamenulprimar,înbazasimptomelorABdeterminămlipsaunuicontrol,tratamentulîncepecutreaptaa3-a.
• Pacienţiitrebuiesăutilizezemedicamentedeurgenţă(bronholiticecuacţiunerapidă)lafiecaretreaptă.
• UtilizareasistematicăamedicamentelordeurgenţăesteunindicealABnecontrolat,carearatănecesitateademajorareavolumuluiînterapiadecontrol.
• Reducereasaulipsaînmedicamentedeurgenţăreprezintăscopultratamentuluişi,înacelaşitimp,esteuncriteriudeeficacitate.
Caseta 23. Tratamentul AB de treapta 1:•Este indicat pacienţilor:carenuauadministratanteriormedicaţiedecontrolşicaremanifestăsimptomealeABepisodic
(tuse,ralurisibilante,dispnee≤2oripesăptămînă,foarterarcusimptomenocturne).în perioada dintre accese, lipsesc manifestările bolii şi deranjul nocturn; sau funcţia
pulmonarăesteînlimitelenormei• Medicaţia de urgenţă:recomandat−β2-agoniştiiinhalatoricuacţiunerapidă;medicamentele de alternativă pot fi anticolinergicele inhalatoare, β2-agoniştii orali, cu
acţiunerapidă,teofilinacuacţiunerapidă.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
34
•Medicaţia de controlnuestenecesară.
Notă: Cazulaparițieimaifrecventeasimptomelorsauînagravăriepisodicealestăriipacientu-lui,seindicăterapiedecontrolsistematică(vezitreapta2sautreptelemaiavansate)suplimen-tarlamedicamenteledeurgenţălanecesitate.
Caseta 24. Tratamentul AB de trepta a 2-a:
• Este indicat pacienţilor:cusimptomedeastmpersistent,careanteriornuauadministratmedicaţiedecontrol.
• Medicaţia de urgenţă: recomandt −β2-agoniştiiinhalatoricuacţiunerapidă.
• Medicaţia de control:recomandat−CSIîndozemici;dealternativă–antagoniştiideleucotrieneseindicălapacienţii:
carenuacceptăsăutilizezeCSI;cureacţiiadversealeCSIgreudesuportat;curinităalergicăconcomitentă.
•Nu se recomandăiniţiereaterapieicu:teofilina retard care posedă un efect antiinflamatorminim şi o eficacitate joasă în
terapiadecontrol,dararemultereacţiiadverse;cromonecareauoeficacitatejoasă,deşisedistingprininofensivitateînaltă.
Caseta 25. Tratamentul AB de treapta a 3-a:
• Esteindicatpacienţilorcusimptomealebolii,careindicălipsacontroluluiAB,subtratament,conformtreptei1sau2.
• Medicaţia de urgenţă: recomandat−β2-agoniştiiinhalatoricuacţiunerapidă.
• Medicaţia de control includeunulsaudouămedicamentepentrucontrolulevoluţieibolii:
dozemici deCSI în combinaţie cu β2-agoniştii inhalatori cu durată lungă de acţiune,printr-un singur inhalator cu doze deja stabilite de preparate sau cu două inhalatoarediferite;
dozemicideCSIîncombinaţiecuantagoniştiideleucotriene;dozemicideCSIîncombinaţiecudozemicideTeofilinăretard;majorareadozeideCSIpînăladozemedii.
• DozelemicideCSI,deobicei,suntsuficientedatorităefectuluiaditivalacesteicombinaţii,dozasemajorează,dacăpeste3-4lunidetratamentnus-aobţinutcontrolulAB.
• MonoterapiacuFormoterol*,Salmeterolnuesterecomandată,eleseutilizeazăîncombinaţiecuCSI(Fluticazon,Budesonid).
Notă:pentru pacienţii care administrează doze medii şi mari de CSI, este recomandabilă
utilizareaspacere-lorpentruintensificareapătrunderiipreparatuluiîncăilerespiratoriişipentrudiminuareareacţiiloradverseorofaringiene;
pacienţii,lacarenus-areuşitobţinereaunuicontrolalABîntratamentuldetreaptaa3-a,necesităconsultaţiaunuispecialistcuexperienţă în tratamentulAB,pentruexcludereaunuidiagnosticdealternativăsauacazurilordeABdificiltratabile.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
35
Caseta 26. Tratamentul AB de treapta a 4-a:
• Esteindicatpacienţilor,lacaresimptomatologiaaratălipsacontroluluiABîntratamentuldetreaptaa3-a.
• Alegereamedicamentuluiînterapiadetreaptaa4-adepindedeindicaţiileanterioare,treptele2şi3.
• Medicaţia de urgenţă:recomandat−β2-agoniştiiinhalatoricuacţiunerapidă.
• Medicaţia de control includeunulsaumaimultemedicamentepentrucontrolulbolii:
CSIîndozemediişimariîncombinaţiecuβ2-agonistinhalatorcuduratălungădeacţiune;CSIşiβ2-agonistinhalatorcuduratălungădeacţiuneşi,suplimentar,dozemicide
Teofilinăretard.Notă: dozelemediişimicideCSI,încombinaţiecuantagoniştiideleucotrieneamplificăefectul
clinicmaipuţincomparativcombinaţieiCSIcuunβ2-agonistcuduratălungădeacţiune;mărirea dozei de CSI (de la doza medie pînă la doza mare), la majoritatea pacienţilor
asigurăointensificarenesemnificativăaefectuluiclinic,iaradministrareadozelormariesterecomandabilădoardeprobăcuoduratăde1-3luni,cîndcontrolulABnuafostobţinutlacombinareaCSIîndozemediicuβ2-agonistcuduratălungădeacţiuneşi/saualtreileapreparatînmedicaţiadecontrol(deexemplu,antagoniştideleucotrienesauTeofilinăretard);
administrareaîndelungatăadozelormarideCSIesteînsoţitădesporirearisculuideefecteadverse.
Caseta 27. Tratamentul AB de treapta a 5-a:
• EsteindicatpacienţilorcuABnecontrolat,sever,pefundalulterapieidetreaptaa4-a.
•Medicaţia de urgenţă: recomandat−β2agoniştiiinhalatoricuacţiunedescurtădurată
• Medicaţia de control include medicamentesuplimentarelatratamentuldetreaptaa4-aîncontrolulevoluţieibolii:administrarea CS per ospoateamplificaefectultratamentului,darposedăefecteadverse
severe,deaceea trebuiesăseutilizezedoar înformelesevere,necontrolatedeAB,pefundalulterapieidetreaptaa4-a;
administrarea *anti-IgE suplimentar la celelalte medicamente facilitează un controladecvatalastmuluialergic,atuncicîndacestan-apututfiobţinutînbazamedicaţieidecontrol,inclusivcudozemarideCSIşiCSper os.
Caseta 28. Imunoterapia specifică:
• Esteindicatănumaiînperioadacîndastmulbronşicalergicestecontrolat.
• Injectareaalergenuluicudiluţiile1:100000,1:10000şi1:1000sefaceînfiecarezisaupesteozi.
• Următoareleinjecţiicudiluţia1:100sefacodatăîn5-7zile,pînălaobţinereaefectuluiclinicscontat.
• Încontinuarealergenulseintroduceîndiluţia1:10,îndoza0,9mlsau1,0ml,odatăîn10-15zilesauodatăînlună.
• Tratamentulsefacepeparcursulîntreguluian,timpde3-5aniconsecutiv.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
36
Tabelul 6. Schema imunoterapiei specifice cu alergeni
Diluţia alergenului standard Doza administrată subcutanat (ml)1:100000 0,1;0,2;0,4;0,81:10000 0,1;0,2;0,4;0,81:1000 0,1;0,2;0,4;0,81:100 0,1;0,2;0,3;0,4;0,5;0,6;0,7;0,8;0,9;1,01:10 0,1;0,2;0,3;0,4;0,5;0,6;0,7;0,8;0,9;1,0
Caseta 29. Criteriile de externare:
•Hemodinamicăstabilă.•Lipsaacceselornocturne.•Lipsamanifestărilorneurologice(deteriorarementală).•Lipsapulsuluiparadoxal.•Absenţahipercapnieisevere>80mm Hg.•PEFsauVEMS>60%dinprezis.•PEFsauVEMS40-60%dinprezis,dacăladomiciliuvorfirespectatetoateindicaţiilemedicului.
C.2.3.7. Supravegherea pacienţilorMonitorizarea continuăesteesenţialăînatingereascopurilorterapeutice.Întimpulacestorvizite,seanalizeazăniveluldecontrolalastmuluişisemodificăschemeledetratament.
Caseta 30. Supravegherea pacienţilor cu AB:• Pacienţii revin la consultaţia medicului la 2-4 săptămîni după prima vizită, iar ulterior −fiecare3luni.
•Dupăexacerbare,vizitelelamedicsefacpeste2-4săptămîni,•Odatăstabilitcontrolulasupraastmului,ramînesenţialeviziteleregulatedeîntreţinere,la1-6luni,dupăcaz.
•Număruldevizitelamedicşiapreciereaniveluluidecontroldepindedeseveritateainiţialăapatologiei launanumitpacient şidegradulde şcolarizareapacientuluiversusmăsurilenecesarepentrumenţinereaunuicontroladecvatalAB.
• NiveluldecontrolalABtrebuiesăfieapreciatlaanumiteintervaledetimpdemedic,darşidepacient.
• PacienţiicareauadministratdozemarideCSIsaudeCSper ossuntincluşiîngrupulderiscpentruosteoporozăşifracturi(estenecesarăefectuareatomodensitometrieiosoaseîndinamicăşiadministrareabifosfonaţilor).
C.2.4. Complicaţiile astmului bronşic (subiectul protocoalelor separate)Caseta 31. Complicaţiile astmului bronşic:• Complicaţii în timpul accesului:pneumotoraxulspontan;atelectaziapulmonară;fracturareacoastelor.
•Complicaţii,între accese:pneumoniile;bronşiectaziile;emfizemulpulmonar;cordulpulmonarcronic;aspergilozabronhopulmonarăalergică.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
37
C.2.5. Stările de urgenţă
Caseta 32. Starea de „rău” astmatic:
• Reprezintăatîtocomplicaţieaastmului,cîtşioformăspecialădemanifestare.• Seatestăla10-15%dintrepacienţiispitalizaţicuastmbronşic.• Mortalitateaîn„răul”astmaticdepăşeşte5%,deaceeaaceastăstarereprezintăourgenţă
medicală.• Etiologia:infecţiirespiratorii,tratamentneadecvatcusupradozareasimpatomimeticelor,admi-
nistrare inadecvatădemedicamente (Acidacetilsalicilic, alteAINS,beta-blocante, sedative),imunoterapieneadecvată,întrerupereatratamentuluicucorticosteroizi,contactcualergenul.
• Înfuncţiedeevoluţiesedeosebesc2formeclinicede„rău”astmatic:formadelungădurată,cuundebutprogresivşicuoduratădecîtevazile;formaanafilactică.
Caseta 33. Tabloul clinic al stării de „rău” astmatic:
•Bolnaviiauodispneeexpiratorieseverăcuwheezing,rezistentălasimpatomimetice.•Expectoraţiaesteabsentăsauinsuficientă.•Pacienţiiseprezintăînpoziţieortopnee,agitaţi,cucianozădifuză,transpiraţi,cutahipnee>30/minut,wheezing-ulesteminimsauabsent.
• Seatestătirajulsuprasternalşisupraclavicular,cutoraceleblocattotalîninspir.• Sunetulpercutoreste„decutie”,iarlaauscultaţieseatestăunmurmurveziculardiminuatşi
multipleralurisibilantedifuzesau„tăcererespiratorie”(„linişterespiratorie”).• Gazimetricseatestăhipoxemie(PaO270-40mmHg),hipercapnie(PaCO245-90mmHg),
acidozămetabolică(pH<7,35).• Hipoxemiaşihipercapniaseveră,acidozametabolicăgenereazătulburăripsihiceînsoţitede
agitaţie,delir,urmateapoidestareconfuzăcuevoluţieîncomă.
Caseta 34. Criteriile de gravitate a stării de „rău” astmatic:
•Deteriorarementală.•Pulsparadoxal>15-20mm Hg.•Hiperinflaţiepulmonarăseveră.•Hipercapnieseveră>80mm Hg.•Cianozărezistentălaoxigenoterapie.•Hemodinamicăinstabilă.
C.2.6. Formele particulare de ABCaseta 35. Astmul bronşic aspirinic:
• Formăparticulară de astmcaracterizată prin exacerbarea bolii după administrarea deAcidacetilsalicilicsaudealteAINS.
• Areoprevalenţăvariatădupădatelediferitorautori(dela4%pînăla40%dintoatecazuriledeastmbronşic);estemairarlacopii,maifrecvent–laadulţi,lafemeileînmenopauză.
• Acidul acetilsalicilic şi antiinflamatoarele nesteroidiene sînt inhibitori ai ciclooxigenazei;în consecinţă acidul arahidonic este degradat numai pe calea lipooxigenazei cu eliberarealeucotrienelor,careauoacţiunebronhoconstrictoare,provoacăedem,hipersecreţie.
• Aspectulclinicalaccesuluiastmaticnuarenimiccaracteristic.• CrizeledeastmapardupăfolosireaAciduluiacetilsalicilicsauaAINSpeste10-30minsau
dupăcîtevaore.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
38
Caseta 36. Astmul bronşic profesional:
• Criteriipentrustabilireadiagnosticuluideastmbronşicprofesional:stabilirea legăturii între acţiunea agenţilor sensibilizanţi cunoscuţi sau presupuşi cu
activitateaprofesională;lipsa simptomelorpentruABpînă la angajarea la serviciu sau agravarea evoluţieiAB
dupăangajarealaserviciu.
Caseta 37. Astmul bronşic de efort:
• Bronhospasmulînurmaefortuluifizic,deobicei,aparepeste5-10minutedupăîntrerupereaefortului(foarterarîntimpulefortului).
• PacienţiirelateazăsimptometipicepentruABsauotuseprelungită,caretrecedesinestătătorpeste30-45deminute.
• Înfavoareadiagnosticuluideastmbronşicestereducerearapidăasimptomelordupăinhalareaβ2agonistsauprevenireasimptomelorprininhalareabronholiticuluiînaintedeefort.
• Testuldealergaretimpde8minuteesteutilşiuşordeefectuatpentrustabilireadiagnosticului.
Caseta 38. Astmul bronşic tusiv:
•Lapacienţiicuvariantatusivăaastmuluibronşic,tuseaesteprincipalulsimptom(sauunicul).•Variantatusivăaastmuluibronşicestemairăspînditălacopii,simptomelemaifrecventaparnoaptea.
•Tuseaesteneproductivă,chinuitoare(„spastică”)şisurvineîncrize.•EstenecesarăevaluareavariabilităţiiPEF-ului, ahiperreactivităţiibronşice şideterminareaeozinofilelorînspută.
•Necesităundiagnosticdiferenţialdetuseaprovocatăde:tratamentulcuinhibitoriienzimeideconversieaangiotensinei,refluxulgastroesofagian,sinusitacronicăetc.
Caseta 39. Astmul bronşic în sarcină:
• LaotreimedintregravidearelocagravareaevoluţieiAB,laotreime–oevoluţiemaiuşoarăşilarestulevoluţiarămînenemodificată.
•Administrareamedicamentelornecesităoprudenţăsporită,datfiindefecteleasuprafătului,darABnecontrolat are consecinţemultmainefavorabilepentru făt:majorareamortalităţiiperinatale,creşterearisculuidenaşteriprematureşiacopiilorsubponderali.
• Lipsescdatedespreefectulnegativasuprafătului,pentrumajoritateapreparatelorantiastmatice.• Tratamentul adecvat cu teofiline, β2-agonişti, CSI (în special, Budesonida), antagonişti de
leucotrienen-afostînsoţitdecreştereaincidenţeiviciilordedezvoltare.• TratamentulcuCSIprevineinstalareaexacerbărilorîntimpulsarcinii.
Caseta 40. Astmul bronşic şi intervenţiile chirurgicale:
•Hiperreactivitatea căilor aeriene, obstrucţia bronşică şi hipersecreţia de mucus predispunpacienţiicuABlacomplicaţiiintra-şipostoperatoriialeorganelorrespiratorii.
• Preoperatoriuestenecesarăapreciereafuncţieipulmonare.• SeindicăocurăscurtăcuCSper os,atuncicîndvaloareaVEMS<80%dinvaloareacelormaibuniindiciindividualiaipacientului,pentrumicşorareaobstrucţieibronşice.
• Pacienţii, care au administrat CS per os ultimele 6 luni înaintea intervenţiei, necesităadministrareaCSsistemiciîntimpuloperaţiei(100mgdeHidrocortizonintravenos,fiecare8ore);dozaCSsistemicitrebuiebruscmicşoratătimpde24deoredupăoperaţie,înscopulpreveniriiregenerăriitardiveaplăgii.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
39
Caseta 41. Aspergiloza bronhopulmonară alergică:
•FungiidingenulAspergillus,înspecialAspergillus fumigatus,sîntmicroorganismesaprofite,darlapersoaneleatopicepotprovocaaspergilozăbronhopulmonarăalergică.
•Crizele de astm survin mai frecvent toamna şi iarna, sînt severe, cu febră, însoţite de oexpectoraţiecaracteristicăvîscoasăşicudopuri.
•Obiectiv,înafaramodificărilorcaracteristiceastmuluisepotapreciazonedesubmatitateşiralurisubcrepitantelocalizateînlobiisuperiori.
•Radiologicseatestăopacităţipulmonarenesegmentarecuoevoluţietranzitorie.• IgEtotaleşiIgEspecificeprezintăvaloricrescute.• Evoluţia aspergilozei bronhopulmonare poate fi îndelungată, cu apariţia de modificări
pulmonarecronicecubronşiectaziiproximaleşifibrozăapicalăprogresivă.
Caseta 42. Vasculita alergică granulomatoasă (sindromul Churg şi Strauss):
•Astmulbronşicesteocomponentăesenţialăavasculiteialergiceşigranulomatoase.•Acceseleastmaticeprecedculunisauaniapariţiasemnelordevasculită.•Esteunastmsever,cufebră,asociatcuinfiltratepulmonaremultiple,uneoricurevărsatpleural.•Examinarea paraclinică atestă eozinofilie sporită, eozinofilie în lichidul pleural, IgE sericecrescute.
•TratamentulastmuluiînsindromulChurg-StrausssefacecucorticosteroizişicuCiclofosfamidăsaunumaicucorticosteroizi.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
40
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară
Personal:
•medicdefamilie;• asistentamedicalădefamilie;• laborant.
Aparataj, utilaj:
• tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• PEF-metru;• radiograf;• laboratorclinicstandardpentrurealizareaurmătoarelorinvestigaţii:hemoleucogramă,sumaralurinei,glicemie,examenbacterioscopicalsputeilaBAAR.
Medicamente:
•Glucocorticosteroiziinhalatori,sistemici.•β2-agonişticuacţiunerapidăşiβ2-agonişticuduratălungădeacţiune.•Teofiline.•Metilxantine.•Cromone.•Antagoniştideleucotriene.
D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator
Personal:
• ftiziopneumolog;• alergolog;•medicfuncţionalist;•medicimagist;•medicdelaborator;• asistentemedicale.
Aparataj, utilaj:• tonometru;• fonendoscop;• PEF-metru;• puls-oximetru;• cabinetdediagnosticfuncţionaldotatcuspirograf;• cabinetradiologic;• electrocardiograf;• ultrasonograf;• fibrobronhoscop;• laboratorclinicstandardpentrudeterminarea:hemoleucogramei,sumaruluiurinei,indicilorbiochimici;
• laboratormicrobiologic;• laboratorimunologic.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
41
Medicamente:
•Glucocorticosteroiziinhalatori,sistemici.•β2-agonişticuoacţiunerapidăşiβ2-agonişticuduratălungădeacţiune.•Teofiline.•Metilxantine.•Cromone.•Antagoniştideleucotriene.
D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de boli interne ale spitalelor raionale, municipale, republicane
Personal:
• internist;• ftiziopneumolog;• alergolog;•medicdelaborator;•medicfuncţionalist;•medicimagist;• asistentemedicale;• acceslaconsultaţiicalificate:neurolog,otorinolaringolog,nefrolog,endocrinolog,chirurg.
Aparataj, utilaj:• esteidenticcuceldinsecţiileconsultativ-diagnosticeraionaleşimunicipale.
Medicamente:•Glucocorticosteroiziinhalatori.•β2-agonişticuoacţiunerapidăşiβ2-agonişticuduratălungădeacţiune.•Teofiline.•Cromone.•Antagoniştideleucotriene.•Pentruindicaţiiselective:*AntiIgE;Glucocorticosteroizisistemici.
•Oxigen.•Medicamentepentrutratamentulcomplicaţiilor.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
42
D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii/paturi de pneumologie ale spitalelor raionale şi municipale; secţii de ftiziopneumologie şi alergologie ale spitalelor republicane
Personal: • ftiziopneumologi;• alergologi;•medicispecialiştiîndiagnosticfuncţional;•medicimagist;•medicidelaborator;• asistentemedicale;• acceslaconsultaţiicalificate(chirurgtoracic,otorinolaringolog,nefrolog,neurolog,endocrinolog).
Aparataj, utilaj: • tonometru;• fonendoscop;• PEF-metru;• puls-oximetru;• fibrobronhoscop;• electrocardiograf;• Eco-cardiografcuDoppler;• ultrasonograf;• cabinetdediagnosticfuncţionaldotatcuspirograf;• cabinetradiologic;• complexrezonanţămagneticănucleară;• tomografcomputerizatspiralat;• glucometruportabil;• laborator clinic standard pentru realizarea de: hemoleucogramă,sumaralurinei,indicibiochimiciserici(glicemie,LDH,transaminaze,ionogramă,creatininăşiuree),examengazimetricalsîngelui;
• laboratormicrobiologicşiimunologic;• serviciumorfologiccucitologie;• serviciu de chirurgie toracică, toracoscop (videoasistat), serviciulmorfologiccucitologie.
Medicamente:•Glucocorticosteroiziinhalatori.•β2-agonişticuacţiunerapidăşiβ2-agonişticuduratălungădeacţiune.•Teofiline.•Metilxantine.•Cromone.•Antagoniştideleucotriene.•Pentruindicaţiiselective:*AntiIgE;Glucocorticosteroizisistemici.
•Oxigen.•Medicamentepentrutratamentulcomplicaţiilor.
Notă:* − medicamente care nu sunt înregistrate în Republica Moldova.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
43
E. I
ND
ICAT
OR
II D
E M
ON
ITO
RIZ
AR
E A
IMPL
EM
EN
TĂ
RII
PR
OTO
CO
LU
LU
I
Nr.
Scop
ulIn
dica
toru
lM
etod
a de
cal
cula
re a
indi
cato
rulu
iN
umăr
ător
Num
itor
1.
Asporiproporţiapaci-
enţilorastmatici cudia-
gnosticuldeastmbron-
şicstabilit
1.1.P
roporţiapacienţilorcuobstrucţie
bronşicădinlistam
ediculuidefamilie,
căroralis-aefectuats
cree
ning-ulastmu-
luibronşic(PEF
-metria,testcusalbuta-
mol)peparcursulunuian
Num
ăruldepacienţicuobstruc-
ţiebronşică,dinlistam
edicului
defam
ilie,căroralis-aefectuat
scre
enin
g-ulastmuluibronşic
(PEF
-metria,testcusalbutamol)
peparcursulultimuluianx100
Num
ărultotal depacienţii,carese
aflălaevidenţamediculuidefami-
liecuobstrucţiebronşică,pepar-
cursulultimuluian
2.
Asporicalitateaexami-
năriicliniceşiparaclini-
ceapacienţilorastma-
tici
2.1.Proporţiadepacienţidiagnosticaţicu
astmbronşicşisupuşiexamenuluistan-
dard,conformrecom
andărilorprotocolu
-luiclinicnaţionalA
Blaadult,peparcur
-sula6luni
Num
ăruldepacienţicudiagnos
-ticuldeastmbronşic
confirmat,
aflaţisubsupraveghereşisupuşi
exam
enuluistandard,conformre
-comandărilorprotocoluluiclinic
naţionalA
Bpeparcursulultime-
lor6lunix100
Num
ărultotaldepacienţicudia
-gnosticuldeastmbronşicconfir
-mat,carese
aflăsu
bsupravegherea
mediculuidefamiliepeparcursul
ultim
elor6luni
3.Asporinumăruldepa
-cienţi
lacareastmul
bronşic
estecontrolat
adecvatîncondiţiilede
ambulatoriu
3.1.Proporţiadepacienţiastmaticicuo
funcţiepulmonarănormalăsauaproape
normală,peparcursulunuian
Num
ăruldepacienţicudiagnos
-ticuldeastmbronşic, confirmat
aflaţisubsupraveghere,lacare
s-aatinsşiestemenţinutăfunc
-ţiapulmonarănormală(VEM
S>75%)peparcursulacelpuţin3
luni,înultim
ulanx100
Num
ărulto
talalp
acienţilorcudi-
agnosticuldeastmbronşicconfir
-mat,careseaflăsu
bsupravegherea
mediculuidefamilieînultimulan
3.2.Num
ăruldesolicitărialeechipeide
AMUladom
iciliu,pemotivdeaccesede
astmbronşicsaudeexacerbări,peparcur-
sula3luni
Num
ăruldesolicitărialeechipei
deAMUladomiciliu,pemotiv
deaccesedeastmbronşicsaude
exacerbăripetrimestru
3.3.Proporţiadepacienţisupravegheaţi,
cudiagnosticuldeastmbronşicconfirmat,
careaudezvoltatstareade„rău”astmatic,
peparcursulunuian
Num
ăruldepacienţi
suprave-
gheaţi,cudiagnosticuldeastm
bronşicconfirmat,careaudez-
voltatstareade„rău”astmaticpe
parcursulultimuluianx100
Num
ărultotaldepacienţicareseaflă
laevidenţamediculuidefamilie,cu
diagnosticulconfirmatdeastm
bron-
şicpeparcursulultimuluian
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
44
Nr.
Scop
ulIn
dica
toru
lM
etod
a de
cal
cula
re a
indi
cato
rulu
iN
umăr
ător
Num
itor
4.
Asporinumăruldepa
-cienţi
astmatici,
care
beneficiazădeeducaţie
îndomeniulastmului
bronşic,îninstituţiilede
asistenţămedicalăpri-
mară
4.1.Proporţiapacienţilorastmaticiveniţi
laclinicăpeparcursula3luni,cărora,în
moddocum
entat,lis-aoferitinformaţii
(discuţii,ghidulpacientuluicuastmbron-
şicetc.)privindconduitapacientuluicu
astmbronşic
Num
ăruldepacienţi
astmatici
veniţilaclinicăcărora,înm
od
documentat,li
s-aoferit
infor-
maţii(discuţii,ghidulpacientului
hipertensivetc.)privindconduita
pacientuluicuastmbronşic,pe
parcursulultimelor3lunix100
Num
ărultotaldeadresăriînclinică
alepacienţilorcudiagnosticulde
astmbronşicconfirmat,careseaflă
subsupraveghereamediculuidefa
-miliepeparcursulultimelor3luni
4.2.Proporţiapacienţilorsupravegheaţi,
cudiagnosticuldeastmbronşic,carecon-
formregistrului,frecventeazăşcoalapaci-
entuluiastmatic,peparcursulunuian
Num
ăruldepacienţi
suprave-
gheaţi,cudiagnosticuldeastm
bronşic,careconformregistrului
frecventeazăşcoalapacientului
astmaticpeparcursulultim
ului
anx100
Num
ărultotaldepacienţicarese
aflălaevidenţamediculuidefami-
liecudiagnosticuldeastmbronşic
confirmatpeparcursulultimuluian
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
45
ANEXE
Anexa 1. Triggerii astmului bronşic
Triggeri Elemente de anamneză sugestivă Metode de evitareI II III
Alergenidinprafuldecasă(acorieni)
•Apariţia/agravareasimptomelorastmaticeîncasecucovoare.
•Persane/mochete groase, draperii,mobilătapiţată,bibliotecicucărţivechi,înspecial,îndormitor.
Recomandabil:
• spălareasăptămînalăalenjerieidepat;
• feţeledepernăşideplapumătre-buiesăfieetanşe;
• înlocuireacovoarelorculinoleumsaucuparchet,înspecialîndormi-toare;
• înloculmobilieruluitapiţat,utili-zareavinilinei,pieliisauamobileidinlemn;
• utilizareaaspiratoarelorcufiltru.Alergenidelaanimalelecublană
• Apariţia/agravareaboliidupă lu-areaîncasă(şi,înspecial,îndor-mitor)auneipisici,aunuicîinesaurozătoaremici(hamsteretc.).
Recomandabil:
• îndepărtareaanimalelordincasăsaucelpuţindindormitor.
Alimentele • Apariţia/agravareaboliidupăali-mentareacuouă,lapte,ciocolată,citrice,peşte,mieredealbini,co-loranţi,aditivi.
Recomandabil:
•excludereadinalimentaţieaaces-torproduse.
Alergenidelagîndaciidebucătărie
• Existenţanumeroşiloracarieniînlocuinţapacientului.
Recomandabil:
• efectuarealucrărilordemenaj;• utilizareaspray pesticid(cîndpaci-entulnuesteacasă).
Polenulşimuce-gaiuldinexterior
• Existenţa de suprafeţe acoperitedemucegaiîncasapacientului.
• Astmsezonier(apariţia/agravareasimptomelor într-o anumită pe-rioadă a anului, în special, dupăploaie), deseori asociat cu rinitaalergicăsezonieră.
Recomandabil:
• schimbarealoculuidetrai;• evitareaplimbărilorcîndniveluldepolenesteextremderidicat.
Fumuldeţigară(încazulîncarepacientulfumeazăsauinhaleazăfu-muldelaceidinjur)
Recomandabil:
• pacienţiişipersoanelecareîiîncon-joarănutrebuiesăfumeze.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
46
I II IIIMedicamentele • Apariţia/agravareaboliidupăad-
ministrareaAcidului acetilsalici-lic sauaaltorAINS, abeta-blo-cantelor,aantibioticeloretc.
Recomandabil:
• anuseadministrabeta-blocante,AcidacetilsalicilicsaualteAINS,încazulîncareacestemedicamen-teprovoacăsimptomedeastm.
Activităţilefizice • Apariţia/agravarea bolii după unefortfizic.
Recomandabil:
• nutrebuieevitateactivităţilefizice;• sepotprevenisimptomeleprinin-halareaunuiß2-agonistcuacţiunerapidă,auneicromonesauaunuiantagonistdeleucotrienăînaintedeefortulfizic.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
47
Anexa 2. Medicamentele antiastmatice Medicamente Dozaj Doza zilnică/24 de ore
(mică, medie, mare)Numărul de
administrări zilniceMedicamentele antiastmatice folosite în accesul de astm
β2-agonişti cu acţiune rapidă (inhalatori)Salbutamol 200 μg
5 mgprinnebulizer600-800 μg 3-4
Fenoterol 100 μg 600 μg 3-4
MetilxantineAminofilină 2,4%-5ml 0,24g-10,0
0,5g/zi i.v. 1-2Medicamentele antiastmatice folosite pentru controlul AB
Corticosteroizi inhalatoriBeclometazonădipropionat
50μg250μg
250-500μg500-1000μg1000-2000μg
3-4
Budesonid 50,200,400μg 200-400μg400-800μg800-1200μg
2
Fluticazonăpropionat
25,50,125,250μg 100-250μg250-500μg500-1000μg
1-2
Flunisolid 250μg 500-1000μg1000-2000μg>2000μg
2
CromoneCromoglicatdisodic 5mg/puf
20mg/capsinhalare20-30mg80-100mg
4
Nedocromildesodiu 2mg/puf 16mg 4Metilxantine cu eliberare prelungită
Teofilinăretard 100,200,300,400,mg 300-800mg 1-2Salbutamolretard 4 mg 8mg 2
β2-agonişti cu durată lungă de acţiuneSalmeterol 25μg 50μg
100μg2
*Formoterol 4,5;12μg 24μg 2Anticolinergice
Bromurădeipratropiu
20μg/puf 60μg120μg
2-3
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
48
Corticosteroizi administraţi oralMetilprednisolon 4 mg/cpm,
fiole20,40şi250mg7,5-60mg/zidupănecesitate
1-3
Prednisolon 5 mg/cpm,fiole25mg/1mlsau30mg/1ml
Cură scurtă:40-60 mg/zipentru3-10zile
1-2
Prednison 1mg;2,5;5;10;20şi25mg/cpm
Cură scurtă:40-60 mg/zipentru3-10zile
1-2
Antagonişti de leucotriene
Montelucast 10 mg 10mg 1*Zafirlucast 20mg 40mg/zi 2
*Anticorpi anti IgE
*Omalizumab fiole150mg/5 ml 150-375mg 1datăla2-4săptămîni
1
Preparatele combinateSalmeterol+
Fluticazonăpropionat(spray)
25μg
50,125,250μg
25+50 μg25+125 μg25+250 μg
2
Salmeterol+
Fluticazonăpropionat(diskhaler)
50μg
100,250,500μg
50+100 μg
50+250 μg50+500 μg
2
*Formoterol+
Budesonid
4,5;12 μg
80,160 μg
4,5+80 μg12+160 μg
2-4
Fenoterol+
Ipratropiumbromid
50 μg
21 μg
50+21 μg
200+104 μg
3-6
Notă:*−medicamentecarenusuntînregistrateînRepublicaMoldova.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
49
Anexa 3. Formular de consultaţie la medicul de familie (astm bronşic)
Pacientul (a) _____________________________bărbat/femeie. Anul de naştere__________
Factorii evaluaţi Data Data Data Data1.Tusea(da/nu)
2.Expectoraţiile(da/nu,specificaţi)
3.Wheezing-ul(da/nu)4.Febra(da/nu,specificaţi)
5.Dispneea(da/nu)
6.Număruldeaccesediurne(specificaţi)
7.Număruldeaccesenocturne(specificaţi)
8.FR(specificaţi)
9.FCC(specificaţi)
10.NivelulTAsistoliceşiceleidiastolice(specificaţi)11.Ralurilesibilante(da/nu,specificaţi)
12.Fumatul(da/nu)
13.Analizageneralăasîngelui
14.Analizageneralăaurinei
15.PEF-metria(specificaţi)
16.Spirografia(specificaţi)
17.Glucozaînsîngeà jeun18.SaO2
19.Radiografiatoracicăîn2incidenţe
20.SemneleradiologicedecomplicaţiialeAB(da/nu)21.ExamenulsputeilaBAAR
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
50
Anexa 4. Ghidul pacientului cu astm bronşicAstmul bronşic la adulţi (ghid pentru pacienţi)
Introducere
Acestghid include informaţiidespreasistenţamedicalăşi tratamentulastmuluibronşic încadrulserviciuluidesănătatedinRepublicaMoldova.Estedestinatpersoanelorcuastmbronşic,darpoatefiutilşifamiliiloracestora,şicelorcaredorescsăcunoascăcîtmaimultdespreaceastăafecţiune.
GhidulvăvaajutasăînţelegeţimaibineopţiuniledeîngrijireşidetratamentdisponibileînServiciuldeSănătate.Ghidulnuoferăprezentareamaladieiîndetaliusauanalizeleşitratamentulnecesar.Acesteaspecteleputeţidiscutacumediculdefamiliesaucuoasistentămedicală.Totaicisuntincluseîntrebări-modelcare,adresatemedicului,văvorajutaînacumulareacunoştinţelornecesareînadministrareaunuitratament.Sîntprezentateşisursesuplimentaredeinformaţii
Indicaţiile din ghid acoperă:
• modulîncaremediciitrebuiesăstabileascădacăopersoanăareastmbronşic;• modulîncarestiluldeviaţă(fumatul,alergeniietc.)poateinfluenţaevoluţiaastmuluibronşic;• prescriereamedicamentelorpentrutratareaastmuluibronşic;• modulîncaretrebuiesăfiesupravegheatunpacientcuastmbronşic.
Asistenţa medicală de care trebuie să beneficiaţi
Tratamentul şi asistenţamedicală de care beneficiaţi trebuie să ţină cont de necesităţile şi depreferinţeledvs.personale,aveţidreptulsăfiţiinformatpedeplinşisăluaţideciziiîmpreunăcucadrelemedicalecarevătratează.Înacestscop,cadrelemedicaletrebuiesăvăofereinformaţiiaccesibile şi relevante, săvă tratezecu respect, sensibilitate şi cu loialitate şi săvăexplicepeînţelesceesteastmulbronşicşicareestetratamentulrecomandabil.
Informaţiaoferitădecadrelemedicaletrebuiesăincludădetaliidespreavantajeleşieventualeleriscuri în administrarea diferitelor tratamente. În tratamentul şi în asistenţa medicală de carebeneficiaţi,enecesarsăseţinăcontşidealteaspecte:religie,etnieetc.,precumşidealţifactorisuplimentari, cum sunt dizabilităţile fizice, problemele de vedere sau de auz, dificultăţile devorbire.
Astmul bronşic
Astmul bronşicesteoafecţiunecronicăcesecaracterizeazăprintr-ohiperreactivitateamusculaturiibronşice,caredeterminăunrăspunsexageratbronhospasticlastimulitoleraţidepersoanelenormale:alergeni, polenuri, aer rece, efort fizic.Obstrucţia apărută în urma contactului este reversibilă,exacerbărileastmuluişideclansareacrizeipopriu-zisefiinddecelemaimulteoriurmareaunuiprocesinflamatorlanivelulcăiloraerienepulmonare.
Astmulbronşicaparelapersoanecuunanumitterenpredispozant,fiindgeneratdeosensibilitateexageratăabronşiilorlaunulsaumaimulţifactori.
Particularitateabronhiilordeareacţionaprinconstricţie(bronhoconstricţie)lastimulicare,înmodobişnuit,nuauniciunefectasupracelorlalţioameni,aredenumireade,,hiperreactivitatebronşicănespecifică”.
O parte dintre pacienţii care fac astm bronşic prezintă un răspuns particular al sistemuluiimunitar(sistemcareareroluldeaneapăracontramicrobiloretc.),răspunsanormalcareconstăîn sensibilizarea organismului faţă de una saudemaimulte substanţe dinmediul înconjurător(alergeni);aceastăparticularitateestenumită,,atopie”.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
51
Peacestfundal,contactul(repetat)cuunalergen(polen,părdeanimale,acarienietc.),substanţevolatile(insecticide,deodoranteetc.),medicamente(Acidacetilsalicilic,Indometacină,Proprano-loletc.),poluareaatmosfericăprovoacă,înprincipal,unspasmgeneralizatalmusculaturiibronşi-ce(bronhoconstricţie),careproducemicşorareacalibruluibronşic(obstrucţiebronşică).Aerulvatrececudificultate,respiraţiavadevenişuierătoareşivatrebuisăfaceţiunefortpentruarespira.
Astmulbronşicnu poate fi vindecat,darcuomedicaţieadecvată,cuunbagajsuficientdeinformaţiireferitoarelaboalăşilatratament,unpacientastmaticpoatesătrăiască(aproape)normal,poatesă-şicontrolezebine/foartebinesimptomatologia.
Formele de manifestare ale astmului bronşic
Astmulbronşicsemanifestădiferitlafiecarepacient,iarlaacelaşipacient,numărulşiintensitateasimptomelorpoatevariamult,înfuncţiedenumeroşifactori(vechimeabolii,contactulcufactoriideclanşatori,corectitudineatratamentuluietc.).
Esteutilsăcunoasteţiformelefrecventîntîlnite,darşiformagravădemanifestare:• Criza astmatică:
debutbruscatuncicîndveniţiîncontactcuunfactordeclanşator;durează,îngeneral,ooră,fiindmaiintensăînprimele10-15minute;îndecursuleiputeţiprezentaunulsaumaimultesimptome:dificultaterespiratorie,
respiraţieşuierătoare,tuse,constricţietoracică;cedeazăspontansaudupăceutilizaţimedicaţiade,,criză’’(mairapid);întrecrizeactivitateapoatefinormală.
• Exacerbarea astmatică: debuteazaprogresivfiindprodusă,celmai frecvent,deoviroză respiratorie sau
expunererepetatălaunfactordeclanşator;spredeosebiredecrizasimplă,exacerbareaastmaticădureazăore/zile;în timpul unei exacerbări dificultatea respiratorie este permanentă, pe fundalul
căreiapotaparecrizeprelungite,curăspunsminimlatratament;exacerbareaastmaticănuseremitedelasine;este obligatoriu să vă administraţi medicaţia recomandabilă în planul pentru
exacerbare(dacăaveţiunulstabilit)şisăconsultaţimedicul.• Starea de „rău” astmatic:
esteomareurgenţăcaretrebuietratată,încelmaiscurttimp,înspital;esteocrizădeosebită,deintensitatefoartemareşideoduratăprelungită,carevă
poatepuneviaţaînpericol;aparedupăuncontactprelungitcuunfactordeclanşator,cîndsunteţisupusunui
stresdeosebitsaucîndaţifăcutabuzdespray-uldecriză(cîndaţidepăşitfoartemultdozelerecomandate).
Factorii declanşatori ai crizelor sîntacelesubstanţe(sauevenimente)carevăpotprovocacrizadeastmbronşicsauoagravareastăriidvs.respiratorii.Pentruceimaimulţidintredvs.,crizelesuntdeclanşatedealergeni.
Alergenul reprezintăosubstanţăprezentăînmediul înconjurător, inofensivăpentrumajoritateaoamenilor, dar care lapersoanele cuopredispoziţiegenetică (,,atopice”), declanşeazăcrizedeastm(saualtemanifestărialergice).
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
52
Ceimaiimportanţialergeni:prafuldecasăcareconţinemicroorganismecuunpotenţialalergizant(acarieni);mucegaiurile;produseledesecreţiealeanimalelor,alepăsărilordecasă;hranapeştilordeacvariu;gîndaciidebucătărie;polenul;unelemedicamente:Acidacetilsalicilic,Diclofenac,Indometacină,Fenilbutazonă,
Propranolol,Metoprolol.
Cîndcrizeledeastmaparlaloculdemuncăsauimediatdupăîncheierealucrului,cudispariţialorînweekend-urisauînconcedii,factoruldeclanşatoresteunalergen(sauuniritant)profesional:făinadegrîu,medicamente,substanţechimice(coloranţi,vopsele,lacuri,formol,acetonă)etc.
Oseriedefactorinonalergicipotdeclanşacrize(saupotîntreţineinflamaţiabronşică):
poluanţiiatmosferici(ceaţa,fumul);aerulrece;fumatulactivşicelpasiv;efortulfizic,maialesînaerrece,poatedeclanşaocriză,înspecial,dupăîncetareaefortului
fizic;stresul;refluxulgastroesofagian;coloranţiişiaditiviialimentari(tartrazinadinbăuturilerăcoritoarecolorate).
Modul de evitare a factorilor declanşatori
• Reduceţi,înprimulrînd,contactulcuprafuldecasă.• Renunţaţi la obiectele mai puţin utile (tablouri, scrumiere), carpete, draperii groase,
covoare,mochetecareacumuleazăpraf.• Utilizaţiuncovordinplastic,lavabil.• Folosiţicîtmaipuţinămobilăşicîtmaisimplă,fărătapiţerii(tapiţateeventualdoarcupiele
saucuînlocuitori).• Aplicaţimăsurilenominalizateanterior,celpuţinpentrucameraîncarevăpetreceţicelmai
multtimp.• Folosiţisalteleşipernefărăpufsaupene,şifeţedepernăşihusepentrusalteledinmateriale
sintetice,impermeabile.• Spălaţilenjeriadepatînapăfierbinteşiuscaţi-olasoare.• Evitaţicurăţeniaprinscuturare,periere,măturare;folosiţiaspiratorul(înmodideal,celcu
filtrudeapă!)şiacoperiţi-văguracuomascădetifonumezit.• Ventilaţicorespunzătorlocuinţa,înspecialbaiaşibucătăria,pentruaîmpiedicaformarea
mucegaiului.• Dacăprezentaţicrizedupăexpunerealapolen,încercaţipecîtposibil,săstaţiîncasăîn
perioadeledepolenizare(maiales,înlunilemai-iunie),cuferestreleînchise,înspecialînzilelesenine,cuvînt.
• Renunţaţilaanimaleledecasă,păsări,peşti,plantedeapartament.• Dacăfactoruldeclanşatoresteosubstanţădelaloculdemuncă(crizeledisparînweekend
sauînconcedii), luaţimăsuri tehnologicecaresăreducăcontactulcuaceastăsubstanţă:ventilareaspaţiului,măşticufiltru,iarînextremisschimbarealoculuidemuncă(mediculspecialistînMedicinaMunciivăpoatefideunrealfolos).
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
53
Măsuri cu caracter general care pot îmbunătăţi condiţia dvs. respiratorie
• Evitaţifumatulactivşicelpasiv.• Evitaţispray-uriledecamerăşideodorantelepebazădeaerosoli.• Practicareaunorsporturinuestecontraindicată;puteţipracticaînotul,darevitaţiaerulrece
şiuscatoriatmosferapoluată.• Dacătrebuiesăvădeplasaţiînaerulrececarevăpoatedeclanşaocrizăoriaveţiantecedente
decrizedeclanşatedeefort,aceastasepoatepreveniprinadministrareadespraydecriză(1-2pulverizări)înaintedeefort.
• Evitaţimedicamentelecarevăpotdeclanşacrizele (Acidulacetilsalicilic,Diclofenacul,Propranololuletc.)şiînlocuiţi-leoridecîteoriesteposibil(deexemplu,înlocuiţiAcidulacetilsaliciliccuParacetamolulîncazulîncareaţirăcit).
• Trataţi energic infecţiile respiratorii virale şi afecţiunileORL (rinite, sinuzite) care potcontribuilaalterareacondiţieibolii.
• Evitaţi pe cît este de posibil stresurile de orice fel; problemele emoţionale pot scaderăspunsullatratamentsauchiarpotdeclanşacrizele.
• Dacăvăputeţialegeoraşul/cartierul,preferaţioraşelecualtitudinemairidicată,cartierelesituatepeplatouri,undeconcentraţiadepoluanţiestemaimică.
• Concediiledeodihnălamuntepotfibenefice(laaltitudineconcentraţiadeacarieniesteminimă).
• Evitaţideplasărilelaţarăcucazăriîncasebătrîneştisaunelocuite,careaumultmobiliervechi,covoaredelînă,pernedepuf,plapumeneaerisiteetc.
Măsurarea funcţiei respiratorii
Măsurareafuncţieirespiratorii,înspecialagraduluideobstrucţiebronşică,estefoarteimportantăpentruacunoaşteşiatrataunastmbronşic.Mulţidintrepacienţisuportăbineoobstrucţiebronşicămedie,iarmediculnupoatesă-şideaseama,numaicuajutorulstetoscopului,cîtdeimportantăesteaceasta.
În spital aparatul caremăsoară funcţia respiratorie se numeşte spirometru.Datele obţinute cuacestaparatnepermitsăapreciemgraduldeseveritateabolii,gravitateauneicrize,răspunsullatratamentetc.
Văinformămcăspirometrulmăsoară:
capacitateapulmonară(volumulmaximdeaerpecare-lpoateprimiplămînul);cantitateadeaerpecareoputeţiexpiraforţatîntr-osecundă(VEMS=volumulexpirator
maximpesecundă).Remarcămfaptulcăacestemăsurătorisepotfacedoarîntimpuluneiinternărisaulauncontrolperiodic,utilizîndoaparaturăscumpăşiunpersonalcalificat.La domiciliu în anumite situaţii, destul de numeroase, este foarte utilă măsurarea funcţieirespiratorii zilnice.Acest lucru sepoate realizaacasăcuajutorulunuidispozitiv simplunumitpeak-flow-meter.
Acestaparatpermitemăsurareadebituluiexpiratordevîrf(PEF),dintimpuluneiexpirăriforţate,parametrucarereflectăfoartefidelgradulobstrucţieibronşice(cucîtbronşiaestemaispastică,cuatîtPEF-ulvafimaimic).
MăsurareaPEF-uluiesteutilă:
în perioada stabilirii diagnosticului, pentru aprecierea gradului de severitate aastmuluidvs.;
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
54
pentrucontrolulastmului–scădereaPEF-uluianunţăagravareaboliidvs.şivădăposibilitateasăinterveniţicuomedicaţieadecvată;
cînd se introduce un nou medicament, pentru a evalua răspunsul la acest noutratament;
lapacienţiicuformeinstabiledeboală.
Peak-flow-meter-eledisponibile:peak-flow-meter-ulGlaxo(cilindric,cuinel);peak-flow-meter-ulcucursor(multmaiexact);peak-flow-meterelectronicAM1,multmaicomplex,carepoateînregistra,pelîngă
valoarea PEF-ului şi simptomele pe care le prezentaţi (dificultate respiratorie, tuse,wheezing), răspunsul la tratament,pentruoperioadăde30dezile(citireaşianalizadatelorfăcîndu-secuajutorulunuicalculator).
Utilizarea corectă a peak-flow-meter-ului cu cursor
1. Staţirelaxat,peunscaun,cuaparatulînmînadreaptă,înpoziţieorizontală.2. Deplasaţicursorul(săgeata)înpoziţia,,0”.3. Trageţiaeradîncînpiept(umpleţiplămîniilamaximcuaer).4. Lipiţibinebuzelepepiesacilindricăaaparatului,fărăcalimbasăintreîntub.5. Suflaţiaerulcutoatăputerea,cîtmairepede.6. Scoateţiaparatuldingurăşinotaţivaloarealacares-aopritcursorul(săgeata).7. Repetaţimanevradetreiori;dinceletreivaloriobţinute,notaţipefişădoarvaloareacea
maimare(carereprezintăPEF-uldvs.înacelmomentalzilei).
Măsurătorilesefacdedouăoripezi:dimineaţaşiseara,depreferatlaaceleaşiore,peperioadedetimpstabilitedemediculdvs.,cuînregistrareariguroasăavalorilorîngraficulcarevis-afostpusladispoziţie(vedeţimodeluldemaijos).
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
55
Dispozitivele pentru inhalaţii
Majoritateamedicamentelorînastmsuntfoarteeficienteatuncicîndsuntinhalate,pentrucăajungdirectpebronhii.
Medicaţiainhalatoriearedouămariavantaje:
acţioneazăfoarterapid,launtimp,foartescurtdupăcemedicamentulajungepebronhii;suntnecesaredozemultmaimici,cuefectesecundaremaireduse,decîtacelaşimedicament
administratîntabletesauîninjecţii.
Actualmente,celemaicunoscutedispozitiveprezenteînMoldova(firmeledemedicamentecreeazăînpermanenţănoiforme,maiaccesibileînutilizare,decareveţiputeabeneficiadecurîndşiînserviciilenoastre:
spray-ul(aerosoliipresurizaţi)seprezintăsubformauneimicibuteliimetalice,careconţineoanumităcantitatedemedicament,dizolvatăîntr-unlichid;pentrucamedicamentulsăfieelibe-ratdinbutelie,producătorulaintrodus,subpresiune,ungazpropulsor;buteliaesteintrodusăîntr-uncilindrudeplasticprevăzutcumanşonpentruintrodusîntrebuze(piesabucală);
dispozitivultipDISKHALERpoatefiîncărcatcu30saucu60dedozeşiesteprevăzutcuuncontoarcaresemnaleazănumăruldedozerămase;
dispozitivultipTURBOHALEResteundispozitivcilindricîncareaufostîncărcatedozedemedicament(50-200),subformădepulberefoartefină;
nebulizatoarele transformă soluţiilemedicamentoase învaporifini care sunt inhalaţi cuajutoruluneimăştispecialesauprintr-opiesăbucală;
spacer-ulesteunrecipientdeplasticcareare launcapătunorificiu lacareseadapteazăspray-ul,iarlacelălaltcapăt−uncilindrudecarelipiţibuzele;piesabucalăesteprevăzutăcuovalvă,carevăpermitesăinhalaţiaeruldincameră,darvăîmpiedicăsăexpiraţiprinea.
Utilizarea corectă a dispozitivului tip ,,spray”:
• staţiîntr-opoziţierelaxată,peunscaun(sauînpicioare);• scoateţicapaculdeprotecţiealspray-ului;• ţineţispray-ulcupiesabucalăînjos,în,,pensa’’formatăîntredegetulmareşiarătător;• agitaţiflaconulde3-4ori;• daţiaerulafarădinplămîni;• puneţispray-ulîntrebuze,cubuzelebinelipitedeflacon• începeţioinspirareprofundă,apoiimediatapăsaţiosingurădatăpeflacon;• continuaţiinspirareapînălacapătşiblocaţirespiraţia10secunde(număraţipînăla10).
Greşelideutilizare:
• dacă nu sincronizaţi momentul începerii inspirării cu apăsarea pe flacon, aerosolii sedescarcăîngîtşidecinuajungînbronhii;
• dacălasfîrşitulinspirăriinublocaţirespiraţia10secunde(minim5),omarepartedintreaerosoli(medicament)vorfieliminaţiprinexpirare(sepierd).
Diagnosticul de astm bronşicsestabileşteînbazamanifestărilorbolii(dispnee,wheezing,tuse,opresiunetoracică,semnefizicepecaremediculleevidenţiazăîntimpulexaminăriibolnavului)şiesteconfirmatprinexaminareafuncţieipulmonarecarevadeterminasemnedeobstrucţiebronşicăreversibilă.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
56
Testele şi analizele obligatorii
PEF-metriacudeterminareareversibilităţiisevaefectuala toţibolnaviicuobstrucţiebronşică.Analizeletrebuiesăincludăoanalizădeurină,analizasîngelui(dintr-oprobădesînge)şianalizasputei la micobacteria tuberculozei (ultima se face obligatoriu pacienţilor cu simptome deinfecţierespiratorie,pentrudiferenţiereadetuberculozapulmonară).Radiografiacutieitoracice,de asemenea, va fi o parte componentă în stabilirea diagnosticului, prin prezenţa semnelorradiologicedehiperinflaţiepulmonarăşiprinexcludereaposibilelorcomplicaţiisauaaltorleziunipulmonare.
Diagnosticul de astm bronşic rămîne incert fără o confirmare la spirografie. Prin urmare,spirografiacu teste farmacologice şideefort esteo investigaţieobligatoriepentruconfirmareadiagnosticului.
După obţinerea de rezultate ale testelor şi ale analizelor, mediculdefamilietrebuiesădiscuterezultatulcudvs.şisăvăcomunicemodalităţiledetratament.
Tratamentul medicamentos
Dacălaprimaconsultaţievis-astabilitdiagnosticuldeastmbronşic,mediculevalueazăgraduldeseveritateaboliişicriteriiledespitalizare.
Diagnosticul de astm bronşic odată stabilit, necesită modificarea stilului de viaţă şi iniţiereatratamentuluibronholiticşiceluiantiinflamatorconformniveluluidecontrolalastmului.
Medicaţia de criză
Medicaţiadecrizăestereprezentatădeacelemedicamentepecareleutilizaţiîncrize,(accesului)pentru a obţine o dilataţie bronşică în cel mai scurt timp, respectiv pentru a face să disparădificultatearespiratorie.
Efectul terapeutic al acestor medicamente:
• Principalulefectterapeuticestedilatareabronhiilor,careuşureazăpătrundereaaeruluiînplămîni,deaceeamedicamentelesenumescbronhodilatatoare.
• Sefolosesc,înspecialîncrize,deoareceefectullorterapeuticseinstaleazăimediat(2-5minute)şidureazăaproximativ6ore(oacţiunedescurtădurată).
• Reţineţinumelelorgeneric,,bronhodilatatoarecuoacţiunededuratăscurtă”,pentrualedeosebidealtemedicamentebronhodilatatoarecuoacţiunedelungădurată(12ore),pecarenuleveţiutilizaîncriză.
• Medicamentelebronhodilatatoaresegăsescsubformădespray,dozatoarecupulbere(turbohaler,diskhaleretc.),fiolesautablete.Formaceamaifrecventutilizatăestedespray-ul.
• Calea ideală de administrare a medicaţiei de criză este cea inhalatorie, pentru cămedicamentulacţioneazădirectpemucoasabronhiilor,intrăînacţiuneimediat,iarefectelesecundare(nedorite)suntminime,comparativcuformainjectabilă.
Lapersoanelecarefolosescabuziv,,spray-uldecriză”potapareefecte adverse: • palpitaţii;• dureridecap;• agitaţie;• tremor.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
57
Bronhodilatatoarelecuoacţiunedescurtăduratăvorfiutilizatecuprudenţălabolnaviicu:• tahicardie;• aritmiicardiace;• cardiopatieischemicăcronică;• insuficienţăcardiacă.
Medicaţia de control
Aceastaincludemedicamentelecareseadministreazăînmodregulat,perioademaridetimp(saucontinuu),pentru:
• aîmpiedicaevoluţiabolii;• areducenumărulşiseveritateacrizelor.
În funcţie de gradul de severitate a bolii dvs., medicul vă poate prescrie unul saumaimultemedicamentedecontrol(excepţiefacpacienţiicareaucrizefoarterare).
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
58
Anexa 5. Recomandări pentru implementarea metodelor de investigaţii şi de tratament în conduita pacienţilor cu astm bronşic
1. Spirografia completată de testul cu bronhodilatatorestedecisivăînstabilireadiagnosticuluide astm bronşic la nivel de specialist (ftiziopneumologul care examinează pacienţii primardepistaţi,pacienţiicudificultăţidediagnosticdiferenţialşicueşecdetratamentconformschemeistabilite în funcţiedeniveluldecontrolalbolii), lanivelde staţionar (pacienţii spitalizaţi).Metoda permite documentarea sindromului bronhoobstructiv reversibil şi diferenţierea debronhopneumopatiacronicăobstructivă.
Considerăm necesară implementarea obligatorie, la nivel de specialist (ftiziopneumolog, alergolog) şi de staţionar, a acestei investigaţii.
2. Puls-oximetriaînmodrapidşineinvazivneoferăinformaţiidespresaturaţiasîngeluiperifericcuoxigen,astfelcompletîndcriteriiledespitalizareprinconfirmareainsuficienţeirespiratorii.De asemenea, puls-oximetria este recomandabilă şi ca metodă obligatorie de investigare apacienţilorspitalizaţiîntoateghidurileinternaţionale.
Considerăm necesară implementarea obligatorie, la nivel de medic de familie, de specialist (ftiziopneumolog, alergolog) şi de staţionar, a acestei investigaţii.
3. PEF-metria permite evidenţierea reducerii fluxului aerian, iar completată de testul cubronhodilatator, permite suspectarea astmului bronşic la nivel demedici de familie. Dupăconfirmarea diagnosticului, este utilă în aprecierea eficacităţii terapiei administrate prinmonitorizareaPEFmatinalşivesperal.
Considerăm necesară aprovizionarea pacienţilor astmatici cu PEF-metre, iar a medicilor de familie, a ftiziopneumologilor şi a alergologilor − cu PEF-metre şi piese bucale de o singură folosinţă.
4. Spacer-ulesteunrecipientdeplasticcarepermitereducereaefecteloradversealeCSI.
Considerăm necesară aprovizionarea pacienţilor astmatici cu spacere.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
59
BIBLIOGRAFIE
1. BogdanM.,MihălţanF.,BumbăceaD.Managementul astmului bronşic la adulţi.Amaltea,1999.,48p.
2. BotnaruV.Astmul bronşic.Chişinău,2000,94p.3. BotnaruV.Bolile aparatului respirator. Chişinău,2001,637p.4. BotnaruV.Semiologia radiologică a toracelui.Chişinău,2005,400p.5. GherasimL. Medicină internă. Vol. I, Bolile aparatului respirator şi aparatului locomotor.
EdituraMedicală,Bucureşti,1995.6. Global strategy for asthma management and prevention, NHLB/WHO Workshop report,
National Heart, Lung and Blood Institute publication,1995;2006;2007.7. Juniper E., Bousquet J., Abetz L., Bateman E. Identifying ‘well controlled’ and ‘not
well controlled’ asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir. Med., 2006;100(4):616-21.
8. Highlights of the Expert Panel Report: Ghidelines for diagnosis and management of asthma, National Heart, Lung and Blood Institute publication nr. 97-4051A. 1997.
9. LeruP.Astmul bronşic: 200 întrebări şi răspunsuri. Amaltea,1999,112p.10.MasoliM.,FabianD.,HoltS.,BeasleyR.The global burden of asthma: executive summary
of the GINA Dissemination Committee report. Allergy, 2004;59(5):469-78.11.MihălţanF.,UlmeanuR.,StoicescuI.,GhilenceaL.Astmul. Ce este şi cum îl tratăm. Ghid
actualizat pentru practician.Bucureşti,1998.12.PopescuF.Farmacoterapie inhalatorie.Ed.Sitech,1996.13.ThomsonN.,ChaudhuriR.,LivingstonE.Asthma and cigarette smoking.Eur.Respir.J.,
2004;24(5):822-33.14.ЧучалинА.Бронхиальная астма.Mосква,1997.
Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008
60