Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008...

62
PROTOCOL CLINIC NAŢIONAL Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova ASTMUL BRONŞIC LA ADULT Chişinău 2008 PCN-2

Transcript of Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008...

Page 1: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

PRO

TOC

OL

CL

INIC

NA

ŢIO

NA

L Ministerul Sănătăţiial Republicii Moldova

ASTMUL BRONŞIC LA ADULT

Chişinău 2008

PCN-2

Page 2: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Chişinău 2008

ASTMUL BRONȘIC LA ADULTProtocol clinic național

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Page 3: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 06.06.2008, proces verbal nr. 3.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 236 din 10.06.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Astmul bronşic”

Elaborat de colectivul de autori:

Victor Botnaru UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie“NicolaeTestemiţanu”

Doina Rusu UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie“NicolaeTestemiţanu”

Larisa Procopişina UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie“NicolaeTestemiţanu”

Oxana Munteanu UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie“NicolaeTestemiţanu”

Elena Maximenco ProgramulPreliminardeŢarăal“FonduluiProvocărileMileniului”pentruBunaGuvernare

Recenzenţi oficiali:

Serghei Matcovschi UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie“NicolaeTestemiţanu”

Ana Moscovciuc IMSPInstitutuldeFtiziopneumologie„ChirilDraganiuc”

Gheorghe Ţîmbalari IMSPInstitutuldeFtiziopneumologie„ChirilDraganiuc”

Ala Nemerenco IMSPClinicaUniversitarădeAMPaUSMF“NicolaeTestemiţanu”

Victor Ghicavîi UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie“NicolaeTestemiţanu”

Valentin Gudumac UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie“NicolaeTestemiţanu”

Ivan Zatusevski UniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie“NicolaeTestemiţanu”

Iurie Osoianu CompaniaNaţionalădeAsigurăriînMedicină

Maria Bolocan ConsiliulNaţionaldeAcreditareşiEvaluare

Harry Adams ColegiulAmericanalMedicilor,SUA

Christopher Bremer ColegiulAmericanalMedicilor,SUA

Coordonator:

Mihai Rotaru MinisterulSănătăţiidinRepublicaMoldova

Redactor:EugeniaMincu

Corector:TatianaPîrvu

Aceastăpublicaţiea fostposibilădatorităsusţineriigeneroaseapoporuluiamericanprin intermediulProgramuluiPreliminardeŢarăal„FonduluiProvocărileMileniului”pentruBunaGuvernare(ProgramulpentruBunaGuvernare),implementatdeMillenium/IP3Partners.ProgramulpentruBunaGuvernareestefinanţatdeCorporaţia„MillenniumChallengeCorporation”(MCC)şiadministratdeAgenţiaStatelorUnitealeAmericiipentruDezvoltareInternaţională(USAID)subauspiciileProgramuluiPreliminardeŢară.

EDIŢIA – I

Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.

Page 4: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ........................................................................................................ 4

PREFAŢĂ ..................................................................................................................................................................... 4

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ .................................................................................................................................. 4A.1.Diagnosticul....................................................................................................................................................... 4A.2.Codulbolii(CIM10)......................................................................................................................................... 5A.3.Utilizatorii.......................................................................................................................................................... 5A.4.Scopurileprotocolului....................................................................................................................................... 5A.5.Dataelaborăriiprotocolului............................................................................................................................... 5A.6.Dataurmătoareirevizuiri................................................................................................................................... 5A.7.Listaşiinformaţiiledecontactaleautorilorşialepersoanelorcareauparticipatlaelaborareaprotocolului.. 5A.8. Definiţiilefolositeîndocument......................................................................................................................... 6A.9. Informaţiaepidemiologică................................................................................................................................. 7

B. PARTEA GENERALĂ ........................................................................................................................................... 8B.1. Nivel de asistenţă medicală primară................................................................................................................. 8B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator (ftiziopneumolog, alergolog).................................... 13B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească........................................................................................................ 18

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ....................................................................................................................... 21C.1.1. Algoritmul diagnostic în astmul bronşic....................................................................................................... 21C.1.2. Algoritmul de tratament al AB în funcţie de nivelul de control al bolii........................................................ 22C.1.3. Algoritmul de tratament al exacerbărilor moderate, severe şi al statusului astmatic.................................. 23

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR .................................................. 24C.2.1.Clasificareaastmuluibronşic........................................................................................................................ 24C.2.2.Screening-ulAB............................................................................................................................................ 25C.2.3.ConduitapacientuluicuAB.......................................................................................................................... 25

C.2.3.1. Anamneza.............................................................................................................................................. 26C.2.3.2. Examenul fizic........................................................................................................................................ 27C.2.3.3. Investigaţiile paraclinice în astmul bronşic.......................................................................................... 29C.2.3.4. Diagnosticul diferenţial......................................................................................................................... 31C.2.3.5. Criteriile de spitalizare.......................................................................................................................... 31C.2.3.6. Tratamentul............................................................................................................................................ 32C.2.3.7. Supravegherea pacienţilor.................................................................................................................... 36

C.2.4.Complicaţiileastmuluibronşic(subiectulprotocoalelorseparate)............................................................... 36C.2.5.Stăriledeurgenţă.......................................................................................................................................... 37C.2.6.FormeleparticularedeAB............................................................................................................................ 37

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................... 40D.1.Instituţiiledeasistenţămedicalăprimară........................................................................................................ 40D.2.Instituţiile/secţiiledeasistenţămedicalăspecializatădeambulator................................................................ 40D.3.Instituţiiledeasistenţămedicalăspitalicească:secţiideboliinternealespitalelorraionale, municipale,republicane................................................................................................................................... 41D.4.Instituţiiledeasistenţămedicalăspitalicească:secţii/paturidepneumologiealespitalelorraionaleşimunicipale;secţiideftiziopneumologieşialergologiealespitalelorrepublicane.................................................. 42

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ...................................... 43

ANEXE........................................................................................................................................................................ 45Anexa 1. Triggerii astmului bronşic........................................................................................................................ 45Anexa 2. Medicamentele antiastmatice................................................................................................................... 47Anexa 3. Formular de consultaţie la medicul de familie (astm bronşic)................................................................. 49Anexa 4. Ghidul pacientului cu astm bronşic.......................................................................................................... 50Anexa 5. Recomandări pentru implementarea metodelor de investigaţii şi de tratament în conduita pacienţilor cu astm bronşic................................................................................................... 58

BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 59

Page 5: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

4

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

AB astmbronşicAINS antiinflamatoarenesteroidieneAL antagoniştideleucotrieneAMU asistenţămedicalădeurgenţăAnti IgE antiimunoglobulineEBAAR bacilalcoolo-acidorezistentBPCO bronhopneumopatiecronicăobstructivăΒ2-A-DSA β2-agonistcuacţiunerapidăCS glucocorticosteroiziCSI glucocorticosteroiziinhalatoriCT/HRCT tomografiecomputerizată/tomografiecomputerizată

spiralată(high resolution computed tomography)CV/VC capacitatevitală/vital capacityEcoCG ecocardiografieFCC frecvenţăacontracţiilorcardiaceFR frecvenţăamişcărilorrespiratoriiIgE imunoglobilinăEIRA insuficienţărespiratorieacutăi. v. intravenosPaCO2/ PaO2 presiuneparţialăabioxiduluidecarbon/oxigenuluiînsîngelearterialPEF/ debitexpiratordevîrf(peak expiratory flow)SaO2 saturaţiecuoxigenasîngeluiarterialsistemicSATI secţiaanestezieşiterapieintensivăVEMS/ FEV1 volumexpiratormaximînprimasecundă/forced expiratory volume in 1 sec

PREFAŢĂAcestprotocola fostelaboratdegrupulde lucrualMinisteruluiSănătăţiialRepublicii

Moldova (MSRM), constituit din specialiştii catedreiMedicină internă nr.1 aUniversităţii deStatdeMedicinăşiFarmacie„NicolaeTestemiţanu”,încolaborarecuProgramulPreliminardeŢarăal„FonduluiProvocărileMileniului”pentruBunaGuvernare,finanţatdeGuvernulSUAprinCorporaţiaMillenium Challenge CorporationşiadministratdeAgenţiaStatelorUnitealeAmericiipentruDezvoltareaInternaţională.

Protocolulnaţionalesteelaboratînconformitatecughidurileinternaţionaleactualeprivindastmulbronşic laadult şivaservidreptbazăpentruelaborareaprotocoalelor instituţionale.LarecomandareaMSRM,pentrumonitorizareaprotocoalelorinstituţionalepotfifolositeformularesuplimentare,carenusuntincluseînprotocolulclinicnaţional.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul: Astmul bronşic la adult

Exemple de diagnostice clinice:

1. Astmbronşicatopic(extrinsec),intermitent,controlattreapta1.2. Astmbronşicnealergic(intrinsec),moderatpersistent,parţialcontrolattreapta3.Emfizem

pulmonar.IRII.3. Astmbronşicasociat,persistentsever,necontrolattreapta4.Status asthmaticus(data).4. Astmbronşicaspirinicsever,necontrolattreapta4.

Page 6: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

5

A.2. Codul bolii (CIM 10): J45-J46

A.3. Utilizatorii:• oficiilemedicilordefamilie(medicidefamilieşiasistentemedicaledefamilie);

• centreledesănătate(medicidefamilie);

• centrelemedicilordefamilie(medicidefamilie);

• instituţiile/secţiileconsultative(ftiziopneumologi);

• asociaţiilemedicaleteritoriale(medicidefamilieşiftiziopneumologi);

• secţiiledeboliinternealespitalelorraionale,municipaleşirepublicane(mediciinternişti);

• secţiile/paturiledepneumologiealespitalelorraionaleşimunicipale(ftiziopneumologi);

• secţiadeftiziopneumologieaIMSPIFP“ChirilDraganiuc”(ftiziopneumologi);

Notă:Protocolullanecesitatepoatefiutilizatşidealţispecialişti.

A.4. Scopurile protocolului1. Asporiproporţiapacienţilorastmaticicudiagnosticuldeastmbronşicstabilit.

2. Asporicalitateaexaminăriicliniceşiaceleiparacliniceapacienţilorastmatici.

3. Asporinumăruldepacienţiastmatici,carebeneficiazădeeducaţieîndomeniulastmuluibronşic,îninstituţiiledeasistenţămedicalăprimară.

4. Asporinumăruldepacienţilacareseasigurăuncontroladecvatalastmuluibronşicîncondiţiiledeambulatoriu.

A.5. Data elaborării protocolului:aprilie2008

A.6. Data următoarei revizuiri:aprilie2010

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcţia deţinutăDr.VictorBotnaru,doctorhabilitat înmedicină,profesoruniversitartel.:205-507

şef catedră Medicină internă nr.1, USMF „NicolaeTestemiţanu”,specialistprincipalinternistalMS

Dr.DoinaRusu,doctorînmedicinătel.:205-507

asistentuniversitar,catedraMedicinăinternănr.1,USMF„NicolaeTestemiţanu”

Dr. Larisa Procopişin, doctor înmedicină,conferenţiar-cercetător

şef laboratorAlergologie şi ImunologieClinică, IMSPIFP

Dr.OxanaMunteanutel.:205-507

asistentuniversitar,catedraMedicinăinternănr.1,USMF„NicolaeTestemiţanu”

Dr.ElenaMaximenco,MPH expertlocalînsănătatepublică,ProgramulPreliminardeŢarăal„FonduluiProvocărileMileniului”pentruBunaGuvernare

Page 7: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

6

Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat

Denumirea instituţiei Persoana responsabilă - semnătura

CatedraMedicinăinternănr.1USMF„NicolaeTestemiţanu”

SocietateaInterniştilordinRM

AsociaţiaMedicilordeFamiliedinRM

ComisiaŞtiinţifico-Metodicădeprofil„Medicinăinternă”

AgenţiaMedicamentului

ConsiliuldeexperţialMinisteruluiSănătăţii

ConsiliulNaţionaldeEvaluareşiAcreditareînSănătate

CompaniaNaţionalădeAsigurăriînMedicină

A.8. Definiţiile folosite în documentAstm bronşic: inflamaţie cronică a căilor aeriene cu implicarea a numeroase celule

(eozinofile, limfocite T, macrofage, mastocite, epiteliocite, fibre musculare netede etc.) şi amediatorilor,careaparelaindiviziicuosusceptibilitategeneticăşisemanifestăprinobstrucţiebronşică reversibilă parţial sau complet, spontan sau prin tratament, şi în care sindromul dehiperreactivitatebronşicălavariaţistimuli.Dinpunctdevedereclinicastmulbronşicsemanifestăprinaccesededispnee,tuse,wheezing.

Astm bronşic extrinsec (alergic, atopic):formădeastmgeneratădesensibilizareladiverşialergeni (de origine vegetală, animală, mai rar produşi chimici). Este asociat cu antecedentepersonalesaufamilialedebolialergice(rinită,urticărie,eczemă).

Astm bronşic intrinsec (nonalergic, idiopatic: formădeastmmanifestată,deobicei, lapersoaneleadulte,fărăantecedentedebolialergice.

Astm bronşic profesional: formădeastmprovocatdeexpunerea launagent întîlnit înmediulprofesional.

Astm bronşic provocat de efort fizic: formădeastmîncarebronhospasmulapareînurmaunuiefortfizic,deobiceipeste5-10minutedupăîntrerupereaefortului(foarterar–înmomentulefortului).

Astm bronşic tusiv: formă clinică particulară mai rară a astmului, în care simptomuldominant(uneoriunicul)estetuseaneproductivă,chinuitoare(„spastică”),cuoevoluţierecurentăşidominantănocturnă.

Astm bronşic aspirinic (astm de intoleranţă la Acidul acetilsalicilic şi la AINS):formăclinică particulară de astm, caracterizată prin exacerbarea bolii după administrarea de AcidacetilsalicilicsaudealteAINS.

Page 8: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

7

Exacerbare a astmului (atac astmatic, acutizare a astmului): agravare progresivăa astmului înore sau în zile (repetarea crizelor la un intervalmultmai scurt decît înainteadeexacerbaresauagravareasimptomelor);substratulestereprezentat,înprincipal,deamplificareaprocesuluiinflamatorbronşiccubronhospasmpersistentşivariabil.

Criză astmatică (acces de astm): apariţie/agravare bruscă (paroxistică) a simptomelorastmaticeînabsenţasauînprezenţaunuifactordeclanşator.

Persoane adulte: persoanecuvîrstaegalăsaumaimarede18ani.

Puls paradoxal: reducerealainspirapresiuniiarterialesistolice(măsuratăcutonometrul)cumaimultde10mm Hg (variaţianormalăapresiuniiarterialeînfuncţiedefazelerespiraţieifiind≤10mm Hg).

Reversibilitate: creştere rapidă a VEMS (sau PEF), apărută peste cîteva minute dupăinhalareaunuibronholiticcuacţiunerapidă(deexemplu,200-400µgsalbutamol)sauoamelioraremailentăafuncţieipulmonare,manifestatăpestecîtevazilesausăptămîni,dupăindicareaunuitratamentdesusţinereadecvat(deexemplu,CSI).

Stare de „rău” astmatic (termeni mai vechi: astm acut grav, „rău” astmatic, status asthmaticus, stare de „mal” astmatic): complicaţieaastmului,oformăspecialădemanifestare:unaccesastmaticdeodeosebităgravitate,delungădurată,peste24deore(sauaccesesevererepetatecaredureazămaimulteore),nonrespondentlatratamentulbronhodilatatoruzual,administratîndozeadecvateşicareesteînsoţitdetulburărigazimetrice,cardiocirculatoareşineurologice.

Screening: examinareapopulaţieiînscopdeevidenţiereauneipatologiianumite.

Trigger (factor declanşator):factorderiscînapariţiaacceselorastmatice.

Variabilitate:variaţieînexprimareasimptomelorşiaindicilorfuncţieipulmonareîntr-oanumităperioadădetimp.

Wheezing:respiraţieşuierătoareaudibilăladistanţă(înexpir,uneorişiîninspir).

Recomandabil: nu poartă un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată demedic pentrufiecarecazindividual.

A.9. Informaţia epidemiologicăAstmulesteunadintrecauzeleprincipalealemorbidităţiicroniceşialemortalităţiidinîntreagalume.OMSestimeazăcă,înlume,sunt300demilioanedepersoanecuastmbronşic[10].

Astmulbronşicestemaifrecventînţărileindustrialdezvoltate,înspecialînceledinEuropaşidinAmericadeNord.

Astmulestemaifrecventîncopilărie(formaalergică)şidupă40deani(formanonalergică).

Incidenţaestede3-6%dinpopulaţiagenerală,întoatălumea[6,10].

Prevalenţaglobalăaastmuluibronşicvariazăîndiferiteţăridela1%pînăla18%[1,6,10].

Seestimeazăcăastmulbronşiccauzează250000dedeceseanualînîntreagalume[10].

Ratamortalităţiiînastmesteapreciatăînprezentîntre2şi4cazurila100000depopulaţieanual[1,3,6].

Seestimeazăcă înRepublicaMoldovaarfipeste160miideastmatici (aproximativ4,0%dinpopulaţie)[3].

Page 9: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

8

B. P

AR

TE

A G

EN

ER

AL

ĂB

.1. N

ivel

de

asis

tenţ

ă m

edic

ală

prim

ară

Des

crie

re(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ităţi

şi c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1. P

rofil

axia

1.1.

Pro

filax

ia p

rim

ară

a as

tmul

ui b

ronş

icPrevenireaprim

arăaastmuluideocam

datănuesteposibilă,

darsecerceteazămaimulteipotezedeperspectivă[6].

Existăprobecarearatăcăexpunerealafum

uldeţigară,

înainteşidupănaştere,faciliteazăapariţiaunorafecţiuni

respiratorii[13].

Obl

igat

oriu

:

•Prevenireasensibilizăriilapersoanelepredispuse.

•Evitareafumatuluiactivşiceluipasiv.

1.2.

Pro

filax

ia se

cund

ară

a as

tmul

ui b

ronş

icMicşorareanumăruluideexacerbări[6].

•Evitareacontactuluicu

alergenulrespectiv(a

nexa

1).

•Imunoterapiasp

ecificăcualergeni(c

aset

a 28

).2.

Scr

eeni

ng-u

l

C.2

.2

Depistarea

precoce

apacienţilorcuastmbronşic

(intermitentsauu

şorpersistent)vap

ermiteevitarea

formelorsevereîndezvoltareaA

Bşireducerean

umărului

deinvalidizări[1,6].

Obl

igat

oriu

:

•Persoanelorcuobstrucţiebronşică.

Rec

oman

dabi

l:

•Persoanelorcu:

tuserecurentă;

tusepersistentă;

respiraţieşu

ierătoareîninfecţiilerespiratorii

(cas

eta

5).

3. D

iagn

ostic

ul3.1Suspectarea

diagnosticuluideA

B

C.2

.3.1

– C

.2.3

.4

Alg

oritm

ul C

.1.1

Anam

nezap

ermitesuspectareaA

Blapersoanelecu

simptom

esugestivedeobstrucţiebronşică[2,3].

Sind

rom

ul fi

zicclasicdeobstrucţiebronşicăreversibilă

estesemnalatînmajoritateacazurilor[2,3].

PEF-

met

ria permiteapreciereaobstrucţieibronşiceîn

Obl

igat

oriu

:

•Anamneza(c

aset

ele

9, 1

0, 1

1).

•Exam

enulfizic

(cas

eta

12).

•Exam

enulparaclinic(c

aset

a 14

).Hem

oleucogram

a.Puls-oximetria.

Page 10: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

9

III

III

cabinetulmediculuidefamilieşiladomiciliu(desine

stătător)[2,3].

Testulcuβ 2-a

gonist(testulbronhodilatator)vacompleta

PEF-metria[2,3].

PE

F-metria.

Testulcubronhodilatator.

EC

G.

Exam

enulradiologicalcu

tieitoraciceîn2incidenţe

(laprim

avizităsaulasuspectareau

neicom

plicaţii).

Analizageneralăasp

utei.

AnalizasputeilaBAAR.

•Diagnosticuldiferenţial(

case

tele

15, 1

6).

•Evaluareaseverităţiiboliişiapreciereanivelului

decontrol(

case

tele

3, 4

; tab

elel

e 1,

2).

3.2.Îndreptareala

ftiziopulmonologşi/

sauspitalizareapentru

confirmareadiagnosticuluide

astmbronşic

C.2

.3.5

•Consultaţialaftiziopulmonologeste

recomandabilăpacienţilor:

cuABprim

ardepistaţi;

cudificultăţidediagnostic;

cuABnecontrolat.

•Evaluareacriteriilordespitalizare

(cas

etel

e 17

, 18)

.4.

Trat

amen

tul

C.2

.3.6

4.1.

Tra

tam

entu

l ne

farm

acol

ogic

Modificareastiluluideviaţăpermiteevitareaexacerbărilor

şimenţinereasu

bcontrolalA

B[1,9].

Obl

igat

oriu

:•Acordareadeasistenţăeducaţionalăbolnavuluişi

familieiacestuia

(cas

eta

19, a

nexa

3).

•Identificareaşireducereafactorilorderisc(a

nexa

1).

4.2.

Tra

tam

entu

l med

icam

ento

s

Alg

oritm

ul C

.1.2

4.2.1.TR

EAPTA1

Tratam

entulserecomandăpacienţilorcarenuau

administratanteriorm

edicaţiedecontrolşicarem

anifestă

simptom

ealeABepisodicîntimpulzilei,peperioade

scurtedetimpcorespunzătorno

ţiuniideastmcontrolat[6].

Med

icaţ

iile

ziln

ice

de c

ontr

ol a

l AB

nusuntnecesare.

Obl

igat

oriu

, în

timpu

l acc

esul

ui•

Med

icaţ

ia d

e ur

genţ

ă (d

e cr

iză)

:

ß 2-agoniştiinhalatoricuacţiunerapidă.

Page 11: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

10

III

III

Opţiunidealternativă:

- anticolinergiceinhalatorii;

- ß 2-agoniştiperorali;

- teofilinedescurtădurată

(cas

etel

e 21

, 22,

23,

ane

xa 2

).N

otă:

Dacătratamentulcurent(treapta1)nuasigurăuncontroladecvatalA

B,recom

andațitratamentuldetreaptaa2-a(deciziasevaluapeste

2-4săptăm

îni).

4.2.2.TREA

PTA2

Tratam

entulserecom

andăpacienţilorcusimptom

ede

astmpersistent,carenuauadm

inistratanteriorm

edicaţie

decontrol[6].

Obl

igat

oriu

, în

timpu

l acc

esul

ui

•M

edic

aţia

de

urge

nţă:

ß 2-agoniştiinhalatoricuacţiunerapidă.

Obl

igat

oriu

•M

edic

aţiil

e zi

lnic

e de

con

trol

al A

B:

DozămicădeCSI(t

abel

ul 5

).

Opţiunidealternativăpentrumedicațiadecontrol:

- AL;

- Teofilinăretard;

- crom

one

(cas

etel

e 21

, 22,

24,

ane

xa 2

).N

otă:

Dacătratamentulcurent(treapta2)nuasigurăuncontroladecvatalA

B,estenecesarm

ărireatratamentuluiterapeuticcutrecerealatreapta

a3-a(deciziasevaluapeste2-4săptăm

îni).

4.2.3.TREA

PTA3

Tratam

entulserecomandăpacienţilorcărora,la

exam

enulprim

arsestabileştelipsacontroluluibolii[6].

Obl

igat

oriu

, în

timpu

l acc

esul

ui

•M

edic

aţia

de

urge

nţă:

ß 2-agoniştiinhalatoricuacţiunerapidă.

Page 12: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

11

III

III

Obl

igat

oriu

:

•M

edic

aţiil

e zi

lnic

e de

con

trol

al A

B:

DozămicădeCSI(t

abel

ul 5

)plusß

2-agonişti

inhalatoricuduratălungădeacţiune

Opţiunidealternativăpentrumedicaţiadecontrol:

- dozămicădeCSIplusteofilinaretard;

- dozămediesaumaredeCSI;

- dozămicădeCSIplusA

L

(cas

etel

e 21

, 22,

25,

ane

xa 2

).N

otă:

Dacătratamentulcurent(treapta3)nuasigurăuncontroladecvatalA

B,esterecomandabilăconsultaţiaftiziopneumologului,alergologului

îndeciziadeaavansalaotreaptăsuperioară.

4.2.4.TREA

PTA4

Tratam

entulserecom

andăpacienţilorcusimptom

eale

bolii,careprezintălipsaunuicontroladecvatalA

Bsub

tratamentuldetreaptaa3-a[6].

Obl

igat

oriu

, în

timpu

l acc

esul

ui

•M

edic

aţia

de

urge

nţă:

ß 2-agoniştiinhalatoricuacţiunerapidă.

Obl

igat

oriu

:

•M

edic

aţiil

e zi

lnic

e de

con

trol

– unuşimaimulte

medicam

ente:

dozăm

edie-maredeC

SI(

tabe

lul

5)plusß 2

-agoniştiinhalatoricuduratălungădeacţiune;

Not

ă: s

e re

com

andă

adm

inist

rare

a in

hala

toar

elor

cu

o co

mbi

naţie

sta

bilă

a a

cesto

r do

uă g

rupe

de

prep

arat

e,

pent

ru o

bţin

erea

une

i com

plia

nţe m

ai b

une l

a tra

tam

ent.

altreileapreparatînterapiadecontrol:

- Teofilinăretard;

- AL

(cas

etel

e 21

, 22,

26,

ane

xa 2

).

Page 13: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

12

III

III

Not

ă:

•MajorareadozeideCSI(deladozămediepînăladozăînaltă)lamajoritateapacienţilorasigurădoaroamplificarenesem

nificativăaefectului

clinic,iaradm

inistrareadozelorm

ariesterecomandatădoardeprobăcuoduratăde1-3luni,însituaţiaîncareuncontroladecvatalA

Bnua

fostobţinutlacom

binareaCSIîndozemediicuunβ 2-agonistcuacţiunedelungăduratăşi/saucuunaltreileapreparatînterapiadesu

sţinere

(deexem

plu,antileucotrienesauTeofilinăretard).

•Dacătratamentulcurent(treapta4)nuasigurăuncontroladecvatalA

B,recom

andațitratamentuldetreaptaa5-aşi/sauspitalizarea(c

aset

ele

17, 1

8).

4.2.5.TREA

PTA5

Alg

oritm

ul C

.1.3

Tratam

entulserecomandăpacienţilorcuABnecontrolat,

severpefundaluldeterapieidetreaptaa4-a[6].

Obl

igat

oriu

, în

timpu

l acc

esul

ui•

Med

icaţ

ia d

e ur

genţ

ă:

ß 2-agoniştiinhalatoricuacţiunerapidă.

Obl

igat

oriu

: •

Med

icaţ

iile

ziln

ice

de c

ontr

ol:

asocierealamedicaţiadintreaptaa4-aaCSpero

-raliîndozemiciadecvate(doarînformelesevere);

*anti-IgEsu

plimentaramelioreazăcontrolul

astmuluialergic

(cas

etel

e 21

, 22,

27

anex

a 2)

.5.

Sup

rave

gher

ea

C.2

.3.7

5.1Supraveghereacu

reevaluareaniveluluide

controlalA

B

Obl

igat

oriu

:

•ABcontrolat:

aII-avizită–peste2-4săptăm

îni;

aIII-avizită–peste1-3luni;

următoarelevizite–fiecare3luni(c

aset

a 30

).5.2.Luareadecizieiîn

modificareatrepteide

tratament

•Conformrecomandărilordemajorare

sau

de

reducereatreptei(

algo

ritm

ul 1

.2),dupăconsultaţia

ftiziopneum

ologului.

6. R

ecup

erar

ea

•Conformprogram

elorexistentederecuperareşi

recomandărilorsp

ecialiştilor.

Page 14: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

13

B.2

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

ecia

lizat

ă de

am

bula

tor (

ftizi

opne

umol

og, a

lerg

olog

)D

escr

iere

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(mod

alită

ţi şi

con

diţii

de

real

izar

e)I

IIII

I1.

D

iagn

ostic

ul1.1.Confirmarea

diagnosticuluideA

B,

apreciereaniveluluide

controlalbolii,evaluarea

graduluideseveritatea

exacerbării

C.2

.3.1

-C.2

.3.4

Alg

oritm

ul C

.1.1

Anam

nezap

ermitesuspectareaA

Blapersoanelecu

simptom

esugestivedeobstrucţiebronşică[2,3].

Sind

rom

ul fi

zicclasicdeobstrucţiebronşicăreversibilă

estesemnalatînmajoritateacazurilor[2,3].

PEF-

met

ria permiteapreciereaobstrucţieibronşiceîn

cabinetulmediculuidefamilieşiladomiciliu(desine

stătător)[2,3].

Las

piro

grafi

esevaapreciagradulşireversibilitatea

obstrucţieibronşice[2,3].

Test

ul c

u β 2-a

goni

st(testulbronhodilatator)vacompleta

PEF-metriaşisp

irografia[2,3].

Obl

igat

oriu

: •Anamneza(c

aset

ele

9,10

,11)

.•Exam

enulfizic(

case

ta 1

2).

•Exam

enulparaclinic(c

aset

a 14

).Hem

oleucogram

a.Puls-oximetria.

PE

F-metria.

Spirografia.

Testulcubronhodilatator.

EC

G.

Exam

enulradiologicalcutieitoraciceîn2

incidenţe(lavizitaprim

arăsaulasu

spectareaunei

complicaţii).

Analizageneralăasp

utei.

AnalizasputeilaBAAR.

IgEtotaleşisp

ecifice.

•Diagnosticuldiferenţial(

case

tele

15,

16)

.•

Evaluareagraduluideseveritateaboliişiaprecierea

niveluluidecontrol(

case

tele

3, 4

, tab

elel

e 1,

2).

R

ecom

anda

bil:

•Bronhoscopia.

•EcoC

G.

•*B

ody-pletismografia.

•ConsultaţiaalergologuluipentrupacienţiicuAB

atopic.

Page 15: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

14

III

III

2. T

rata

men

tul l

a do

mic

iliu

va fi

efe

ctua

t sub

supr

aveg

here

a m

edic

ului

de

fam

ilie.

C.2

.3.6

2.1.

Tra

tam

entu

l ne

farm

acol

ogic

Modificareastiluluideviaţăpermiteevitareaexacerbărilor

şimenținereaunuicontroladecvatalA

B[1,9].

•Acordareadeasistenţăeducaţionalăbolnavuluişi

familieiacestuia

(cas

eta

19, a

nexa

3).

•Identificareaşireducereafactorilorderisc(a

nexa

1).

2.2.

Tra

tam

entu

l med

icam

ento

s

Alg

oritm

ul C

.1.2

2.2.1.TR

EAPTA1

Tratam

entulserecomandăpacienţilorcarenuau

administratanteriorm

edicaţiedecontrolşicarem

anifestă

simptom

ealeABepisodicîntimpulzilei,p

eperioadescurte

detimp,ceeaceco

respundenoţiuniideastmco

ntrolat[6].

Med

icaţ

ia z

ilnic

ă de

con

trol

nuestenecesară.

Obl

igat

oriu

, în

timpu

l acc

esul

ui•

Med

icaţ

ia d

e ur

genţ

ă:

ß 2-agoniştiinhalatoricuacţiunerapidă.

Opţiunidealternativă:

- anticolinergiceinhalatorii;

- ß 2-agoniştiperorali;

- teofilinedescurtădurată

(cas

etel

e 21

, 22,

23,

ane

xa 2

).N

otă:

Dacătratamentulcurent(treapta1)nuasigurăuncontroladecvatalA

B,recom

andațitratamentuldetreaptaa2-a(deciziasevaluapeste

2-4săptăm

îni).

2.2.2.TREA

PTA2

Tratam

entulserecom

andăpacienţilorcusimptom

ede

astmpersistent,carenuauadm

inistratanteriorm

edicaţie

decontrol[6].

Obl

igat

oriu

, în

timpu

l acc

esul

ui•

Med

icaţ

ia d

e ur

genţ

ă:

ß 2-agoniştiinhalatoricuacţiunerapidă.

Obl

igat

oriu

•M

edic

aţiil

e zi

lnic

e de

con

trol

:

DozămicădeCSI(t

abel

ul 5

).

Page 16: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

15

III

III

Opţiunidealternativăpentrumedicaţiadecontrol:

- AL;

- Teofilinăretard;

- crom

one

(cas

etel

e 21

, 22,

24,

ane

xa 2

).N

otă:

Dacătratamentulcurent(treapta2)nuasigurăuncontroladecvatalA

B,estenecesarm

ărireatratamentuluiterapeuticcutrecerealatreapta

a3-a(deciziasevaluapeste2-4săptăm

îni).

2.2.3.TREA

PTA3

Tratam

entulserecomandăpacienţilor,lacareîn

exam

enulprim

ar,sestabileştelipsaunuicontroladecvat

albolii[6].

Obl

igat

oriu

, în

timpu

l acc

esul

ui

•M

edic

aţia

de

urge

nţă:

ß 2-agoniştiinhalatoricuacţiunerapidă.

Obl

igat

oriu

:

•M

edic

aţiil

e zi

lnic

e de

con

trol

:

DozămicădeC

SI(

tabe

lul

5)plusß 2-agonişti

inhalatoricuacţiunedelungădurată.

Opţiunidealternativăpentrumedicaţiadecontrol:

- dozămicădeCSIplusT

eofilinăretard;

- dozămediesaumaredeCSI;

- dozămicădeCSIplusA

L (c

aset

ele

21, 2

2, 2

5,

anex

a 2)

.N

otă:

Dacătratamentulcurent(treapta3)nuasigurăuncontroladecvatalA

B,esterecomandabiltratamentuldetreaptaa4-a(deciziasevalua

peste2-4săptăm

îni).

2.2.4.TREA

PTA4

Tratam

entulserecom

andăpacienţilorcusimptom

eale

boliicareacuzălipsaunuicontroladecvatalA

B,în

tratamentuldetreaptaa3-a[6].

Obl

igat

oriu

, în

timpu

l acc

esul

ui•

Med

icaţ

ia d

e ur

genţ

ă:

ß 2-agoniştiinhalatoricuacţiunerapidă.

Page 17: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

16

III

III

Obl

igat

oriu

:

•M

edic

aţiil

e zi

lnic

e de

con

trol

: unuşimaimulte

medicam

ente

dozăm

edie-maredeC

SI(

tabe

lul

5)plusß 2

-agoniştiinhalatoricuduratălungădeacţiune

Not

ă: es

te re

com

anda

bil a

dmin

istra

rea

inha

lato

arel

or cu

o

com

bina

ţie st

abilă

a a

cesto

r dou

ă gr

upe

de p

repa

rate

, în

obţ

iner

ea u

nei c

ompl

ianţ

e mai

bun

e la

trata

men

t.

altreileapreparatînterapiadecontrol:

- Teofilinăretard;

- AL

(cas

etel

e 21

, 22,

26,

ane

xa 2

).N

otă:

•MajorareadozeideCSI(deladozamediepînăladozamare)lamajoritateapacienţilorasigurădoarointensificarenesem

nificativăaefectului

clinic,iaradm

inistrareadozelorm

ariesterecomandatădoardeprobăcuoduratăde1-3luni,cîndcontrolulA

Bnuafostobţinutlacom

binarea

CSI,îndozemedii,cu

unβ 2-agonistcu

duratălungădeacţiuneşi/saucu

unaltreileap

reparatînterapiad

esusţinere(deex

emplu,an

tileucotriene

sauteofilinăretard).

•Dacătratamentulcurent(treapta4)nuasigurăuncontroladecvatalA

B,recom

andațitratamentuldetreaptaa5-aşi/sauspitalizarea(c

aset

ele

17, 1

8).

2.2.5.TREA

PTA5

Tratam

entulserecomandăpacienţilorcuABnecontrolat,

sever,pefundaldeterapiedetreaptaa4-a[6].

Obl

igat

oriu

, în

timpu

l acc

esul

ui

•M

edic

aţia

de

urge

nţă

ß 2-agoniştiinhalatoricuoacţiunerapidă

Obl

igat

oriu

:•

Med

icaţ

iile

ziln

ice

de c

ontr

ol:

asocierealamedicaţiadintreaptaa4-aaCSpero

-raliîndozemiciadecvate(doarînformelesevere);

*anti-IgEsu

plimentaramelioreazăcontrolul

astmuluialergic(c

aset

ele

21, 2

2, 2

7 an

exa

2)

Page 18: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

17

III

III

3. D

eciz

ia tr

atam

ent

staţ

iona

r ve

rsus

trat

amen

t am

bula

tori

u

Determinareanecesităţiidespitalizare[3].

Cri

teri

i de

spita

lizar

e:•

ABparţialcontrolatşiA

Bnecontrolat.

•Crizesevere.

•Apariţiacom

plicaţiilor.

•Boliconcomitentesevere/avansate.

•Determinareagraduluideincapacitatedemuncă

(cas

etel

e 17

, 18)

.4.

Tra

tam

entu

l în

cond

iţii

de a

mbu

lato

riu

EsteindicatpacienţilorcuABcontrolat/parţialcontrolat

[6].

•Ajustareatratam

entuluipentruasigurarea

controluluiA

B.

•Corijareatratam

entuluiînfuncţiedecauzarezistenţei.

•Intervenţiieducaţionalepentrusănătate.

5. S

upra

vegh

erea

te

mpo

rară

O

blig

ator

iu:

•Com

plicaţiileacute.

•Stăriledeurgenţă.

•Cazuriderezistențălatratam

ent(

case

ta 3

0).

B.2

.1. N

ivel

de

asis

tenţ

ă m

edic

ală

spec

ializ

ată

de a

mbu

lato

r (al

ergo

log)

2.1.

1. D

iagn

ostic

ul

Confirmarea

diagnosticului

deA

Batopicşiaprecierea

niveluluidecontrolalbolii

C.2

.3.1

- C

.2.3

.4

Alg

oritm

ul C

.1.1

Anam

nezapermitesuspectareaABatopiclapersoanele

cuantecedentepersonalesaufam

ilialedebolialergice

(rinită,urticărie,eczemă)şisimptom

esugestivede

obstrucţiebronşică[2,3].

Sind

rom

ul fi

zicclasicdeobstrucţiebronşicăreversibilă

estesemnalatînmajoritateacazurilor[2,3].

PEF-

met

ria permiteapreciereaobstrucţieibronşiceîn

cabinetulmediculuidefamilieşiladomiciliu(desine

stătător)[2,3].

Las

piro

grafi

esevaapreciagradulşireversibilitatea

obstrucţieibronşice[2,3].

Test

ul c

u β 2-a

goni

st(testulbronhodilatator)vacompleta

spirografia[2,3].

Obl

igat

oriu

: •Anamneza(c

aset

ele

9, 1

0, 1

1).

•Exam

enulfizic(

case

ta 1

2).

•Exam

enulparaclinic(c

aset

a 14

).Hem

oleucogram

a.Exam

enulgeneralalsputei.

Puls-oximetria.

PE

F-metria.

Spirografia.

Testulcubronhodilatator.

Testelecutanatecualergeni(t

abel

ul 4

).EC

G.

Exam

enulradiologicalcutieitoraciceîn2inci

-denţe(lavizitaprim

arăsaulasuspectareaunei

complicaţii).

Page 19: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

18

III

III

AnalizasputeilaBAAR.

IgEtotaleşisp

ecifice.

•Diagnosticuldiferenţial(

case

tele

15,

16)

.•

Evaluareagraduluideseveritateaboliişiaprecierea

niveluluidecontrol(

case

tele

3, 4

; tab

elel

e 1,

2).

Rec

oman

dabi

l:•

Testeledeprovocarecuacetilcolină,metilcolină.

•Testuldeefort.

2.1.

2. T

rata

men

tul

•Reducereanum

ăruluideexacerbări[6].

•Imunoterapiasp

ecifică(c

aset

a 28

, tab

elul

6).

B.3

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

italic

easc

ăD

escr

iere

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(mod

alită

ţi şi

con

diţii

de

real

izar

e)I

IIII

I1.

Sp

italiz

area

•AtingereaşiasigurareaunuicontroladecvatalA

B.

Cri

teri

ile d

e sp

italiz

are

în s

ecţii

le d

e pr

ofil t

erap

eutic

ge

nera

l, Pn

eum

olog

ie (n

ivel

uri r

aion

al, m

unic

ipal

):

•ABparţialcontrolatşiA

Bnecontrolat.

•Exacerbărisevere.

•Dezvoltareacom

plicaţiilor.

•Boliconcomitentesevere/avansate.

•Determinareagraduluideincapacitatedemuncă.

SAT

I (ca

seta

18)

.

Secţ

iile

Pneu

mol

ogie

, Ale

rgol

ogie

(niv

el r

epub

lican

)

•Cazurileîncarenuesteposibilăstabilireadiagnosti-

culuişi/sauasigurareaunuicontroladecvatalA

B,la

nivelraional(m

unicipal).

Page 20: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

19

III

III

2.

Dia

gnos

ticul

Alg

oritm

ul C

.1.1

2.1.Confirmareadiagnosticu-

luideAB,apreciereanivelu

-luidecontrolalbolii,evalu

-areagraduluideseveritatea

exacerbării

C.2

.3-C

.2.3

.4

Anam

nezapermitesuspectareaA

Blapersoanelecu

simptom

esugestivedeobstrucţiebronşică[2,3].

Sind

rom

ul fi

zicclasicdeobstrucţiebronşicăreversibilă

estesemnalatînmajoritateacazurilor[2,3].

PEF-

met

ria permiteapreciereaobstrucţieib

ronşiceîn

cabinetulm

ediculuidefamilieşiladom

iciliu(desine

stătător)[2,3].

Las

piro

grafi

esevaapreciagradulşireversibilitatea

obstrucţieibronşice[2,3].

Test

ul cu

β2-a

goni

st(testulbronhodilatator)vacom

pleta

PEF-metriaşisp

irografia[2,3].

Obl

igat

oriu

:•Anamneza(c

aset

ele

9, 1

0, 1

1).

•Exam

enulfizic

(cas

eta

12).

•Exam

enulparaclinic(c

aset

a 14

).Hem

oleucogram

a.Puls-oximetria.

PE

F-metria.

Spirografia.

Testulcubronhodilatator.

EC

G.

IgEtotaleşisp

ecifice.

Exam

enulradiologicalcu

tieitoraciceîn2incidenţe

(lavizitaprim

arăsaulasuspectareau

neicom

plicaţii).

AnalizasputeilaBAAR.

Analizageneralăasp

utei.

•Diagnosticuldiferenţial(

case

tele

15,

16)

.•Evaluareagraduluideseveritateaboliişiaprecierea

niveluluidecontrol(

case

tele

3, 4

, tab

elel

e 1,

2).

Rec

oman

dabi

l: •Bronhoscopia.

•EcoC

G.

•*B

ody-pletismografia.

•Gazimetriasîngeluiarterial.

•Evaluareaechilibruluiacido-bazic.

•Consultaţiilesp

ecialiştilor(neurolog,

otorinolaringolog,nefrolog,endocrinologetc.).

•Investigaţiilelarecomandareaspecialiştilor.

Page 21: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

20

III

III

2.3.ConfirmareaABrezistent

latratam

entcuevidenţierea

cauzelor

Obl

igat

oriu

:

De

atra

s ate

nţia

la:

•Aderareaprecarălatratam

ent.

•Eşeculînmodificareastiluluideviaţă.

•Utilizareamedicam

entelorcuefectdebronhospasm.

•Diagnosticulalternativ.

3. T

rata

men

tul m

edic

amen

tos

C.2

.3.6

Exac

erba

rea

astm

ului

bro

nşic

, la

oric

e tre

aptă

de

tra

tam

ent,

în f

uncţ

ie d

e ni

velu

l de

con

trol

nece

sită

tra

tam

entu

l ex

acer

bări

i în

sta

ţiona

r (A

lgor

itmul

C.1

.3),

cu a

prec

iere

a ul

teri

oară

a n

ivel

ului

de

cont

rol ş

i cu

mod

ifica

rea

sche

mei

de

trat

amen

t (A

lgor

itmul

C 1

.2).

Gra

dul d

e se

veri

tate

a e

xace

rbăr

ii AB

var

iază

de

la g

rad

uşor

pîn

ă la

ext

rem

de

seve

r, cu

risc

vita

l, şi

poa

te fi

con

diţio

nat d

e un

ale

rgen

sau

de

asoc

iere

a un

ei in

fecţ

ii vi

rale

. 4.

Ext

erna

rea

înso

ţită

de în

drep

tare

pen

tru

trat

amen

t şi s

upra

vegh

ere

cont

inuă

, niv

el p

rim

ar

Obl

igat

oriu

:

Extrasulvaconţine:

•Recom

andăriexplicitepentrupacient.

•Recom

andăripentrumediculdefamilie

(cas

eta

29).

Page 22: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

21

C. 1. ALGORITMII DE CONDUITĂC 1.1. Algoritmul diagnostic în astmul bronşic

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult, Chişinău 2008 C. 1. ALGORITMII DE CONDUITĂ

C 1.1. Algoritmul diagnostic în astmul bronşic

Simptome astmatice Semne fizice de obstrucţie/hiperinflaţie

Spirometria + test bronhodilatator

Creştere VEMS > 12% (reversibilitate) indiferent de valoarea iniţială

VEMS > 80% fără reversibilitate

Test de efort nestandardizat Spirometrie la 5-10 minute după efort

Diagnosticul: astm

Scădere VEMS > 12% Nu scade VEMS > 12%

Diagnosticul: astm

Administrare de β2-A-DSA, monitorizare, retest bronhodilatator

Diagnostic diferenţial

Variabilitate PEF > 20% sau test bronhodilatator pozitiv

Variabilitate PEF < 20% sau test bronhodilatator negativ

Diagnosticul: astm

Diagnostic diferenţial

VEMS < 80% cu reversibilitate

Diagnostic diferenţial

Altă boală Suspiciune de astm

Test terapeutic cu CS inhalator, monitorizare

Diagnostic diferenţial

Variabilitate PEF > 20% sau test bronhodilatator pozitiv

Variabilitate PEF < 20% sau test bronhodilatator negativ

Notă: Testele funcţionale normale nu exclud diagnosticul de astm bronşic.

Diagnosticul: astm

Diagnostic diferenţial

20

Notă: Testelefuncţionalenormalenuexcluddiagnosticuldeastmbronşic.

Page 23: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

22

C.1.2. Algoritmul de tratament al AB în funcţie de nivelul de control al boliiProtocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult, Chişinău 2008

C. 1.2. Algoritmul de tratament al AB în funcţie de nivelul de control al bolii

Nivelul de control

AB controlat

AB parţial controlat

AB necontrolat

Exacerbare

Treptele tratamentului

Treapta 1 Treapta 2 Treapta 3 Treapta 4 Treapta 5

Instruirea pacienţilor Evitarea factorilor de risc

β2-agonist cu acţiune rapidă (la necesitate)

Nu este necesară

Doze mici de CSI

Doze mici de CSI + β2-agonist cu durată lungă de

acţiune

Doze medii sau mari de CSI + β2-agonist cu

durată lungă de acţiune

Doze medii sau mari de

CSI + β2-agonist cu

durată lungă de acţiune

AL** Doze medii sau mari CSI

AL** Doza minimă posibilă de CS per os

Doze mici de CSI + AL

Teofilină retard AL**

Doze mici de CSI + teofilină retard

Teofilină retard

*Anti IgE * − medicamente ce nu sunt înregistrate în Republica Moldova. ** − antagonistul receptorului sau inhibitorul sintezei. Administrarea sistematică a β2-agoniştilor cu acţiune rapidă şi cu o durată lungă de acţiune, este recomandabil numai în cazul administrării sistematice concomitente a CSI.

Acţiunea terapeutică

Alegerea volumului minim al medicaţiei de

control care asigură controlul AB Analizarea necesităţii de majorare a volumului de terapie (“o treaptă mai

avansată”) pentru atingerea unui control adecvat al AB

Majorarea volumului de terapie pînă la atingerea controlul AB

Tratamentul exacerbării

M I C Ş O R A R E

M A J O R A R E

Reducerea volumului Sporirea volumului

Medicaţia de control de primă intenţie

Medicaţie de control alternativă

21

*−medicamentecenusuntînregistrateînRepublicaMoldova.

**−antagonistulreceptoruluisauinhibitorulsintezei.

Administrareasistematicăaβ2-agoniştilorcuacţiunerapidăşicuduratălungădeacţiune,esterecomandabilnumaiîncazuladministrăriisistematiceconcomitenteaCSI.

Page 24: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

23

C.1.3. Algoritmul de tratament al exacerbărilor moderate, severe şi al stării de „rău” astmatic

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult, Chişinău 2008 C 1.3. Algoritmul de tratament al exacerbărilor moderate, severe şi al statusului astmatic

Evaluarea iniţială a stării pacientului: Anamneza, examenul fizic (auscultaţia, participarea muşchilor auxiliari în respiraţie, FCC, FR, PEF sau VEMS, SaO2,

gazele sangvine la pacienţii extrem de gravi). Terapia iniţială:

Oxigenoterapie pînă la obţinerea SaO2 ≥ 90%. Inhalarea neîntreruptă a unui β2-agonist cu acţiune rapidă timp de 1 oră (nebulizare continuă sau 2 pufuri - fiecare 20

de minute). În lipsa răspunsului imediat sau dacă pacientul a administrat recent CS per os, sau dacă este o criză severă –

administrarea CS sistemici.

Evaluarea repetată a stării pacientului peste o oră: Examenul fizic, PEF, SaO2; la necesitate alte analize.

Exacerbare severă, status astmaticus:

Exacerbare moderată: Prezenţa în anamneză a factorilor de risc vital în timpul crizei. PEF 60-80% de la prezis.

Examenul fizic: simptome moderat exprimate, participarea muşchilor auxiliari în respiraţie.

PEF < 60% de la prezis. Examenul fizic: simptome exprimate în repaos, ştergerea

foselor supraclaviculare. Tratamentul: Lipsa ameliorării după începerea terapiei.

Oxigenoterapie. Tratamentul: Inhalarea unui β2-agonist şi a unui preparat

anticolinergic, fiecare 60 de minute. Oxigenoterapie. Inhalarea unui β2-agonist şi a unui preparat anticolinergic.

În cazul răspunsului pozitiv, continuarea tratamentului 1-3 ore.

CS sistemici. Sol. MgSO4 intravenos.

Aprecierea repetată a stării peste 1-2 ore

Răspunsul incomplet la tratament timp de 1-2 ore:

Prezenţa factorilor de risc vital. Examenul fizic: simptome de la slab

exprimate pînă la moderate. PEF < 60% de la prezis. SaO2 nu se ameliorează.

Transferul în secţiile de urgenţă: Oxigenoterapie. Inhalarea unui β2-agonist ± unui

preparat anticolinergic. CS sistemici. Sol. MgSO4 intravenos. Monitorizarea PEF, SaO2, a pulsului.

Răspunsul adecvat la tratament timp de 1-2 ore: Ameliorarea se menţine pe parcursul a 60

min de la ultima administrare a medicamentelor.

Examenul fizic: norma − lipseşte detresa respiratorie.

PEF > 70% de la prezis. SaO2 > 90%.

Răspunsul neadecvat la tratament timp de 1-2 ore:

Prezenţa factorilor de risc vital.

Examenul fizic: simptome exprimate, somnolenţă, sopor.

PEF < 30% de la prezis. PaCO2 > 45 mm Hg. PaO2 < 60 mm Hg.

Transferul în SATI: Oxigenoterapie. Inhalarea unui β2-agonist ±

unui preparat anticolinergic Ameliorarea: criterii de externare

CS sistemici. PEF > 60% de la prezis. Posibil metilxantine,

teofiline i.v. Menţinerea efectului la terapie

inhalatorie sau per os. Tratament în condiţii de domiciliu:

Continuarea tratamentului cu β2 agonist inhalator.

Discutarea indicării CS per os. Revederea indicării preparatelor

inhalatorii combinate. Şcolarizarea pacientului: administrarea

corectă a medicaţiei, revederea planului de tratament, supravegherea strictă a medicului.

Evaluarea repetată a stării pacientului

Răspunsul inadecvat la tratament: Transferul în secţia de reanimare şi terapie

intensivă. Răspunsul incomplet la tratament timp de 6-12 ore:

Transferul în secţia de reanimare şi terapie intensivă în caz de lipsă a efectului timp de 6-12 Evaluarea regulată a stării pacientului

22

Page 25: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

24

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea astmului bronşic

Caseta 1. Clasificarea AB conform CIM (revizia a X-a):

•Astmulcupredominenţaalergică.•Astmulbronşicnealergic.•Astmulbronşicasociat.•Astmulbronşicfărăprecizare.•Statusde„mal”astmatic(status asthmaticus).

Caseta 2. Forme clinice particulare ale AB:

•Astmulbronşicprovocatdeefortfizic.•Astmulbronşictusiv.•Astmulbronşicprofesional.•Astmulbronşicaspirinic.

Caseta 3. Clasificarea AB în funcţie de gradul de severitate (tabelul 1):

•Astmulbronşicintermitent.•Astmulbronşicpersistentuşor.•Astmulbronşicpersistentmoderat.•Astmulbronşicpersistentsever.

Notă:

Clasificareaînfuncţiedegraduldeseveritate,aplicatăanterior,iaînconsideraţiegravitateasimptomelor, gradul de obstrucţie a căilor respiratorii (VEMS sau PEF), necesarul demedicamente(tabelul 1).

Tabelul 1. Clasificarea astmului bronşic în funcţie de gradul de severitate

Tipul AB Crize de astm Accese nocturne

PEF sau VEMS

Variabilitate a PEF

Intermitent <1datăpesăptămînă. PEFnormalasimptomaticîntrecrize.

≤2oripelună ≥80%<20%

Persistent uşor>1datăpesăptămîna,dar<1datăpezi.

Crizelepotafectaactivitatea.

>2oripelună ≥80%20-30%

Persistent

moderat

Zilnic. Crizeleafecteazăactivitatea.

>1datăpesăptămînă

60-80%>30%

Persistent sever Permanent. Activitatefizicălimitată.

Frecvente ≤60%>30%

Page 26: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

25

Caseta 4. Clasificarea AB în funcţie de nivelul de control (tabelul 2):

• Astmulbronşiccontrolat.• Astmulbronşicparţialcontrolat.• Astmulbronşicnecontrolat.

Notă: DeşiînghidurileanterioareafostpropusăclasificareaîntrepteaABînfuncţiedegradulde severitate, acesta se poatemodifica în timp şi depinde nu numai de gravitatea bolii, dar şide răspunsul la tratament.Pentru a facilita monitorizarea pacienţilor în practica clinică este recomandată clasificarea AB în funcţie de nivelul de control al astmului bronşic (tabelul 2).

Tabelul 2. Clasificarea astmului bronşic în funcţie de nivelul de control

Criterii Controlat Parţial controlat Necontrolat

Simptome diurne Lipsesc≤2episoade/săptămînă

>2episoade/săptămînă

3saumaimultedincriteriiledeastmparţialcontrolatprezenteînorice

săptămînă

Limitarea activităţilor

Lipseşte Prezentă

Simptome noc-turne

Lipsesc Prezente

Utilizare de medicație de urgență

Lipseşte≤2episoade/săptămînă

>2episoade/săptămînă

Funcție pulmonară (PEF sau VEMS)

Normală Indicimicşoraţi (< 80%de la prezis sau de lacel mai bun rezultat alpacientuluirespectiv)

Exacerbări Lipsesc ≥1exacerbare/an* 1exacerbare/înultimasăptămînă

Notă:*−fiecareexacerbarenecesităreevaluareamedicaţieidecontrol.

C.2.2. Screening-ul ABCaseta 5. Obiectivele screening-ului în astmul bronşic:

• Intervenţiilecurativeprecocecumajorareacalităţiideviaţă (viaţăproductivă,cuactivitatefizică)şicureducerearisculuideinvalidizare.

• Prevenireasimptomelor,atîtziuacîtşinoaptea.• Prevenireacrizelorgrave.• Anecesitamaipuțin(saudeloc)medicațiideurgență.• Asigurareauneifuncţiipulmonare(aproape)înlimitelenormei.

C.2.3. Conduita pacientului cu ABCaseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic în AB:

•Confirmareareversibilităţiiobstrucţieibronşice.• Evaluareagraduluideseveritateaastmuluibronşic.•Apreciereaniveluluidecontrolalastmuluibronşic.

Page 27: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

26

Caseta 7. Procedurile de diagnostic în AB:•Anamneza.• Examenulclinic.• Examenulradiologicalcutieitoracice.• PEF-metria.• Spirografiacutestefarmacologice.• Investigaţiiledelaboratorşiparaclinice.

Caseta 8. Paşii obligatorii în abordarea pacientului astmatic:•Determinareagraduluideseveritateaobstrucţieibronşice,reversibilitateaşivariabilitateaei.• Investigareaobligatorieprivindfactoriiderisc(anexa 1)şiacondiţiilorcliniceasociate.• Evaluareastatusuluialergic.•Determinareareactivităţiibronşicepentrupacientulcuofuncţiepulmonarăînlimitelenormei.•Alcătuirea planului de intervenţie pentru o persoană anumită, pentru un termen scurt (1-3luni)şipentruuntermenlung.

C.2.3.1. Anamneza

Caseta 9. Întrebări utile pentru diagnosticul de astm bronşic:• Aavutpacientulepisoadedewheezing,inclusivepisoaderepetate?• Arepacientulsausimteotusăsupărătoarepetimpulnopții?• Prezintăwheezingsautusedupăunefortfizic?• Acuzăpacientulepisoadedewheezingşitusedupăexpunerealaalergenesaupoluanţidinaer?• Acuzăpacientulepisoadedewheezingdupăsuportareauneiinfecţiirespiratorii?• Pacientulaavut„răceli”care„coboarălapiept”saudureazămaimultde10zilesăsevindece?• Simptomelepacientuluisuntamelioratedeuntratamentantiastmatic?

Caseta 10. Recomandările în evaluarea antecedentelor personale şi celor heredocolaterale:•Prezenţaepisoadelordedispnee,wheezing,tuseşideopresiunetoracicăcuevaluareadurateişiacondiţiilordeameliorare.

•Antecedenteleheredocolateraledeastmbronşic.• Factoriiderisc:fumuldeţigară;alergeniiderivaţidinprafuldincasă(acarieni);alergeniiderivaţidelaanimalelecublană;alergeniiderivaţidelagîndaciidebucătărie;polenulşimucegaiuldinexterior;activităţilefizice;medicamentele.

•Simptomeleastmaticesemanifestăconcomitent(opresiuneatoracicăestemaipuţinconstantă)şiaucomun:variabilitateaîntimp(manifestăriepisodice):semanifestăsauseagraveazăînprezenţasauînabsenţaunuifactordeclanşator;seamelioreazăsaudisparspontanoriîncondiţiidetratament.declanşareapreferenţialnocturnă;declanşareaînfuncţiedeunfactordeclanşator(efortulfizic,expunerealaunalergen,rîsul

puternic,alergeniprofesionalietc.).• Factoripersonali,familialişidemediu.

Page 28: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

27

Caseta 11. Caracteristicile crizei astmatice: • Seinstaleazărapidcudispneeexpiratorie,cuexpiraţieprelungităşişuierătoare(wheezing),cu

senzaţiepronunţatădeopresiunetoracică,lipsădeaer(senzaţiedesufocare).• Duratadela20-30deminutepînălacîtevaore.• Sejuguleazăspontansaulaadministrareaβ2-agoniștilor,cuacţiunerapidă.• Auunorarpreferenţialnocturn.• Crizeleaparbruscşisetermină,deasemenea,brusc,printr-otusesupărătoare,cueliminarea

uneisputemucoase,vîscoase,„perlate”,încantităţimici.

C.2.3.2. Examenul fizic

Caseta 12. Examenul fizic în astmul bronşic:•Semneledeafectareasistemuluirespiratorpotlipsi.• Inspecţia:poziţiaşezîndă(ortopnee)cuangajareamuşchilorrespiratoriaccesorii;tahipnee.

•Percutor:hipersonoritatedifuzăşidiafragmăcoborîtă.

•Auscultativ:• murmurveziculardiminuat;• raluriuscatesibilantepolifonice,diseminate,predominantînexpiraţie,care

eventualsepotauzişiladistanţă(wheezing);• ralurironflanteşiralurisubcrepitanteînhipersecreţiabronşicămaiavansată.

Notă: Lapacienţiicuastmbronşicdelungădurată,cuobstrucţierespiratorieseverăşiprogresivă,dispneeadeefort(eventualşitusea),esteprezentăşiîntreaccese(crize)„dispneeaintercritică”,dispneeacontinuă,careestecaracteristicăastmuluipersistentsever,necontrolatşi/sauînvechit,şiestecauzatădeprocesulinflamatorcronicsever,lacareseadaugăremodelareabronşicăseverăşi,înmareparte,ireversibilă.

Caseta 13. Cauzele exacerbării astmului bronşic:•Tratamentulbronhodilatatorinsuficient.•Defecteleîntratamentuldefond,pentrutermenlung.• Infecţiilerespiratoriivirale,infecțiicuMycoplasma pneumoniaeșiChlamydia pneumoniae.• Schimbareaclimei.• Stresul.• Expunereprelungitălatriggeri (anexa 1).

Riscul sporit de deces cauzat de astm prezintă pacienţii:• careauavutnevoiedeintubaţieorotrahealăîntimpulexacerbărilor;• careadministreazădozemarideglucocorticosteroizioralisaucareaurenunţatdecurîndla

acesttratament;• utilizatoridedozemarideß2-agoniştiinhalatoricuacţiunerapidă(maimultde1flaconde

salbutamolpelună);• cuproblemepsihosocialeînantecedente,negareaastmuluişiagravităţiilui;• cunoncomplianţălaplanuldemedicaţiepentruastm;• cuantecedentedeastmaproapefatal;• carenuadministreazăpermanentCSI;• carenurespectăindicaţiilemedicului.

Page 29: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

28

Tabelul 3. Evaluarea severităţii exacerbărilor AB

Simptomul Uşor Moderat Sever Iminenţa de stop respirator

Dispneea(manifestări)

• întimpulmersului

• posibilitatedeastaculcat

• întimpulvorbirii

• preferăsăsteaaşezat

• înrepaus• poziţieforţată(peşezuteaplecatînainte)

Vorbirea Înfraze Înpropoziţii ÎncuvinteConştienţa Poatefiagitat Deregulă,agitat Deregulă,agitat ConfuzFrecvenţarespiraţiei

Crescută Crescută adesea>30/min

Angajareamuşchilorrespiratoriaccesoriicutirajsupraclavicular

Deobicei,lipseşte Deobicei,esteprezentă

Deobicei,esteprezentă

Mişcăritoracoabdominale

nefirească

Ralurilesibilante

Moderatexprimate,adeseadoarlaexpir

sonore sonore lipsesc

Puls <100 100-120 >120 BradicardiePulsparadoxal Absent

<10mm HgPosibil

10-25mm HgAdesea

> 25mm HgAbsenţasugerează

epuizareamusculaturiirespiratorii

PEFîn%dinprezis,dupăbronhodilatator

>80% 60-80% <60%

PaO2larespiraţiecuaer PaCO2

Înnormă

< 45 mm Hg

>60mm Hg

< 5 mm Hg

<60mm Hg

> 45 mm Hg: posibilIRA

SaO2 >95% 91-95% <90%

Particularităţile clinicepotfigeneralizateînurmătoarelemomente-cheie:diagnosticulABpoatefipresupusînbazaurmătoarelorsimptome:episoadededispnee,

wheezing,tuseşisenzaţiedeopresiunetoracică;aprecierea funcţiei pulmonare (cu ajutorul PEF-metriei sau al spirografiei) permite

determinareagraduluideseveritateaobstrucţieibronşice,reversibilitateaşivariabilitateaeişiconfirmareadiagnosticuluideastmbronşic;

evaluareastatusuluialergicajutălaevidenţiereafactorilorderisc(anexa 1),careprovoacăapariţiasimptomelorABlaunanumitpacient;

persoanele senile şi cele cu AB profesional necesită investigaţii suplimentare pentrudiagnosticareabolii;

pacienţiicareprezintăacuzecaracteristiceAB,cuo funcţiepulmonarănormală,pentrustabilireadiagnosticuluinecesitădeterminareagraduluidereactivitatebronşică.

Page 30: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

29

C.2.3.3. Investigaţiile paraclinice în astmul bronşic

Caseta 14. Investigaţiile paraclinice:Investigaţiile obligatorii:•PEF-metria.•Spirografia/spirometria(ftiziopneumolog,alergolog).•Testulcubronhodilatator.•Testelecutanatecualergeni(alergolog).•Puls-oximetria.•Hemoleucograma.•Analizageneralăasputei.•Electrocardiograma.• IgEtotaleşispecifice(ftiziopneumolog,alergolog).•Examenulradiologicalcutieitoraciceîn2incidenţe(lavizitaprimarăsaulasuspectareauneicomplicaţii).

Investigaţiile recomandabile:•AnalizasputeilaBAAR.•Bronhoscopia(ftiziopneumolog).•EcoCG.•*Body-pletismografia.•Gazimetriasîngeluiarterial.•Evaluareaechilibruluiacido-bazic.•Testedeprovocare(deefort,acetilcolină,metacolină).•CT/HRCTpulmonar,amediastinului.*investigaţiicenupotfiefectuateînRepublicaMoldova.

Spirografia: permiteapreciereagraduluideseveritateşidereversibilitateaobstrucţieibronşice;permitediferenţiereadeafecţiunilemanifestateprinrestricţie.

PEF-metria:permiteapreciereaşimonitorizareagraduluideseveritateşidereversibilitateaobstrucţiei

bronşice;formuladecalculaPEF-uluiînprocentefaţădevaloareaprezisă

%PEF=PEF minim al zilei date/ PEF prezis x100%;variabilitateacircadianăaPEF-uluisecalculeazădupăformula:

Variabilitatea circadiană = 2(PEF vesperal – PEF matinal)/(PEF vesperal + PEF matinal)X 100%.

Testele farmacologice:testul cu β2-agonist (testul bronhodilatator) – valorile spirografice sau ale PEF-metrieiefectuatela15minutedupăinhalareauneidozedeβ2-agonistcuacţiunerapidăsîntcomparatecuceleobţinuteînaintedeinhalare;creştereavalorilorVEMS-ului≥12%saualePEF-ului≥20%aratăoreversibilitateaobstrucţieişiestesugestivăpentruastm.

Testul de efort:spirografia(PEF-metria)sefaceiniţialşila5-10minutedupăunefortfizicnestandardizat(alergare sau exerciţii fizice), dar suficient pentru a spori semnificativ frecvenţa pulsului(pînăla120/min).ScădereadeVEMS≥12%saudePEF≥20%estesugestivăpentruastm(bronhospasmdeefort).

Page 31: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

30

Examenul de spută:

eozinofilele (în proporţie de 10-90%), cristalele octoedrice de lipofosfolipază Charcot-Layden,sugestivepentruABatopic.

spiraleleCurschmann(aglomerăridemucus).

Hemograma aratăoleucocitozăcueozinofilieînastmulatopic.

Imunoglobulinele:

IgE totalesericecrescuteînastmulatopic;

dozareadeIgEspecificepentruunanumitalergen.

Examenul radiologic toracic:

esteobligatoriudoarlaprimeleaccesecînddiagnosticulnuestedefinitivat;încrizadeastm–semnedehiperinflaţiepulmonară(diafragmăaplatizatăcumişcărireduse,

hipertransparenţa cîmpurilor pulmonare, lărgirea spaţiului retrosternal, orizontalizareacoastelor);

în astmul sever poate fi indicat pentru depistarea complicaţiilor bolii (pneumotorax,pneumomediastin,atelectaziiprindopuridemucus)sauaafecţiunilorasociate(pneumonii,pneumoniteetc.)

Evaluarea globală a schimbului de gaze::

estenecesarălapacienţiicusemnedeinsuficienţărespiratorie,laceicuSaO2sub90%.

Teste cutanate cu aplicarea alergenilor:

scarificarea tegumentară de 4-5mm, cu aplicarea unei picături de alergen standard înconcentraţiede5000U/ml(1unitate=0,00001mgazotproteic/1ml).

Tabelul 4. Aprecierea reacţiei alergice prin testul cutanat de scarificare

Aprecierea testului

Semnul convenţional

Imaginea vizuală a reacţiei alergice

Negativ - EsteidenticăcutestuldecontrolIncert +/- HiperemielocalăfărăedemSlabpozitiv + Edempapuloscudiametrul2-3mmşihiperemieperipapularăPozitiv ++ Edempapuloscudiametrul>3mm < 5 mmşihiperemie

peripapularăIntenspozitiv +++ Edempapuloscudiametrul6-10mm,hiperemieperipapulară

şipseudopodeExageratpozitiv ++++ Edempapuloscudiametrul>10mm,hiperemieperipapulară

şipseudopode

Notă: Apreciereareacţiilorsefacepeste20min.

Page 32: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

31

C.2.3.4. Diagnosticul diferenţial Caseta 15. Diagnosticul diferenţial în AB şi în alte patologii, însoţite de dispnee şi/sau de sindrom de hipertransparenţă pulmonară:

• Insuficienţaventricularăstîngă(„astmcardiac”).•BPCO.•Corpiistrăinibronşici.•Fibrozachistică.•Obstrucţiadecăirespiratoriisuperioare.•Vasculitelesistemice.•Tromboembolismulpulmonar.•Carcinoidulpulmonar.•Bronşiolitaacută.•Sindromuldehiperventilare.•Timusulhiperplastic.

Caseta 16. Momente-cheie în diagnosticul diferenţial al astmului bronşic şi insuficienţa ventriculară stîngă (astmul cardiac):

•Astmulcardiacsurvinelavîrstemaiînaintate(peste40deani).•Anamnestic şi prin examen se atestă factorii etiologici ai insuficienţei ventriculare stîngi:infarctmiocardic,hipertensiunearterială,valvulopatii,tulburărideritm,miocarditeetc.

•Dispneeaparoxisticăestemixtă,însoţitădetahipneeşidetuse.•Dispneeaseagraveazălaefortsaunocturn,estezgomotoasă.•Obiectiv:ortopnee,acrocianoză,tahipnee.•Percutor:submatitateuşoarăînpărţileinferioarepulmonare.•Laauscultaţiesepercepralurisubcrepitantebilateralposteriorlabaze,uneorişiralurisibilante.•Laexamenulcordului:cardiomegalie,tahicardie,ritmdegalop,eventual,semnealeafecţiuniidebază.

•Radiologic:desenpulmonaraccentuat,hiluriomogenizate,edemperibronşic,liniiKerley.•ECG poate prezenta semne de suprasolicitare a ventriculului stîng şi semne caracteristicepentruboaladebază.

C.2.3.5. Criteriile de spitalizare Caseta 17. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu AB:

•ABparţialcontrolat,necontrolat.•Exacerbărimoderateşisevere.• Instalareacomplicaţiilor.•Bolileconcomitentesevere/avansate.•Determinareagraduluideincapacitatedemuncă.

Caseta 18. Criteriile de spitalizare în SATI a pacienţilor cu AB:

•Deteriorarementală.•Pulsparadoxal>15-20mm Hg.•Hiperinflaţiepulmonarăseveră.•Hipercapnieseveră>80mm Hg.•Cianozărezistentălaoxigenoterapie.•Hemodinamicăinstabilă.

Page 33: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

32

C.2.3.6. TratamentulCaseta 19. Principalele elemente de colaborare medic-pacient în scopul controlului individual dirijat al astmului:

•Asistenţăeducaţionalăapacienţilor.•Determinareascopuluipreconizatîncomuncupacientul.• Monitorizareastăriidesănătate:pacientulesteînvăţatsăcoordonezeapreciereaniveluluide

controlalABcuprincipalelesemneşisimptomealebolii.• ApreciereasistematicăaniveluluidecontrolalABdecătremedic,anecesităţiidearevizui

tratamentulşideprinderilepacientului.• Stabilireaunuiplanindividualdetratamentformulatînscris,însoţitădeolistăcudenumirile

şicudozelemedicamentelorvizatecaretrebuieadministratepermanent(medicaţiadecontrol)şiacelorcareproducoameliorarerapidă(medicaţiadeurgenţă).

• Monitorizareastăriidesănătateapacientului înconcordanţăcu instrucţiunile scrisepentrumedicaţiadecontrolşipentruexacerbări.

Caseta 20. Obiectivele unui management adecvat al astmului:

• Simptomeminimesauinexistente,inclusivsimptomeledepestenoapte.• Episoadesaucrizedeastmminime.• Lipsavizitelordeurgenţălamedicsaulaspital.• Solicitareminimădemedicamentedeurgenţă.• Lipsădelimitareaactivităţilorfiziceşiapracticăriiunorsporturi.• Funcţiepulmonarăaproapenormală.• Efectesecundareminimesauinexistentecauzatedemedicaţie.• Prevenireadeceselorprinastm.

Caseta 21. Principiile generale de tratament medicamentos în AB:

•Medicamentele administrate prin inhalare sunt preferabile datorită indexului lor terapeuticridicat:concentraţiilemaridemedicamentsunteliberatedirectîncăilerespiratorii,cuefecteterapeuticeputerniceşicuunnumărredusdeefectesecundaresistemice.

•Dispozitivelepentrumedicaţiaadministratăprin inhalare: inhalatoaresubpresiunecudozamăsurată,inhalatoarecudozămăsuratăacţionatederespiraţie,inhalatoarecupulbereuscată, dispozitivultipturbohaler,dispozitivultipdiskhaler,nebulizatoare.

•Spacer-ele (sau camera de reţinere) facilitează utilizarea inhalatoarelor, reduc absorbţiasistemicăşiefectelesecundarealeglucocorticosteroizilorinhalatori.

•Douătipuridemedicaţiesuntindicateîncontrolulastmului:medicamente care asigură un control adecvat al astmului,adicăprevinsimptomeleşicrizele,şimedicamente de urgenţă,administrateîncriză,cuunefectrapidîntratareacrizelorşiînîndepărtareasimptomelor(anexa 2).

•AlegereamedicaţieidepindedeniveluldecontrolalAB(tabelul 2)lamomentşidemedicaţiacurentă.

•Dacătratamentulcurentnuasigurăuncontroladecvatalastmuluiestenecesarăindicareauneitrepteavansatedetratament.

• ÎnmenţinereaABsubcontroltimpde3luni,sefaceposibilăreducereavolumuluimedicaţieidecontrol,înscopdestabilireadozelorminimenecesarepentrususţinereacontrolului(trecerealaotreaptăinferioarădetratament).

• Înacceseeste recomandată terapiacudozeadecvatedeß2-agonişti inhalatori,cuoacţiunerapidă(încazulîncareinhalatoarelenusuntdisponibile,sepoateapelalabronhodilatatoarei.v.sauorale).

Page 34: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

33

• Încentreledesănătatesauînspitaleseadministreazăoxigenpacientuluihipoxemic.• Tratamentulcarenu se recomandăînaccese:tratamentcusedative;mucolitice;fizioterapia;

hidratarecuunvolumexageratdelichide.• Antibioticele nu tratează crizele, dar sunt indicate pacienţilor care, concomitent, acuză

pneumoniesaualteinfecţiibacteriene.

Tabelul 5. Dozele echipotente nictemerale de CSI la maturi

MedicamentulDoze mici/24 de ore

(µg)

Doze medii/24 de ore

(µg)

Doze mari/24 de ore

(µg)*Beclometazonădipropionat

200-500 >500-1000 >1000-2000

Budesonid 200-400 >400-800 >800-1600Fluticazonăpropionid 100-250 >250-500 >500-1000Flunisolid 500-1000 >1000-2000 >2000

Notă:ToţiCSIsecaracterizeazăprintr-oeficacitateechivalentădozelorechipotente.CSdozaţiîninhalatoareposedăaceeaşieficacitatecaşiCSînpulbere.Pacienţii,careadministreazătimpîndelungatdozemarideCSI,trebuieconsultaţidespecialiştipentruaalegeoschemăcorectădetratament,cuocombinaţieamedicamentelordealternativă.

Caseta 22. Momentele-cheie ale tratamentului în trepte al AB:

•FiecaretreaptăincludevariantealeterapieicarepotservidreptalternativăînalegereaterapieidecontrolaAB,deşinusuntsimilaredupăeficienţă.

•Eficacitateatratamentuluicreştedelatreapta1pînălatreapta5;deşialegereatratamentuluidintreapta5depindedeaccesibilitateaşidesiguranţamedicamentului.

•Treptele2-5includcombinaţiialemedicamentelordeurgenţălanecesitateşimedicaţieidecontrolsistematic.

•LamajoritateapacienţilorcuABpersistent,carenuauadministratanterioruntratamentdecontrolestenecesardeiniţiattratamentuldelatreaptaa2-a.

•Dacălaexamenulprimar,înbazasimptomelorABdeterminămlipsaunuicontrol,tratamentulîncepecutreaptaa3-a.

• Pacienţiitrebuiesăutilizezemedicamentedeurgenţă(bronholiticecuacţiunerapidă)lafiecaretreaptă.

• UtilizareasistematicăamedicamentelordeurgenţăesteunindicealABnecontrolat,carearatănecesitateademajorareavolumuluiînterapiadecontrol.

• Reducereasaulipsaînmedicamentedeurgenţăreprezintăscopultratamentuluişi,înacelaşitimp,esteuncriteriudeeficacitate.

Caseta 23. Tratamentul AB de treapta 1:•Este indicat pacienţilor:carenuauadministratanteriormedicaţiedecontrolşicaremanifestăsimptomealeABepisodic

(tuse,ralurisibilante,dispnee≤2oripesăptămînă,foarterarcusimptomenocturne).în perioada dintre accese, lipsesc manifestările bolii şi deranjul nocturn; sau funcţia

pulmonarăesteînlimitelenormei• Medicaţia de urgenţă:recomandat−β2-agoniştiiinhalatoricuacţiunerapidă;medicamentele de alternativă pot fi anticolinergicele inhalatoare, β2-agoniştii orali, cu

acţiunerapidă,teofilinacuacţiunerapidă.

Page 35: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

34

•Medicaţia de controlnuestenecesară.

Notă: Cazulaparițieimaifrecventeasimptomelorsauînagravăriepisodicealestăriipacientu-lui,seindicăterapiedecontrolsistematică(vezitreapta2sautreptelemaiavansate)suplimen-tarlamedicamenteledeurgenţălanecesitate.

Caseta 24. Tratamentul AB de trepta a 2-a:

• Este indicat pacienţilor:cusimptomedeastmpersistent,careanteriornuauadministratmedicaţiedecontrol.

• Medicaţia de urgenţă: recomandt −β2-agoniştiiinhalatoricuacţiunerapidă.

• Medicaţia de control:recomandat−CSIîndozemici;dealternativă–antagoniştiideleucotrieneseindicălapacienţii:

carenuacceptăsăutilizezeCSI;cureacţiiadversealeCSIgreudesuportat;curinităalergicăconcomitentă.

•Nu se recomandăiniţiereaterapieicu:teofilina retard care posedă un efect antiinflamatorminim şi o eficacitate joasă în

terapiadecontrol,dararemultereacţiiadverse;cromonecareauoeficacitatejoasă,deşisedistingprininofensivitateînaltă.

Caseta 25. Tratamentul AB de treapta a 3-a:

• Esteindicatpacienţilorcusimptomealebolii,careindicălipsacontroluluiAB,subtratament,conformtreptei1sau2.

• Medicaţia de urgenţă: recomandat−β2-agoniştiiinhalatoricuacţiunerapidă.

• Medicaţia de control includeunulsaudouămedicamentepentrucontrolulevoluţieibolii:

dozemici deCSI în combinaţie cu β2-agoniştii inhalatori cu durată lungă de acţiune,printr-un singur inhalator cu doze deja stabilite de preparate sau cu două inhalatoarediferite;

dozemicideCSIîncombinaţiecuantagoniştiideleucotriene;dozemicideCSIîncombinaţiecudozemicideTeofilinăretard;majorareadozeideCSIpînăladozemedii.

• DozelemicideCSI,deobicei,suntsuficientedatorităefectuluiaditivalacesteicombinaţii,dozasemajorează,dacăpeste3-4lunidetratamentnus-aobţinutcontrolulAB.

• MonoterapiacuFormoterol*,Salmeterolnuesterecomandată,eleseutilizeazăîncombinaţiecuCSI(Fluticazon,Budesonid).

Notă:pentru pacienţii care administrează doze medii şi mari de CSI, este recomandabilă

utilizareaspacere-lorpentruintensificareapătrunderiipreparatuluiîncăilerespiratoriişipentrudiminuareareacţiiloradverseorofaringiene;

pacienţii,lacarenus-areuşitobţinereaunuicontrolalABîntratamentuldetreaptaa3-a,necesităconsultaţiaunuispecialistcuexperienţă în tratamentulAB,pentruexcludereaunuidiagnosticdealternativăsauacazurilordeABdificiltratabile.

Page 36: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

35

Caseta 26. Tratamentul AB de treapta a 4-a:

• Esteindicatpacienţilor,lacaresimptomatologiaaratălipsacontroluluiABîntratamentuldetreaptaa3-a.

• Alegereamedicamentuluiînterapiadetreaptaa4-adepindedeindicaţiileanterioare,treptele2şi3.

• Medicaţia de urgenţă:recomandat−β2-agoniştiiinhalatoricuacţiunerapidă.

• Medicaţia de control includeunulsaumaimultemedicamentepentrucontrolulbolii:

CSIîndozemediişimariîncombinaţiecuβ2-agonistinhalatorcuduratălungădeacţiune;CSIşiβ2-agonistinhalatorcuduratălungădeacţiuneşi,suplimentar,dozemicide

Teofilinăretard.Notă: dozelemediişimicideCSI,încombinaţiecuantagoniştiideleucotrieneamplificăefectul

clinicmaipuţincomparativcombinaţieiCSIcuunβ2-agonistcuduratălungădeacţiune;mărirea dozei de CSI (de la doza medie pînă la doza mare), la majoritatea pacienţilor

asigurăointensificarenesemnificativăaefectuluiclinic,iaradministrareadozelormariesterecomandabilădoardeprobăcuoduratăde1-3luni,cîndcontrolulABnuafostobţinutlacombinareaCSIîndozemediicuβ2-agonistcuduratălungădeacţiuneşi/saualtreileapreparatînmedicaţiadecontrol(deexemplu,antagoniştideleucotrienesauTeofilinăretard);

administrareaîndelungatăadozelormarideCSIesteînsoţitădesporirearisculuideefecteadverse.

Caseta 27. Tratamentul AB de treapta a 5-a:

• EsteindicatpacienţilorcuABnecontrolat,sever,pefundalulterapieidetreaptaa4-a.

•Medicaţia de urgenţă: recomandat−β2agoniştiiinhalatoricuacţiunedescurtădurată

• Medicaţia de control include medicamentesuplimentarelatratamentuldetreaptaa4-aîncontrolulevoluţieibolii:administrarea CS per ospoateamplificaefectultratamentului,darposedăefecteadverse

severe,deaceea trebuiesăseutilizezedoar înformelesevere,necontrolatedeAB,pefundalulterapieidetreaptaa4-a;

administrarea *anti-IgE suplimentar la celelalte medicamente facilitează un controladecvatalastmuluialergic,atuncicîndacestan-apututfiobţinutînbazamedicaţieidecontrol,inclusivcudozemarideCSIşiCSper os.

Caseta 28. Imunoterapia specifică:

• Esteindicatănumaiînperioadacîndastmulbronşicalergicestecontrolat.

• Injectareaalergenuluicudiluţiile1:100000,1:10000şi1:1000sefaceînfiecarezisaupesteozi.

• Următoareleinjecţiicudiluţia1:100sefacodatăîn5-7zile,pînălaobţinereaefectuluiclinicscontat.

• Încontinuarealergenulseintroduceîndiluţia1:10,îndoza0,9mlsau1,0ml,odatăîn10-15zilesauodatăînlună.

• Tratamentulsefacepeparcursulîntreguluian,timpde3-5aniconsecutiv.

Page 37: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

36

Tabelul 6. Schema imunoterapiei specifice cu alergeni

Diluţia alergenului standard Doza administrată subcutanat (ml)1:100000 0,1;0,2;0,4;0,81:10000 0,1;0,2;0,4;0,81:1000 0,1;0,2;0,4;0,81:100 0,1;0,2;0,3;0,4;0,5;0,6;0,7;0,8;0,9;1,01:10 0,1;0,2;0,3;0,4;0,5;0,6;0,7;0,8;0,9;1,0

Caseta 29. Criteriile de externare:

•Hemodinamicăstabilă.•Lipsaacceselornocturne.•Lipsamanifestărilorneurologice(deteriorarementală).•Lipsapulsuluiparadoxal.•Absenţahipercapnieisevere>80mm Hg.•PEFsauVEMS>60%dinprezis.•PEFsauVEMS40-60%dinprezis,dacăladomiciliuvorfirespectatetoateindicaţiilemedicului.

C.2.3.7. Supravegherea pacienţilorMonitorizarea continuăesteesenţialăînatingereascopurilorterapeutice.Întimpulacestorvizite,seanalizeazăniveluldecontrolalastmuluişisemodificăschemeledetratament.

Caseta 30. Supravegherea pacienţilor cu AB:• Pacienţii revin la consultaţia medicului la 2-4 săptămîni după prima vizită, iar ulterior −fiecare3luni.

•Dupăexacerbare,vizitelelamedicsefacpeste2-4săptămîni,•Odatăstabilitcontrolulasupraastmului,ramînesenţialeviziteleregulatedeîntreţinere,la1-6luni,dupăcaz.

•Număruldevizitelamedicşiapreciereaniveluluidecontroldepindedeseveritateainiţialăapatologiei launanumitpacient şidegradulde şcolarizareapacientuluiversusmăsurilenecesarepentrumenţinereaunuicontroladecvatalAB.

• NiveluldecontrolalABtrebuiesăfieapreciatlaanumiteintervaledetimpdemedic,darşidepacient.

• PacienţiicareauadministratdozemarideCSIsaudeCSper ossuntincluşiîngrupulderiscpentruosteoporozăşifracturi(estenecesarăefectuareatomodensitometrieiosoaseîndinamicăşiadministrareabifosfonaţilor).

C.2.4. Complicaţiile astmului bronşic (subiectul protocoalelor separate)Caseta 31. Complicaţiile astmului bronşic:• Complicaţii în timpul accesului:pneumotoraxulspontan;atelectaziapulmonară;fracturareacoastelor.

•Complicaţii,între accese:pneumoniile;bronşiectaziile;emfizemulpulmonar;cordulpulmonarcronic;aspergilozabronhopulmonarăalergică.

Page 38: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

37

C.2.5. Stările de urgenţă

Caseta 32. Starea de „rău” astmatic:

• Reprezintăatîtocomplicaţieaastmului,cîtşioformăspecialădemanifestare.• Seatestăla10-15%dintrepacienţiispitalizaţicuastmbronşic.• Mortalitateaîn„răul”astmaticdepăşeşte5%,deaceeaaceastăstarereprezintăourgenţă

medicală.• Etiologia:infecţiirespiratorii,tratamentneadecvatcusupradozareasimpatomimeticelor,admi-

nistrare inadecvatădemedicamente (Acidacetilsalicilic, alteAINS,beta-blocante, sedative),imunoterapieneadecvată,întrerupereatratamentuluicucorticosteroizi,contactcualergenul.

• Înfuncţiedeevoluţiesedeosebesc2formeclinicede„rău”astmatic:formadelungădurată,cuundebutprogresivşicuoduratădecîtevazile;formaanafilactică.

Caseta 33. Tabloul clinic al stării de „rău” astmatic:

•Bolnaviiauodispneeexpiratorieseverăcuwheezing,rezistentălasimpatomimetice.•Expectoraţiaesteabsentăsauinsuficientă.•Pacienţiiseprezintăînpoziţieortopnee,agitaţi,cucianozădifuză,transpiraţi,cutahipnee>30/minut,wheezing-ulesteminimsauabsent.

• Seatestătirajulsuprasternalşisupraclavicular,cutoraceleblocattotalîninspir.• Sunetulpercutoreste„decutie”,iarlaauscultaţieseatestăunmurmurveziculardiminuatşi

multipleralurisibilantedifuzesau„tăcererespiratorie”(„linişterespiratorie”).• Gazimetricseatestăhipoxemie(PaO270-40mmHg),hipercapnie(PaCO245-90mmHg),

acidozămetabolică(pH<7,35).• Hipoxemiaşihipercapniaseveră,acidozametabolicăgenereazătulburăripsihiceînsoţitede

agitaţie,delir,urmateapoidestareconfuzăcuevoluţieîncomă.

Caseta 34. Criteriile de gravitate a stării de „rău” astmatic:

•Deteriorarementală.•Pulsparadoxal>15-20mm Hg.•Hiperinflaţiepulmonarăseveră.•Hipercapnieseveră>80mm Hg.•Cianozărezistentălaoxigenoterapie.•Hemodinamicăinstabilă.

C.2.6. Formele particulare de ABCaseta 35. Astmul bronşic aspirinic:

• Formăparticulară de astmcaracterizată prin exacerbarea bolii după administrarea deAcidacetilsalicilicsaudealteAINS.

• Areoprevalenţăvariatădupădatelediferitorautori(dela4%pînăla40%dintoatecazuriledeastmbronşic);estemairarlacopii,maifrecvent–laadulţi,lafemeileînmenopauză.

• Acidul acetilsalicilic şi antiinflamatoarele nesteroidiene sînt inhibitori ai ciclooxigenazei;în consecinţă acidul arahidonic este degradat numai pe calea lipooxigenazei cu eliberarealeucotrienelor,careauoacţiunebronhoconstrictoare,provoacăedem,hipersecreţie.

• Aspectulclinicalaccesuluiastmaticnuarenimiccaracteristic.• CrizeledeastmapardupăfolosireaAciduluiacetilsalicilicsauaAINSpeste10-30minsau

dupăcîtevaore.

Page 39: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

38

Caseta 36. Astmul bronşic profesional:

• Criteriipentrustabilireadiagnosticuluideastmbronşicprofesional:stabilirea legăturii între acţiunea agenţilor sensibilizanţi cunoscuţi sau presupuşi cu

activitateaprofesională;lipsa simptomelorpentruABpînă la angajarea la serviciu sau agravarea evoluţieiAB

dupăangajarealaserviciu.

Caseta 37. Astmul bronşic de efort:

• Bronhospasmulînurmaefortuluifizic,deobicei,aparepeste5-10minutedupăîntrerupereaefortului(foarterarîntimpulefortului).

• PacienţiirelateazăsimptometipicepentruABsauotuseprelungită,caretrecedesinestătătorpeste30-45deminute.

• Înfavoareadiagnosticuluideastmbronşicestereducerearapidăasimptomelordupăinhalareaβ2agonistsauprevenireasimptomelorprininhalareabronholiticuluiînaintedeefort.

• Testuldealergaretimpde8minuteesteutilşiuşordeefectuatpentrustabilireadiagnosticului.

Caseta 38. Astmul bronşic tusiv:

•Lapacienţiicuvariantatusivăaastmuluibronşic,tuseaesteprincipalulsimptom(sauunicul).•Variantatusivăaastmuluibronşicestemairăspînditălacopii,simptomelemaifrecventaparnoaptea.

•Tuseaesteneproductivă,chinuitoare(„spastică”)şisurvineîncrize.•EstenecesarăevaluareavariabilităţiiPEF-ului, ahiperreactivităţiibronşice şideterminareaeozinofilelorînspută.

•Necesităundiagnosticdiferenţialdetuseaprovocatăde:tratamentulcuinhibitoriienzimeideconversieaangiotensinei,refluxulgastroesofagian,sinusitacronicăetc.

Caseta 39. Astmul bronşic în sarcină:

• LaotreimedintregravidearelocagravareaevoluţieiAB,laotreime–oevoluţiemaiuşoarăşilarestulevoluţiarămînenemodificată.

•Administrareamedicamentelornecesităoprudenţăsporită,datfiindefecteleasuprafătului,darABnecontrolat are consecinţemultmainefavorabilepentru făt:majorareamortalităţiiperinatale,creşterearisculuidenaşteriprematureşiacopiilorsubponderali.

• Lipsescdatedespreefectulnegativasuprafătului,pentrumajoritateapreparatelorantiastmatice.• Tratamentul adecvat cu teofiline, β2-agonişti, CSI (în special, Budesonida), antagonişti de

leucotrienen-afostînsoţitdecreştereaincidenţeiviciilordedezvoltare.• TratamentulcuCSIprevineinstalareaexacerbărilorîntimpulsarcinii.

Caseta 40. Astmul bronşic şi intervenţiile chirurgicale:

•Hiperreactivitatea căilor aeriene, obstrucţia bronşică şi hipersecreţia de mucus predispunpacienţiicuABlacomplicaţiiintra-şipostoperatoriialeorganelorrespiratorii.

• Preoperatoriuestenecesarăapreciereafuncţieipulmonare.• SeindicăocurăscurtăcuCSper os,atuncicîndvaloareaVEMS<80%dinvaloareacelormaibuniindiciindividualiaipacientului,pentrumicşorareaobstrucţieibronşice.

• Pacienţii, care au administrat CS per os ultimele 6 luni înaintea intervenţiei, necesităadministrareaCSsistemiciîntimpuloperaţiei(100mgdeHidrocortizonintravenos,fiecare8ore);dozaCSsistemicitrebuiebruscmicşoratătimpde24deoredupăoperaţie,înscopulpreveniriiregenerăriitardiveaplăgii.

Page 40: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

39

Caseta 41. Aspergiloza bronhopulmonară alergică:

•FungiidingenulAspergillus,înspecialAspergillus fumigatus,sîntmicroorganismesaprofite,darlapersoaneleatopicepotprovocaaspergilozăbronhopulmonarăalergică.

•Crizele de astm survin mai frecvent toamna şi iarna, sînt severe, cu febră, însoţite de oexpectoraţiecaracteristicăvîscoasăşicudopuri.

•Obiectiv,înafaramodificărilorcaracteristiceastmuluisepotapreciazonedesubmatitateşiralurisubcrepitantelocalizateînlobiisuperiori.

•Radiologicseatestăopacităţipulmonarenesegmentarecuoevoluţietranzitorie.• IgEtotaleşiIgEspecificeprezintăvaloricrescute.• Evoluţia aspergilozei bronhopulmonare poate fi îndelungată, cu apariţia de modificări

pulmonarecronicecubronşiectaziiproximaleşifibrozăapicalăprogresivă.

Caseta 42. Vasculita alergică granulomatoasă (sindromul Churg şi Strauss):

•Astmulbronşicesteocomponentăesenţialăavasculiteialergiceşigranulomatoase.•Acceseleastmaticeprecedculunisauaniapariţiasemnelordevasculită.•Esteunastmsever,cufebră,asociatcuinfiltratepulmonaremultiple,uneoricurevărsatpleural.•Examinarea paraclinică atestă eozinofilie sporită, eozinofilie în lichidul pleural, IgE sericecrescute.

•TratamentulastmuluiînsindromulChurg-StrausssefacecucorticosteroizişicuCiclofosfamidăsaunumaicucorticosteroizi.

Page 41: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

40

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară

Personal:

•medicdefamilie;• asistentamedicalădefamilie;• laborant.

Aparataj, utilaj:

• tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• PEF-metru;• radiograf;• laboratorclinicstandardpentrurealizareaurmătoarelorinvestigaţii:hemoleucogramă,sumaralurinei,glicemie,examenbacterioscopicalsputeilaBAAR.

Medicamente:

•Glucocorticosteroiziinhalatori,sistemici.•β2-agonişticuacţiunerapidăşiβ2-agonişticuduratălungădeacţiune.•Teofiline.•Metilxantine.•Cromone.•Antagoniştideleucotriene.

D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator

Personal:

• ftiziopneumolog;• alergolog;•medicfuncţionalist;•medicimagist;•medicdelaborator;• asistentemedicale.

Aparataj, utilaj:• tonometru;• fonendoscop;• PEF-metru;• puls-oximetru;• cabinetdediagnosticfuncţionaldotatcuspirograf;• cabinetradiologic;• electrocardiograf;• ultrasonograf;• fibrobronhoscop;• laboratorclinicstandardpentrudeterminarea:hemoleucogramei,sumaruluiurinei,indicilorbiochimici;

• laboratormicrobiologic;• laboratorimunologic.

Page 42: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

41

Medicamente:

•Glucocorticosteroiziinhalatori,sistemici.•β2-agonişticuoacţiunerapidăşiβ2-agonişticuduratălungădeacţiune.•Teofiline.•Metilxantine.•Cromone.•Antagoniştideleucotriene.

D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de boli interne ale spitalelor raionale, municipale, republicane

Personal:

• internist;• ftiziopneumolog;• alergolog;•medicdelaborator;•medicfuncţionalist;•medicimagist;• asistentemedicale;• acceslaconsultaţiicalificate:neurolog,otorinolaringolog,nefrolog,endocrinolog,chirurg.

Aparataj, utilaj:• esteidenticcuceldinsecţiileconsultativ-diagnosticeraionaleşimunicipale.

Medicamente:•Glucocorticosteroiziinhalatori.•β2-agonişticuoacţiunerapidăşiβ2-agonişticuduratălungădeacţiune.•Teofiline.•Cromone.•Antagoniştideleucotriene.•Pentruindicaţiiselective:*AntiIgE;Glucocorticosteroizisistemici.

•Oxigen.•Medicamentepentrutratamentulcomplicaţiilor.

Page 43: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

42

D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii/paturi de pneumologie ale spitalelor raionale şi municipale; secţii de ftiziopneumologie şi alergologie ale spitalelor republicane

Personal: • ftiziopneumologi;• alergologi;•medicispecialiştiîndiagnosticfuncţional;•medicimagist;•medicidelaborator;• asistentemedicale;• acceslaconsultaţiicalificate(chirurgtoracic,otorinolaringolog,nefrolog,neurolog,endocrinolog).

Aparataj, utilaj: • tonometru;• fonendoscop;• PEF-metru;• puls-oximetru;• fibrobronhoscop;• electrocardiograf;• Eco-cardiografcuDoppler;• ultrasonograf;• cabinetdediagnosticfuncţionaldotatcuspirograf;• cabinetradiologic;• complexrezonanţămagneticănucleară;• tomografcomputerizatspiralat;• glucometruportabil;• laborator clinic standard pentru realizarea de: hemoleucogramă,sumaralurinei,indicibiochimiciserici(glicemie,LDH,transaminaze,ionogramă,creatininăşiuree),examengazimetricalsîngelui;

• laboratormicrobiologicşiimunologic;• serviciumorfologiccucitologie;• serviciu de chirurgie toracică, toracoscop (videoasistat), serviciulmorfologiccucitologie.

Medicamente:•Glucocorticosteroiziinhalatori.•β2-agonişticuacţiunerapidăşiβ2-agonişticuduratălungădeacţiune.•Teofiline.•Metilxantine.•Cromone.•Antagoniştideleucotriene.•Pentruindicaţiiselective:*AntiIgE;Glucocorticosteroizisistemici.

•Oxigen.•Medicamentepentrutratamentulcomplicaţiilor.

Notă:* − medicamente care nu sunt înregistrate în Republica Moldova.

Page 44: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

43

E. I

ND

ICAT

OR

II D

E M

ON

ITO

RIZ

AR

E A

IMPL

EM

EN

RII

PR

OTO

CO

LU

LU

I

Nr.

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

1.

Asporiproporţiapaci-

enţilorastmatici cudia-

gnosticuldeastmbron-

şicstabilit

1.1.P

roporţiapacienţilorcuobstrucţie

bronşicădinlistam

ediculuidefamilie,

căroralis-aefectuats

cree

ning-ulastmu-

luibronşic(PEF

-metria,testcusalbuta-

mol)peparcursulunuian

Num

ăruldepacienţicuobstruc-

ţiebronşică,dinlistam

edicului

defam

ilie,căroralis-aefectuat

scre

enin

g-ulastmuluibronşic

(PEF

-metria,testcusalbutamol)

peparcursulultimuluianx100

Num

ărultotal depacienţii,carese

aflălaevidenţamediculuidefami-

liecuobstrucţiebronşică,pepar-

cursulultimuluian

2.

Asporicalitateaexami-

năriicliniceşiparaclini-

ceapacienţilorastma-

tici

2.1.Proporţiadepacienţidiagnosticaţicu

astmbronşicşisupuşiexamenuluistan-

dard,conformrecom

andărilorprotocolu

-luiclinicnaţionalA

Blaadult,peparcur

-sula6luni

Num

ăruldepacienţicudiagnos

-ticuldeastmbronşic

confirmat,

aflaţisubsupraveghereşisupuşi

exam

enuluistandard,conformre

-comandărilorprotocoluluiclinic

naţionalA

Bpeparcursulultime-

lor6lunix100

Num

ărultotaldepacienţicudia

-gnosticuldeastmbronşicconfir

-mat,carese

aflăsu

bsupravegherea

mediculuidefamiliepeparcursul

ultim

elor6luni

3.Asporinumăruldepa

-cienţi

lacareastmul

bronşic

estecontrolat

adecvatîncondiţiilede

ambulatoriu

3.1.Proporţiadepacienţiastmaticicuo

funcţiepulmonarănormalăsauaproape

normală,peparcursulunuian

Num

ăruldepacienţicudiagnos

-ticuldeastmbronşic, confirmat

aflaţisubsupraveghere,lacare

s-aatinsşiestemenţinutăfunc

-ţiapulmonarănormală(VEM

S>75%)peparcursulacelpuţin3

luni,înultim

ulanx100

Num

ărulto

talalp

acienţilorcudi-

agnosticuldeastmbronşicconfir

-mat,careseaflăsu

bsupravegherea

mediculuidefamilieînultimulan

3.2.Num

ăruldesolicitărialeechipeide

AMUladom

iciliu,pemotivdeaccesede

astmbronşicsaudeexacerbări,peparcur-

sula3luni

Num

ăruldesolicitărialeechipei

deAMUladomiciliu,pemotiv

deaccesedeastmbronşicsaude

exacerbăripetrimestru

3.3.Proporţiadepacienţisupravegheaţi,

cudiagnosticuldeastmbronşicconfirmat,

careaudezvoltatstareade„rău”astmatic,

peparcursulunuian

Num

ăruldepacienţi

suprave-

gheaţi,cudiagnosticuldeastm

bronşicconfirmat,careaudez-

voltatstareade„rău”astmaticpe

parcursulultimuluianx100

Num

ărultotaldepacienţicareseaflă

laevidenţamediculuidefamilie,cu

diagnosticulconfirmatdeastm

bron-

şicpeparcursulultimuluian

Page 45: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

44

Nr.

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

4.

Asporinumăruldepa

-cienţi

astmatici,

care

beneficiazădeeducaţie

îndomeniulastmului

bronşic,îninstituţiilede

asistenţămedicalăpri-

mară

4.1.Proporţiapacienţilorastmaticiveniţi

laclinicăpeparcursula3luni,cărora,în

moddocum

entat,lis-aoferitinformaţii

(discuţii,ghidulpacientuluicuastmbron-

şicetc.)privindconduitapacientuluicu

astmbronşic

Num

ăruldepacienţi

astmatici

veniţilaclinicăcărora,înm

od

documentat,li

s-aoferit

infor-

maţii(discuţii,ghidulpacientului

hipertensivetc.)privindconduita

pacientuluicuastmbronşic,pe

parcursulultimelor3lunix100

Num

ărultotaldeadresăriînclinică

alepacienţilorcudiagnosticulde

astmbronşicconfirmat,careseaflă

subsupraveghereamediculuidefa

-miliepeparcursulultimelor3luni

4.2.Proporţiapacienţilorsupravegheaţi,

cudiagnosticuldeastmbronşic,carecon-

formregistrului,frecventeazăşcoalapaci-

entuluiastmatic,peparcursulunuian

Num

ăruldepacienţi

suprave-

gheaţi,cudiagnosticuldeastm

bronşic,careconformregistrului

frecventeazăşcoalapacientului

astmaticpeparcursulultim

ului

anx100

Num

ărultotaldepacienţicarese

aflălaevidenţamediculuidefami-

liecudiagnosticuldeastmbronşic

confirmatpeparcursulultimuluian

Page 46: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

45

ANEXE

Anexa 1. Triggerii astmului bronşic

Triggeri Elemente de anamneză sugestivă Metode de evitareI II III

Alergenidinprafuldecasă(acorieni)

•Apariţia/agravareasimptomelorastmaticeîncasecucovoare.

•Persane/mochete groase, draperii,mobilătapiţată,bibliotecicucărţivechi,înspecial,îndormitor.

Recomandabil:

• spălareasăptămînalăalenjerieidepat;

• feţeledepernăşideplapumătre-buiesăfieetanşe;

• înlocuireacovoarelorculinoleumsaucuparchet,înspecialîndormi-toare;

• înloculmobilieruluitapiţat,utili-zareavinilinei,pieliisauamobileidinlemn;

• utilizareaaspiratoarelorcufiltru.Alergenidelaanimalelecublană

• Apariţia/agravareaboliidupă lu-areaîncasă(şi,înspecial,îndor-mitor)auneipisici,aunuicîinesaurozătoaremici(hamsteretc.).

Recomandabil:

• îndepărtareaanimalelordincasăsaucelpuţindindormitor.

Alimentele • Apariţia/agravareaboliidupăali-mentareacuouă,lapte,ciocolată,citrice,peşte,mieredealbini,co-loranţi,aditivi.

Recomandabil:

•excludereadinalimentaţieaaces-torproduse.

Alergenidelagîndaciidebucătărie

• Existenţanumeroşiloracarieniînlocuinţapacientului.

Recomandabil:

• efectuarealucrărilordemenaj;• utilizareaspray pesticid(cîndpaci-entulnuesteacasă).

Polenulşimuce-gaiuldinexterior

• Existenţa de suprafeţe acoperitedemucegaiîncasapacientului.

• Astmsezonier(apariţia/agravareasimptomelor într-o anumită pe-rioadă a anului, în special, dupăploaie), deseori asociat cu rinitaalergicăsezonieră.

Recomandabil:

• schimbarealoculuidetrai;• evitareaplimbărilorcîndniveluldepolenesteextremderidicat.

Fumuldeţigară(încazulîncarepacientulfumeazăsauinhaleazăfu-muldelaceidinjur)

Recomandabil:

• pacienţiişipersoanelecareîiîncon-joarănutrebuiesăfumeze.

Page 47: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

46

I II IIIMedicamentele • Apariţia/agravareaboliidupăad-

ministrareaAcidului acetilsalici-lic sauaaltorAINS, abeta-blo-cantelor,aantibioticeloretc.

Recomandabil:

• anuseadministrabeta-blocante,AcidacetilsalicilicsaualteAINS,încazulîncareacestemedicamen-teprovoacăsimptomedeastm.

Activităţilefizice • Apariţia/agravarea bolii după unefortfizic.

Recomandabil:

• nutrebuieevitateactivităţilefizice;• sepotprevenisimptomeleprinin-halareaunuiß2-agonistcuacţiunerapidă,auneicromonesauaunuiantagonistdeleucotrienăînaintedeefortulfizic.

Page 48: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

47

Anexa 2. Medicamentele antiastmatice Medicamente Dozaj Doza zilnică/24 de ore

(mică, medie, mare)Numărul de

administrări zilniceMedicamentele antiastmatice folosite în accesul de astm

β2-agonişti cu acţiune rapidă (inhalatori)Salbutamol 200 μg

5 mgprinnebulizer600-800 μg 3-4

Fenoterol 100 μg 600 μg 3-4

MetilxantineAminofilină 2,4%-5ml 0,24g-10,0

0,5g/zi i.v. 1-2Medicamentele antiastmatice folosite pentru controlul AB

Corticosteroizi inhalatoriBeclometazonădipropionat

50μg250μg

250-500μg500-1000μg1000-2000μg

3-4

Budesonid 50,200,400μg 200-400μg400-800μg800-1200μg

2

Fluticazonăpropionat

25,50,125,250μg 100-250μg250-500μg500-1000μg

1-2

Flunisolid 250μg 500-1000μg1000-2000μg>2000μg

2

CromoneCromoglicatdisodic 5mg/puf

20mg/capsinhalare20-30mg80-100mg

4

Nedocromildesodiu 2mg/puf 16mg 4Metilxantine cu eliberare prelungită

Teofilinăretard 100,200,300,400,mg 300-800mg 1-2Salbutamolretard 4 mg 8mg 2

β2-agonişti cu durată lungă de acţiuneSalmeterol 25μg 50μg

100μg2

*Formoterol 4,5;12μg 24μg 2Anticolinergice

Bromurădeipratropiu

20μg/puf 60μg120μg

2-3

Page 49: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

48

Corticosteroizi administraţi oralMetilprednisolon 4 mg/cpm,

fiole20,40şi250mg7,5-60mg/zidupănecesitate

1-3

Prednisolon 5 mg/cpm,fiole25mg/1mlsau30mg/1ml

Cură scurtă:40-60 mg/zipentru3-10zile

1-2

Prednison 1mg;2,5;5;10;20şi25mg/cpm

Cură scurtă:40-60 mg/zipentru3-10zile

1-2

Antagonişti de leucotriene

Montelucast 10 mg 10mg 1*Zafirlucast 20mg 40mg/zi 2

*Anticorpi anti IgE

*Omalizumab fiole150mg/5 ml 150-375mg 1datăla2-4săptămîni

1

Preparatele combinateSalmeterol+

Fluticazonăpropionat(spray)

25μg

50,125,250μg

25+50 μg25+125 μg25+250 μg

2

Salmeterol+

Fluticazonăpropionat(diskhaler)

50μg

100,250,500μg

50+100 μg

50+250 μg50+500 μg

2

*Formoterol+

Budesonid

4,5;12 μg

80,160 μg

4,5+80 μg12+160 μg

2-4

Fenoterol+

Ipratropiumbromid

50 μg

21 μg

50+21 μg

200+104 μg

3-6

Notă:*−medicamentecarenusuntînregistrateînRepublicaMoldova.

Page 50: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

49

Anexa 3. Formular de consultaţie la medicul de familie (astm bronşic)

Pacientul (a) _____________________________bărbat/femeie. Anul de naştere__________

Factorii evaluaţi Data Data Data Data1.Tusea(da/nu)

2.Expectoraţiile(da/nu,specificaţi)

3.Wheezing-ul(da/nu)4.Febra(da/nu,specificaţi)

5.Dispneea(da/nu)

6.Număruldeaccesediurne(specificaţi)

7.Număruldeaccesenocturne(specificaţi)

8.FR(specificaţi)

9.FCC(specificaţi)

10.NivelulTAsistoliceşiceleidiastolice(specificaţi)11.Ralurilesibilante(da/nu,specificaţi)

12.Fumatul(da/nu)

13.Analizageneralăasîngelui

14.Analizageneralăaurinei

15.PEF-metria(specificaţi)

16.Spirografia(specificaţi)

17.Glucozaînsîngeà jeun18.SaO2

19.Radiografiatoracicăîn2incidenţe

20.SemneleradiologicedecomplicaţiialeAB(da/nu)21.ExamenulsputeilaBAAR

Page 51: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

50

Anexa 4. Ghidul pacientului cu astm bronşicAstmul bronşic la adulţi (ghid pentru pacienţi)

Introducere

Acestghid include informaţiidespreasistenţamedicalăşi tratamentulastmuluibronşic încadrulserviciuluidesănătatedinRepublicaMoldova.Estedestinatpersoanelorcuastmbronşic,darpoatefiutilşifamiliiloracestora,şicelorcaredorescsăcunoascăcîtmaimultdespreaceastăafecţiune.

GhidulvăvaajutasăînţelegeţimaibineopţiuniledeîngrijireşidetratamentdisponibileînServiciuldeSănătate.Ghidulnuoferăprezentareamaladieiîndetaliusauanalizeleşitratamentulnecesar.Acesteaspecteleputeţidiscutacumediculdefamiliesaucuoasistentămedicală.Totaicisuntincluseîntrebări-modelcare,adresatemedicului,văvorajutaînacumulareacunoştinţelornecesareînadministrareaunuitratament.Sîntprezentateşisursesuplimentaredeinformaţii

Indicaţiile din ghid acoperă:

• modulîncaremediciitrebuiesăstabileascădacăopersoanăareastmbronşic;• modulîncarestiluldeviaţă(fumatul,alergeniietc.)poateinfluenţaevoluţiaastmuluibronşic;• prescriereamedicamentelorpentrutratareaastmuluibronşic;• modulîncaretrebuiesăfiesupravegheatunpacientcuastmbronşic.

Asistenţa medicală de care trebuie să beneficiaţi

Tratamentul şi asistenţamedicală de care beneficiaţi trebuie să ţină cont de necesităţile şi depreferinţeledvs.personale,aveţidreptulsăfiţiinformatpedeplinşisăluaţideciziiîmpreunăcucadrelemedicalecarevătratează.Înacestscop,cadrelemedicaletrebuiesăvăofereinformaţiiaccesibile şi relevante, săvă tratezecu respect, sensibilitate şi cu loialitate şi săvăexplicepeînţelesceesteastmulbronşicşicareestetratamentulrecomandabil.

Informaţiaoferitădecadrelemedicaletrebuiesăincludădetaliidespreavantajeleşieventualeleriscuri în administrarea diferitelor tratamente. În tratamentul şi în asistenţa medicală de carebeneficiaţi,enecesarsăseţinăcontşidealteaspecte:religie,etnieetc.,precumşidealţifactorisuplimentari, cum sunt dizabilităţile fizice, problemele de vedere sau de auz, dificultăţile devorbire.

Astmul bronşic

Astmul bronşicesteoafecţiunecronicăcesecaracterizeazăprintr-ohiperreactivitateamusculaturiibronşice,caredeterminăunrăspunsexageratbronhospasticlastimulitoleraţidepersoanelenormale:alergeni, polenuri, aer rece, efort fizic.Obstrucţia apărută în urma contactului este reversibilă,exacerbărileastmuluişideclansareacrizeipopriu-zisefiinddecelemaimulteoriurmareaunuiprocesinflamatorlanivelulcăiloraerienepulmonare.

Astmulbronşicaparelapersoanecuunanumitterenpredispozant,fiindgeneratdeosensibilitateexageratăabronşiilorlaunulsaumaimulţifactori.

Particularitateabronhiilordeareacţionaprinconstricţie(bronhoconstricţie)lastimulicare,înmodobişnuit,nuauniciunefectasupracelorlalţioameni,aredenumireade,,hiperreactivitatebronşicănespecifică”.

O parte dintre pacienţii care fac astm bronşic prezintă un răspuns particular al sistemuluiimunitar(sistemcareareroluldeaneapăracontramicrobiloretc.),răspunsanormalcareconstăîn sensibilizarea organismului faţă de una saudemaimulte substanţe dinmediul înconjurător(alergeni);aceastăparticularitateestenumită,,atopie”.

Page 52: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

51

Peacestfundal,contactul(repetat)cuunalergen(polen,părdeanimale,acarienietc.),substanţevolatile(insecticide,deodoranteetc.),medicamente(Acidacetilsalicilic,Indometacină,Proprano-loletc.),poluareaatmosfericăprovoacă,înprincipal,unspasmgeneralizatalmusculaturiibronşi-ce(bronhoconstricţie),careproducemicşorareacalibruluibronşic(obstrucţiebronşică).Aerulvatrececudificultate,respiraţiavadevenişuierătoareşivatrebuisăfaceţiunefortpentruarespira.

Astmulbronşicnu poate fi vindecat,darcuomedicaţieadecvată,cuunbagajsuficientdeinformaţiireferitoarelaboalăşilatratament,unpacientastmaticpoatesătrăiască(aproape)normal,poatesă-şicontrolezebine/foartebinesimptomatologia.

Formele de manifestare ale astmului bronşic

Astmulbronşicsemanifestădiferitlafiecarepacient,iarlaacelaşipacient,numărulşiintensitateasimptomelorpoatevariamult,înfuncţiedenumeroşifactori(vechimeabolii,contactulcufactoriideclanşatori,corectitudineatratamentuluietc.).

Esteutilsăcunoasteţiformelefrecventîntîlnite,darşiformagravădemanifestare:• Criza astmatică:

debutbruscatuncicîndveniţiîncontactcuunfactordeclanşator;durează,îngeneral,ooră,fiindmaiintensăînprimele10-15minute;îndecursuleiputeţiprezentaunulsaumaimultesimptome:dificultaterespiratorie,

respiraţieşuierătoare,tuse,constricţietoracică;cedeazăspontansaudupăceutilizaţimedicaţiade,,criză’’(mairapid);întrecrizeactivitateapoatefinormală.

• Exacerbarea astmatică: debuteazaprogresivfiindprodusă,celmai frecvent,deoviroză respiratorie sau

expunererepetatălaunfactordeclanşator;spredeosebiredecrizasimplă,exacerbareaastmaticădureazăore/zile;în timpul unei exacerbări dificultatea respiratorie este permanentă, pe fundalul

căreiapotaparecrizeprelungite,curăspunsminimlatratament;exacerbareaastmaticănuseremitedelasine;este obligatoriu să vă administraţi medicaţia recomandabilă în planul pentru

exacerbare(dacăaveţiunulstabilit)şisăconsultaţimedicul.• Starea de „rău” astmatic:

esteomareurgenţăcaretrebuietratată,încelmaiscurttimp,înspital;esteocrizădeosebită,deintensitatefoartemareşideoduratăprelungită,carevă

poatepuneviaţaînpericol;aparedupăuncontactprelungitcuunfactordeclanşator,cîndsunteţisupusunui

stresdeosebitsaucîndaţifăcutabuzdespray-uldecriză(cîndaţidepăşitfoartemultdozelerecomandate).

Factorii declanşatori ai crizelor sîntacelesubstanţe(sauevenimente)carevăpotprovocacrizadeastmbronşicsauoagravareastăriidvs.respiratorii.Pentruceimaimulţidintredvs.,crizelesuntdeclanşatedealergeni.

Alergenul reprezintăosubstanţăprezentăînmediul înconjurător, inofensivăpentrumajoritateaoamenilor, dar care lapersoanele cuopredispoziţiegenetică (,,atopice”), declanşeazăcrizedeastm(saualtemanifestărialergice).

Page 53: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

52

Ceimaiimportanţialergeni:prafuldecasăcareconţinemicroorganismecuunpotenţialalergizant(acarieni);mucegaiurile;produseledesecreţiealeanimalelor,alepăsărilordecasă;hranapeştilordeacvariu;gîndaciidebucătărie;polenul;unelemedicamente:Acidacetilsalicilic,Diclofenac,Indometacină,Fenilbutazonă,

Propranolol,Metoprolol.

Cîndcrizeledeastmaparlaloculdemuncăsauimediatdupăîncheierealucrului,cudispariţialorînweekend-urisauînconcedii,factoruldeclanşatoresteunalergen(sauuniritant)profesional:făinadegrîu,medicamente,substanţechimice(coloranţi,vopsele,lacuri,formol,acetonă)etc.

Oseriedefactorinonalergicipotdeclanşacrize(saupotîntreţineinflamaţiabronşică):

poluanţiiatmosferici(ceaţa,fumul);aerulrece;fumatulactivşicelpasiv;efortulfizic,maialesînaerrece,poatedeclanşaocriză,înspecial,dupăîncetareaefortului

fizic;stresul;refluxulgastroesofagian;coloranţiişiaditiviialimentari(tartrazinadinbăuturilerăcoritoarecolorate).

Modul de evitare a factorilor declanşatori

• Reduceţi,înprimulrînd,contactulcuprafuldecasă.• Renunţaţi la obiectele mai puţin utile (tablouri, scrumiere), carpete, draperii groase,

covoare,mochetecareacumuleazăpraf.• Utilizaţiuncovordinplastic,lavabil.• Folosiţicîtmaipuţinămobilăşicîtmaisimplă,fărătapiţerii(tapiţateeventualdoarcupiele

saucuînlocuitori).• Aplicaţimăsurilenominalizateanterior,celpuţinpentrucameraîncarevăpetreceţicelmai

multtimp.• Folosiţisalteleşipernefărăpufsaupene,şifeţedepernăşihusepentrusalteledinmateriale

sintetice,impermeabile.• Spălaţilenjeriadepatînapăfierbinteşiuscaţi-olasoare.• Evitaţicurăţeniaprinscuturare,periere,măturare;folosiţiaspiratorul(înmodideal,celcu

filtrudeapă!)şiacoperiţi-văguracuomascădetifonumezit.• Ventilaţicorespunzătorlocuinţa,înspecialbaiaşibucătăria,pentruaîmpiedicaformarea

mucegaiului.• Dacăprezentaţicrizedupăexpunerealapolen,încercaţipecîtposibil,săstaţiîncasăîn

perioadeledepolenizare(maiales,înlunilemai-iunie),cuferestreleînchise,înspecialînzilelesenine,cuvînt.

• Renunţaţilaanimaleledecasă,păsări,peşti,plantedeapartament.• Dacăfactoruldeclanşatoresteosubstanţădelaloculdemuncă(crizeledisparînweekend

sauînconcedii), luaţimăsuri tehnologicecaresăreducăcontactulcuaceastăsubstanţă:ventilareaspaţiului,măşticufiltru,iarînextremisschimbarealoculuidemuncă(mediculspecialistînMedicinaMunciivăpoatefideunrealfolos).

Page 54: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

53

Măsuri cu caracter general care pot îmbunătăţi condiţia dvs. respiratorie

• Evitaţifumatulactivşicelpasiv.• Evitaţispray-uriledecamerăşideodorantelepebazădeaerosoli.• Practicareaunorsporturinuestecontraindicată;puteţipracticaînotul,darevitaţiaerulrece

şiuscatoriatmosferapoluată.• Dacătrebuiesăvădeplasaţiînaerulrececarevăpoatedeclanşaocrizăoriaveţiantecedente

decrizedeclanşatedeefort,aceastasepoatepreveniprinadministrareadespraydecriză(1-2pulverizări)înaintedeefort.

• Evitaţimedicamentelecarevăpotdeclanşacrizele (Acidulacetilsalicilic,Diclofenacul,Propranololuletc.)şiînlocuiţi-leoridecîteoriesteposibil(deexemplu,înlocuiţiAcidulacetilsaliciliccuParacetamolulîncazulîncareaţirăcit).

• Trataţi energic infecţiile respiratorii virale şi afecţiunileORL (rinite, sinuzite) care potcontribuilaalterareacondiţieibolii.

• Evitaţi pe cît este de posibil stresurile de orice fel; problemele emoţionale pot scaderăspunsullatratamentsauchiarpotdeclanşacrizele.

• Dacăvăputeţialegeoraşul/cartierul,preferaţioraşelecualtitudinemairidicată,cartierelesituatepeplatouri,undeconcentraţiadepoluanţiestemaimică.

• Concediiledeodihnălamuntepotfibenefice(laaltitudineconcentraţiadeacarieniesteminimă).

• Evitaţideplasărilelaţarăcucazăriîncasebătrîneştisaunelocuite,careaumultmobiliervechi,covoaredelînă,pernedepuf,plapumeneaerisiteetc.

Măsurarea funcţiei respiratorii

Măsurareafuncţieirespiratorii,înspecialagraduluideobstrucţiebronşică,estefoarteimportantăpentruacunoaşteşiatrataunastmbronşic.Mulţidintrepacienţisuportăbineoobstrucţiebronşicămedie,iarmediculnupoatesă-şideaseama,numaicuajutorulstetoscopului,cîtdeimportantăesteaceasta.

În spital aparatul caremăsoară funcţia respiratorie se numeşte spirometru.Datele obţinute cuacestaparatnepermitsăapreciemgraduldeseveritateabolii,gravitateauneicrize,răspunsullatratamentetc.

Văinformămcăspirometrulmăsoară:

capacitateapulmonară(volumulmaximdeaerpecare-lpoateprimiplămînul);cantitateadeaerpecareoputeţiexpiraforţatîntr-osecundă(VEMS=volumulexpirator

maximpesecundă).Remarcămfaptulcăacestemăsurătorisepotfacedoarîntimpuluneiinternărisaulauncontrolperiodic,utilizîndoaparaturăscumpăşiunpersonalcalificat.La domiciliu în anumite situaţii, destul de numeroase, este foarte utilă măsurarea funcţieirespiratorii zilnice.Acest lucru sepoate realizaacasăcuajutorulunuidispozitiv simplunumitpeak-flow-meter.

Acestaparatpermitemăsurareadebituluiexpiratordevîrf(PEF),dintimpuluneiexpirăriforţate,parametrucarereflectăfoartefidelgradulobstrucţieibronşice(cucîtbronşiaestemaispastică,cuatîtPEF-ulvafimaimic).

MăsurareaPEF-uluiesteutilă:

în perioada stabilirii diagnosticului, pentru aprecierea gradului de severitate aastmuluidvs.;

Page 55: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

54

pentrucontrolulastmului–scădereaPEF-uluianunţăagravareaboliidvs.şivădăposibilitateasăinterveniţicuomedicaţieadecvată;

cînd se introduce un nou medicament, pentru a evalua răspunsul la acest noutratament;

lapacienţiicuformeinstabiledeboală.

Peak-flow-meter-eledisponibile:peak-flow-meter-ulGlaxo(cilindric,cuinel);peak-flow-meter-ulcucursor(multmaiexact);peak-flow-meterelectronicAM1,multmaicomplex,carepoateînregistra,pelîngă

valoarea PEF-ului şi simptomele pe care le prezentaţi (dificultate respiratorie, tuse,wheezing), răspunsul la tratament,pentruoperioadăde30dezile(citireaşianalizadatelorfăcîndu-secuajutorulunuicalculator).

Utilizarea corectă a peak-flow-meter-ului cu cursor

1. Staţirelaxat,peunscaun,cuaparatulînmînadreaptă,înpoziţieorizontală.2. Deplasaţicursorul(săgeata)înpoziţia,,0”.3. Trageţiaeradîncînpiept(umpleţiplămîniilamaximcuaer).4. Lipiţibinebuzelepepiesacilindricăaaparatului,fărăcalimbasăintreîntub.5. Suflaţiaerulcutoatăputerea,cîtmairepede.6. Scoateţiaparatuldingurăşinotaţivaloarealacares-aopritcursorul(săgeata).7. Repetaţimanevradetreiori;dinceletreivaloriobţinute,notaţipefişădoarvaloareacea

maimare(carereprezintăPEF-uldvs.înacelmomentalzilei).

Măsurătorilesefacdedouăoripezi:dimineaţaşiseara,depreferatlaaceleaşiore,peperioadedetimpstabilitedemediculdvs.,cuînregistrareariguroasăavalorilorîngraficulcarevis-afostpusladispoziţie(vedeţimodeluldemaijos).

Page 56: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

55

Dispozitivele pentru inhalaţii

Majoritateamedicamentelorînastmsuntfoarteeficienteatuncicîndsuntinhalate,pentrucăajungdirectpebronhii.

Medicaţiainhalatoriearedouămariavantaje:

acţioneazăfoarterapid,launtimp,foartescurtdupăcemedicamentulajungepebronhii;suntnecesaredozemultmaimici,cuefectesecundaremaireduse,decîtacelaşimedicament

administratîntabletesauîninjecţii.

Actualmente,celemaicunoscutedispozitiveprezenteînMoldova(firmeledemedicamentecreeazăînpermanenţănoiforme,maiaccesibileînutilizare,decareveţiputeabeneficiadecurîndşiînserviciilenoastre:

spray-ul(aerosoliipresurizaţi)seprezintăsubformauneimicibuteliimetalice,careconţineoanumităcantitatedemedicament,dizolvatăîntr-unlichid;pentrucamedicamentulsăfieelibe-ratdinbutelie,producătorulaintrodus,subpresiune,ungazpropulsor;buteliaesteintrodusăîntr-uncilindrudeplasticprevăzutcumanşonpentruintrodusîntrebuze(piesabucală);

dispozitivultipDISKHALERpoatefiîncărcatcu30saucu60dedozeşiesteprevăzutcuuncontoarcaresemnaleazănumăruldedozerămase;

dispozitivultipTURBOHALEResteundispozitivcilindricîncareaufostîncărcatedozedemedicament(50-200),subformădepulberefoartefină;

nebulizatoarele transformă soluţiilemedicamentoase învaporifini care sunt inhalaţi cuajutoruluneimăştispecialesauprintr-opiesăbucală;

spacer-ulesteunrecipientdeplasticcareare launcapătunorificiu lacareseadapteazăspray-ul,iarlacelălaltcapăt−uncilindrudecarelipiţibuzele;piesabucalăesteprevăzutăcuovalvă,carevăpermitesăinhalaţiaeruldincameră,darvăîmpiedicăsăexpiraţiprinea.

Utilizarea corectă a dispozitivului tip ,,spray”:

• staţiîntr-opoziţierelaxată,peunscaun(sauînpicioare);• scoateţicapaculdeprotecţiealspray-ului;• ţineţispray-ulcupiesabucalăînjos,în,,pensa’’formatăîntredegetulmareşiarătător;• agitaţiflaconulde3-4ori;• daţiaerulafarădinplămîni;• puneţispray-ulîntrebuze,cubuzelebinelipitedeflacon• începeţioinspirareprofundă,apoiimediatapăsaţiosingurădatăpeflacon;• continuaţiinspirareapînălacapătşiblocaţirespiraţia10secunde(număraţipînăla10).

Greşelideutilizare:

• dacă nu sincronizaţi momentul începerii inspirării cu apăsarea pe flacon, aerosolii sedescarcăîngîtşidecinuajungînbronhii;

• dacălasfîrşitulinspirăriinublocaţirespiraţia10secunde(minim5),omarepartedintreaerosoli(medicament)vorfieliminaţiprinexpirare(sepierd).

Diagnosticul de astm bronşicsestabileşteînbazamanifestărilorbolii(dispnee,wheezing,tuse,opresiunetoracică,semnefizicepecaremediculleevidenţiazăîntimpulexaminăriibolnavului)şiesteconfirmatprinexaminareafuncţieipulmonarecarevadeterminasemnedeobstrucţiebronşicăreversibilă.

Page 57: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

56

Testele şi analizele obligatorii

PEF-metriacudeterminareareversibilităţiisevaefectuala toţibolnaviicuobstrucţiebronşică.Analizeletrebuiesăincludăoanalizădeurină,analizasîngelui(dintr-oprobădesînge)şianalizasputei la micobacteria tuberculozei (ultima se face obligatoriu pacienţilor cu simptome deinfecţierespiratorie,pentrudiferenţiereadetuberculozapulmonară).Radiografiacutieitoracice,de asemenea, va fi o parte componentă în stabilirea diagnosticului, prin prezenţa semnelorradiologicedehiperinflaţiepulmonarăşiprinexcludereaposibilelorcomplicaţiisauaaltorleziunipulmonare.

Diagnosticul de astm bronşic rămîne incert fără o confirmare la spirografie. Prin urmare,spirografiacu teste farmacologice şideefort esteo investigaţieobligatoriepentruconfirmareadiagnosticului.

După obţinerea de rezultate ale testelor şi ale analizelor, mediculdefamilietrebuiesădiscuterezultatulcudvs.şisăvăcomunicemodalităţiledetratament.

Tratamentul medicamentos

Dacălaprimaconsultaţievis-astabilitdiagnosticuldeastmbronşic,mediculevalueazăgraduldeseveritateaboliişicriteriiledespitalizare.

Diagnosticul de astm bronşic odată stabilit, necesită modificarea stilului de viaţă şi iniţiereatratamentuluibronholiticşiceluiantiinflamatorconformniveluluidecontrolalastmului.

Medicaţia de criză

Medicaţiadecrizăestereprezentatădeacelemedicamentepecareleutilizaţiîncrize,(accesului)pentru a obţine o dilataţie bronşică în cel mai scurt timp, respectiv pentru a face să disparădificultatearespiratorie.

Efectul terapeutic al acestor medicamente:

• Principalulefectterapeuticestedilatareabronhiilor,careuşureazăpătrundereaaeruluiînplămîni,deaceeamedicamentelesenumescbronhodilatatoare.

• Sefolosesc,înspecialîncrize,deoareceefectullorterapeuticseinstaleazăimediat(2-5minute)şidureazăaproximativ6ore(oacţiunedescurtădurată).

• Reţineţinumelelorgeneric,,bronhodilatatoarecuoacţiunededuratăscurtă”,pentrualedeosebidealtemedicamentebronhodilatatoarecuoacţiunedelungădurată(12ore),pecarenuleveţiutilizaîncriză.

• Medicamentelebronhodilatatoaresegăsescsubformădespray,dozatoarecupulbere(turbohaler,diskhaleretc.),fiolesautablete.Formaceamaifrecventutilizatăestedespray-ul.

• Calea ideală de administrare a medicaţiei de criză este cea inhalatorie, pentru cămedicamentulacţioneazădirectpemucoasabronhiilor,intrăînacţiuneimediat,iarefectelesecundare(nedorite)suntminime,comparativcuformainjectabilă.

Lapersoanelecarefolosescabuziv,,spray-uldecriză”potapareefecte adverse: • palpitaţii;• dureridecap;• agitaţie;• tremor.

Page 58: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

57

Bronhodilatatoarelecuoacţiunedescurtăduratăvorfiutilizatecuprudenţălabolnaviicu:• tahicardie;• aritmiicardiace;• cardiopatieischemicăcronică;• insuficienţăcardiacă.

Medicaţia de control

Aceastaincludemedicamentelecareseadministreazăînmodregulat,perioademaridetimp(saucontinuu),pentru:

• aîmpiedicaevoluţiabolii;• areducenumărulşiseveritateacrizelor.

În funcţie de gradul de severitate a bolii dvs., medicul vă poate prescrie unul saumaimultemedicamentedecontrol(excepţiefacpacienţiicareaucrizefoarterare).

Page 59: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

58

Anexa 5. Recomandări pentru implementarea metodelor de investigaţii şi de tratament în conduita pacienţilor cu astm bronşic

1. Spirografia completată de testul cu bronhodilatatorestedecisivăînstabilireadiagnosticuluide astm bronşic la nivel de specialist (ftiziopneumologul care examinează pacienţii primardepistaţi,pacienţiicudificultăţidediagnosticdiferenţialşicueşecdetratamentconformschemeistabilite în funcţiedeniveluldecontrolalbolii), lanivelde staţionar (pacienţii spitalizaţi).Metoda permite documentarea sindromului bronhoobstructiv reversibil şi diferenţierea debronhopneumopatiacronicăobstructivă.

Considerăm necesară implementarea obligatorie, la nivel de specialist (ftiziopneumolog, alergolog) şi de staţionar, a acestei investigaţii.

2. Puls-oximetriaînmodrapidşineinvazivneoferăinformaţiidespresaturaţiasîngeluiperifericcuoxigen,astfelcompletîndcriteriiledespitalizareprinconfirmareainsuficienţeirespiratorii.De asemenea, puls-oximetria este recomandabilă şi ca metodă obligatorie de investigare apacienţilorspitalizaţiîntoateghidurileinternaţionale.

Considerăm necesară implementarea obligatorie, la nivel de medic de familie, de specialist (ftiziopneumolog, alergolog) şi de staţionar, a acestei investigaţii.

3. PEF-metria permite evidenţierea reducerii fluxului aerian, iar completată de testul cubronhodilatator, permite suspectarea astmului bronşic la nivel demedici de familie. Dupăconfirmarea diagnosticului, este utilă în aprecierea eficacităţii terapiei administrate prinmonitorizareaPEFmatinalşivesperal.

Considerăm necesară aprovizionarea pacienţilor astmatici cu PEF-metre, iar a medicilor de familie, a ftiziopneumologilor şi a alergologilor − cu PEF-metre şi piese bucale de o singură folosinţă.

4. Spacer-ulesteunrecipientdeplasticcarepermitereducereaefecteloradversealeCSI.

Considerăm necesară aprovizionarea pacienţilor astmatici cu spacere.

Page 60: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

59

BIBLIOGRAFIE

1. BogdanM.,MihălţanF.,BumbăceaD.Managementul astmului bronşic la adulţi.Amaltea,1999.,48p.

2. BotnaruV.Astmul bronşic.Chişinău,2000,94p.3. BotnaruV.Bolile aparatului respirator. Chişinău,2001,637p.4. BotnaruV.Semiologia radiologică a toracelui.Chişinău,2005,400p.5. GherasimL. Medicină internă. Vol. I, Bolile aparatului respirator şi aparatului locomotor.

EdituraMedicală,Bucureşti,1995.6. Global strategy for asthma management and prevention, NHLB/WHO Workshop report,

National Heart, Lung and Blood Institute publication,1995;2006;2007.7. Juniper E., Bousquet J., Abetz L., Bateman E. Identifying ‘well controlled’ and ‘not

well controlled’ asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir. Med., 2006;100(4):616-21.

8. Highlights of the Expert Panel Report: Ghidelines for diagnosis and management of asthma, National Heart, Lung and Blood Institute publication nr. 97-4051A. 1997.

9. LeruP.Astmul bronşic: 200 întrebări şi răspunsuri. Amaltea,1999,112p.10.MasoliM.,FabianD.,HoltS.,BeasleyR.The global burden of asthma: executive summary

of the GINA Dissemination Committee report. Allergy, 2004;59(5):469-78.11.MihălţanF.,UlmeanuR.,StoicescuI.,GhilenceaL.Astmul. Ce este şi cum îl tratăm. Ghid

actualizat pentru practician.Bucureşti,1998.12.PopescuF.Farmacoterapie inhalatorie.Ed.Sitech,1996.13.ThomsonN.,ChaudhuriR.,LivingstonE.Asthma and cigarette smoking.Eur.Respir.J.,

2004;24(5):822-33.14.ЧучалинА.Бронхиальная астма.Mосква,1997.

Page 61: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Protocol clinic naţional „Astmul bronşic la adult”, Chişinău 2008

60

Page 62: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL …20Astmul%20bronsic... · Chişinău 2008 ASTMUL BRONȘIC LA ADULT Protocol clinic național МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ