Protocol fibrilatie atriala

Chişinău 2009

FIBRILAŢIA ATRIALĂ

Protocol clinic naţional

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 05.06.2009, proces verbal nr. 2.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 174 din 19.06.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Fibrilația atrială”

Elaborat de colectivul de autori:

Aurel Grosu IMSP Institutul de CardiologieOctavian Cenușă IMSP Institutul de Cardiologie Lilia David IMSP Institutul de CardiologieLiliana Caldare IMSP Institutul de CardiologieElena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”

pentru Buna Guvernare

Recenzenţi oficiali:

Dorin Lîsîi IMSP Institutul de CardiologieAla Nemerenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în MedicinăMaria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare

Coordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Pîrvu

EDIŢIA – I

Tipărit “T-PAR” SRL, 2009.Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT .........................................................................................................4

PREFAŢĂ ......................................................................................................................................................................4

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ...................................................................................................................................4A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................4A.2. Codul bolii ..........................................................................................................................................................4A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................5A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................5A.5. Data elaborării protocolului ...............................................................................................................................5A.6. Data următoarei revizuiri ..................................................................................................................................5A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...5A.8. Definiţiile folosite în document ..........................................................................................................................6A.9. Informaţia epidemiologică .................................................................................................................................7

B. PARTEA GENERALĂ ............................................................................................................................................8B.1. Nivel de asistenţă medicală primară ...................................................................................................................8B.2. Nivel de asistenţă medicală de urgenţă.............................................................................................................11B.3. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu .................................................................................13B.4. Nivel de asistenţă medicală spitalicească .........................................................................................................16

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ........................................................................................................................21C.1.1. Managementul pacienţilor, cu fibrilaţie atrială primar depistată ...................................................................21C.1.2. Managementul pacienţilor, cu fibrilaţie atrială paroxistică recurentă ...........................................................22C.1.3. Tratamentul antiaritmic în scop de menţinere a ritmului sinuzal, la pacienţii cu FA recurentă ....................22C.1.4. Managementul pacienţilor, cu FA persistentă recurentă şi cu FA permanentă ..............................................23

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ...................................................24C.2.1. Conduita pacientului cu FA ...........................................................................................................................24

C.2.1.1. Anamneza ..............................................................................................................................................24C.2.1.2. Examenul clinic .....................................................................................................................................24C.2.1.3. Investigaţiile paraclinice ........................................................................................................................24

C.2.2. Criteriile de spitalizare ..................................................................................................................................25C.2.3. Determinarea riscului tromboembolic ...........................................................................................................25C.2.4. Tratamentul pacienţilor cu FA .......................................................................................................................25

C.2.4.1. Tratamentul fibrilaţiei atriale .................................................................................................................25C.2.4.2. Tratamentul antitrombotic la pacienţii cu FA ........................................................................................28

C.2.5. Strategiile terapeutice particulare. .................................................................................................................28C.2.6. Evaluarea eficacităţii tratamentului ...............................................................................................................29

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ......................................................................................................................30

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară .........................................................................................................30D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu .............................................................30D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie ale spitalelor raionale, municipale ...............31D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de cardiologie ale spitalelor municipale, republicane ..32

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI .......................................32

ANEXE.........................................................................................................................................................................33Anexa 1. Ghidul pacientului cu fibrilaţie atrială ......................................................................................................33

BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................36


4

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ACO anticoagulante oraleAV atrioventricularAVC accident vascular cerebralBAV bloc atrioventricularBPCO bronhopneumopatie cronică obstructivăCI cardiopatie ischemicăECG electrocardiogramăEcoCG ecocardiografieFA fibrilaţie atrialăHTA hipertensiune arterialăIC insuficienţă cardiacăINR rata internaţională normalizată (international normalized ratio)IP indice protrombinicRS ritm sinuzalTA tensiune arterialăi.v. intravenoss.c. subcutanat

PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii

Moldova (MS RM), constituit din reprezentanţii Institutului de Cardiologie, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională. Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind fibrilaţia atrială şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale, pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul: Fibrilaţia atrială

Exemple de diagnostice clinice:

•Cardiopatie ischemică, angină pectorală de efort clasa funcţională II, infarct miocardic vechi (2005), fibrilaţie atrială paroxistică (paroxism din 01.01.2009), insuficienţă cardiacă de gradul II NYHA.

•Hipertensiune arterială de gradul III, cardiopatie hipertensivă, fibrilaţie atrială permanentă, insuficienţă cardiacă de gradul II NYHA.

•Fibrilaţie atrială persistentă idiopatică, ritm sinuzal restabilit prin cardioversie electrică 01.01.2009.

A.2. Codul bolii (CIM 10): I48


5

A.3. Utilizatorii:• Oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie).• Centrele de sănătate (medici de familie şi asistentele medicale de familie).• Centrele medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie).• Asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi cardiologi).• Instituţiile/secţiile consultative (cardiologi).• Secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (medici boli interne).• Secţiile de cardiologie ale spitalelor municipale şi republicane (cardiologi).

Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.

A.4. Scopurile protocolului: • Sporirea proporţiei pacienţilor cu fibrilaţie atrială supuşi examenului standard.• Majorarea numărului de pacienţi cu fibrilaţie atrială depistaţi sub 48 de ore, la care a fost

aplicată strategia de control al ritmului sinuzal.• Sporirea proporţiei pacienţilor cu fibrilaţie atrială permanentă, care au efectuat un control

adecvat al frecvenţei ventriculare. • Sporirea numărului de pacienţi cu fibrilaţie atrială şi cu risc sporit de complicaţii tromboembolice

supuşi tratamentului anticoagulant.• Majorarea numărului de pacienţi cu fibrilaţie atrială supuşi şcolarizării, inclusiv referitor la

prevenirea complicaţiilor şi strategiile de tratament.• Reducerea ratei de complicaţii în fibrilaţia atrială.

Notă: nu toate scopurile protocolului clinic național Fibrilaţia atrială necesită indicatori de monitorizare.

A.5. Data elaborării protocolului: martie 2009

A.6. Data următoarei revizuiri: martie 2011

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcţia deţinutăDr. Aurel Grosu, doctor habilitat în medicină, profesor universitar

vice-director IMSP Institutul de Cardiologie, şef BTI şi secţia nr.1, IMSP Institutul de Cardiologie, şef laborator Tulburări de Ritm şi Urgenţe Cardiace

Dr. Octavian Cenuşă, doctor în medicină

medic, cercetător ştiinţific în laboratorul Tulburări de Ritm şi Urgenţe Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Lilia David, doctor în medicină medic, cercetător ştiinţific superior în laboratorul Tulburări de Ritm şi Urgenţe Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Liliana Caldare, doctor în medicină

medic, cercetător ştiinţific în laboratorul Tulburări de Ritm şi Urgenţe Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Țară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare


6

Protocolul a fost discutat şi aprobat

Denumirea Persoana responsabilă - semnătura

Catedra Cardiologie a Facultăţii Rezidenţiat şi Secundariat clinic, USMF „Nicolae Testemiţanu”Asociaţia Obştească Societatea Ştiinţifico-Practică de Medicină Urgentă şi Catastrofe din Republica Moldova; catedra Urgenţe Medicale, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Comisia Ştiinţifico-Metodică de Profil „Patologia cardiovasculară şi reumatologie”

Asociaţia Medicilor de Familie din RM

Agenţia Medicamentului

Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

A.8. Definiţiile folosite în documentFibrilaţia atrială: tahiaritmie supraventriculară caracterizată prin activare atrială necoordonată şi, impli cit, prin deteriorarea funcţiei mecanice atriale.Fibrilaţia atrială primar depistată: aritmie identificată pentru prima dată, indiferent de prezenţa sau de lipsa simptomelor şi de modalitatea de terminare a aritmiei.Fibrilaţia atrială paroxistică: episoade aritmice, cu o durată de cel mult 7 zile, deseori mai scurte de 24 de ore, care se termină spontan.Fibrilaţia atrială persistentă: ritmul sinuzal nu se restabileşte spontan, durează mai mult de 1 săptămînă şi, de obicei, necesită cardioversie electrică sau farmacologică.Fibrilaţia atrială permanentă sau cronică: tentative de conversie electrică sau medicamentoasă ale aritmiei rămîn fără succes sau este foarte probabilă reapariţia aritmiei în scurt timp.Fibrilaţia atrială izolată sau idiopatică: aritmie care apare la pacienţi pe un cord ecocardiografic normal.Controlul ritmului sinuzal: tratament care prevede restabilirea şi menţinerea ritmului sinuzal.Controlul frecvenţei ventriculare: tratament care prevede controlul frecvenţei ventriculare în fibrilaţia atrială.Riscul tromboembolic: complicaţii tromboembolice în fibrilaţia atrială.


7

A.9. Informaţia epidemiologică Prevalenţa FA este estimată la 0,4% în populaţia generală şi creşte în raport cu vîrsta,

depăşind 6% printre subiecţii de peste 80 de ani [1]. FA se asociază frecvent cu hipertensiunea arterială, valvulopatiile, insuficienţa cardiacă, cardiomipatiile [2].

Incidenţa anuală este de 0,1%, la pacienţii sub 40 de ani, şi peste 2% – la vîrstnici.Complicaţiile tromboembolice în fibrilaţia atrială valvulară – 17,5%, iar în cea nonvalvu-

lară – circa 5% anual [2].Mortalitatea în FA este de două ori mai înaltă, comparativ pacienţii cu ritm sinuzal.


8

B. P

AR

TE

A G

EN

ER

AL

ĂB

.1. N

ivel

de

asis

tenţ

ă m

edic

ală

prim

ară

Des

crie

re

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(m

odal

ităţi

şi c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1. S

cree

ning

-ul F

AD

epis

tare

a pr

ecoc

e a

paci

enţil

or c

u FA

per

mite

apl

icar

ea

trata

men

tulu

i în

scop

ul p

reve

nirii

dez

voltă

rii d

e co

mpl

i-ca

ţii a

le a

ritm

iei.

Obl

igat

oriu

:

ECG

la to

ţi pa

cien

ţii c

are

s-au

adr

esat

cu

pato

logi

e ca

rdio

vasc

ular

ă co

nfirm

ată

sau

cu su

spec

ţie.

2. D

iagn

ostic

ul2.

1. C

onfir

mar

ea F

A

C.2

.1

Man

ifest

ările

clin

ice (

ausc

ulta

tiv) –

FA

treb

uie c

onfir

mat

ă pr

in E

CG

.O

blig

ator

iu:

ECG

la to

ţi pa

cien

ţii c

are

s-au

adr

esat

cu

tulb

urăr

i de

ritm

con

firm

at sa

u cu

susp

ecţie

.2.

2. E

stim

area

ris

culu

i tro

m-

boem

bolic

C.2

.3

Ris

cul t

rom

boem

bolic

va

dete

rmin

a ne

cesi

tate

a tra

tam

en-

tulu

i ant

icoa

gula

nt.

Obl

igat

oriu

:

•A

nam

neza

.•

Exam

enul

fizi

c.•

Ana

lize

de la

bora

tor (

gluc

oza

– pr

ezen

ţa d

iabe

tulu

i za

hara

t).3.

Tra

tam

entu

lO

blig

ator

iu:

Con

trol

ul fr

ecve

nţei

ven

tric

ular

e, în

lips

a se

mne

lor

clin

ice

de IC

și c

ăilo

r acc

esor

ii:

Con

trol

ul r

apid

:•

Dilt

iaze

m –

0,2

5 m

g/kg

, i.v

., în

2 m

in sa

u•

Met

opro

lol –

2,5

-5 m

g, i.

v., î

n 2

min

, în

tota

l 3 d

oze,

sa

u•

Vera

pam

il –

0,07

5-0,

15 m

g/kg

, i.v

., în

2 m

in.

•D

igox

ină

– 0,

25 m

g, i.

v., î

n fie

care

2 o

re, p

înă

la 1

,5

mg

(tabe

lul 5

).


9

III

III

3.1.

Con

trolu

l fre

cven

ţei v

en-

tricu

lare

C.1

.4, C

.2.4

.1

Frec

venţ

a ve

ntric

ular

ă în

altă

agr

avea

ză t

ablo

ul c

linic

(s

impt

omel

e), e

xace

rbea

ză in

sufic

ienţ

a ca

rdia

că p

reex

is-

tent

ă, p

entru

term

en lu

ng (l

uni),

duc

e la

car

diop

atie

indu

-să

de

tahi

card

ie.

Con

trol

ul p

erm

anen

t:•

Bet

a-ad

reno

bloc

ante

în d

oze

core

spun

zăto

are

(tabe

lul 6

) sau

•Ve

rapa

mil

– 12

0-36

0 m

g/zi

, per

os s

au•

Dilt

iaze

m –

120

-360

mg/

zi, p

er o

s (ta

belu

l 5).

Not

ă: C

ontro

lul i

nefic

ient

al f

recv

enţe

i ven

tricu

lare

, în

abs

enţa

sem

nelo

r clin

ice

de IC

, im

pune

spita

lizar

ea

prog

ram

ată.

Con

trol

ul fr

ecve

nţei

ven

tric

ular

e, în

pre

zenţ

a se

mne

lor c

linic

e de

IC și

în li

psa

căilo

r acc

esor

ii:

Con

trol

ul r

apid

:•

Dig

oxin

ă – 0

,25

mg,

i.v.,

în fi

ecar

e 2 o

re, p

înă l

a 1,5

mg.

•A

mio

daro

nă –

150

mg,

i.v.

, în

10 m

inut

e, u

lterio

r 0,

5-1,

0 m

g/m

in (t

abel

ul 5

).

Con

trol

ul p

erm

anen

t:•

Dig

oxin

ă –

0,12

5-0,

375

mg/

zi, p

er o

s (ta

belu

l 5).

•B

eta-

adre

nobl

ocan

te a

ccep

tate

în IC

(Bis

opro

lol,

Car

vedi

lol,

Met

opro

lol s

ucci

nat)

în d

oze

core

spun

zăto

are

(tabe

lul 6

).N

otă:

Lip

sa c

ontro

lulu

i efic

ient

al f

recv

enţe

i ven

tricu

-la

re, î

n ca

zul p

rogr

esie

i sem

nelo

r clin

ice

de IC

, im

pu-

ne sp

italiz

area

de

urge

nţă.

Con

trol

ul fr

ecve

nţei

ven

tric

ular

e la

pac

ienţ

ii cu

căi

ac

ceso

rii:

•A

mio

daro

nă –

150

mg,

i.v.

, în

10 m

inut

e, u

lterio

r 0,

5-1

mg/

mim

(tab

elul

5).

Not

ă: L

ipsa

con

trolu

lui e

ficie

nt a

l fre

cven

ţei v

entri

cu-

lare

, în

cazu

l pro

gres

iei s

emne

lor c

linic

e de

IC, i

mpu

-ne

spita

lizar

ea d

e ur

genţ

ă.


10

III

III

În c

azul

FA

cu F

CC

ven

tric

ular

ă <

50 b

ătăi

/min

ut:

•Ex

clud

erea

med

icam

ente

lor c

u ef

ect d

rom

otro

p ne

gativ

.•

Atro

pină

sulfa

t – 0

,5-1

mg,

i.v.

, len

t.N

otă:

în c

azul

per

sist

ării

frec

venţ

ei v

entri

cula

re jo

ase

se im

pune

spita

lizar

ea d

e ur

genţ

ă.3.

2. E

valu

area

efica

cită

ţii co

n-tro

lulu

i fr

ecve

nţei

ven

tricu

la-

re C.2

.6

Frec

venţ

a ve

ntric

ular

ă ne

adec

vat

cont

rola

tă n

u pr

evin

e ap

ariţi

a şi

/sau

dez

volta

rea

card

iopa

tiei i

ndus

e de

tahi

car-

die.

Obl

igat

oriu

:Te

stul

mer

s de

6 m

inut

e: F

CC

la sf

îrşitu

l tes

tulu

i sub

11

0 bă

tăi/m

inut

indi

că u

n co

ntro

l ade

cvat

al f

recv

enţe

i ve

ntric

ular

e (c

aset

a 10

).3.

3. R

esta

bilir

ea r

itmul

ui s

i-nu

zal (

FA c

u o

dura

tă s

ub 4

8 de

ore

)

C.1

.1, C

.2.4

.1

Res

tabi

lirea

ritm

ului

sin

uzal

per

mite

am

elio

rare

a st

ării

clin

ice a

pac

ient

ului

, înl

ătur

ă sim

ptom

ele g

ener

ate d

e arit

-m

ie, s

pore

şte

debi

tul c

ardi

ac şi

tole

ranţ

a la

efo

rtul fi

zic.

Este

raţ

iona

lă la

pac

ienţ

ii cu

res

tabi

liri a

nter

ioar

e al

e rit

mul

ui s

inuz

al în

con

diţii

de

ambu

lato

riu, f

ără

care

va

com

plic

aţii.

•A

mio

daro

nă –

600

-800

mg/

zi, p

er o

s sau

•Pr

opaf

enon

– 4

50-6

00 m

g/zi

, per

os (

tabe

lul 3

).N

otă:

Dac

ă rit

mul

sinu

zal n

u s-

a re

stab

ilit p

e pa

rcur

s de

24

de o

re, p

acie

ntul

treb

uie

îndr

epta

t la

med

icul

sp

ecia

list.

3.4.

Men

ţiner

ea ri

tmul

ui si

nu-

zal

C.1

.2, C

.1.3

, C.2

.4.1

Rec

idiv

ele

frec

vent

e im

pun

pres

crie

rea

trata

men

tulu

i an-

tiarit

mic

în sc

opul

men

ţiner

ii rit

mul

ui si

nuza

l.•

Sota

lol –

240

-320

mg/

zi, p

er o

s sau

•Pr

opaf

enon

– 5

0-90

0 m

g/zi

, per

os s

au•

Am

ioda

ronă

– 1

00-4

00 m

g/zi

, per

os (

tabe

lul 4

).

3.5.

Tra

tam

entu

l ant

itrom

bo-

tic C.2

.4.2

Trat

amen

tul a

ntitr

ombo

tic p

erm

ite p

rofil

axia

com

plic

aţi-

ilor t

rom

boem

bolic

e în

FA

.La

pac

ienţ

i cu

risc

min

or:

•A

cid

acet

ilsal

icili

c –

81-3

25 m

g/zi

, per

os.

La p

acie

nţi c

u ri

sc m

oder

at:

•A

cid

acet

ilsal

icili

c –

81-3

25 m

g/zi

, per

os s

au•

War

farin

ă –

2,5-

10 m

g/zi

, per

os s

au•

Ace

nocu

mar

ol –

2-8

mg/

zi ,

per o

s.

La p

acie

nţii

cu ri

sc m

ajor

:•

War

farin

ă –

2,5-

10 m

g/zi

, per

os s

au•

Ace

nocu

mar

ol –

2-8

mg/

zi, p

er o

s.


11

III

III

Not

ă: A

CO

se a

dmin

istre

ază

sub

cont

rolu

l IN

R şi

/sau

IP

, la

înce

putu

l tra

tam

entu

lui z

ilnic

, apo

i săp

tăm

înal

, ul

terio

r lun

ar. I

NR

treb

uie

men

ţinut

în li

mite

le 2

,0-3

,0,

IP –

40-

60%

(cas

eta

11).

B.2

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă de

urg

enţă

Des

crie

re

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(m

odal

ităţi

şi c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1. D

iagn

ostic

ul1.

1. C

onfir

mar

ea F

A

C.2

.1

Man

ifest

ările

clin

ice

(aus

culta

tiv) –

FA

treb

uie

confi

rma-

tă p

rin E

CG

.O

blig

ator

iu:

ECG

la to

ţi pa

cien

ţii c

are

s-au

adr

esat

cu

tulb

urăr

i de

ritm

con

firm

at sa

u cu

susp

ecţie

.2.

Tra

tam

entu

l2.

1. C

ontro

lul f

recv

enţe

i ven

-tri

cula

re

C.1

.4, C

.2.4

.1

Frec

venţ

a ve

ntric

ular

ă în

altă

agr

avea

ză t

ablo

ul c

linic

(s

impt

omel

e), e

xace

rbea

ză in

sufic

ienţ

a ca

rdia

că p

reex

is-

tent

ă, i

ar p

entru

ter

men

lung

(lu

ni),

duce

la c

ardi

opat

ie

indu

să d

e ta

hica

rdie

.

Obl

igat

oriu

:

Con

trol

ul fr

ecve

nţei

ven

tric

ular

e, în

lips

a se

mne

lor

clin

ice

de IC

şi c

ăilo

r ac

ceso

rii:

Con

trol

ul ra

pid:

•D

iltia

zem

– 0

,25

mg/

kg, i

.v.,

în 2

min

sau

•M

etop

rolo

l – 2

,5-5

mg,

i.v.

, în

2 m

in, t

otal

3 d

oze,

sa

u•

Vera

pam

il –

0,07

5-0,

15 m

g/kg

, i.v

., în

2 m

in.

•D

igox

ină

– 0,

25 m

g, i.

v., î

n fie

care

2 o

re, p

înă

la 1

,5

mg

(tabe

lul 5

).

Con

trol

ul fr

ecve

nţei

ven

tric

ular

e, în

pre

zenţ

a se

mne

lor

clin

ice

de IC

şi în

lips

a că

ilor

acce

sori

i:

Con

trol

rapi

d:•

Dig

oxin

ă –

0,25

mg,

i.v.

, în

fieca

re 2

ore

, pîn

ă la

1,5

m

g.


12

III

III

•A

mio

daro

nă –

150

mg,

i.v.

, în

10 m

inut

e, u

lterio

r 0,

5-1

mg/

min

(tab

elul

5).

Not

ă: L

ipsa

de

cont

rol e

ficie

nt a

l fre

cven

ţei

vent

ricul

are,

în c

azul

pro

gres

iei s

emne

lor c

linic

e de

IC

, im

pune

spita

lizar

ea d

e ur

genţ

ă.

Con

trol

ul fr

ecve

nţei

ven

tric

ular

e la

pac

ienţ

ii cu

căi

ac

ceso

rii:

•A

mio

daro

nă –

150

mg,

i.v.

, în

10 m

inut

e, u

lterio

r 0,

5-1

mg/

min

(tab

elul

5).

Not

ă: L

ipsa

con

trolu

lui e

ficie

nt a

l fre

cven

ţei v

entri

cu-

lare

, în

cazu

l pro

gres

iei s

emne

lor c

linic

e de

IC, i

mpu

-ne

spita

lizar

ea d

e ur

genţ

ă.În

caz

ul F

A c

u FC

C v

entr

icul

ară

< 50

băt

ăi/m

inut

:

•Ex

clud

erea

med

icam

ente

lor c

u ef

ect d

rom

otro

p ne

gativ

.•

Atro

pină

sulfa

t – 0

,5-1

mg,

i.v.

, len

t.N

otă:

În c

azul

per

sist

ării

frec

venţ

ei v

entri

cula

re jo

ase,

se

impu

ne sp

italiz

area

de

urge

nţă.

2.2.

Res

tabi

lirea

ritm

ului

si-

nuza

l (FA

cu

o du

rată

sub

48

de o

re)

C.1

.1, C

.2.4

.1

Res

tabi

lirea

ritm

ului

sin

uzal

per

mite

am

elio

rare

a st

ării

clin

ice a

pac

ient

ului

, înl

ătur

ă sim

ptom

ele g

ener

ate d

e arit

-m

ie, s

pore

şte

debi

tul c

ardi

ac şi

tole

ranţ

a la

efo

rtul fi

zic.

Este

raţio

nală

la p

acie

nţii

cu re

stab

iliri

ante

rioar

e al

e rit

mul

ui si

nuza

l în

cond

iţii d

e am

bula

toriu

, făr

ă ca

reva

co

mpl

icaţ

ii.•

Am

ioda

ron

– 60

0-80

0 m

g/zi

, per

os s

au•

Prop

afen

on –

450

-600

mg/

zi, p

er o

s (ta

belu

l 3).

Not

ă 1:

Dac

ă rit

mul

sinu

zal n

u s-

a re

stab

ilit p

e pa

rcur

s a

24 d

e or

e, p

acie

ntul

treb

uie

îndr

epta

t la

med

icul

spe-

cial

ist.

Not

ă 2:

Dac

ă nu

est

e st

abili

tă c

u ce

rtitu

dine

dur

ata

FA,

rest

abili

rea

ritm

ului

sinu

zal n

u se

va

înce

rca;

va

fi in

di-

cat c

ontro

lul f

recv

enţe

i ven

tricu

lare

.


13

B.3

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

ecia

lizat

ă de

am

bula

tori

uD

escr

iere

(m

ăsur

i)M

otiv

e (r

eper

e)Pa

şi (m

odal

ităţi

şi c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1. S

cree

ning

-ul F

AD

epis

tare

a pr

ecoc

e a

paci

enţil

or c

u FA

per

mite

apl

icar

ea

trata

men

tulu

i în

scop

ul p

reve

nirii

com

plic

aţiil

or a

ritm

iei.

Obl

igat

oriu

:EC

G la

toţi

paci

enţii

car

e s-

au a

dres

at c

u pa

tolo

gie

card

iova

scul

ară

confi

rmat

ă sa

u cu

susp

ecţie

.2.

Dia

gnos

ticul

2.1.

Con

firm

area

FA

şi id

enti-

ficar

ea p

atol

ogiil

or, p

e fu

nda-

lul c

ăror

a a

apăr

ut a

ritm

ia

C.2

.1

Man

ifest

ările

clin

ice (

ausc

ulta

tiv) –

FA

treb

uie c

onfir

mat

ă pr

in E

CG

.O

blig

ator

iu:

•A

nam

neza

gen

eral

ă şi

a a

ritm

iei.

•EC

G la

toţi

paci

enţii

car

e s-

au a

dres

at c

u tu

lbur

ări

de ri

tm c

onfir

mat

sau

cu su

spec

ţie.

•A

naliz

a ge

nera

lă a

sîng

elui

.•

Ana

liza

sîng

elui

priv

ind

func

ţia ti

roid

ei, f

uncţ

iile

rena

lă şi

hep

atic

ă.•

Rad

iogr

afia

cutie

i tor

acic

e.•

EcoC

G*.

* - D

acă

este

dis

poni

bil.

2.2.

Est

imar

ea ri

scul

ui tr

om-

boem

bolic

C.2

.3

Ris

cul t

rom

boem

bolic

va

dete

rmin

a ne

cesi

tate

a tra

tam

en-

tulu

i ant

icoa

gula

nt.

Obl

igat

oriu

:•

Ana

mne

za.

•Ex

amen

ul fi

zic.

•A

naliz

e de

labo

rato

r (gl

ucoz

a –

prez

enţa

dia

betu

lui

zaha

rat).

3. T

rata

men

tul

3.1.

Con

trolu

l fre

cven

ţei v

en-

tricu

lare

C.1

.4, C

.2.4

.1

Frec

venţ

a ve

ntric

ular

ă în

altă

agr

avea

ză t

ablo

ul c

linic

(s

impt

omel

e), e

xace

rbea

ză in

sufic

ienţ

a ca

rdia

că p

reex

is-

tent

ă, p

entru

term

en lu

ng (l

uni),

duc

e la

car

diop

atie

indu

-să

de

tahi

card

ie.

Obl

igat

oriu

:

Con

trol

ul fr

ecve

nţei

ven

tric

ular

e, în

lips

a se

mne

lor

clin

ice

de IC

şi a

căi

lor

acce

sori

i:

Con

trol

ul ra

pid:

•D

iltia

zem

– 0

,25

mg/

kg, i

.v.,

în 2

min

sau

•M

etop

rolo

l – 2

,5-5

mg,

i.v.

, în

2 m

in, t

otal

3 d

oze,

sa

u


14

III

III

•Ve

rapa

mil

– 0,

075-

0,15

mg/

kg, i

.v.,

în 2

min

.•

Dig

oxin

ă –

0,25

mg,

i.v.

, în

fieca

re 2

ore

, pîn

ă la

1,5

m

g (ta

belu

l 5).

Con

trol

ul p

erm

anen

t:•

Bet

a-ad

reno

bloc

ante

în d

oze

core

spun

zăto

are

(tabe

lul 6

) sau

•Ve

rapa

mil

– 12

0-36

0 m

g/zi

, per

os s

au•

Dilt

iaze

m –

120

-360

mg/

zi, p

er o

s (ta

belu

l 5).

Not

ă: C

ontro

lul i

nefic

ient

al f

recv

enţe

i ven

tricu

lare

, în

abs

enţa

sem

nelo

r clin

ice

de IC

, im

pune

spita

lizar

ea

prog

ram

ată.

Con

trol

ul fr

ecve

nţei

ven

tric

ular

e, în

pre

zenţ

a se

mne

lor

clin

ice

de IC

şi în

lips

a că

ilor

acce

sori

i:

Con

trol

ul ra

pid:

•D

igox

ină

– 0,

25 m

g, i.

v., î

n fie

care

2 o

re, p

înă

la 1

,5

mg.

•A

mio

daro

nă –

150

mg,

i.v.

, în

10 m

inut

e, u

lterio

r 0,

5-1

mg/

min

(tab

elul

5).

Con

trol

ul p

erm

anen

t:•

Dig

oxin

ă – 0

,125

-0,3

75 m

g/zi

, per

os (

tabe

lul 5

).•

Bet

a-ad

reno

bloc

ante

acc

epta

te în

IC (B

isop

rolo

l, C

arve

dilo

l, M

etop

rolo

l suc

cina

t) în

doz

e co

resp

unză

toar

e (ta

belu

l 6).

Not

ă: L

ipsa

con

trolu

lui e

ficie

nt a

l fre

cven

ţei v

entri

cu-

lare

, în

cazu

l pro

gres

iei s

emne

lor c

linic

e de

IC, i

mpu

ne

spita

lizar

ea d

e ur

genţ

ă.

Con

trol

ul fr

ecve

nţei

ven

tric

ular

e la

pac

ienţ

ii cu

căi

ac

ceso

rii:

•A

mio

daro

nă –

150

mg,

i.v.

, în

10 m

inut

e, u

lterio

r 0,

5-1

mg/

min

(tab

elul

5).


15

III

III

Not

ă: L

ipsa

con

trolu

lui e

ficie

nt a

l fre

cven

ţei v

entri

cu-

lare

, în

cazu

l pro

gres

iei s

emne

lor c

linic

e de

IC, i

mpu

-ne

spita

lizar

ea d

e ur

genţ

ă.

În c

azul

FA

cu

FCC

ven

tric

ular

ă <

50 b

ătăi

/min

ut:

•Ex

clud

erea

med

icam

ente

lor c

u ef

ect d

rom

otro

p ne

gativ

.•

Atro

pină

sulfa

t – 0

,5-1

mg,

i.v.

, len

t.N

otă:

În c

azul

per

sist

ării

frec

venţ

ei v

entri

cula

re jo

ase,

se

impu

ne sp

italiz

area

de

urge

nţă.

3.2.

Eva

luar

ea e

ficie

nţei

con

-tro

lulu

i fre

cven

ţei v

entri

cu-

lare

C.2

.6

Frec

venţ

a ve

ntric

ular

ă ne

adec

vat

cont

rola

tă n

u pr

evin

e ap

ariţi

a şi

/sau

dez

volta

rea

card

iopa

tiei i

ndus

e de

tahi

car-

die.

Obl

igat

oriu

:

•Te

stul

mer

s de

6 m

inut

e: F

CC

la sf

îrşitu

l tes

tulu

i sub

11

0 bă

tăi/m

inut

indi

că u

n co

ntro

l ade

cvat

al f

recv

en-

ţei v

entri

cula

re (c

aset

a 10

).•

Mon

itoriz

area

EC

G, t

ip H

olte

r (da

că e

ste

disp

onib

i-lă

).3.

3. R

esta

bilir

ea ri

tmul

ui si

-nu

zal (

FA c

u o

dura

tă su

b 48

de

ore

)

C.1

.1, C

.2.4

.1

Res

tabi

lirea

ritm

ului

sin

uzal

per

mite

am

elio

rare

a st

ării

clin

ice a

pac

ient

ului

, înl

ătur

ă sim

ptom

ele g

ener

ate d

e arit

-m

ie, s

pore

şte

debi

tul c

ardi

ac şi

tole

ranţ

a la

efo

rtul fi

zic.

Este

raţio

nală

la p

acie

nţii

cu re

stab

iliri

ante

rioar

e al

e rit

mul

ui si

nuza

l în

cond

iţii d

e am

bula

toriu

, făr

ă ca

reva

co

mpl

icaţ

ii.•

Am

ioda

ronă

– 6

00-8

00 m

g/zi

, per

os s

au•

Prop

afen

on –

450

-600

mg/

zi, p

er o

s (ta

belu

l 3).

Not

ă: D

acă

ritm

ul si

nuza

l nu

s-a

rest

abili

t pe

parc

urs

a 24

de

ore,

pac

ient

ul tr

ebui

e în

drep

tat l

a m

edic

ul

spec

ialis

t.3.

4. M

enţin

erea

ritm

ului

sinu

-za

l

C.1

.2, C

.1.3

, C.2

.4.1

Rec

idiv

ele

frec

vent

e im

pun

pres

crie

rea

trata

men

tulu

i an-

tiarit

mic

în sc

opul

men

ţiner

ii rit

mul

ui si

nuza

l.•

Sota

lol –

240

-320

mg/

zi, p

er o

s sau

•Pr

opaf

enon

– 4

50-9

00 m

g/zi

, per

os s

au•

Am

ioda

ronă

– 1

00-4

00 m

g/zi

, per

os (

tabe

lul 4

).


16

III

III

3.5.

Tra

tam

entu

l ant

itrom

bo-

tic C.2

.4.2

Trat

amen

tul a

ntitr

ombo

tic p

erm

ite p

rofil

axia

com

plic

aţii-

lor t

rom

boem

bolic

e în

FA

.La

pac

ienţ

i cu

risc

min

or:

•A

cid

acet

ilsal

icili

c –

81-3

25 m

g/zi

, per

os.

La p

acie

nţi c

u ri

sc m

oder

at:

•A

cid

acet

ilsal

icili

c –

81-3

25 m

g/zi

, per

os s

au•

War

farin

ă –

2,5-

10 m

g/zi

, per

os s

au•

Ace

nocu

mar

ol –

l 2-

8 m

g/zi

, per

os.

La p

acie

nţii

cu ri

sc m

ajor

:•

War

farin

ă –

2,5-

10 m

g/zi

, per

os s

au•

Ace

nocu

mar

ol –

2-8

mg/

zi, p

er o

s.

Not

ă: A

CO

se a

dmin

istre

ază

sub

cont

rolu

l IN

R şi

/sau

IP

, la

înce

putu

l tra

tam

entu

lui z

ilnic

, apo

i săp

tăm

înal

, ul

terio

r lun

ar.

INR

treb

uie

men

ţinut

în li

mite

le 2

,0-

3,0,

IP –

40-

60%

(cas

eta

11).

B.4

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

italic

easc

ăD

escr

iere

(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi

(mod

alită

ţi şi

con

diţii

de

real

izar

e)I

IIII

I1.

Dia

gnos

ticul

C.2

.1, C

.2.2

, C.2

.3

Eval

uare

a fu

ncţie

i şi

a s

truct

urii

cord

ului

, id

entifi

care

a co

ndiţi

ilor

asoc

iate

car

e ar

put

ea i

nflue

nţa

cond

uita

de

trata

men

t al u

nui p

acie

nt c

u FA

.

Obl

igat

oriu

:

Ana

mne

za g

ener

ală

şi a

arit

mie

i (ca

seta

4).

Inve

stig

aţiil

e (ta

belu

l 1):

•EC

G.

•A

naliz

a ge

nera

lă a

sîng

elui

.•

Prob

ele

hepa

tice

şi r

enal

e (A

LT, A

ST,

bilir

ibin

a şi

fr

acţii

le e

i, ur

eea,

cre

atin

ina)

.•

Iono

gram

a (N

a, K

, Cl).

•H

orm

onii

glan

dei t

iroid

e (T

3, T

4, T

SH).

•R

adio

grafi

a cu

tiei t

orac

ice.

•Ec

oCG

.


17

III

III

Inve

stig

aţiil

e sp

ecia

le:

•Te

stul

cu

efor

t.•

Mon

itoriz

area

EC

G 2

4 de

ore

tip

Hol

ter.

Rec

oman

dabi

l:•

EcoC

G tr

anse

sofa

gian

ă*.

•St

udiu

l ele

ctro

fizio

logi

c*.

Not

ă: *

- D

acă

sunt

dis

poni

bile

.2.

Tra

tam

entu

l2.

1. C

ontro

lul f

recv

enţe

i ven

-tri

cula

re

C.1

.4, C

.2.4

.1

Frec

venţ

a ve

ntric

ular

ă în

altă

agr

avea

ză t

ablo

ul c

linic

(s

impt

omel

e), e

xace

rbea

ză in

sufic

ienţ

a ca

rdia

că p

reex

is-

tent

ă, p

entru

term

en lu

ng (l

uni),

duc

e la

car

diop

atie

indu

-să

de

tahi

card

ie.

Obl

igat

oriu

:

Con

trol

ul fr

ecve

nţei

ven

tric

ular

e, în

lips

a se

mne

lor

clin

ice

de IC

şi a

căi

lor

acce

sori

i:

Con

trol

ul ra

pid:

•D

iltia

zem

– 0

,25

mg/

kg, i

.v.,

în 2

min

, sau

•

Met

opro

lol –

2,5

-5 m

g, i.

v., î

n 2

min

, tot

al 3

doz

e,

sau

•Ve

rapa

mil

– 0,

075-

0,15

mg/

kg, i

.v.,

în 2

min

, sau

•D

igox

ină

– 0,

25 m

g, i.

v., î

n fie

care

2 o

re, p

înă

la 1

,5

mg

(tabe

lul 5

).

Con

trol

ul p

erm

anen

t:•

Bet

a-ad

reno

bloc

ante

în d

oze

core

spun

zăto

are

(tabe

lul 6

) sau

•Ve

rapa

mil

– 12

0-36

0 m

g/zi

, per

os s

au•D

iltia

zem

– 1

20-3

60 m

g/zi

, per

os (

tabe

lul 5

).

Con

trol

ul fr

ecve

nţei

ven

tric

ular

e, în

pre

zenţ

a se

mne

lor

clin

ice

de IC

şi în

lips

a că

ilor

acce

sori

i:


18

III

III

Con

trol

ul ra

pid:

•D

igox

ină

– 0,

25 m

g, i.

v., î

n fie

care

2 o

re, p

înă

la 1

,5

mg

sau

•A

mio

daro

nă –

150

mg,

i.v.

, în

10 m

inut

e, u

lterio

r 0,

5-1,

0 m

g/m

in (t

abel

ul 5

).

Con

trol

ul p

erm

anen

t:•

Dig

oxin

ă –

0,12

5-0,

375

mg/

zi, p

er o

s (ta

belu

l 5).

•B

eta-

adre

nobl

ocan

te a

ccep

tate

în IC

(Bis

opro

lol,

Car

vedi

lol,

Met

opro

lol s

ucci

nat)

în d

oze

core

spun

zăto

are

(Tab

elul

6).

Con

trol

ul fr

ecve

nţei

ven

tric

ular

e la

pac

ienţ

ii cu

căi

ac

ceso

rii:

•A

mio

daro

nă –

150

mg,

i.v.

, în

10 m

inut

e, u

lterio

r 0,

5-1,

0 m

g/m

in.

•La

inst

abili

tate

hem

odin

amic

ă, c

ardi

over

sie

elec

trică

.

FA c

u FC

C v

entr

icul

ară

< 50

băt

ăi/m

inut

:•

Excl

uder

ea m

edic

amen

telo

r cu

efec

t dro

mot

rop

nega

tiv.

•A

tropi

nă su

lfat –

0,5

-1 m

g, i.

v., l

ent.

•El

ectro

card

iost

imul

ator

tem

pora

r.•

Elec

troca

rdio

stim

ulat

or p

erm

anen

t.2.

2. E

valu

area

efic

ienţ

ei c

on-

trolu

lui

frec

venţ

ei v

entri

cula

-re C

.2.6

Frec

venţ

a ve

ntric

ular

ă ne

adec

vat

cont

rola

tă n

u pr

evin

e ap

ariţi

a şi

/sau

dez

volta

rea

card

iom

iopa

tiei i

ndus

e de

ta-

hica

rdie

.

Obl

igat

oriu

:•

Test

ul m

ers

de 6

min

ute:

FC

C la

sfîr

şitu

l tes

tulu

i sub

11

0 bă

tăi/m

inut

indi

că u

n co

ntro

l ade

cvat

al fr

ecve

nţei

ve

ntric

ular

e (c

aset

a 10

).

Rec

oman

dabi

l:•

Mon

itoriz

area

EC

G 2

4 de

ore

, tip

Hol

ter.


19

III

III

2.3.

Res

tabi

lirea

ritm

ului

si-

nuza

l (FA

cu

o du

rată

sub

48

de o

re)

C.1

.1, C

.2.4

.1

Res

tabi

lirea

ritm

ului

sin

uzal

per

mite

am

elio

rare

a st

ării

clin

ice a

pac

ient

ului

, înl

ătur

ă sim

ptom

ele g

ener

ate d

e arit

-m

ie, s

pore

şte

debi

tul c

ardi

ac şi

tole

ranţ

a la

efo

rtul fi

zic.

•A

mio

daro

nă –

5-7

mg/

kg, i

.v.,

în 3

0-60

min

, ulte

rior

Am

ioda

ron

– 1,

2-1,

8 g/

zi, p

er o

s, în

doz

e di

viza

te sa

u•

Prop

afen

on –

450

-600

mg/

zi, p

er o

s sau

•Pr

ocai

nam

idă

– 0,

5-1,

0 g,

i.v.

, len

t sau

•C

hini

dină

bis

ulfa

t – 6

00 m

g/zi

, per

os s

au•

Car

diov

ersi

e el

ectri

că (t

abel

ul 3

).2.

4. R

esta

bilir

ea r

itmul

ui s

i-nu

zal

(FA

cu

o du

rată

mai

m

ult d

e 48

de

ore)

C.2

.4.1

Preg

ătire

a pa

cien

tulu

i pen

tru re

stab

ilire

a R

S în

FA

, cu

o du

rată

mai

mar

e de

48

de o

re in

clud

e:

Obl

igat

oriu

:•

Adm

inis

trare

a AC

O su

b co

ntro

lul I

NR

şi/s

au IP

(2,0

-3,

0 /4

0-60

%)

pe p

arcu

rs d

e 3-

4 să

ptăm

îni,

pînă

şi

după

car

diov

ersi

a el

ectri

că.

Opţ

iona

l (la

dis

creţ

ia m

edic

ului

):•

Am

ioda

ronă

– 6

00-8

00 m

g/zi

, per

os,

pînă

la

doza

to

tală

de

10 g

, ulte

rior,

200-

400

mg/

zi.

Res

tabi

lirea

RS

este

pos

ibilă

doa

r pri

n ca

rdio

vers

ie

elec

tric

ă.2.

5. M

enţin

erea

ritm

ului

sinu

-za

l

C.1

.2, C

.1.3

, C.2

.4.1

La re

cidi

ve fr

ecve

nte,

este

nec

esar

trat

amen

tul a

ntia

ritm

ic

în sc

opul

men

ţiner

ii rit

mul

ui si

nuza

l.•

Sota

lol –

240

-320

mg/

zi, p

er o

s sau

•Pr

opaf

enon

– 4

50-9

00 m

g/zi

, per

os s

au•

Am

ioda

ronă

– 1

00-4

00 m

g/zi

, per

os (

tabe

lul 4

).

2.5.

Tra

tam

entu

l an

titro

mbo

-tic C

.2.4

.2

Trat

amen

tul a

ntitr

ombo

tic p

erm

ite p

rofil

axia

com

plic

aţii-

lor t

rom

boem

bolic

e în

FA

.L

a pa

cien

ţi cu

ris

c m

inor

:•

Aci

d ac

etils

alic

ilic

– 81

-325

mg/

zi, p

er o

s.

La

paci

enţi

cu r

isc

mod

erat

:•

Aci

d ac

etils

alic

ilic

– 81

-325

mg/

zi, p

er o

s sau

•W

arfa

rină

– 2,

5-10

mg/

zi, p

er o

s sau

•A

ceno

cum

arol

– 2

-8 m

g/zi

, per

os.


20

III

III

La

paci

enţii

cu

risc

maj

or:

•W

arfa

rină

– 2,

5-10

mg/

zi, p

er o

s sau

•A

ceno

cum

arol

– 2

-8 m

g/zi

, per

os.

Not

ă 1:

AC

O se

adm

inis

treaz

ă sub

cont

rolu

l IN

R şi

/sau

IP

, la

înce

putu

l tra

tam

entu

lui

ziln

ic, a

poi

săpt

ămîn

al,

ulte

rior l

unar

. IN

R tr

ebui

e m

enţin

ut în

lim

itele

2,0

-3,0

, IP

– 4

0-60

% (c

aset

a 11

).N

otă

2: În

situ

aţiil

e ce

impu

n în

treru

pere

a tra

tam

entu

-lu

i cu

AC

O (d

e ex

., tra

tam

ente

le in

terv

enţio

nal s

au c

hi-

rurg

ical

, ext

racţ

iile

dent

are

etc.

), pa

cien

tul e

ste

trecu

t pe

ant

icoa

gula

nte

dire

cte:

•H

epar

ină

– 50

00 U

x 4

ori

în z

i, s.c

., sa

u•

Nad

ropa

rină

– 0,

2-1,

0 m

l x 2

ori

în z

i, s.c

., sa

u•

Enox

apar

ină

– 0,

3-0,

8 x

2 or

i în

zi, s

.c.


21

C. 1. ALGORITMII DE CONDUITĂ

C.1.1. Managementul pacienţilor, cu fibrilaţie atrială primar depistată

Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrală”, Chişinău, Martie 2009

19

C. 1. ALGORITMII DE CONDUITĂ

C.1.1. Managementul pacienţilor, cu fibrilaţie atrială primar depistată

Paroxistică

FA primar depistată

Nu necesită terapie, dacă nu sunt simptome semnificative

(de ex., hipotensiune, IC, angină pectorală)

Anticoagulantele, dacă sunt necesare

Persistentă

FA permanentă acceptată

Anticoagulantele şi controlul

frecvenţei, dacă sunt necesare

Anticoagulantele şi controlul frecvenţei, dacă sunt necesare

Terapia antiritmică poate

fi considerată

Cardioversia

Terapia antiaritmică pentru un termen lung nu este

necesară


22

C.1.2. Managementul farmacologic al pacienţilor, cu fibrilaţie atrială paroxistică recurentă


20

C.1.2. Managementul farmacologic al pacienţilor, cu fibrilaţie atrială paroxis-tică recurentă

C.1.3. Tratamentul antiaritmic în scop de menţinere a ritmului sinuzal la pa-cienţii cu FA recurentă

FA paroxistică recurentă

Uşor simptomatică sau fără simptome

Anticoagulantele şi controlul frecvenţei

ventriculare, dacă sunt necesare

Nu este necesar tratamen-tul de prevenire a recuren-

ţelor FA

FA simptomatică

Sunt necesare anticoagulantele şi tratamentul de control al frecven-

ţei ventriculare

Tratamentul antiaritmic

Afectare organică a cordului?

Lipseşte sau este minimă

Propafenon

Sotalol

Amiodaronă

Prezentă

IC CI HTA

Amiodaronă Sotalol Grosimea m-lui > 1,4

Grosimea m-lui < 1,4

Amiodaronă Amiodaronă Propafenonă

Sotalol

Amiodaronă

C.1.3. Tratamentul antiaritmic în scop de menţinere a ritmului sinuzal la pacienţii cu FA recurentă


20

C.1.2. Managementul farmacologic al pacienţilor, cu fibrilaţie atrială paroxis-tică recurentă

C.1.3. Tratamentul antiaritmic în scop de menţinere a ritmului sinuzal la pa-cienţii cu FA recurentă

FA paroxistică recurentă

Uşor simptomatică sau fără simptome


ventriculare, dacă sunt necesare

Nu este necesar tratamen-tul de prevenire a recuren-

ţelor FA

FA simptomatică

Sunt necesare anticoagulantele şi tratamentul de control al frecven-

ţei ventriculare


Afectare organică a cordului?

Lipseşte sau este minimă

Propafenon

Sotalol

Amiodaronă

Prezentă

IC CI HTA

Amiodaronă Sotalol Grosimea m-lui > 1,4

Grosimea m-lui < 1,4

Amiodaronă Amiodaronă Propafenonă

Sotalol

Amiodaronă


23

C.1.4. Managementul farmacologic al pacienţilor, cu FA persistentă recurentă şi cu FA permanentă


21

C.1.4. Managementul farmacologic al pacienţilor, cu FA persistentă recuren-tă şi cu FA permanentă

FA persistentă recurentă

Uşor simptomatică sau simptomele lipsesc

FA simptomatică


ventriculare, conform indicaţiilor


ventriculare


Cardioversia elec-trică

Anticoagulantele şi trata-mentul de prevenire a reci-

divelor, la necesitate

FA permanentă

Anticoagulantele şi control al frecvenţei

ventriculare, conform indicaţiilor


24

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Conduita pacientului cu FAProcedurile de diagnostic cuprind:• Anamneza şi examenul clinic.• ECG.• Examinările paraclinice.

C.2.1.1. AnamnezaCaseta 1. Recomandări pentru evaluarea antecedentelor personale și eredocolaterale

• Prezenţa în anamneză a patologiei cardiovasculare, tratamentul administrat anterior.• Anamneza aritmiei:durata de la primul epizod de aritmie;durata epizoadelor de aritmie;frecvenţa epizoadelor de aritmie;factorii ce declanşează aritmia;tratamentul anterior (metodele şi preparatele folosite anterior în scop de restabilire a ritmului

sinuzal, menţinere a ritmului sinuzal, control al frecvenţei ventriculare)• Prezenţa la rudele de gradul I a diferitelor forme de aritmii sau de tulburări de conducere.

C.2.1.2. Examenul clinicExamenul clinic este efectuat în scopul determinării prezenţei aritmiei, al evaluării patologiilor coexistente ale sistemelor cardiovascular şi respirator.

C.2.1.3. Investigaţiile paraclinice Tabelul 1. Examinările paraclinice ale pacienţilor cu FA

Nivel de asistenţă medicală primară

Nivel de asistenţă medicală specializată

de ambulatoriu

Nivel de asistenţă medicală spitalicească

ECG Obligatoriu Obligatoriu ObligatoriuAnaliza generală a sîngelui

Recomandabil Obligatoriu Obligatoriu

Analiza generală a urinei Recomandabil Obligatoriu ObligatoriuGlucoza a jeun Obligatoriu Obligatoriu ObligatoriuIonograma Recomandabil Obligatoriu ObligatoriuEcoCG La necesitate Obligatoriu ObligatoriuEvaluarea funcţiei glandei tiroide

La necesitate La necesitate La necesitate

Examenul radiologic al cutiei toracice

La necesitate Obligatoriu Obligatoriu

Monitorizarea ECG tip Holter

La necesitate Recomandabil Recomandabil

Consultaţia neurologului La necesitate La necesitate La necesitateConsultaţia endocrinologului

La necesitate La necesitate La necesitate


25

C.2.2. Criteriile de spitalizareCaseta 2. Situaţiile care impun spitalizarea pacientului cu FA:

I. Spitalizarea de urgenţă:•FA, în prezenţa căilor accesorii.•FA, cu instabilitate hemodinamică, semne de angină pectorală instabilă, şoc aritmic,

insuficienţă cardiacă acută.•FA, cu o durată sub 48 de ore, în cazul în care a fost decisă restabilirea ritmului sinuzal.•FA, cu FCC ventriculare sub 50 în minut, cu semne de IC acută.

II. Spitalizarea programată:•Pacienţii, cu FA persistentă, pregătiţi pentru restabilirea ritmului sinuzal prin cardioversie

electrică.•Pacienţi, cu FA, la care nu se reuşeşte controlul frecvenţei ventriculare în condiţii de

ambulatoriu.

C.2.3. Determinarea riscului tromboembolic Tabelul 2. Determinarea riscului tromboembolic

Factori de risc mic sau mai puţin validaţi

Factori de risc moderat Factori de risc înalt

Sexul feminin

Vîrsta de 65-74 de ani

Boala coronariană

Tiriotoxicoza

Vîrsta de peste 75 de ani

HTA

Insuficienţa cardiacă

FE VS ≤ 35%

Diabetul zaharat

AVC sau embolie în antecedente

Stenoza mitrală

Protezele valvulare cardiace

C.2.4. Tratamentul pacienţilor cu FA

C.2.4.1 Tratamentul fibrilaţiei atrialeCaseta 3. Pașii obligatorii în conduita pacientului cu FA

1. Aprecierea formei FA.2. Determinarea strategiei de tratament – control ritm sau control frecvenţă ventriculară.3. Determinarea riscului tromboembilic şi a necesităţii tratamentului cu anticoagulante.4. Evaluarea eficienţei tratamentului.


26

Tabelul 3. Dozele medicamentelor administrate pentru restabilirea ritmului sinuzal

Medicament Cale de administrare

Doză Reacţii adverse potenţiale

Amiodaronă Oral Spital: 1,2-1,8 g/zi, în doze diviza-te pînă la un total de 10g, apoi 200-400 mg/zi, doză de întreţinere, sau 30 mg/kg, doză unică

Ambulatoriu: 600-800 mg/zi, în doze divizate pînă la un total de 10 g, apoi 200-400 mg/zi, doză de în-treţinere

Hipotensiune arterială, bra-dicardie, alungire QT, torsa-dă a vîrfurilor (rar), tulburări gastrointestinale, constipaţie, flebite (i.v.)

Intravenos/oral

5-7 mg/kg în 30-60 de minute, apoi 1,2-1,8 g/zi, administrare i.v. conti-nuă sau în doze divizate pînă la un total de 10 g, apoi 200-400 mg/zi doză de întreţinere

Propafenon Oral 600 mg Hipotensiune arterială, flutter atrial, cu o frecvenţă ventri-culară rapidă

Chinidină bisulfat

Oral 0,75-1,5 g în doze divizate la 6-12 ore, asociată cu medicamente bra-dicardizante

Alungire QT, torsadă a vîrfu-rilor, tulburări gastrointestina-le, hipotensiune arterială

Tabelul 4. Medicamentele folosite în scop de menţinere a ritmului sinuzal

Medicamentul Doză zilnică Reacţiile adverse

Amiodaronă 100–400 mg

Fotosensibilitate, toxicitate pulmonară, polineuropatie, tulburări gastrointestinale, bradicardie, rareori torsadă a vîrfurilor, toxicitate hepatică, distiroidie, complicaţii oculare

Propafenon 450–900 mg

Tahicardie ventriculară, IC, transformare în flutter atrial cu transmitere AV rapidă

Sotalol 160-320 mg Torsadă a vîrfurilor, IC, bradicardie, exacerbare a BPCO

Tabelul 5. Medicamentele folosite în controlul frecvenţei ventriculare

Medicamentul Doza de încărcare Debutul Doza de întreţinere

Reacţiile adverse majore

Situaţiile acuteControlul frecvenţei cardiace la pacienţii fără căi accesoriiMetoprolol 2,5-5 mg bolus,

i.v., în 2 min; pînă la 3 doze

5 min NA ↓ TA, BAV, ↓ AV, astm, IC

Diltiazem 0,25 mg/kg, i.v., în 2 min

2-7 min 5-15 mg/oră, i.v.

↓ TA, BAV, IC

Verapamil 0,075-0,15 mg/kg, i.v., în 2 min

3-5 min NA ↓ TA, BAV, IC


27

Controlul frecvenţei cardiace la pacienţii cu căi accesoriiAmiodaronă 150 mg, în 10 min zile 0,5-1 mg/

min, i.v.↓ TA, BAV, toxicitate pulmo-nară, coloraţie cutanată, hipo-tiroidism, hipertiroidism, de-pozite corneene, neuropatie optică, interacţiune cu Warfa-rina, bradicardie sinuzală

Controlul frecvenţei cardiace la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, fără căi accesoriiDigoxină 0,25 mg, i.v., la 2

ore, până la 1,5 mg≥ 60 min. 0,125-0,375

mg/zi, i.v. sau oral

Toxicitate digitalică, BAV,

↓ AV

Amiodaronă 150 mg, în 10 min zile 0,5-1 mg/min, i.v.

↓ TA, BAV, toxicitate pulmo-nară, coloraţie cutanată, hipo-tiroidism, hipertiroidism, de-pozite corneene, neuropatie optică, interacţiune cu Warfa-rina, bradicardie sinuzală

Terapia cronică de întreţinereControlul frecvenţei cardiace în lipsa insuficienţei cardiace și a căilor accesoriiMetoprolol Aceeaşi ca doza de

întreţinere4-6 ore 25-100 mg x

2/zi, oral↓ TA, BAV, ↓ AV, astm, IC

Diltiazem Aceeaşi ca doza de întreţinere

2-4 ore 120-360 mg/zi divizat, oral

↓ TA, BAV, IC

Verapamil Aceeaşi ca doza de întreţinere

1-2 ore 120-360 mg/zi, divizat, oral

↓ TA, BAV, IC

Controlul frecvenţei cardiace la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, fără căi accesoriiDigoxină 0,5 mg oral, zilnic 2 zile 0,125-0,375

mg/zi, oralToxicitate digitalică, BAV,

↓ AVAmiodaronă 800 mg/zi, 1

săptămîna, oral, 600 mg/zi, 1 săptămînă, oral, 400 mg/zi, 4-6 săptămîni, oral

1-3 săptămîni

200 mg/zi, oral

↓ TA, BAV, toxicitate pulmo-nară, coloraţie cutanată, hipo-tiroidism, hipertiroidism, de-pozite corneene, neuropatie optică, interacţiune cu Warfa-rină, bradicardie sinuzală

Tabelul 6. Beta-adrenoblocante care pot fi utilizate în situaţii individuale, pentru controlul frecvenţei ventriculare, la pacienţii cu fibrilaţie atrială

Preparatul DozareaÎn lipsa semnelor clinice de insuficienţă cardiacă

Atenolol 25-100 mg/zi, în 1-2 prizeBetaxolol 10-20 mg/zi, în 1-2 prizeBisoprolol 2,5-10 mg/zi, în 1-2 prizeCarvedilol 6,25-25 mg/zi, în 1-2 prizeMetoprolol tartrat 25-200 mg/zi, divizate în 2 prizePropranolol 40-240 mg/zi, în 1-2 prize


28

În prezenţa semnelor clinice de insuficienţă cardiacăBisoprolol 2,5-10 mg/zi, în 1-2 prizeCarvedilol 6,25-25 mg/zi, în 1-2 prizeMetoprolol succinat 25-200 mg/zi, în 1-2 prize

C.2.4.2. Tratamentul antitrombotic la pacienţii cu FA Tabelul 7. Tratamentul antitrombotic la pacienţii cu fibrilaţie atrială

Factorii MedicamenteleFără factori de risc Comprimate Acid acetilsalicilic – 81-325 mg/ziÎn prezenţa unui factor de risc moderat Comprimate Acid acetilsalicilic – 81-325 mg/

zi, sau comprimate Warfarină sau comprimate Acenocumarol (sub control INR 2,0-3,0)

În prezenţa oricărui factor de risc înalt sau mai mult decît 1 factor de risc moderat

Comprimate Warfarină sau comprimate Acenocumarol (sub control INR 2,0-3,0)

C.2.5. Strategiile terapeutice particulareCastea 4. FA postoperatorie

• Prevenirea FA postoperatorii (pe cord).

• Este important tratamentul profilactic la pacienţii cu risc înalt de dezvoltare a FA postope-ratorii. Administrarea beta-adrenoblocantelor scade incidenţa FA de la 40% pînă la 20%, la pacienţii supuşi revascularizării chirurgicale coronariene, şi de la 60% pînă la 30%, la acei cu intervenţii pentru corecţia valvulopatiei. În profilaxia FA postoperatorii, se va administra So-talolul (80-120 mg x 2 ori/zi) şi Amiodaronă (600 mg/zi, cel puţin cu 7 zile pînă la intervenţie sau cîte 1 g, i.v., în primele 2 zile după intervenţie).

• Tratamentul FA postoperatorii.

• Controlul frecvenţei se va efectua cu beta-adrenoblocante în doze corespunzătoare. Blocantele canalelor de calciu pot fi utilizaţi ca agenţi alternativi. Digoxină este puţin eficienţă în acest scop. Pentru restabilirea ritmului sinuzal pot fi administrate: Amiodaronă, Procainamidă.

Caseta 5. Infarctul miocardic acut

• Incidenţa FA la pacienţii cu IMA este de 10-22% şi prezintă un factor de risc independent în mortalitatea spitalicească crescută.

• Recomandările specifice ale tratamentului FA în IMA sunt bazate pe consensus. La pacienţii cu instabilitate hemodinamică sau cu ischemie refractară, se efectuează cardioversia electrică de urgenţă. Pentru reducerea necesităţii miocardului în oxigen se va urmări controlul frecvenţei ventriculare cu beta-adrenoblocante sau cu Digoxină.

Caseta 6. Sindromul WPW

• Fibrilaţia atrială poate induce fibrilaţie ventriculară şi moarte subită, la pacienţii cu sindrom WPW, cînd impulsurile atriale sunt conduse antegrad prin fascicolul adăugător. La apariţia FA la un pacient cu sindromul WPW, este indicată cardioversia electrică de urgenţă în scop de restabilire a RS. Pentru cei hemodinamic stabili, se acceptă administrarea Amiodaronei sau a Procainamidei, i.v.


29

Caseta 7. Hipertiroidismul

• FA apare la 10-25% dintre pacienţi cu hipertiroidism, mai frecvent la bărbaţi şi la vîrstnici. Tratamentul este îndreptat spre restabilirea statutului de eutiroidie, ceea ce frecvent se asociază cu restabilire de RS. Agenţii antiaritmici şi cardioversia electrică asigură un succes minim atîta timp cît statutul tireotoxic persistă. În controlul frecvenţei ventriculare sunt eficiente beta-adrenoblocantele şi blocantele canalelor de calciu.

Caseta 8. Graviditatea

• FA apare rareori în timpul gravidităţii şi, de obicei, este pe fundalul unei cauze preexistente, aşa ca stenoza mitrală, anomaliile congenitale sau tiriotoxicoza. Răspunsul ventricular rapid poate avea consecinţe hemodinamice severe asupra mamei şi a fătului. Controlul lui va fi atins prin administrare de Digoxină, beta-adrenoblocante sau blocante ale canalelor de calciu. Toţi agenţii antiaritmici cunoscuţi la moment trec bariera placentară şi trebuie evitaţi, dacă este posibil. Pentru cardioversia farmacologică poate fi folosită Chinidina bisulfat – preparat de elecţiune în această situaţie, iar în caz de instabilitate hemodinamică va fi efectuată cardioversia electrică.

Caseta 9. Patologie pulmonară

• Aritmiile supraventriculare, inclusiv FA, se înregistrează frecvent la pacienţii cu patologii pulmonare obstructive cronice şi sunt un semn de prgnostic nefavorabil, dacă apar pe fundal de exacerbare a patologiei. Tratamentul patologiei pulmonare de bază, corecţia hipoxiei şi a echilibrului acido-bazic au o importanţă primară în managementul pacienţilor cu FA şi cu patologie pulmonară. Beta-adrenoblocantele, Sotalolul şi Propafenona sunt contraindicate pacienţilor cu bronhospasm. Controlul frecvenţei ventriculare se efectuează cu blocanţi ai canalelor de calciu. Cardioversia farmacologică sau cea electrică ar putea fi ineficiente pînă la corectarea decompensării respiratorii.

C.2.6. Evaluarea eficacităţii tratamentuluiCaseta 10. Evaluarea eficacităţii tratamentului de control al frecvenţei ventriculare

• Testul mers de 6 minute – este efectuat într-un coridor cu o lungime arbitrară, pacienţii fiind rugaţi să meargă continuu cu viteza maxim confortabilă, timp de 6 minute, la necesitate ei pot să micşoreze ritmul mersului sau să se oprească. Pe parcursul efectuării testului pacienţii continuă să fie instruiţi şi încurajaţi în scopul acoperirii distanţei maxime posibile. La pacienţii în fibrilaţie atrială, este determinată frecvenţa ventriculară, un control adecvat al căreia este considerată o frecvenţă sub 80 bătăi/minut, în repaus, şi sub 110 bătăi/minut, spre sfîrşitul testului.

Caseta 11. Evaluarea eficacităţii tratamentului anticoagulant

• La iniţierea tratamentului, se determină zilnic indicele protrombinic şi/sau INR. Scopul tratamentului este obţinerea unui INR 2,0-3,0 sau a unui IP de 40-60%. După atingerea scopului, determinarea INR şi/sau de IP este efectuată săptămînal pe parcursul primei luni, apoi lunar. Determinarea INR şi/sau a IP este efectuată obligatoriu în caz de suspecţie de complicaţii hemoragice.


30

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară

Personal:

•Medic de familie.•Asistenta medicală de familie.•Medic de laborator.•Laborant cu studii medii.Aparataj, utilaj:•Fonendoscop.•Electrocardiograf.Medicamente:•Digitalice (Digoxină).•Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,

Metoprolol).•Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil).•Amiodaronă.•Acid acetilsalicilic.•ACO (Warfarină, Acenocumarol).

D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu

Personal:•Cardiolog.•Medic funcţionalist.•Asistente medicale.•Medic de laborator.Aparataj, utilaj:•Fonendoscop.•Electrocardiograf.•Ecocardiograf.•Cabinet de diagnostic funcţional dotat cu utilaj pentru ergometrie.•Cabinet radiologic.•Laborator clinic standard pentru determinare de: analiză generală

a sângelui, analiză generală a urinei, glicemie, IP, INR.Medicamente:•Digitalice (Digoxină).•Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,

Metoprolol).•Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil).•Antiaritmice din clasele I, III (Chinidină bisulfat, Propafenon,

Amiodaronă, Sotalol).•Acid acetilsalicilic.•ACO (Warfarină, Acenocumarol).


31

D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie ale spitalelor raionale, municipale

Personal:•Terapeut.•Medic anesteziolog.•Medic funcţionalist.•Asistente medicale.•Medic de laborator.•Acces la consultaţii: neurolog, endocrinolog.Aparataj, utilaj:•Fonendoscop.•Electrocardiograf.•Ecocardiograf.•Defibrilator/cardioverter.•Cabinet de diagnostic funcţional dotat cu utilaj pentru ergometrie.•Cabinet radiologic.•Laborator clinic standard pentru determinare de: analiză generală

a sângelui, analiză generală a urinei, glicemie, probe hepatice şi renale, IP, INR.

Medicamente:•Digitalice (Digoxină).•Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,

Metoprolol).•Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil)•Antiaritmice din clasele I, III (Chinidină bisulfat, Propafenon,

Amiodaronă, Sotalol).•Preparate pentru anestezie generală de scurtă durată (Propofol).•Acid acetilsalicilic.•ACO (Warfarină, Acenocumarol).


32

D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de cardiologie ale spitalelor municipale, republicane

Personal:•Cardiolog.•Medic anesteziolog.•Medic funcţionalist.•Asistente medicale.•Medic de laborator.•Acces la consultaţii: neurolog, endocrinolog.Aparataj, utilaj:•Fonendoscop.•Electrocardiograf.•Ecocardiograf.•Holter monitor.•Defibrilator/cardioverter.•Cabinet de diagnostic funcţional dotat cu utilaj pentru ergometrie.•Cabinet radiologic.•Laborator clinic standard pentru determinare de: glicemie, IP, INR.•Laborator clinic pentru determinarea hormonilor glandei tiroide.Medicamente:•Digitalice (Digoxină).•Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,

Metoprolol).•Blocanţi ai canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil).•Antiaritmice din clasele I, III (Chinidină bisulfat, Propafenon,

Amiodaronă, Sotalol).•Preparate pentru anestezie generală de scurtă durată (Propofol).•Acid acetilsalicilic.•ACO (Warfarină, Acenocumarol).

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI

Nr. Scopul Indicatorul Metoda de calculare a indicatoruluiNumărător Numitor

1. Sporirea numărului de pacienţi cu fibrilaţie atrială, la care a fost de-terminat riscul trombo-embolic, sub tratament cu ACO

1.1. Ponderea paci-enţilor cu FA la care a fost determinat riscul tromboembolic înalt şi se administrează ACO, pe parcursul ultimului an

Numărul de pacienţi cu FA la care a fost determinat riscul tromboembolic înalt şi se administrează ACO, pe parcursul ultimului an x 100

Numărul total de pacienţi cu FA care administrează ACO, pe parcursul ultimu-lui an

2. Reducerea ratei de AVC ischemice la pacienţii cu FA, supravegheaţi

2.1. Ponderea paci-enţilor cu FA supra-vegheaţi la care s-a dezvoltat AVC, pe parcursul ultimului an

Numărul de pacienţi cu FA supravegheaţi la care s-a dezvoltat AVC, pe parcursul ultimului an x 100

Numărul total de pacienţi cu FA care se află sub suprave-gherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an


33

ANEXE

Anexa 1. Ghidul pacientului cu fibrilaţie atrială

Ce este fibrilaţia atrială ?

Fibrilaţia atrială este o aritmie frecventă ce apare, în special la persoanele în vîrstă. În mod normal bătăile inimii sunt ritmice. În fibrilaţia atrială, semnale electrice anormale determină camerele superioare ale inimii, numite atrii, să tremure sau să fibrileze, iar cele inferioare, numite ventricule, să se contracte neregulat. Inima în fibrilaţie face ca sîngele să se acumuleze la nivelul atriilor, ceea ce poate duce frecvent la formare de cheaguri. Dacă inima pompează acest cheag în circulaţie, el poate ajunge la nivelul creierului, obstruînd fluxul sîngelui şi determinînd producerea unui accident vascular cerebral. De aceea medicii specialişti recomandă ca majoritatea persoanelor cu fibrilaţie atrială să fie tratate cu Warfarină sau cu Acid acetilsalicilic – medicamente ce împiedică formarea de cheaguri.

Care sunt cauzele fibrilaţiaei atriale?

Bolile care afectează muşchiul inimii sau suprasolicită inima, frecvent determină apariţia fibrilaţiei atriale. Aceste boli sunt: - hipertensiunea arterială; - boala reumatismală cardiacă; - angina pectorală şi infarctul miocardic; - bolile congenitale ale inimii;- insuficienţa cardiacă; - chirurgia cardiacă. - afecţiunile valvelor inimii;

Alte afecţiuni ce pot cauza fibrilaţie atrială sunt: - bronhopneumopatia obstructivă cronică; - hipertiroidismul; - pneumonia; - consumul excesiv de alcool.

Fibrilaţia atrială determinată de afecţiuni tratabile, de exemplu pneumonia sau hipertiroidismul, se remite, de obicei, odată cu vindecarea bolii de bază. Fibrilaţia atrială apare uneori la persoanele sănătoase, aceasta fiind denumită fibrilaţie atrială izolată.

Care sunt simptomele fibrialaţiei atriale?

Simptomele fibrilaţiei atriale sunt: - palpitaţii (senzaţia de bătaie a inimii mult mai repede şi mai neregulat decît de obicei); - puls neregulat; - dispnee (lipsa de aer) care apare mai ales în timpul efortului fizic sau a emoţiilor puternice; - fatigabilitate (oboseala); - ameţeli.

Fibrilaţia atrială este frecvent diagnosticată în timpul unor consultaţii medicale de rutină, pentru că majoritatea acestor pacienţi sunt asimptomatici (nu au niciun simptom care să sugereze fibrilaţia atrială).


34

În ce caz este necesar să vă adresaţi la medic?

Atunci cînd apar următoarele simptome este necesară asistenţa medicală: - dureri toracice severe; - palpitaţii; - simptomele unui accident vascular cerebral; - bătăi neregulate ale inimii; - stări de leşin; - dispnee ce se agravează la efortul fizic.

Ce investigaţii sunt efectuate pacienţilor cu fibrilaţie atrială?

Electrocardiograma este cea mai eficientă metodă folosită pentru a depista fibrilaţia atrială. De obicei, odată cu ea se efectuează istoricul bolii, examenul fizic şi o radiografie toracică. Dacă se suspectează existenţa unei fibrilaţii atriale episodice, se poate folosi un aparat care înregistrează ritmul cardiac continuu, de obicei, pentru o perioadă de 24 de ore – electrocardiograma Holter. Ecocardiograma aduce numeroase informaţii despre starea structurală şi funcţională a inimii: poate evidenţia afectarea valvelor şi, de asemenea, cît de eficient trimite inima sîngele în circulaţie.

Dacă în cadrul tratamentului fibrilaţiei atriale se administrează anticoagulante, sunt necesare teste repetate pentru evaluarea capacitaţii de coagulare a sîngelui.

Tratamentul fibrilaţiei atriale – generalităţi

Tratamentul fibrilaţiei atriale este important din cîteva motive, care vor fi discutate în continuare. Un ritm rapid, neregulat, poate afecta miocardul şi poate cauza slăbirea sau întinderea acestuia. Acest fapt creşte riscul dezvoltării insuficienţei cardiace, al apariţiei durerilor precordiale şi chiar a infarctului miocardic sau a accidentului vascular cerebral. Tratamentul fibrilaţiei atriale asigură o viaţă normală şi activă pentru majoritatea pacienţilor. Tratamentul acestei afecţiuni cuprinde: anticoagulante sau Acid acetilsalicilic, medicamente care reduc ritmul cardiac şi, uneori, medicamente antiaritmice.

Tratamentul iniţial

În cazul în care fibrilaţia atrială are un ritm rapid sau determină o scădere importantă a tensiunii arteriale, bolnavul va fi internat pentru tratament de specialitate. Dacă fibrilaţia atrială nu determină simptome severe, pacientul va fi tratat în serviciul ambulatoriu. În cadrul tratamentului se încearcă convertirea ritmului anormal al inimii în unul normal şi, uneori, este necesară administrarea medicamentelor anticoagulante, pentru a evita formarea cheagurilor şi a accidentelor vascularecerebrale.

Dacă fibrilaţia atrială se instalează în mai puţin de 48 de ore, pentru a reveni la ritmul normal (ritm sinuzal) se foloseşte un procedeu numit cardioversie, care se poate efectua fie cu medicamente, fie cu şocuri electrice (cardioversie electrică).

Tratament de întreţinere

Dacă fibrilaţia atrială debutează brusc, durează un timp scurt şi dispare de la sine, se numeşte fibrilaţie atrială paroxistică. Pentru a preveni riscul de recurenţa al fibrilaţiei atriale paroxistice, se administrează medicamente care controlează ritmul cardiac (antiaritmice). În timp, episoadele de fibrilaţie atrială, durează mai mult şi frecvent nu mai dispar de la sine. Aceasta este cunoscută sub numele de fibrilaţie atrială persistentă. Cînd cardioversia nu reprezintă o opţiune sau nu e eficientă, sunt administrate medicamente care controlează frecvenţa cardiacă şi previn accidentele vasculare cerebrale.


35

Medicamente care controlează frecvenţa cardiacă

Aceste medicamente sunt administrate bolnavilor care au fibrilaţie atrială persistentă sau permanentă. Ele includ beta-blocante (Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol, Carvedilol ş.a.), blocante ale canalelor de calciu (Verapamil şi Diltiazem) şi Digoxină. Ele nu induc un ritm normal, dar împiedică inima să bată foarte rapid, ceea ce poate fi periculos.

Medicamente care controlează ritmul cardiac

Aceste medicamente determină revenirea la ritm sinuzal şi previn recurenţa fibrilaţiei atriale. Cel mai frecvent utilizate sunt: Sotalol, Propafenon şi Amiodaronă.

Medicamente anticoagulante

Majoritatea pacienţilor cu fibrilaţie atrială trebuie să ia anticoagulante pentru a preveni formarea cheagurilor de sînge. Persoanele cu risc scăzut pentru aceasta complicaţie vor lua zilnic Aspirină.

Se impun unele precauţii în timpul administrării de anticoagulante:- medicamentele trebuie administrate la aceeaşi oră, în fiecare zi;

- nu trebuie schimbat tipul de medicament decît la indicaţia medicului specialist;

- să nu să se administreze alte medicamente decît cele indicate, mai ales dacă acestea conţin Aspirină;

- este important ca atunci cînd este efectuat un consult medical de altă specialitate sau cînd pacientul face un tratament stomatologic, bolnavul să informeze aceşti medici că administrează tratamentul cu Warfarină sau cu alte anticoagulante;

- bolnavul trebuie să fie instruit, să identifice semnele unei sîngerări şi să se prezinte la medic. În acest caz se vor efectua investigaţii regulate, pentru a măsura indicele de Protrombină şi/sau INR;

- dieta pacientului este bine să fie una echilibrată, nu se vor face modificări bruşte ale aportului de mîncare şi ale alimentelor bogate în vitamina K (vitamina K interferează acţiunea anticoagulantelor);

- medicul trebuie anunţat, dacă pacientul prezintă dureri gastrice, febră, diaree;

- este important să se evite consumul de alcool şi dacă totuşi se consumă, să se facă în cantităţi moderate;

- este benefică sistarea fumatului, deoarece nicotina interferează acţiunea medicamentelor anticoagulante şi creşte riscul de formare a cheagurilor de sînge;

- pacientul trebuie instruit să evite activităţile în care riscul de apariţie a traumatismelor este crescut, de exemplu schi-ul, fotbalul şi alte sporturi de contact (traumatismele pot avea ca urmare sîngerare excesivă, dacă survin în decursul tratamentului cu anticoagulante).


36

BIBLIOGRAFIA

1. Fuster V., Ryden L., Cannom D., Crijns H. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary. European Heart Journal, 2006, Vol. 27, p. 1979-2030.

2. Grosu A. Fibrilaţia atrială. Chişinău, Universul, 2006.

3. Fuster V., Waine Alexander R., O'rourke R. et al. The heart. 10th edition. The McGraw-Hill Companies, Inc., 2001.

4. Kowey P., Naccatelli G. Atrial Fibrillation. V eds, New York, 2005.

5. Prystowsky En., Katz A. M. Atrial fibrillation. In: Topol, ES, editor. Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.

Protocol fibrilatie atriala

Documents

Transcript of Protocol fibrilatie atriala