Microsoft Word - anexa 1 cerere aloc[1]._1.doc

ANEXA nr. 1

la Normele metodologice

CERERE

pentru acordarea alocaiei de stat pentru copii

Subsemnata (ul),

Numele i prenumele

Cod numeric personal Adresa: Str.

Nr.Bl.Sc.Ap.Sector

Mun./ora/com.

sat

Judeul

TelefonFax

E- mail

Actul de identitate 1)Seria Eliberat de secia de poliie

Nr.

V rog s-mi aprobai acordarea alocaiei de stat pentru copilul:

1. Numele i prenumele

Cod numeric personal

Actul de identitate/act doveditor 1)SeriaNr.

reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :

printe natural

printe adoptiv

tutore

curator

persoan/familie de plasament

asistent maternal

persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei

Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicapDaNu

Conformcertificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.

Eliberat de

* se bifeaz cu X csua corespunztoare

2. Numele i prenumele

Cod numeric personal

Actul de identitate/act doveditor 1)SeriaNr.

reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :

printe natural

printe adoptiv

tutore

curator

persoan/familie de plasament

asistent maternal

persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei

Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicapDaNu

Conformcertificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.

Eliberat de

3. Numele i prenumele

Cod numeric personal

Actul de identitate/act doveditor 1)SeriaNr.

reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :

printe natural

printe adoptiv

tutore

curator

persoan/familie de plasament

asistent maternal

persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei

Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicapDaNu

Conformcertificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.

Eliberat de

4. Numele i prenumele

Cod numeric personal

Actul de identitate/act doveditor 1)SeriaNr.

reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :

printe natural

printe adoptiv

tutore

curator

persoan/familie de plasament

asistent maternal

persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei

Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicapDaNu

Conformcertificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.

Eliberat de

se bifeaz cu X csua corespunztoare

La prezenta, anexez urmtoarele documente*:

copia certificatului de natere al copilului

copia actului de identitate al reprezentantului legal

livretul de familie

hotrrea judectoreasc de ncredinare a copilului n caz de divor

hotrrea judectoreasc de ncredinare n vederea adopiei

hotrrea judectoreasc de ncuviinare a adopiei

hotrrea judectoreasc sau, dup caz, hotrrea comisiei pentru protecia copilului pentru msura de protecie special a plasamentului

dispoziia directorului general/directorului executiv al direciei generale de asisten social i protecia copilului sau, dup caz, hotrrea judectoreasc pentru msura de protecie special a plasamentului n regim de urgen

hotrrea judectoreasc de instituire a tutelei sau, dup caz, dispoziia autoritii tutelare emis pn la 31 decembrie 2004

dispoziia autoritii tutelare de instituire a curatelei

actul de deces al unuia dintre prini

certificatul de ncadrare a copilului ntr-un grad de handicap, n situaia n care copilul este declarat cu handicap

se bifeaz cu X csua corespunztoare

Doresc s primesc aceste drepturi:

la domiciliu prin mandat potal*

n cont personal* Nr.

Deschis la banca

n cont de card* Nr.

Deschis la banca

se bifeaz cu X csua corespunztoare

Anexez alturat extrasul de cont de la deschiderea acestuia. Cellalt printe (se completeaz dac exist):

Numele i prenumele

Cod numeric personal Adresa: Str.

Nr.Bl.Sc.Ap.

Localitatea Judeul

TelefonFax

E- mail

Sector

Actul de identitate 1Seria

Nr.

Eliberat de secia de poliie

M oblig s aduc la cunotina direciei de munc i protecie social orice modificare intervenit n situaia copilului, care poate conduce la ncetarea dreptului la alocaia de stat pentru copii, n termen de 15 zile de la data modificrii.

Prin semnarea prezentei am luat la cunotin c cele declarate sunt corecte i complete, iar declararea necorespunztoare a adevrului se pedepsete conform legii penale.

DataSemntura solicitantului

Semntura celuilalt printe

1) n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de identitate:

B.I.- buletin de identitate

C.I.- carte de identitate

C.I.P.- carte de identitate provizorie

C.N.- certificat de natere

Pentru cetenii strini sau apatrizi:

C.I.- carte de identitate

L.S.T.- legitimaie de edere temporar

D.I.- document de identitate.

C.N.- certificat de natere