SCOALA TEHNICA POSTLICEALAHENRI COANDASTEISPECIALIZAREA :ASISTENT MEDICAL GENERALISTDOMENIU:SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA

LUCRARE DE DIPLOMA

Coordonator:ASISTENT MEDICAL-HAIDU NADIA Absolvent:POPOVICIU EUGENIA

STEI-2012

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTELOR CU METRORAGIE

CUPRINS

INTRODUCEREpag4CAPITOLUL I -Noiuni de anatomie i fiziologie a aparatului genital feminin0. Anatomia aparatului genital feminin........................ ..pag 50. Menstruatia fiziologica............................pag 8CAPITOLUL II -Metroragiile -specte generale0. Hemoragii genitale...pag10 0. Metroragia................................................................pag10 0. Diagnostic clinic..pag 110. Diagnostic paraclinicpag 120. Tratament.pag 12CAPITOLUL III-Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientelor cu metroragie.pag13CAPITOLUL IV-Prezentarea cazurilor0. Cazul I................................................................pag200. Cazul II....................................................................pag250. Cazul III ................................................................pag30

CONCLUZII................................................................. .....pag35BIBLIOGRAFIE................................................................................pag37

INTRODUCERE

Metroragia reprezinta sangerarea vaginala survenita in afara fluxului menstrual. Metroragiile sunt intotdeauna anormale si justifica o consultatie medicala. Cauzele lor difera dupa varsta femeii. Fetele au un ciclu menstrual neregulat in primii ani, iar la ele, metroragiile nu sunt rare. Totusi trebuie sa ajunga la consultatie si pot fi tratate printr-o contraceptie orala precoce. Metroragiile pot fi observate, de asemenea, la inceputul unui tratament contraceptiv si atunci cedeaza la luarea de pilule in doze mai mari. femeile in perioada de activitate genitala trebuie intotdeauna sa ia in serios o metroragie. Daca ea nu este insarcinata, cauza poate fi un polip, un fibrom, o endometrita, o salpingita, un cancer - totusi, cele mai multe cazuri sunt consecutive unei anomalii a mecanismului menstrual. Femeile aflate la menopauza, ale caror scurgeri menstruale sunt absente de mai mult de 6 luni si care prezinta semne clare de menopauza, pot avea metroragii care trebuie sa conduca la cautarea unui cancer al colului uterin prin histeroscopie, chiuretaj biopsie si frotiu, tratamentul trebuie sa fie imediat.

CAPITOLUL I

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUIGENITAL FEMININ

1.1NOTIUNI DE ANATOMIEOrganele genitale ale femeii ndeplinesc funcia de reproducere, si acestea sunt:- organe genitale externe- organe genitale interneOrganele genitale externe sunt alctuite din:Regiunea pelviana (muntele lui Venus) este un relief anatomic acoperit de untegument cu peri.Labiile mari sunt doua cute tegumentare simetrice acoperite de par pe fata externa si cu foarte multe glande sebacee si sudoripare pe fata interna. Ele se unesc formnd inainte comisura anterioara si apoi comisura posterioara. In profunzimea lor se afla situate corpul vulvar format din esut erectil.Labiile mici sau nimfele sunt nite cute in care tegumentul sufer o tranziie ctre mucoase.Glandele Bariholin sunt situate in 1/3 posterioara a labiilor mari interpuse intrebulbul vaginal si mucoasa vulvara. Orificiul canalului lor de excreie este situate in unghiul dintre baza labiei mici si inelul himenal.Clitorisul este organul erectile situate inaintea si deasupra meatului urinar. El este format din cei doi corpi cavemosi insirati pe ramurile ischipoubiene. Clitorisul, numfele si meatul urinar (orificiul extern al uretei) delimiteaz un spaiu triunghiular numit vestibule. In aceasta regiune pe langa uretra se deschid si canalele glandelor Skence.Bulbii vaginali sunt constitueni ai aparatului erectile alturi de clitoris.Himenul este o membrane muco-fibro-elastica reprezentnd granie dintre organele genitale externe si cele interne. Membrana himenala prezint orificiul care permite drenarea fluxului menstrual. Acest orificiu prezint configuraii variate.Organele genitale interne sunt constituite din: vagin, uter, trompe, ovare.Vaginul este un canal musculomembranos elastic care face legtura intre organele genitale interne si externe.Trompele. Trompa uterine tuba sau salpinga se prezint ca un conduct neregulat, cilindric, care la un capt se deschide liber in cavitatea peritoneala, iar la celalalt se continua cu cornul uterin. La nivelul tubelor se ntlnete ovulul cu spermatozoidul si se produce fecundatia. Prin ele, oul ajunge in uter. Ovarele reprezint glandele sexuale feminine si sunt situate in pelvis, de o parte de alta a uterului, intr-o foseta pe peretele lateral al pelvisului numita foseta ovariana, napoia ligamentului larg si a trompei. Sunt de mrimea unei nuci uscate, au o culoare albicioasa si prezint suprafaa neregulata cu numeroase cicatrice si anuri. Este singurul organ din cavitatea abdominala neacoperit de peritoneu, acesta oprindu-se la nivelul hilului ovarian (locul pe unde intra si ies vasele si nervii). Ovarul este un organ relativ mobil, ligamentele sale fiind foarte laxe. Trompele si ovarele alctuiesc anexele uteruluiUterul este un organ muscular, cavitar, in care se dezvolta oul; la sfritul sarcinii el expulzeaz ftul si anexele lui. Este un organ median, fara pereche. Uterul are forma unui trunchi de con, turtit in sens anteroposterior, avnd baza orientate in sus si vrful trunchiului in jos. Aproximativ in partea sa mijlocie uterul prezint o ingustare aproape circulara numita istm, care il imparte in doua poriuni diferite ca forma si dimensiune: una superioara, mai voluminoasa numit corp, si alta inferioara numit col.Colul uterin, de aspect conic, este separate pe linia inseriei vaginului intr-oporiune intravaginala si una supravaginala. Poriunea intervaginala prezint in centrul ei deschiderea canalului cervical prin orificiul extern. Canalul cervical se continua in sus in poriunea supravaginala, deschizandu-se in cavitatea uterine printr-un orificiu, numit orificiu intern.In decursul ciclurilor menstruale uterul se congestioneaz, volumul lui creste puin, dar nu devine mai dur, ci dimpotriv consistenta lui scade. Cele mai evidente fenomene se petrec la nivelul mucoase cavitii uterine.Vascularizatia organelor genitale_Este asigurata de artere, vene si vase limfatice.Sistemul arterial. Organele genitale externe sunt irigate de artera ruinoasa interna, ramura a arterei hipogastrice si artera ruinoasa externa, care vine din artera femurala.Organele genitale interne sunt irigate de artera uterine, artera ovariana, arteraligamentului rotund, artera funiculara si artera ligamentului sacrouterin.Vaginul este irigat de artera vaginala si hemoroidala medie si artera cervicovaginala.Trompa este irigata de artera uterine si ovariana.Ovarul este vascularizat de artera ovariana.Sistemul nervos formeaz pluxuri bogate care explica posibilitatea apariiilor hemoragiilor masive, a dificultilor hemostazei si a trombozelor.Venele pleac din toate tunicile uterului formnd sinusurile uterine, apoi plexurile venoase uterine. Din acestea sngele este conduc pe doua ai: in jos pre venele uterine care se vars in iliaca interna, in sus spre venele tubei si ale ovarului in vena ovariana.Din plexurile uterine pleac si venele ligamentului rotund.Inervatia vaginului este data de plexul pelvic si plexul sacral.Organele genitale externe si treimea interioara a vaginului sunt inervate de nervul rusinos intern care provine din plexul sacrat.

1.2 MENSTRUATIA NORMALAMenstruatia : consecinta coloratiilor neuro-hormonale la femeie, este reprezentata de o hemoragie asociata cu necroza superficiala a mucoasei uterine, care se produce ciclic, incepand cu pubertatea si sfarsind cu menopauza, constituind expresia activitatii genitale feminine.In realitate sunt mai multe cicluri, care converg si se conditioneaza reciproc: ciclul hipotalmo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul exocrin si endocrin, ciclul uterin (endometrial), ciclul vaginal, ciclul mamar si ciclul genital.Ciclul menstrual se poate imparti in 3 faze: proliferativa, secretorie si menstruala.Faza proliferative:Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ingustate rectilinii, devin treptat hipotrofice, iar lumenul lor se largeste. In celule nu se mai gasesc nici mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, sub influenta mucoasei F.S.H.-ului se secreta estrogeni cu actiune proliferativa asupra mucoasei.Faza secretorie (progesteronica sau pregravidica):In cea de-a 15 17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelete, glicogenul de deplaseaza spre partea apicala a celulei, pentru a excreta catre ziua a 25-a. In acest moment partea spicala a celulei se incarca cu mucus. Arterele spiralate se diferentiaza in zilele 25 27, tot acum stroma se micsoreaza in grosime prin resorbtia edemului.Determinismul fazei secretorie este: L.H. progesteron faza secretorie.Faza menstrual:Dureaza in medie 4 zile. Stratul superficial masoara 8 10 cm in grosime si se elimina. Menstruatia apare ca un clivaj hemoragic al mucoasei uterine, realizat prin jocul modificarilor vasculare.

CAPITOLUL IIMETRORAGIILE-ASPECTE GENERALE

2.1 HEMORAGII GENITALECauze locale:- Prepubertare: sngerri dup natere, traumatisme, vulvite acute, grataj,masturbaie, corpi strini, tumori vaginale chistice sau polipoase, cancereinfantile rare vulvare sau vaginale, sarcom botrioides, tumori uterine,adenoz - Perioada de activitate genital: hemoragii legate de sarcin, infeciiacute sau cronice (trichomonas, tbc), cervicite, polipi de endocol sau endometru, fibrom, cancere, corpi strini, endometrioz, adenomioz,metroragii disfuncionale (sindrom Schroder), ageni caustici, tumori anexiale, tromboz venoas profund, fibrinoliz excesiv - Perioada postmenopauzal: endometrita senil, atrofii, cauzemecanice, tumori 2.2METRORAGIA Definitie : Metroragiile sunt sngerri excesive, prelungite sau frecvente de origine uterin i care nu sunt datorate sarcinii sau unei boli pelvine sau sistemice . Sunt ncadrate n categoria de sngerri uterine anormale.Cauza cea mai frecvent a acestor sngerri este o disfuncie de moment a ovarelor, cu lipsa ovulaiei,susinerea grosimii endometriale numai pe baza nivelului de estrogeni cu descuamri epiteliale parcelare ale endometrului. Boala von Willebrand se manifest frecvent prin menometroragii. Folosirea contraceptivelor orale n perimenopauz reduce frecvena metroragiilor disfuncionale i numrul de intervenii chirurgicale pentru rezolvarea lor. 40% dintre femeile care au tratament de substituie hormonal continu n postmenopauz au sngerri neregulate n primele 4-6 luni de la iniierea tratamentului. Cea mai comun cauz de sngerare genital n postmenopauz este atrofia endometrial, urmat de sngerrile determinate de terapia de substituie. Dintre toate femeile care au sngerri n postmenopauz n jur de 10% au cancer endometrial. 2.3DIAGNOSTIC CLINICSangerarile pot aparea mai frecvent decat ciclul menstrual (la mai putin de 21 de zile- polimenoree), sa dureze mai mult sau sa fie mai abundente decat in ciclul menstrual (mai mult de 7 zile sau mai mult de 80 mL- menoragia sau hipermenoreea), sau apar frecvent si neregulat intre menstre (metroragia). Diagnosticul este suspectat cand apar sangerari vaginale inexplicabile. Daca sangerarea se suprapune ovulatiei, anomaliile structurale trebuie excluse. Istoricul pacientei si examenul fizic se concentreaza pe depistarea unei inflamatii sau a unei tumori. Pentru femeile aflate la varsta reproductiva se efectueaza un test de sarcina. Daca volumul sangerarii este important se masoara hemoglobina si hematocritul. Deasemena TSH-ul este masurat. Ecografia transvaginala se practica pentru depistarea anomaliilor structurale. Indiferent daca sangerarea se prezinta cu ovulatie sa anovluatie se poate determina nivelul progesteronului in ser; un nivel mai mare sau egal de 3 ng/mL (9.75 nmol/L) in timpul fazei luteale sugereaza ca ovulatia a avut loc. Biopsia este necesara pentru a diferentia hiperplazia de cancer la femeile din urmatoarele categorii: - varsta mai mare de 35 ani- sindromul ovarelor polichistice- sangerare ovulatorie- cicluri neregulate care sugereaza sangerare cronica anovulatorie- grosimea endometrului mai mare de 4 mm. La femeile fara aceste caracteristici care au grosimea endometrului mai mica de 4 mm, inclusiv cele cu cicluri neregluate sugereaza doar scurte perioade de anovulatie care nu necesita alte testari. Femeile cu hiperplazie adenomatoasa atipica necesita histeroscopie cu biopsie. Principalul motiv pentru consultaie este sngerarea anormal, fie ca i cantitate fie ca interval. Dintre toate femeile care se plng de menoragie, la jumtate sedovedete c sngerarea este n limite normale.Anamneza trebuie s fie corect i, mpreun cu examenul clinic s determine statutul ovulator al femeii, cauzeleposibile de sngerare cum ar fi patologii uterine sau boli sistemice. n afar de metroragie i semnele anemiei de diferite grade, examenul clinic local este n general normal.Pot s existe diferite boli asociate care oricum trebuie diagnosticate.2.4DIAGNOSTIC PARACLINIC Diagnosticul fiind unul de excludere, investigaiile sunt structurate n jurul combinaiei: anamnez, examen clinic, analize de laborator, biopsie endometrial, imagistic uterin dintre care ecografia i histeroscopia sunt eseniale. Echografia vaginal este cea mai folosit metod imagistic de prim intenie. Metodele invazive sunt n principal histeroscopia urmat sau nu de biopsie.Testele de laborator sunt indicate rareori.Sonografia cu infuzie salin capt n unele zone o implicare mai frecvent.2.5TRATAMENTAbordarea terapeutica a metroragiilor este complexa si poate implica tratament hormonal, medicamentos sau chirurgical. Terapia metroragieipresupune administrarea medicatiei ca forma terapeutica, in special pe baza hormonala, sau se poate interveni chirurgical daca este necesar, pentru a indepartacauza metroragiei. Tratamentele naturiste sunt de asemenea o optiune pe care tot mai multe femei o iau in seama in tratarea acestei afectiuni. Adolescentele cu astfel de sangerari nu sunt tratate daca sunt insa la inceputul pubertatii decat daca sangerarea are consecinte sistemice importante cum ar fi anemia.

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTELOR CU METRORAGIE

Asistenta medicala este specializat in munca medico-sanitara situate pe cea mai inalta treapta a cadrelor medii sanitare. Aplicarea metodelor medicale de tratament bazate pe o inalta tenicitate, extinderea si intarirea muncii profilaptice, largirea sferei de activitate si de respectarea a cadrelor medii su necesitatea introducerii unei pregatiri tehnice, pregatire care poate fi cladita numai pe o baza solida de cultura generala. Astfel a luat nastere asostenta medicala, cadru mediu cu inalte cunostiinte de tehnici generale si de specialitate la reprezentarea unui cadru ralativ nou meexistent in trecut in retelele noastre care preia o serie de sarcini ale medicului, contribuind in acelasi timp la ingrijirea active a bolnavului. Locul de munca ala sistentei medicale este spitalul, policlinica sau terenul in cadrul circumscriptiei sanitare. Asistenta pentru a putea duce o munca buna in aceste institutii trebuie sa cunoasca bine atat ca structura car si ca functionalitate sectia in care lucreaza. Asistenta medicala este pregatita pentru ingrijiriea bolnavilor gravi, ea tine sub supraveghere permanenta pacientul, urmarind toate complicatiile si accidentele posibile boli de baza si ale tratamentului aplicat pe care trebuie sa le recunoasca in toate amanuntele si se le recunoasca in caz de nevoie. Posedand cunoastiinte necesare de patologie si terapie, ea va intervenii in limita sarcinilor sale in toate cazurile de urgenta pentru a nu pierde nici un moment pana la sosirea medicului.. Asistenta efectueaza formele legate de internarea si iesirea bolnavilor din spital, tine la current evidenta administrarii medicale ale bolnavilor facand notarile in foaia de observatie si de temperature. Pe baza indicatiilor date de medic foaia de observatie pregateste condica de medicamnete formuleaza regimul dietetic al bolnavilor si aigura distribuirea lui cu ajutorul personalului subaltern. Administreaza medicamente si supravegheaza efectul lor semnaland orice schimbare s-ar afla in starea bolnavului . stributiile asistentei medicale pot fi exercitate si in policlinica precum siu pe teren(la domiciliul pacientului). In urma activitatii la locul de munca sau prin cursuri de perfectinare asistenta poate sa se specializezein ramurile de :radiologie, fizioterapie, stomatologie. Ingrijirea bolnavului este o munca de mare raspundere care se bazeaza pe cunostiinte profesionale si calitati morale deosebite. Bolnavul cand se interneaza in spital sau se supune unui tratament ambulatoriu isi incredinteaza sanatatea si chiar viata in mainile acelor care chiar il ingrijesc. Aceasta incredere nu poate fi acordata decat unor oamneni demni de acest lucru si care dau dovada de mare responsabilitate. Ingrijirea bolnavului reprezinta o mare raspundere fata de viata si sanatatea bolnavului, fat de colectivitatea dar in special fata de constiinta noastra personala. Constiinciozitatea este o urmare fireasca a unei bune pregatiri profesionale. Asistenta medicala poate indeplini in bune conditii sarcinile ei profesionale numai daca are suficiente cunostiinte profesionale. Pentru a putes lucra la patul bolnavului este nevoie de oameni foarte bine pregatiti. Baza pregatirii teoretice si practice se castiga in scoala. Cunostiintele accumulate aici vor servi in viata numai in cazul cand insusirea cunostiintelor s-a facut temeic. Dupa terminarea scolii dezvoltarea cunostiintelor profesionale nu trebuie sa se opreasdca aici, progresul stiintelor medicale se face intr-un ritm rapid ceea ce necesita in permanenta aplicarea metodelor noi de munca. Pregatirea temeica si permanenta inlatura rutina , una din piedicile cele mai mai din calea progresului. Este datoria fiecarui cadru sanitar de a transmite mai departe experienta sa castigate in munca. Pastrarea secretului professional este o datorie fundmanetala a cadrelor sanitare. Tot ceea ce asistenta afla de la bolnav, despre bolnav si boala lui sau de la medici din analize de laborator din buletinul de examinare sau din foaia de observatie, confidentele facute de bolnav sau de familia bolnavilor, datele culese au ocazia vizitelor la demonstrarea, toate aceste a constituie obiectul pastrarii secretului professional.Conditia esentiala pentru a depune o munca de calitate este dragostea de profesie si munca. Atitudinea fata de bolnav hotaraste alaturi de tehnicitate si pregatirea profesionala, calitatea si valoarea muncii asistentei. Ea trebuie sa fie intotdeauna atenta si amabila fata de bolnavi. La patul bolnavului ea trebuie sa se dedice numai sarcinilor ei de ingrijire sis a uite tot ceea ce este in afara de bolnav. Atitudinea fata de bolnav trebuie sa fie corespunzatoare gravitatii si temperamentului bolnavului, dar intotdeauna principal si lipsita de exagerari. Incurajarea cu buna-voie poate face mai suportabila suferinta bolnavilor cronici, in schimb, aceeasi atitudine fata de un bolnav acut, ar putea face impresia ca asistenta este lipsita de seriozitate. Trebuie sa imprime optimism bolnavilor in stare grava si sa tina treaza dorinta de a trai si se vindeca. Pentru aceasta munca asistenta primeste cea mai mare rasplata, prin bucuria pe care o are cand ii vede pe fostii bolnavi in stare grava, parasind patul vindecati sau ameliorati.Bolnavul mai ales daca se gaseste in stare grava, are permanenta banuiala ca I se ascunde ceva asupra starii generale. Din acest motiv, trebuie evitate discutiile sau comunicarile soptite medicului in fata bolnavului. Tot ceea ce vrem sa-i ascundem bolnavului, se va discuta in afara bolnavului. Bolnavul incredinteaza sanatatea si uneori viata in mainile a.m. si medicului, din acest motiv prima lor sarcina este de a castiga increderea bolnavului. Anamneza trebuie sa fie centrata pe episodul hemoragic actual. Pacienta trebuie sa descrie sangerarea, frecventa ei de aparitie, intensitatea si felul in care se diferentiaza de hemoragiile anterioare. De asemenea trebuie sa detalieze si evolutia ciclului menstrual. Menstruatia este importanta in anamneza deoarece hemoragiile uterine sunt asociate cu oligomenoree sau metroragii. Medicul trebuie sa afle din antecedentele ginecologice: data menarhai, frecventa ciclurilor si durata lor, precum si semne care sa indice daca ciclurile au fost ovulatorii sau nu. Un istoric semnificativ este daca pacienta a avut perioade anovulatorii prelungite. Utilizarea contraceptivelor trebuie si ea investigata (exista un risc de aparitie a sangerarilor uterine daca acestea sunt administrate gresit iar pacienta nu le ia conform recomandarilor). Nu doar anticonceptionalele orale au acest risc, dar si dispozitivele intrauterine de contraceptie. Antecedentele personale patologice ale pacientei sunt importante deoarece 30% din adolescentele care au hemoragii uterine au si coagulopatii asociate (cel mai frecvent boala von Willebrand), iar in cazurile de cicluri anovulatorii pacienta poate prezenta ca patologie de baza boli tiroidiene . Examenul clinic general poate sa evidentieze cauzele organice de hemoragie uterina. Pacienta poate prezenta:- marirea in volum a tiroidei,galactoree, - echimoze, - purpura (toate aparute in contextul unor boli sistemice).Examenul ginecologic complet, inclusiv testul Papanicolau, poate evidentia existenta unor patologii locale care sa duca la aparitia sangerarilor.Investigatii paraclinice frecvent efectuate in cazul pacientelor cu hemoragii uterine disfunctionale sunt:- hemoleucograma: cu determinarea hemoglobinei si hematocritului, a numarului de leucocite (utile in diagnosticul endometritelor) si numarului total de trombocite - teste de coagulare cu determinarea timpului de protrombina, timpului partial de tromboplastina- determinari hormonale: FSH, LH, nivelul hormonilor androgeni (testosteron, dihidroepitestosteron), al prolactinei, progesteronului- determinarea HCG serice si alte teste de sarcina.Proceduri care vor fi efectuate pacientelor cu astfel de patologii sunt:Biopsie endometriala - se face pentru excluderea carcinomului endometrial (se extrage un mic fragment tisular si se analizeaza de catre medicul anatomopatolog). Se realizeaza in special in cazul femeilor care au factori de risc pentru aparitia hiperplaziei endometriale: femei cu varsta peste 40 de ani sau sub 40 de ani dar care au hemoragie vaginala recurenta. Histeroscopie - se practica concomitent cu dilatarea si chiuretajul. Histeroscopia este utila in special daca se suspecteaza un polip sau un fibrom submucos deoarece astfel se poate pune diagnosticul si se poate practica rezectia.Ecografia pelviana sau transvaginala - evaluarea ecografica a uterului poate sa identifice existenta unor polipi intrauterini. Abordarea transvaginala este mult mai sensibila decat cea transabdominala. Sonohistografia este o procedura prin care solutie salina este instilata in cavitatea uterina in cursul ecografiei transvaginale pentru a delimita leziunile intracavitare.Dilatarea si chiuretajul - se folosesc in special in cazul femeilor cu hemoragii care nu raspund la tratamentul medicamentos sau la cel hormonal. Toate aceste teste si investigatii sunt utile in diferentierea hemoragiilor uterine de alte sangerari cum ar fi:- hemoragiile din patologia ginecologica: cervicita, neoplazie cervicala, endometrita, polipi endometriali, hiperplazie endometriala, sarcom uterin, neoplasm de ovar;- hemoragiile din patologia endocrina: hipertiroidism, hipotiroidism, adenom hipofizar;- hemoragiile din disfunctiile ovulatorii: anovulatie, faza foliculara scurtata;- hemoragiile din patologia indusa de sarcina: amenintare de avort, avort spontan, sarcina ectopica;- hemoragiile din afectiuni sistemice: boli hematologice, boala von Willebrand, trombocitopenie, boli renale si hepatice;- hemoragii asociate consumului unor medicamente: estrogeni, anticonceptionale orale, aspirina, anticoagulante, psihotrope;- hemoragiile induse de diverse traumatisme si dispozitive intrauterine.Asistenta medicala participa la administrarea tratamentului indicat de medic.Scopul tratamentului este controlul ciclurilor menstruale si regularizarea lor. Pentru aceasta se administreaza anticonceptionale orale si progesteron. In cele mai multe cazuri hemoragiile raspund bine la tratamentul hormonal cu estrogen, progestin sau combinatia celor 2. Tratamentul se alege in functie de durata hemoragiei, varsta pacientei si preferinta personala a acesteia. Tratamentul cu progestin este considerat a fi de prima alegere deoarece majoritatea femeilor cu hemoragii uterine disfunctioanale au si cicluri anovulatorii. In lipsa progesteronului apare o proliferare anormala a endoteliului sub stimulii estrogenici. De aceea, prin administrarea unor astfel de tratamente se intentioneaza refacerea echilibrului hormonal dintre estrogeni si progesteron si tinerea sub control a proliferarii. O alta metoda hormonala este reprezentata de introducerea steriletului impregnat cu progesteron (acesta reduce sangerarea cu pana la 95%). Tratamentul cu anticonceptionale orale este utilizat in special in cazul pacientelor tinere cu episoade acute. Hemoragia se opreste in 24 de ore de la initierea terapiei. Administrarea de doze crescute de estrogeni - opreste hemoragia in 12-24 de ore prin initierea trombozarii vaselor sangerande. Dupa oprirea procesului acut se recomanda administrarea de contraceptive orale inca 3 luni. Tratamentul medicamentos consta in administrarea de desmopresina (in cazul pacientilor cu tulburari de coagulare), de agonisti de GnRH (induc aparitia hipoestrogenismului) sau de antiinflamatoare nesteroidiene (acestea inhiba sinteza de prostaglandine - in hemoragia uterina disfunctionala acestea sunt produse in exces de endometru si au actiune vasodilatatoare). AINS pot reduce fluxul menstrual cu aproximativ 30-50%. In cazul pacientelor instabile hemodinamic, in stare de soc hipovolemic din cauza pierderilor de sange se poate practica (se impune chiar) tratamentul de sustinere cu plasma, crioprecipitat, factori ai coagularii si transfuzii sangvine. Tratamentul chirurgical consta in dilatare si chiuretaj cu sau fara histeroscopie. Nu este totusi un tratament de prima alegere in hemoragiile uterine disfunctionale; se aplica pacientelor cu sangerari refractare la tratament sau in cazul celor care nu tolereaza terapia hormonala. Histerectomia este indicata doar in cateva situatii, cum ar fi: - femei care au deja copii si care nu isi mai doresc, iar sangerarile sunt importante cantitativ si ridica probleme clinice; - femei care nu pot tolera din diverse motive tratamentul medicamentos sau hormonal;- femei care au fost diagnosticate cu hiperplazie atipica de endometru (si care au risc crescut de a dezvolta cancer). Ablatia de endometru - este o optiune chirurgicala in cazul pacientelor care nu sunt candidate pentru histerectomie din cauza unor probleme medicale asociate, care doresc sa evite histerectomia sau nu vor tratament hormonal. Ablatia se realizeaza utilizand laserul, electrocauterul sau tehnica de distructie termica a tesutului. La peste 50% din paciente apare amenoreea dupa aceasta interventie, iar la peste 90% se amelioreaza hemoragia. Ablatia este o metoda introdusa de curand in practica medicala (de aproximativ 15 ani). Asociaza insa un risc mai mare de incidente, cum ar fi perforatii uterine (la aproximativ 1,5% din paciente) deoarece este o tehnica efectuata in orb. De aceea se recomanda verificarea histeroscopica anterioara si ulterioara efectuarii interventiei.

CAPITOLUL IV

PREZENTAREA CAZURILOR

4.1CAZUL 1 :

Nume Prenume: B.M.Vrsta: 41 aniSex: femininDin antecedentele bolnavei reiese c a suferit de bolile copilriei:-varicel; rubeol; oreion. -menarha la 13 ani,cicluri regulate,flux moderat,2 nasteri dintre care una cu cezariana.Motivele internrii:Pacienta n vrst de 41 de ani se prezint la serviciul de specialitate cu metroragie abundenta,cefalee,anxietate si durere in zona abdominala.Pacienta sustine ca durerea este nsoit de grea si vrsturi,iar sangerarea a aparut spontan fara ca pacienta sa faca efort fizic sau sa sufere vreo leziune. Afirma c in urma cu doi ani s-a confruntat cu aceeasi problema si i s-au facut analizele in vederea unei posibile interventii chirurgicale,dar s-a renuntat la idee deoarece in urma administrari tratamenului medicamentos durerea si sangerarea au incetat. In urma examenului clinic ,tuseu vaginal combinat cu palparea abdomenului se evidentiaza existenta unei tumori unice localizate la nivelul uterului cauzand modificarea formei uterului.Examenele paraclinice :ECHC-Fibrom uterin,Papa Nicolau tip II.Examenul histopatologic exclude existenta unei tumori maligne cancerigene.Diagnostic de internare :Fibrom uterinPacientei i se recomanda tratament prin miomectomie.

3

Nevoia fundamentalaDiagnostic de ingrijireObiective Interventii propriiInterventii delegateEvaluare

Nevoia de a-si mentine tegumentele si mucoasele curate

Dificultate in efectuarea igienei personale datorita durerii si plagii operate Pacienta sa invete sa controleze durerea,sa se reduca treptat disconfortulAsigur repaus la pat, - aerisesc salonul n fiecare dimineai seara;- pentru evitarea poluarii atmosferei din camera cu praf,aplic tergerea umed amobilierului- asiguram evitarea ortostatsmului- educam pacienta sa-si mentina o buna igiena corporala si locala prin schimbarea tampoanelor perianale periodic ,din 4 in 4 ore-invatam pacienta sa se imbrace si sa se dezbrace astfel incat sa nu compromita pansamentul plagii- am asigurat lenjeria de pat i de corp curati uscat pe care am schimbat-o de cte ori a fost nevoie;- observ i msor zilnic temperatura, pulsul, diureza.-urmresc efectul medicamentelor- am administrat medicamentele care au fost prescrise de catre medic ;Pacienta isi revine treptat la autonomie si incepe sa se descurce singura si intelege necesitatea mentinerii unei igiene riguroase locale..

Nevoia de a se mica i a avea o bun posturDificultatea de a se mica datorit plagii operatorii,a tuburilor de dren si a sondei vezicale.Pacienta s se mobilizeze cat mai precoce pentru a evita staza venoasa,stimularea,peristatismului intestinal si reluarea tranzitului intestinal si prevenirea escarelor.ncercm s linitim pacienta;-asigur igiena tegumentelor,a lenjeriei de corp i de pat-nv pacientul poziia adecvata,antalgic-ncercm s facem ct mai puin micare cu pacienta pentru a evita durerea sau cderea acestuia-nsoim pacienta n toate aciunile pe care le desfoar-monitorizarea functiilor vitale.-verifica pansamentele plagii.

-continum tratamentul indicat de medic-la indicaia medicului administrm sedativeStarea pacientei se amelioreaz

Nevoi de a se odihni i a dormi Dificultate n a se odihni datorit:dureri,hipertermiei i depresiei,manifestate prin somn insuficient 5-6h pe noapte.Pacientul s aib un somn cantitativ i calitativ satisfctor-nv pacientul s practice tehnici de relaxare,exerciii respiratorii-observ i notez orarul somnului, gradul de satisafacere a celorlalte nevoi-asigur un climat de linite i confort-aerisesc salonul-favorizez odihna pacientului prin suprimarea surselor care-i pot determina disconfortul

-la indicaia medicului administrez un sedativ uor Fenobarbital1tb.-obiectiv realizat

Nevoia de a comunicaDificultate la comunicare datorit mediului spitalicec,izolrii,anxieti,nelinisti.Pacientul s comunice cu personalul spitalicesc,familia i cunoscuii care vin n vizit-Identificm capacitatea i limitele fizice ale pacientului.- creez un mediu de siguran, linite;- conving pacientul s comunice cu personalul i cu anturajul;- dau posibilitatea bolnavului s i exprime nevoile, sentimentele i dorinele sale;- i pun n valoare capacitile,talentele i realizrile anterioare.- i dau posibilitatea s i-a singur decizii;si o incurajam in toate deciziile pe care le ia.- i-au legtura cu familia i cu prietenii sftuindu-i so viziteze ct mai frecvent;- continu tratamentul prescris de medic.

Pacientul ncepe s comunice cu personalul i cu cei care l viziteaz

4.2 CAZUL NR.2Nume i prenume : G.I.Vrsta : 23 ani Antecedente personale:- menarha la 13 ani, ciclul menstrual la interval regulat de 28 de zile, flux sanguin normal, durata 4-5 zile, fr dureri.Motivele internarii:Pacienta G.I. de 23 de ani, se prezint pentru sngerare abundent cu snge rosu si cheaguri, dureri pelvi-abdominale, ameteli, lipotimie, febr (T=38,7C).Istoricul bolii: Din discutia purtat cu pacienta mi spune c n urm cu o sptmn n scop abortiv i s-a introdus endouterin o substant pe care nu o precizeaz ti i s-au fcut injectii intramusculare si intravenoase cu medicamente neprecizate. Din cursul zilei de ieri prezint metroragii, solicit ambulanta si este adus n serviciul de Urgent si apoi internat.La examenul obiectiv se constat, tegumente si mucoase palide TA=90/50 mm Hg, P=100 p/min., transpiratii, frisoane.n urma examenului ginecologic i se pune diagnosticul medical de Avort luna a II-a incomplet, septic, infectat; metroragie abundent.

Nevoia fundamentalaDiagnostic de ingrijireObiective Interventii propriiInterventii delegateEvaluare

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

- Circulaie inadecvat din cauza bolii manifestat prin:P= 100/min. si TA= 90/50 mm Hg.

- pacienta s prezinte o circulaie adecvat n decurs de 2 zile

- poziionez pacienta n poziie Trendelemburg-asigur un microclimat favorabil: - Umiditate 40% - Caldura 18-200C - Luminozitate - Camera aerisit- monitorizez i notez n foaia de observaie de 31/zi: tensiunea arterial, temperatura, pulsul i respiraia- la indicaia medicului recoltez analizele de urgen (Gr, sg+Rh, Htc, leucocite, uree, glicemie)- efectuez proba de compatibilitate Oelecker- dup o or se efectueaz chiuretajul uterin- la indicaia medicului montez perfuzie cu snge izogrup izoRh i perfuzie cu Glucoza 5% flacoane II i vitaminele B1 i C

- TA=120/80 mm Hg- P= 65/min- circulaie adecvat, tegumente normal colorate

Nevoia de a se misca si a avea o buna posturaImposibilitatea de a se mica legata de pierderile de snge

Pacienta sa aiba o mobilitate corespunzatoare- explic pacientei cauzele durerii- evaluez caracteristicile durerii: localizare, intensitate, durat, frecven, factori care cresc intensitatea- asigur un climat de telegere empatic i un climat de linite, cldur, umiditate- stimulez pacienta s se exprime asupra experienei dureroase pe care o triete- utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii- determin pacienta s practice o respiraie abdominala 5-10 minute dup administrarea medicaiei (Algocalmin f la indicaia medicului).-informez pacienta asupra evoluiei durerii, a diminurii i toleranei i aciunii medicamentului

- administrez medicaia indicat de medic: Penicilina 21.000.000 la ora 6-18

Pacienta afirm c durerea este acum mai mult ca o jen

Nevoia de a elimina-Eliminarea vaginal inadecvat din cauza bolii i a procesului inflamator manifestat prin metroragie abundent cu snge rou i cheaguri

- Stoparea metroragiei- la indicaia medicului montez perfuzia- pregtesc fizic i psihic pacienta pentru chiuretajul uterin n scop hemostatic- efectuez toaleta local cu ap i spun- poziionez pacienta pe masa ginecologic- pregtesc trusa pentru chiuretaj- testez pacienta dac nu este alergic la Xilina 1% (anestezicul local utilizat)- explic pacientei pe scurt tehnica i necesitatea efecturii chiuretajului pentru redobndirea sntii sale- dupa chiuretaj urmresc i notez n foaia de observaie scurgerile vaginale:cantitate, aspect, miros- urmresc cu atenie i alte eventuale eliminri:vrsturi, transpiraii, tranzit intestinal- urmresc i notez diureza pacientei: cantitatea urinei= 1500 ml, aspect-tulbure; miros-specific, scurgerile vaginale

- administrez tratamentul prescris de medic: ser fiziologic 500ml, Glucoza 5% 1000 ml, Vit. C 5 ml f I, Vit. B1 f I, Vit. B12 f I, Acid folic dg. 31/zi 6-14-22, Penicilina 21.000.000, Ergomet fiole 21 6-18,Paracetamol tablete 31 6-14-22, Snge izogrup izoRh 500 ml

-sa se diminueze sangerarea

Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale- Hipertermie din cauza procesului inflamator manifestat prin transpiraii, frisoane i T=38,7C

- ca pacient s fie afebril n termen de 2 zile

- n timpul frisoanelor nclzesc pacienta prin frecii, masaje, nvelire cu o ptur suplimentar- aerisesc salonul 315 minute pe zi- urmresc atent ndeplinirea orarului zilnic de hidratare-msor ingestiile i eliminrile

-administrez la indicaia medicului, tratamentul medicamentos antipiretic, antiinflamator

- nlturarea strii febrile

4.3CAZ NR.3Nume: CPrenume: ASex: femininVrst: 28 aniAdresa: rural Antecedente personale-fiziologice: menarha la 15 ani, cicluri moderate, flux moderat, durata 6 zile. -obstetricale: sarcini 1, N=0, Ab=1 la cerereMotivele internrii: metroragie,stare general alterat;greuri, vrsturi, inapeten; Istoricul bolii:Bolnava n vrst de 28 de ani se prezint la dispensarul medical datorit metroragiei, greurilor, vrsturilor de unde este trimis la Policlinic unde se constat o discordan - meninerea amenoreei i mrirea n volum a uterului n neconcordan cu vrsta sarcinii.Se efectueaz ecografia n urma creia se stabilite diagnosticul de sarcin molar. Se interneaz pentru tratament de specialitate. Diagnosticul la internare: metroragie,sarcin molar .

Nevoia fundamentalaDiagnostic de ingrijireObiective Interventii propriiInterventii delegateEvaluare

Nevoia de a elimina

-Eliminarea vaginal inadecvat din cauza bolii i a procesului inflamator

Pacienta sa nu mai prezinte metroragie-pregatesc materiale necesare pentru recoltarea urinei- ii explic bolnavei ca este normal sa aiba dureri, datorita chiuretajului uterin, dar se vor ameliora cu timpul 2 - 3 zile- particip la efectuarea chiuretajului uterin- efectuez toaleta local cu ap i spun- poziionez pacienta pe masa ginecologic- pregtesc trusa pentru chiuretaj- testez pacienta dac nu este alergic la Xilina 1% (anestezicul local utilizat)- explic pacientei pe scurt tehnica i necesitatea efecturii chiuretajului pentru redobndirea sntii sale- dupa chiuretaj urmresc i notez n foaia de observaie scurgerile vaginale:cantitate, aspect, miros- urmresc cu atenie i alte eventualeeliminri:vrsturi, transpiraii, tranzit intestinal- urmresc i notez diureza pacientei: cantitatea urinei= 1500 ml,aspect-tulbure; miros-specific, scurgerile vaginale- administrez tratamentul prescris de medic: ser fiziologic 500ml, Glucoza 5% 1000 ml, Vit. C 5 ml f I, Vit. B1 f I, Vit. B12 f I, Acid folic dg. 31/zi 6-14-22, Penicilina 21.000.000, Ergomet fiole 21 6-18,Paracetamol tablete 31 6-14-22, Snge izogrup izoRh 500 ml

- S-i diminueze sngerarea n decurs de o or

Nevoia de a manca si a beaDeshidratarea din cauza pierderilor de snge,a greturilor si varsaturilor

Pacienta sa aiba un aport nutritional corespunzator- evaluez limitele persoanei pentru a se alimenta/hidrata i n funcie de aceasta voi planifica interveniile: pacienta poate s nghit, tie s se serveasc singur de tacmuri, ia singur cana de lichid dar obosete, efort ce o determin s renune la micare/butur - poziionez pacienta ntr-o poziie comod pentru alimentaia pasiv- sftuiesc pacienta s mnnce ncet cu nghiituri mici bine mestecate (pentru a-i uura stomacului efortul de digestie mecanic)

-administrez dieta prescrisa de medic(hipercalorica)- starea pacientei se amelioreaz

Nevoia de a comunica- Lipsa cunotinelor referitoare la boala sa din cauza neaccesibilitii la informaie manifestat prin intrebri multiple

- s-i exprime emoiile, incertitudinile pe perioada spitalizrii-utilizez ntrebri deschise pentru a ajuta pacienta s se focalizeze pe sentimentele sale asupra problemei - identific cu pacienta atitudinile, comportamentul care-l presupune situaia- identific mpreun cu pacienta o modalitate prin care ea s se poat gndi la o soluie de a rezolva problema cu care se confrunta

-se discuta cu psihologul

-pacienta reuseste sa comunice

Nevoia de a dormi si a se odihni

Alterarea somnului din cauza starii generale alteratePacienta sa aiba un somn odihnitor, si sa aiba o stare de bine fizic si psihic- ii explic bolnavei sa evite oboseala,eficienta somnului si a odihnei- aerisesc salonul- asigur conditii de microclimat in salon pentru ca bolnava sa se poata odihni- ii recomand activitati recreative- plimbari in are liber insotita la inceput-furnizez pacientului cunostintele necesare despre boala,despre tratamentul de ntretinere; ajut pacienta sa identifice factorii care altereaza capacitatea de a-si conserva sanatatea;fac cu pacienta un bilant al fortelor si deficientelor sale; ;informez si stabilesc mpreuna cu pacienta planul de recuperare a starii de sanatate si cresterea rezistentei organismului.La indicatia medicului se administreaza sedativePacienta reuseste sa se odihneasca sis a aiba o stare de bine atat fizic cat si psihic

CONCLUZII

Oamenii trebuie pui la locul lor, iar cimentul care s-i uneasc trebuie s fie dragostea. A voi binele celorlali este indispensabil succesului colectiv. Fiecare dintre noi trebuie s ne facem vrednici de a fi iubii.A fost necesar s treac 30 de secole pentru a cunoate ceva din structura omului. Ar trebui o venicie pentru a tii cte ceva despre sufletul su. Nu este nevoie dect de o clip pentru a-1 ucide(Voltaire Homme)Profesiunea trebuie s ne fac s devenim nelepi, s gsim locul i rolul cuvntului plin de buntate. D bolnavului tiina i talentul tu, dar nu uita dragostea i compasiunea.Lipsa de sensibilitate este o infirmitate. Sensibilitatea noastr, ns, nu trebuie s depeasc cugetarea dreapt i munca metodic. A ngrijii un bolnav nseamn s faci totul ca bolnavul s sufere numai din cauza bolii sale i nu de frig sau de cldur, din cauza poziiei incomode, pentru c nu i s-a dat s bea sau pentru c nu a avut scaun. Viaa nu are nici o valoare dac nu poi fi de folos altuia. Boala, sub o fals aparen de localizare, atinge fiina n totalitatea ei. Cel care este atins de boal nu este un fizic standard, ci o fiin care, pe deasupra, poart cu ea iubirile i urile, amrciunile i nelinitile.Observaia direct, experiena proprie, puterea de discernmnt specific fiinei umane au dat sens i valoare luptei cu boala i au rezistat n confruntarea, adeseori dramatic, cu disperarea, cu suferina, bizuindu-se pe ncrederea n actul de tmduire i pe gestul de alinare.Semnificaia lucrului bine fcut n ngrijirea bolnavului implic o bun pregtire teoretic, o temeinic pregtire practic, pe fondul bunului sim care nsumeaz receptivitatea, buntatea, altruismul, implicarea, curiozitatea de a tii, la care. cu timpul se adaug experiena, ca procent care nu trebuie s cunoasc stagnare.Rezultatul lucrului bine fcut se regsete n aprecierea i recunotina bolnavului, aprecierea medicului, satisfacia de a fi participat cu competen i eficien la salvarea unei viei.Relaia bolnav asistent medical are ca punct de plecare cunoaterea nevoilor bolnavului i adaptarea activitii de ngrijire la nevoile lui.Dilemele etice i insatisfaciile c nu pot fi detectate toate nevoile bolnavului, mai ales cele de ordin psihologic, pot s apar n urgene, cnd se impune o anumit ordine a prioritilor, cnd rulajul bolnavilor este mare, lipsa de urmrire continu a bolnavului prin nepredarea corect a grzilor la schimbul turelor, destrmarea spiritului de echipa.Cu toat tehnicizarea actului de ngrijire, cuvntul ce ncurajeaz, gestul ce alin, privirea ce inspir ncredere, dau sens i valoare dragostei fa de oameni, respectul pentru via, mreia profesiei care are privilegiul de a ngriji sntatea corpului, minii i a sufletului oamenilor.

BIBLIOGRAFIE

1. Manual de obstetric i ginecologie pentru cadre medii AutoriLemnete I., Rdulescu I. , Editura medical Bucureti, 19752. Dicionar de termeni pentru asisteni medicali, Autor Titiric L.,Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 20003. Bazele medicinei de familie, Autor Adrian Restian, Editura MedicalBucureti4. Ghid de nursing, Autor Titiric Lucreia, Editura ViaaRomneasc, Bucureti, 20075. Farmacologie manual pentru nvmntul postliceal, Autor dr.Mioara Mincu, Editura Carol Davila, Bucureti