Final Examen Clinic Paraclinic Studenti

download Final Examen Clinic Paraclinic Studenti

of 83

description

r

Transcript of Final Examen Clinic Paraclinic Studenti

  • Examenul clinic la pacientul cu boala renala

    Clinica de NefrologieSpitalul Clinic Dr. C. I. ParhonU.M.F Gr.T. Popa Iasi

  • Numar din ce in ce mai mare de pacienti cu IRC terminala

  • Incidenta IRCT pe virsteIRC - o boala a virstnicului!

  • Mortalitatea CV la pacientii dializati virstnici - nu la fel de importanta ca la dializatii tineri!(comparatie cu populatia generala)

  • Adresarea tirzie catre nefrolog/initierea tirzie a dializei - creste mortalitatea!

  • Screening defectuos la grupele de mare risc pentru IRC

  • Creatinina, proteinurie - detectate, dar... fara consecinte la externare

  • IRC usoara, dar utilizarea strategiilor de incetinire a progresiei deficitare

  • In urma unui pacient dializat vin 7 pacienti cu IRC...

  • Abordarea clinica a pacientului cu boala renalaSemneSimptomedate de laborator

    sindroame renale

  • Examenul clinic la pacientul cu boala renalaSimptomatologia renala si urinara frecvent absenta/frusta fara durere renala in majoritatea bolilor renaleFrecvent simptome nespecificeSemnele si simptome ale unor boli sistemice

  • AnamnezaDebut

    acut: IRA, GN acuta, PNA, NTI acutesubacut: GN rapid progresiva, unele GN secundareinsidios: IRC, unele glomerulopatii, NTI cronice

  • Anamneza (I)Boala renala in antecedente?Boala sistemica cu potential de afectare renala in antecedente?Infectie recenta de cai respiratorii?Istoric de colica renala?Greata/varsaturi? (in special matinale)Poliurie nocturna?Astenie severa?Sindrom edematos in antecedente?HTA veche/severa?

  • Anamneza (II)Expunere la etilen-glicol sau metanol?/alcoolExpunere la hidrocarburi?Expunere la mercur/plumb?Expunere la frig?Fumat?Medicamente?Analgetice - consum cronic?

  • Anamneza (III)Modificari de aspect ale urinii?hematurie macroscopica ( intermitente)urini rosii-brune mioglobinurie, hemoglobinurieurini spumoase proteinurieurini tulburi, fetide hemoglobinurieurini decolorate fragmente papila necrozata, calculi

    confirmare prin examenul vizual al urinii (medicul!)

  • Anamneza (IV)Modificari de volum urinar ?anurie< 100ml/24 holigurie< 500-700 ml/24 hpoliurie> 3000 ml/24 hModificari ale mictiunii?

  • Anamneza familialaIRC in familie?Boala polichistica renala (transmitere autosomal dominanta)Glomerulopatii?Diabet zaharat?Hipertensiune arteriala?Ateroscleroza precoce?

  • Examenul fizicDurerea renala

    Colica renala - caracteristicaDurere lombara surdaDurere vezicalaMajoritatea bolilor renale severe - fara durere (cel putin renala)

  • Examenul fizicGeneralstare generala alterata? (sdr. uremic, sepsis, boala sistemica etc)paliditate teroasafoetor uremic?eruptii cutanate de tip vasculiticpetesii, echimoze, purpura?escoriatii? (prurit uremic)

  • Examenul fizic -eruptia vasculitica

  • Examenul fizicGeneralganglioni? (GN secundara, IRA asociata neoplaziilor)semne de malnutritie? IMC, topirea masei musculare

    semne de hiperhidratare/deshidratare?Edeme caracteristice?Anasarca?

  • Deshidratareapliu cutanat persistentmucoase uscate (limba!)hipotensiune (ortostatica! - masurati!)tahicardiePVC < 4 cm coloana H20TA zilnic (si mai des) in orto- si clinostatism, greutatea zilnic, diureza zilnic!

  • HiperhidratareaEdeme gambiere generalizate anasarcaHTA - volum-dependenta!Insuficienta ventriculara stinga/dreaptaPVC > 15 cm H2O VCI dilatata, fara colaps inspiratorTA zilnic (si mai des) in orto- si clinostatism, greutatea zilnic, diureza zilnic!

  • Edemele renale - albe, moi, pufoase, simetrice, semnul godeului...

  • Aparatul respiratorSemne de edem pulmonar acut?Semne de pleurezie?Semne de TPE?Semne de infectie pulmonara (pacienti imunodeprimati!) specifica/nespecifica?

  • Aparatul cardiovascularMorbiditatea si mortalitatea cardiovasculara - nr. 1!Semne de decompensare cardiaca?Frecatura pericardica?Semne de tamponada cardiaca?HTA! Hipotensiune ortostatica?Angor?

  • Aparatul digestivFrecventa a ulcerelor pepticeFrecventa a hemoragiilor digestive superioareFrecventa a hepatitelor viraleFrecventa a tulburarilor de tranzit

    vezi Semiologie!

  • Aparatul renalPalparea rinichilor /punctelor ureterale/vezicii urinare - vezi Semiologie si stagiurinichi mare, palpabil, poliglobulos - boala polichistica!Urina! - volum, aspect, calitatea mictiunii

  • Aparat genitalinfectiile/inflamatiile genitale - intretin infectiile urinareexplorarea etiologiei secundare a sdr. nefrotic - neoplaziile genitale - frecvente!

  • Sistem nervos centralencefalopatie uremica (de la incapacitate de concentrare/bradipsihie coma uremica)encefalopatie hipertensivaconvulsiineuropatie perifericaneuropatie vegetativa

  • Examenul paraclinic in nefrologieClinica de NefrologieSpitalul Clinic Dr. C. I. ParhonU.M.F Gr.T. Popa Iasi

  • Determinarea functiei excretorii renaleUreea sg. - ieftin, uor de efectuaturee creatinin ?Valori normaleuree 20-40 (50) mg/dlcreatinina 0,6 -1,2(1,4) mg/dldar

  • Valorile creatininei serice pot fi inselatoare...Poza Adrian

  • Relatia creatinina serica/ cl. creatinic

  • Evaluarea clearance-ului creatinicCl cr (ml/min) = creatinina urinara (mg/dl) x volum urinar (ml/24h) /Cr serica (mg/dl) x 1440 (= min/24 ore)N (B) = 97-137 ml/min/1,73 mpN (F) = 88 -128 ml/min/1,73 mp

    creatinina urinara = 15-25 mg/kgc/zi (B) /12,5-20 mg/kgc/zi (F) - masa musculara , virsta , colectare improprie

  • Determinarea functiei excretorii renaleFormula Cockroft-Gault:Clcr = (140 - vrsta) x G* (x 0,85 la F) 72 x Crea serica* G = greutatea ideal

    functia renala realadozarea medicamentelor

  • Examenul sumar de urinaProteinurie (semicantitativ) - absenta, urme,+,++,+++, ++++Hematurie (semicantitativ) - absenta,+,++,+++, ++++reactii fals pozitive - hemoglobinurie, mioglobinurihematurie non-glomerulara versus glomerulara

  • Examenul sumar de urinaGlicozurie - DZ echilibrat, defecte tubulareCetonurie - acidoacetoza diabetica, post severpH -foarte dependent de alimentatieacid - alimentatie hiperproteica, infectie urinarabazic - alimentatie vegetariana, infectie urinara, defecte tubulare, tratament cu bicarbonat de Na

  • Examenul sumar de urinaLeucociturie (semicantitativ) - absent, ,+,++,+++, ++++infectie urinara (nr. 1), tbc renal, nefrita interstitiala acuta, lupus eritematos sistemic

    Nitriti - pozitiv infectie urinara

  • Examenul sumar de urinaDensitate urinaravariatii fiziologice largi 1001-1030prima urina de dimineataN > 1020N < 1015 - defect de concentrare a urinii (IRC, IRA, nefropatie tubulo/interstitiala ac/cr, tubulopatii, diabet insipid nefrogen/central)

  • Sedimentul urinarVeritabila biopsie in vitroieftina, rapida, metoda de screening pentru bolile renalecelule (hematii, leucocite, celule epiteliale)cilindri (hematici, leucocitari, epiteliali, granulosi, pigmentari)detritusuri celularecristalemicroorganisme

  • Sedimentul urinarN: Hematii
  • Hematii dismorfemonomorfedismorfe

  • Red Blood Cell Cast

  • Leucociturie

  • Cilindri leucocitari - PNA

  • Cilindrii epiteliali - IRA

  • Cilindrii pigmentari - hemoglobinurie, mioglobinurie

  • Ecografie renala normala

  • Indicatiile ecografiei renaleCuantificarea dimensiunilor renale (IRA vs IRC)screening pentru hidronefroza/IRA obstructivacaracterizarea maselor renale (tumori)evaluarea spatiului perirenal (abces, hematom)screening pentru boala polichistica - forma A.D.localizarea R (pentru proceduri invazive)evalualea fluxului renal (Doppler)evaluarea trombozei de vena renala (Doppler)

  • Hidronefroza - ecografia foarte utila pentru DD al IRA obstructiva, sdr. dureros lombar

  • Indicatiile urografiei i.v.evaluarea dimensiunilor si conturului renalinvestigarea infectiilor urinare recidivantedetectarea si localizarea calculilorevaluarea obstructiei de cai urinareevaluarea cauzelor de hematurie

  • Urografia intravenoasa - Hidronefroza

  • Computertomografia in nefrologie

  • Indicatiile CTevaluarea detaliata a maselor intrarenalecaracterizarea calcificarilor in masele intrarenaleevaluarea rinichilor afunctionalievaluarea extinderii unui proces traumatic renalghidarea punctiilor-biopsie/punctii-aspiratii renaleevaluarea glandelor suprarenlae (dg. HTA secundara)

  • Examenul RMN in nefrologie

  • Indicatiile RMNExamen adjunctiv al CT pentru caracterizarea maselor renalealternativa (mai scumpa) la CT la pacienti cu alergie la iodevaluarea feocromocitomuluievaluarea trombozei de vena renala

  • Indicatiile punctiei-biopsie renalesdr. nefrotic al adultuluiIRA de origine glomerulara (GNRP)IRA cauzata aparent de necroza tubulara acuta, fara evolutie favorabila dupa 3 saptaminiorice disfunctie renala fara etiologie evidenta la pacient cu rinichi de dimensiuni normaleanomalii urinare asimptomatice persistenteboli sistemice cu afectare renala (LES, amiloidoza, MM)transplantul renal

  • Necroza tubulara acuta - cea mai frecventa cauza de IRA

  • Nefrita tubulo-interstitiala acuta - frecvent post- medicamentoasa (antibiotice nr. 1 - o cauza neglijata de IRA)

  • Examenul anatomopatologic - imunofluorescenta (nefropatie cu IgA)

  • Examenul anatomopatologic - microscopie optica (GN membranoasa)

  • Examenul anatomopatologic - microscopie cu imunofluorescenta (GN membranoasa)

  • Examenul anatomopatologic - microscopie electronica (GN membranoasa)

  • Embolism colesterolic - dupa manevre invazive

  • Contraindicatiile punctiei-biopsie renaledisfunctie renala veche, documentata, mai ales daca rinichii sunt de dimensiuni micirinichi unic morfologic/functionaldiateza hemoragica necontrolataHTA severa necontrolatainfectie urinaralipsa de complianta a pacientuluiorice boala renala la care nu se asteapta beneficii terapeutice din partea examenului anatomopatologic

  • Punctia-biopsie renala - incidentedurere locala, hematurie macroscopica tranzitorie, hematom mic - frecvente si minoresingerare masiva - necesitind transfuzii de singe, embolizarea arterei singerinde sau nefrectomie de necesitate
  • Evaluarea homeostaziei electrolitice si AB Seric:Na 135-145 mmol/lCa 9-10 mg/dlK 3,5-5 mmol/lP 3-4,5 mg/dlCl =97-103 mmol/lRA 24-27 mmol/l

    Gaura anionica [NA+] - [Cl-] +[HCO-]N =8-16 mmol/lgaura anionica > 16 acidoza metabolica cu gaura anionica (intoxicatie?)

  • Electrolitii urinariNa urinar 50-220 mmol/24h alimentar, pierderi intestinale, sdr. nefrotic, IRC avansata, IRA (primele stadii), SN, CH, ICC, sdr. Cushing, sdr. Conn alimentar, IRA (poliurie), NTI, tubulopatii, cetoacidoza

  • Electrolitii urinariK urinar 30-100 mmol/24h pierderi intestinale, IRC avansata, IRA (primele stadii), boala Addison IRA poliurica, tubulopatii (acidoza tubulara), hiperaldosteronism, sdr. Cushing, DZ, diuretice, trat. cu corticosteroizi

  • Indicii renali - vezi si cursul despre IRA

    Fractional Excretion of Na (FENa)

    FENa: [ urine Na/serum Na] x 100 % [urine creatinine/serum creatinine]

    Diagnosticul diferential al IRA prerenale versus IRA constituita (< 1% versus > 2%)

  • Proteinuria - generalitatiExista 4 categorii de proteinurii patologice: glomerulara, tubulara, de suprancarcare, benigne.Proteinuria glomerulara permeabilitate glomerulara crescuta pentru proteine. Selectiva: predominant pe seama albuminelor. oMecanism: alterarea incarcaturii electrice negative a endoteliului MB glomerulare albuminurie prin lipsa respingerii electrice a albuminelor incarcate electronegativ. oExemplu: nefropatia glomerulara cu leziuni minimeNeselectiva: toate clasele de proteineoMecanism: deteriorari severe ale barierei de filtrare glomerularaoExemple: diverse forme de glomerulonefrite, nefropatia diabeticaProteinuria tubulara scaderea reabsorbtiei tubulare a proteinelor continute n filtratul glomerular.Proteinuria de supraincarcare productie si eliberare crescute de proteine cu Gm joasa (anormale) si scaderea capacitatii de reabsorbtie a acestor proteine filtrate. Exemplu: lanturi usoare de Ig (crescute n gamopatiile monoclonale)Proteinuria benigna (functionala) include proteinuriile banale, aparute in absenta unei boli renale, prin exces de filtrare tranzitor si posibila scaderea a reabsorbtiei tubulare de proteine.

  • ProteinuriaN = nedozabila cu mijloacele uzuale (i.e.
  • ProteinuriaProteinuria semicantitativa determinata prin metoda dipstick se cuantifica astfel:Urme = 10 - 30 mg/dl1+ = 30 mg/dl2+ = 100mg/dl3+ = 500mg/dl4+ > 2000mg/dl- la indemina oricarui medic si obligatorie la orice pacient internat/ odata pe an la pacientii sanatosi, ca screening!

  • ProteinuriaPU redusa = 0,15 -1 g/24hPU moderata = 1-3 g/24hPU severa >3 g/24hcu cit PU mai severa, cu atit riscul de progresie spre IRC/ a IRC mai mare!

  • ProteinuriaN = nedozabila cu mijloacele uzuale (i.e. 3 g/24hPU de rang nefrotic 3,5 g/24 h/1,73 mpseveritatea PU prezice evolutia bolii renale!severitatea PU prezice riscul cardiovascular!

  • Tipuri de proteinurieelectroforeza proteinelor urinare - proteinurie de tip glomerular/tubular/mixt? Proteinurie de tip pur glomerular - Glomerulopatie cu leziuni minime

    Proteinurie de tip tubular/mixt - sugestie asupra etiologiei/gravitatii afectarii tubulo-interstitiale

  • Raportul proteinurie/creatininuriese coreleaza bine cu proteinuria/24 de oreavantajul rapiditatii nu necesita colectarea urinii/24haplicabil si in cazul pacientilor necooperanti sau al celor incontinenti.persoanele sanatoase - raport < 0,2(apropae) orice tip de boala renala - valori intre 0,2 - 3,5. sindrom nefrotic > 3,5

    Deoarece pacientii cu proteinurie glomerulara si functie renala pastrata au un ritm circadian variabil pentru proteinurie, cu maximum de excretie ziua si minimum n timpul noptii, dar cu o excretie constanta de creatinina, timpul de colectare a probei simple poate semnificativ afecta raportul proteine/creatinina. Pentru acest motiv este de dorit totdeauna sa se colecteze proba n acelasi moment al zilei, de ex. ntre 7-9 dimineata.

  • MicroalbuminuriaExcretia urinara de albumina fiziologica< 30 mg/24 oreMicroalbuminuria 30 -300 mg/dlRaport microalbuminurie/creatininurieMA marker precoce al afectarii renale in DZ si HTA marker al disfunctiei endoteliale si vasculare generalizate

  • MA/PU ca factori de risc pentru mortalitatea CV si cea generala Muntner P et al. J Am Soc Nephrol 2002 13:745-753

  • Investigatii imunologiceASLO, ac anticorpi anti-stafilolizinaC3 (N>55,60, 90 mg/dl) - calea alternaC4 (N>15 mgl/dl) - calea clasicaanticorpi antinucleari totali (AAN)anticorpi antinucleari specifici (anti-ADN dublu catenari, anti-Sm, anti-Ro, anti-La, anti-topoizomeraza I etc)anticorpii c-ANCA si p-ANCAanticorpi anti-MBGcrioglobulineAgHBs, aa anti-HCV, VDRL, teste HIV etc

  • Anticorpii ANCA

  • Alte investigatiiImunograma (det. cantitativa a IgA, IgG, IgM)imunofixarea - proteine monoclonale (MM, MW) - nu proteina Bence-Jones (depasita si cu sensibilititate foarte redusa)!Electroforeza serica - proliferare (peak) monoclonala? albuminemie? fractiunile alfa si beta? -sugestii pentru etiologia sdr. nefroticUrocultura/antibiograma