1

PROF. UNIV. DR. LIVIU DRUGUŞ, UNIVERSITATEAGEORGE BACOVIA - BACĂU

METODOLOGIA SCOP-MIJLOC

liviu.drugus@ugb.ro

2

Cuprins

Partea I

1.Argumentum2.Definirea omului prin esenţa existenţei sale: sinteza viziunilorteologice, filosofice şi ştiinţifice3.Raportul cauzal în etică văzut ca raport scop-mijloc4.Istoricul utilizării raportului scop-mijloc în gîndirea umană

Partea II

1.Metoda, metodica şi metodologia2.Metodologia Scop-Mijloc (MSM) în studierea Omului3.MSM, teoriile despre scop (telotica) şi formularea scopurilor(politica)4.MSM, teoriile despre mijloace (mediatica) şi optimizareacombinării mijloacelor (economica).5.MSM, teoriile despre adecvarea scop-mijloc (pragmatica) şioptimizarea acestui raport (etica).

Partea III

1.Trinitatea triadelor treimice2.Tentaţia sintezei - o cale spre absolut3.Eu, noi, toţi - sinteza treimică a existenţei umane4.Individualism, colectivism / socialism, mondialism/internaţio-nalism5.De la integrisme - prin dialog - la integrare6.A treia cale? Nu, ci întreirea căilor!

NOTE

BIBLIOGRAFIE

3

1. Argumentum

Motto: “Mulţi vor considera efortul meu actual ca fiind maipuţin folositor. El eludează funcţia instrumentală a Economicii şi seîndreaptă spre obiectivul mai vechi, mai tradiţional, mai ştiinţific,mai explicativ - acela de a încerca să înţelegem cum stau lucrurile.”

John Kenneth Galbraith: “Economics and the PublicPurpose”, Boston, 1973, p.7

Obiectul studiului de faţă îl constituie atenuarea uneiinsatisfacţii de natură metodologică cu privire la eficientizareaacţiunii umane prin măsurarea factorilor ce o determină, iar în planmai concret insatisfacţia faţă de modul cum au evoluat realităţile petărîmul educaţiei de nivel mediu şi superior.

Preocupările pe această temă au deja o vechime de peste 15ani, iar primele rezultate le-am formulat sub o denumire campretenţioasă, dar care urmărea clar să atragă atenţia, şi anume“Paradigma de gîndire şi acţiune Scop-Mijloc”.

În plan metodologic, preocupările au pornit de la ideea uneimai bune definiri şi măsurări ale conceptului de eficienţă economică,concept suprautilizat şi golit de conţinut prin asocierea sa cu situaţiicare sugerau uneori ineficienţa şi chiar risipa.

Intuirea definirii conceptului amintit ca raport dintre scopurişi mijloace (de fapt, acestea fiind generalizări ale deja utilizatelor“efecte” şi “eforturi”) a generat un proces mai larg de redefiniriconceptuale, printre acestea aflîndu-se şi probleme de ordin teoreticce decurgeau din diferenţele mereu sporite dintre idealurile

4

(scopurile) marxismului originar şi a modului neadecvat de atingerea acestora (mijloacele, respectiv, proasta alegere şi combinare aacestora).

Posibilitatea de a accede liber la izvoarele teoretice cele maidiverse mi-a conturat şi mai clar traseul ideatic faţă de care măraportez şi de la care, deşi am aflat mai tîrziu, mă revendic. Acesttraseu începe în mod clar şi definitoriu cu doctrina interacţionistă alui Confucius, apoi cu Aristotel şi filozofii stoici, continuînd cuComenius, Machiavelli, Kant, Marx, Nietzsche, Kirkegaard,Kotarbinski, Kolakowski, Vilfredo Pareto, Karl Popper, JohnKenneth Galbraith, Amitai Etzioni, pragmatismul american şiconcepţia axiologică a lui R.S. Hartman din SUA. Lista poate ficompletată cu multe nume, româneşti sau străine, mai mult sau maipuţin cunoscute, dar intenţia acestui Argumentum este de a arăta cănu-mi revendic paternitatea “descoperirii” binomului scop-mijloc,dar că modul în care l-am definit, utilizat şi integrat în oceanulcunoaşterii filosofice, religioase şi ştiinţifice este încă unul aparte.

Convingerea autorului este că prin studierea profundă aacestui binom, definitoriu pentru existenţa umană, societatea poatecîştiga în echilibru, prosperitate şi înţelepciune. Probleme aparentstrict cantonate în viaţa economică, politică sau etică s-au dovedit a fidoar particularizări ale acestui esenţial raport.

Caracterul metodologic al binomului scop-mijloc (de fapt, atrinităţii “Scop-Mijloc-Scop/Mijloc”) provine din concluzia căutilizarea sa adecvată aduce un plus de cunoaştere celui care-lstăpîneşte şi un set de insatisfacţii sau speranţe iluzorii pentru aceiacare, farmecaţi de simplitatea sa, presupun că i-au pătruns esenţele.

Convingerea autorului că instrumentul de analiză pe care l-am numit MSM (în limba engleză. EMMY) are o deosebită valoarepractică provine şi din faptul că mi-am construit un mod de gîndirede tip trinitar, aceasta fiind şi o minimă probă a faptului că suntem“proiectaţi şi programaţi” după “chipul şi asemănarea Tatălui, în fapta Sfintei Treimi”.**

Eşecul unor reprezentanţi ai vieţii noastre publice de a utilizaîn mod eficient metodologia pe care o prezint aici (şi pe care amexpus-o în numeroase articole publicate la Iaşi, Chişinău şi

5

Bucureşti) se datorează în mare măsură faptului că respectivii erauatei convinşi, fără a depune efortul necesar de a pătrunde în esenţacreştinismului, în special, şi a teologiei în general. Precizez de laînceput că metodologia propusă va fi utilizată într-un demerstemerar, dar necesar, acela de a aduce noi probe la cele deja avansatereferitoare la caracterul unitar al cunoaşterii, mai exact la mareapierdere suferită de omenire prin perpetuarea falselor distincţii dintrecele trei “domenii” : teologie, filosofie şi ştiinţă.

Ca un preludiu la acest demers viitor, amintesc aicinecesitatea deosebit de acută şi actuală de a defini cu maximăacurateţe conceptele folosite. O bună parte din confuzia existentă îndemersurile academice provine din neclarităţile/ambiguităţileconceptuale. Drept pentru care nu vom merge mai departe înainte dea defini cele două cuvinte cheie care dau contur trinităţiimetodologice din titlu.

Astfel, înţelegem prin SCOP orice intenţionalitate şi oricefinalitate a gîndirii şi acţiunii umane ce conturează un efect sau unset de efecte, dorite sau nedorite , iar prin MIJLOC orice element,indiferent de natura sa, care combinat în timp cu alte elemente,poate crea o situaţie numită scop, anterior definită ca atare.

După cum se observă, conferim celor doi termeni o maximăextensiune şi intensiune. Orice alte precizări sau adaosuri la acestedefiniţii , de natură să amplifice extensiunea şi intensiunea lor, suntbinevenite. Este, totodată, necesar să acceptăm ideea că nu am datdefiniţii logice, care să “decupeze” din realitate sau idealitateporţiunea care se numeşte scop sau mijloc. Aceasta provine dinfaptul că cele două concepte sunt - prin originea lor - deja de maximăcuprindere, lipsindu-le genul proxim.

Motivăm această afirmaţie prin adoptarea modelului teologicca explicaţie a originii şi existenţei umane. Mai exact, dacă acceptămcă nu suntem “buricul” Universului, că nu ne-am creat noi înşine (dinhaos sau din maimuţă), atunci vom accepta cu uşurinţă (şi cu folos)ideea că suntem parte a Scopului Celui care ne-a creat şi că noiînşine probăm această origine divină prin formularea permanentă descopuri şi încercarea de atragere de mijloace adecvate atingeriiscopurilor propuse. Perfecţiunea adecvării este sinonimă cu

6

atingerea/deţinerea adevărului absolut, adică este doar o tendinţăasimptotică spre aceasta.

Amintim aici o primă concluzie a gîndirii de tip trinitar, şianume demontarea iluziei creşterii continue a eficienţei economicesau - ceea ce este acelaşi lucru - a creşterii economice continue.

Includerea în calcul a tuturor mijloacelor consumate(inclusiv a stării de sănătate a omului şi a mediului înconjurător) netrezeşte la realitatea cunoscută de mult, aceea că “nimic nu se pierde,nimic nu se cîştigă, totul se transformă“. Rezultă, deci, că însăşiideea de cîştig trebuie re-definită şi re-gîndită….

Definirea clară şi lipsită de echivocuri a termenilor utilizaţieste cu atît mai imperioasă cu cît, uneori, termeni diferiţi definescacelaşi lucru (sinonomie relativă) iar alteori acelaşi lucru al realităţiisemnifică concepte diferite (semiotică relativă). Un exemplu poate fide ajutor:

Cînd fac afirmaţia “doresc să obţin o diplomă“ termenul“diplomă“ defineşte un scop. Cînd însă afirm: “cu această diplomăpot obţine un post bine plătit”, este clar că termenul “diplomă“ şi-apierdut calitatea de scop, îmbrăcînd-o pe cea de mijloc. Dacă însăafirm “aceasta este o diplomă“, termenul “diplomă“ nu sugereazăexpres nici calitatea de scop nici pe cea de mijloc, dar lasă locinterpretării noastre de a ne imagina diploma fie ca scop, fie camijloc.

Concluzia acestui exemplu este că în planul istoric, recte celal curgerii timpului, unul şi acelaşi lucru poate fi succesiv sauconcomitent şi scop şi mijloc. Dar aceasta nu trebuie să ofere terenpentru speculaţii şi interpretări ad-hoc. Dimpotrivă, aşa cum amafirmat, în orice analiză calitatea de scop sau mijloc, sau ambele, aunui lucru trebuie precizată din timp, pentru a nu crea confuzii.

Un contra-exemplu: în lucrarea “Sfera de cuprindere aeconomicului, a politicului şi eticului. Ce studiază, totuşi, EconomicaPolitică?”***am propus următoarea convenţie (asupra căreia vomreveni pe parcursul lucrării): politicul este sfera scopurilor,economicul este sfera mijloacelor iar eticul (sau economico-politicul)este sfera adecvării dintre scopuri şi mijloace, respectiv dintreeconomic şi politic. Iată însă că există şi o opinie diferită: politiculeste definit ca sferă a mijloacelor.

7

Iată citatul explicativ: “Valorile politice exprimă, înconcepţia lui Petre Andrei, mijloace prin care se tinde sprerealizarea anumitor scopuri pe care le fixează etica; politica esteastfel obligată să aplice normele şi principiile stabilite de etică“(Tompea, p.62). (Acelaşi autor precizează, la pagina 17, că “etica nupoate crea norme deoarece normele sunt create”.)

Conform metodologiei propuse de noi citatul din PetreAndrei ar suna astfel: ”Politicul exprimă un set de scopuri de atins,pentru care se atrag mijloacele corespunzătoare. Scopurile sunt,deci, stabilite de politic în conformitate cu economicul existent.Simpla comparare a scopurilor cu mijloacele ne transferă în tărîmuleticului. Gradul de moralitate (de adecvare dintre scopuri şimijloace se stabileşte simultan în plan micro, macro şi mondo,presupunînd că opiniile de la cele trei paliere sunt sau pot ficunoscute.”

Desigur, exemplul este ales aleatoriu, iar faptul că amconferit alte conotaţii termenilor utilizaţi de Petre Andrei se explicăprin dorinţa unei clarificări (şi, eventual, a unei convergenţeconceptuale) a raporturilor dintre politic, economic şi etic.

Nu eticul este cel care stabileşte scopurile, aşa cum dinpăcate se crede la modul majoritar, ci politicul, iar eticul are rolpasiv, constatativ şi analitic. Dată fiind această confuzie, nu este demirare faptul că se afirmă tranşant că “politicul nu are nimic comuncu eticul” sau “etica nu are ce căuta în politică“. Să fie oare aceastăregretabilă confuzie terminologică şi ideologică la bazapoliticianismului de grotă, a denaturării însăşi a ideii de om politic?Desigur, multe eşecuri îşi au originea în confuzii, dar nu esteobligatoriu ca simpla eliminare a unor confuzii să asigure succesul.

Oricum, analizele noastre ne arată că o eliminare pe scarălargă a confuziilor ar putea îmbunătăţi calitatea actului politic,conferindu-i o aură de moralitate dacă se obţine acordul de la celetrei paliere (, m, M - adică micro, macro şi mondo) în legătură cugradul de adecvare dintre scop şi mijloc. Acceptarea relativităţiieconomic (mijloace) - politic (scopuri) ne poate scuti de absolutizăride genul celor practicate de ideologia marxistă (economiculdetermină politicul) sau fascistă (politicul domină economicul).

8

Calea reală este cea a înţelegerii faptului că fiecare dintreaceste două aspecte ale realităţii au relativa preeminenţă, funcţie deunghiul de vedere propus.

Lămuritoare în priviţa sensurilor pe care le confer termenilorde SCOP şi MIJLOC este lucrarea părintelui doctor. în teologie IoanChioar: “…putem vorbi de un scop al lumii decît numai admiţîndexistenţa unui Creator liber, cu raţiune superioară, care să poată dalumii un scop şi mijloacele necesare pentru atingerea acestui scop”(Chioar, p. 40).

Consider utile alte cîteva formulări pe această temă, fieaparţinînd părintelui Chioar, fie unor teologi din vechime. Iată-le:“Sensul istoriei nu e încă împlinit, ci e în curs de desfăşurare, pînăcînd se va încheia istoria şi timpul îşi va înceta cursul. Şi numaiatunci creaţia îşi va îndeplini scopul. Atunci urmează liniştea, pacea,armonia în iubire care aduce fericire.” (p. 42).

Ce replică minunată adresată lui Francis Fukuyama, carelega sfîrşitul istoriei de triumful liberalismului în lume! “Deoareceomul, spune preotul Chioar, are tendinţa spre asemănare cuDumnezeu, conform scopului pentru care a fost creat din voinţadivină, pentru aceea Dumnezeu îl glorifică în mod deosebit şi prinaceasta omul participă la sfinţenia divină. ŞI numai întrucît omultinde la comuniune cu Dumnezeu întru atît scopul său este atins, eluminat şi se luminează. De aceea se afirmă că scopul cel mai înaltal omului este preamărirea lui Dumnezeu”. (p. 44).

“Natura îşi împlineşte scopul în om şi omul în Dumnezeu. Dealtfel, în Univers nici un neînsemnat membru al întregului nu estescop sieşi, ci fiecare este ca membru al întregului, un mijloc pentrualtul şi totul pentru Dumnezeu.” (p. 45).

Originea kantiană a acestui mod de gîndire este subliniată şide trimiterea la lucrarea lui Fischer Lorenz, care scria în 1883, înlucrarea “Das Problem des Ubels und die Theodizee” la p. 19: “Capersoană, omul este sieşi scop, însă în virtutea dependenţei sale deDumnezeu, el nu e suveran, ci e supus lui Dumnezeu. Omul e scopsieşi faţă de natură, dar e subordonat lui Dumnezeu, în care îşigăseşte scopul suprem.”

Ideea convergenţei teologiei cu teleologia (sau a religiei cufilosofia) este subliniată şi de Uwe Schultz, biograf al lui Kant:

9

“Contemplînd caracterul întîmplător al scopurilor naturii, analizateleologică insistă asupra unui scop sau al altuia, ajungîndu-se încele din urmă la scopul final, chiar dacă acesta nu se mai află înnatura însăşi, ci dincolo de ea, în teologie: ‘ Dar conceptul unuiobiect a cărui existenţă sau formă ne-o reprezentăm ca posibilă cucondiţia unui scop este legat inseparabil de de conceptul contigenţeilui (în virtutea legilor naturii). Tocmai de aceea, obiectele naturii, pecare le considerăm posibile doar ca scopuri, constituie principaladovadă pentru contigenţa universului şi sunt unicul argumentvalabil, atît pentru intelectul comun, cît şi pentru filosof, că universuldepinde şi este creat de o fiinţă care există în afara lumii şi care esteîntr-adevăr inteligentă (datorită acestei finalităţi) şi că teleologianu-şi dobîndeşte perfecţiunea de investigaţie decît în teologie ‘ ”.(Uwe Schultz, Immanuel Kant, Teora, 1997 (originalul german scrisîn 1965, iar traducerea îi aparţine lui Vasile V. Poenaru), p. 137-138).

Este demnă de reţinut sinteza kantiană, formulată astfel decătre Schultz: “Teleologia duce la morală şi ambele sunt identice cuteologia” (p.138). Kant este, de altfel, un puternic “element”unificator şi sintetizator în gîndirea umană, kantianismul fiind un bunexemplu de integrare a filosofiei cu religia şi ştiinţa. Demersul său artrebui repetat la intervale din ce în ce mai mici de timp, pînă săajungă a deveni o preocupare cotidiană, echivalentă cu instaurareaunui nou mod de gîndire, perfect unitar, în care “specializări” alegîndirii de genul teologic, filosofic sau ştiinţific vor fi doar simpleamintiri ale perioadei schizoide a omenirii, prilej de confruntare,neînţelegere şi conflicte sociale.

În această perspectivă unificatoare, gîndirea trinitară se oferădeja ca suport logic şi etic al cunoaşterii, iar scheletul acestei gîndiripoate fi rezumat la raportul integrator Scop-Mijloc-Scop/Mijloc.

Ideea kantiană (“imperativul categoric”) conform căreia“Eu nu trebuie să acţionez niciodată altfel decît aşa încît să pot voişi ca maxima mea să devină lege universală.”

În această extrem de sintetică formulare se află sîmburelesintezei morale la nivel de individ, grup şi societate, sau ceea ce amdenumit în termeni contemporani, sinteza micro-macro-mondo. Kantpune, totodată temeliile filosofice ale raportului scop-mijloc, cu

10

referire, desigur, la fiinţa umană: “Omul şi în general orice fiinţăraţională există ca scop în sine, nu numai ca mijloc, de care o voinţăsau alta să se folosească după bunul său plac, ci în toate acţiunilelui, atît în cele care-l privesc pe el însuşi, cît şi în cele care au învedere alte fiinţe raţionale, omul trebuie considerat totdeauna înacelaşi timp ca scop.”

Această aserţiune trebuie şi poate fi pusă la temelia unui modde gîndire practică, iar Metodologia Scop-Mijloc se reclamă a fi unuldintre modelele posibile de urmat.

Intuitiv, cu aproape două decenii în urmă (cînd nu citeamnici un fel de filosofie) am pornit de la o definiţie ad-hoc a omului,prin care propuneam conceperea şi analiza rezultatelor acţiunilor saleîn funcţie de două variabile: scopurile propuse şi mijloacele dispuse.

Se poate spune că, direct sau indirect, orice gîndire sebazează sau cel puţin implică un raţionament ce trimite la scop,mijloc sau la ambele. Uneori scopurile (bine şi clar formulate)reuşesc să atragă mijloace care altfel ar fi fost ignorate şi nefolosite

Alteori însă, existenţa sau apariţia unor noi mijloacestimulează apariţia şi formularea unor noi scopuri. Se ajunge astfel laraportul dintre politic (scopuri) şi economic (mijloace), problema“cine pe cine determină“ fiind o falsă problemă la nivelul lumii reale.Sau, este acelaşi lucru cu “cine a fost mai întîi, oul sau găina?”.

A argumenta preeminenţa economicului asupra politicului(economism) înseamnă a ne opri la un segment istoric dat, unde estefoarte posibil ca acest determinism să existe. A extrapola aceastăconcluzie la alt sau orice moment istoric - iată temelia apariţieidogmatismului şi ineficenţei acţiunilor sociale bazate pe premisefalse.

Această inversiune (presupunînd, împreună cu Kant, căspecific uman este preeminenţa calităţii umane de scop, şi apoi demijloc) este sesizată şi formulată clar de Max Scheler în 1899:

“Puterea tehnicii materiale… a dovedit într-un modneaşteptat puterea pe care o are mijlocul de a pune scopuri şi a orbitspiritul epocii în faţa forţei proprii scopului de a alege mijlocul”.

Se deduce de aici că “normalitatea” ar consta dinpreeminenţa scopului asupra mijlocului, iar industrialismul epocii

11

moderne a inversat această ordine, creînd o lume dominată mai multde mijloace şi mai puţin de scopuri.

Această concluzie este consonantă cu terminologiaeconomică marxistă, terminologie dominată de “mijloace”: mijloacede muncă, mijloace de producţie, mijloace de subzistenţă, “forţele deproducţie” fiind ele însele nişte mijloace alcătuite din oameni şimaşini, iar munca umană ţine, evident, de domeniul mijloacelor. Curiscul alunecării înspre relativismul etic, afirmăm că toate mijloacele,înainte de a fi-ca-mijloace au fost scopuri ale unui timp anterior.

Raportul scop-mijloc apare ca un criteriu prin care gînditoriise auto-definesc, îşi precizează convingerile şi oferă premise pentrunoi elaborări teoretico-filosofice şi ştiinţifico-practice. Alături deprecizările kantiene amintite mai sus, de referinţă sunt şi abordărilehegeliene exprese pe această tema a raportului scop-mijloc.

Înainte de a aminti aceste abordări, subliniem un adevăr cumare semnificaţie pentru lucrarea de faţă: esenţa gîndirii hegelieneeste de natură triadică (trinitară): teză-antiteză-sinteză.

Cu riscul de a forţa puţin nota, Sfînta Treime se regăseşteperfect în cele trei laturi ale logicii hegeliene: Tatăl (teza), Fiul(antiteza) şi Sfîntul Duh (sinteza). Cum să nu devină perenă o gîndirebazată pe esenţa divină ce sălăşluieşte în om?

Profităm de context pentru a alătura celor de mai susmodelele pe care le-am propus ca elemente componente ale MSM:Tatăl (scopul), Fiul (mijlocul) şi Sfîntul Duh (sinteza scop-mijloc).

La Hegel, gîndirea trinitară este prezentă permanent,sugerînd că fiecare element este o parte a unei triade, care la rîndul eieste o parte a unei triade, etc.

12

2. Definirea omului prin esenţa existenţei sale.

Sinteza viziunilor teologice, filosofice şi ştiinţifice

Karl R. Popper spunea că detestă definiţiile deoarece creeazăsuperstiţia că un lucru odată definit este mai bine înţeles. L-am puteasusţine cu o multitudine de exemple legate de definirea omului.

Oare este mai bine înţeles conceptul (şi realitatea) de omdacă vom memora definţii ca: “omul este un biped fără pene”(Aristotel), “omul este fiinţă pentru moarte” (Heidegger), “omul estefiinţa blestemată să fie liberă“ (Sartre), “omul este animalmetamorfozat” (Blaga) etc.

Mai mult decît atît, Aristotel însuşi are mai multe definiţiipentru “om”: pe lîngă cea amintită mai sus Aristotel defineşte omulca fiind “animal raţional”, apoi ca “animal politic” etc. De fapt,conotaţiile de mai sus nu reprezintă definiţii propriu-zise, ci descrieriale unor însuşiri umane mai mult sau mai puţin fundamentale şisugestive.

Pornind de la această idee, şi anume că definirea omului esteun lucru deosebit de dificil. Dacă ar exista o definiţie unică şi unitaracceptată a omului, atunci cu siguranţă nu ar exista atîtea sisteme,concepţii şi curente filosofce.

Se poate spune că multiplele definiţii/descrieri ale omului nusunt decît mijloace folosite de diverşi gînditori pentru a ajunge lascopul propus. Scopul generic este, desigur, cunoaşterea omului, aesenţelor sale, dar unghiurile de analiză diferite au dus la relevareaunor aspecte/esenţe diferite ale omului.

La rîndu-ne, nu avem pretenţia că vom da definiţia omului,ci una dintre cele posibile, dar adecvată scopului nostru - care este dea eficientiza acţiunea umană (individuală, socială şi globală), de aelimina practicile politico-economice păguboase şi de a asigura unechilibru instabil şi pozitiv evoluţiei umane la cele trei niveluriamintite.

În acest scop definim fiinţa umană drept suma scopurilorpe care şi le propune şi a mijloacelor de care dispune. Mai

13

subliniem odată că prin om sau fiinţă umană înţelegem atît individul,grupul social şi umanitatea (sinteza micro-macro-mondo). Abordareapreponderent axată pe una dintre cele trei dimensiuni ale existenţeiumane a dus şi mai duce încă la monisme care sunt forme neevoluateale dogmatismului.

Am convingerea că un eventual salt în cunoaşterea omuluipoate veni de pe o poziţie pluralistă, nicidecum monistă sau dualistă.Secolul XXI va fi dominat de sinteze, convergenţe, holisme,globalisme, sincretisme etc. O şansă pentru o veritabilă sinteză oconstituie informatica şi dialogul cotidian care are loc pe planmondial între filosofi, savanţi, teologi şi alte categorii de personeinteresate de scoaterea gîndirii actuale din impasul în care se află,impas probat de existenţa unei crize morale fără precedent.

Considerăm că existenţa umană nu poate fi concepută fărăformularea unor scopuri şi fără conştientizarea mijloacelor adecvateatingerii acestora. (Desigur, cu excepţia cazurilor patologice).

Este foarte aproape această definiţie de cea a lui Aristotelprin care definea omul ca animal raţional. Această raţionalitate îipermite omului să-şi proiecteze existenţa în viitor, să utilizezeexperienţa trecutului şi resursele apte de a fi combinate şi utilizate.Totodată, apreciem că nu întîmplător discuţia despre scopuri şimijloace Hegel o face în “Ştiinţa logicii”.

Într-adevăr, selectarea scopurilor şi optimizarea combinăriimijloacelor presupune logică, raţionalitate şi chiar calcul matematicfoarte elaborat. Din cele precizate pînă aici se observă că nu am optatdoar pentru o definire filosofică a omului (de exemplu “omul este otrestie gînditoare” - Pascal, definiţie identică cu cea a lui Aristotel -“omul este un animal raţional”), dar nici pentru o definiţie teologicăa omului (de exemplu omul este un rezultat al sancţiunii divineprivind interzicerea accesului la informaţie - mărul cunoaşterii) şinici pentru o definire ştiinţifică (de genul, omul este alcătuit dinsistemul muscular, osos, nervos, sanguin etc).

Dar, în acelaşi timp, se poate observa că niciuna dintreposibilele definiţii date dintr-un unghi de vedere sau altul nu esteexclusă sau ignorată. Mai mult decît atît, fiecare dintre definiţiileparticulare poate fi exprimată cu uşurinţă într-o definiţie de tipulscop-mijloc, ceea ce induce ideea că o definire a omului prin

14

intermediul binomului scop-mijloc este utilă, practică şi cu …uşoarepretenţii de universalitate.

În esenţă, putem afirma că este realmente specific umantransformarea abstractului în concret, a gîndului în faptă, deci ascopurilor (idealurilor) propuse în scopuri (idealuri) împlinite. Cum?

Prin folosirea celor mai adecvate mijloace. De aceea, relaţiade finalitate este explicată de Hegel prin triada: scop subiectiv-mijloc-scop înfăptuit. Aceasta este, în esenţă, ceea ce am denumitMetodologia Scop-Mijloc.

Cineva se va întreba: cum este posibil să fii de acordconcomitent şi necontradictoriu cu Aristotel, Kant, Hegel, Marx,Scheler, Heidegger, Nietzsche, Bradley, N. Hartman şi R.S.Hartman… şi lista ar putea continua. Răspunsul este lesne de dat deoricine a pătruns în esenţa MSM, respectiv în analiza omului prinomenescul din el, prin scînteia divină, comună oamenilor şi prinraţiunea care ne deosebeşte de animalitate.

Este oare ceva ciudat să cauţi şi să găseşti nu diferenţele carene opun, ci diferenţele care ne apropie? Ar putea fi o ipoteză deplecare mai corectă pentru orice cercetare decît cea formulată îndictonul latin “Homo sum, nihil humani a me alienum puto”? (Întreacăt fie spus, respectivul dicton nu face impresie bună celor careîşi mai amintesc că acesta era deosebit de apreciat de către …Marx).

O asemenea contopire de sisteme filosofice a fost asprusancţionată de gîndirea dogmatică, pentru care ieşirea dintr-unmonism sau altul înseamnă eclectism, lipsă de sistem sau … abaterede la normele gîndirii “corecte”.

În ce ne priveşte, apreciem “paradigma de gîndire şi acţiunescop-mijloc” drept un relativism axiologic pozitiv prin efectele saleposibile.

Înţelegem prin aceasta că orice apreciere umană (efectuatăde om asupra sa şi a semenilor săi) este doar un infim segment dinraportul Scop-Mijloc ce defineşte divinitatea şi creaţia divină. Estecunoscut faptul că marele Kant a dedus imposibilitatea demonstrăriiatît a existenţei cît şi a inexistenţei lui Dumnezeu, singurul lucrulogic ce le rămîne de făcut oamenilor fiind credinţa în Dumnezeu.

Îndrăznim să formulăm un gînd similar, dar diferit în planulconsecinţelor. Fără a ne propune să facem o demonstraţie “more

15

geometrico”, avem convingerea că dacă, negăm posibilitateaexistenţei unui plan divin iniţial, a unei finalităţi precise şi care săconţină în sine şi existenţa mijloacelor apte să atingă scopurilesuccesive, atunci orice judecată apreciativă şi teleologică elaboratăde om este lovită de nulitate, prin faptul însuşi că neagă şi tacit şieste ruptă explicit din marele traseu istoric suprauman, şi deciinclusiv cel al vieţii umane.

Cu alte cuvinte, dacă ne negăm de la început posibilitatea dea fi parte a raţiunii universale, cu ce drept pretindem că noi înşinesuntem raţionali? Noţiunea de relativism istorico-axiologic ofolosesc în sensul de necesitate permanentă a raportării la ceva.

Neacceptînd ideea de relativism, inducem, voit sau nu, ideeade supremaţie absolută a speciei umane, de supraapreciere păguboasăşi descurajantă a potenţialului uman. Păguboasă este pentru că oatare idee nu ne aduce nici un plus de cunoaştere, ne cantonează într-un antropocentrism autoreflexiv şi narcisiac, fără şanse de progrespentru specia umană.

Descurajantă pentru că în lipsa existenţei acestui suprauman,nu avem altă şansă decît pesimismul istoric şi imaginea uneiexistenţe fără sens. Excesele raţionalismului, autopreamărirea acesteiforme parţiale de existenţă - omul - pot fi atenuate prin cuplareaştiinţificului cu teologicul, iar consecinţa acestei cuple nu poate fidecît relativismul axio-istoric.

Relativismul pe care l-am descris mai sus poate fi conceputşi ca o formă de interacţionism (vezi sensul acestui termen conferitde Karl R. Popper în lucrarea “Cunoaşterea şi problema raportuluicorp-minte. O pledoarie pentru interacţionism”, apărută în germanăîn anul 1994 şi tradusă în romîneşte de Florin Lobonţ în 1997, înEditura Trei).

În alţi termeni comparativi, relativismul propus de noi esteun confucianism postmodern care promovează o trialectică pozitivăşi optimistă.

16

3. Raportul cauzal în Etică prin prisma binomuluiscop-mijloc

Pedagogia este (alături de Business) domeniul cel maiaplicabil şi mai lesne controlabil al eficienţei utilizării paradigmei degîndire şi acţiune scop-mijloc.

Analiza cauzală apare ca absolut necesară atunci cînd seîncearcă studierea succesului sau eşecului şcolar (sau în afaceri).Binomul scop-mijloc trebuie, în acest caz, inversat şi aplicatunilateral: vom analiza lucrurile de la efect la cauză (mod de gîndirespecific cauzalităţii) şi nu de la scop la mijloc (mod de gîndirespecific teleologic).

Cauzalitatea şi teleologia sunt două moduri de gîndirecomplementare şi doar aplicarea lor succesivă şi concomitentă poatereleva adevărul referitor la gradul de adecvare dintre scopuri şimijloace. Ceea ce în filosofie se numeşte raportul cauză-efect, înEconomică şi Economica Politică se numeşte raportul efect-efort saueficienţă, iar în MSM se numeşte scop-mijloc.

Interesant de sesizat că pledoaria noastră pentru a demonstraidentitatea de esenţă dintre scopuri şi mijloace (ceea ce induce ideeade relativism etic absolut pe termen lung şi foarte lung) este probatălingvistic.

În principalele limbi de circulaţie bunul (cauza, mijlocul ) şibinele (efectul,scopul) sunt denumite cu unul şi acelaşi cuvînt.Exemple: le Bien supreme, das Hochste gut, highest or ultimategood, sunt traductibile atît cu Bine cît şi cu Bun. În consecinţă, şilatinescul Summum Bonum a fost tradus atît prin Binele Suprem(scop ultim spre care poate tinde fiinţa umană) cît şi prin BunulSuprem (cauza primă, ideea divină din care decurg şi nasc toate).

În loc de alte argumente ale necesităţii utilizării raportuluiscop-mijloc ca o alternativă la ideea de cauzalitate în acţiunea socialăvom reda cîteva pasaje scrise cu peste un secol în urmă (1893) de IonGăvănescul, o mare figură a pedagogiei romîneşti:

“Instrucţiunea nu este un scop, ci numai un mijloc pentrurealizarea scopului suprem: propăşirea socială. Valoarea

17

mijloacelor se măsoară după eficacitatea lor în realizarea unui scopdeterminant. Valoarea scopurilor particulare se măsoară dupăgradul concordanţei lor cu scopul ultim: conservarea şi fericireasocietăţii.

Inteligenţa alege mijloacele; şi instrucţiunea propriu-zisăare a face cu inteligenţa. Scopurile însă le pune voinţa; şi cu voinţase ocupă educaţia propriu-zisă. Felul scopurilor va atîrna inevitabilde felul voinţelor; iar inteligenţa va alege întotdeauna mijloacelecele mai potrivite pentru realizarea oricărui scop.

Dacă este aşa, oare să fie interesul societăţii organizate înstat a înlesni prin şcoală obţinerea “mijloacelor”, fără a se ocupa defixarea scopului final? Să fie oare înţelept a instrui fără a educa? Dece s-a neglijat atît educaţia în şcoală?

Lipsesc mijloacele educative, se va zice. S-ar putearăspunde: mai fiecare obiect de studiu e susceptibil a deveni şi unmijloc de educaţie. Demonstraţia acestui adevăr pedagogic m-arduce însă prea departe; m-ar sili, între altele, a vorbi desprecestiunea capitală a oricărei reforme şcolare: pregătirea corpuluididactic. “ (Găvănescul, Ion; Etica pentru şcoalele secundare,Bucureşti 1928, pp 212-213)

La acest excepţional (de normal!) mod de gîndire, am puteaîntreba retoric: de ce au trecut 100 de ani peste noi fără ca aproapenimic să nu se fi întîmplat, întrebările şi răspunsurile (la cestiune!)ale profesorului Găvănescu fiind de o cruntă actualitate. Oare şi pestealtă sută de ani?

18

4. Istoricul raportului scop-mijloc în gîndirea umană

Am putea afirma că amintitul raport a existat dintotdeauna şiva exista întotdeauna în gîndirea umană. Diferă doar accentele,formulările şi … scopurile în care s-a utilizat acesta.

Inevitabil, discuţia din acest capitol presupune apelul laetapizări istorice relativ acceptate, precum şi o abordare bazată pesuccesivitate, deşi nu neapărat pe consecutivitate.

Confucius (551-479 î.d.H)

Se consideră că doctrina confucianistă constituie “doctrinamorală care stă la baza forţei şi a perenităţii civilizaţiei chineze”.(vezi “Doctrina lui Confucius sau Cele patru Cărţi ale Chinei” EdTimpul, Iaşi, 1994, p 13). Cu reamintirea faptului că civilizaţiachineză se mîndreşte şi ea cu o operă scrisă, numită “Cartea prinexcelenţă“ (prima dintre cele patru cărţi clasice ale Chinei), intrăm îndomeniul argumentelor ce vor putea proba, cîndva, faptul că PlanetaPămînt a avut o civilizaţie unitară, simbolizată în mitologie de pomulunic al cunoaşterii şi cu fructele sale care, în loc să stingă setea decunoaştere o aprind mai tare.

Morala stoică şi metafizica lui Aristotel par a fi variaţiuni petemele discutate de Confucius în Cartea a doua, iar dialogurilefilosofice din Cartea a treia amintesc de dialogurile platonice şimaximele socratice culese şi prezentate de Xenofon.

Din această “Carte prin excelenţă“, “Biblia” - dupădenumirea greacă - vom sublinia acele pasaje care susţin necesitateaşi utilitatea unei gîndiri bazate pe scop şi mijloc. Termenul pe care îlfoloseşte editorul în “Introducere” este acela de “înaltă culturămorală“ bazată pe convingerea că Divinitatea exercită constant oinfluenţă binefăcătoare asupra derulării vieţii pămîntene, şi îndeosebia omului privit ca umanitate, ca specie şi nu ca individ.

Latinii au denumit iar modernii susţin că aplică aceastăidentitate dintre voinţa divină şi voinţa indivizilor socializaţi: “Vox

19

populi, vox Dei”, idee mereu existentă la Confucius, sugerîndu-se căguvernanţii care nu ţin cont de voia poporului, se opun - de fapt -voinţei divine. Rezultă din această precizare că SCOPUL actuluipolitic trebuie să fie compatibil cu MIJLOACELE pe careconducerea trebuie să le aleagă în aşa fel încît să nu contravinăacestrui scop. Poporul apare aici şi ca scop şi ca mijloc, iaridentitatea dintre voinţa divină şi voinţa poporului explică de ceoamenii trebuie consideraţi concomitent ca scop şi mijloc, respectivpentru că acesta este modelul nostru constructiv, de origine cosmică.

Doctrina lui Confucius este o altă formă a esenţeicreştinismului (sau: creştinismul este o altă formă acofucianismului): “Doctrina maestrului nostru constă doar în adobîndi curăţenia inimii şi a-ţi iubi aproapele ca pe tine însuţi”spunea un discipol al lui Confucius. Nici o doctrină nu poate fidefinită în afara raportului specific uman scop-mijloc, deoarecedoctrina însăşi reproduce gîndirea umană. Astfel, se apreciază (decătre editorul francez al cărţii lui Confucius) că “scopul principal alacestei filosofii, sau, putem spune, scopul ei unic, era perfecţionareapermanentă a propriului eu şi a celorlalţi oameni; mai întîi a proprieifiinţe şi apoi a celorlalţi oameni”. (op. cit. p. 19) .

“Calea cea dreaptă“ sau “regula de conduită morală“ nuînseamnă urmarea neabătută a unor dogme, ci a unor principii deadaptare permanentă la mediu, ceea ce ne face să credem că doctrinaconfucianistă este de natură relativistă. (Prin relativism înţelegraportarea/relatarea permanentă a scopurilor la mijloace şi amijloacelor la scopuri, astfel încît indiferent de formularea raportuluiconcret dintre scopuri şi mijloace, rezultatul să fie optim pentru OMprivit ca individ, societate, omenire (micro, macro, mondo) pedimensiunea temporală trecut-prezent-viitor).

Dacă se acceptă propunerea de a defini eticul drept raportîntre scopuri şi mijloace, atunci “regula de conduită morală“ propusăde Confucius devine (în terminologie MSM) - “regula de conduităbazată pe adecvarea reciprocă, concomitentă şi permanentă ascopurilor şi mijloacelor”.

Dar “calea cea dreaptă“ (vezi şi Iisus: “Eu sunt calea,adevărul şi viaţa”) nu este altceva decît suma mijloacelor prin care se

20

poate ajunge la scopul uman suprem: perfecţiunea, respectiv cele treivirtuţi capitale: prudenţa luminată, omenia sau bunăvoinţauniversală faţă de oameni şi forţa sufletească“

Perfecţiunea este, însă, nici mai mult nici mai puţincapacitatea de a distinge binele de rău. (Revenind la doctrinacreştină, pomul cunoaşterii Binelui şi Răului este el însuşi expresiaperfecţiunii).

Identitatea dintre scop şi mijloc este uşor de observat atuncicînd căutarea binelui, a adevărului şi virtuţii se recomanda dreptMijloace, deşi noi le percepem iniţial drept Scopuri. Desigur, ideeade scop în sine este identică cu cea de mijloc în sine. Anumitecombinări ale mijloacelor, chiar făcute inconştient de către uniiexecutanţi, duc la anumite scopuri, pe care unii le percep mai bine,alţii mai puţin bine, alţii nu le percep deloc drept scopuri, ci doar camijloace (adică doar ceea ce se vede în primă instanţă).

A doua Carte clasică se numeşte “Invariabilitatea pe calea demijloc” (“Chong-Yong”), titlu a cărui traducere ar putea fi şi”Raportul scop (invariabilul) - mijloc (variabilul, adaptabilul)”deoarece “chong” (mijloc) este definit de Dr. Ching-zi drept “ceea cenu deviază în nici o parte”, iar “Yong” este definit ca “ceea ce nu seschimbă“ (invariabil) (cf. op.cit. p. 75).

În concepţia MSM, scopul este invariabil, ideea de (mai)bine, exprimată într-o infinitate de forme, iar mijlocul este variabil,este adaptarea sa la scopul propus. Dar nu există decît o singură caleOPTIMĂ care să însemne maximum de scop cu minimum demijloace. Acest optim este invariabil, este chiar unic! De aceeasuntem înclinaţi să credem că această a doua Carte clasică a Chineireprezintă o primă teoretizare a raportului scop-mijloc.

Faptul că doctrina confucianistă este axată pe binomuldefinitoriu pentru om, acela de scop-mijloc, rezultă şi dincomentariul unuia dintre exegeţii Cărţii a treia (Dialoguri filosofice):“Scopul Dialogurilor filosofice constă în a face cunoscută virtuteaomeniei sau a bunăvoinţei universale faţă de oameni. …El(Confucius) prezintă în ea îndatoririle tuturor; numai că, deoarecediscipolii săi nu posedau aceleaşi mijloace ca să ajungă la aceleaşi

21

rezultate, el răspunde în mod diferit la întrebările lor”. (op. cit. p.32).

O traducere a Doctrinei lui Confucius după originalul chinezar putea - credem - lămuri mai mult conţinutul acestei doctrine cepare a fi transmisă de Cerul de la care orice doctrină generală îşirevendică perfecţiunea. Despre criza civilizaţiei (occidentale) actualevom mai aminti, dar pare simptomatic faptul că o lucrare cu pretenţiide sinteză pentru tineretul studios din Occident, cum este “Mariledoctrine” (filosofice, politice, religioase, economice) nu amineştenimic de Confucius, pe a cărui mod de gîndire s-a edificat şi continuăsă existe marea civilizaţie chineză.

P.P. Negulescu (1935)

În “Problema cosmologică“, cap. XXIV, P.P. Negulescuabordează şi raportul scop-mijloc, pe care îl consideră de o evidenţăelementară. Vom reproduce cîteva pasaje din lucrarea filosofuluiromîn.

“În viaţa omenească, individuală şi colectivă, existenţafinalităţii este, am zis, indiscutabilă, fiindcă este evidentă.Constatarea ei se poate face în adevăr, direct şi intuitiv, de oricine, înpropria sa activitate.

Orice om, cînd îşi propune să facă ceva, urmăreşte un scopoarecare; iar cînd începe să lucreze, preocuparea lui de căpetenie estesă găsească mijloacele cele mai potrivite pentru realizarea aceluiscop. De acest determinism, eminamente finalist, al activităţii lor, îşipot da seama, fără prea multă greutate, toţi oamenii fără deosebire,chiar şi cei mai puţini reflexivi. “ (Scrieri inedite, vol IV Problemacosmologică, Ed Acad RSR, Bucureşti, 1977, p. 284).

Preocupat doar de problematica scopului în care a fost creatălumea, mijloacele au rămas oarecum în subtext, filosoful considerîndprobabil că nu este de demnitatea sa să analizeze dacă scopului pecare l-a discutat pe toate feţele îi sunt adaptate (dacă da, de ce?; dacănu, de ce?) mijloacele existente sau viitoare.

Totuşi, în volumul V din “Destinul omenirii”, Negulescuface dovada că practică o gîndire de tip scop-mijloc, iar în finalul

22

acestei lucrări autorul face surpriza de a-l vedea preocupat deprogresul spiritual şi moral al omenirii, scop posibil de înfăptuit prinmijloace similare.

Totodată, aflăm din ultimile pagini ale lucrării citate (p. 760)că termenul de “mijloc” avea pentru filosof o conotaţie eminamentematerială şi ma puţin sprituală.

De aceea, precizez ori de cîte ori este necesar că structuramijloacelor este: substanţă, energie, informaţie.

Dar, să revenim la Negulescu, după ce face o surprinzătoaredovadă a unei deschideri spre nou, acceptînd chiar ideile despre“paranormal”, “radiestezie” şi “telepatie” pe care ştiinţa le dovedise,de fapt, de mult. Acceptarea explicaţiilor de natură radiestezică parecu atît mai surprinzătoare cu cît aceste rînduri erau scrise în plinstalinism! (1948-1949).

Deoarece scopul nostru este să subliniem avantajele oferitede gîndirea de tip scop-mijloc şi adecvarea permanentă a acestordouă elemente, redăm un pasaj semnificativ din capitolul “Spre olume mai bună“:

“Mai tîrziu, într-un viitor mai îndepărtat, cînd oamenii vor fiînaintat mai mult pe această cale, a dezvoltării intelectuale şi morale,problema organizării din punct de vedere politic, social şi economic,a grupurilor mai mari în care vor trăi, îşi va schimba orientareatradiţională.

Pînă acum, cei ce-şi puneau această problemă urmăreau caobiectiv, găsirea şi realizarea mijloacelor de a face mai sigură şi maiuşoară convieţuirea oamenilor în grupările respective. Mai tîrziu, înviitorul îndepărtat spre care ne duce gîndul, nu va mai fi nevoie deasemenea mijloace” (p. 760).

Negulescu se legăna în iluzia perfecţionismului uman,aducînd ca argument că dezvoltarea radiesteziei va face posibilădepistarea precoce a gîndurilor şi intenţiilor rele, promovînd astfelbinele social…

Nu ne rămîne decît să subliniem că toate mijloacele nu suntnici bune nici rele în sinea lor. Binele şi răul apar din adecvarea sauneadecvarea mijloacelor la scopuri sancţionate social, după regulidemocratice.

23

Jerome G. Kerwin (1953)

Jerome G. Kerwin a fost Preşedintele Fundaţiei Charles R.Walgreen pentru Studiul Instituţiilor Americane în perioada în careJohn H. Hallowell (1952-1953) a conferenţiat şi apoi a scris pe tema“Temeiului moral al democraţiilor”.

Interesantă este opinia acestuia - formulată în prefaţa laediţia din 1953 a lucrării susamintite - despre esenţa eticului şidefinirea acestuia în termeni de scopuri şi mijloace: “… renaştereamişcărilor realiste, tradiţionaliste, aristotelice sau neoscolastice -indiferent de numele prin care acestea ţin să se facă cunoacute -aduce în prim plan străvechea convingere că moralitatea, în sensulalegerii unor mijloace cinstite (caracterizate prin chibzuinţă) pentruatingerea unor scopuri reale determinate raţional, constituie însăşitemeiul politicii” (p.5).

Definirea moralităţii ca un echilibru între scopuri şi mijloaceeste un preludiu a definirii eticului ca simbioză şi echilibru întreeconomic şi politic. Faptul că autorul american consideră definireaeticului ca raport scop-mijloc drept o “străveche convingere” neîntăreşte şi nouă presupunerea că moralitatea umană este - de fapt -un alt mod de a defini fiinţa umană prin raportul scop-mijloc.

Sau, pentru un plus de claritate, raportul scop-mijloc şi ideeade moralitate sînt două moduri - identice în esenţa lor - de a definiesenţa umană.

M. Rockeach (1973)

Este axiomatic faptul că dacă am definit omul ca fiind ofuncţie variabilă de scopurile pe care cineva şi le propune şimijloacele de care dispune, atunci valoarea umană este definibilă înacelaşi mod.Am precizat că este vorba despre valoarea “umană“,chiar dacă este de la sine înţeles că valoarea este un atribut alumanului, al subiectului valorizator.

Pentru cercetătorul M. Rockeach “singurul criteriu operant”pentru clasificarea valorilor este “cel de scop-mijloc”, criteriu faţă decare P.Iluţ precizează că “şi această dihotomizare e relativă“,

24

precizare la care subscriem şi pe care o apreciem la modul pozitiv şinu dubitativ. (vezi, P. Iluţ, “Structurile axiologice din perspectivăpsihosocială“, p. 18).

Din păcate, nu am încă acces la lucrarea lui M. Rockeach,(The Nature of Human Values, Free Press, New York, 1979) darreţinem, deocamdată, aprecierea de natură comparativă că “ceea ceP. Andrei (1945) desemnează prin valori primare (scopuri) şi valoriderivate (efecte), apare la M. Rockeach (1973) ca valori terminale şivalori instrumentale”.

Cele de mai sus atrag atenţia asupra identităţilor de esenţă(conţinut) dintre latura de scop şi cea de mijloc a valorii, deosebirilede denumiri nefiind relevante. Includerea în acest context acriteriului propus de Rockeach (scop-mijloc) se justifică doar pentrua sublinia că binomul în cauză este utilizat oriunde este vorba desprepersonalitatea umană.

25

PARTEA a II-a

1. Metoda, metodica, metodologia

Privită prin prisma binomului scop-mijloc, metoda ţine -evident - de domeniul mijloacelor. Grecescul “methodos” înseamnă“drum, mijloc” sau, după alte formulări -“cale”, desigur în sensul dedirecţie de urmat pentru a ajunge la scopul (capătul) propus.

Vilfredo Pareto, reprezentant al Şcolii de la Lausanne, poatefi considerat un precursor în materie de gîndire de tipul scop-mijloc:“Scopul ştiinţei este de a cunoaşte uniformităţile fenomenelor;trebuie, ca urmare, să se întrebuinţeze toate procedeele, să sefolosească toate metodele care ne duc la scop. Numai la verificare secunosc metodele bune şi cele rele. Aceea care ne duce la scop ebună, cel puţin atîta timp cît nu se găseşte alta mai bună“ (V. Pareto,Manuele d’Economie Politique, Paris, 1909; apud Mladenatz, p. 10)

Se poate spune, de asemenea, că Pareto a formulat indirectdefiniţia pe care am dat-o, în 1990, Eticii, aceea de stabilire agradului de adecvare (bine) dintre mijloc şi scop.

Ideea de “mijloc” conţine - aparent paradoxal - şi ideea de“scop”, sau, cel puţin, o presupune. Paradoxul (ce poate apărea doarîn cazul în care scopul şi mijlocul sunt concepute absolut antitetic,opuse iremediabil, ceva de genul “dacă este scop, atunci nu poate fimijloc”) se estompează însă, şi poate chiar să dispară dacă acceptămpunctul de vedere relativist pe care l-am enunţat anterior.

Din păcate, relativismul este văzut ca fiind sursa principală adezordinii, nesiguranţei, lipsei de principii, a unei permanentebalansări între o extremă sau alta, îngreunînd comunicarea şileadrshipul social. Avem convingerea că nu este astfel, sau cel puţinnoi vedem în relativism o şansă pentru echilibru şi dezvoltare.

Revenind la identitatea de esenţă dintre mijloc şi scop,respectiv transformarea perpetuă, reciprocă şi succesivă a acestora înfuncţie de unghiul temporal din caree privim lucrurile, această

26

identitate deci se surprinde şi din sensurile iniţiale ale celor doitermeni. Astfel, dacă Methodos (Mijlocul) înseamnă cale, Scopul(Telos) înseamnă capăt, final de cale, ceea ce înseamnă că scopulpresupune existenţa mijlocului, sau chiar îl include.*

În aprecierea noastră Hristos (Fiul) are calitatea de Mijloc încomparaţie cu Tatăl care reprezintă Scopul, finalitatea căii de urmat.Dar, Hristos se autodefineşte astfel “eu sunt adevărul, viaţa şi calea”.Este dificil de precizat acum dacă prin “calea” Hristos se definea caun mijloc prin care învăţătura divină era relevată oamenilor, sau cafinalitate, ca un model de urmat, asemeni Tatălui.

Opinia nostră este că ambele aspecte sunt vizate, de unde şipermanenta dualitate a gîndirii creştine. Intre scop şi mijloc existăidentitate de esenţă, iar acest lucru se poate demonstra.

Pentru uzul lucrării de faţă, vom enumera doar cîtevaelemente ale acestei demonstraţii, mai bine zis cîteva similitudinicare fac din fiecare din cele două elemente ale binomului un alter-ego pentru celălalt, ceva de genul raportului dintre cerere şi ofertă,raport în care, pe rînd, dar şi simultan, cumpărătorul şi ofertantul aurolul de scop şi de mijloc.**

Identitatea de esenţă dintre scop şi mijloc provine, în primulrînd din definirea fiinţei umane ca unitate dialectică dintre mijloc şiscop. Cu alte cuvinte, omul este simultan şi scop şi mijloc, el însuşifiind mijloc de îndeplinire a scopurilor sale. Iată cum conceptele descop şi mijloc se suprapun şi se identifică, fapt ce transcende apoi şiasupra acţiunilor sale, acestea fiind concomitent scop sau mijloc înfuncţie de unghiul de vedere (dinspre trecut spre prezent sau dinspreprezent spre viitor).

În al doilea rînd, perceperea identitaăţii dintre scop şi mijlocprovine din faptele de viaţă în care unul şi acelaşi lucru este scoppentru x, dar este mijloc pentru y. Subliniem, este vorba aici depercepţii diferite ale uneia şi aceleiaţi realităţi. Relativitateaconceptuală provine şi din educaţie, din convingerile formate întimp.

27

Astfel, uneori, în deceniile 6 şi 7 la noi se făcea auzit citatuldin Kant despre calitatea simultană a omului de scop şi mijloc, darcare era pervertit el ajungînd în forma “omul trebuie să fieîntotdeauna scop şi niciodată mijloc”. Cu alte cuvinte, şi marele Kantse pronunţa împotriva alienării şi exploatării, lucru pe care Marx l-aformulat apoi în clar!

Se pervertea prin această operaţie de mistificare a adevăruluiînsăşi esenţa umană, sinteză permanentă de scopuri şi mijloace.

Deci, scopul şi mijlocul, telosul şi methodosul sunt identiceîn esenţa lor. Dacă privim lucrurile dinspre viitor spre prezent, atuncise poate construi o adevărată teoreie despre scopuri, cum leformulăm, cum le îndeplinim, cum se transformă ele în mijloacepentru alte scopuri etc. În plan filosofic, această discuţie desprescopuri se numeşte teleologie, iar în plan ştiinţific - telotică.

Dacă metoda este un mijloc, o cale prin care se poate ajungela adevăr***, atunci ce este metodica? În opinia noastră, metodicareprezintă, o sumă de metode, un set neomogen de căi conceputepentru atingerea unui scop dat.

Astfel, există metodici în pedagogie referitoare lamodalităţile specifice de predare a unor discipline. In principiu, ometodică este descrierea concretă a căilor posibile de obţinere a unuirezultat (scop). Cu cît căile oferite de o metodică sunt mai diverse, cuatît este o şansă mai mare de obţinere a rezultatului dorit.

Spunem aceasta ţinînd cont de marea variabilitate apersonalităţii umane, ceea ce face ca una şi aceeaşi metodă (cale)folosită de x să nu dea aceleaşi rezultate în cazul în care este folosităde y, caeteris paribus.

Denumirea de metodică pote fi cvasi-echivalentă cu cea demediatică adică un set de mijloace apte să ducă la atingerea unuiscop.

Diferenţele dintre demersul metodic şi cel mediatic constauîn faptul că, în mod convenţional, metodica face trimitere la un arealmai îngust şi mai bine precizat, în timp ce mediatica vizeazămijloacele în general, din rîndul cărora se pot selecta cele maiadecvate/corespunzătoare pentru atingerea unor scopuri specifice.

28

În ultimă instanţă, orice element el existentului - prezent şiviitor - se poate defini ca mijloc pentru atingerea unui scop. Atunci,care ar mai fi rostul unui demers filosofic sau ştiinţific prin care să sedefinească şi studieze mijloacele?

Credem că raţiunea de a fi a mediaticii constă înconştientizarea rolului de mijloc al unor elemente. Anumiteconvingeri ideologice, culturale, religioase etc., fac ca uneleelemente ale existentului înconjurător să nu fie percepute camijloace. Exemple: prelevarea şi vînzarea de organe umane era pînănu demult interzisă, acestea nefiind conştientizate ca mijloace.

De asemenea, prostituţia nu este legalizată din motivesimilare, deşi corpul uman şi utilizarea sa în orice scop este oproblemă de libertate umană.Tot prejudecăţile stau la origineaconvingerii că, în cazul legalizării prostituţiei, aceasta să se referenumai la femei, nu şi la bărbaţi. Lista exemplelor ar putea continua,motivînd astfel necesitatea demersului mediatic.

De altfel, însăşi ideea de progres sau de creativitate conţineîn sine combinări noi şi neaşteptate de mijloace. Cel mai direct şieficient duşman al mediaticii este dogmatismul (filosofic, religios,ştiinţific), atitudine care nu explică de ce un lucru nu este bine să seproducă, în schimb perorează că “aşa ceva nu este acceptabil”, “estedăunător” etc. deşi calculele arată contrariul.

Aşa-numitele scopuri în sine, acte lipsite de finalitateconcretă sunt, de fapt alter-ego-ul mijloacelor nepermise, în fondmulte dintre interdicţii fiind frîne clare în dezvoltarea umană îngeneral şi în cea a unei ţări sau regiuni în special.

Se aud şi acum voci disperate sau probante ale unei stări decriză interioară ale unor persoane în momentul cînd acestea aud de“cooperare transfrontalieră“, practicile paramrdicale de vindecare,legiferarea activităţii transnaţionalelor, homosexualismului sau aconsumului de droguri (vezi, în acest ultim caz reducerea consumuluide droguri şi a cazurilor sociale generate de acesta, ca urmare alegalizării consumului supravegheat de droguri).

Metodologia este un demers amplu, de natură reflexivă şicritică, referitor la diversele metode şi metodici existente. Dintr-o

29

metodologie nouă, sau dintr-o nouă abordare metodologică apar, deregulă, metode şi metodici noi.

Metodologia scop-mijloc reprezintă o abordaremetodologică nouă, de tip sintetic, integrator, holist, convergent şinedogmatic referitoare la triada scop-mijloc-rapotul scop/mijloc.

Aplicarea noii metodologii la cele mai diverse situaţii umane(politice, economice, etice) a permis relevarea unor soluţii sauabordări realmente surprinzătoare, greu de prevăzut a exista sau a fibenefice în lipsa aplicării amintitei metodologii. Exemple demetodologii existente: raţionalismul cartezian, economismulmarxian, utilitarismul neoliberal, creştinismul european,existenţialismul, postmodernismul, etc.

Este cunoscut că între aceste metodologii precum şi întrealtele neamintite aici s-au stabilit raporturi de adversitate, ca urmarea ipotezei absolutiste de la care au plecat, respectiv au contrazismetodologiile existente. Tipul lor de argumentaţie este de genul“dacă şi numai dacă“ neacceptînd alte variante de gîndire decît celesugerate de însăşi denumirea acelor metodologii.

În schimb, MSM acceptă toate variantele metodologiceanterioare, neexcluzînd prin ipoteza niciuna dintre ele. Mai multdecît atît, bazată pe un relativism ce frizează absolutul, MSMintegrează concluziile metodologiilor existente, utilizîndu-le succesivsau concomitent, total sau parţial, în funcţie de scopurile propuse sau/şi mijloacele existente. Totodată, MSM este deosebit de utilă înstudierea şi analiza celorlalte metodologii, surprinzîndu-leasemănările fundamentale precum şi deosebirile fenomenale.

Astfel, keynesismul, monetarismul şi chiar marxismul nusunt atît de diferte precum vor ele să pară. Practic, schema de gîndireeste foarte asemănătore, ceea ce diferă fiind scopurile propuse şimijloacele alese pentru aceasta.

Un exemplu: marxismul a intuit că socialismul/comunismulva apare din capitalism, lucru contestat şi de Lenin şi de adepţiiliberalismului. Paradoxul constă în faptul că Lenin s-a revendicat dela Marx, dar în practică l-a negat, în timp ce liberalii creează noi şinoi etaje ale unei societăţi tot mai asemănătoare cu cea preconizatăde Marx.

30

Aplicînd MSM la analiza acestor situaţii paradoxale,paradoxul dispare dacă sesizăm clar mijloacele reale folosite şiscopurile în care se utilizează acestea.2.Metodologia Scop-Mijloc (MSM) în studierea Omului

Descrierile/definiţiile reproduse anterior, referitoare la esenţaumană, constituie metafore sugestive, cu trimitere îndeosebi la Omca individ şi mai puţin referitoare la om ca umanitate.

În funcţie de scopul urmărit de către fiecare gînditor,definiţiile de mai sus au pus accentul fie pe latura telotică, fie pe ceamediatică a omului, iar dintre aceste două accente, structura scopuluisau mijlocului (substanţă, energie, informaţie) diferenţiază încontinuare definiţiile date Omului sau cele care vor mai fi date încontinuare.

În consecinţă, se degajă necesitatea definirii Omului după uncriteriu multiplu, sau cel puţin, se impune necesitatea precizăriicriteriilor posibile de avut în vedere în definirea Omului precum şi peacelea pe care autorul le-a luat în considerare.

În ce ne priveşte, criteriul multiplu pe care îl avem în vedereconcomitent în definirea Omului constă într-o triadă de trinităţi, dupăcum urmează:

a) Prima triadă: temporală, sau verticală cere ca definiţia dată să fieconcomitent valabilă pentru trecut, prezent şi viitor. Astfel, odefiniţie preponderent substanţialistă (ca de ex. una preponderentanatomică) este nerelevantă pentru trecut. O atare definire scoate dincalcul existenţa reală a miliardelor de fiinţe anatomice, dispărute casubstanţă şi formă umană. Ideal este ca orice încercare de definire aOmului să vizeze evidenţierea continuităţii temporale a fiinţeiumane.b) A doua triadă: spaţială sau orizontală cere ca definiţia dată să fieconcomitent valabilă pentru micro, macro şi mondo, sau individ,grup social şi omenire . Astfel, definiţia aristotelică “omul este unanimal social” satisface exigenţa acestei triade, dar numai cu condiţiaca “social” să fie valabil pentru micro-societate (familie, grup) şipentru macro-societate (naţiune, omenire). Prin această precizare amsubliniat şi relativitatea termenilor de micro şi macro, semnificaţia

31

acestora diferind în funcţie de nivelul de socializare de la care seporneşte.

c) A treia triadă: esenţială şi transcendentală cere ca definiţia dată săsurprindă clar, succesiv şi concomitent calitatea Omului de scop,mijloc şi armonizator al raportului scop/mijloc, cu respectareaconcomitentă a cerinţelor primei şi secundei triade.

Micro, macro, mondo

Trecut , prezent, viitor

Scop, mijloc,armonizarea raportuluiscop/mijloc

32

3.MSM, teoriile despre scop (telotica) şi formulareascopurilor (politica)

În unele articole publicate pînă acum, am afirmat că politiculse ocupă cu formularea şi urmărirea scopurilor. Prin această definiţie,conceptul de “apolitic” înseamnă “persoană care nu îşi formulează şiurmăreşte scopuri”.

Deoarece o atare ipostază a fiinţei umane ţine de patologic,calificativul de apolitic pe care şi-l acordă unii apare ca cel puţinriscant. Desigur, respectivii “apolitici” se refereau la faptul că sunt“apartidici”, respectiv nu promovează explicit scopurile/intereseleunui grup social numit partid (ceea ce nu exclude o similitudine sauchiar suprapunere de interese cu cele ale uneia sau alteia dintreformaţiunile partidice existente într-o ţară).

Concluzia acestor precizări, face o nouă deschidere îndefinirea politicului, asupra conceptului în cauză planînd exigenţeleMSM. Politicile devin acum apanajul oricărei fiinţe umane,indiferent de faptul dacă se face trimitere la trecut, prezent sau viitor,la nivel micro, macro sau mondo, dar accentuînd asupra dimensiuniitelotice a fiinţei umane, desigur fără a pierde din vedere dimensiuneamediatică şi cea de armonizare telo-mediatică.

Prin această ultimă precizare am afirmat, totodată, şi faptulcă telotica şi politica nu se identifică sub raportul preocupărilor pecare le presupun.

Astfel, telotica se preocupă de teoriile despre scop, fiind, subacest aspect, o meta-politică sau o filosofie politică (evident diferităde politologie).Telotica se ocupă de natura scopurilor, apariţia,manifestarea, formularea sau manipularea scopurilor, posibilităţile depervertire a unor scopuri iniţial nobile şi generoase, de corelareascopurilor cu alte elemente ale existenţei prezente sau viitoare (de ex.mijloacele).

Rostul acestui micro-capitol este de a sublinia necesitateaunei abordări ştiinţifice, numită telotică, precum şi delimitareaacesteia de politică, abordare ce este prea des şi neştiinţific

33

confundată cu administraţia publică, cu activitatea partidelor sau cubîrfa cotidiană pe seama unor personalităţi publice.

Precizăm aici că telotica este discuţia ştiinţifică desprescopuri, teleologia este discuţia filosofică despre scopuri, iar teologiaeste discuţia religioasă espre scopuri. Intre aceste trei abordări nudistingem decît deosebiri de ordin “unghiular”, nicidecum de esenţă.

Abia prin aplicarea tuturor celor trei abordări asupra ideii descop se poate afirma că începem să înţelegem cîte ceva din acestelement esenţial şi definitoriu pentru conceptul de Om.

Discursurile despre scop pot îmbrăca una dintre următoarelepatru viziuni: religioasă, filosofică, ştiinţifică şi integrată, iarrezultatele aplicării acestor viziuni se numesc: teologie, teleologie,telotică şi respectiv Politică.

Discursurile despre mijloace pot fi realizate prin prismaaceloraşi patru viziuni, iar rezultatele aplicării acestora vor fi:iconomică, mediatică, metodică şi respectiv Economică.

Discursurile despre raporturile posibile dintre scop şi mijlocnu au deocamdată - un corespondent concret pentru viziunilereligioasă şi filosofică; în schimb pentru viziunile ştiinţifică şiintegrată rezultatele aplicării lor se numesc: pragmatica şi rescpectivEtica (sau ceea ce este absolut acelaşi lucru Economica Politică).

Sub raportul metodicii (al metodelor folosite) cele treidiscipline se disting prin preeminenţa unor metode logice de analiză:inducţia - pentru analiza politică; deducţia pentru analiza economicăşi abducţia**** pentru analiza etică. Desigur, toate cele trei metodelogice pot - şi sunt - utilizate de cele trei domenii de analiză.

34

4. MSM, teoriile despre mijloace (mediatica) şi optimizareacombinării mijloacelor (economica)

O imagine corectă asupra ceea ce sunt mijlocele în generaleste foarte necesară în cazul în care dorim să ne axăm modul nostrude gîndire şi de a analiză a realităţilor înconjurătoare prin binomulscop-mijlc.

Aceasta cu atît mai mult cu cît economismul marxist deesenţă materialistă/substanţialistă domină încă gîndirea multorsemeni, astfel încît exemplele de mijloace continuă să predomine subforma “mijloacelor de producţie” a “mijloacelor de muncă“ sau amateriilor prime şi materialelor.

Puţini vor începe sau vor aminti măcar despre idei, gîndire,capacitate inovaţională sau informaţii. De altfel nici clasicismuleconomic nu excelează printr-o viziune prea cuprinzătoare. “Pămînt,muncă şi capital” - iată cele trei categorii generice de mijloacecunoscute în literatură sub denumirea de “factori de producţie” saucu un termen mai puţin pretenţios “mijloace de atingere a scopuluinumit producţie”.

O asemenea înţelegere diferenţiată, inclusiv sub raportullimbajului”, face necesară şi utilă conturarea unei teorii generaledespre mijloace, eventual numită mediatica (după latinescul medius,-a care înseamnă mijloc, mijloace.

Scopul unei atari teorii este de a conştientiza adevăratulspectru (extrem de larg) al mijloacelor şi de a stimula creativitatea îndepistarea şi formarea de noi mijloace. Gama mijloacelor esteinfinită şi datorită faptului că orice combinare cantitativă şi calitativăde mijloace generează noi şi noi mijloace. Rostul mediaticii ar constadeci şi în listarea de noi şi noi mijloace apărute, iar posibilele şedinţede brainstorming ar putea să le găsească nenumărate şi neaşteptatescopuri posibile în care să fie utilizate.

Economica, disciplină ştiinţifică de notorietate, studiazăcombinările optime dintre mijloace (de ex. timp, bani, muncă) pentruobţinerea unui anumit rezultat numit scop (sau efect, produs etc).

35

Metodele utilizate de economică sunt preponderent logice,matematice şi informatice - fapt ce explică afluxul mare de ingineriîn domenii “economice” cum ar fi bănci, finanţe, marketing sauoptimizarea fluxurilor productive. Economica însă nu poate evoluafără poticniri sau stagnări dacă este mereu şi bine precedată demediatică.

Ar fi, de asemenea, necesare clarificări şi delimitări întreEconomică şi Economică Politică, Hrematistică şi Business (ultimeledouă fiind sinonime).

36

5. MSM, teoriile despre adecvarea scop-mijloc(Pragmatica) şi optimizarea acestui raport (Etica sau

Economica Politică).

După multiple peregrinări ideatice, conceptuale şimetodologice avem acum posibilitatea să intrăm în conţinutulpropriu-zis al Metodologiei Scop-Mijloc (MSM) şi să studiem acestraport sub raport filosofic şi ştiinţific.

Discursul general pe tema raportului scop-mijloc ţine dedisciplina filosofică numită Pragmatică sau Praxiologie. În planştiinţific, studierea raportului amintit se numeşte Etică sauEconomica Politică.

Pragmatica/praxiologia stabileşte principalelele căi de urmatpentru asigurarea succesului, respectiv pentru obţinerea succesuluidorit. După secole de acceptare tacită a faptului că Etica este odisciplină pur filosofică, iată că a venit vremea ca această abordare sătransgreseze filosoficul şi să pătrundă, alături de Economică şiPolitică în domeniul analizei ştiinţifice.

Filosofiei, după “desprinderea” atîtor discipline din corpulacesteia, îi rămîne să discute problematica generală a existenţeiumane şi a finalităţii acesteia, la care se adaugă şi discursurileintroductive la Politică (Telotica/Teleologia), Economică (Mediatica)şi Etică sau Economică Politică (Pragmatica/Praxiologia).Fenomenul desprinderii mai accentuate de Filosofie a noi discipline,sau ştiinţificizarea filosofiei este un semn al epocii, ale EreiInformaţionale, în fapt, o continuare/finalizare a modernismului şi aaccederii în Era postmodernă.

Este absolut necesară precizarea că delimitările filosofie-ştiinţă nu sunt de natură să accentueze separatismul dintre ele.Dimpotrivă, amintitele teorii generale despre scop, mijloc respectivraportul scop-mijloc sunt de natură să creeze noi punţi de dialog, defapt un continuum filosofie ştiinţă, continuum căruia îi mai lipseşte atreia dimensiune - cea teologică.

Din păcate, din pomul iniţial al cunoaşterii, din al cărui fructs-a înfruptat specia umană, cunoaşterea s-a făcut cu mari sacrificii şi

37

cu segmentarea artificială a informaţiei conţinute în acel super CD-Rom numit eufemistic “măr”.

După desprinderea filosofiei de teologie (philosofia ancillateologiae), s-a ajuns la desprinderea ştiinţei de filosofie (“scientiaancilla philosophie”?) situaţie în care se poate vorbi despresegmentarea completă a Sfintei Treimi informaţionale.

Consecinţele acestei segmentări par a fi suficient dedramatice pentru a mai fi nevoie să facem pledoarii ardente desprenecesitatea re-compunerii tabloului informaţional iniţial. În acestcadru al discuţiei despre desprindere şi re-compunere EconomicaPolitică are un statut special prin faptul că desprinderea de FilosofiaMorală a ceea ce s-a numit apoi Economie politică (corect:Economică politică) semnifică o “desprindere împreună“.

Şi deşi separarea a continuat prin separarea Economicii dePolitică, continuă să existe viziunea sintetică numită Economică(economie) politică, identică cu obiectul de studiu al Eticii şi anumeadecvarea optimă a scopurilor la mijloace şi a mijloacelor la scopuri.

Considerăm că sub denumirea de Etică sau de EconomicăPolitică fiecare palier al educaţiei trebuie să primească un minimumde informaţii referitoare la conţinutul şi finalitatea acestor cunoştinţe.

România ultimului deceniu al ultimului secol din al doileamileniu de existenţă creştină a omenirii se află supusă unui proces deidiotizare programatică şi pragmatică a tinerelor generaţii prinscoaterea din programele universitare a cunoştinţelor de Economică.Politică şi Etică.

Cu alte cuvinte, nimic din ce este uman nu se pregetă a fiînlăturat din cunoaşterea umană. Reforma învăţămîntului romînesceste numele de cod al unui program de dezumanizare programată apopulaţiei României, respectiv de eludare deliberată din programelede învăţămînt a oricăror cunoştinţe şi informaţii legate de scopurile şimijloacele utilizate sau apte de a fi utilizate de indiferent carespecialist pentru a trăi în condiţii apropiate de cele numite“omeneşti”.

Occidentul are alocate numeroase ore pentru disciplineintitulate “Ştiinţe sociale”, “Psihologie”, “Etică“, “Ştiinţe politice”“Economica Sănătăţii” sau a altor specializări universitare, în timp ce

38

în Romînia grobianismul ieşit prea brusc la suprafaţă şi la conducereîncepînd cu 1990 continuă să facă ravagii în conştiinţe şicomportamente umane.

Probabil, reforma autentică trebuie să purceadă din gimnaziişi licee, dar a lăsa universităţile timp de aproape un deceniu fără picde o educaţie umanistă golită de precepte ideologizante şi grosierpartizane/partidice, este o crimă asimilabilă cu cele denumite“împotriva umanităţii”.

Este şocant să afli că nişte soldaţI imbecilizaţI de băutură,droguri şi ideologie “naţionalistă“ au fost condamanaţi pentru crimeîmpotriva umanităţii, ca urmare a unui şir de violuri sau omoruri. S-ar putea sune: “la război - ca la război”!

Dar cum vor putea fi calificate gesturile de profundăinconştienţă a unor cohorte de “politicieni”, care - din nou! - vorbindîn numele binelui poporului român, a produs un genocid cultural şiinformaţional, cu grave consecinţe în evoluţia noastră ulterioară.

S-ar putea spune că a existat o anumită confuzie, neîncredereîn profesorii existenţi, etc., dar cum vor putea fi explicate torpilărilela adresa oricăror critici pe tema în discuţie sau a oricăror propuneride ieşire din mlaştina ignoranţei? Dacă nu ar fi existat imensadezamăgire faţă de evoluţia (citeşte: involuţia) învăţămîntuluiromînesc din deceniul X al sec. XX, aceste preocupări şi concluziiformulate în aceste pagini nu ar fi existat, probabil, niciodată.

39

NOTE……………………………………………………

PARTEA I

* Spiritul critic ce mă caracterizează s-a concretizat şi înalegerea temei tezei de doctorat (“Radicalismul economic american”)începută în anul 1976 şi finalizată în …1996 (deşi, într-o formă pecare am considerat-o finală, lucrarea a fost terminată în 1984).Radicalii de stînga din SUA au fost critici neînduplecaţi aitotalitarismului (“imperialismul american” şi “imperialismulsovietic”).

Apropierea ideatică de gînditorii Clubului de la Roma, decritica din interior a unora dintre realităţile capitalismului american şieuropean, a accentuat translaţia de la analiza strict economică arealităţilor şi completarea acesteia cu cea politică.

Viziunile holiste, integratoare, (totalitare?) promovate şi deunele poziţii oficiale ale vremii au dus la preocupări de filosofiesocială prin care acţiunea umană în general poate fi evaluată maicorect şi exact prin definirea exactă a scopurilor şi combinareaoptimă a mijloacelor.

Fără pretenţia de a-mi confecţiona absurde certificate dedisident sau de critic al sistemului totalitar, formularea rezultată din“noua paradigmă” suna astfel: orice propagandă devine superfluă înfaţa unei analize bazate pe definirea clară a scopurilor (eliminareasecretizărilor cu rol de minciună politică) şi pe evaluarea corectă amijloacelor existente sau posibile de atras. Simpla comparare aacestui raport, aplicat la o societate sau alta, indiferent dacă senumeşte capitalistă sau comunistă, comunică poziţia relativă aacesteia în planul potenţialului său.

“Incununarea” încercărilor mele de inducere a utilizăriibinomului scop-mijloc în relevarea adevărurilor sociale a fost în varaanului 1989 prin publicarea în revista “Cronica” a unui articolintitulat “Doctrina Ceauşescu - sinteză a binomului mijloc-scop”.

Precizez aici că utilizarea acestui binom, mai mult sau maipuţin elaborată, a fost dintotdeauna apanajul reprezentanţilor stîngii,respectiv a mişcărilor reformatoare, de largă respiraţie socială.

40

Amintesc aici, printre gînditorii de stînga, pe Confucius,Machiavelli, Marx, Galbraith, Peter F. Drucker etc., lista fiind foartelungă. Cu speranţa să nu surprindă pe nimeni, Lenin şi Hitler au avuto gîndire de stînga în timp ce Stalin şi Ceauşescu au fost conservatoride dreapta.

Am făcut această precizare, deoarece prea adesea seconfundă limbajul folosit cu realitatea. Cu un limbaj ce se revendicade la Marx şi socialişti, dictatorii regimurilor totalitare au fostreprezentanţI ai forţelor de dreapta, conservatoare, cu anihilareaoricăror tendinţe de schimbare.

Pe baza aceluiaşi raţionament, actuala Putere din Romîniaeste mai la stînga decît cea pe care a înlocuit-o. Romînia are unpotenţial electoral preponderent de stînga, ceea ce explică perfectvictoria actualei coaliţii majoritare. Din păcate, aprecierile referitoarela dreapta-stînga sunt încă marcate de dogmatismul şiconservatorismul ceauşist, atît la Puterea cît şi la Opoziţia actuală.

Luarea în calcul a unui set comun de valori umane şievaluarea mijloacelor în totalitatea lor a dus, în ultimii ani, laconstruirea indcatorului sintetic numit “Indicele dezvoltării umane”.

După 1990, preocupările de a elabora “noua paradigmă“ aucontinuat cu propuneri de re-definiri conceptuale, cărora comunitateaştiinţifică le-a acordat un interes diferit: de la preluări tacite/ilicite, laignorare deliberată. Termenul de “economică“ pare a căpăta acceptulcelor care cred că este necesară o distincţie clară între (teoria)“economică“ şi realitatea numită curent “economie”. In final,propensiunea pentru esenţializare şi teoretizare s-a canalizat spreabordarea filosofică propriu-zisă a raportului scop-mijloc, raportcare, în concepţia subsemnatului este însăşi raţiunea de a fi a Eticii.** Precizez aici că prefer termenul de “trinitate” (utilizat şi decreştinismul catolic) celui de “treime” (utilizat şi de creştinismulortodox), deoarece primul sugerează ideea de “trei în unitate”, întimp ce al doilea sugerează “a treia parte dintr-un întreg”, Dumnezeufiind, de fapt suma interactivă a Trei Treimi.*** Lucrarea a fost publicată iniţial în revista “Economica” (ceapare din anul 1992 la Chişinău) nr 3-4/1995, în limbile romînă,engleză şi rusă, fiind preluată (cu uşoare rectificări) în cartea

41

economistului zimbabwean Livingstone Musoro, “ Readings inDevelopment Issues”, în anul 1996, tot la Chişinău.

PARTEA II-a

* Vezi, în acest sens Nicolae Andrei, “Dicţionar etimologic determeni ştiinţifici”. Ed Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1987,p.180 şi 266.

** Ofertantul nu oferă doar; în acelaşi timp el cerecontravaloarea produsului oferit. Interesant de observat că atuncicînd cumpărătorul se adresează ofertantului îl întreabă: “Cît ceri?”,ceea ce înseamnă că cererea este simultan şi o ofertă, după cumoferta este în acelaşi timp o cerere. Unii au preferat să vadădiferenţele dintre cerere şi ofertă, subliniind că doar arareori şiîntîmplător acestea coincid.

Se confundă aici planul real şi cel ideal, identitatea de esenţăexistînd în plan conceptul, ideal, iar necoincidenţa dintre ele în planreal, cantitativ, concret. Neluarea în seamă de către economişti aacestor deosebiri de planuri, a făcut să se deruleze false dispute,acuzaţii reciproce de “eroare”, fiecare avînd, de fapt, dreptate.

Deoarece există riscul acestei confuzii de planuri şi în cazulbinomului scop-mijloc, precizăm că ne situăm în primul rînd în planideatic, conceptual, esenţial şi nu real, practic, concret.*** Titlul complet al lucrării lui Descartes “Discurs asuprametodei” este “Discurs asupra metodei de a ne conduce bineraţiunea şi a căuta adevărul în ştiinţe” . Denumirea de metodă faceaproape instantaneu trimitere la spiritul ştiinţific, deşi raţionalismul adevenit un curent dominant în filosofia secolelor 18 şi 19..**** Abducţia este o metodă logică, metodă definită ca“observarea unui fapt determinat. Apoi printr-o gîndire mai mult saumai puţin complexă se ajunge la un alt fapt detrerminat”. Informularea lui Charles Sanders Pierce, abducţia este echivalentă cu“un instinct specific”, “o înclinaţie de a formula ipoteze”, o “intuiţieoarecum iraţională“ sau “apariţia bruscă a imaginii abductive imediatdupă formularea ipotezei”.

42

Conform acestui mod de gîndire, faptele sunt adaptate lateorie în loc ca teoria să fie adaptată la fapte…Unul dintre exponenţiide frunte ai acestui mod postmodern e gîndire este însuşi celebrulSherlock Holmes, care a precizat într-unul dintre romanele sale:“Nimic nu poate induce mai mult în eroare decît un fapt evident”

Avansez aici o ipoteză cu valenţe practice în lumeapostmodernă în care intrăm că abducţia va fi metoda de descoperirenu doar a criminalilor şi spionilor, ci şi o metodă ştiinţifică dedescoperire şi de sporirea creativităţii.

BIBLIOGRAFIE

*** Doctrina lui Confucius, sau Cele patru Cărţi clasice aleChinei, Ed. Timpul, Iaşi, 1994 (Traducere din limba franceză deVlad Cojocaru); 476 p.Andrei, Nicolae; Dicţionar etimologic de termeni ştiinţifici.,Ed |t şi Eciclopedică, Bucureşti, 1987, 291 p.Antonesei, Liviu; Paideia. Fundamentele culturale aleeducaţiei. Ed Polirom, Iaşi, 1996, 125 pAristotel; Politica. Ed Antet, 1996, Oradea (Traducere de ElBezdechi, 1924); 285 p.Aristotel; Les Economiques, (Traducere în franceză de J.Tricot),Paris, Librairie Philosophique J.Vrin, 1989; 79 p.Aristotel; Etica nicomahică; Ed |tiinţifică şi Enciclopedică;Bucureşti, 1988, 406 pBîrzescu, Ilona; Axiologie; Universitatea de Vest, Timişoara,1994, Tipografia Universităţii din TimişoaraBoboc, Al; Etică şi axiologie în opera lui Max Scheler; Ed|tiinţifică, Bucureşti, 1971, 242 pCătineanu, Tudor; Elemente de Etică, vol I; Ed Dacia, Cluj,1982Chioar, Ioan; Binele şi răul în viziune creştină; Ed UniversalDALSI, 1996, 210 p

43

Claudian, Alexandru; Curs de metodologie,UniversitateaMihăileană, Facultatea de Litere şi Filozofie, 1938-1939; 274pCozma, Carmen; Meloetica, Eseu semiotic asupra valorilormorale ale creaţiei artistice muzicale; Ed. Junimea, Iaşi, 1996, 418p.Descartes, Discurs asupra metodei de a ne conduce bineraţiunea şi a căuta adevărul în ştiinţe; Ed ştiinţifică, Bucureşti,1957, 104 p.Druguş, Liviu; “Supporting Introductory Reading” (pp xiii-xvi) şi “The Scope of the Economic, the Politic and the Ethic. Whatis, at last, studying Political Economics?” (pp. 142-167) în:Livingstone Musoro; Readings in Development Issues;Encyclopaedia “Museum” Chisinau, 1996, 167 pEtzioni, Amitai; The Moral Dimension. Towards a NewEconomics; Free Press, New York, 1988, 300 pGalbraith, John Kenneth; Societatea perfectă. La ordineazilei: binele omului;Eurosong & Book; (Traducere de Al Şontea),New York 1996; Bucureşti 1997; 127 pGăvănescul, Ion; Etica pentru şcolile secundare; Ed I,Bucureşti, Ed Libraria “Universală“ Alcalay & Co, 1928Grenier, Hubert; Marile doctrine morale; Ed Humanitas;,(Traducere de Marina Vazaca) ; PUF Paris 1989, Bucureşti 1995;175 pGrigoraş, Ioan; Binele şi răul, Ed ştiinţifică şi enciclopedică,Bucureşti, 1978Grigoraş, Ioan (coord);Statutul universal şi specific al valoriimorale; Ed Universităţii “Al.I.Cuza” Iaşi, 1993Hallowell, John H.; Temeiul moral al democraţiei;Ed Paideia,Bucureşti, 1996 (Chicago 1953) 119 p.Hegel, G.W.F.; Ştiinţa logicii; (Traducere de D.D. Roşca),Ed Acad RSR, Bucureşti, 1966, 859 p.Iluţ, Petre; Structurile axiologice din perspectivă psihosocială;Ed Did şi Ped, Bucureşti, 1995, 158 pKant, Immanuel; Scrieri moral-politice; Ed |tiinţifică,Bucureşti, 1991, 494 p

44

Mladenatz, Gromoslav; Curs de Economie politică.Cunoaştere şi metodă în Ştiinţa Economică; Tiporex, Bucureşti, f.a.246 p.Negulescu, P.P.; Scrieri inedite; vol I-V, Ed Academiei RSR,1969, 1971,1972,1977Petrescu, Camil; Doctrina substanţei; Ed |tiinţifică şiEnciclopedică, Bucureşti, 1988, 2 vol., 354+368 pPopper, R. Kall; Cunoaşterea şi problema raportului corp-minte. O pledoarie pentru interacţionism. Editura Trei, CEU Press,Traducere de Florin Lobonţ, 1997, 180 p.Scheler, Max; Arbeit und Ethik; în: “Zeitschrift furPhilosophische Kritik”, Band 114, Juli 1899; pp. 161-200Schultz, Uwe; Immanuel Kant, Ed Teora, Bucureşti, 1997(Traducere de Vasile V. Poenaru), 176 pSpinoza; Etica;Ed Ştiinţifică; Bucureşti 1957, (Traducere dinitaliană de Al Posescu), 358 pTompea, Doru; Etică, axiologie, deontologie; Ed Ankarom,Iaşi, 1966, 145 p

45

Delimitări conceptuale

Tranziţia cvasiinterminabilă pe care o parcurgem are, prinînsăşi esenţa ei, ca dominantă, povara amestecului de vechi şi nou,acest mixtum compositum care alimentează confuziile, asimetriileinformaţionale şi capacitatea de orientare în (sub)sisteme.

Terminologiile utilizate de anumite forme de organizaresocială (includem, desigur, aici şi defunctul sistem totalitar) au ocoerenţă internă bine stabilită, dar şi o inerţie mare în utilizare, ceeace face ca unele cuvinte/sintagme utilizate cu sens şi rost în vechiulsistem să nu aibă aceeaşi acoperire în noile condiţii.

Mai mult, unele cuvinte dezavuate de vechiul sistem îşi intrăacum în drepturi, dar, să recunoaştem – nu toată lumea este dispusăsă umble mereu la dicţionare, după cum nu toţi avem tăria sărecunoaştem că un anumit cuvînt ne este neclar...În categoria acestorcuvinte vechi cu sensuri noi se află şi cele trei cuvinte pe careîncercăm să le explicităm mai jos.

Înainte de aceasta, mai amintim doar faptul că termenul deeficacitate/efficacy (în limba engleză) a fost mereu tradus (atunci, dar– încă – şi acum...) tot prin eficienţă/efficiency (engleză).Alinierea lacivilizaţiile recunoscute şi acceptate ale lumii se va face mult maigreu dacă nu avem, de la început şi un limbaj comun.

Eficacitate Efectivitate Eficienţă

Eficacitatea – reprezintă gradul de atingere a scopurilor,nivel calculat în condiţii ideale. De regulă se utilzează termenul deeficacitate cu referire la viitor sau la o situaţie a cărui rezultat finalnu este încă cunoscut.

Efectivitatea – reprezintă gradul de atingere a scopurilor(volumul de efecte obţinute) în condiţii reale.

46

Eficienţa – reprezintă compararea scopurilor (efectelorobţinute sau obtenabile) cu mijloacele (resursele sau eforturiledepuse sau posibile de depus)

Observaţie.Eficacitatea vizează viitorul.Efectivitatea vizează trecutul şi prezentul.Eficienţa vizează oricare dintre cele trei segmente temporale(trecutul, prezentul sau viitorul)

Pentru a exemplifica mai bine cele trei concepte,fundamentale în analiza sistemelor în general, şi a celor de sănătateîn cazul nostru, reproducem mai jos un articol publicat cu cîţiva aniîn urmă (1996).

Economica & economia

Eficacitate, efectivitate, eficienţă

Analiza economică îşi diversifică mereu mijloacele deapreciere a rezultatelor unor acţiuni umane, atribuindu-ledenumiri şi semnificaţii în funcţie de contextul economic şilingvistic din care provin autorii acelor instrumente de analiză.

Limba engleză (al cărei fond principal de cuvinte esteformat în proporţie de 60 la sută din cuvinte de origine latină)este astăzi cea care dă tonul în terminologia ştiinţifică.

Comoditatea şi necunoaşterea subtilităţilor tehnicilor şimetodelor de analiză economică de către unii traducători a dusla apariţia pe piaţa literaturii economice străine a unor lucrăripline de monstruozităţi lingvistice, contribuind, prin aceasta, lasporirea confuzionismului academic.

47

Cele trei cuvinte din titlu au fost mereu traduse prin“eficienţă economică“, concept care este asociat sau confundatcu cel de rentabilitate. Expansiunea sferei de cuprindere aeconomicului la domenii ca educaţia, îngrijirile de sănătate,cultură etc., obligă specialiştii din aceste domenii să se auto-instruiască după cărţile existente pe piaţă.

Revin aici cu o propunere adresată MinisteruluiÎnvăţămîntului, de a include în pregătirea tuturor specialiştilora unor cunoştinţe fundamentale de Economică, fără de careefectivitatea activităţilor lor va fi mult diminuată. Soluţiarevigorării societăţii romîneşti este de ordin educaţional şiinformaţional.

Nu ne rămîne decît să sperăm că demersul nostru vaavea eficacitatea scontată şi că va genera - în perspectivă -doritul spor de eficienţă . Am utilizat deja, succesiv, cei treitermeni, pe care îi vom defini imediat.

Eficacitatea (efficacy) este calitatea unei acţiuni de aproduce mai multe efecte utile pozitive, comparativ cu efectelenegative, în condiţii ideale, adică prin excluderea din calcul aunor evenimente neprevăzute. Se presupune, aşadar, existenţaunei informaţii complete despre ansamblul acţiunii respective,ceea ce este, desigur, un caz ideal.

Eficacitatea se referă, îndeosebi, la viitor, respectivatunci cînd facem estimări asupra rezultatelor posibile ale uneiacţiuni. Putem vorbi despre eficacitatea unor acţiuni trecutedoar în cazul în care rezultatele corespund pe deplinaşteptărilor.

De exemplu, majorarea preţurilor la combustibil şienergie este acum considerată eficace, privită prin prismarezultatelor pozitive pe termen lung şi care trebuie sădepăşească suma efectelor negative inerente, antrenate deaceastă majorare. Dacă va fi considerată eficace şi dupătrecerea perioadei luate în calcul, aceasta va însemna căefectele pozitive aşteptate le vor fi depăşit pe cele negative.

48

Efectivitatea (effectiveness) este calitatea unei acţiunide a produce efectele scontate în condiţii reale. Aceastaînseamnă că o acţiune umană efectivă este cea care seraportează la condiţii reale, nu ideale. La modul general,efectivitatea reprezintă compararea, la modul foarte concret, aefectelor pozitive şi negative ale unei acţiuni.

De exemplu, pe parcursul perioadei de majorare apreţurilor la care ne-am referit, raportul amintit este în favoareaefectelor pozitive, înseamnă că acţiunea în cauză este efectivă.Presupunînd că termenul de referinţă este de 6 luni, este posibilca 5 luni acţiunea dată să fie efectivă, dar la finele perioadei atîteficacitatea cît şi efectivitatea să fie negative.

Eficienţa (efficiency) este rezultatul comparăriiefectelor (rezultatelor) cu eforturile (costurile). Se deduce căprimele două concepte se referă la compararea rezultatelorreale cu cele estimate (în viitor sau în prezent), în timp ceeficienţa este raportul efect/efort, sau - filosofic vorbind - araportului scop/mijloc.

Despre măsurarea eficienţei cei interesaţi pot afla maimulte din cărţile prof. P. Jica, dar un lucru este, deocamdată,foarte clar: eficacitatea, efectivitatea şi eficienţa nu sînt identiceîn esenţa lor.

49

Noţiuni de management general

Managementul este o profesie distinctă şi o activitatecotidiană a multor profesii în care actul decizional, bazat peinformaţie, este frecvent şi responsabil. Din păcate, confuziaconştient întretinută între teorie şi practică, între ştiinţă şi praxis,între regula stabilită şi regula aplicată etc., se manifestă şi în cazulmanagementului care are semnificaţie dublă: disciplină ştiiţifică şiactivitate practică.

Desigur, există mereu preocuparea ca să se precizeze dacăeste vorba despre managementul teoretic sau despre cel practic,desigur cu grija ca părţile bune ale managementului să se afle înteorie, iar cele proaste în practică. Expresia consacrată pentrutreburile făcute prost sau care au rezultate proaste este “badmanagement”. Teoria este rareori greşită, ea este cel multperfectibilă...

Deşi se pretinde că managementul ar fi el însuşi o ştiinţă (şiîncă una de sine stătătoare) această ştiinţă nu are încă un numedistinct de practica pe care o studiază, ceea ce ar induce concluzia cănivelul de teoretizare nu este suficient de ridicat, iar specificitateametodelor folosite este destul de relativă.

Etimologic, termenul de management provine de lalatinescul manus = mînă, cu semnificaţia verbală de a mîna (caii), amînui (a manipula), a dirja, “a struni caii cu ajutorul hăţurilor”, a sedescurca.

Deşi termenul de “manipulare” are o conotaţie eminamentenegativă, managementul nu este decît o activitate de manipulare,presupunîndu-se că scopurile urmărite sînt pozitivie şi numaipozitive...

Managementul constituie activitatea complexă de organizareşi conducere a unei activităţi a cărui scop este clar definit.Managementul teoretic utilizează o multitudine de metode şi tehniciaplicate în vederea eficientizării şi optimizării practicii manageriale.Practica managerială este făcută de specialişti (manageri) sau denespecialişti.

50

Conform uneia dintre cele mai larg răspindite definiţii,managementul reprezintă atingerea unor obiective prin intermediulaltor oameni. Se afirmă că managerul are ca principală misiune ca săfacă astfel încît lucrurile să fie făcute.

În limbajul EMMY (End-Means Methodology) definiţiamanagementului apare astfel: “managerul este persoana carestabileşte cu maximă claritate SCOPURILE pe care le urmăreşte(pentru el însuşi, pentru organizaţia pe care o conduce şi pentrucontextul social în care se află), şi MIJLOACELE apte să ducă laatingerea acelor SCOPURI”.

De regulă, mijloacele utilizate de manager sînt oamenii şiinformaţiile. Restul pot fi contexte, mai mult sau mai puţinfavorabile... Privit sub raport psihologic, “managementul este oproblemă de comportament, de relaţii interpersonale, de informaţii(manipularea informaţiilor) care trebuie să declanşeze energiilenecesare pentru rezolvarea situaţiilor considerate puţin sau delocacceptabile”.

În Era informaţională managementul este, în esenţă, oactivitate de selectare, procesare şi combinare a informaţiilor îndorinţa obţinerii acelei informaţii finale, care să caracterizezesituaţiile nou create ca fiind optime sau apropiate de scopul propus.

Primul tratat de management, în sensurile utilizate astăzi, afost scris de Aristotel şi este intitulat “Economica”, mic tratat în caredescrie cum să se comporte stăpînii faţă de sclavi, soţii între ei îngospodărie, precum şi sclavii între ei sau faţă de stăpînul lor.

Prin această argumentare, Aristotel a indus ideea deorganizare a activităţii gospodăreşti şi de armonizare a vieţii defamilie. Uneori termenul de management este asimilat cu aspecte saulaturi ale managementului: supravegherea, controlul, dirijarea,administrarea, organizarea, iar managerul este identificat cuexpresiile populare ale acestuia: leader, boss, adică, pe româneşte,“şefu’”.

51

Cele patru faze principale ale actului de management :

Planificarea;Organizarea;Implemantarea;Controlul.

Managerul nu execută nici una din cele patru faze, el doarcontribuie la/sau supervizează formularea obiectivelor acestora.

Planificarea – reprezintă stabilirea şi identificarea scopurilorde îndeplinit.

Organizarea – se preocupă de stabilirea şi planificareamijloacelor ce vor fi utilizate.

Implementarea – reprezintă combinarea propriu-zisă amijloacelor

Controlul - compararea mijloacelor folosite cu scopurilepropuse sau chiar atinse.

Dintre cele patru faze etapele a doua şi a treia au un conţinutpreponderent economic; prima fază are caracter preponderent politic, iar a patra fază are un caracter preponderent etic. Rezultă că nupoate fi manager bun persoana care nu are cunoştiinţe de manager,de teorie politică, economică şi etică. Uneori scopurile (faza 1) sîntstabilite de instanţe superioare, iar concordanţa scop-mijloc (faza 4)poate fi încredinţat unor unităţi autonome de expertiză.

În privinţa mijloacelor, prima grijă a managerului este săfacă o listare completă a mijloacelor existente şi apte, să ducă lascop, la care se adaugă ce necesar va fi procurat.

Lista de mijloace:OameniUtilajeMaterialeViaţaTimpul

52

BaniiProceseInformaţii, stocate şi posibile de obtinutTerenulReputaţie, imagine, atitudine

În organizaţiile mari categoriile de mijloace enumerate sîntgestionate în cadrul unor departamente specializate.

Resurse umane (personalul) –de oameniMarketing-de piaţăFinanciar, contabilitate – baniRelaţii publice – imagine

Autocontrolul

Managerul – trăsături de caracter :

Favorabile NefavorabileHotărîreExtrovertirePlăcerea de a avea puţinAbilitate de a toleraambiguitatea şi incertitudineaPerseverenţaEmpatiaCapacitatea de a trece uşor dela un lucru la altulIntuiţia şi înţelegerea intentivăa semenilorRezistenţa la stress

Timiditatea şi constiinţa de sinePerfecţionism şi detailismExces de raţionalitateDorinţa de cunoaştere pentrusineDorinţa de a da prioritatefamilieiFire blîndă şi bună

53

Managementul informaţiilor

Managerul bine informat = tautologie.Managerul prost informat = contradicţie între termeni.

În actul managerial informaţia are rolul decisiv în fiecare dincele patru faze .

În perioadele cu ritmuri rapide de schimbare informaţiiletrebuie să cunoască un flux continuu (nu doze optime ).Informaţiiletehnologice şi economico-financiare sînt cele mai utile şi totodatăcele mai perisabile.

Şansele succesului managerial sînt funcţie de volumul,dozarea şi utilizarea adecvată a informaţiilor şi a tehnologiilorinformaţionale.

Managementul informaţiei presupune parcurgerea a şaseetape :

Colectarea ;Stocarea ;Procesarea ;Accesul ;Comunicarea ;Utilizarea ;

Colectarea informaţiilor presupune o selectare ainformaţiilor utile de cele redundante.

Bolile informaţionale işi fac apariţia chiar din această etapăcînd dorinţa de a fi foarte bine informat duce la aglomerareacanalelor cu informaţii inutile, stresante şi ineficiente. Sursele deinformare sînt multiple şi de aceea sistematizarea prealabilă asurselor poate evita suprapunerile şi supraîncărcarea informaţiilor.

Pentru colectarea raţională a informaţiilor trebuie să neautoadresăm întrebările :De ce informaţii avem nevoie şi în ce scop?Ce intenţionez să fac cu ele?De unde le pot obţine?

54

În ce formă prefer să primesc informaţiile?- la intervale regulate : zilnic, lunar, anual;- cînd au loc anumite schimbări;- cînd au fost consumate total;- niciodată.

Sursele de informare pot fi :

- propriile acţiuni şi registre ;- departamentele colaterale organizaţiei ;- centrul de informare a organizaţiei ;- presa ;- instituţiile specializate ;- departamente sau agenţii guvernamentale ;- rapoarte oficiale.- servicii speciale de informare şi consultanţă.

Stocarea informatiilor

- se stochează doar datele utile ;- informaţiile neprocesate se numesc date.Exemplu : salarii, concedii, reclamaţii ( date ).

Cîte reclamaţii au fost într-o lună ( informaţii )?.Se folosesc mai multe feluri de stocare a informaţiei :

- memorie personală ;- fişiere şi fişete ;- fişe şi indexuri ale fişelor ;- baze de date electronice – CD – ROM şi microfilme

Procesarea informaţiilor

Managerul trebuie să extragă şi să menţină sensul real iniţialşi cel pentru care au fost colectate. Rezultatele procesării seformulează în statistici, grafice, etc.

55

Folosirea informaţiilor

Trei dintre cele mai importante şi obişnuite procese demanagement în care se utilizează informaţiile sînt :- rezolvarea problemelor ;- luarea deciziilor (pe baza datelor procesate) ;- prognosticarea (elaborări de strategii, prognoze) .

În perioada actuală (era informaţională) profesiile careoperează curent cu informaţii vor fi afectate în mod dramatic caurmare a apariţiei inteligenţei artificiale. Acestea sînt : învăţămînt,management profesionist, îngrijirea sănătăţii, politicienii.

Valorificarea utilităţii informaţiei

La ce folosesc exact aceste informaţii ?Ce gen de informaţii au fost utilizate ultima dată şi de ce ?Care sînt costurile şi beneficiile păstrării sau stocării acestei Iinformaţii ?Care vor fi consecinţele abandonării acestei informaţii ?Pot fi aceste informaţii colectate, stocate, procesate sau

communicate mai eficient ?Putem împărtăşi aceste informaţii şi celorlalţi ?Avem acces la informaţiile deţinute de ceilalţi ?Există modalităţi adiţionale de folosire a acestor informaţii ?

Costurile actului medical

Ca un răspuns al specialiştilor la creşterea continuă acosturilor şi la oferta inegală şi inechitabilă de îngrijiri de sănătateeste interesul pentru raţionalizarea (eficientizarea practicii medicaleprin tehnici de optimizare a deciziilor.

Pentru practica medicală aceste instrumente de optimizareconţin în principal :

56

Analiza deciziilor în clinici ;Sisteme expert pentru diagnostic .Raţionalizarea deciziei medicale nu înseamnă înlocuirea

criteriilor umanitare cu cele strict tehnice.

57

MANAGEMENTUL SĂNĂTĂŢII

Motto : Ultima soluţie

Spre a ne redresa economia,Scăpînd de-al sărăciei crunt blestemAr trebui să exportăm prostiaCă marfă, Slavă Domnului, avem !

Paul Dumitrescu – medic veterinar / martie 1997

A.Principiile managementului sănătăţii

A conduce = a face ca lucrurile să fie bine făcute. Pentru aasigura succesul oricărei afaceri Metodologia Scop Mijloc propuneefectuarea a cel puţin trei etape :1.Stabilirea scopurilor;2.Evaluarea mijloacelor apte acre să permită atingerea scopurilor ;3.Declanşarea acţiunii (care presupune adecvarea permanentă scop –mijloc )

Primul principiu managerial – a conduce prin scopuri.Scopul vizează Ce, Cît, Unde, Cînd trebuie făcut. Acest principiueste verificat prin intermediul conceptului de eficacitate (raportuldintre efectele pozitive şi negative ale acţiuni în condiţii preconizate,caeteris paribus.

Al doilea principiu managerial – a învăţa din experienţă.Aceasta presupune compararea permanentă a scopului final cuetapele realizate, respectiv cu mijloacele folosite. Acest principiueste verificat prin conceptul de randament, respectiv acela deefectivitate (raportul dintre efectele pozitive şi cele negative încondiţii reale respectiv la apariţia “neprevăzutului” ).

Al treilea principiu managerial – specializarea muncii,conform principiului economicităţii. Un scop trebuie să fie atins cu

58

cele mai mici costuri posibile. Paradoxal, specializarea obligă lalucrul în echipă. Cu cît specializarea este mai îngustă cu atîtdependenţa reciprocă va creşte.

Principiul de faţă se verifică prin intermediul conceptului deeficienţă (efort cît mai mic pentru atingerea unui efect cît mai mare,respectiv mijloace minime utilizate pentru scopuri maxime.

Al patrulea principiu managerial – convergenţa munciispre scopul propus. Aceasta presupune cooperarea şi coordonarealogică a acţiunilor ce converg spre atingerea unui scop stabilit.Conceptul verificator este acela de adecvare permanentă între scopurişi mijloace.

Al cincilea principiu managerial – funcţia determinăstructura şi nu invers. Uneori o structură depăşită, neadecvatămomentului se impune asupra funcţiilor îndeplinite de personalulexistent. În limbaj EMMI, “ scopul determină mijloacele.

Acest lucru este adevărat dacă se calculează permanent şiconcomitent eficacitatea, efectivitatea şi eficienţa , respectivpreeminenţa scopurilor, a mijloacelor şi a adecvării dintre scopuri şimijloace.

Al saselea principiu managerial – circulaţia nestingherită ainformaţiilor. Este cunoscut şi sub numele de principiultransparenţei. Asimetria informaţională asigură posibile cîştiguri petermen scurt dar acumulează tensiuni informaţionale pe termen lung,ale căror ignorare va compromite şi acumulările înfăptuite pe termenscurt.

Blocarea (obturarea) informaţiei sporeşte puterea distructivăa informaţiei venite din partea concurenţei. Principiul a fost verificatîn practică cu ocazia prăbuşirii regimurilor totalitare. Uneori lipsainformaţiei pertinente, corecte, adecvate este fals suplinită de oabundenţă de amănunte inutile, voluminoase, frapante saunerelevante. Este “limbajul de lemn“ care ţine loc de informaţie,îngrădind şi deformînd informaţia autentică.

59

B. Funcţiile conducerii (managementului)

Există trei funcţii fundamentale :

Elaborarea priorităţilor (funcţia anticipativă). Se concretizează înelaborarea setului de scopuri, sau a unui plan/program pe termenlung (planificarea) şi scurt (programarea) ;

Execuţia (funcţia aplicativă). Se pun în funcţiune mijloacele apte săducă la scop. Concret, se distribuie sarcinile de organizare, desupervizare şi de pregătire a personalului. Tot în cadrul acesteifuncţiuni se urmăreşte circulaţia corectă şi rapidă a informaţiei;

Evaluarea (funcţia apreciativă). Se compară mijloacele utilizate cuscopurile atinse. Valoarea unei acţiuni este dată de importanţascopului şi raritatea mijloacelor. Evaluarea se face prin măsurare şicomparare. Sinteza evaluării : eficienţa economică a acţiuniiefectuate. Se folosesc autoevaluarea şi retroinformarea pentrudepistarea cauzelor insucceselor.

C. Planificarea şi programarea activitatii

Planificarea şi programarea (elaborarea priorităţilor petermen scurt şi mediu) presupun detaşarea intereselor pe termen lungde cele pe termen scurt, precum şi combinarea acestora pentru a leasigura viabilitatea ambelor. Activitatea de asigurare a sănătăţiipresupune planificarea corectă a etapelor :

Diagnosticul. Se determină dimensiunea cererii de sănătate(volumul şi urgenţa scopului ce urmează apoi a fi atins). Cerereapoate fi: totală (absolută), reală (posibil de satisfăcut) şi realizabilă înmod concret

Prognosticul. Se determină priorităţile în funcţie demijloacele disponibile, respectiv se conturează oferta de sănătate(chiar dacă nu există şi o cerere expresă referitoare la serviciileoferite).

Controlul rezultatelor la fiecare subetapa. Se poate face ocomparare permanentă între ofertă şi cerere, respectiv se delimitează

60

mai multe tipuri de servicii sanitare: servicii oferite, serviciisolicitate, servicii impuse (spitalizări, vaccinări etc)

D. Niveluri de îngrijiri de sănătate

Primare: generale – preventive şi curative (în beneficul indivizilor şial colectivităţilor: igiena, urgenţe, etc.)Secundare : specializate – consultaţii şi specializăriTerţiare : superspecializate

Regula de aur :Principiul subsidiarităţii. Conform acestuiprincipiu politico-economic, îngrijirile de sănătate trebuie să fieacordate la nivelul cel mai de jos capabil să asigure un rezultatsatisfăcator.

Observaţie. Sănătatea depinde mai mult de măsurilenemedicale decît de cele medicale.

E. Politici de sănătate

Politicul – ca speranţă de mai bine. Partidicul – capromisiune de mai bine. Ideologicul – esenţializare a intereselor. Pecine (ce) îngrijim ?.

În functie de răspunsul la această întrebare, se definescpolitici, partide, ideologii şi regimuri. În plan sanitar politico-economicul dominant este cauza şi consecinţa sistemului şiserviciilor de sănătate. Prin urmare, paleta liberalism – socialism seva reflecta în paleta “medicină individuală” – “medicină comunitară”, cu nuanţele de rigoare dintre acestea.

Comparativ şi constrativ, cele două ideologii sanitare şi demanagement sanitar constau în următoarele :

Tabelul nr.Medicina individului( liberalii sanitari )

Medicina comunitaţii( socialiştii sanitari )

1. Îngrijirea bolnavului. 1. Îngrijirea comunitaţii2. Prioritatea bolnavul. 2. Prioritatea : persoana şi

61

familia sănătoasă sau bolnavă3. Profesionist izolat. 3. Echipa interdisciplinară4. Diagnostic individual. 4. Ingrijiri integrate.5. Probleme individuale deboală.

5. Probleme colective desănătate.

6. Mediul bolnavului. 6. Mediu general ( economic –politic – social – biologic –psihologic )

7. Fără planificare,epidemiologie şi planificareabolnavului

7. Cu planificare,epidemiologie şi planificareabolnavului

8. Rezultate apreciate de bolnav. 8. Rezultate apreciate desănătoşi.

9. Iniţiativa aparţine bolnavului. 9. Iniţiativa aparţine echipei.10. Curativă. 10. Preventivă.

În medicina preponderent comunitară ancheteleepidemiologice ocupă un loc de prim rang. Cele două sisteme nu sînttotal opuse ci doar concurente. Ele nu trebuie impuse, ci alese, înfuncţie de raporturile concrete dintre scopuri şi mijloace.

Sistemele manageriale se vor plia şi adapta la sistemele desănătate, respectiv în funcţie de accentul pus pe individ saucomunitate. Nu există sistem care să ignore complet individul saucomunitatea, deşi au urmărit – implicit – binele amîndurora.

O încercare de combinare a celor două filozofii medicale afost formulată la Alma-Ata în 1978. Ea a fost o concretizare în plansanitar a teoriei convergenţei sistemelor social – politice opuse,promovate de filozofi de stînga americani (W.W. Rostow ).

62

CHECK-LIST pentru elaborarea unui program sanitar(de exemplu Reforma Sanitară)

Evaluarea situaţiei existente.

Alternative posibile de evoluţie a situaţiei. Prima alternativăeste “do nothing” – să nu faci nimic. Aceasta se mai numeşte şi“opţiunea zero” (a lăsa lucrurile în voia soartei. A nu se confunda cuprincipiul liberal “laissez faire – laissez passer”, care induce ideeaunei noi intervenţii restrictive din partea statului).

Alternativele trebuie comparate prin elemente reprezentative(cheie). Putem avea două variante de acţiune pe care le comparăm cuopţiunea zero. Este posibil ca “opţiunea zero” să ne coste 80$ / zi ,varianta I să coste 10$, iar varianta II să coste 12$ / zi. Cei 2$diferenţă dintre cele două variante ale acţiunii se compară cu cei 80$ai non-acTiunii. Rezultă : non-acţiunea este mai scumpă de 40 de oridecît acţiunea.

Compararea costurilor şi beneficiilor. (efectele secundare nutrebuie neglijate ). Atît Beneficiile cît şi Costurile se calculează dinperspectiva societală. Nu doar costurile tangibile trebuie luate încalcul. Cele intangibile pot fi decisive. Aici se poate folosi metodaCost – Utilitate.

Măsurarea rezultatelor. Trialurile clinice – cea mai bunămetodă de măsurare.

Evaluarea rezultatelor.

Este partea cea mai controversată a analizei economice. Esteobligatorie demonstrarea modului de calcul şi că această metodă afost cea mai adecvată pentru cazul dat.

Prezentarea rezultatelor.

Circa 20% din timpul unei cercetări este dedicată scrieriieseului de prezentare. Conflictul medic economist porneşte deseori

63

din neclaritatea prezentării concluziilor, sau din diferenţe de limbaj,atitudine, etc.

Criterii de analiză a sistemelor de sănătate

Performanţa

De ansamblu ;Pe subsisteme ;Pe entitaţi de bază ;

Se fac comparaţii după criterii :

Temporale ;(inter) naţionale.

Receptivitatea faţă de nevoile reale ale oamenilor

Se analizează flexibilitatea la modificările structurale alecererii de servicii de sănătate.

Se verifică existenţa unui sistem adecvat de stimulente / destimulare a receptivităţii.

Accesibilitatea

În funcţie de venit şi finanţare ;În funcţie de nivel de informare ;În funcţie de flexibilitatea sistemului de îngrijiri de sănătate ;Creşte rolul de “sită” a generalismului, respectiv creşte accesul laîngrijirile primare.

64

Responsabilitatea

Modul de exercitare a responsabilităţii ;Nivelul de exercitare a responsabilităţii ;

Separarea responsabilităţii pentru cumpărarea serviciilor desănătate de responsabilitatea furnizării de servicii de sănătate.Autorităţile districtuale / judeţene să aibă responsabilitateacumpărării / achiziţionării de servicii, iar unităţile sanitare să intre înconcurenţă pentru a oferi servicii cît mai bune.

Spitalele publice trebuie să aibă independenţă managerială înutilizarea resurselor limitate. MG cu mai mult de 9000 de pacienţipot avea dreptul la buget propriu (prin aceasta se stimuleazăresponsabilitatea MG de a-şi păstra pacienţii).

Informabilitatea

Informabilitatea reprezintă capacitatea sistemului de a primişi oferi informaţii atît intrasistemic cît şi intersistemic. Exemplu : oinformaţie corectă despre costuri şi rezultate poate duce la o alocaremai bună a resurselor.

Este necesară o informare veridică a cumpărătorilor şi odescentralizare a sistemului informaţional. Este utilă creerea de bazede date cît mai complete, îndeosebi despre pacienţi şi notele de platăale acestora.

Rentabilitatea

Rentabilitatea presupune – ca regulă – ca cheltuielile decapital să fie recuperate prin spitale publice care trebuie să plăteascăcash ratele dobînzilor şi costul utilizării pămîntului, clădirilor, etc.

Se recomandă existenţa unui sistem de stimulente pentrusubsistemele cele mai rentabile, respectiv utilizarea raţinală aresurselor. De asemenea, rentabilitatea presupune relaţii contractualeferme între diferite organizaţii de sănătate.

65

Competitivitatea

Competitivitatea trebuie să se manifeste între forme deproprietate (public – privat), precum şi între subsistemele acestoraîntre ele. Ca mod de sporire a competitivitaţii este aplicareaprincipiului subsidiaritaţii (respectiv delegarea autoritaţii ).

Există preconcepţia că proprietatea publică nu presupuneaplicarea principiului subsistemelor. Fals. Competitivitatea poate fisporită prin responsabilizarea subsistemelor. Partenerii îşi definescdiferit şi antitetic interesele : astfel, ofertanţii urmăresc sporireaprofitabilitaţii, în timp ce solicitatorul de servicii (cererea) urmăreştemaximizarea utilităţii ca urmare a consumării unui serviciu, fieacesta unul de consultanţă ( o idee, un sfat ).

Se impune o definire corectă a consumatorului. Astfel, existăconsumatori globali (DSJ, spital , etc.) şi consumatori individuali (pacienţi ). O competitivitate reală se asigură şi prin cadrul legislativ (legislaţie antimonopol, anticartel ).Fiecare sector are avantajele salerelative (în comparaţie cu celălalt):

Sectorul public asigură următoarele scopuri :

- Echitate ;

- Accesibilitate ;

- Controlul cheltuielilor .

Sectorul privat asigură următoarele scopuri (avantaje):

- Eficienţă ;

- Receptivitate faţă de consumator .

În final scopul reformei este performanţa la nivel macro.Indicatorii macrosanitari vor arăta dacă, unde, cînd şi în ce ritm estenevoie de reformă.

66

Reforma sanitară – cine pune accentele ?

Parte a procesului de reformare structurală şi sistemică aeconomiei româneşti , reforma sanitară are şi calitatea specifică de afi una dintre cele mai sensibile şi controversate elemente aleschimbării.

Nu este nici un secret că actualmente legislaţia careguvernează sectorul sanitar are o vechime ce oscilează între 20 şi 50de ani. Mă refer îndeosebi la legislaţia care defineşte sistemul desănătate, acesta fiind unul eminamente public, finanţat de la buget şicondus de la nivelul central (Ministerul Sănătăţii).

Problema care se pune este una multiplă : ce este de reformatla sistemul existent, care sînt scopurile concrete urmărite prinreformare şi care ar fi modalităţile optime de efectuare a reformeipentru a obţine scopurile dorite.

Înainte de a avea răspunsuri la această triplă întrebare merităsă precizăm că orice sistem politic din lume nu a avut alt scopdeclarat decît binele şi sănătatea populaţiei, dacă nu chiar “fericireaîntregului popor”, ceea ce induce ideea că sistemele sanitare diferăîntre ele doar prin mijloacele utilizate şi nu prin scopurile propuse.

Astfel, gestionarea publică sau privată a mijloacelor apte săasigure standarde cît mai înalte de sănătate pentru cît mai mulţiindivizi este o problemă ce ţine mai mult de domeniul economicului( al mijloacelor ) decît de cel al politicului (stabilirea scopurilor).

Totuşi, crearea unor mijloace mai adecvate de atigere ascopului este apanajul factorului politic. De peste 7 ani se repetăaceastă frază : “reforma se poate declanşa doar dacă este voinţapolitică pentru aceasta”. Pentru reforma sanitară voinţa politicătrebuie să răspundă la tripla întrebare de mai sus. Or, răspunsurile selasă aşteptate sau cel puţin nu au claritatea şi precizia necesare.

Documentele OMS, ale organismelor specializate ale UEprecizează că esenţa şi rostul reformei este de natură economică.Dacă ar fi resurse suficiente atunci orice sistem ar fi bun iarproblema eficienţei nici nu s-ar pune. Totul porneşte de la necesitateareducerii costurilor, de evitare a risipei, de sporire a randamentului

67

fiecărei resurse utilizate. Esenţializînd şi mai mult, reforma sanitarăeste o decizie financiară.

Cu mici excepţii, totul se poate exprima în unităţi monetare,inclusiv anii de viaţă cîştigaţi ca urmare a unei acţiuni sanitare.

Cineva ar putea trage concluzia că reforma sanitară este doarapanajul economiştilor, medicii fiind excluşi din această activitate deformulare a strategiilor manageriale cu implicaţii asupra activitaţiilor. Sigur nu este aşa, dar, care este la noi în România pondereaspecialiştilor cu pregătire economică implicaţi în derularea reformei?

Probabil că la nivel de ţară numărul lor nu dapăşeşte oduzină. Nu avem în vedere contabilii şefi de la Direcţiile Sanitare,rareori interesaţi de probleme de filozofie managerială şi schemecomplexe de alegere a alternativei optime pentru o acţiune sau alta.

Ei s-au specializat în a răspunde directorilor de DSJ dacă maisînt bani în cont şi dacă mai pot fi obţinuţi în vre-un fel sau altul. S-ar putea face o mică apreciere referitoare la numărul cercetatorilor şicadrelor didactice cu pregătire economică de la Institutele deSănătate publică şi de la catedrele de management sanitar de laUMF-urile din România. Estimez această cifră la 0,01 %.

Dacă lucrurile stau într-adevăr aşa, şansele de a face reformăsanitară sînt minime. Iar dacă cei implicaţi în reformă nu încearcă săschimbe actuala stare de lucruri , este cel mai bun indiciu că reformanu este considerată necesară, indiferent de declaraţiile celor pro –reformă …

68

Secţiunea a doua

69

Economica şi Economia

Economia

Economia este activitatea de combinare a unor elemente(indiferent de natura lor ), elemente denumite mijloace , în vedereaobţinerii unor rezultate dorite numite scopuri.

Economia este activitatea practică, cotidiană ( permanentă ),activitate studiată cu mijloacele ştiinţei de disciplina ştiinţificănumită economica, în scopul îmbunataţirii rezultatelor aşteptate şi araporturilor dintre mijloacele consumate şi scopurile atinse.

Ca ştiinţă, economica are o încărcătură psihologică majorăca urmare a faptului că raporturile existente sînt în esenţă raporturiinterumane sau care transmit interese interumane.

Economics = economicaEconomy = economie.

În marea majoritate a punctelor de vedere (viziuni) despreeconomie, dimensiunea individuală este cea care predomină, darpentru o mai bună înţelegere a acesteia este absolut necesarăcompletarea cu dimensiunea socială (relaţională) în raporturileeconomice dintre agenţii economici şi beneficiari.

Economicul transcede toate activitaţile umaneindiferent deamploarea, importanţa sau locul lor de desfaşurare. Exagerînd, sepoate spune că un început de activitate economică se desfăşoară lanivel celular ca urmare a faptului că viaţa celulei presupunecombinări de mijloace şi schimb de elemente cu exteriorul ei.

La fel se întîmplă şi în organismul uman: se desfăşoară oactivitate economică în sensul raportului intrări / ieşiri care-i asigurăhomeostazia (evoluţia)

După modul celular şi organic putem să ne imaginăactivitatea economică (intrări / ieşiri, scpuri / mijloace) la nivel degrup social. Ulterior activitatea economică se desfăşoară la nivel decomunitaţi umane (organizaţii, instituţii, sate, oraşe, regiuni, ţară –economie naţională).

70

Modelul celular şi organic este la fel de valabil atunci cîndanalizăm activitatea economică a unei ţări în raport cu celelalteeconomii naţionale care alcătuiesc economia mondială.

În teoriile economice existente în lume pot să predomineunul sau altul dintre modelele economicului. De exemplu,capitalismul clasic pune accent pe individ (numai indivizii optează –aleg deci) iar sistemele totalitare văd doar societatea la nivelul cîtmai ridicat de agregare socială.

Punctul de vedere al disciplinei Economica este de a sesizacelelalte puncte de vedere existente, de a le combina în vedereamaximizării satisfacţiei individuale şi sociale concomitent şi pentruun număr cît mai mare de indivizi. O asemenea viziune asigurăstabilirea sistemelor şi preîntîmpină apariţia exceselor şiextremismelor precum şi a consecinţelor economice nedorite (şomaj,corupţie, inflaţie).

Toate punctele de vedere trebuie cunoscute înainte de oricejudecată de valoare, urmînd ca opţiunea pentru un sistem sau altul săfie făcută în cunoştiinţă de cauză.

Economica

Economica (economics) este ştiinţa socială care studiazăproducţia, distribuţia (repartiţia), schimbul şi consumul de bunuri şiservicii – definiţie data de orientarea de stînga.

Economica studiază comportamentul uman ca relaţie întrescopuri şi mijloace puţine – LIONEL ROBINS, Marea Britanie.

Economica (numită atunci economie politică) reprezintăstudiul naturii şi cauzei bogăţiei naţiunilor – SMITHS.

Deşi SMITHS a fost promotorul liberalismului şiindividualismului, el şi-a intitulat lucrarea sa mai nouă drept“Economie politică” deoarece finalitatea studiului său era binelenaţional prin intermediul celui individual (în 1776 ?).

Promovînd individualismul economic, SMITHS a asiguratbunăstarea statului britanic.

71

Un reprezentant al neoclasicismului, ALFRED MARSHAL,a definit economica drept studiul omenirii din punctul de vedere alafacerilor obişnuite ale vieţii.

După formularea lui KEITS, problema economică luptapentru existenţă a fost dintotdeauna cea mai presantă problemă alumii umane.

Supravieţuirea apare ca problemă datorită rarităţii(puţinătăţii) resurselor sau mijloacelor.

Scriitorul american EMERSON spunea că dorinţa este unuriaş care creşte mai repede decît hainele care i se pregătesc.

După RONALD WYKSTRA (1971), soluţionareaproblemelor economice este artă şi ştiinţă; identificarea problemeloreconomice presupune ierarhizarea acestora după importanţa lorrelativă, ceea ce fac necesare judecăţile de valoare în economică.

După acelaşi autor, economia USA în 1971 era o economiemixtă ; şi economia britanică era descrisă de GEOFRY WHITEL cafiind tot o economie de piaţă mixtă, ceea ce înseamnă că cele douăeconomii erau formate dintr-un sistem de informaţii economice încare deciziile producătorilor şi cumpărătorilor de a vinde şi acumpăra şînt luate în mod privat dar cu o oarecare monitorizare dinpartea statului.

Crearea de grupuri de presiune în vederea influenţăriipreţurilor vor primi ripoata instituţiilor statului. Totodată dogmaconcurenţei absolute are aceeaşi soartă ca şi dogma cooperăriiabsolute dintre indivizi.

Realitatea arată că orice activitate economică conţine atîtconcurenţă cît şi cooperare. Acelaşi lucru se poate spune şi desprefalsa dilemă a libertăţii (individuale) şi a necesităţii ( sociale ),ambele existînd în aceleaşi proporţii, dar cu accente diferite (lipsalibertăţii apare la fel de nocivă ca şi excesul de libertate).

Economiştii se preocupă de modul în care indivizii,grupurile, firmele şi statul urmăresc să atingă în mod eficient oriceobiectiv (scop) economic pe care l-au ales.

Aceeaşi problematică (a deciziei) a formulării scopurilor şi aalegerii mijloacelor este studiată şi de psihologie, etică, istorie(mentalitate în timp), de sociologie (studiul comportamentului socialîn context social), discipline economice conexe:

72

Logica economică ;Statistica ;Analiza matematică ;Econometrica ;Prognoza ;Finanţe ;Contabilitate ;Management ;Marketing .

Dimensiunile economicii

Din punct de vedere al amplorii fenomenului economicstudiat, există cel puţin trei paliere de analiză : micro, macro şimondo.

Microeconomica

Microeconomica studiază formarea preţurilor (price teory),respectiv modul cum interacţionează cererea şi oferta în cadrulpieţelor concurenţiale şi care creează o multitudine de preţuriindividuale, niveluri de salarizare, marje ale profitului sau ale rentei.

Ipoteza de plecare al microeconomicii este că toţi indivizii secomportă raţional.

Punctul de vedere al consumatorului este acela că oricecheltuială bănească (de venit economic) trebuie să aducă în schimbmaximum de satisfacţie (plăcere, fericire, utilitate, folos, beneficiu,bunăstare) în comparaţie cu alternative posibile.

Punctul de vedere al producătorului (ofertant, furnizor) esteacela că orice act economic trebuie să aducă maxim de profit încomparaţie cu alte alternative posibile.

Se consideră că microeconomica are ca principal iniţiator peADAM SMITH (“Avuţia Naţiunilor” – 1776 – moment în care seconsideră că s-a produs o delimitare între economic, politic şi etic,ulterior acestea constituind un corp comun).

73

Macroeconomica

Macroeconomica studiază problemele economice la nivel destat prin prisma raporturilor dintre produsul intern brut şi nivelul defolosire al forţei de muncă.

Se consideră că întemeietorul macroeconomicii este JOHNM. KEYNES, prin lucrarea “Teoria generală a utilizării forţei demuncă, a dobînzii şi a banilor”–1935, apărută ca un reflex la CrizaEconomică din anii 1929 – 1933 .

KEYNES încearcă să explice cauzele crizelor şi modul încare se creează şi distribuie bunăstarea la nivel de ţară sau denaţiune. El preia problema fundamentală a macroeconomicii şi oabordează la nivel macro, dar cu accentul pus pe cererea, respectivpe cererea agregat sau compusă a consumatorului, investitorului saua statului, pentru bunuri şi servicii. Cauza crizelor, după KEYNES,constă în ineficienţa sau inadecvarea cererii agregat.

Soluţia oferită de KEYNES este de resortul consumuluiproductiv (al investiţiilor) recomandîndu-se guvernelor să stimulezeconsumul prin deficite bugetare (consum de viitor).

Microeconomica se situează îndeosebi pe poziţiaproducătorului, respectiv aceea a ofertei, în timp ce macroeconomicase situează îndeosebi pe poziţia cererii. De aceea microeconomicaeste consonantă cu doctrina ofertei în timp ce macroeconomica esteconsonantă cu doctrina cererii.

Un echilibru real al cererii şi ofertei ar putea fi realizat lanivel mondo, respectiv locul unde se poate stabili echilibrul dintrecerere şi ofertă.

Mondoeconomica

Mondoeconomica este mai nou apărută (1960–1970).În principal studiază:

– Fluxurile comerciale şi financiare internaţionale şi mondiale ;– Implicaţiile politicilor naţionale şi ale organizaţiilor internaţionale /mondiale asupra bunăstarii naţiunilor sau firmelor.

74

O caracteristică a lumii contemporane o constituieglobalizarea economică , fenomen ce continuă un proces anterior,acela de internaţionalizare a economicului.

Economia globală are ca tip specific de instituţie sauorganizaţie economică firma sau corporaţia transnaţională în timp cefaza anterioară de internaţionalizare a economicului avea ca tipspecific de instituţie sau organizaţie economică intreprinderea mixtă(JOIN VENGER ).

Lipsa dimensiunilor mondo (reducerea analizei economice ladimensiunile micro, macro sau ambelor) distorsionează rezultateleanalizei sau nu permit optarea pentru soluţia cea mai eficientăposibil.

Corelaţia dintre economic şi managerial

Etimologic economia provine de la cuvintele greceşti oikos –casă şi nemo – conducere , management.

Tratatul “Economica” al lui ARISTOTEL este de fapt oexcelentă introducere în management, fiind considerată o teorie amenajelor. De aici rezultă intima conexiune între management şieconomică, respectiv concluzia că practica managerială estefundamentată pe cunoştinţe temeinice de economică.

Ideea că managementul este posibil de cunoscut şi aplicatfără fundament economic este anti – economică şi anti –managerială. După aprecierea lui G. B. SHOW “economica este artade a obţine maximum de la viaţă “, ceea ce sugerează existenţa unuicontinuu economico – managerial şi nu două realitaţi sau disciplinedistincte. Se mai spune că economica este studiul succeselor şieşecurilor.

Managementul arată căile posibile spre succes în timp ceeconomica le prefigurează sub raport teoretic şi analizează cauzeleprofunde ale crizelor economice sau falimentelor unor afaceri.

75

Concepte economice fundamentale

Conceptele economice fundamentale sînt :– Raritate ;– Utilitate ;– Oportunitate ;– Alegere .

Raritatea

Raritatea exprimă caracterul insuficient al resurselor (mijloacelor ) în raport cu obiectivele ( scopurile ) propuse.

Inexistenţa raritaţii bunurilor de consum sau a mijloacelornecesare producerii lor ar face inutilă orice preocupare de naturăeconomică, inclusiv disciplina ştiinţifică numită economică.Resursele sînt considerate a fi rare atît în sens absolut cît şi relativ.

De exemplu : suprafaţa Pămîntului este finită în mod absolut,dar suprafaţa arabilă totală este rară ( finită ) în sens relativ.

Resursele sau mijloacele sînt rareşi datorită utilizăriloralternativepe care le pot avea acestea. De exemplu : cărbuneleutilizat pentru obţinerea de benzină sintetică diminuează (face mairar) cărbunele pentru alte utilizări.

Raritatea se află la baza costului de oportunitate deoareceutilizarea unei resurse pentru un anumit scop ne costă imposibilitateautilizării acelei resurse pentru alte scopuri.

Conceptul de cost de oportunitate provine din principiullogic, numit al terţului exclus, respectiv un lucru poate fi oriadevărat, ori fals, respectiv în plan economic un lucru poate fi utilizatori într-o direcţie (scop), ori în alta (alt scop).

Noile teorii bazate pe informaţie şi pe viteze sporite dedeplasare au permis apariţia principiului terţului inclus (ŞtefanLupaşcu) – informaţia, de exemplu, are calitatea de a nu se diminuaprin utilizări repetate sau alternative – nu se consumă.

76

Utilitatea

La modul cel mai general, utilitatea desemnează ceea ce estede folos, trebuincios, necesar, respectiv capacitatea unui bun(material, serviciu, informaţie) de a satisface o nevoie.

Baza utilităţii o constituie însuşirile mărfurilor, însuşiri carediferenţiază şi mărfurile (bunurile) de acelaşi gen.

Utilitatea economică reprezintă satisfacţia pe care crede că ova obţine un consumator dat prin folosirea unei cantităţi determinatedintr-un bun economic în anumite condiţii de loc şi timp.

În acest caz : nu discutăm utilitatea făinii în general ci a uneicantităţi X de pîine, într-o zi anumită şi într-un loc anumit (piaţă).

Se are în vedere un consumator precis, cu gusturi,disponibilităţi financiare cunoscute în momentul Y al existenţei sale.Consumatorul doreşte în mod real să obţină acel bun (care este rarpentru el)

Utilitatea economică este o apreciere subiectivă ce depindede intensitatea nevoii în condiţii date de timp şi loc, de nivelul deaspiraţii, de mentalităţi sau de opţiuni (alegeri) anterior făcute.

Simplificînd, utilitatea economică este funcţie de cantitateaoferită şi de cererea exprimată, respectiv de raportul cerere – ofertă.

Se induce ideea de relativitate, respectiv de apreciere a unorvariabile economice în funcţie de o multitudine de factori, de aceeaunul şi acelaşi bun economic va avea utilităţi diferite pentru agenţieconomici diferiţi sau chiar pentru unul şi acelaşi agent economic înperioade diferite de timp sau în condiţii diferite.

Legea lui Gossen

Mărimea intensităţii unei plăceri ( satisfacţii ) descreşteprogresiv pînă la saturare dacă respectiva plăcere este satisfăcută înmod constant şi neîntrerupt pînă la transformarea plăcerii înneplăcere.

77

Pentru consumator satisfacţia obţinută prin consumareaprimei unităţi dintr-un bun economic este mai ridicată după careorice unitate suplimentară consumată are o utilitate economică din ceîn ce mai mică.

Satisfacţia pe care o aduce fiecare unitate suplimentarăconsumată dintr-un bun economic se numeşte utilitate marginală.

Satisfacţia pe care o resimte consumatorul prin consumareamai multor unitaţi sau a tuturor unităţilor unei mulţimi de bunuri deacelaşi fel reprezintă utilitatea totală.

Alegerea

Din multitudinea de trebuinţe (scopuri) şi resurse (mijloacelimitate) consumatorul este confruntat cu problema alegerii, fiind însituaţia să afecteze venitul său pentru a achziţiona o anumită cantitatedintr-un bun, altă cantitate dintr-un alt bun, etc.

Teoria consumatorului / cererii

Această teorie răspunde la întrebarea “cum decide individulîn legătură cu repartizarea bugetului între diferite bunuri şi serviciidisponibile?”. Cunoaşterea condiţiilor de echilibru aleconsumatorului va permite cunoaşterea legilor de evoluţie ale unuibun oarecare (marketig).

Influenţaţi de filozofia utilitaristă, economiştii neoclasici dela sfîrşitul secolului al XIX – lea ( GEVONS, MANGER ,WARL )au dezvoltat o teorie în care se presupune că individul raţional cautămaxim de satisfacţie sau de utilitate.

Se presupune din start că individul este capabil să măsoareprintr-un indice cantitativ precis utilitatea pe care el o va obţine caurmare a consumului unui bun. Această abordare “cardinală” autilităţii porneşte de la un principiu care va rămîne fundamentalpentru analiza economică modernă. Alegerile indivizilor rezultăîntotdeauna din organizarea la margine a costurilor şi avantajelor /beneficiilor legate de diferite posibilităţi ce le sînt oferite.

78

La începutul secolului XX se abandonează abordareacardinală. Teoria curbelor de indiferenţă dezvoltată de italianulPARETO a adoptat o abordare ordinală în care indivizii nu aumăsura nivelului de utilitate, ci pot doar să indice o ordine depreferinţă.

Progresul ştiinţei este notabil şi rezultă din :este o ipoteză mai simplă care explică mai bine fenomenul economicdecît abordarea precedentă.

Explicarea deciziilor indivizilor acordă mai puţinăimportanţă preferinţelor agenţilor imposibil de măsurat în modobiectiv în comparaţie cu restricţiile / constrîngerile observabile şicuantificabile (restricţia bugetară).

Teoria utilitaţii marginale

Utilitatea totală ( U ) a unui bun X măsoară satisfacţiaglobală pe care individul a obţinut-o prin consumul acelui bun.

Nivelul lui U depinde de cantitatea bunului X . In ce sens şiîn ce ritm va evolua utilitatea cînd X creşte ? Această direcţie şi acestritm de variaţie şînt măsurate de utilitatea marginală.

Utilitatea marginală ( Um ) a unui bun parţial divizibilmăsoară evoluţia utilităţii la margine, respectiv pentru o variaţiefoarte mică ( infinitezimală ) a cantităţii consumate.

Prin bunuri parţial divizibile se înţelege imposibilitatea de aconsuma un sfert de automobil, 0,5 dintr-o pereche de ocheleri, etc.

Utilitatea marginală a unui bun X imperfect divizibil estevariaţia utilităţii totale induse de consumul unei unităţi suplimentaredin acel bun.

Um X = ΔU / ΔX

În multe cazuri această această măsură nu este decît oaproximaţie a utilităţii marginale. În fapt, dacă bunul X este perfectdivizibil atunci indiferent care este unitatea de măsură folosită sepoate întotdeauna imagina o cantitate şi mai mică.

79

Utilitatea marginală a unui bun perfect divizibil

Utilitatea marginală a unui bun X este variaţia utilităţii totalepentru o variaţie infinit de mică a cantităţi consumate. Aceastădiferenţă este perfect operaţională prin conceptul matematic dederivată.

Um = dU / dx

Evoluţia Utilităţii şi a Utilităţii marginale

Principiul intensităţii descrescînde a nevoilor

Dacă dorim să vedem cum evoluează nivelul de satisfacţie aindividului atunci cînd el consumă o cantitate crescută dintr-un buneste logic să ne gîndim că aceasta depinde de intensitatea nevoii pecare el o caută să şi-o satisfacă : plăcerea este proporţională cu lipsaresimţită anterior consumului.

Analiza microeconomică porneşte de la o ipoteză simplă :intensitatea nevoii de a consuma un bun este descrescătoare pemăsură ce creşte cantitatea consumată.

Principiul Utilităţii marginale descrescînde

Dacă intensitatea nevoii descreşte o dată cu cantitateconsumată atunci satisfacţia adusă de fiecare unitate suplimentarăeste mai puţin importantă decît precedenta. Satisfacţia globală nu sediminuează ( în afara cazului cînd se consumă peste utilitatea totală ).

Dacă indivul continuă să consume, aceasta înseamnă că nuexistă plăcerea de a o face ( satisfacţia nu este încă maximă ).

80

Utilitatea totală continuă să crescă dar din ce în ce mai încet,iar utilitate marginală descreşte pentru U = U (x) (fig.1) şi Um = dU /dx (fig.2).

Utilitatea totală poatesă fie reprezentată de o curbăcrescătoare, iar utilitate marginală de o curbă descrescătoare.Utilitatea totală atinge maximul ( sîntem în punctul de saturaţie alconsumatorului – saţietate ).

U

S X

Um

S X

În acest punct utilitatea marginală este , respectiv o unitatesuplimentară consumată din bunul X nu duce la mărirea satisfacţiei.

Dincolo de acest punct utilitatea marginală devinenegociabilă iar utilitatea totală diminuează.

Individul raţional nu trebuie să menţină consumul pestenivelul S. In teoria microeconomică se pleacă de la ipoteza căutilitatea marginală este în mod normal descrescătoare darîntotdeauna pozitivă.

81

Alegerea optimă de către cumpărător

Situaţia de abundenţă

Individul raţional caută să-şi maximizeze utilitatea. Dacăbunurile sînt abundente atunci nimic nu va limita posibilitatea deconsum. În acest caz nu se pune problema costurilor, a efectuării vre-unui serviciu pentru a intra în posesia unei cantităţi oarecare dinbunul respectiv.

În această situaţie foarte rară alegerea optimă constă în aconsuma bunul X pînă în punctul în care utilitatea totală este maximăiar utilitatea marginală este 0.

Condiţia de echilibru este Um(x) = 0.

Situaţia de raritate

Situaţia de raritate este sinonimă cu economia de troc.Dacă bunurile sînt rare individul trebuie să aleagă între

diferite posibilităţi de consum. Într-o economie de troc unde bunurilese schimbă direct între ele a consuma un bun X înseamnă la arenunţa la un alt bun Y sau un bun Z pe care l-ar putea obţine înschimb.

În acest caz individul nu va mai împinge consumul din bunulX prin 0 la punctul de saturaţie. El trebuie să ţină cont de costul deoportunitate al acelui consum, adică de nivelul de satisfacţie pe careîl poate obţine renunţînd la o parte din bunul X.

Se presupune că nu există decît două bunuri substituibile Xşi Y. Individul maximizează satisfacţia sa alegînd acea combinaţiede X, Y pentru care utilităţile marginale ale celor două bunuri sîntegale.

82

Dacă Um(X) >Um(Y) consumatorul îşi măreşte utilitateatotală substituind o unitate din X cu o unitate din Y ; timp cît Um(X)>Um(Y) substituirea va continua.

Deoarece Um este o funcţie descrescătoare a cantităţiiconsumate Um(X) scade pînă cînd Um(Y) creşte şi se aşteaptă înfinal un punct de egalitate.

Dincolo de acest punct Um(X) < Um(Y) se consideră a firaţională substituirea lui Y cu X. Condiţia de echilibru alconsumatorului este atunci cînd Um(X) = Um(Y).

Situaţia de raritate şi economică monetară

În cadrul unei economii monetare bunurile nu se schimbăîntre ele ci contra bani. Problema consumatorului este de a repartizaun buget dat între X şi Y.

Acum nu se discută dacă putem să consumăm o unitatesuplimentară din X sau Y ci dacă rebuie sau putem să cheltuim ounitate monetară suplimentară pentru X sau Y.

Prin analogie cu raţionamentul anterior rezultă că optimulconsum este atins atunci cînd Um a unei unităţi monetare cheltuitepentru bunul X este egală cu Um a unei unităţi monetare cheltuitepentru bunul Y. Trebuie întotdeauna egalate Um dar, în cazul de faţăele trebuie ponderate cu preţurile bunurilor X şi Y ( notate Px şi Py ).

Condiţia de echilibru a consumatorului este atunci :

Um(x) / Px = Um(y) / Py

Avantaje şi dezavantaje ale teoriei Um

83

Principiul calculului marginal

Teoreticienii Um au un merit principal prin descoperireaunui principiu major de analiză microeconomică: “orice decizieindividuală rezultă dintr-o comparareşi dintr-o egalizare la margine acosturilor şi avantajelor care sînt legate între ele ; de fapt este punctulîn care se atinge avantajul maxim”.

Soluţionarea problemei valorii

Economiştii clasici din sec. XVIII – XIX au avut multecomplicaţii încercînd să împace valoarea de întrebuinţare cu valoareade piaţă.

Valoarea de întrebuinţare bazată pe utilitatea reprezentată deun bun pentru utilizat părea a fi permanent în contradicţie cuvaloarea de piaţă, adică cu preţul stabilit de piaţă. Aceastăcontradicţie este ilustrată de paradoxul apei şi diamantelor. Apa ,indispensabilă vieţii, aproape că nu face obiectul evaluărilor pe piaţă,în timp ce diamantele , care apar mult mai puţin indispensabile au ovaloare de piaţă foarte ridicată.

Paradoxul provine din faptul că valoarea se apreciază atît pebaza Um a bunurilor cît şi pe comportamentele ce sînt ghidate deUm.

Astfel , apa are cu siguranţă o U foarte mare, dar are Umfoarte mică deoarece se găseşte din abundenţă. Indivizii nu sîntdispuşi să facă sacrificii foarte mari pentru a o obţine. Diamantele auU mult mai mică decît a apei dar au Um foarte mare datorită rarităţii.

Dacă se ia Um drept fundament al valorii atunci paradoxuldispare.

O teorie nerealistă în mod inutil

84

Limita esenţială a cestei teorii ţine de diferenţa cardinală aU. Indivizii nu sînt cu siguranţă capabili să măsoare U sub aspectcantitativ.

Abordarea ordinală a U pare a fi mult mai realistă deoareceindivizii sînt capabili să compare şi să clasifice alegerile oferiteconform unei ordini de preferinţe, dar fără a atrebui fiecăruia unindice de calitate precis.

Nerealisul ipotezei nu este suficient pentru a descalifica încalitate de instrument de cercetare ştiinţifică, dar ulterior s-a conturatposibilitatea dezvoltării unei teorii la fel de performante careporneşte de la o ipoteză mai simplă şi mai plauzibilă.

Acest progres a apărut o dată cu elaborarea curbelor deindiferenţă dezvoltate la începutul secolului de PARETO.

Teoria curbelor de indiferenţă

Ipoteze asupra preferinţelor

Pentru ca un individ să fie în măsură să trieze alegerileposibile şi să definească o ordine de preferinţă nu este necesar săpresupună că acesta ştie să-şi măsoare utilitatea prin intermediul unuiindice cantitativ.

Este suficient să fie îndeplinite 2 condiţii simultan :între două alegeri A şi B el poate determina dacă preferă pe A(A>B), dacă preferă pe B (B>A) sau dacă ambele sînt indiferente.Alegerile sînt tranzitive A>B şi B>C => A>C.

Aceste condiţii fiind îndeplinite se poate construi o funcţiede preferinţă care clasifică prin ordine de referinţă toate condiţiileposibile dintre cele două bunuri.

85

Definiţia şi proprietăţile curbelor de indiferenţă

O curbă de indiferenţă reprezintă ansamblul combinaţiilor adouă bunuri care aduc consumatorului acelaşi nivel de utilitate.

Utilitatea rămîne neschimbată atunci cînd se deplasează de-alungul unei curbe de indiferenţă. Utilitatea creşte atunci cînd se trecede la o curbă la alta mai înaltă spre dreapta.

Pentru acelaşi individ există o infinitate de curbe, fiecareavînd unnivel diferit de satisfacţie.

Sînt atîtea curbe de indiferenţă cîţi consumatori există.Intersecţia a două curbe de indiferenţă este imposibilă.

Raţionalitatea şi forma curbelor de indiferenţă

Forma curbelor de indiferenţă reflectă raţionalitateaconsumatorului şi intensitatea descrescîndă a nevoilor sale.

De ce sînt curbele descrescătoare ?

De-a lungul curbei există o relaţie inversă sau descrescătoare(chiar negativă) între x şi y (dacă x creşte atunci y scade). Cauza :pentru că un individ raţional nu împinge niciodată consumul unuibun pînă la punctul unde Um devine negativă deoarece începînd dinacel moment U scade.

De ce curbele sînt convexe ?

Relaţia descrescătoare există şi de-a lungul unei drepte; deaceea curbele de indiferenţă sînt convexe sau mai simplu ele nu sîntlinii drepte ci curbate spre bază, respectiv spre partea de jos; pantascade progresiv de la stînga la dreapta.

86

Rata marginală de substituire RMS

RMS între două bunuri X şi Y măsoară variaţia cantităţiiconsumate din bunul Y care este necesară, de-a lungul curbei deindiferenţă pentru compensarea unei variaţii infinit de mici acantităţii consumate din bunul X.

RMS variază în fiecare punct şi continuă descrescător de-alungul curbei. Din punct de vedere matematic această rată semăsoară prin derivata lui Y în raport cu X. S-a precizat că aceastăpantă (deci şşi RMS) este negativă şi descrecătoare.

Prin convenţie se defineşte RMS cu un minus în faţă pentru asublinia natura sa convenţională şi pentru a atrage atenţia că dacărata astfel calculată dă un rezultat pozitiv relaţia pe care o descrie caexistînd între cele două bunuri rămîne negativă.

Oferta

Oferta şi costurile

Oferta reprezintă volumul bunurilor şi serviciilor puse ladispoziţia potenţialilorcumpărători .

Oferta reprezintă cantitatea bunurilor propuse spre vînzarela un anumit preţ şi într-o anumită perioadă de timp.

Oferta este influenţată de preţul produsului şi condiţiile încare se oferă produsul (costul), nivelul de tehnicitate, ecofactorii,decizii politice. Oferta este o reacţie a furnizorilor faţă de cumpărătorconcretizată într-un flux de bunuri şi servicii.

Legea ofertei

Cu cît preţul este mai mare cu atît oferta este mai mare.P contracţie

87

Extensie Q

Pe conţinutul curbei are loc fie o extindere, fie o contracţie (pe cînd termenul de modificare a curbei implică existenţa altei curbe.

Conceptul de modificare descrie situaţia cînd curba sedeplasează spre dreapta sau spre stînga.

Modificarea curbei ofertei presupune un preţ constant.Cererea sau decizia de a cere se bazează pe Um a unui bun

oarecare pentru consumator, în timp ce oferta sau decizia de a oferise bazează pe relaţia dintre costul marginal şi cîştigul marginal.

Costul marginal reprezintă costul suplimentar peste costultotal anterior efectuat în vederea producerii a încă unei entităţi dinbunul X.

Costurile pot fi categorisite în fixe şi variabile.Cîştigul marginal reprezintă cîştigul total obţinut ca urmare a

furnizării a încă unei unităţi din bunul X ( de cele mai multe oricîştigul marginal nu este identic cu preţul marginal.

Despre piaţă

Piaţa înseamnă locul de întîlnire dintre producător şiconsumator.Piaţa perfectă este un loc ideal ( piaţă liberă în mod absolut ).

Condiţii:

– Atomizare perfectă – existenţa unui număr atît de mare decumpărători şi vînzători încît apariţia a încă unuia să nu poatăinfluenţa preţul.– Marfa negociată să fie omogenă – de aceeaşi calitate la toţivînzătorii astfel încît cumpărătorilor să le fie indiferent de la cinecumpără.

88

– Informaţie perfectă (totală) referitoare la marfă, vînzători,cumpărători – lipsa asimetriei infrmaţionale.– Nimeni nu este tratat preferenţial– Absenţa fricţiunilor

Piaţa perfectă are doar un singur preţ ; acelaşi lucru seîntîmplă în economia de comandă. Pe piaţa perfectă preţul = cîştigulmarginal = cîştigul mediu.

Echilibrul de piaţă

În pieţele perfecte ( perfect concurenţiale ) preţurile sestabilesc în funcţie de competiţia pură. Preţul pieţii egalizeazăcererea cu oferta şi stabileşte echilibrul de piaţă.

PCerere ofertă

echilibru

Q

Formulări ale legii cererii şi ofertei

– Cererea este invers proporţională cu preţul– Oferta este direct proporţională cu preţul– Preţul este direct proporţional cu cererea– Preţul este invers proporţional cu oferta

89

Elasticitatea cererii şi a ofertei

Extinderile şi contracţiile cererii şi ofertei din cauzamodificărilor de preţ se numesc elasticităţi de preţ ale cererii şiofertei.

Elasticitatea de preţ a cererii este capacitatea de reacţie acantităţii cerute pentru un anumit bun la o mică modificare a preţuluisău.

Elasticitatea de preţ a ofertei este capacitatea de reacţie acantităţii oferite pentru un anumit bun la o mică modificare a preţuluisău.

Elasticitatea preţului se referă la anumite mărimi ale preţului.Elasticitatea de preţ a cererii (ofertei) = (modificarea % a

cantităţii cerute sau oferite) / (modificarea % a preţului).Dacă cererea reacţionează mai mult decît proporţional la

modificareapreţului cererea este elastică ; dacă reacţionează maipuţin decît proporţional cererea este inelastică.

Cazuri de elasticităţi:

– Elasticitatea infinită a cererii în raport cu preţul– Elasticitatea nulă a cererii în raport cu preţul– Elasticitatea unitară a cererii în raport cu preţul– Cerere suficient de elastică în raport cu preţul– Cerere suficient de inelastică în raport cu preţul

Cîştigul total şi elasticitatea cererii

Întreprinzătorii sînt interesaţi de cîştigul total şi de efectulmodificării de preţ asupra cîştigului total. Nu întotdeauna scădereapreţului echivalează cu o scădere a cîştigului.

Acesta depinde de elasticitatea cererii şi anume , în cazulcererii inelastice scăderea preţului duce la creşterea cîştiguluideoarece cresc vînzările ; în cazul unor cereri neelastice nu merită săse reducă preţurile.

90

Secţiunea a treia

91

10. Economica sănătăţii

CUPRINS

10.1 Problematica economicii sănătăţii

10.1.1 Raritatea resurselor în economica sănătăţii10.1.2 Definiţia economicii sănătăţii

10.2. Piaţa sănătăţii

10.2.1 Cererea şi oferta în economica sănătăţii10.2.2 Piaţa sănătăţii şi a serviciilor de sănătate10.2.3 Piaţa îngrijirilor de sănătate10.2.4 Modele de pieţe medicale, (de la foarte liberale la

foarte dirijate

10.3. Eficienţa alocării resurselor rare

10.4. Economica promovării sănătăţii

10.5. Spitalul - agent economic

10.5.1 Spitalul văzut ca firmă. Teorii

92

10.5.2 NIVELUL “PRODUCŢIEI” UNUI SPITAL

10.5.3 FUNCŢIILE DE COST ALE SPITALULUI

93

10.1. Problematica economicii sănătăţii

10.1.1. Raritatea resurselor în economica sănătăţii

Problema fundamentală pe care o implică aplicareacunoştinţelor şi talentelor profesiunii medicale pentruasigurarea sănătăţii oamenilor o constituie raritatea resurselor(scopuri infinite / mijloace finite).

Conştientizarea importanţei soluţionării adecvate aacestor probleme revine deopotrivă medicilor şi economiştilor,managerilor şi oamenilor politici cu putere reală de decizie.

Problema rarităţii conduce direct la necesitatea alegeriialternativelor optime de acţiune, respectiv de utilizare aresurselor rare (toate resursele sînt rare, dar în grade diferite).

Se consideră ca fiind adevăruri general valabile :– Profesiunea medicală deţine (încă) mult credit (încredere) înfaţa populaţiei ;– Medicul practicant deţine de asemenea credit în faţapacienţilor ;

Toate resursele şi în special cele destinate îngrijiriisănătăţii sînt rare cu consecinţa critică şi cinică că nu vor puteafi satisfăcute decît o parte din necesităţi;

Pe la mijlocul anilor ’60 s-a făcut apel direct laprofesiuni non-medicale pentru a se ajunge la o analizăcompletă şi la concluzii neinfluenţate de atitudini subiectivpartizane din interiorul profesiunii medicale.

Printre aceste abordări non-medicale s-au impus princaracterul şocant al concluziilor de natură economică şipsihosociologică.

Problema la care se dorea un răspuns mai clar era :“Cum iau medicii deciziile pe care le iau ?”. Concluzia uneianchete (S.U.A., Shroeder,1980) : “Trebuie să aflăm mai multedespre modul cum gîndesc medicii, cum ar putea fi schimbat

94

comportamentul lor şi care ar fi consecinţele acesteischimbări“.

Adesea se dovedeşte ca fiind foarte uşor să demonstrămcă activitatea medicilor este ineficientă. Mai complicat sedovedeşte însă a înţelege şi argumentele pentru care apareaceastă ineficienţă .

În consecinţă apare ca necesară analizarea prescripţiilorşi tratamentelor exclusiv iatrogene concomitent cu oferirea dealternative mult mai cost-efective.

Teza fundamentală a oricărui demers de naturăeconomică este permanenta raritate a resurselor şi necesitateautilizării raţionale a acestora. Ştiinţele naturii se preocupă decreearea şi generarea de noi resurse în timp ce ştiinţeleeconomice se preocupă de modurile optime de combinare şialocare a resurselor care să facă raritatea mai suportabilă.

Cunoaşterea de către medici şi manageri a moduluispecific în care funcţionează pieţele pe care se schimbăresursele, cu implicaţii asupra sănătăţii ar duce la o facilitare adialogului dintre medici, economişti şi manageri pe temamodurilor concrete de alocare eficace, efectivă şi eficientă aresurselor.

Este aproape o regulă generală că ori de cîte ori va fiefectuată o analiză cost-eficacitate asupra unei acţiuni, gest,terapie medicală tot de atîtea ori se va reuşi o eficientizaresuperioară, fie şi infinitzecimală ca dimensiune. Există oreţinere din partea profesiuni medicale de accepta intervenţiaanalizelor de natură economică în optimizarea alocăriiresurselor destinate îngrijirilor de sănătate.

Neacceptarea de către unii medici a ideii de raritate,respectiv a modului cum este gestionată aceată raritate, duce laample discuţii pe terenul eticii medicale, disciplină maigeneroasă şi acceptabilă pentru disciplina medicală încomparaţie cu economia sanitară.

95

10.1.2. Definiţia economicii sănătăţii

Dimensiunea politică şi chiar ideologică a activităţiimedicale este absolut necesară în procesul de eficientizare aalocării resurselor.

Economica este “studiul modului cum indivizii şisocietatea aleg cu sau fără folosirea banilor să angajeze surseproductive rare ce ar putea avea utilizări alternative în scopulproducerii de mărfuri pe care apoi să le distribuie către consumimediat sau în viitor indivizilor sau grupurilor din societate “(Samuelson, 1976).

Economica este atît instrumentul de analiză (colecţie deinstrumente şi mijloace analitice) cît şi un mod de gîndire, opercepţie asupra lumii şi lucrurilor dintr-un unghi foarte exactal costurilor şi beneficiilor, al eforturilor şi efectelor, almijloacelor şi scopurilor.

Şi economica sănătăţii are aceleaşi caracteristici dar cuaplicare la problemele sănătăţii. Scopul declarat al acesteidiscipline îl constituie acceptarea de către profesiunea medicalăa raţionamentului economic ca mijloc specific în obţinereaunor nivele superioare de sănătate.

Totodată economica sănătăţii scoate în evidenţăcorelaţii şi trenduri relativ greu de sesizat în lipsa analizeieconomice. Drept exemplu avem corelaţia dintre creştereamasivă a cheltuielilor bugetare pentru sănătate şi stagnareaindicelui de sănătate pe o anumită perioadă în S.U.A. care adus la regîndirea raportului efect / effort în domeniul sănătăţii.

Problematica economicii sănătăţii:

1.Cît din resursele societăţii trebuie alocate pentru sănătate şiîngrijiri de sănătate?

96

2.Este mai benefic pentru sănătate ca mecanismele de alocaresă fie instituite politic şi juridic sau să fie generate doar deforţele libere ale pieţii?

3.Cine trebuie să aibă prioritate la îngrijiri? Dar ce înseamnăprioritate şi cum poate fi argumentată prioritatea fără a cădea îneconomism sau cinism?

4.Este prevenţia preferabilă tratamentului în orice situaţie?

5.Ce se poate întîmpla odată cu creşterea taxelor medicale?

Economica sănătaţii operează cu conceptul economicde cost de oportunitate, concept ce conţine în sine ideea desacrificiu, în timp ce analiza costului marginal ne poate ajuta săaflăm cînd este oportun să decidem în favoarea uneia sau alteiadintre alternative.

Priorităţile se stabilesc de regulă în termeni de costuri şibeneficii (exprimate în unităţi monetare şi financiare), deseoriexprimate în mod subiectiv la nivelul ultimei unităţi vîndutesau cumpărate.

Din cauza subiectivităţii inerente analizelor economice(fie ele foarte exacte) procesul de luare a deciziilor este adeseacontestabil sau amendabil.

Gîndirea economică neoclasică dominantă la oraactuală în lume este eminamente relativistă şi subiectivă spredeosebire de teoriile care apelează la obiectivitate şi descrierecu tentă absolută.

Ca urmare a acestui relativism economic sănătatea s-aimpus cu oarecare dificultate deoarece profesiunea medicalăaccepta doar demonstratii foarte riguroase şi exacte alenecesităţii gîndirii economice în domeniul sanitar şi medical şipe de altă parte doreau instrumentaţii decizionale riguroase şiexacte.

97

Totuşi este general acceptat faptul că permanent toţioamenii urmăresc maximizarea beneficiului lor princombinarea resurselor aflate la dispoziţia lor sau posibilitateade atras în acel scop. Acest fapt general uman este însăşi esenţaconceptului de eficienţă economică (obţinere de maxim deefecte cu minim de efort ).

Eficacitate (efficacy) = obţinerea de efecte pozitive încondiţii ideale (scopuri propuse de atins ; VIITOR)

Efectivitate (effectiveness) = obţinerea de efectepozitive în condiţii reale

Eficienţă (efficiency) = efort/efect = cost/beneficiu =utilitate în condiţii reale

Din cele definite mai sus rezultă că:

- Priorităţile nu sînt absolute şi nici alese aleatoriu.- Priorităţile sînt funcţie decosturi şi beneficii.-Zona de maximă importanţă pentru luarea deciziilor este lamargine.

Aprecierea costurilor şi beneficiilor este în mod inerentsubiectivă. Unul şi acelaşi lucru poate fi perceput din punct devedere al costurilor şi beneficiilor în mod distinct de cătreindivizi diferiţi. Aprecierile şi evaluările făcute anterior laadresa unor situaţii din domeniul îngrijirilor de sănătate trebuieluate în sensul relativist pe care îl sugerează întotdeaunaabordarea economică neoclasică.

Astfel :“Prioritatea acordată bătrînilor” nu înseamnăalocarea tuturor resurselor şi nici măcar un spor suplimentardupă cum nu înseamnă nici faptul că oricare din nevoilebătrînilor vor fi satisfăcute înaintea evaluării utilizăriloralternative posibile ale acelor resurse.

În luarea deciziei referitoare la cît să se aloce pentrubătrîni vom lua în seamă nu numai beneficiile aduse de

98

activităţile potenţiale ei şi costurile generate de pierderea altorposibile beneficii ce puteau fi obţinute în cazul în care s-ar fialocat acele mijloace pentru bolnavi psihic sau gravide.

În practică stabilirea priorităţilor înseamnă să decidemdacă vom cheltui 1 miliard pentru bătrîni, gravide sau bolnavipsihic după care va trebui să decidem din nou destinaţiaurmătorului miliard, ş.a.m.d.

Nu există măsurări “ştiinţific obiective” ale costurilor şibeneficiilor apărute ca urmare a ajutorării bătrînilor sau aoricăror alte grupuri de pacienti şi clienţi., percepţ bolnavipsihic după care va trebui să decidem din nou destinaţiaurmătorului miliard, etc.

Nu există măsurări “ştiinţific obiective” ale costurilor şibeneficiilor apărute ca urmare a ajutorării bătrînilor sau aoricăror alte grupuri de pacienti şi clienţi. Percepţiadumneavoastră asupra acestor costuri şi beneficii poate diferide percepţia celuilalt.

Implicarea teoriei economice în abordarea şiselecţionarea unor probleme de alocare a resurselor îndomeniul îngrijirilor de sănătate conferă uneori economiei unnedorit statut arogant de “fac totul” şi generator infinit desoluţii ideale. Desigur lucrurile nu stau astfel dar este necesarăînţelegerea faptului că raţionamentele economice sînt absolutnecesare în oricare domeniu de activitate indiferent de naturaacestuia.

Se consideră că economica probează ca adevărate celpuţin două aserţiuni :

Situaţiile în care economica (văzută ca un mod specificde gîndire) se dovedeşte a fi utilă sînt mai numeroase decît seaşteaptă majoritatea neeconomiştilor.

O injecţie de “mod de gîndire economică” are şansa dea oferi spre analiză noi şi importante aspecte economice, altfelar rămîne în umbră.

99

Faptul că economica este o ştiinţă a comportamentuluiuman în procesul de alocare a unor resurse (mijloace), a unorscopuri (nevoi) mereu crescătoare sugerează faptul căeconomiştii sau medicii cu o pregătire economică adecvată îşivor spune cuvîntul nu numai în legătură cu ceea ce trebuiefăcut ci şi în legătură cu ceea ce nu trebuie făcut.

Nu economica decide ceea ce trebuie făcut sau nu ci eaoferă doar instrumente, raţionamente sau modele care să ajutedecidentul să-şi argumenteze opţiunile.

100

10.2. Piaţa sănătăţii

10.2.1 Cererea şi oferta în economica sănătăţii

Pieţele îngrijirilor de sănătate par să funcţioneze destulde inegal faţă de cele clasice.

Cum funcţionează o piaţă tradiţională ?Ca urmare a caracterului eminamente rar (finit) al

resurselor şi caracterului insaţiabil (infinit) al nevoilor aparenecesitatea transferului permanent de resurse dinspre locurileunde există în surplus relativ înspre locurile unde există onecesitate reală de consum, transfer care are loc ca urmare astabilirii unui raport de cerere-ofertă sau a unui preţ de transfer.

Cererea este modul cum consumatorii potenţiali sîntdispuşi să plătească pentru diferite bunuri şi servicii (cerereefectivă).

Oferta este conectată laturii producătoare de bunuri şiservicii şi se referă la modul cum este afectată cantitatea debunuri oferite ca urmare a costurilor factorilor de producţie şi apreţului produsului final.

Capacitatea de plată a consumatorului este rezultatulcomparării (combinării) dorinţelor de consum cu posibilităţilede plată.

Conceptul de putere presupune ca cei mai în măsură sădecidă asupra valorilor ce urmează a fi ataşate diferitelorbunuri şi servicii trebuie să fie acela care va beneficia deaceste, adică consumatorul.

Această presupunere rezultă din faptul că ei sînt cei maicunoscători ai caracteristicilor (utilitate, beneficitate,durabilitate) produselor în cauză şi deci doar ei pot efectuajudecăti de valoare.

101

Ca urmare a acestei situări preferenţiale în economicaneoclasică se vorbeşte despre suveranitatea consumatorului(respectiv faptul că consumatorii ar trebui să fie suveraniasupra laturii cerere din raportul cerere-ofertă de la piaţă).

Dacă în cazul celorlalte mărfuri consumatorii se află înpostură de relativi cunoscători ai caracteristicilor bunurilorcumpărate, în cazul îngrijirilor de sănătate apare pregnantasimetria informaţională.

Curba cererii arată relaţia între preţ şi cantitatea ce sedovedeşte a fi cumpărată. Relaţia este preţ mic – cantitatemare.P

Q

Fig.nr.1. Curba cererii

Conceptul de cerere se bazează pe acela de utilitate.Preţurile se stabilesc funcţie de utilitatea conferită deconsumarea acelui bun sau serviciu. Maximizarea utilitaţii cuaceste preţuri rezultă din legitatea economică a spoririieficienţei economice, respectiv constatarea că dintre bunurilesimilare cu acelaşi preţ vor fi cumpărate bunurile cu utilitatemai mare.

Preţul se stabileşte la margine, respecti preţul pentruutilitatea oferită pentru ultima unitate consumată devine preţulacelui bun indiferent de numărul de unităţi cumpărate şiconsumate. Acesta este conceptul de utilitate marginalădescrescîndă.

Utilitatea marginală este utilitatea suplimentarăobţinută ca urmare a cosumării a încă unei unităţi dintr-un bun.Utilitatea marginală descrescîndă o avem pe măsură ce

102

consumăm un bun, fiind obţinută de la fiecare unitatesuplimentară de consum ce tinde să scadă.

Curba ofertei este funcţie de preţ, scopurileproducătorului, preţul altor bunuri, preţul factorilor deproducţie, tehnologia implicată în producţie. Grafic curbaofertei este crescătoare, respectiv pe măsura creşterii preţuluicreşte şi oferta.P

QFig.nr.2. Curba ofertei

Dacă utilitatea este atributul cererii atunci costul esteatributul ofertei. Producătorul acceptă să vîndă marfurile numaila un preţ care să acopere costurile.

103

10.2.2. Piaţa sănătăţii şi a serviciilor de sănătate

La origine, termenul de piaţă însemna locul (de pildă,piaţa unui stat) în care se adunau cumpărătorii şi vînzătoriipentru a face schimb de bunuri. Economiştii folosesc acesttermen pentru a desemna un grup de cumpărători şi vînzătoricare efectuează tranzacţii cu un anumit produs sau serviciu (deexemplu, piaţa imobiliară sau piaţa cerealelor).

Definiţie:Piaţa este repreyentată de toţi clienţii potenţiali care au

aceeaşi nevoie sau dorinţă şi care sînt dispuşi şi au capacitateade a se angaja într-o relaţie de schimb pentru satisfacerea aceleinevoi sau dorinţe.

(P.Kotler)Există o îndelungată dezbatere legată de faptul dacă

sănătatea este o marfă ca oricare altele şi deci dacă poate fievaluată în termeni monetari sau comparată cu celelaltemărfuri.

Poziţia care a cîştigat teren în urmă cu circa un deceniueste aceea conform căreia atît sănătatea, cît şi îngrijirile desănătate constituie cazuri speciale în cadrul celorlalte nevoi şiresurse ce se schimbă la piaţă în general, dar ca şi celelalteresurse rare şi foarte rare (în comparaţie cu nevoile mereucrescute ale indivizilor şi comunităţilor) şi resursele destinateîngrijirii de sănătate sînt impuse legii concurenţei, cererii,ofertei şi a mecanismelor de evaluare ale rezultatelor obţinute.

Stabilirea priorităţii este inerentă în orice context deresurse rare şi necesităţi mereu crescute (oricine doreşte să aibămai multă sănătate decît are rezultînd că sănătatea este oresursă rară şi care poate fi obţinută pe diverse căi ca si alteresurse rare).

Este sarcina organizatorilor de sănătate şi aresponsabililor politici să se facă ecoul nevoilor reale ale

104

populaţiei şi să stabilească lista şi ierarhizarea priorităţilor îndomeniul îngrijirilor de sănătate.

Parafrazînd un dicton clasic: “politica este o treabă preaserioasă pentru a o lasă pe seama politicienilor”, se poate spunecă “sănătatea este prea importantă pentru a o lăsa pe seamamedicilor”.

Mai exact cum politicienii trebuie să se orientezefuncţie de preferinţele electoratului (faţă de care ar trebui să fiedirect răspunzători) tot astfel medicii trebuie să se orientezefuncţie de preferinţele pacienţilor, de gravitatea nevoilor şi deresursele oferite de indivizi, comunitate/societate pentrusoluţionarea acelor nevoi funcţie de importanţa şi urgenţaacestora.

Unii specialişti în economica sănătăţii s-au pronunţatpentru neincluderea serviciilor de îngrijiri de sănătate înconceptul general de piaţă preferînd chiar termenul de non-piaţă pentru locul de întîlnire a cererii cu oferta de servicii desănătate pentru motivul că aceste servicii au caracteristicispecifice mai multe decît cele comune cu celelate mărfuri.

Este sănătatea o marfă ca oricare alta ?

Definirea sănătăţii este absolut necesară înainte de aîncerca o măsurare a parametrilor acesteia.

Astfel Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineştesănătatea ca “acea stare de bine deplin fizic, mental şi social şidoar lipsa bolii şi a infirmităţii “ dar este general recunoscut cădefiniţia de mai sus nu este operaţională, respectiv nu permiteevaluarea şi măsurarea stării de sănătate.

Pentru medicul practician definirea sănătăţii are deregulă o importanţă secundară. Iată o descriere a acestei poziţii(SUA 1969) : “medicul practician tinde să privească sănătatea,boala, incapacitatea de muncă, handicapul şi moartea la modulcel mai concret posibil”.

105

Definiţia dată sănătăţii şi bolii pentru ei fiind chestiuniprea abstracte şi îndepărtate de problemele curente ale vieţii.

Conform aceleaşi surse “dacă se pune problemadefinirii unei politici naţionale de sănătate atunci observaţiileclinice cu caracter de unicat trebuie sintetizate într-un cadruconceptual general în care sănătatea şi boala devin atîtfenomene sociale cît şi medicale “. Conceptul de sănătate esteunul central atît pentru etica medicală cît şi pentru economicasănătăţii unde se pune problema alocării raţionale şi eficiente amijloacelor/resurselor.

Cu toate acestea evidenţele arată că profesiuneamedicală la nivel individual şi colectiv tinde să ignore sau săevite probleme conceptuale legate de sănătate. De asemeneasănătatea este privită din diferite unghiuri.

Nuanţele încep de la o definire strict biologică prin carese consideră că o sănătate deplină înseamnă “funcţionareaoptimă a tuturor resurselor precum şi corelarea/armonizareaperfectă a funcţiilor fiecărei celule cu toate celelalte “şiculminează cu o definiţie din punct de vedere social undesănătatea este văzută ca o stare anume a capacităţii individualepentru atigerea performanţei (stare optimă).

Nevoia de sănătate este un concept relativ în sensul cănu întotdeauna o afecţiune (lipsa de sănătate) este percepută lafel de către diverşi indivizi. De exemplu: lipsa unei mîini estemai deranjantă pentru un pianist decît pentru oricare altul,respectiv cererea de sănătate şi îngrijiri de sănătate va fi diferităde la caz la caz, adică va avea intensitate şi prioritate diferită.

Pe de altă parte nu trebuie uitat faptul că sănătatea nueste numai o funcţie de îngrijiri medicale ci este o funcţie depreocupări şi nivel educaţional al individului şi al societăţii înansamblu. Totodată cererea de servicii de sănătate nu descriefidel nevoia reală de astfel de servicii, ce sugerează doar care arfi capacitatea sistemului de a satisface anumite cereri deîngrijiri de sănătate.

106

Aplicarea tehnicilor economice în studiul pieţiiserviciilor de sănătate (respectiv la cunoaşterea cerere/oferta şila evoluţia acestuia), presupune definirea corectă a ceea cereprezintă cererea şi oferta pentru amintita piaţă.

Deşi conţinutul celor două dimensiuni ce definesc înultimă instanţă raritatea efectelor diferite, în funcţie de fiecaresituaţie în parte, se poate generaliza afimînd că raportulcerere/ofertă în cazul pieţii sănătăţii este datorat schimbuluidintre sănătate şi mijloacele specifice asigurate sănătăţii.

Unele manuale de economica sănătăţii susţin că existădoar o piaţă a serviciilor de sănătate şi nu a sănătăţii ca atare.

Într-un manual din anul 1988 “sănătatea în sine nu estecomercializabilă, ea nu poate strictum sensum să fievîndută/cumpărata la piaţă ”.

Considerăm că această opinie minimalizeazădimensiunea informaţională a economicului, dimensiune princare s-ar putea detaşa fie şi cu o minimă precizie sănătatea deserviciile de sănătate.

Chiar dacă la ora actuală decalajul informaţiilor medic-pacient este semnificativ nu înseamnă că informaţia despresănătate (nivel de sănătate, costuri ale creşterii sau scăderiiacestui nivel) nu joacă nici un rol în raportul cerere/ofertă pepiaţa îngrijirilor de sănătate.

De fapt însuşi medicul (ca orice alt ofertant de peoricare altă piaţă) vinde concomitent cu informaţia desprerecuperarea sănătăţii oferite pacientului şi o anumită cotă dinpropria sa sănătate.

Consumul energetic în decursul acordării uneiconsultaţii sau efectuarea unei operaţii este egal cu consumulde sănătate. Ignorarea acestui aspect derivă din dificultateaconsumării efortului depus, respectiv a consumului de sănătateefectuat.

Este de presupus că o abordare de natură informaţionalăşi informatică ar putea să apară ca un argument în favoarea

107

existenţei sănătăţii ca o marfă distinctă alături de celelaltemărfuri pe piaţă.

Neluarea în calcul a consumului de sănătate poatedeforma din start ideea evaluării cît mai exacte a scopului şi amijloacelor ce se confruntă sub formă de cerere şi ofertă pepiaţa sanitară.

Acceptarea identităţii de esenţă între scopuri şi mijloace(în sensul că orice scop odată atins devine un mijloc pentruatingerea altor scopuri) obligă şi la acceptarea identităţii deesenţă dintre cerere şi ofertă, vînzător şi cumpărător, sănătatemedicală (oferta) şi sănătate pacient (cerere) .

Serviciile de sănătate şi îngrijiri de sănătate sînt doaraspectul preponderent energetico-material al pieţii sănătăţii.Dimensiunea informaţională a schimbului efectuat pe aceastăpiaţă se referă la obiectul acestui schimb care este sănătatea şiinformaţia despre sănătate.

Banii oferiţi de pacient pentru recuperarea sănătăţii potfi şi expresia nivelului consumului de sănătate pe parcursulunei perioade de timp, consum înregistrat de pacient ca opierdere da sănătate. Faptul ca sănătatea însăşi este un mijlocpentru obţinerea şi menţinerea sănătăţii alături de alte multemijloace ne ajută să considerăm ca disciplina ştiinţifică ce seocupă de optimizarea repartizării acestor mijloace esteeconomica sănătăţii şi nu economie sanitară.

Economica sănătăţii îşi propune ca teme fundamentalede studiu modele de alocare a resurselor rare (inclusiv asănătăţii) pe baza costurilor de oportuntate şi a maximizăriicosturilor serviciilor de sănătate, modele de studiere acomportamentului consumatorilor de servicii de sănătate,modele de maximizare a utilităţii pentru consumator şi rolulasimetriei informaţionale în decizia consumatorului de acumpăra servicii de sănătate, respectiv sănătate, studiereacomportamentului producătorului şi maximizarea serviciiloracestuia ca posibilă restricţie pentru maximizarea

108

consumatorului, studierea pieţii sănătăţii şi a serviciilor desănătate, studierea pieţii asigurate de sănătate cecomercializează riscurile suportării costurilor obţineriisănătăţii.

Unele pieţe se pot prăbuşi sau pot funcţiona defectuosdatorită existenţei monopolurilor şi a asimetriei informaţionaleexagerate. Lipsa informaţiilor referitoare la posibilele stăriviitoare de sănătate creează o stare de incertitudine ce poate ficompensată prin integrarea în sistemul de asigurări.

Asigurarea estimează riscurile la care se supun înmomentul în care se angajează să ofere o gamă de serviciicontra unei asigurări de sănătate. Diferenţele ce apar înnecesarul real de sănătate şi cel de servicii de sănătate fac dinpiaţa asigurărilor de sănătate o piaţă imperfectă (incompletă)rezultînd necesitatea intervenţiei statului.

Ca regulă pieţe libere care să comercializeze directserviciile de sănătate sînt rare în lume, o anumită intervenţie astatului fiind inevitabilă.

109

10.2.3. Piaţa îngrijirilor de sănătate

De regulă, economia porneşte de la premisasuveranităţii consumatorului, iar economica sănătăţii ar trebuisă pornească de la aceeaşi premisă atunci cînd analizeazăcererea de sănătate sau de servicii de sănătate.

Suveranitatea consumatorului se defineşte ca aceasituaţie în care individul dispune în mod liber de puterea dedecizie în privinţa a ceea ce este bun sau rău pentru el, fiind căeste cel mai bun judecător atunci cînd este vorba de propriulinteres.

În mod firesc apar limite ale acestei libertăţi atunci cîndse încalcă libertatea semenilor cu motivaţia libertăţiiindividului de a-şi urmări propriul interes. Societatea esteobligată să intervină stabilind limite ale libertăţilor individuale,limite general acceptate sau considerate normale.

Cererea de îngrijiri de sănătate este neregulată şi decigreu predictibilă. Totodată boala nu este doar riscantă pentruindivid ci doar costisitoare pentru semenii săi.

La aceasta se adaugă incertitudinile referitoare lacalitatea bunurilor consumate inclusiv la referitor la calitateaîngrijirilor medicale. Deseori este greu de apreciat dacă boalase agravează datorită lipsei de calitate a îngrijirilor,a uneianumite particularităţi a organismului bolnavului saunerespectării ad literam al prescripţiilor medicale sauconsumului unor alimente contraindicate.

În ceea ce priveşte latura ofertei de servicii de sănătatese observă anumite particulărităţi referitoare la piaţa serviciilorde sănătate. Intrarea în profesiunea medicală este clar şi evidentrestricţionată. Aceasta duce la creşterea calităţii actuluimedical, dar şi la creşterea costurilor ca urmare a lipseieconomiei de scară.

110

Totodata piaţa serviciilor de sănătate nu poate afişa olargă varietate a serviciilor de sănătate aşa cum pot face alteservicii.

De regulă preţurile joacă un rol decisiv în pieţelenormale. Acordarea de prim ajutor nu poate fi condiţionata deveniturile pacientului chiar dacă uneori necesită costuri foarteridicate iar probabil vindecarea este minimă.

De asemenea medicii primesc salarii fie pe baza decapitaţie fie per serviciu efectuat. Pentru profesiunea medicalădin toate ţările se consideră a fi neetică practicarea concurenţeipe bază de preţ ci doar pe calitate.

Există asigurări de sănătate care influenţează seriospiaţa serviciilior de sănătate (preţ/cost) practicate de aceastăpiaţă.

În momentul în care este plătită prima de asigurare,preţul în momentul consumului este zero sau puternicsubvenţionat, ceea ce induce o cerere sporită nejustificată deserviciile de sănătate.

De exemplu: dacă pacientul asigurat are drept la unnumăr de medicamente gratuite atunci cu siguranţă le va cere şichiar le va consuma ceea ce va încărca costul sănătăţii încomparaţie cu sistemul în care indivizii ar consuma în funcţiede posibilităţile concrete de plată.

Pieţele serviciilor de sănătate diferă substanţial de la oţară la alta în funcţie de sistemul de sănătate ales, gradul dedezvoltare a ţării, incidenţa anumitor boli, mentalitateadominantă, gradul de civism, etc.

Piaţa serviciilor de sănătate este tot mai mult concuratăde terapiile complementare (medicina alternativă, practicireligioase, extraştiinţifice şi care pot interveni pe piaţaserviciilor de sănătate fie prin preţ fie prin calitate).

111

10.2.4. Modele de pieţe medicale,(de la foarte liberale la foarte dirijate)

A. Pieţe integrate (modelul liberal)

Descriere: În mod tradiţional, autoplată sau indemnizaţiade asigurare (în SUA)Exemplu: Sistemul din SUA de dinainte de anul 1980. În

general, plată per serviciu. Deviza ”mai multeste mai bine”

Nivel de reglementare: Practic, fără reglementare

Plătitorii: Publici sau privaţi. Acţionează ca un coş deevacuare pentru bani.

Avantaje: Costuri administrative minime

Dezavantaje: Foarte greu de controlat costurile generale.Oarecum, plătitorii se află la dispoziţia comportamentală şi lanivelul preţurilor stabilite de furnizori.

Furnizorii Plată per serviciu(medicii)Avantaje: Ei controlează majoritatea cheltuielior. Au o

autonomie financiară şi clinică substanţială.

Dezavantaje: Suferă schimbări majore atunci cînd plătitoriidecid că trebuie reduse drastic costurile (de

112

exemplu reducerile din cadrul sistemuluiamerican Medicare).

Consumatorii Deseori plătesc co-asigurări (cca 20 % dinsarcina totală) sau benefici-(pacienţii) ază de reduceri (de exemplu nu plătesc primii

500 de dolari din costurile totale)

Avantaje: Plasează anumite responsabilităţi asuprapacientului, în privinţa ţinerii costurilor în frîu.

Dezavantaje: Este discriminatorie în privinţa săracilor

B. Pieţe extrateritoriale (outreach)

Descriere: Specialiştii se deplasează în locurile unde estenecesară oferirea de îngrijiri primare desănătate.

Exemplu: Multe din zonele rurale ale SUA, unde serviciilesînt oferite de către marile centre urbane deîngrijiri terţiare

Nivel de reglementare: Mic

Plătitorii: Publici sau privaţi

113

Avantaje: Plătitorii finali (de regulă salariaţii) observă osatisfacţie sporită a pacientului. Pacienţii nu sîntobligaţi să se deplaseze pentru a primi îngrijiri,ceea ce reduce absenteismul.

Dezavantaje: Asiguratorii vor încerca să crească costurile,deoarece ei vor trebui să achite costurilespecialiştilor, deşi vor avea avantajul de a nutrebui să acopere costurile deplasării pacienţilorspre medici

Furnizorii Plătiţi per serviciu sau pe baza acordurilor decapitaţie(medicii)Avantaje: Pacienţii sînt serviţi în condiţii convenabilepentru ei

Dezavantaje: Un pericol potenţial pentru îngrijirile primare desănătate, dacă specialiştii vor continua sămigreze spre zonele rurale.

Consumatorii pacienţi: Modalităţile de plată diferă

Avantaje şi dezavantaje: În funcţie de modalităţile de plată

C. Pieţe concurenţiale

114

Descriere: Specialiştii concurează cu medicii care oferăîngrijiri primare pentru pacienţii care au anumiteafecţiuni

Exemplu: Multe oraşe din SUA unde nu s-a trecut lasistemul “filtru/portar” sau l a alte tipuri de îngrijiridirijate

Nivelul de reglementare : Scăzut sau moderat

Plătitorii: Publici sau privaţi

Avantaje: Pe măsură ce medicii trec la o concurenţădeschiăsă teoretic costurile ar trebui să scadă

Dezavantaje: Realitatea arată că estimatele scăderi alecosturilor nu s-au înregistrat; mai mult,statisticile arată că au crescut costurile, datoritădivizării acestora în costuri pentru serviciimedicale şi costurile relativ mai mari pentruspecialişti

Furnizorii Plătiţi per serviciu sau pe baza acordurilor decapitaţie(medicii)Avantaje: Specialiştii cîştigă pacienţi

Dezavantaje: Pentru îngrijirile primare: pierderea îngrijirilorcomprehensive şi a pacientilor. Specialiştii potdeveni excesiv de obosiţi ca urmare a faptului cătrebui să acorde şi îngrijiri primare.

115

ConsumatoriiModalităţile de plată diferă.(pacienţii)Avantaje: Acces rapid la îngrijirile de specialitate

Dezavantaje: Pierderea îngrijirilor primare continui şicomprehensive timp de 24 de ore.

D. Pieţe dirijate (managed markets)

Descriere: De regulă, asiguratorul încheie contracte cuîngrijirile primare şi cu alţi medici, pentru aasigura toate îngrijirile dintr-o schemă prealabilstabilită.

Exemplu: HMO (Organizaţii de întreţinere a sănătăţii –Health Maintenance Organizations) înmajoritatea teritoriului SUA

Nivelul de reglementare: Ridicat

Plătitorii: Mai mulţi privaţi decît publici

Avantaje: Medicii pot prognoza costurile, astfel încît potalcătui bugete fără riscuri pentru plătitorii finali.

Dezavantaje: Puţine, devreme ce pacienţii sînt satisfăcuţi, iarmedicii nu au motive să se revolte în masă

116

Furnizorii De regulă, acţionează pe baza capitaţiei, uniimedici, dar îndeosebi(medicii) specialiştii, pot fi plătiţi per serviciu

Avantaje: Medicii generalişti (de îngrijiri primare)acţionează, de regulă, ca filtre/portari, avîndstrînse relaţii cu pacienţii. Pot oferi îngrijiriprimare comunitare, deoarece majoritateamedicilor au multi pacienţi

Dezavantaje: Medicii generalişti pe post de filtru, suportăriscul de a avea mereu referinţe proaste dinpartea pacienţilor care ar prefera să ajungă mairepede la un specialist. Aceasta se datorează şifaptului că HMO– urile impun restricţiispecialiştilor. Specialiştii se află complet ladispoziţia generaliştilor şi a referinţelor pe careaceştia din urmă le oferă. Organizaţiile de tipul“managed care” se confruntă adesea cu reducerioneroase de costuri.

Consumatorii De regulă, plătesc în avans, iar adesea fac şi ocoplată (10 dolari) la(pacienţii) fiecare prezentare la medic.

Avantaje: Pacienţii primesc îngrijiri primare autentice,probabil pentru prima oară în acest sistem.Satisfacţia pacienţilor devine un determinantprincipal al calităţii îngrijirilor.

117

Dezavantaje: Bariere în calea unor referinţe bune, după cums-a arătat mai sus.

E. Piaţa cu plătitor unic (single payer)

Descriere: Există un singur plătitor major, în mod virtualacesta fiind întotdeauna statul

Exemplu: Sistemul naţional de sănătate britanic

Nivel de reglementare: Extrem de ridicat (la ora actuală,SNS britanic tranzitează de la paternalismulexagerat la un parteneriat autentic)

Plătitorii: Sectorul public (statul)

Avantaje: Medicii pot prognoza costurile, astfel încît potalcătui bugete fărî riscuri pentru plătitorii finali.

Dezavantaje: Liderii politici trebuie să suporte nemulţumirileopiniei publice, atunci cînd reducerile de costuripot afecta calitatea îngrijirilor.

Furnizorii-: Majoritatea activează pe bază de capitaţie, cuunele variaţii(medicii) experimentale de diverse forme de plată dinspre

generalişti spre specialişti, forme care să

118

asigure, costuri scăzute, calitate ridicată, îngrijiriorientate spre client.

Avantaje: Generalistul este pe post de filtru. Îngrijirileorientate spre comunitate sînt solicitate, în modvirtual, deoarece generaliştii au mulţi pacienţi, acăror sănătate se află în mîinile primilor.

Dezavantaje: Limitările permanente la capitolul cheltuieli facfoarte dificile încercările de creştere a calităţiiserviciilor. Capacitatea generaliştilor variazăfoarte mult în privinţa soluţionării anumitorcazuri, sau în privinţa dorinţei lor de a facetrimiteri corecte. Dacă specialiştii sînt salarizaţi,ei ar putea fi sufocaţi de trimiterile cu care vorveni puţinii pacienţi pe care îi au.

Pacienţii Plătesc anticipat prin intermediul impozitelor.De regulă, nu există(consumatorii) coplată sau scutiri de plată.

Avantaje: Îngrijirile primare, în mod potenţial, se acordă lacel mai bun nivel, cu accentul pus atît pe pacientcît şi pe comunitate. Adesea pacienţii cultivărelaţii a la long cu medicii lor.

Dezavantaje: Pacienţii au posibilităţi limitate de a-şi schimbamedicul.

119

10.3. Eficienţa alocării resurselor rare

Analiza cost-beneficiu utilizează două concepte despreeficienţă : eficienţa X şi eficienţa alocativă.

Eficienţa X descrie o situaţie cînd e formulat un scopclar, iar atingerea acestuia cu cel mai mic cost posibil descrieacţiunea ca fiind X eficientă. Deci problema se referă la modulîn care este atins scopul. Această problemă cum este analizatăcu ajutorul analizei cost-efectivitate (A.C.E).

Eficienţa alocativă reprezintă maximizarea beneficiilorprin combinarea de mijloace existente. Instrument de analiză–analiza cost-beneficiu (A.C.B).

Scopurile nu sînt stabilite ci sînt concurente între ele,respectiv este ales acel scop ce asigură cele mai mari beneficiila un nivel dat al costurilor mijloacelor existente.

Astfel ACB abordează problema dacă va fi ales un scopşi cîte mijloace vor fi alocate. De regulă ACB ajută la luareadeciziei dacă un lucru merită a fi făcut. Deoarece costurile sîntadesea măsurate monetar pentru a putea face comparaţiispecialiştii care vor dori măsurarea şi a beneficiilor în termenimonetari.

Evident ACE, ce necesită doar măsurători fizice şi nu înmod necesar şi măsurători în termeni monetari asupraproducţiei, are avantaj asupra ACB faptul că nu intră înproblemele emoţionale de evaluare a beneficiului.

Există şi un minus: arealul problemelor realizabile estemai restrîns: ACE nu realizează decît un efort -> aparenecesitatea existenţei unui instrument intermediar de analizăîntre ACE şi ACB şi care este analiza cost/utilitate (ACU), cazîn care nu se fac evaluări monetare, ci doar ierarhizări cum ar fiîn cazul indicatorului QALY.

În analiza marginală se aplică aceleaşi reguli ca în ACBcu excepţia faptului că analiza are loc doar la margine. Dacăexistă restricţii bugetare atunci toate programele vor opera la

120

nivelul unde raportul dintre beneficiul marginal şi costmarginal este acelaşi pentru toate programele.

Aplicarea analizei scop-mijloc şi a modelelorinformatice în îngrijiri de sănătate, obligă la utilizarea corectăşi nuanţată a conceptelor de eficacitate, efectivitate, eficienţă,concepte ce generează 4 tipuri de analiza : cost/efectivitate,cost/efectivitate, cost/ beneficiu, cost/utilitate.

Analiza cost/beneficiu (ACB)

Această metodă a apărut în cazul economicii bunăstării,subdomeniu al economiei cu caracter preponderent normativ,utilitar şi etic. S-a pornit de la ideea necesităţii spoririinivelului general al bunăstării prin creşterea bunăstăriiindivizilor, idee descrisă ca urmărind maximarea satisfăcătoarepentru cel mai mare număr de indivizi.

Dificultăţile apar cînd se pune problema măsurării cîtmai exacte a costurilor şi beneficiilor.

Măsurarea costurilor

Principala dificultate constă în definirea serviciilor ceurmează a fi evaluate. În sistemul de sănătate bazat peconducere şi finanţare centralizată măsurarea costurilor esteconsiderată ca fiind puţin importantă deoarece există un bugetfix ce se repartizează funcţie de priorităţi anterior stabilite.

În sistemul cu mai multe grade de libertate, inclusiv acelor bazate pe asigurare, măsurarea costurilor serviciilor estede maximă importanţă.

Printre modalităţile de estimare şi măsurare a costuriloramintim: sistemul de clasificare a codurilor şi sistemulcodurilor chirurgicale, metode care au generat o varietate şi o

121

multitudine prea mare de categorii ce pot apărea în împrejurărideosebite.

S-a pus problema găsirii unui sistem mai simplu care săcoreleze concomitent boala, tratamentul şi pacientul. Printresistemele de clasificare a cazurilor este DRG care cumuleazăclase de tratament şi de pacienţi ce au costuri de tratamentsimilare pentru pacienţii incluşi într-un anumit grup (deexemplu codul DRG 25 în neurologie înseamnă atac deapoplexie şi dureri la cap la peste 17 ani fără complicaţii ).

Fiecare grup are anumite costuri aşteptate în tratareapacienţilor din grup. Ofertanţii de servicii de sănătate s-auspecializat în identificarea şi tratarea cazurilor cu cele maiscăzute costuri. Acest sistem a stimulat căutarea unor noisisteme de clasificare pe baza unei categorii suplimentare “ mixcases “ .

Cînd se măsoară costurile se încearcă a le stabiliza la odiferenţă minimă faţă de costul de oportunitate. Deseoriofertantul de servicii este tentat să reducă cheltuielile care-i cadîn sarcină.

De exemplu: externarea prematură a unui pacient faceca eventualele cheltuieli necesare vindecării depline să fietrecute pe seama serviciilor primare de sănătate, a rudelor sauprietenilor sau chiar asupra pacientului însuşi.

O asemenea practică este inutilă în cazul în care seaplică analiza cost beneficiu deoarece presupusele cîştiguri subaspectul costurilor prin externare prematură diminueazăbeneficiul per total serviciu – cost/beneficiu nefavorabil.

Această practică de transfer se numeşte cost shifting şiapare mai ales în sistemele cu servicii centralizate cuconsecinţa evidentă a scăderii nivelului general de sănătate.

Măsurarea beneficiilor

122

Beneficiul obţinut ca urmare a unei intervenţii medicaleconstă în diferenţa dintre rezultatul obţinut şi cel care s-ar fiobţinut dacă intervenţia nu ar fi avut loc. Ca urmare măsurareasuccesului (beneficiului) depinde de posibilitatea de estimare asituaţiei în cazul neefectuării serviciului sau a intervenţiei ceeace nu este uşor sau posibil de făcut.

Uneori considerentele etice difuze conduc la decizia dea interveni deşi există riscul apariţiei unor complicaţii sauefecte mai grave. Există tratamente complexe şi de durată careameliorează uneori foarte puţin starea de boală a pacientului.

ACB urmăreşte determinarea eficienţei concomitent cuaprecierile referitoare la echitatea distribuirii mijloacelor.

Eficienţ este situaţia în care se minimizează costurilemijloacelor consumate pentru obţinerea unui rezultatconcomitent cu maximizarea beneficiilor pentru indivizi.

În mod inerent ACB adoptă o perspectivă comunitară.Mereu ceea ce este profitabil pentru un individ, peste anumitelimite afectează volumul resurselor distincte ale unor persoane,resurse ce se pot dovedi vitale pentru alţii.

Atingerea unui nivel de satisfacţie maxim posibil lanivel societal concomitent cu maximizarea preferinţelorindividuale presupune îndeplinirea unor condiţii.

De exemplu ca toate efectele relevante pentru utilitateatuturor indivizilor să fie evaluate corect pe pieţe, iar concurenţaperfectă să prevaleze. Această condiţie este greu de îndeplinitdacă nu există pieţe perfecte mai ales datorită asimetrieiinformaţiilor. În acest caz ineficienţa pieţii se încearcă a secompensa cu măsuri de intervenţie publică.

În al doilea rînd în timp ce sănătatea (modelul descrisde OMS) este diferită de sistemul de îngrijire de sănătate, eaeste concomitent potenţial oferită prin intermediul altorintermediari.

Se poate stabili că potenţialul furnizor de sănătatepentru individ este individul însuşi prin dieta adecvată şi viaţa

123

echilibrată. În acelaşi timp sănătatea mai este oferită şi deacţiunea de prevenire a accidentelor rutiere, de reglementărilejuridice privind condiţia de muncă şi locuit, de programeecologice. Aceste surse de sănătate nu trebuie subevaluate sauignorate, ci dimpotrivă situate pe locuri de prim rang.

În al treilea rînd se creează adesea o corelareneadecvată între sănătate şi îngrijiri de sănătate. În timp cefiecare din noi poate avea grijă de propria sănătate în diferitemoduri, totuşi majoritatea dintre noi găsesc cu greu alte motivepentru existenţa îngrijirii de sănătate decît promovareasănătăţii.

Astfel, acceptarea spitalizării se face în speranţaînsănătoşirii şi nu pentru că ar face plăcere cuiva, ceea ceinduce ideea că cererea de serviciu de sănătate este o cererederivată din cererea de sănătate.

În acest context, economistul M. Grossman a sugerat căsănătatea trebuie considerată ca fiind un capital activ şi durabilşi că ea este totodată o marfă fundamentală care stă la bazamultor altor mărfuri.

Această afirmaţie se bazează pe ideea ca sănătatea esteprodusă de menaje (gospodării, familii) iar fiecare dintreacestea are o anumită cerere de sănătate, cerere care poatedeveni sau nu o cerere de îngrijri de sănătate.

În consecinţă, accentul cade pe menaj iar îngrijirile desănătate vor apărea doar ca urmare a unei cereri de sănătate.Totodată multe dintre bunurile consumate într-o gospodărie(alimente, locuinţa, exerciţii fizice) reprezintă nu doar cereriexprese pentru bunurile respective ci şi o cerere de sănătate.

Desigur există şi un consum de “bunuri” cu utilitatenegativă fie aceasta sesizabilă doar pe termen lung (ţigări).Raţionamentul de ordin economic efectuat de fumători constăîn estimarea unui volum mai mare de efecte pozitivecomparativ cu cele negative, ceteris paribus.

124

Referitor la bunurile negative consumate are loc oaparentă grijă pentru sănătatea fumătorilor, grijă manifestatădeopotrivă de medici şi Ministerul Sănăntăţii pe de o parteprecum şi de producătorii de ţigări pe de altă parte.

În urma acestei preocupări de a produce ţigări mai puţinnocive a dus la sporirea consumului de ţigări şi a bolilorgenerate de acestea.Un exemplu apariţia ţigărilor cu filtru aextins masiv fumatul la femei.

De aici rezultă poziţia prin care se cere serviciilorformale de îngrijiri de sănătate să accepte ideea că activitateaproducătoare de sănătate se află preponderent în afarasectorului de îngrijiri de sănătate.

Concret se sugerează că resursele necesare sănătăţii săfie căutate de către prevenţionişti în afara sectorului formal deîngrijiri de sănătate. Paradoxul constă în faptul că acţiunilepreventive care în mod normal trebuie să aibă pondereamajoritară în bugetul sănătăţii şi al Ministerului Sănătăţii sîntcoordonate de medicii terapeuţi a căror activitate (piaţaîngrijirilor de sănătate) este funcţie nu de gradul de sănătate alpopulaţiei ci dimpotrivă de gradul de îmbolnăvire şi de cerereasporită de servicii de sănătate, cerere generată tocmai de lipsasau cel puţin insuficienţa acţiunii preventive.

O posibilă soluţie ar fi ca funcţia administratormanagement de la nivelul Ministerului Sănătăţii să fie ocupatămai mult de 90% de către medici specialişti în discipline deSănătate publică, managemant sanitar (nu medical),imunologie, igiena, medicina muncii şi bioinginerie medicală

Există şi opinii care consideră riscantă recunoaştereaexistenţei a două pieţe paralele/concurente: cea a sănătăţii şicea a serviciilor de îngrijiri de sănătate.

Discuţia are o puternică încărcătură etică, ar trebui sădea răspuns la ce este bun sau rău într-o dietă oarecare sau într-un anumit comportament. Ceea ce este cu siguranţă un răupentru cineva poate fi chiar foarte bun pentru altcineva.

125

Desigur, dacă medicina ar fi foarte individualizată, iarmedicul de familie ar fi o realitate cotidiană şi de mare impactasupra indicatorilor de sănătate, atunci discuţia despre bine şirău s-ar putea cantona strict la indivizi concreţi iar medicul defamilie ar avea tot interesul de a promova sănătatea şi nuîngrijirile terapeutice de sănătate.

Generalizarea practicii medicului de familie ar fi denatură să reducă masiv actuala asimetrie informaţională,respectiv ar creşte mult gradul de informare şi raţionalitatea încomportamentul cotidian al consumatorilor. Medicul de familiear trebui să fie prevenţionist prin excelenţă.

Din punct de vedere economic medicul de familie poateinfluenţa consumul respectiv, piaţa bunurilor consumate ceconţin anumite cantităţi de sănătate. Unele dintre aceste bunurisînt preventive în raport cu boala, în timp ce altele conţin “diminuări ale sănătăţii“, au un grad ridicat de risc depierdere/diminuare a sănătăţii.

Desigur toate acestea sînt relative, adică se referă înmod diferenţiat de la individ la individ. În consecinţă,conceptul economic de “cerere de mărfuri ce conţin sănătateeste foarte complex si relativ.

Lipsa de raţionalitate şi informare a consumatoruluimediu asupra a ceea ce înseamnă în general sau în specialpentru el, un bun care să-i aducă mai multă sănătate sau celpuţin să nu i-o diminueze pe acea existentă face ca “ consumulde sănătate” / cerere de sănătate să crească.

O studiere mai aprofundată a acestei probleme poateduce la o discuţie de natură politică referitoare la gradele delibertate ale sistemului social (politic) şi influenţa acestuiaasupra stării de sănătate a cetăţenilor. Astfel unele ţări (Olanda)au liberalizat consumul de droguri în timp ce altele au înăspritcondiţiile pentru sistemul de consum sau distribuire de droguri.

Preocuparea excesivă pentru sănătatea semenilor poatefi uneori rău văzută sau considerată ca un atentat la propria

126

libertate a individului. În consecinţă unii autori consideră ca peo externalitate excesul de umanitarism. Acest exces apare chiarin sistemele de sănătate cu caracter social.

127

10.4. ECONOMICA PROMOVĂRII SĂNĂTĂŢII(creşterii sănătăţii)

Disciplina economica sănătăţii este o specializareeconomică referitoare la alegerea mijloacelor adecvate înscopul menţinerii sau promovării sănătăţii.

Dimensiunea medicală a sănătăţii ar trebui să fie doaruna implicită, indirectă şi de ultimă instanţă. Promovareasănătăţii a devenit o preocupare majoră a organizaţiilor desănătate în anii ’80, după ce în anii ’70 economia sănătăţii ademonstrat matematic oportunitatea şi utilitatea prevenţiei înraport cu terapia.

Faptul că medicina preventivă în specialitate medicalănu împiedică însă ca alte discipline să concure la creştereasănătăţii. Preocupările de creştere a sănătăţii au caractertransdisciplinar. Promovarea sănătăţii: “modele şi valori”, esterodul a trei categorii de specialişti: profesori de filozofiemorală, evaluation manageri, specialişti în sănătate publică. Înconcepţia celor trei autori creşterea sănătăţii este o mişcare cuurmătoarele trăsături:- pune sub semnul întrebării medicalizarea sănătăţii ;-subliniează aspecte socioeconomice ale sănătăţii ;-situează sănătatea ca fiind centrală în definirea şiîmbunătăţirea vieţii umane ;-creşterea sănătăţii poate fi rezultatul conlucrării întrespecialiştii în educaţia comportamentală, epidemiologică şipractică clinică, filosofie şi management.

Conceptul central al creşterii sănătăţii este sănătatea şinu boala. Acest concept este central şi disciplinei economicesanitare, conceptul de boală fiind doar accidental luat îndiscuţie în vederea demonstrării economicităţii şi eficacităţiisuperioare a codului preventiv în opoziţie cu cel curativ.

Creşterea sănătăţii surprinde eforturile de asigurare asănătăţii şi de prevenire a scăderii sănătăţii (apariţia bolii sau

128

starea de rău) prin includerea sferelor de educaţie a sănătăţii,prevenţie şi protecţie a sănătăţii.

Sănătatea este deplina stare de bine fizic, psihic(mental ) şi social şi nu doar simpla absenţă a bolii sau ainfirmităţii.

Există o viziune triadică mental, social si fizic. Oasemenea concepţie a sănătăţii, viziune derivată din cea OMSeste cea numită Bio-psiho-socială a şcolii de la Socola iniţiatăşi condusă de prof. P.Brinzei.

În opinia noastra creşterea sănătăţii = aplicarea practicăa rezultatelor obţinute în plan analitic de economia sănătăţii.Cele 2 discipline se intersectează şi se sprijină reciproc înscopul asigurării unei mai bune stări de sănătate.

Demersul antimedicalizat provine nu dintr-o presupusăaversiune faţă de profesiunea medicală ci doar din proeminenţaideii de sănătate asupra bolii. Medicina însăşi se autodescrie ca“ştiinţa bolilor şi arta de a vindeca “ (V. Rusu - Un premiuNobil atotcuprinzător – Viaţa Medicală, nr.46, 1998).

Această concepţie subliniază faptul că medicina este oactivitate dedicată recuperării sănătăţii şi nu prevenirii pierderiiei.

Opozanţii concepţiilor afirmate de disciplina creşteriisănătăţii şi economica sănătăţii clamează faptul că cele douădiscipline vizează doar scăderea costurilor din îngrijirilecurative. În general acţiunile de creştere a sănătăţii au în primulrînd argumente de ordin umanist şi nu necesită neapăratargumente economice.

În situaţii de criză a mijloacelor alocate sectoarelorcurative se constată uşor cît de bune ar fi fost investiţiile înprevenţie şi tratamente în fazele incipiente ale bolii.

Economica sănătăţii vine cu argumente calitative şicantitative absolut necesare creşterii sănătăţii în vedereadistribuirii fondurilor de o asemenea manieră astfel încît starea

129

de sănătate a populaţiei să atingă valori maxime în comparaţiecu oricare alte scheme de distribuire.

Presupunem că aceste scheme de repartiţie a fondurilor(în cazul sistemelor de sănătate predominant publice) nu suferăde influenţe generate de alte categorii de interese, atunci sepoate spune că refuzul modelelor de gîndire şi acţiune propusede economica creşterii sănătăţii nu poate proveni decît dincalcule afaceriste, cinice sau din convingeri antiumaniste.

Schemele de acţiune trebuie argumentate ştiinţific şiprobate prin evaluări. În acest moment al evaluării gîndireatransdisciplinară şi globală este obligatorie.

Transdisciplinaritatea este un concept lansat şipromovat de savantul român Basarab Nicolescu “unificareasemantică şi operativă a acccepţiunilor de prin şi dincolo dedisciplină”.

Economica promovării sănătăţii presupune şi o scăderea asimetriei informaţionale medic-pacient, asimetrie ce este unadintre cauzele consumului exagerat de servicii medicale. Oinformare adecvată ar fi dus la o ezitare a apariţiei bolii sau otratare adecvată (economica nu apelează la servicii medicalespecializate) mai eficiente.

Mentalităţile, atitudinile ce derivă din acestea sînt aptede viaţă, dar evaluarea impactului lor asupra comportamentuluiuman cu referire la sănătate ţine de economica promovăriisănătăţii.

Evaluarea (măsurarea) input-urilor şi output-urilor ceinfluenţează şi definesc o stare de sănătate este un demerstransdisciplinar fiind implicate: biostatistica, econometria,bioetica, bioeconomia, epidemiologia, axiologia, deontologia,etc.

Sănătatea este nu numai un mijloc de dezvoltare umanaci însăşi expresia acestei dezvoltări.

Ca şi educaţia, sănătatea este atît scop cît şi mijloc aldezvoltării personalităţii. De aceea simultanietatea abordării

130

economico-politice este obligatorie deoarece atitudineaschizoidă de separare şi uneori de contrapunere a economiculuişi politicului a generat multe crize de comunicare respectiv demanageriat în domeniul asigurării sănătăţii.

Politicile de sănătate presupun economici de sănătatecorespunzătoare. Formula prin care actualmente politiculadministrativ din România proclamă sănătatea ca prioritatenaţională este divergentă cu modalitatea prin care dimensiuneaeconomică este solicitată să se plieze pe această idee deprioritate.

De aici apare comportamentul schizoid al celorimplicaţi în asigurarea sănătăţii populaţiei.

Referitor la definiţia sănătăţii dată în 1946 de OMSpartea bună este că sugerează concomitent o dublă viziune :– preponderent negativă – absenţa bolii ;– preponderent pozitivă – existenţa stării de bine fizic, social,mental.

Dimensiunea negativă a definitiei constă în sublinierea(chiar dacă se face precizarea că sănătatea nu se reduce laaceasta) absenţei bolii sau infirmiăţtii (caracteristici negative)iar definiţia pozitivă a sănătăţii constă în existenţa unor calităţice luate reunite definesc starea de bine .

Observaţie Dimensiunea pozitivă a sănătăţii este totmai neglijată în abordările practice cotidiene.

După unele observaţii în domeniul sănătăţii s-a ajuns laconcluzia că instituţiile desemnate să crească sănătateapopulaţiei se dovedesc a fi “instituţii de boală”.

Conform definiţiei utilizate de prof. Rusu şi cunoscîndgradul de medicalizare a Ministerului Sănătăţii din Româniaacesta ar putea fi denumit ministerul bolilor. De asemeneaLegea Asigurărilor Sociale de Sănătate ar putea fi denumităLegea Asigurărilor Sociale de boală pentru că se insistă peapariţia bolii, deşi structurarea viitorului sistem de îngrijire deLegea Asigurărilor Sociale se pune accentul pe medicul de

131

familie care ar trebui să rezolve aproximativ 80% dintresituaţiile de scădere a sănătăţii.

Medicina preventiva pune mai mult accentul peprevenirea răului decît pe creşterea binelui.

Economica sănătăţii luînd în calcul cele două aspectepozitive şi negative trebuie să analizeze şi să compareconcomitent şi permanent ambele dimensiuni (promovare şiprevenţie) rezultînd că sănătatea este privită ca un continuu dela negativ la pozitiv, starea de 0 fiind cea normală.

Sănătatea proastă are o scalare ce poate începe cudisconfortul, rănirea, boala, incapacitatea de muncă sauhandicapul, fiecare dintre acestea fiind agravate prin cumulareamai multor stări de proastă calitate sau persistentă în timp aunora din atributele proastei sănătăţi.

Starea de rău şi boala nu sînt identice. Starea de rău esteo noţiune mai puţin tehnică decît cea de boală. Bolile psihicesînt adesea ignorate şi tratate ca urmare a modului specific demanifestare.

Uneori aceasta este o percepţie subiectivă ce poate aveasau nu legătură cu debutul unei boli – diagnosticarea stării desănătate fiind la fel de dificilă ca diagnosticarea bolii.

De aici decurg şi dificultăţile de evaluare, comparare şiluare a deciziilor în cazul managementului. Una dintre soluţiileadoptate de analişti a fost matematizarea excesivă a tehnicilorde evaluare ce a avut drept consecinţă apariţia unei rupturi încomunicarea cu profesiunea medicală. Aceasta s-a concretizatîn apariţia unei suspiciuni din partea profesiilor medicale înlegatură cu adevăratele scopuri ale analizelor economico-epidemiologice .

Cererea şi oferta de sănătate şi servicii deîngrijiri de sănătate

132

Economiştii, ca şi medicii, sînt preocupaţi deprelungirea vieţii şi de înlăturarea mizeriei. În cazul mediciniimortalitatea prematură şi mizeria se analizează în raport cuboala. În cazul economicului aceste consecinţe negative sedatoresc rarităţii.

Economica sănătăţii se află la interfaţa dintre acestedouă importante domenii de preocupare umană. În generaleconomica este o disciplină destul de tristă şi altfel legată demedicină prin observaţia că singurele două lucruri certe în viaţăsînt moartea şi impozitele.

Unii autori consideră chiar viziunea cea mai tristă înprivinţa conţinutului economicii sănătăţii ar putea fi rezumatăprecizînd că aceasta se ocupă doar de moarte şi costuri.

O viziune ceva mai optimistă în legătură cu economicasănătăţii ar arăta că această disciplină se ocupă cu prelungireavieţii şi reducerea costurilor / impozitelor.

Economica sănătăţii reprezintă atît o disciplină cît şi otemă de studiu ce poate fi abordată şi de neeconomişti.

Ceea ce este adevărat despre economică în general estetransperabil şi în privinţa economicii sănătăţii în particular. Înesenţă economica sănătăţii analizează cererea şi oferta desănătate, respectiv de îngrijiri de sănătate.

În privinţa ofertei de îngrijiri de sănătate lucrurile parsimple în timp ce analiza cererii de îngrijiri de sănătatedepăşeşte deseori psibilităţile oferite de economica generală.

Deşi există tendinţa permanentă de a argumenta căoferta de servicii trebuie să fie nelimitată, nici o ţară din lume,oricît de bogată ar fi ea, nu poate oferi pe măsura cererii şi atîtmai puţin nu poate oferi în mod gratuit sau cu preţuri foartemici.

Elementele de cerere de îngrijiri de sănătate sîntinfluenţate şi de factori care nu ţin de preţ în mod direct (timpulşi costul deranjului presupuse de prezentarea la o consultaţieoarecare).

133

În general nevoia este conceptul central în definireacererii de îngrijiri de sănătate deci şi acest concept este neclarşi ambiguu. Aprecierile asupra nevoii de îngrijiri de sănătate seiau în calcul de regulă ca urmare a raţionamentului uni expertcare ia în calcul beneficiile obţinute de pacient în urma unuitratament.Aceste beneficii vor depinde de :– efectivitatea tratamentului ;– modul de percepere de către expert a valorii pentru pacient aacelui efect .

Prin urmare aprecierea expertului constituie o evaluareparţial factuală şi parţial paternalistă. Aceasta conduce la o altădificultate legată de cerere şi care constă în faptul că pacienţiinu cer îngrijiri de sănătate la fel cum ar cere un produs /serviciu oarecare.

Pentru a obţine informaţii referitoare la cererea deîngrijiri de sănătate experţii se bazează pe cei care-şi cîştigăexistenţa din furnizarea îngrijirilor de sănătate – medicii.

Încrederea pacientului în medic (clar diferită deîncrederea unui cumpărător în vînzător) generează relaţia demediere – agency relationship, denumire ce sugerează căfurnizorii de îngrijiri de sănătate sînt concomitent şi agenţi aisolicitatorilor existînd un potenţial conflict în privinţa acestorroluri.

134

10.5. Spitalul - agent economic

Spitalul este cel mai semnificativ consumator deservicii şi fonduri destinate îngrijirilor de sănătate în toateţările. În Marea Britanie, în anul 1981 spitalele consumau 58%din cheltuielile cu îngrijirile de sănătate. În SUA in 1983,ponderea era de 45,9%, în Australia in 1981 era de 54%,Canada – 55,1%, iar Olanda in 1983 avea o pondere de 58,7%.

De asemenea spitalele au devenit o piaţă suprasaturatăcu personal medical şi de îngrijire. În perioada 1951-1983personalul spitalicesc a crescut de la 400.000 la peste unmilion, cu precizarea că în aceeasi perioadă au scăzut atîtnumărul de paturi la 1000 de locuitori (de la 10,8 la 8) cît şiocuparea medie zilnică a paturilor (de la 472.000 la 356.000).

Concomitent, în pofida creşterii volumului personaluluidin spitale, rezultatele au fost descrescătoare (de exempludecesele şi invalidităţile per pat utilizat au crescut de la 7 la 16în anul 1981). Tendinţe similare s-au înregistrat şi în alte ţăridezvoltate.

Datele statistice cu semnificaţie negativă din punctul devedere al utilizării eficiente a resurselor a constituit şi un motivpentru constituirea şi dezvoltarea disciplinei “EconomicaSănătăţii”. Ţara care a cunoscut situaţia cea mai dinamică înprivinţa creşterii costurilor la nivel de spital este SUA.

Totodată, SUA are caracterul cel mai pronunţat deagent economic pentru spitale. De aici au pornit şi cercetărileeconomice care au privit spitalul exclusiv sau preponderent cao firmă economică. Lipsa unor modele econometricereferitoare la comportamentul spitalelor se datoreşte şi mariidiversităţi a acestora.

Este greu să definim un spital reprezentativ: ele diferăatît sub aspectul structurii, volumului, formei de proprietate etcUn spital privat va avea alte principii şi criterii de luare a

135

deciziilor şi de alocare a resurselor (intervenind aiciresponsabilitatea, sursa de obţinere a fondurilor, structurileorganizatorice, funcţiile spitalelor – dacă sînt şi spitaleuniversitare sau nu etc).

Spitalul este totodată şi o modalitate foartecontroversată de furnizare a serviciilor de sănătate. Se poateafirma că există două mari tabere care caută să-şi impunăpunctul de vedere. În urma acestor confruntări se conturează,ca de obicei, o a treia direcţie – compromisul şi simbioza dintrecele două extreme. Astfel, pe de o parte, punctul de vederestrict medical şi terapeutica care nu vede nici un fel dealternativă la existenţa spitalelor.

10.5.1. Spitalul văzut ca firmă. Teorii.

Modelele economice de comportament ale spitalelor para nu se încadra – îndeosebi sub raport metodologic - în niciunuldintre modelele deja aplicate la firmele comerciale.

Problema centrală în teoria firmei este legată de lipsa deinformaţie în privinţa comportamentului decidentului. Teoriatradiţională a firmei, bazată pe ipoteza concurenţei perfecte şipe constrîngerea asupra maximizării profitului oferă un cadruinformaţional destul de larg.

Mediul de piaţă este pe deplin exogen şi independent defirmă, iar comportamentul acesteia este în mare partedeterministic. Aceasta este paradigma tradiţională în teoriafirmei, cu precizarea că în lumea propriilor sale restricţii firmadeţine capacităţi predictive puternice, existînd desigur şi limiteale acestei capacităţi, limite generate de schimbările dinvolumul producţiei, al intrărilor precum şi a preţurilor.

Slăbirea ipotezei referitoare la concurenţa perfectă(existentă doar în manuale şi modele teoretice) face şi maidificilă încercarea de a elabora un model generalizat alcomportamentului firmei.

136

Aceasta se datorează faptului că în toate formeleeconomiei de piaţă firma tinde să se acopere cu un v(o)al dediscreţie în privinţa comportamentului său. Această discreţie(lipsă de transparenţă) din comportamentul firmelor sedatorează şi structurii interne a lor (disjuncţia dintremanagement şi proprietate) precum şi tendinţei irepresive afirmelor concurente de a suprima concurenţa şi de a adopta uncomportament monopolist.

Dar, recunoaşterea puterii discreţionare înseamnă cămaximizarea profitului nu mai reprezintă o restricţie adevăratăşi că scopurile/obiectivele managementului pot intra în conflictcu scopurile autentice şi fundamentale ale firmei.

Literatura despre “teoria” firmei a evoluat de asemeneamanieră încît există teorii manageriale care recunosc separaţiaproprietate-conducere şi examinează consecinţele acesteiaprintr-o extensie a abordării marginaliste.

Pe de altă parte, teoriile behavioriste nu se ocupă decomportamentul de piaţă în sine, ci mai degrabă pun accentulpe procesele de negociere şi pe structura organizationalăinternă a firmei.

În consecinţă, există două paradigme aflate ele însele înconcurenţă: prima se concentrează pe problemele alocăriiresurselor în contextul economiei de piaţă, şi a doua care seconcentreză pe problemele alocării interne a resurselor.

Teoria firmei se dovedeşte astfel a fi un mix de teorii.Faptul că ele se adresează unor probleme relativ distincte ridicăun semn de întrebare asupra adevăratelor lor finalităţi(scopuri). Aceleaşi probleme, dar cu o acuitate sporită apar încazul analizei acestei firme cu iz de excepţie care confirmăînsăşi varietatea tipurilor firmelor comerciale: SPITALUL.

Una dintre cele mai influente teorii referitoare la analizaspitalului văzut ca firmă comerciala este aceea propusă dePauly şi Redisch (1973), bazîndu-se pe o abordare tradiţională,neoclasică, dar axată pe realităţile din SUA, ţară unde

137

clinicienii încearcă să maximizeze profitul, în principalpropriul lor venit, ei jucînd astfel rolurile tradiţionale alemanagerului şi antreprenorului.

De reţinut că în SUA spitalele şi clinicienii reprezintădouă “firme” diferite. De aici rezultă că modelul după carefunctionează şi poate fi analizat spitalul se încadrează înpoliticile tradiţionale ale minimizării costurilor.

Prin aceasta, se caută să se modifice teoria tradiţionalăneoclasică a maximizării profitului, invocîndu-se aspecteleinstituţionale ale spitalului. Totuşi, cei doi autori nu ţin cont derelaţia de intermediere (de agenţie) dintre medic şi pacient,relaţie care nu este specifică modelului general al economiei depiaţă.

Modelul astfel amendat presupune că cererea esteelastică în raport cu un şir întreg de servicii, chiar dacăevidenţele empirice legate de aceasta sînt neconcludente. Uniiautori susţin chiar că însuşi conceptul de cerere este inducătorde eroare în cazul sectorului sanitar.

Totuşi modelul este util, cel puţin în calitatea sa deexemplu folosit pentru a arăta că chiar în forma sa cea mai purăteoria spitalului este forţată să accepte că anumite caracteristicistructurale limitează nivelul de abstracţie adoptat.

În particular, se poate spune că atît timp cît doctoriiconstituie un input de forţă de muncă specializată în cadrulspitalului, nu există o recunoaştere a influenţei pe care o arepiaţa faţă de acest input asupra comportamentului agentului demaximizare a venitului său.

Un număr de teorii despre spital se concentreză asupraadministratorului în calitatea sa de factor de decizie cheie.Dacă ne referim îndeosebi la SUA, acest lucru reflecăt faptul căun clinician nu este un angajat al spitalului. În alte modele,clinicianul este văzut îndeosebi ca un factor definitoriu pentrucalitate. În general, spitalele sînt obligate să combinemaximizarea producţiei lor cu calitatea acesteia.

138

În general, spitalele sunt obligate să combinemaximizarea “producţiei” lor cu calitataea acesteia.

O altă teorie care pretinde să descrie cît mai binefuncţionarea spitalului şi a medicilor este a lui Rice (1966),care separă activităţile principale ale medicului de celelalteactivităţi conexe (de masă şi servicii de tip hotelier), pe care elle numeşte amenităţi, şi pe care le consideră ca fiind perfectanalizabile după modelul pieţei clasice.

Astfel, în spital ar exista două pieţe: una în care se oferăservicii medicale ca urmare a unei cereri exprese de servicii deîngrijiri şi o alta care este descrisă de activităţile conexe:bucătărie, servicii de întreţinere etc.

Un alt model interesant, care acceentuează separareadintre aspectele cantitative şi cele calitative este descris deNewhouse (1970), cu accentul pus din nou pe rolul decisiv aladministratorului care vizează să îmbine cele două aspecte,respectiv calitatea şi cantitatea producţiei în condiţii derestricţii bugetare, iar clinicianul este văzut în pricipal ca fiindpreocupat îndeosebi de calitatea producţiei.

Spitalul este văzut ca fiind producătorul unui produsunic şi măsurabil,unde procesul de luare a deciziilor – axat pemaximizarea echilibrului calitate/cantitate – este dirijat de unsingur personaj central, singurul actor în acest model:administratorul. Şi acest autor este sceptic în privinţaposibilităţii ca spitalul să fie tratat exact ca un agent economic,conform teoriei economice neoclasice.

Newhouse considera restricţiile specifice asupracomportamentului de piaţă a spitalului ca fiind restricţii laintrare (entry) dar nu sesizează rolul interdependenţeiproducătorilor, ceea ce constituie o lipsă ce nu poate fiignorată. Aceasta cu atît mai mult cu cît spitalul acţioneazăîntr-o piaţă oligopolistă cu o cerere a cărei curbă estedescendentă. De fapt, modelul presupune că spitalul poate

139

implementa decizia de piaţă, în condiţii de restricţii bugetare,fără a fi prea mult afectat de reacţiile concurenţilor.

Lipsa de atenţie acordată problemei interdependenţeieste un punct slab al tuturor teoriilor de esenţă “managerială”despre funcţionarea spitalelor. Dată fiind natura produsuluiimplicat şi structura de piaţă în care acţionează, minusulamintit este subliniat de către unii analişti ca fiind foarte serios.

Oricum, majoritatea teoriilor mai recente referitoare laspital, teorii care provin îndeosebi din SUA, pun accentul pecaracterul de piaţă concurenţială, caracter prezent cel puţin întoate formulările de politică a spitalelor.

Modelul propus de Lee (1971) încearcă să corectezeaceste deficienţe, subliind rolul important alinterdependenţelor. Din nou, managerul (adminstratorul) estevăzut ca un actor major, dar maximizarea utilităţii este legatăde status-ul spitalului şi mai puţin de venit.

Spitalul este văzut ca intrînd în lupta de concurenţăîndeosebi pentru status şi nu pentru maximizarea cîştigurilor. Oastfel de “concurenţă” duce la o ineficientă alocare a resurselor,deoarece intrările/resursele vor fi utilizate fără a se ţine cont deun comportament care să ducă la minimizarea costurilor, înmăsura în care utilizarea reflectă nivelurile status-ului.

Totuşi, Lee nu merge pînă la capăt în subliniereainterdependenţei, (analizînd doar consecinţele utilizăriicrescînde a resurselor, nu şi situaţia descreşterii nivelului deutilizare a resurselor). Mai mult, atenţia este concentrată asuprainputurilor, deşi factorii pieţei nu sînt modelaţi în modexplicit.

Elasticitatea preţului faţă de cerere este presupusă a fiapropiată de zero şi astfel veniturile pot fi crescute continuufără a afecta nivelurile producţiei. Totuşi, preţurile sînt corelatefuncţional cu veniturile dispozabile, asigurările de sănătate şicheltuielile guvernamentale.

140

Toate acestea alcătuiesc o cvasirestricţie asupra creşteriinivelului preţului, dar efectivitatea unei astfel de restricţie nueste luată în calcul.

În majoritatea modelelor formale ale comportamentuluispitalelor, cererea este definită şi folosită în manieratradiţională – ea poate fi inelastică peste un anumit nivel, dareste încă văzută ca formînd o restricţie la adresa abuzuluicopleşitor de putere de monopol de care face uz furnizorul.

Aceasta poate reflecta parţial distincţia analitică dintreclinicieni şi spitale aşa cum este aceasta văzută de cătrediversele teorii. Evans (1981) nu recunoaşte asemeneadistincţii, el vorbind despre “graniţele fuzzy” care despartactorii vizaţi de teoria spitalului văzut ca firmă. Chiar şi înSUA abilităţile manageriale şi antreprenoriale sînt distribuiteîntre diverşii actori, şi nu se separă în mod tranşant.

Orice teorie despre spital ar trebui să ţină cont decaracteristicile instituţionale ale sectorului, îndeosebi demotivele medicale ale actorilor.

Alte teorii/modele se concentrează pe structura internă aspitalului. Totuşi, nici aceste teorii nu s-au preocupat suficientde clarificarea impactului pe care îl are structura internă asupraconduitei spitalului. Unii autori au insistat asupra funcţiilor-obiectiv şi au analizat rolul inputurilor cu caracter eterogen.

În anul 1977 Harris depăşeşte limitele semnalateanterior şi detaliază efectele pe care le are organizarea internăasupra alocării resurselor în sectorul spitalicesc. El sugereazăcă procesul de producţie din spital se bazează pe o separare afuncţiilor interne de cerere şi ofertă.

În rolul său de agent consumator, medicul are trebuinţăde unele forme ale îngrijirilor de sănătate care pot fi satisfăcutede către alte spitale (de exemplu diverse investigaţii delaborator, personal auxiliar etc). Într-adevăr aceste funcţii pot fiseparate, cel puţin în mod analitic, în care spitalul poate fiprivit ca o firmă cu două componente, cu aceeaşi structură

141

organizaţională: una în care spitalul acţionează pe baza uneicerei de sănătate şi alta ca un ofertant de sănătate.

Un element de mare specificitate a spitalului este faptulcă acesta produce şi oferă doar în momentul cererii, respectivproducţia sa este un serviciu care nu poate fi stocat şi estefoarte puţin probabil că serviciile medicale să poată fisubstituite între pacienţi.

Astfel chiar dacă medicamentele şi aparatura pot fiidentice pentru tratarea unei anumite afecţiuni, sau chiar acelaşimedic şi soră pot îngriji aceeaşi pacienţi, tratamentele pot fidiferenţiate de la individ la individ. Incertitudinea şi riscul para fi mult mai accentuate decît în alte situaţii economice în carese vînd/cumpără servicii.

Medicul-agent nu are întotdeauna certitudine absolutăasupra diagnosticului şi/sau a tratamentului cel mai adecvat, iarmedicul-fiinţă umană are şi el limite ale raţionalităţii ca şi alţioameni.

În consecinţă, spitalizarea devine un proces secvenţialde acumulare a informaţiilor despre pacient, reacţionînd laorice schimbare/informaţie nou apăruta şi – în consecinţă –modificînd tratamentul în mod corespunzător.

Toate acestea se datorează şi faptului că medicina nueste (încă) o ştiinţă exactă, ci presupune încă o activitate de tipdetectivistic, făcînd uz de imaginaţie, intuiţie şi probabilităţi.

Efectul combinat al acestor caracteristici, care există –sub anumite forme– în toate situaţiile de îngrijiri de sănătate,constă în faptul că spitalele răspund la cererile pacienţilorprintr-un complicat proces de negociere iniţiat de medic şi deadministraţia spitalului.

Modelul descris de Harris este util în subliniereaaspectelor temporale şi spaţiale ale procesului de producţie,precum şi în atenţia acordată aspectelor legate de distribuţie.

Aserţiunea principală a modelului constă în sublinierearestricţiilor instituţionale care apar prin intermediul motivelor

142

medicale şi etice ale medicilor, în contrast cu motiveleeconomice care interesează în analiza spitalului văzut ca firmă.

Harris conchide că “trebuie să se înţeleagă că modul deorganizare a spitalului este conceput de asemenea manieră încîtmedicul să nu acţioneze ca homo economicus”.

Opinia formulată de Harris este că indicatoriieconomici tradiţionali nu mai au relevanţă dacă se aplică înanaliza activităţii spitalelor. Motivaţia cercetătorului britanicconstă în natura mărfii comercializate în spital (sănătate?informaţii? solidaritate umană?) şi a comportamentului specifical spitalului caracterizat prin alocarea resurselor pe termenscurt.

Concluzia sa este că mecanismul preţurilor nu poaterezolva problemele alocării resurselor în spital, deoarece nuexistă o piaţă concurenţială reală care să se autoregleze prinmecanismul preţurilor, precum şi faptului că nu se cunosc exactresursele necesare pentru un tratament sau altul.

Se poate întîmpla ca analizele de laborator să fierepetate, sau întreg tratamentul să fie reluat de mai multe orietc. Asemenea repetări sînt susceptibile să apară pe scară mareîn cazul în care mecanismul preţurilor şi al cîştigurilor aracţiona exact ca pe piaţa celorlalte bunuri şi servicii.

În consecinţă, relaţiile comportamentale interne devinfundamentale ca importanţă, cu deducţia implicită căperformanţele spitaliceşti nu pot fi apreciate în manieraeconomică tradiţională.

De fapt, problema este dacă nu cumva teoriileeconomice despre firmă nu sînt prea înguste şi valabile doarpentru anumite tipuri de firme. O adevarată teorie generală acomportamentului firmei trebuie să poată fi aplicată la oricecaz particular.

După opinia noastră nu spitalele sînt “vinovate” pentrucă nu pot fi analizate corect după criterii economice normale, ciînsăşi teoria economică în general şi teoria firmei în special.

143

Rămîn ca piedici serioase în construirea unui modelgeneralizat al firmei următoarele elemente de specificitate alespitalului:– asimetria informaţională (caracterul discret al informaţiei)– structura internă specifică– predominarea legăturilor/relaţiilor de tip non-market dintreagenti, şi rolul limitat pe care îl joacă preţurile în alocarearesurselor în spital.– motivaţia etico-medicală are, de regulă, preponderenţă faţă demotivaţia economică în alocarea resurselor în cadrul spitalului(valabil îndeosebi pentru spitalele publice situate în ţări relativdezvoltate).

144

10.5.2. NIVELUL “PRODUCŢIEI” UNUI SPITAL

PENTRU A PUTEA MĂSURA “PRODUCŢIA” UNUI SPITAL NU ESTESUFICIENT SĂ DESCRIEM PRINCIPALELE DEPARTAMENTE ALE SALE SAU“ÎNGRIJIRILE MEDICALE”,“SERVICILE ASISTENTELOR” ETC.

LA ACESTEA TREBUIE ADĂUGATE ŞI CELELATE VALORIREFERITOARE LA PACIENT, ADICĂ CEEA CE AŞTEAPTĂ PACIENTUL DINSPITALIZARE ÎN SCHIMBUL ACHITĂRII TAXELOR CUVENITE, CEEA CEÎNSEAMNĂ O CONTRIBUŢIE LA FINANŢAREA SPITALULUI RESPECTIV.

ÎN MAJORITATEA CAZURILOR, AŞTEPTĂRILE PACIENŢILOR SECONCRETIZEAZĂ ÎNTR-O INFLUENŢĂ POZITIVĂ ASUPRA STĂRII DE SĂNĂTATE,PRIN VINDECAREA BOLII (SAU MĂCAR CONTROLUL DEZVOLTĂRII SALE) ŞICALMAREA DURERILOR.

GRADUL DE REALIZARE A ACESTOR OBIECTIVE SERVESC CA BAZĂDE PLATĂ A SERVICIILOE SPITALICEŞTI. DIFICULTĂŢILE APAR ÎN MĂSURAREAEFECTELOR SERVICIILOR ASIGURATE. PENTRU A MĂSURA VINDECAREAPACIENŢILOR, AR TREBUI CA STAREA LOR DE SĂNĂTATE SĂ FIE EVALUATĂ LAÎNCEPUTUL ŞI LA SFÎRŞITUL PERIOADEI DE SPITALIZARE, UTILIZÎND CRITERIIOBIECTIVE. ACESTE ESTE UN DEMERS IMPOSIBIL, DATORAT ATÎTMULTIDIMENSIONALITĂŢII SĂNĂTĂŢII, CÎT ŞI COMPONENETELOR SALESUBIECTIVE.

AŞTEPTĂRILE PACIENŢILOR NU SE RAPORTEAZĂ DOAR LA STAREALOR FINALĂ DE SĂNĂTATE DUPĂ ÎNCHEIEREA PERIOADEI DE SPITALIZARE CIŞI LA STAREA LOR DE CONFORT MENTAL ŞI PSIHIC DIN TIMPUL ACESTEIPERIOADE.

CHIAR DACĂ ŞI ACESTE DIFICULTĂŢI AR FI DEPĂŞITE, AR INTERVENIPENTRU O COMPARARE A PERFORMANŢELOR SPITALULUI NU DOAR STAREADE SĂNĂTATE A PACIENŢILOR ÎNAINTE ŞI DUPĂ SPITALIZARE, DAR ŞI STAREA(IPOTETICĂ) A CEEA CE S-AR FI PUTUT REALIZA FĂRĂ TRATAMENTUL DINSPITAL LA SFÎRŞITUL PERIOADEI, LUCRU IARĂŞI IMPOSIBIL DE REALIZAT.

SPITALUL NU ASIGURĂ DOAR CEREREA ACTUALĂ A PACIENŢILORCARE DORESC SĂ FIE TRATAŢI, CI ŞI CEREREA POTENŢIALĂ, SCOPULEXISTENŢEI UNUI SPITAL, PE LÎNGĂ ASIGURAREA ASISTENŢEI MEDICALE,FIIND ŞI ACELA DE A ASIGURA SIGURANŢA UNUI TRATAMENT ADECVAT ÎNCAZUL UNUI ACCIDENT SAU A UNEI BOLI GRAVE NEAŞTEPTATE.

REZULTATUL FINAL AL MĂSURĂRII ACTIVITĂŢII UNUI SPIATAL ÎLREPREZINTĂ OBSERVAREA CANTITATIVĂ ŞI CALITATIVĂ A REZULTATELORCARE SE POATE TRADUCE ÎNTR-O SERIE DE INDICATORI DE UTILIZAREEFICIENTĂ A RESURSELOR.

145

EXISTĂ O LISTĂ VARIATĂ DE INDICATORI AI ACTIVITĂŢII UNUISPITAL, CEI MAI IMPORTANŢI FIIND:- CANTITĂŢILE DE FACTORI DE PRODUCŢIE: ORE LUCRATE DE MEDICI, DEPERSONALUL AUXILIAR, MEDICAMENTELE ADMINISTRATE, CA INDICATORIAGREGAŢI- CANTITĂŢILE DE SERVICII MEDICALE INDIVIDUALE EFECTUATE: NUMĂRULEXAMINĂRILOR, CONSULTAŢIILOR, OPERAŢIILOR, INJECŢIILOR, MĂSURAREATEMPERATURII, CA INDICATORI INDIVIDUALI- NUMĂRUL DE ZILE SPITALIZATE, DEPINZÎND DE SPECIFICUL FIECĂREI BOLI ÎNPARTE- NUMĂRUL PACINŢILOR SAU NUMĂRUL CAZURILOR TRATATE, CARE VARIAZĂDE LA CAZ LA CAZ.

CAZURILE TRATATE ŞI ZILELE DE SPITALIZARE SÎNT VĂZUTE CAINDICATORI DIFERIŢI PE ACELAŞI STADIU (ADICĂ AU ACEEAŞI IMPORTANŢĂ),CARE AU CA EFECT IMEDIAT ÎNSĂNĂTOŞIREA. NUMĂRUL DE CAZURI TRATATEREFLECTĂ COMPONENTA MEDICALĂ, IAR NUMĂRUL DE ZILE SPITALIZATE,COMPONENTA ÎNGRIJIRILOR SERVICIILOR SPITALICEŞTI.

ÎN MOD ALTERNATIV UNII SPECIALIŞTI AFIRMĂ CĂ SPITALIZAREA ÎNSINE NU ARE NICI O UTILITATE, DEOARECE PACIENTUL ESTE LUAT DINMEDIUL SĂU NORMAL. ASTFEL INDICATORUL ZILELOR DE SPITALIZARE ESTECONSIDERAT CA O COMPONENTĂ A PROCESULUI DE TRATAMENT ŞI CARE NUPOATE CONDUCE SINGURĂ LA RECUPERAREA BOLNAVULUI. ÎN ACEST CAZ,MINIMIZÎND INDICATORUL DURATEI DE ŞEDERE ÎN SPITAL, EL SINGUR SEPOATE CONSTITUI ÎNTR-UN NOU INDICATOR AL EFICIENŢEI UTILIZĂRIIRESURSELOR SPITALULUI.

ACEASTĂ ANALIZĂ PRESUPUNE EXISTENŢA UNOR NORME SIGUREPENTRU MĂSURAREA STĂRII DE SĂNĂTATE, DEOARCE ALTFEL AR FI POSIBILSĂ SE MĂREASCĂ EFICIENŢA DURATEI DE ŞEDERE ÎN SPITAL, DOAR TRIMIŢÎNDPACINETUL ACASĂ CÎT MAI REPEDE, DAR TOT BOLNAV, AŞA NUMITUL“QUICKER BUT SICKER”.

SE OBSERVĂ CĂ “PRODUCŢIA” UNUI SPITAL ESTE UN REZULTAT ALUNUI PROCES COMPLEX DE ÎN CARE FIECARE ETAPĂ ÎŞI ARE PROPRIUL SĂUCONCEPT DE EFICIENŢĂ.

O ALTĂ PROBLEMĂ IMPORTANTĂ CE APARE ÎN MĂSURAREA“PRODUCŢIEI” UNUI SPITAL CONSTĂ ÎN GRADUL SĂU DE ETEROGENITATE ŞIDE VARIABILITATE FOARTE MARE AL PRODUŞILOR SĂI INTERMEDIARI.

CONSIDERĂM INDICATORUL NUMĂRULUI CAZURILOR TRATATE ÎNSPITAL ÎN TIMPUL UNUI AN. ESTE SUFICIENT DOAR ACEST INDICATOR PENTRUA PUTEA CUANTIFICA REZULTATUL OUTPUT-ULUI UNUI SPITAL ? ESTE

146

CORECT A SPUNE CĂ DACĂ UN SPITAL A TRATAT 1000 DE CAZURI ÎNTR-UN ANESTE MAI EFICIENT DECÎT UN ALT SPITAL CARE A TRATA DOAR 900 CAZURI ?

BINEÎNŢELES RĂSPUNSUL ESTE NU: SE POATE CA DIN CELE 1000 DECAZURI TRATE DE PRIMUL SPITAL 500 SĂ FIE FRACTURI MINORE ŞI 500 DEOPERAŢII DE APENDICITĂ, IAR CELE 900 DE CAZURI TRATE DE AL DOILEASPITAL SĂ FIE TRANSPLANTURI SAU OPERAŢII PE CORD !

DE UNDE SURVINE GRŞEALA ATUNCI ? INDICATORUL “NUMĂRULCAZURILOR TRATATE” NU CONSTITUIE O CANTITATE OMOGENĂ CI UNINDICATOR STATISTIC FOLOSIT PENTRU A PUTEA CUANTIFICA REZULTATULACTIVITĂŢII UNUI SPITAL, INDICATOR CE TREBUIE DIFERENŢIAT DE LA UNSPITAL LA ALTUL ÎN FUNCŢIE DE CARACTERISTICILE SALE.

ASTFEL, ACEST INDICATOR AL NUMĂRULUI CAZURILOR TRATATEPENTRU MAI MULTE SPITALE VOR FI DIFERENŢIATE DUPĂ URMĂTOARELECARACTERISTICI:- TIPUL DE BOALĂ PENTRU CARE A FOST TRATAT (DIAGNOSTICUL PRINCIPAL)- GRADUL BOLII ŞI COMPLICAŢIILE APĂRUTE ÎN TIMPUL TRAMENTULUI- NIVELUL BOLII (DE EXEMPLU ÎN CAZUL ARSURILOR, CANCERULUI)- BOLILE CONCOMITENTE (DIAGNOSTICUL SECUNDAR)- CARACTERISTICILE PACIENTULUI (CARE SE REFERĂ LA CAPACITATEAPACIENTULUI DE A SE RECUPERA: VÎRSTĂ, SEX, CARACTERISTICI PSIHOLOGICEETC)

PENTRU A REDUCE GRADUL DE ETEROGENITATE ŞI PENTRU A PUTEACOMPARA REZULTATELE SPITALELOR, PE PLAN INTERNAŢIONAL, SEFOLOSESC TREI SISTEME PRINCIPALE DE CLASIFICARE A PACIENŢILOR:

1. CLASIFICAREA INTERNAŢIONALĂ A BOLILOR (ICD)“INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES”- DEZVOLTATPE BAZA STATISTICILOR INTERNŢIONALE DE MORTALITATEREFERITOARE LA PRINCIPALELE BOLI ŞI CONSTĂ ÎN CIRCA 900GRUPURI DE BOLI

2. DIAGNOSTICUL GRUPURILOR ÎNRUDITE (DRG) “DIAGNOSISRELATED GROUPS”- DEZVOLTAT LA UNIVERSITATEA YALE ÎN1970 CU SCOPUL DE A CREA GRUPURI OMOGENE. ACESTINDICATOR CONSIDERĂ EXISTENŢA UNOR BOLI CONCOMITENTEŞI DIVERSE COMPLICAŢII (RECIDIVE), VÎRSTA PACIENTULUI ŞITIPUL DE TRATAMENT UTILIZAT (MEDICAL,CHIRURGICAL ETC).CONŢINE 467 CLASIFICĂRI.

147

3. MANAGEMENTUL CATEGORIILOR DE PACIENŢI (PMC)“PACIENT MANAGEMENT CATHEGORIES” - DEZVOLTAT LAUNIVERSITATE PITTSBURGH, CONSTĂ ÎN 840 GRUPE ŞICOMPARATIV CU CELELALTE DOUĂ CLASIFICĂRI, PUNE UNACCENT FOARTE MARE PE BOLILE CONCOMITENTE ŞI PESTRATEGIILE DE TRATAMENT ALESE DE SPITALE

148

10.5.3. FUNCŢIILE DE COST ALE SPITALULUI

Pe plan internaţional există o discuţie interesantă asuprateoriei funcţiilor de cost ale spitalului legată de alegereavariabilelor care influenţează în mod semnificativ costul.

Date fiind nedeterminările din teoria spitalului, existăpreocupări pentru depistarea unor variabile suficient derelevante şi semnificative. Desigur, pe lîngă preocuparea de aanaliza performanţele spitalului, se caută analizarea inflaţieicosturilor de spital, inclusiv încercarea de a face predicţiiasupra evoluţiei acestora.

Costurile totale (CT) ale activiăţii dintr-un spital secalculează, în mod obişnuit, ca fiind funcţie de costurile fixe(F) şi de volumul producţiei (P):

FPfCT )(

Feldstein (1967) estima curba costurilor după o ecuaţieliniară de forma:

bNaCMT , în care:a, b - parametriCMT-costul total mediuN -numărul paturilor

La acest model Evans (1971) a adăgat o nouă variabilă(H) care repreyintă o funcţie a activităţii spitalului şi agravităţii bolii pacienţilor:

)(HbNaCMT

Jenkins (1980) reprezintă un model în care costul total

149

(CT) este văzut ca o funcţie liniară de numărul zilelorspitalizate (Z), numărul pacienţilor (P), capacitatea spitalului(C) şi de caracteristicile spitalului (H) :

)(HCPZCT Introducînd încă două variabile D (durata medie de

şedere în spital)PZD şi O (rata de ocupare a spitalului)

CZO ; el ajunge la următoarele sisteme de ecuaţii:

ZH

ODZH

ZC

ZPCM

ZCT

z)(11)(

PH

ODD

PH

PC

PZCM

PCT

P)()(

PH

DOO

CH

CP

CZCM

CCT

c)()(

Barer (1981) sugera alt model bazat de data asta pe oecuaţie de gradul doi :

GNNGNfCT 2),(

Prima ecuaţie (în funcţie de N) reprezintă costurile fixe,iar a doua ecuaţie în funcţie de G ar reprezenta costurilevariabile în funcţie de gravitatea fiecărei boli în parte.

Mai departe Barer presupune că costurile variabile (G)sînt ele însele o funcţie de mai multe variabile, incluzînd aici

150

activitatea spitalului, caracteristicile pacienţilor şi altecaracteristici referitoare la personalul medical. Costul marginal(pe caz) devine, astfel, o funcţie de forma:

)(2

)( VdfcGN

GNCM caz

, unde V reprezintă o nouă variabilă asociată cu activitateaspitalului şi a caracteristicilor personalului medical.

Considerînd aceste variabile şi teorii ale costurilor unuispital, o funcţie de cost general al unui spital este de forma:

)...;;;;;...( 11 in GGTWNZXXfC , unde:C- reprezintă costurile totale ale spitalului,X1, .., Xn – este un vector reprezentînd numărul de cazuri încele m grupuri distincte de pacienţi,Z – numărul de zile de spitalizare,N – numărul paturilor,W- indicele nivelului preţurilor,T – tipul de proprietate (public sau privat),G1, …, Gi – caracteristicile activităţii spitalului.

În general m

mXX , iar Z şi N sînt ecuaţii în forme

liniare sau pătratice, minimizînd sau maximizînd funcţiacostului. Din motive economice, această ecuaţie se împarte lanumărul total de cazuri X, în final rezultînd un cost mediu pefiecare caz.

Într-un studiu întreprins în anul 1988 de Breyer şiSchmidt pe un număr de 614 spitale din fosta ReplublicăFederală Germană, raporatate la anul de referinţă 1983, acondus la următoarea ecuaţie a costurilor unui spital:

151

GXZNXZXNZNZXXC

246,009,12789,056,11965,42552,20031,064,600412,559 22

Intepretarea acestor rezultate ne conduce la uneleconcluzii foarte interesante:

1. Ţinînd cont de coeficientul doarte mic al lui X2, nu se poatevorbi de o mărime optimă a numărului ce cazuri rezolvate înspitalele din R.F.G. din perioada considerată în studiu.

2. Costurile marginale se obţin derivînd ecuaţia costurilor lanumărul paturilor:

ZNNC 246,0789,03,85552,20

Evaluate în medii simple N - numărul mediu de paturieste de 299, X - numărul mediu de cazuri rezolvate de 6399 şiZ - numărul mediu de zile spitalizate într-un spital de 90700,rezultînd un cost marginal pe un pat de 18696 DM (sau deaproximativ 6400 $ la nivelul anului 1983).

Cele 21,4 cazuri tratate în medie pe un pat de spital de-alungul unui an calendaristic implică un cost mediu de 874 DM(sau de aproximativ 300 $ la nivelul anului 1983) pe fiecarecaz în parte

Cu o durată medie de şedere în spital de 14,2 zile, eaimplică un cost de 1753 DM pe caz. Menţinînd variabilelenumărul de paturi şi numărul de zile spitalizate constante, eleimplică un cost marginal de 1053 DM, ceea ce ne conduce la

152

un cost total marginal pe caz de 874 DM + 1753 DM + 1053DM = 3680 DM.

3. Variaţia costurilor pentru fiecare caz tratat în parte nepermite să identificăm aşa numitele boli “ieftine” sau“scumpe”. Astfel după codul ICD cele mai “ieftine” boli sîntinfecţiile pielii şi ale ţesutului celular subcutanat 689 DM, iarcele mai “scumpe” boli de 9340 DM sînt bolile aparatuluirespirator.

4. Spitalele publice au costuri medii/caz mai mari decît celespitalele private (profitabile), iar spitalel deţinute de instituţiilevoluntare (cele bisericeşti) au costuri puţin mai mici decît celeprivate, dar fără diferenţe semnificative.

5. Costurile estimate ale spitalului se pot compara cu valorileobţinute la sfîrşitul perioadei, pentru a vedea dacă funcţionareaspitalului a fost sau nu profitabilă. În 15 din cele 614 spitale(2,4 %) costurile actuale diferă cu mai mult de 30 % faţă decosturile estimate, cu o valoare minimă de – 41 % şi o valoaremaximă de 91 %.

153

Studiu de caz 1 Îmbunătăţirea imaginii unui spital

Într-o economie de piaţă, spitalul ca orice agent economic,are o imagine proprie în exterior. Modul cum este perceput spitalulde către pacienţi, furnizori sau alţi diverşi parteneri are o importanţăcovîrşitoare în reuşita activităţii sale pe piaţă.

De multe ori, însă, imaginea pe care spitalul şi-o formeazănu este în concordanţă cu realitatea. Ce trebuie făcut în acest caz ?

Să presupunem că populaţia dintr-o anumită zonă geograficăsunt chestionaţi cu privire la nivelul de familiarizare şi la atitudinealor faţă de 4 spitale locale S1, S2, S3, S4.

Analiza răspunsurilor celor chestionaţi situează cele 4spitale pe următoarele poziţii :

Figura nr.1 Analiza familiarizare-imagine nefavorabilă

Atitudinefavorabilă

(+)

Nivel scăzut de S2 S1 Nivel ridicat deFamiliarizare familiarizare

(-) S3 S4 (+)Atitudine

nefavorabilă(-)

Spitalul S1 are o imagine extrem de bună: majoritateaoamenilor îl cunosc şi îl apreciază favorabil. Spitalul S2 este maipuţin familiar majorităţii oamenilor, dar cei care îl cunosc îlapreciază. În schimb spitalul S3 are o imagine negativă în ochii celorcare îl cunosc dar, din fericire pentru spital, nu-l cunosc prea mulţioameni. Situaţia cea mai nefavorabilă o are spitalul S4, care estevăzut ca un spital prost şi foarte mulţi oameni au o imagine proastădespre el.

154

Se observă că fiecare spital se confruntă cu sarcini diferite înceea ce priveşte imaginea sa. Spitalul S1 trebuie să acţioneze pentrua-şi menţine atît buna reputaţie, cît şi calitatea de a fi cunoscut de obună parte a populaţiei din zonă.

Spre deosebire de el, spitalul S2 trebuie să încerce să atragăatenţia unui număr cît mai mare de persoane, deoarece cei care aufost internaţi îl consideră un spital bun.

Spitalul S3 trebuie să afle de ce este desconsiderat de oamenişi are o imagine atît de proastă, să acţioneze pentru a-şi îmbunătăţiprestaţia, dar în tot acest timp trebuie să menţină o discreţie absolutăasupra sa.

Ultimul spital considerat în studiu, S4, trebuie mai întîi săadopte o strategie defensivă, să evite zvonurile şi să dispară dinatenţia mass-mediei, să-şi îmbunătăţească nivelul calitativ alserviciilor oferite şi apoi să adopte o strategie ofensivă de a încercasă intre, din nou, în atenţia pacienţilor.

Această analiză trebuie urmată şi de cercetarea conţinutuluispecific al imaginii sale. Cea mai bună metodă pentru efectuareaacestei cercetări este diferenţiala semantică. Această metodăpresupune aplicarea următoarelor etape:

1. Elaborarea unui set de dimensiuni relevante

Subiecţilor intervievaţi li se cere să identifice dimensiunilepe care le utilizează atunci cînd se gîndesc la un anumit serviciu. Deexemplu, o întrebare ar putea fi : ”La ce lucruri vă gîndiţi cîndevaluaţi un spital ?”.

Dacă respondentul sugerează “La calitatea asistenţeimedicale”, atunci acest răspuns va trebui transformat într-o scalăatributivă bipolară – la un capăt fiind “ îngrjirea medicală de calitatesuperioară” şi la celălalt capăt “îngrijirea medicală de calitateinferioară”. Apoi ea poate fi transformată într-o scală cu 5 puncte:atitudine - foarte nefavorabilă, atitudine nefavorabilă, atitudineindiferentă, atitudine favorabilă şi atitudine foarte favorabilă.

În funcţie de răspunsurile primite, se pot alcătui scale de 3, 5sau chiar mai multe puncte.

155

Pentru cazul celor 4 spitale dimensiunile luate în calcul sunturmătoarele:

Tabelul nr.1 Dimensiunile adiţionale celor 4 spitale

S1 S2 S3 S4Calitateaasistenţeisanitare

Calitatesuperioară

Calitatesuperioară

Calitatemedie

Calitateinferioară

Nivelul deSpecializare

Spitalgeneral

Spitalgeneral

Spitalgeneral

SpitalGeneral

Gradul dedotare

Modernă Modernă Învechită Învechită

Gradul deservire

Ridicat Ridicat Foartescăzut

Scăzut

NumărulPersonalului

Numeros Mediu Mediu Mic

ProfilulSpitalului

Asistenţăsocială

Cercetare Asistenţăsoc. şi

cercetare

Cercetare

2. Reducerea numărului dimensiunilor relevante

Numărul dimensiunilor luate în calcul trebuie să fie mic. Înesenţă, există 3 tipuri de scale :

- scale de evaluare (bun-rău)- scale de potenţial (puternic-slab)- scale de activitate (activ-pasiv)

Ţinînd cont de aceste 3 scale, se poate renunţa la scalele deprisos care nu aduc prea multe informaţii în plus.

3. Aplicarea chestionarului pe un eşantion de subiecţi

Subiecţii sunt rugaţi să evalueze spitalele unul cîte unul.Atributele bipolare trebuie aranjate la întîmplare în chestionar pentru

156

a nu se grupa toate atributele nefavorabile sau favorabile de aceeaşiparte.

4. Prelucrarea datelor

Reprezintă partea cea mai importantă a diferenţieriisemantice. În figura numărul 3 se prezintă rezultatele imaginilor pecare le-au avut cei chestionaţi despre spitalele S1, S2, S3, S4 :

Figura nr.2 Imaginea celor 4 spitale

S4 S3 S2 S1.

Imaginea fiecărui spital este prezentată printr-o linieverticală care este, de fapt, o “linie a mediilor” şi reprezintă percepţiamedie referitoare la acel spital. De exemplu, imaginea spitalului S1este cea a unui spital mare, modern, cu servicii bune şi de calitatesuperioară, spre deosebire de imaginea spitalului S3, care este cea aunui spital mic, învechit, cu angajaţi neprietenoşi şi cu o calitateredusă a serviciilor.

5. Verificarea gradului de variabilitate a imaginii

Deoarece fiecare imagine caracteristică este o “linie amediilor” ea nu dezvăluie cît de variabilă este în realitate imaginearespectivă.

Cu alte cuvinte: fiecare persoană a văzut spitalul S2 dupăimaginea sa anterioară sau au existat variaţii considerabile de opinie?

Dacă răspunsul la această întrebare este pozitiv, atunci sepoate afirma că imaginea spitalului S2 este foarte clară, iar în caz

MicMicMicMicMicMic

Mare - Calitatea serviciilor

Mare - Mărimea spitaluluiMare - Nivelul dotărilor medicale

Mare - Gradul de profilare

Mare - Nivelul îngrijirilor medicale

Mare – Dimensiunea personalului

157

contrar ea este difuză. În acest caz, există posibilitatea ca manageriispitalelor să nu dorească să creeze o imagine a spitalului foarte clară,ei preferînd o imagine difuză, astfel încît diferitele grupuri săperceapă imaginea spitalului în mod diferit.

După realizarea şi analiza acestor 5 etape, conducereaspitalului trebuie să propună imaginea dorită care să fie opusăimaginii curente. Să presupunem că spitalul S3 ar dori ca pacienţii săvadă într-un mod mai favorabil calitatea asistenţei medicale oferitede spital, dotările acestuia, gradul de solicitudine al personalului lacerinţele pacienţilor ş.a.m.d. Managerii trebuie să decidă care dintrecarenţele imaginii spitalului vor fi înlăturate primele. Este oare maiavantajos să fie îmbunătăţit gradul de solicitudine al personaluluispitalului prin intermediul unor programe de instruire sau să fieîmbunătăţite dotările spitalului prin renovare?

În final, fiecare dimensiune a imaginii spitalului trebuiereanalizată prin prisma următoarelor întrebări:

- Ce contribuţie la imaginea favorabilă globală a spitalului vaaduce înlăturarea acestor carenţe?

- Care strategie este mai eficientă în procesul de lichidare arespectivei carenţe de imagine?

- Care vor fi costurile implicate în lichidarea acestei carenţede imagine? Justifică acest cost efectele pozitive ulterioare?

- Cît timp va fi necesar pentru lichidarea acestei carenţe deimagine?

158

Studiu de caz IIEcuaţiile pragului decizional

Pentru mai buna înţelegere a acestui studiu de cazprezentăm, mai întîi, metodologia de calculare a acestor ecuaţii.

Analiza noastră provine dintr-un model simplu dedecizie pentru 4 rezultate diferite:(D+, Rx+); (D+, Rx-); (D-, Rx+);(D-,Rx-).

Există două alternative de “a administra” sau de “a nuadministra” un anumit tratament:- starea (D+, Rx+) reprezintă rezultatul pentru acei pacienţi careaveau boala şi li s-a administrat tratamentul;- starea (D-, Rx+) reprezintă rezultatul pentru acei pacienţi care nuaveau boala şi li s-a administrat tratamentul;- starea (D-, Rx-) reprezintă rezultatul pentru acei pacienţi care nuaveau boala şi nu li s-a administrat tratamentul;- starea (D+, Rx-) reprezintă rezultatul pentru acei pacienţi care aveauboala şi nu li s-a administrat tratamentul.

Vom exprima utilităţile celor patru stări ca o probabilitate anumărului pacienţilor care nu vor fi afectaţi de consecinţele bolii saude riscul tratamentului.

Cînd urmărim utilitatea pentru starea (D+, Rx+) va trebui săluăm în considerare efectele bolii şi ale tratamentului comparativ custarea de sănătate. Tratamentul însuşi poate avea efecte benefice(dacă îşi exercită efectul asupra bolii), dar şi efecte adverse(măsurate prin intermediul riscului).

Efectul tratamentului asupra mortalităţii/morbidităţii (Mrx)poate fi exprimat prin eficacitatea tratamentului (E) şi prinmortalitate/morbiditate (M) fără tratament:

MEM rx )1(

- dacă E=1 atunci Mrx=0, deci tratamentul a eliminat completboala .

- dacă E=0 atunci Mrx =M, deci mortalitatea/morbiditateaeste neschimbată faţă de riscul iniţial al bolii.

159

Eficacitatea tratamentului (E) este echivalentă cu reducerearelativă a riscului tratamentului (RRR) care reprezintă un modobişnuit de a exprima eficacitatea terapiei.

Utilitatea pentru starea de sănătate (D+,Rx+) este:

rxrxrxrxrxrxx RMRMRMRDU 1)1()1(),(, unde:

- R rx este riscul tratamentului,- Mrx este mortalitatea/morbiditatea bolii pentru pacientul

aflat în tratament

Aceste două evenimente sunt practic disjuncte, adicăprobabilitatea de a le avea pe amîndouă simultan este nulă, adică

0 rxrx RM (de exemplu în timpul unei terapii anticoagulante,pacientul nu poate avea un cheag sau o sîngerare în acelaşi timp).

Aşadar, utilitatea pentru starea (D+,Rx +) poate fi rescrisă ca:

rxrxx RMRDU 1),(

În acelaşi mod, utilitatea pentru starea (D-, Rx+) este egalăcu procentajul pacienţilor sănătoşi care nu suferă de efecte secundarede pe urma tratamentului:

rxx RRDU 1),(

Utilitatea pentru starea (D+, Rx -) este egală cu procentajulpacienţilor care nu au primit tratamentul şi care nu au fost afectaţi deboală:

MRDU x 1),( , iar utilitatea pentru1),( xRDU

160

Beneficiul net (B) este definit ca o diferenţă între utilitateaaplicării şi cea a neaplicării terapiei la pacienţii bolnavi:

Beneficiul net (B)=U (D+, Rx +) - U (D+, Rx -), la care seadaugă şi

riscul net (R) (R)=U (D-, Rx -) - U(D-,Rx +)

Utilizînd expresiile utilităţilor de mai sus expresiabeneficiului net devine:

rxrxrxrx RMMMRMB )1()1(sau înlocuind expresia lui Mrx:

rxrx RMERMEMB )1(sau utilizînd Numărul Necesar de Tratamente (NNT):

rxRNNTB )1(Riscul net este :

R=1-(1-Mrx )=R rxÎnlocuind aceste valori în relaţia :

]/)(1[1)1(1)( rxrxt RRMEBBRRP Vom obţine ecuaţia probabilităţii de prag:

])/[(1)( MREMERP rxrxt În definirea beneficiului net şi a riscului net s-a presupus că

pacientul nu poate să sufere în acelaşi timp de pe urma efectelor boliide care este tratat (Mrx) şi datorită riscului tratamentului (Rrx ).

În cazul în care nu dorim să neglijăm această posibilitate,beneficiul net va avea valoarea:

rxrxrx RMMMB , iarprobabilitatea de prag:

])1()/[(1 MEMREP rxt

161

De notat că în modelul nostru R=Rrx, adică riscul net esteegal cu riscul tratamentului. Pentru a evita confuziile dintre valorilenete (calculate) şi datele noastre, am introdus notaţia R rx care sereferă la riscul tratamentului. De aceea, în cazul calculăriiprobabilităţii de prag şi a testării sale se va utiliza formula praguluide tratament Pt cu valorile eficacităţii, morbidităţii/mortalităţii şi ariscului.

162

A trata sau a nu trata ?- Embolismul pulmonar -

Descrierea cazului:

O femeie de 30 de ani, astmatică, care consumă oral pilulecontraceptive este consultată pentru durerile pleuritice din parteadreaptă a pieptului şi dispnea.

Ea a avut experienţa unei reacţii anafilactice cu cîţiva ani înurmă, la vremea respectivă i s-a făcut o pielografie intravenoasă. Nuexistă o evidenţă a flebitei. Tensiunea oxigenului în sînge este de 60mmHg, iar tensiunea dioxidului de carbon de 30 mmHg şi Ph de7,50. O scanare a plămînului drept arată o leziune uşoară.

Medicul a estimat probabilitatea unui embolism pulmonaracut între 40 şi 60 % pe baza datelor de mai sus. Deoarece femeia aavut o reacţie anafilactică anterioară la materialul de contrast alrazelor X, radiografia pulmonară este considerată prea riscantă.

Care este decizia corectă : Ar trebui administrată heparina,urmată de anticoagulante pe termen lung (6 luni) sau nu ?

Analiza cazului:

Pericolul unui pacient cu embolism pulmonar este recidiva(reembolizarea pulmonară), care este asociată cu rate mari alemorbidităţii şi mortalităţii. Tratamentul cu anticoagulante este asociatcu o rată a mortalităţii relativ scăzută în acest interval de vîrstă, dar şicu o rată a morbidităţii destul de ridicată.

Ipotezele de lucru :

Din datele statistice anterioare se cunoaşte că:

1. Fără tratament, există 50 % şanse de reembolizare.2. Din pacienţii cu reembolizare, 50 % au decedat; astfel fărătratament 25 % dintre pacienţi vor muri de reembolizare.

163

3. Anticoagularea pe termen lung este asociată cu o rată demorbiditate de 5 % (necesită spitalizare) şi cu o rată de mortalitate de0,01 % .4. Cu un embolism pulmonar anterior şi cu administrarea deanticoagulante, există 15 % şanse de reembolizare şi astfel 7,5 %şanse de deces datorită reembolizării.5. Morbiditatea unei complicaţii majore datorată anticoagulării esteconsiderată egală cu morbiditatea unui episod de reembolizare carenu este fatal.

Calculul datelor :

- datele referitoare la mortalitate:

Pentru un embolism pulmonar netratat, mortalitatea (M) estede 25 %, adică M= 0,25. Pentru un embolism pulmonar tratat, 7,5 %dintre pacienţi au decedat datorită unui reembolism, adică Mrx=0,075.

Eficacitatea tratamentului (E) va fi :

Riscul asociat este de Rrx= 0,0001, iar pragul de tratament Pt(probabilitatea de intrare):

- datele referitoare la morbiditate:

70,025,0

)075,025,0()(

MMME rx

00057,025,070,0

0001,0

MERP rx

t

164

Pentru un embolism pulmonar netratat, morbiditatea (M) estede 50 %, adică M= 0,50. Pentru un embolism pulmonar tratat, există15 % şanse de reembolizare, adică Mrx= 0,15.

Astfel eficacitatea heparinei în tratamentului embolismul pulmonar(E) este egală cu :

Riscul echivalent este de Rrx= 0,05, iar pragul de tratament Pt(probabilitatea de intrare):

Pragul de tratament este extrem de important în luarea uneidecizii, dacă probabilitatea ca pacientul să aibă boala este mai maredecît acest număr, tratamentul va fi administrat, iar în caz contrar nu.

Concluzii:

Dacă presupunem că pacientul nu poate avea în acelaşi timpun cheag sau o sîngerare (Mrx şi Rrx nu pot avea loc în acelaşi timp),atunci probabilitatea pentru administrarea de anticoagulantepacientului suspect de embolism pulmonar este egal cu 0,14286.

Cu alte cuvinte, dacă estimăm ca probabilitatea de embolismpulmonar este mai mare de 14,3 %, atunci pacientul ar trebui tratat.Dacă probabilitatea obţinută este mai mică de 14,3 %, tratamentul nuse va aplica. În acest caz, probabilitatea de embolism pulmonar deaproximativ 40-60 % este mult mai mare decît pragul de tratament şiar trebui administrate anticoagulantele.

70,050,0

)15,050,0()(

MMME rx

14286,050,070,0

005,0

MERP rx

t

165

Studiu de caz III:A trata, a nu trata sau a testa ?

- Apendicita acută -

Descrierea cazului :

La cabinet se prezintă o femeie în vîrstă de 35 de ani cufebră, dureri abdominale şi o sensibilitate ridicată în partea dreaptăjos a abdomenului.

Are pacienta noastră apendicită acută ? Poate o analiză aglobulelor albe din sînge să ne mărească siguranţa diagnosticului capacienta să aibă apendicită acută ?

Ipotezele de lucru :

Statisticile anterioare arată că, dacă operaţia de apendicităacută este realizată în 24 de ore de la prezentarea la medic, 1 pacientdin 275 a decedat, iar 274 de pacienţi au supravieţuit, adicămortalitatea (Mrx) va fi de :

Dacă operaţia este întîrziată cu 24 ore, atunci 13 pacienţi din725 au decedat, deci mortalitatea fără tratament (M) este de:

Eficacitatea operaţiei în apendicita acută (E) este de :

003636,02751

rxM

017931,027513

M

166

În cazul pacienţilor care au fost operaţi datorită unor dureriabdominale, dar care nu aveau apendicită acută, 26 de pacienţi din12655 au decedat:

Concluzii :

Sensibilitatea (S) şi specificitatea (Sp) testului număruluileucocitelor împreună cu intervalele de încredere respective(specifice) au fost realizate în urma unui studiu realizat de specialiştiîn domeniu.

În acest exemplu, pacientul nostru ce prezintă dureriabdominale are numărul de leucocite de 11000 mm3. Pentru aceastăvaloare, sensibilitatea (S) şi specificitatea testului (Sp) număruluileucocitelor în diagnosticarea apendicitei acute este de 76 % şirespectiv 74 %.

Valorile determinate pentru testarea pragului sunt de 5,43 %şi pentru pragul de tratament 34,1 %. Aceasta înseamnă că nu artrebui să cerem o analiză a numărului leucocitelor doar dacăestimarea noastră că pacientul suferă de apendicită se află subvaloarea de 5,43 %, adică este foarte probabil ca pacientul să nusufere de apendicită acută; putem trata pacientul dacă estimareanoastră depăşeşte 34,1 %.

797,0017931,0

)003636,0017931,0()(

MMME rx

0020545,012655

26xR

167

În cazul în care estimările se situează între 5,43 % şi 34,1 %ne aflăm într-o zonă de incertitudine şi trebuie efectuate noi teste :

Figura nr.3 Limitele pragului de tratament

Aceste limite pot varia în funcţie de ipotezele iniţiale şi, înfinal, pot apărea unele diferenţe datorate tocmai acestor ipoteze, deexemplu presupunerea că sîngerarea datorată anticoagulantelor poatesă aibă loc în acelaşi timp cu un cheag sau nu.

Limitele pragului de tratament

5.43 34.1

0 20 40

Pragul detratament

168

169

Studiu de caz IVFurnizorii de medicamente

O unitate medicală se aprovizionează de la doi furnizori A şiB cu medicamente. Livrările în primul semestru al anului s-auderulat astfel:

Tabelul nr.2 Livrările furnizorilor A şi B

Luna Furnizorul A(mii bucăţi)

xi

Furnizorul B(mii bucăţi)

yi

Ianuarie 20 30Februarie 40 50Martie 10 40Aprilie 70 40Mai 50 50Iunie 30 30TOTAL 240 240

Date convenţionale

Datorită constrîngerilor financiare, unitatea medicală estenevoită să renunţe la un furnizor. Dacă înţelegerea a fost ca livrărilede medicamente să fie egal distribuite pe lunile anului, atunci carefurnizor va fi preferat ?

La prima vedere ambii furnizori şi-au respectat prevederilecontractuale, media livrărilor fiind aceeaşi:

406

240

nx

x iA

406

240

nx

x iB

170

În domeniul economic, însă, şi cu atît mai mult în cel alsănătăţii, orice abatere în plus sau în minus are consecinţe extrem degrave: livrarea unei cantităţi de medicamente mai mici decît ceacerută conduce la o neacoperire a cererii de medicamente (să neimaginăm doar ce se poate întîmpla în cazul unei epidemii în lipsamedicamentelor adecvate), iar livrarea unei cantităţi de medicamentemai mari decît cea stabilită în contract implică costuri de stocaremult mai mari şi posibilitatea alterării lor.

În aceste cazuri, distribuirea egală în cele 6 luni ale anuluidevine extrem de importantă.

Pentru a putea compara livrările celor doi furnizori se vacalcula indicatorul varianţei livrărilor furnizorilor A şi B (sauindicatorul dispersiei lor) conform următorului tabel :

Tabelul nr.3: Calcularea indicatorului varianţei celor doi furnizoriA şi B

Luna xi yi xi-xm yi-ym (xi-xm)2 (yi-ym)2

I 20 30 -20 -10 400 100II 40 50 0 10 0 100III 10 40 30 0 900 0IV 70 40 -30 0 900 0V 50 50 10 10 100 100VI 30 30 10 10 100 100

TOTAL 240 240 - - 2400 400

Se observă că primul furnizor a nesocotit în mod frecventînţelegerea contractuală, variaţiile lunare ale sale fiind foarte mari -de 400 mii bucăţi - comparativ cu cel de-al doilea furnizor - de 66mii bucăţi lunar -:

4006

2400)( 22

nxxi

A

66,666

400)( 22

nyyi

B

171

Mult mai relevantă este calcularea unui indicatoradimensional, coeficientul de variaţie şi compararea valorilor salepentru cei doi furnizori :

- pentru furnizorul A:

- pentru furnizorul B:

În cazul celui de al doilea furnizor, coeficientul de variaţieeste mult mai mic (de 20 %) decît cel al primului furnizor, care are ovaloare foarte mare (de 50 %). În concluzie va fi preferat furnizorulB pentru aprovizionarea cu medicamente în perioada următoare.

%4,201004016,8100%

xV B

B

%501004020100%

xV A

A

172

Studiu de caz V

Discriminarea internaţională a preţurilor produselorfarmaceutice

În ultimul deceniu, economiştii şi medicii au atras atenţiaasupra unui fenomen foarte periculos înregistrat pe piaţainternaţională: companiile farmaceutice practică o discriminare apreţurilor în detrimentul ţărilor mai puţin dezvoltate cu scopul de a-şi maximiza profiturile.

În general, preţul pe care o anumită ţară îl plăteşte pentruachiziţionarea produselor farmaceutice (între care medicamenteleocupă un loc principal) este dependentă de capacitatea ţăriirespective de a putea plăti importurile (adică de capacitatea de platăa unei ţări, de lichiditatea ei etc.) ca şi de celelalte restricţii legale pecare ţara respectivă le poate impune pentru a putea controla preţurilemedicamentelor.

Aceasta reprezintă o problemă serioasă pentru ţările maipuţin dezvoltate economic (între care, din păcate, figurează şiRomânia), deoarece costul medicamentelor reprezintă o parteînsemnată din totalul bugetului de sănătate al respectivei ţări, iar oreducere a costurilor medicamentelor ar permite acestor ţări să alocemai multe resurse celorlalte componente ale bugetului de sănătate(pentru diverse investiţii tehnico-medicale sau pentru majorareasalariilor personalului medical).

Plecînd de la ipoteza că industria farmaceutică practică odiscriminare internaţională a preţurilor produselor sale, s-au luat înconsiderare mai multe variabile pentru diverse ţări, plecînd de lapreţurile existente la diverse produse farmaceutice:

173

Tabelul nr. 4 Datele considerate privind discriminareainternaţională a preţurilor produselorfarmaceutice

VariabileCerere

QVariabile alepoliticilor

guvernamentalePg

Indicelepreţuluiprodus.farma-ceutice

Produsulintern brut/ locuitor

Consumulde medica-

mente

Numărulpopula-

ţiei

Consumulmedicam./ locuitor

Preţul

licen-

ţelor

Control

indirect

preţuri

Controldirectpreţuri

I PIB/N CM N CM/N PL CIP CDP60,83 4,90 0,01 2,36 0,60 1 0 050,63 6,56 0,07 6,27 1,10 1 0 031,71 6,56 18,66 282,76 6,60 0 0 138,76 8,23 3,42 32,90 10,40 0 1 115,22 9,30 0,42 6,32 6,70 1 1 196,58 10,30 0,05 2,33 2,20 1 0 048,01 13,00 2,21 19,60 11,30 0 0 051,14 13,20 0,77 19,70 3,90 1 0 035,10 20,70 2,20 16,52 13,30 0 0 070,74 21,50 0,50 5,58 8,90 1 0 048,07 22,40 1,56 11,09 14,10 0 1 046,13 24,00 0,21 0,96 22,00 1 0 063,83 25,20 10,48 50,17 21,60 0 1 069,68 34,70 7,77 28,16 27,60 0 0 048,24 36,10 3,83 9,42 40,60 0 1 170,42 37,70 3,27 15,33 21,30 0 0 065,95 39,60 0,44 1,30 33,80 0 0 073,58 42,50 0,57 1,49 38,00 0 0 057,25 49,60 2,36 4,94 47,80 0 1 153,98 50,10 8,08 15,93 50,70 0 1 169,01 53,80 12,02 26,14 45,90 0 0 169,68 55,90 9,01 16,63 54,20 0 0 071,19 63,90 9,96 26,21 38,00 1 1 181,88 68,40 28,58 52,24 54,70 0 0 1

174

139,53 69,60 1,24 3,52 35,20 0 0 0137,29 75,20 1,54 6,40 24,10 1 0 0101,73 77,70 3,49 4,59 76,00 1 0 191,56 81,90 25,14 24,70 101,80 1 0 1

100,27 82,00 0,10 0,17 60,50 1 0 1157,56 82,40 0,70 2,35 29,50 1 0 0152,52 83,00 24,29 28,95 83,90 1 0 0100,00 100,00 100,00 100 100 1 1 0

Sursa datelor: Friedrick T. Schut şi Peter Van Bergeijk“International Price Discrimation : the Pharmaceutical Industry”, în“World Development”, vol 14 / 1986, pag. 1141-1150

Modelul considerat este o formă redusă a ecuaţiei pentrupreţul produselor farmaceutice (Ip) ca o funcţie de un set de variabilecerere (Q) şi de un set de variabile ale politicilor guvernamentale(Pg):

Ip = f (Q, Pg )

Prima variabilă cerere considerată care influenţeazăpreţul produselor farmaceutice este produsul intern brut pe cap delocuitor (PIB/N). Pe măsură ce produsul intern brut (PIB) creşte,adică populaţia devine mai bogată, costul medicamentelor devinemai puţin prohibitiv, mai accesibil unui număr cît mai mare depersoane şi prin urmare cererea devine mai puţin elastică.

Este o reprezentare a teoriei clasice a cererii, veniturilereprezentînd o variabilă care în mod obişnuit şi frecvent esteinclusă în funcţia cererii.

Volumul consumului de medicamente (CM) este a douavariabilă cerere considerată. Ea sugerează că, cu cît este mai mareconsumul de medicamente, cu atît este mai mare economia de preţcare se poate obţine, iar preţul de achiziţionare a medicamenteloreste mai mare. Deasemenea, este o lege obişnuită a cererii.

A treia variabilă cerere considerată este numărulpopulaţiei (N). Cu cît numărul populaţiei este mai mare, cu atîtva fi mai mare şi piaţa, deci şi competiţia pentru acapararea

175

respectivei pieţe va fi mai mare, ceea ce conduce la un preţ almedicamentelor mai mic – clar este un argument al ofertei.

În mod tradiţional populaţia sau numărul de consumatori esteun factor care influenţează oferta. În mod normal ne aşteptăm caatunci cînd populaţia creşte, cererea pentru un produs va creşte, decişi preţul pentru acel produs. Acest lucru este adevărat doar într-opiaţă perfectă, în absenţa monopolurilor.

Totuşi, dacă funcţia de cerere este liniară şi dacă costurilemarginale sunt constante, atunci profitul va maximiza preţul,indiferent de volumul populaţiei. Fără aceste elemente, între preţ şipopulaţie nu există nici o legătură.

Ultima variabilă cerere considerată este volumulconsumului de medicamente pe cap de locuitor (CM/N). Dacăpopulaţia consumă mai multe medicamente, piaţa va deveni mult maidezvoltată şi mai competitivă, ceea ce va conduce la un preţ deechilibru cerere-ofertă scăzut, însă o relaţie de inversăproporţionalitate între preţ şi cantitatea consumată este o lege acererii şi nu a ofertei.

Următoarele variabile reprezintă constrîngerile impuse pieţeide către politicile guvernametale. Fiecare din aceste valori este ovariabilă dihotomică (avînd doar două caracteristici 0 în cazulabsenţei şi 1 în cazul prezenţei).

Prima variabilă considerată este preţul licenţei produselorfarmaceutice (PL), cu valorile PL=1 atunci cînd ţara a plătit licenţaşi PL=0 în caz contrar.

Dacă ţara respectivă a plătit licenţa (PL=1), acest fapt vaavea efect asupra preţului produselor, ele fiind mai scumpe.

Pe de altă parte, dacă PL=0, ţara nu-şi plăteşte licenţaproducătorilor, atunci companiile vor încerca să-şi micşorezepreţurile pentru a nu permite celorlalţi competitori să intre pe aceastăpiaţă, un preţ mai scăzut va însemna şi cantităţi mai mari de produsefarmaceutice vîndute, deci şi un profit mai mare.

A doua variabilă reprezentînd politica guvernamentală oreprezintă controlul indirect al preţurilor produselorfarmaceutice (CIP), adică un element de monopol bilateral de piaţă,care face ca guvernul să acţioneze ca un cumpărător pentru toţiconsumatorii din interiorul ţării. Dacă guvernul controlează indirect

176

preţurile produselor farmaceutice dintr-o ţară, atunci CIP=1, în cazcontrar CIP=0.

Ultima variabilă considerată este controlul direct (CDP) alpreţurilor produselor farmaceutice exercitat de guvern. În acestcaz, cantităţile vîndute vor fi mai mari şi la un preţ mai mic decît încazul anterior. Dacă guvernul stabileşte în mod direct preţul, atunciCDP=1, iar în caz contrar CDP=0.

Cele mai bune combinaţii ale acestor variabile pentru aexplica nivelul preţurilor produselor farmaceutice sunt:

Ip = f (PIB/N, CM/N, PL, CIP, CDP) (1)

Ip = f (PIB/N, CM/N, CM, PL, CIP, CDP) (2)

Ip = f (PIB/N, CM/N, N, PL, CIP, CDP) (3)

Fiecare ecuaţie a fost estimată ca o ecuaţie de regresiemultiplă; în general versiunea (1) este considerată cea mai bună,în ecuaţia (2) atît consumul de medicamente (CM) cît şiconsumul de medicamente pe cap de locuitor (CM/N) ridică însus curba cererii, dar datorită puternicei legături dintre celedouă variabile, nici una nu este semnificativă.

Din aceleaşi considerente şi în ecuaţia (3) numărulpopulaţiei (N) nu este o variabilă semnificativă.

În prima ecuaţie (1), produsul intern brut pe cap de locuitor(PIB/N) şi consumul de medicamente pe cap de locuitor (CM/N)influenţează în mod semnificativ preţul, iar din rîndul variabilelor ceinfluenţează politicile guvernamentale doar controlul direct alpreţurilor (CDP) are un nivel semnificativ, existenţa controluluidirect al preţurilor (CDP) putînd micşora preţul produselorfarmaceutice în medie cu 15 %.

Ţinînd cont de aceste rezultate, controlul direct al preţuriloreste cea mai bună cale pentru o ţară mai slab dezvoltată economic dea se proteja împotriva discriminărilor preţurilor produselorfarmaceutice practicate de către marile companii farmaceutice.

177

Aceste date dovedesc existenţa unei puternice discriminăripe piaţa internaţională a produselor farmaceutice. Cea mai bună calede a limita aceste discriminări reprezintă o politică sanitară decontrolare a preţurilor (în special a preţurilor medicamentelor şi aprincipalelor materii prime ce intră în componenţa lor) în combinaţiecu excluderea unor produse farmaceutice de la plata licenţelor, acolounde acest lucru este posibil.

178

BIBLIOGRAFIE

1. Barr, Nicholas The Economics of the Welfare State,Weidenfeld & Nicholson, London,1990

2. Grbich, Carol Qualitative Research in Health, Allen& Unwin, Sidney, 1999

3. McGuire, AlistairHenderson, JohnMooney, Gavin

The Economics of Health Care,Routledge & Kegan, London, 1988

4. Hugh, AnnettRifkin, Susan

Guidelines for Rapid ParticipatoryAppraisals to Assess CommunityHealth Needs, World HealthOrganization, 1995

5. Iacobaş, AndreiDumitru

Biostatistică medicală, Ediţia a II-a,Editura Bucura Mond, Bucureşti,1997

6. Jaba, Elisabeta Statistica, Editura Economica,Bucureşti, 1998

7. Mooney, Gavin Economics, Medicine and Healthcare,Harvester Wheatsheaf, London, 1986

8. Norman, Johnson Reconstructing the Welfare State,Harvester, London, 1990

9. Zweifel, PeterBayer, Friedrich

Health Economics, Oxford UniversityPress, London, 1997

179

Masa rotundă organizată de BBC la 9 martie 1997

(consemnare grafică - Liviu Druguş)

REP: Banii cheltuiţi în alte ţări pentru prevenirea îmbolnăvirii saupentru asistenţa medicală primară, în România sînt cheltuiţi pentruspitalizarea celor foarte bolnavi sau a muribunzilor. Mortalitateacreşte în fiecare an, pe măsură ce bugetul de stat alocat sănătăţii seîmpuţinează.

În condiţiile de austeritate pe care le-a anunţat Guvernul dela Bucureşti şi banii rezervaţi sănătăţii vor fi puţini, ceea ce ar puteasă ducă la înrăutăţirea stării de sănătate a populaţiei. I-am invitat pemedicii Dragoş Nicolescu, preşedintele Camerei Federative aMedicilor, Sorin Oprescu - directorul Spitalului Municipal dinBucureşti, Silviu Rădulescu - director în Ministerul Sănătăţii la odiscuţie despre politica sanitară din Romînia. Prima întrebare,domnilor:

REP: De ce Romînia este, după statistici, ţara cu cea mai bolnavăpopulaţie din Europa?

Dragoş Nicolescu: Cred că răspunsul este destul de simplu de datîntr-un fel, iar în alte privinţe - fiind foarte complex - nu e uşor dedat.

În principal trebuie să spunem că în ultimii 15 sau 20 de anipopulaţia României a trăit în nişte condiţii foarte proaste - cainfluenţe asupra sănătăţii, încît sănătatea adulţilor s-a degradat ,iarcopiii care s-au născut din aceşti adulţI au apărut pe lume cu niştetare pe care le vedem astăzi cînd au devenit tineri. În acelaşi timp, şisistemul sanitar a fost subfinanţat şi nu şi-a putut îndeplini în măsuraîn care ar fi fost în stare - misiunea lui de a contribui la stare desănătate a populaţiei.

REP.: După cum s-ar zice, starea actuală a sănătăţii populaţiei esterezultatul unei acumulări în timp, dle doctor Oprescu ce ziceţI?

180

Sorin Oprescu: Acuma, vedeţi - ca definiţie a stării de sănătate - ,noi toţi ne aflăm într-o stare de sănătate aparentă pentru că ce e pedinăuntru… E adevărat, că vom arăta noi toţi la fel, indiferent deculori politice ş.a.m.d., dar sîntem într-o stare aparentă de sănătate.

Dar, completîndu-l pe dl doctor Dragoş Nicolescu, doresc săvă spun că sănătatea românilor I-a interesat pe românii care s-auîmbolnăvit, mai puţin pe guvernanţii de ani şi ani de zile, şi atuncicînd este unilateral acest interes şi cînd omul de-abia cînd seîmbolnăveşte încearcă să facă ceva pentru sănătate, atunci e multprea tîrziu.

REP: Ce părere aveţi, domnule Rădulescu?

Silviu Rădulescu: Dacă vrem să elucidăm cauzele care duc la o starede sănătate atît de proastă cum este ea astăzi, este bine să be uităm şiîn jurul nostru şi în calitate de specialist în sănătate publică, v-aşindica faptul că ţările din jurul nostru au o stare de sănătateasemănătoare.

Se poate vorbi despre un model al sănătăţii în EuropaCentrală şi de Est. La unele capitole, la unii indicatori stăm puţin maibine, la alţii stăm ceva mai rău.

De exemplu, mortalitatea noastră infantilă este mai micădecît a tuturor vecinilor noştri. Avem vecini la care mortalitatea prinaccidente sau prin decese violente este mai mare.

REP: Să înţeleg că pînă la urmă, de vină pentru actuala stare desănătate a populaţiei din Romînia ar fi,aşa în mare, trei factori -pînă la urmă: SISTEMUL, EDUCAŢIA, POLITICĂ din ultimii 7ani, politica greşită sau mai puţin greşită, rămîne să vedem. CecredeţI, domnule Dragoş Nicolescu?

Dragoş Nicolescu: Dacă mineriada din 1991 nu ar fi avut loc şi dacărezultatele alegerilor din 1992 n-ar fi fost cele pe care le ştim,lucrurile nu ar fi continuat la fel. Pentru că acest model pe care îlavem noi, de finanţare a sistemului de sănătate din taxe şi impozite ,există la fel în Anglia şi în Canada.

181

Pentru a fi îmbunătăţit, rămînînd la acelaşi model, ar fipresupus o imaginaţie managerială, deci un rezultat al eficacităţiiformidabil, ceea ce în mod evident le-a lipsit timp de 4 ani celor careau răspuns de sănătatea romînilor. Iar a-l schimba a însemnatexperimentul.

Q: Aşa e domnule Soprin Oprescu? Dumneavoastră sînteţI şi unmembru marcant PDSR, aşa este?

Sorin Oprescu: Chestia cu “marcant” poate o mai… ameliorăm. Anii90-91-92 au fost - de ce să nu o spunem?- pentru toată lumea, mărefer la lumea medicală, nici noi nu ştiam în ce parte să o luăm: săîmbunătăţim sistemul ăsta, să-l restructurăm… Poate că a fost oetapă de căutări…Cam asta este…

REP:Dar, iată! O etapă de căutări pe pielea populaţiei…

Sorin Oprescu: Doamnă, nu poţI să faci peste noapte. Ne trezisăm şinoi după 1989, luam contact cu realitatea asta dup ce se întîmpla şi înlumea noastră, în lumea medicală…Doream să… Iată că au venitfoarte mulţi, ne-au acordat consulting-ul respectiv, şi prin 92 aşa, auînceput să se cristalizeze - ceea ce spune dl doctor Dragoş Nicolescu- au început să se cristalizeze nişte idei de schimbare a sistemului.Din ideile astea, preluate, nu? Sponsorizate, sprijinite, ajutate deUniunea Europeană, multe dintre ele .. multe, multe, chiar multe,multe, nu foarte multe, să nu vă închipuiţi… s-au tradus, s-au tradusîn fapte …

Silviu Rădulescu : O parte din răspunderea politică ar fi fost şi aceeade a prezenta o notă de plată, o notă de plată viitoare. Care sîntresursele necesare pentru ca sistemul să se dezvolte, să nu rămînăanchilozat, îngheţat, învechit în nişte structuri. Nu poţI să dezvolţI,nu poţI să modernizezi, dacă nu intră nişte resurse.

REP: Domnilor, dar noi nu vorbim aici de modernizare! Noi dvorbim de supravieţuire! E adevărat că în Bucureşti sînt nişte

182

spitale de urgenţă, dar gîndiţI-vă … în mediul rural de exemplu,unde nu există dispensare, sau dacă există…

Sorin Oprescu: La 70 la sută din populaţie poate să li se terminefirul neasistată…

REP: Exact! Noi despre asta vorbim! Noi n-am ajuns lamodernizare… sigur că sînt exemple … sînt paşi pe linia …

Sorin Oprescu: Pe linia restructurărilor.

REP.: Bun, dar ce se întîmplă în ţară. Iată în Iaşi. Iaşul, totuşieste unul dintre oraşele mari ale ţării, unde toate spitalele deacolo funcţionează fără ceea ce se cheamă avizul de igienă, alPoliţiei Sanitare. La fel în sate… Este dezastruoasă..

Dragoş Nicolescu: Stimată doamnă, ca să faci la Iaşi spitale care săaibă aviz, să te încadrezi în aceste avize, ar însemna ca în momentulde faţă să închizi toate spitalele sau să investeşti nişte sume uriaşe, casă construieşti nişte spitale noi, pentru că ca să modernizezi niştemagherniţe ar fi fără sens.

Din cauza felului cum s-a privit sănătatea, subfinanţată înmod cronic, s-a ajuns ca spitalele să funcţioneze în clădiri cărora nuli se poate da avizul. Nici măcar sub comunişti nu li s-a putut daavizul, nici atunci nu l-au avut. Medicii din Sanepid n-au putut fiforţaţI în halul încît să dea avizul. Dar spitalul a continuat săfuncţioneze în starea în care era.

Şi acuma, lucrurile s-au degradat progresiv. Poate că acestministru va avea capacitatea să-şi asume responsabilitatea uneireforme în care se va mai da cu pietre,…

REP: Deocamdată acest ministru a calificat reforma Mincudrept un eşec. Este sau nu un eşec? Ce părere aveţI domnuledoctor Oprescu? Unde vedeţI Dvstră greşeala - dacă a fost ogreşeală a politicii PDSR?

183

Sorin Oprescu: Cu ce o înlocuim? Eu nu cred că a fost numai apoliticii PDSR. Eu cred că greşeli au fost şi înainte, greşeli s-au făcutşi în anii 90, dar vreau să spun că s-au făcut totuşi şi lucruri bune.Sincer vorbind.

REP Am auzit următoarea vorbă: că există doar două feluri demedici în Romînia: cei care primesc şi cei care cer…

Dragoş Nicolescu:Sistemul naţional de îngrijire a sănătăţii nu afuncţionat niciodată cu 2 şi 14 şi n-o să funcţioneze cu 2 şi 11 dinPIB, pentru că la asta trebuie adăugate sumele provenite din “plăţItăcute” cu care sistemul de îngrijiri funcţiona … “cadouri” să lespunem, mai romîneşte nu turceşte (bacşişuri) sau poate maifranţuzeşte, mai occidental; deci sistemul de îngrijiri a funcţionat însistemul ăsta că a fost acceptat de fapt de toate părţile societăţii şichiar de către stat, chiar dacă uneori au vrut să-I curme,culpabilizîndu-i pe medici care sînt în permanenţă culpabilizabil prinacest sistem.

Vă spun sincer, nu mă dau după piersic cînd vă spunlucrurile astea: pacientul, la sfîrşitul perioadei de contact dintre el şimedic consideră că mediculI-a fost de folos şi-i oferă un cadou,indiferent cum e cadoul, şi medicul şl primeşte, adta este ocompensaţie pe care o face fostul bolnav, acum vindecat, în calitatede membru al societăţii civile pentru medicul lui, despre care el ştiecă are un salariu caricatural.

Deci, din punctul ăsta de vedere privim lucrurile. Şi dacăprin asigurări de sănătate nu se va adăuga la salariul oficial ceea cese primeşte prin “plăţi tăcute”, sistemul de “plăţi tăcute” nu vaînceta.

REP: Ce-o să facă acum ministrul sănătăţii? A renunţat laExperimentul Mincu. Ce-o să pună în loc?

Silviu Rădulescu: Una din direcţiile esenţiale pe care o va urmăriMinisterul Sănătăţii In perioada următoare este aceea de a influenţatrecerea cît mai rapidă prin Parlament a Legii Asigurărilor deSănătate, care va…

184

Sorin Oprescu: Subliniez cuvîntul “rapid” …Am şi eu o observaţie .Proiectul ăsta, de vreo doi ani de zile a fost făcut. Nuştiu, nu discutacuma că e bun că e prost , că e nu ştiu ce.. bun…Am văzutamendamentele aduse personal de Dvs., de Comisia de Sănătate aCamerei Deputaţilor la timpul respectiv. N-am înţeles niciodată,doamnă, de ce nici acuma nici înainte, acest proiect n-a fost pus îndiscuţie. Mă întorc şi îl întreb pe coleg: la aplicarea lui în practicătrebuie totuşi să identifici nişte resurse resurse financiare, nişteizvoare financiare.

REP: PDSR - majoritatea parlamentară vreau să zic - s-a plînsla vremea respectivă de faptul că nu sînt bani…

Sorin Oprescu: Iată că şi domnul ministru actual al sănătăţii seplînge de lipsă de bani

Dragoş Nicolescu: In realitate, introducerea sistemului de asigurăride sănătate era neelectoral, pentru că însemna să ceri de la populaţieo contribuţie directă.

Silviu Rădulescu:Eu am pomenit mai înainte de voinţa politică de aarăta o notă de plată. Deci, nu putem să aşteptăm ceva mai bun, fărăsă ştim cît costă şi poate că ne va costa ceva mai mult decît cît costăastăzi.

ŞI a arăta acest lucru, poate, bineînţeles să dăuneze imaginiipolitice. S-a vorbit aici de experiment, aspecte pozitive şi negative,bun, rău. Problema este că acest experiment se opreşte acum după 2ani şi ceva.

El ar fi putut fi oprit şi să se înveţe ceva, să se tragă nişteconcluzii după un an de aplicare şi ştian în ce direcţie să o luăm,învăţam din greşeli şi să aplicăm ceea ce merge. Dar, pentru astatrebuia să avem atunci legea, trebuia să avem atunci resursele aceleafinanciare. Practic, s-a produs o desincronizare…

REP: Bun, dar să zicem că legea intră acum în Parlament, deurgenţă, mîine, poimîine, peste o săptămînă, legea a trecut, a fostvotată ş.a.m.d. Ce se întîmplă mai departe?

185

Sorin Oprescu: Păi, vă spun eu. Ne cchinuim vreo doi sau trei ani dezile s-o facem să funcţioneze . Probrabil că o să facem şi noi ca cehiicare au adus de vreo 300 de ori amendamente, dar funcţioneazăDumnezeule odată şi vedem şi noi…

Silviu Rădulescu: Avantajul pentru cetăţean ar fi acela de a ştiexact, atît el cît şi sistemul serviciilor de sănătate, cît plăteşte şi cîtprimeşte.

Deci, o legătură mult mai strînsă, deci un contract dacă vreţI,între cel care plăteşte anticipat, fiindă este vorba de potenţialulutilizator, despre fiecare angajat, despre fiecare persoană care într-unfel contribuie, ştie cît plăteşte la acest sistem, estew sigur că banii luise duc spre sistemul serviciilor de sănătate, iar pentru serviciile desănătate este o mai mare certitudine în privinţa resurselor de caredispune.

REP: Dar, de unde aveţi garanţia că aceşti bani se vor aduna?

Dragoş Nicolescu: De fapt, sistemul de asigurări de sănătate, prin elînsuşi nu produce fonduri financiare. Sistemul de asigurări desănătate poate disponibiliza fonduri care există, dar care se pierdeaualtădată, şi poate să le corecteze în alt mod pentru de abia de-acumao să fie fructuent, vezi reforma şi ce o să însemne disponibilizarea depersonal şi şomajul, dumneavoastră ştiţi cum stăm, cu alte cuvinte eucred că dacă se forţează introducerea rapidă, fără să se facă nişte paşipregătitori, se poate garanta - din punctul nostru de vedere -falimentul la sfîrşitul anului financiar al Caselor de Asigurări.

Casa de Asigurări ar trebui să fie autonomă şi independentă,şi de stat şi de ministerul Sănătăţii. Or, dacă are un bilanţ negativ, vatrebui la sfîrşitul anului să se ducă cu mîna întinsă să cerşeascădiferenţa, şi atunci s-a dus naibii autonomia şi independenţa Casei deAsigurări.

Statul va zice: păi nu eşti bun la nimic, tu manager, şioamenii politici o să uite că au introdus asigurările într-un momentnepotrivit. Trebuie, în primul rînd pregătită poarta de intrare însistem.Nu după ce-ai băgat legea să pregăteşti poarta de intrare,asisten1a de prima linie, felul în care vei primi clientul asigurat la

186

actualele cabinete de dispensar, cele mai multe din ţară sînt dotate lanivelul anilor 40.

Trebuie făcuţi paşi pregătitori şi în direcţia unei rigorifinanciare mai mari în sectorul financiar, şi aicea n-avem noi ceacţiona. Ca să ne convingem că Guvernul Ciorbea pune aceastărigoare, şi eu sînt de părere că vor reuşi totuşi să impună rigoareafinanciară.

Trebuie, în plus, să ne asigurăm că deţinătorii de fonduri aipensionarilor, ai şomerilor, ai handivapaţilor, ai celor asistaţI social,sînt dispuşi să contribuie cu ceva, nu diminuînd pensia sau ajutorulde şomaj, ci dînd nişte procente din ceea ce reprezintă pensia pentruCasa de Asigurări, fiindă altfel ne plasăm din nou în sfera gratuitşţiipentru trei sferturi din populaţia ţării. Ei bine asta, poate garantafalimentul.

Silviu Rădulescu: Dl Dragoş Nicolescu cunoaşte foarte bineproiectul acestei legi şi ştie că, de fapt, legea asta prevede, deci nu vafi o finanţare care să se sprijine exclusiv pe salariile celor angajaţi. Oparte din contribuţie va însemna o contribuţie a salariaţilor, dar oparte importantă pentru pensionari, şomeri, alte categorii va fi dinaceste fonduri care sînt strînse în scopul acoperiri acestor nevoi.

Dragoş Nicolescu: De reţinut că deţinătorii de fonduri ai acestora şicare joacă rolul de patroni, îmtr-un fel, nu sînt dispuşi să dea nimic.Asta-i nenorocirea!

Sorin Oprescu. Şi bugetul se mută la Casa de Asigurări şi atuncidacă ne jucăm de-a bugetul: mută-l colo ….

Dragoş Nicolescu: Cu alte cuvinte, trebuie făcuţI nişte paşipregătitori înainte de a introduce încă un pas pregătitor. Noi nu avemGrupul de administratori/manager care nu sînt foarte mulţI, dar sîntceva peste 100 de oameni care să fie selecţionaţI şi pregătiţi. Noi n-avem cadrele de bază, birocratice ale sistemului , de la început, pestetot. Toate astea trebuiesc făcute prin selecţionare, prin pregătire, şiprin menţinerea opţiunii pe care au făcut-o, adică cineva trebuie să ledea bani pe toată perioada asta.

187

Silviu Rădulescu : Imi pare rău că trebuie să mai intervin înprivinţa asigurărilor pentru că nu trebuie să-şi închipuie cineva căodată adoptată legea asigurărilor - ceea ce se va şntîmpla înurmătoarele luni - a doua zi sistemul va intra în funcţiune şi se vaaplica. O perioadă de cel puţin 12 luni, dar mai curînd 18 luni sauchiar doi ani , va însemna introducerea graduală a diferitelorelemente, şi crearea structurilor, pregătirea persoanelor care să fiecapabile să facă acest sistem să funcţioneze.

REP: Şi ce facem pînă atunci, vă întreb, domnilor? Ce facem,pînă atunci?

Sorin Oprescu:Stacheta se apropie de limita subzistenţei…

REP: Cu atît mai mult.

Dragoş Nicolescu: Ceea ce primim ca semnale din ţară, noi, CameraFederativă a Medicilor este că sistemul se apropie de scufundare.Barca este menţinută din ce în ce mai greu pe linia de plutire. Iată, v-am spus, camerele de gardă au început să nu mai primească seringide unică folosinţă şi-I alergăm pe bolnavi să-şi cumpere de lafarmaciile de gardă, iar din foarte multe spitale din ţară ni sesemnalează că nu sînt perfuzii şi antibiotice suficiente la camerele degardă.

În plus, această subfinanţare care continuă şi v-am spus că seaccentuează, în ciuda declaraţiilor dlui ministru care a spus, în plus,că nu-şi dă demisia că ar însemna laşitate (Eu am impresia că dacănu se înregistrează demisia a doi miniştri succesiv, nu se atrageatenţia asupra pericolului subfinanţării) în această perioadă lucrurilese vor agrava fiindă sînt 2 şi 11 la sută din PIB. Asta-i foarte mic.

Se va muri cu zile în urgenţe, se va agrava cronicizarea.Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului a făcut o constatareaproape tragică şi anume că dintre copii 1-5 ani aproape 50 la sută auo anemie sub 11 grame de hemoglobină la sută, ceea ce estedramatic, iar alţI 30 la sută se apropie de acest 11 la sută. Eu am săvă traduc în limbaj popular ce înseamnă ca un copil pînă la cinci anisă aibă anemie. Se va dezvolta psihic foarte deficitar.

188

Deci 50 la sută din copii ai ţării este ameninţată de odezvoltare psihică deficitară. Să nu luaţI în uşor. Nu sînt exagerări.Nu sînt declaraţiile mele.Sînt constatările IOMC ale directoruluiInstitutului, prof Adrian Georgescu.

REP: Ce este de făcut?

Silviu Rădulescu: Nu putem aştepta fără să facem nimic. Ceea ce sepoate face este de a încerca să se suplimenteze aceste resurse.Politica MS este de a solicita sume mai mari de la buget, ceea ce,desigur, nu înseamnă că le va şi obţine.

Dar, niciodată acest minister nu va spune că aceste fondurisînt suficiente aşa cum s-a mai întîmplat la adoptarea bugetului cunişte ani în urmă. Responsabilitatea pentru suma alocată MS nurevine MS ci aparţine aleşilor acestui popor. Vor arăta care sîntvalorile pe care le reprezintă. Dacă suma votată va fi sub limitasubzistenţei este clar că nu le pasă de sănătate.

Sorin Oprescu Guvernanţii trebuie să-şi ia foarte în seriosproblema sănătăţii, căci este sănătatea unei naţiuni.

(Reporter: Tatiana Niculescu)

189

BIBLIOGRAFIE

Aristote; Les Economiques, Librairie philosophique J.Vrin, Paris,1989Anshen, Melvin; Bach, George Leland (editori); Management andCorporations 1985; McGraw-Hill Book Company, New York; 1960Pena, Jesus J., Glesnes-Anderson Valerie A.(editori); HospitalManagement. Winning Strategies for the ‘80s; Aspen Publication,Rockville, Maryland, 1985Mooney Gavin H.; Economics, Medicine and Health Care; HarvesterWheatsheaf, New York, 1986Mooney Gavin H., Russel Elizabeth M., Weir Roy D.; Choices forHealth Care. A practical Introduction to the Economics of HealthProvision. Second edition;Macmillan, 1989 (Ed I-a 1980)McGuire Alistair, Henderson John and mooney Gavin; TheEconomics of Health Care. An Introductory Text; Routlege & KeganPaul, London and New York; 1988Shubin, J.A.; Initiere in conducerea intreprinderilor, Bucuresti,Editura Tehnica, Bucuresti, 1970 (Traducerea lucrarii “BusinessManagement” – New York, 1968)Zamfir, Catalin; Psihosociologia organizarii si conducerii, Editurapolitica, Bucuresti, 1974Hirschman, Albert O.; Morala secreta a economistului; EdituraNemira, Bucuresti, 1998 (@ 1994)Bell, David E., Raiffa Howard and Tversky Amos (editori); Decisionmaking. Descriptive, normative and prescriptive interactions;Cambridge University Press, Cambridge, 1988, 1991Nitchi, Stefan I., Racovitan Dan (coordonatori); Bazele prelucrariiinformatiilor si tehnologie informationala; Intelcredo, Deva, 1996Ciobanu, ioan; Management strategic; Polirom, Iasi, 1998Choffray Jean-Marie; Sisteme inteligente de Management.Diagnostic, analiza si asistenta a deciziei; Ed Stiinta si Tehnica,Bucuresti, 1997Nicolescu, Ovidiu; Management comparat; Editura Economica;Bucuresti; 1998

190

Rotaru, Anton; Prodan, Adriana; Managementul resurselor umane;Sedcom Libris, Iasi 1998Covey Stephen R.; Eficienta in 7 trepte sau Un abecedar alintelepciunii; Ed ALL; Bucuresti 1995Rees, David W.; Arta managementului; Ed Tehnica; Bucuresti,1996Stulberg Joseph B.; Taking Charge. Managing Conflict; LexingtonBooks; 1987Androniceanu, Armenia; Managementul schimbarilor; Ed ALL, 1998Stancioiu, Ion;Militaru, Gheorghe; Management. Elementefundamentale; Ed Teora, 1998Pitariu, Horia D; Managementul resurselor umane. Masurareaperformantelor profesionale; Editura ALL; Bucuresti, 1994Manolescu, Aurel; Managementul resurselor umane; Editura R.A.I.,Imprimeria Coresi; Bucuresti; 1998Maior, Corneliu; Elemente de Management; Ed Servo-Sat, Arad,1998Munro-Faure Lesley; Munro-Faure Malcolm; Cum sa atingistandardele de calitate. Pas cu pas spre ISO 9000; Ed Alternative,Bucuresti, 1997 (@1993)Salceanu, Constantin; Comunicare si relatii interumane inmanagement; Ed Ankarom; Iasi, 1997Enachescu, Dan; Marcu, Mihai Gr.; Sănătate Publica si Managementsanitar; Ed ALL; 1994Ziglar, Zig; Savage, Jim; Motivatia. O cale spre performantedeosebite; Business Tech International, Bucuresti, 1998Huidumac, Catalin; Rogojanu, Angela; Introducere in studiuleconomiei de piaţă; Ed ALL, Bucuresti, 1998Hill, Napoleon; De la idee la bani; Ed Curtea Veche, bucuresti,1998Carnegie, Dale; Secretele succesului; Ed Curtea Veche; Bucuresti,1998

191

CĂRŢI

DUDA, Rene Corneliu; (coordonator), HAVRILIUC, C.A., VITCU, Luminita; Sănătate Publica si Management.Metodeepidemiologice.Curs; UMF Iasi, 1995;

PERLMAN, Mark; (Editor); The Economics of Health and MedicalCare; Proceedings of a Conference held by the InternationalEconomic Association at Tokyo; See:

NEWHOUSE, Joseph P. and PHELPS, Charles E. : “Price andIncome Elasticities for Medical Care Services” pp 139-161

NEWHOUSE, Joseph P. ; The Economics of Health Care; See:Chapter 2: “The Demand for Medical Care Services and the Demandfor Health Insurance” pp. 4-24

MOONEY, Gavin; Key Issues in Health Economics; See Chapter 9“Paying doctors and non-paying pacients”, pp. 125-151

CULYER A.J. and WRIGHT, K.G. (Editors) ; Economic Aspects ofHealth Services; See Chapter 7: “Prices and the Demand for Care”by A.J. Cairns and M.C. Snell pp.95-122

WHO - Regional Office for Europe; Drugs and Money. Apreliminary survey and research proposal

ABSHAGEN U.,MUNNICH, F.E. (Editors) ; Costs of Illness andBenefits of Drug Treatment, San Francisco, 1990; See Chapters:“Cost-Benefit Analysis of Drug Treatment” by A.K. Maynard (York)pp. 3-11; “The Economic Impact of Ilness” by B.Lindgren (Lund)pp>1220; “The Impact of Clinical Pharmacology in EnhancingBenefit-Cost Ratios of Drug Therapy” by F. Sjokvist (Hudinge,Sweden) pp. 21-29; “Cost-Benefit and Cost-Effectiveness Analysisin the Evaluation of Treatment for Cardiovascular Disease” by J.D.

192

Bentkover, W.B. Stason, (Harvard) pp. 35-44; “Examples of Cost-Benefit Analysis: The Rheumatic Diseases” by M.S. Thompson andM.H. Liang (Boston) pp. 45-40; “The Cost of Diabetes and the Cost-Effectiveness of Interventions” by B. Johnson (Linkoping , Sweden)pp. 51-57; “Economic versus Ethical Considerations” by Gafgen,G.F.M. (Konstanz, FRG) pp. 89-96;

BUSS, Terry; Health Economics, Institute of Hygiene, Public Health,Health Services and Management, Bucharest, Romania, January1996 (33p)

* * * Health Economics (Terry Buss) BIBLIOGRAPHY, ed byIHPHHS&M, Bucharest, Romania (277 p)

* * * Economie Sanitara, Ed by IIGSPSS&C Bucharest and LondonSchool of Hygiene and Tropical Medicine, Bucuresti, 1996,February, (22 p) (Romanian)

* * Economie Sanitara (Texte) IISPSS&C Bucuresti &LSHTM, Bucuresti, Februarie 1996 (150 p); (English)

MOONEY, Gavin; RUSSEL, Elizabeth M. and WEIR Roy D.;Choices for Health Care. A Practical Introduction to the Economicsof Health Provision, Second Edition, Aberdeen, Macmillan, 1980,1986 (179 p)

MONEY, Gavin; Economics, Medicine and Health Care, HarvesterWheatsheaf, New York, London. . . 1986

McGUIRE Alistair, HENDERSON John, MOONEY Gavin; TheEconomics of Health Care. An Introductory Text; Routlege&KeganPaul; London and New York, 1988 (286 p)

MURESAN Petru; Manual de Metode Matematice in Analiza Stariide Sănătate, Ed Medicala, Bucuresti, 1989 (572 p)

193

* * * Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedicaljournals by: International Committee of Medical Journal Editors, in:CMAJ Vol 138, Februry 15, 1988 pp 321-328

* * * Anuar de Statistica Sanitara, 1995 (CCSS DM) Bucuresti

* * * Study on Systems of Payment by type of Service or Patient.Report on a WHO Planning Meeting, Leuven, 12-13 October 1987

* * * The Application of Diagnostic-Related Groups (DRGs) forHospital Budgeting and Performance Measurement. Report on aWHO Planning Meeting, Cardiff , 23-25 November 1988

* * * CAIETE DOCUMENTARE editate la IISPSSC

No 3 - POLITICI DE PLANIFICARE (No 3/octombrie 1991)

No 4 - FINANTARE SI ORGANIZARE (No 4/decembrie 1991)

No 5 - ELABORAREA DECIZIILOR (No 5/februarie 1992)

No 6 EVALUAREA IN ASISTENTA MEDICALA SI SOCIALA(No 5/aprilie 1992)

No 7 - MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE (No 7/iunie1992)

No 8 - CONCEPTELE SI PRINCIPIILE ECHITATII SISĂNĂTĂŢII. METODE DE CONTINUARE A INSTRUIRII.Prioritate catre personalul medical regional (No 8/iulie 1992)

No 9 - REFORMA SISTEMELOR DE SĂNĂTATE SI MEDICINAGENERALA (No 9/septembrie 1992)

METODE EPIDEMIOLOGICE utilizate in studiul mortalitatiiinfantile. * Monitorizarea evolutiei lunare a mortalitatii infantile *

194

Citeva metode "netraditionale" de masurare a mortalitatii, utile insănătatea publica si in managementul sanitar (No 10/octombrie 1992)

No 11 - PRPOIECTUL "O ROMANIE SANATOASA" .Recomandari preliminare (No 11/noiembrie 1992)

No 13 - FINANTAREA ocrotirii sănătăţii in Europa * Sănătatea sifinantarea sănătăţii * Ingrijirile de sănătate si mecanismele de piaţă *Declaratia de la Maastricht privind asigurarea calitatii (No 13/iulie1993)

No 14 - SISTEME DE SĂNĂTATE (SUA, China, Franta, Romania;No 14/noiembrie 1993)

No 15 - UTILIZAREA STANDARDELOR IN DOMENIULINGRIJIRII SĂNĂTĂŢII - raport WHO) No 15/decembrie 1993

No 16 - OPINIILE MEDICILOR SI POPULATIEI DIN ROMANIA(si alte articole) No 16/martie 1993

No 17 - CALITATE si SISTEME DE SĂNĂTATE No 17/ mai 1993

No 18 - MANAGEMENT SANITAR (Asigurari si Sisteme deSănătate) No 18/septembrie 1994

NORMAND Charles, WEBER Axel, ASIGURARI SOCIALE DESĂNĂTATE. GHID DE PLANIFICARE (WHO/OMS) 1994

195

REVISTE

PETCU, Constanta; Finantarea asistentei sanitare: modalitatistructurale, variante de subzistenta; in: Tribuna Economica,Nr.32/1996, p.71-72 ; 33/1996, p.64; 34/1996 p.

MINCU,I; VULCU, L; URSULEANU Dan; Model de proiect debuget de program, in: Revista de Economie si Administratie Sanitara;nr. 3/1996 p.7

POPESCU,Alexandru; Despre management si marketing (II), in:REAS nr. 3/1996 p.9-10

CALDARE, Ioan; Structura tronconica paternalista a spitalului (dupamodelul japonez “Fuji”) - o propunere de structura ierarhica ainstitutiei de ocrotire a sănătăţii; in: REAS nr 3/1996 p. 11-12

CALDARE, Ioan; Putem aprecia, in sens strict, activitatea deocrotire a sănătăţii prin indicatorii de eficienta si rentabilitate? in:REAS nr 3/1996 p.13

BOS Hans; Financial Management, January 1996, IHPHHS&M,Bucharest, January 1996 (96 p) (Texts of articles from medicaljournals)

* * * Etica in organizatii (IISPSSC Bucuresti, 1996) (articole)

* * * Analiza comparata a sistemelor de sănătate. Politici desănătate, Bucuresti, 22-26 Aprilie 1996, IISPSSC (artcole)

NGUYEN Hung, Planificare Strategica si Operationala a proiectelorde Sănătate (LUMNY Universite de Montreal & IISPSSC,Bucuresti) 1996 (French)

* * * Planificare strategica si operationala a proiectelor de sănătate,(Exercitii de grup si acetate)

196

* * * Managementul Resurselor Umane in Organizatiile de Sănătate,(Program LUMNY Montreal & IISPSSC, Bucuresti, 1996 (40 p)

* * * Managementul Resurselor Umane in Organizatiile de Sănătate(Codex) (Program LUMNY Montreal & IISPSSC) Bucuresti 1996

FARAND Lambert, Univ Montreal, Gestiunea operatiilor ininstitutiile de sănătate (Program LUMNY & IISPSSC) Bucuresti,1996

DESMARTEU, Robert H “Teorie et pratique de la strategie dans l’etablissements de sante”, Univ de Montreal & IISPSSC Bucuresti1996 (3 vol , 1000p)

*** Managementul organizatiilor, Univ de Montreal & IISPSSCBucuresti 1996 (2 vol, 500 p) ( English & French)DRUMMOND M. F. , STODDART G.L.,TORRANCE g.W.Methods for the economic evaluation of health care programmes,Oxford Medical Publications, 1987, Cap 5 (Course 4) 140 p (articlesin English)

MURESAN Petru, Sistemul de asistenta medicala specializata infunctie de grupele de diagnostic - Experimentul din Romania alsistemului DRG’s din SUA, in: REAS nr 1-2/1996 , pp 13-21

SOIKOS Team: Seminar on Health Reform in Romania (culegere demateriale documentare, transparente, concluzii)

* * * WHO: Compendiun of English Language Courses Syllabi andTextbooks in Health Economics (1989)

* * *WHO: Study on the development of Health Economics Training(1987)

* * *WHO: Survey on Education and Training Propgrammes inHealth Economics (1986)

197

* * * WHO: Organization and Financing of Health Care Reform inCountries of Central and Eastern Europe, Geneve, 1991

* * Financial information at district level: experiences from fivecountries in: Health Poilicy and Planning no 4/1989, OUP, (12 p)

* * * Health and Health Care Financing Strategies , Warszaw 1993,(50 p)

CULYER A.J. Cost-containment in Europe, Discussion paper 62,Centre for Health Economics, York, 1989, 42 pWILLIAMS Alan, Creating a Health Care Market: Ideology,Efficiency, Ethics and Clinical Freedom (NHS White Paper.Occasional Paper 5) 1989 20 p

MAYNARD Alan Whither the National Health Service, NHS WhitePaper Occasional Paper 1 , 1989, 30 pGRIFFIN, Charles C.; The Private Sector and Health Care Policy inDeveloping Countries, 7p

IGNAT, Ion; Le cout de la Securite Sociale en Roumanie dans lecontext europeen, in: Rev Med Chir Soc Med IASI, p 185-188