MENINGITELE ACUTE

MENINGITELE ACUTEENCEFALITELE ACUTEMENINGITELE ACUTE DEFINITIE: Meningitele acute sunt afectiuni inflamatorii ale meningelor,produse de agenti etiologici diversi (virusuri,bacterii, paraziti si fungi),caracterizate printr-o simptomatologie clinica infectioasa generala dominata de semnele de hipertensiune intracraniana si de iritatie meningeana,cu evolutie imprevizibila.

ETIOLOGIE:

Sunt incriminate microorganisme care, in anumite conditii,insamanteaza meningele si determina un proces de inflamatie locala,cu repercursiuni variabile asupra intregului organism.

VIRUSURI: enterovirusuri (polio,coxsackie,echo)

v.urlian,v.coriomeningitic,arbovirusuri,v.herpetic,

v.citomegalic.

BACTERII: orice bacterie poate determina o meningita,dar sunt mai frecvent incriminati: meningococul,pneumococul,H.influenzae,stafilococii,streptococ hemolitic de grup B(la n.n),bacterii G-.

ALTI FACTORI PATOGENI:

chlamydii,mycoplasme,protozoare,fungi.

Intervin in conditiile unor organisme tarate,pe un teren biologic compromis, cu mecanisme biologice deficitare.

Meningitele apar pretutindeni in lume,cu diferente intre diversele zone geografice sau tari,,legate de : nivelul socio-economic,conditii climaterice,sezon,varsta pacientilor.

Meningitele virale afecteaza mai ales copiii si apar sporadic sau in epidemii de vara-toamna.

Meningitele bacteriene apar mai ales sporadic, cu exceptia meningitei meningococice,care produce focare epidemice sau chiar epidemii.

SURSA DE INFECTIE:

Omul bolnav;

Rezervorul animal pentru anumite etiologii: v.Armstrong,leptospire,chlamydii,listerii.

CALEA DE TRANSMITERE:

aerogena: virusuri,pneumococi,meningococi

Digestiva :enterovirusuri;

Cutanata : leptospire;

Parenteral: HIV.CLASIFICARE:

CLASIFICARE ETIOLOGICA:

Meningita acuta virala: urliana,gripala, varice-loasa,rujeolica .

Meningita acuta bacteriana: cu H. influenzae, meningococica,pneumococica,streptococica,leptospirotica.

Meningitele acute produse de alti agenti patogeni: chlamydii,protozoare,metazoare,fungi

CLASIFICAREA PATOGENICA: in functie de mecanismul de producere:

Meningite acute primare;

Meningite acute secundare

intrainfectioase , aparute in cursul unor boli infectioase generale,cu manifestare primara extrameningeana (septicemie)

postinfectioase: aparute catre sfarsitul unei boli infectioase cu alta localizare,cel mai adesea o viroza eruptiva

iatrogene aparute dupa manevre diagnostice sau terapeutice invazive,efectuate la nivelul nevraxului.

DUPA ASPECTUL LCR:

Meningite acute cu LCR clar (meningite aseptice) :

meningite virale;

meningita tuberculoasa;

meningite bacteriene la debut sau decapitate prin tratament anterior cu antibiotice.

meningite parazitare ( cu protozoare);

meningite fungice. Meningite acute cu LCR purulent: majoritatea meningitelor bacteriene;

Meningite acute cu LCR hemoragic : etiologii bacteriene particulare meningita listeriana, unele meningite stafilococice.

MANIFESTARI CLINICE:

Per de incubatie: 3-5 zile.

Debut : brusc,dramatic, cu febra,+/- frisoane, stare de rau general,cefalee,varsaturi,coma.

Per de stare: asociaza sdr.infectios-inflamator, meningean,+/- sdr.encefalitic, semne clinice de afectare a altor organe si sisteme. Sdr. infectios-inflamator: febra,frison,stare de rau general.

Sdr.meningean: cu cefalee,varsaturi, fotofobie, rahialgii,hiperestezie cutanata, bombarea fontanelei la sugar; pozitia in cocos de pusca ,semne meningiene redoare de ceafa,Kernig I si II.

Sdr encefalitic: afectarea constientei pana la coma,dezorientare temporo-spatiala,agitatie psiho-motorie; tulburari sfincteriene,plegii sau pareze, sdr.convulsiv.

4. Afectarea altor organe si sisteme:

Eruptii cutanate : maculo-papuloase,rozate, discrete in meningitele virale; petesiala in cea meningococica.

Herpes comisural constant in memingita meningococica

Artralgii sau artrite diverse.PARACLINIC:

Hemoleucograma : leucocitoza in meningitele bacteriene;

Reactanti de faza acuta pozitivi in meningitele bacteriene;

Examne LCR: este cel care va stabili diagnosticul intr-o meningita acuta. LCR se preleveaza prin punctie lombara,precedata obligatoriu de un examen neurologic complet si de un examen oftalologic.

Se apreciaza urmatoarele aspecte ale LCR:

Aspectul in momentul prelevarii:

- normal clar ca apa de stanca, curge in picaturi izolate;

Patologic: hipertensiv,curge in jet continuu;

Clar in meningitele aseptice;

Opalescent sau purulent in mening. bact.;

zeama de varza in mening. meningococica;

Hemoragic in anumite etiologii bacteriene,in hemoragii subarahnoidiene,in incidente de punctie.

reactia Pandy apreciaza proteinorahia: normal este negativa;

Celularitatea : normal- cateva celule/mm3;

In meningita virala cateva zeci/mm3

In meningita tuberculoasa sute/mm3

In meningite bacteriene mii sau zeci de mii/mm3.

Identificarea celulelor:

In meningite virale si TBC predomina limfocitele

In meningitele bacteriene polimorfonucleare.

Examen biochimic al LCR: albuminorahia, glicorahia,ioni,acizi,pH.

Izolarea si identificarea agentului patogen;

Examinarea imunologica a LCR: pt.identificarea antigenelor bacteriene.

Investigatii imagistice:

- rg. de craniu

EEG;

CT;

-RMN.TRATAMENT

TRATAMENT PROFILACTIC:

Masuri de prevenire a raspandirii agentilor patogeni

Masuri de protectie a populatiei respective prin imunoprofilaxie activa: vaccin antipneumococic, antimeningococic,antiH.influenzae,antiurlian.TRATAMENT CURATIV:

Tratament igieno-dietetic: izolarea bolnavului si repaus strict la pat pe toata durata bolii;dieta adaptata tolerantei digestive.

Tratament etiologic: este cel mai important in cazurile in care se cunoaste sau se suspicioneaza agentul cauzal.

In meningitele bacteriene antibioterapie tintita:

Important:

Sensibilitatea la antibiotice a germenului izolat;

Gradul de patrudere in LCR;

Calea de administrare:intravenos,intrarahidian.

Durata tratamentului: 10-14 zile.TRATAMENTUL PATOGENIC:

Antiinflamatorii nesteroidiene sau steroidiene: Dexametazona 0,05-0,01 mg/kg/doza;

HHC 5 mg/kg/zi

- Manitol 20% 1,5-4 g/kg/zi;

diuretice;

+/-

Reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica;

Resuscitare cardio-respiratorie.

TRATAMENT SIMPTOMATIC:

- sedare, antitermice,antialgice. EVOLUTIE.COMPLICATII.PROGNOSTIC.

Meningitele acute virale - evolutie si prognostic favorabile,cu vindecare completa in majoritatea cazurilor.

Meningite acute bacteriene mortalitate in 10-30% din cazuri.

Prognosticul depinde de :

- Varsta bolnavului nefavorabil la n.n. si sugar mic.

Germenul implicat nefavorabil pt.germ.G -.

Rezistenta organismului.

Precocitatea diagnosticului si a instituirii terapiei adecvate.

COMPLICATII

COMPLICATII PRECOCE:

Complicatii infectioase: soc toxico-septic, pne-umonii,endocardite,pericardite,artrite septice.

complicatii mecanice:

Cloazonari cu blocajul cailor de scurgere a LCR si cu instalare ulterioara a hidrocefaliei sau piocefaliei.

Empieme subdurale in mening.acute cu H. influenzae.

Leziuni de nervi cranieni hipoacuzie,surditate

Sechele neurologice sau psihice

COMPLICATII TARDIVE:

Cefalee persistenta;

Sdr.de hipertensiune intracraniana;

Tulburari psihice persistente. ENCEFALITELE ACUTE

DEFINITIE: sunt afectiuni inflamatorii ale creierului, produse de multi agenti patogeni (virusuri,bacterii,paraziti,fungi),caracterizate clinic prin sdr. infectios la care se asociaza semne de suferinta neuro-psihica,cu evolutie uneori autolimitata, dar in general imprevizibila.

Encefalitele evolueaza rar de sine statator. In majoritatea cazurilor se asociaza semne de afectare a leptomeningelui (meningoencefalite),

ale maduvei spinarii (mielite),ale radacinilor nervilor spinali (radiculite),sau ale nervilor periferici (nevrite).

ETILOGIE:

VIRUSURI:

Cu transmitere exclusiv prin contact interuman: adenovirus, v.herpes simplex,v.varicelo-zosterian,v.E.Barr, citomegalvirus,enterovirus, rubeolic,rujeolic,urlian,gripal,paragripal,sincitial respirator,hepatitic A si B,rotavirus.

Transmise prin vectori: arbovirusuri (peste 100) cel mai frecvent incriminati

Transmise prin mamifere: rabic coriomeningitic. BACTERII :

H.influenzae

Meningococ

Pneumococ

M.tuberculosis

Spirochete

T.pallidum,leptospire,borrelia,brucella,actinomyces,nocardia.

ALTE CAUZE: chlamydii,rickettsii, mycoplas-me, protozoare,helminti,fungi.Majoritatea encefalitelor apar in sezonul de vara-toamna.

Cele induse de arbovirusuri apar in epidemii, in functie de zonele unde actioneaza vectorii respectivi ( tantari,capuse) sau in functie de prevalenta rezervorului animal de virusuri (pasari,cai,magari). Sunt afectate atat zonele urbane cat si rurale.

Cazuri sporadice pot apare in orice perioada a anului. In aceste cazuri se iau in discutie factori favorizanti :zona geografica,climatul,apa, alimentele,solul.

CLASIFICARE: d.p.d.v. patogenic:

encefalite acute primare afectarea creierului apare ca manifestare initiala si singulara a infectiei respective. Pot fi : virale,bacteriene, parazitare,fungice.

encefalite acute secundare:

Intrainfectioase afectarea creierului se produce in cadrul unei boli infectioase acute generale, cu afectare primara extra-nervoasa;

Post-infectioase afectarea creierului se produce in covalescenta unor boli infectioase;

Post-vaccinale apar dupa imunizari active cu germeni vii (BCG,antigripal,antipertussis)sau dupa seroterapie (antitetanica, antirabica).

encefalite cronice ( boala encefalopatica) produse de agenti virali insuficient caracterizati si clasificati (virusuri defective,virioni,prioni).

Sunt incluse: leucoencefalopatia progresiva multifocala, panencefalita sclerozanta subacuta, encefalopatia din SIDA, boala Creutzfeldt-Jakob.

CLINIC :

Incubatia: 7-14 zile.

Debutul: de obicei brusc, cu afectarea starii generale,febra,cefalee,stare de curbatura la copilul mare. La sugar: tipete neexplicate,colici abdominale,varsaturi.

Per. de stare: se instaleaza sdr. encefalitic propriu-zis cu:

- Afectare difuza: tulb.de comportament,modificari ale personalitatii,convulsii generalizate, pierderea sau diminuarea starii de constienta;

- afect.focala: convulsii partiale,hemipareze, afectarea nerv.cranieni,ataxie,pierderea controlului sfincterian.

PARACLINIC:

Hemoleucograma normala

Reactanti de faza acuta normali.

Examen LCR : -celuraritate moderata sau absenta,proteinorahie si glicorahie usor crescute.

Traseu EEG : semne de suferinta cerebrala difuza;

Explorarea imagistica (CT,RMN)

Teste etiologice virusologice,bacteriologice. Se va izola agentul aptogen din LCR,sange, din tesutul cerebral prin biopsie sau necroptic.

TRATAMNET:

TRATAMENT PROFILACTIC:

Programe nationale de imunizari;

Combaterea vectorilor (tantari,capuse) cu insecticide.

TRATAMENT CURATIV:

Tratament igieno-dietetic: repaus la pat pe toata perioada de stare ; spitalizare obligato-riu,masuri de igiena personala si a patului, dieta adaptata la starea clinica.

Tratament etiologic: nu este disponibil si eficient decat intr-un nr,redus de agenti patogeni: acyclovir (zovirax),gancyclovir, antibiotice, antifungice si antiparazitare.

Tratament patogenic: pt.reducerea edemului cerebral: corticosteroizi cu adm.parenterala (Dexametazona,HHC,) in asociere cu subst. hiperosmolare ( Manitol20%,glicerol); diuretice; reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica,resuscitare cardio-respiratorie.

Tratament simptomatic: antitermice,anticonvulsivante. EVOLUTIE.COMPLICATII.PROGNOSTIC

1/3 din cazurile de encefalita acuta care au primit tratament adecvat,instituit in timp util,se vindeca integral.

1/3 din cazuri se vindeca incomplet, cu sechele neuro-psihice si motorii variate: incoordonare motorie,sdr.convulsiv,deficite senzoriale,tulb.de comportament,paralizii spastice,hidrocefalie, retard psihic,deteriorarea performantelor scolare,pierderea achizitiilor motorii.

1/3 mor in per.de stare a bolii.

PROGNOSTIC: depinde de :

varsta pacientului (evol grava la nn, sugari mici)

Agentul etiologic : encefalite produse de arbovirusuri au progn.sever,iar encefalitele herpetice sunt deosebit de grave.

COMPLICATII la niv.altor organe si sisteme: cardio-vasculare,pulmonare,hepatice,oculare.

COMELE

DEFINITIE: Coma este o alterare de durata a starii de constienta si a altor functii de relatie (senzitivo-senzoriala,motorie) cu pastrarea pentru o anumita perioada de timp a functiilor vitale (respiratie,circulatie,termoreglare).

ETIOLOGIE: Cauzele comelor copilului sunt foarte variate.

2 mari categorii:

- COME DE CAUZA CEREBRALA

- COME DE CAUZA METABOLICA.

COME CEREBRALE: rezultat al afectarii cerebrale primare.

de cauza infectioasa:

- infectii acute ale SNC: meningite acute bacteriene,encefalite acute,abces cerebral.

- infectii acute cu alta localizare.

prin traumatisme si agenti fizici : comotii, contuzii cerebrale,insolatie,inghet,electrocutare, decompresie brusca.

vasculare: hemor meningo-cerebrale,tromboze cerebrale,embolii cerebrale,vasculite imune.

cauze neoplazice : tumori cerebrale,infiltratii leucemice

status epileptic post-critic;

coma isterica.

COME METABOLICE:

prin decompensari viscerale uremica, hepatica,diabetica

dezechilibre hidro-electrolitice si acido-bazice: hiponatremie,hipernatremie,hipopotasemie,hipocalcemie,hipoxie,hipercapnie,acidoza,alcaloza.

endocrine: insufic.cortico-suprarenaliana, insufic.hipofizara,hipoglicemii,tireotoxicoza;

In intoxic.cu : alcool,monoxid de carbon, insecticide,medicamente,ciuperci.

Constienta este o stare neuropsihofiziologica a omului,prin care isi manifesta capacitatea de a reflecta adecvat realitatea obiectiva a mediului sau extern si intern. Prezenta constientei presupune integritatea morfofunctionala a SNC.

Starea comatoasa se caracterizeaza prin absenta totala a reactiilor psihice la stimuli diversi.

In functie de gradul afectarii starii de constienta, comele sunt grupate in 4 grade.

Come de gradul I (coma usoara,coma vigila, precoma):

Bolnavii reactioneaza la stimuli verbali si durerosi,daca acestia sunt mai intensi si sustinuti;

Tonusul muscular este normal,reflex de clipire redus,control sfincterian variabil; reflex fotomotor si de deglutite prezente.

Nu tulburari vegetative;

EEG incetinirea ritmului de fond; reactivitate pastrata.

2. Come de gradul II (coma medie,tipica):

Constienta complet abolita. Stimulii verbali si durerosi genereaza numai reflexe neconditionate;

Reflex de clipire absent;

Reflex de deglutitie prezent;

Functii vegetative vitale pastrate;

EEG ritm lent.3 Come gradul III (coma profunda) :

Reactivitate la stimuli total abolita;

Reflex fotomotor si de deglutitie absente;

Reflexe osteotendinoase se produc cu dificultate;

Tonus muscular diminuat; control al mictiunilor abolit;

Tulburari ale ritmului respirator,cardiac si ale termoreglarii

Traseu EEG modificat.

4. Come gradul IV ( COMA DEPASITA):

Tonus muscular prabusit;

Reflexe abolite;

Pupile midriatice,areactive la lumina;

Automatismul respirator este abolit;

TA prabusita;

Se mentine automatismul cardiac daca bolnavul este ventilat;

Functia de termoreglare este abolita;

EEG traseu plat. CLINIC: se foloseste scorul Glasgow care opereaza cu 3 elemente:

Raspunsul motor cel mai bun:

Efectuat 6 puncte

Limitat (localizat) 5 puncte

Retractie 4 puncte

Flexie anormala 3 puncte

Raspuns extensor (decerebrare) 2 puncte

Nici un raspuns 1 punct.

raspuns verbal cel mai bun:

Orientat 5 puncte

Conversatie confuza 4 puncte

Cuvinte inadecvate 3 puncte

Sunete fara inteles 2 puncte

Nici un raspuns 1 punct

deschiderea ochilor :

Spontana 4 puncte

La vorbit 3 puncte

La durere 2 puncte

Absenta 1 punct.

Un scor sub 5 prognostic rezervat.

PARACLINIC:

INVESTIGATII BIOCHIMICE:

- Hemograma cu formula leucocitara, hemostaza, grup sangvin si Rh,glicemie,uree,creatinina, ionograma serica,Astrup,calcemie,amoniemie, proteinemie,electroforeza,transaminaze,fosfataza alcalina,bilirubinemie.

- Urina : pH,albuminurie,sediment urinar, urobili-nogen,pigmenti biliari,corpi cetonici,glicozurie.

- LCR: aspect,tensiune,culoare,celularitate,chimie INVESTIGATII MICROBIOLOGICE: bacteriolo-gice,virusologice,serologice,parazitologice.

EXAMEN TOXICOLOGIC: din produsele patologice recoltate de la bolnav.

ALTE INVESTIGATII: examen oftalmologic (FO) , EEG, rg de craniu,de coloana vertebrala, CT,RMN, scintigrafie cerebrala,angiografie cerebrala,ECG.

TRATAMENT :

Obiective in tratamentul unei stari comatoase:

Mentinerea functiilor vitale: respiratorii, cardiovasculare;

Mentinerea functiei cerebrale: asigurarea suportului energetic(glucoza),trat anticonvulsi-vant,trat. hipertensiunii intracraniene;

Elimininarea si diminuarea efectului fact.etiologici.

EVOLUTIE.COMPLICATII.PROGNOSTIC

Evolutia si prognosticul in stransa legatura cu:

fact.etiologici care au declansat coma

Precocitatea initierii terapiei adecvate.

Complicatii :

Imediate : insufic.resp.,atelectazie pulm.de decubit,infectii pulmonare.

Tardive : sechele neuro-psihice,sechele motorii.

PAGE 2