MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII MOLDOVA USMF "NICOLAE TESTEMIȚANU"

Cursul de chirurgie generală al facultății de stomatologie

Foaie de observație clinică

Șeful cursului de chirurgie, profesor universitar, d.h.ș.m A.Bour

Conducătorul grupei, asistent universitar Botosanu Valerian Curator Mirosnicenco Eugenia, S1205

ANAMNEZA

1. Date generale Numele şi prenumele:Rosca Vera

1

Anul şi data naşterii : 16.11.1965 Adresa completă: r. Calarasi, s. Dereneu Profesia, instituția unde lucrează: bucatar Data şi ora internării: 26.10.2015,12:25 Data și ora operației 28.10.2015, 12:20-14:45 Diagnostic de îndreptare: Hernie ventrală postoperatorie ireductibilă Unitatea medicală de trimitere IMSP-AMT Centru Diagnostic la internare: Hernie ventrală postoperatorie multicamerală ireductibilă Diagnosticul clinic: a)boala de baza Hernie ventrală postoperatorie multicamerală ireductibilă b) boli concomitente: diabet zaharat tip II compensat, angiopatie diabetică a membrelor inferiore, obezitate gr III tip alimentar constitutional, hepatită virala tip A.2. Plîngerile la intenarePrezența unei formatiuni voluminoase si dure in regiunea supraombelicala.Durere la atingere și după efort în regiunea formatiunii.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )Hernia a apărut în copilarie asimtomatic, manifestările au apărut 9 ani în urmă după colecistectomie. Pacienta nu s-a adresat anterior în institutiile medicale pentru tratarea herniei. Recent s-a adresat la medicul de familie. A fost indreptata la SCCF pentru investigatie si tratament.

4.Istoricul vieții bolnavului: a)date biografice:S-a nascut intr-o famile de muncitori.Nasterea a fost in termeni stabiliti. A crescut si s-a dezvoltat in conditii medii de trai, alaturi de parinti si de 2 surori si un frate.A inceput invatamintul la 7 ani,apoi a studiat de bucatar.A inceput activitatea de munca la 18 ani. Conditiile de viata sunt medii.Bolnava nu urmeaza un regim alimentar,are o alimentatie obisnuita.Obezitatea s-a instalat în ultimii 20 de ani.Nu practica cultura fizica si sport, timpul liber il petrece cu familia.

b)anamneza sexuala:S-a căsătorit la 22 de ani. A nascut 2 copii sănătoși la 24 de ani și la 34 de ani.

c)antecedentele patologice(afectiunile suportate)A suferit două intervenții chirugicale: colecistectomia (2005) și miomectomia (2011).Nu sufera de boli venerice. A suferit de hepatita virală de tip A.Nu a avut contact cu bolnavii de tuberculoză.

d)antecedentele eredo-colateraleTatăl a suferit de boala varicoasă si de diabet. A decedat de la ACV.

2

e)anamneza alergologicaNu are intoleranta la medicamente,vaccine,produse alimentare.

f)Deprinderi daunatoare:Nu are deprinderi daunatoare.

DATE OBIECTIVE STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecția generalăStarea generala a bolnavului este satisfacatoare, constiinta este clara, atitudineabolnavului este activă, expresia fetei obisnuita, tipul constitutional este hiperstenic;Tegumentele: culoare roza, elastice, moderat umede, integra fara eruptii, descuamatii;Parul incaruntit si fragil;Unghiile tari cu luciu;Edemul picioarelor dupa efort fizic indelungat;Tesutul celulo-dipos e exagerat cu predilectie in regiunea abdominala ;Capul e proportional fara locuri dureroase la palpatie, percutie;Gitul e proportional,glanda tiroida nu e marita in dimensiuni;Ganglionii limfatici suboccipitali, submaxilari, preauriculari, sterno-mastoidieni, supra- si subclaviculari, axilari, supraepitrohleari, inghinali nu se palpeaza;Muschii sunt sufficient dezvoltati,in tonus;Tesutul osos nu prezinta deformatii, fara dureri la palpare;Dureri in genunchi la efort fizic indelungat.

2.Sistemul respiratorAcuze: dispnee la efort fizic indelungat; Inspecția:Nasul nu participa la actul de respiratie, vocea nu e modificata.Toracele este nedeformat, forma normostenica, ambele hemitorace participa la respiratie. Excursia cutiei toracice este uniforma. Spatiile intercostale sunt nemodificate. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracția sau proeminența lor nu se determină. Tipul respirației este toracic. Mişcările respiratorii sînt ritmice, de o profunzime medie, frecvența mişcărilor respiratorii este 18/min.

PalpațiaToracele este elastic,nu se depisteaza senzatii de durere. Percuția topografică

Percutor se determină sunet clar pulmonar pe întreaga arie toracică.

1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta Stînga

3

a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice

Dreapta Stinga

a) parasternală Spațiul intercostal 5 -

b) medioclaviculară Coasta 6 -

c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7

d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8

e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9

f) scapulară Coasta 10 Coasta 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare

pe linia axilară medie

6 cm 6 cm

AuscultațiaÎn plămîni se ascultă murmur vezicular înăsprit pe întreaga arie pulmonară.Zgomote respiratorii patologice – nu sint prezente.3. Sistemul cardio-vascular

AcuzeleAcuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezinta.

InspecțiaLa inspecția vaselor gîtului nu se determină pulsație patologică a arterelor carotide, turgescența venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecția regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracție. Şocul apexian se determină pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu 1,5 cm mai medial. Pe membrele inferioare varice-nu se determina.

Palpația corduluiLa palpație şocul apexian situat în spațiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafața şocului apexian aproximativ 2 cm², înălțimea, puterea şi rezistența în normă. Freamăt sistolic şi diastolic la palpație nu se determină.

4

PercuțiaDeterminarea matității relative a cordului: limita dreaptă se află în spațiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spațiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 2.Dimensiunile pediculului vascular în spațiul intercostal 2 constituie 6 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configurația cordului este dilatata in tote directiile.

AuscultațiaZgomotele cardiace atenuate, ritmice.Accentuarea zgomotului II pe aorta. FCC este 80/min, PS este de 80/min, TA este 140/85 mm Hg.

4. Sistemul digestiveNu are dereri in epigastru si in alte regiuni ale abdomenului

InspecțiaCavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulcerații. Limba de culoare roz, umedă, curată, fără adipozități sau ulcerații.Abdomenul simetric, marit din cauza tesutului celulo-adipos,la respiratie nu participa Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determina.Cicatrici in regiunea supraombelicala si in regiunea inghinala. Defecația – regulata, fara schimbari patologice.Apetitul e bun; deglutitie libera, nedureroasa.

Palpația Palpația superficialăAbdomenuleste moale, nu este umflat, prezinta durerein regiunea supraombelicala.Hernie ventrala in regiunea supraombelicala, pe linia veche postoperatorie,10/10 cm, mobila, dureroasa la palpare, nu se reduce in cavitatea abdominala.Semnele peritonitei negative. Palpația profundă după Obrazțov – StrajescoFicatul,splina,colonul sigmoid nu se palpeaza.

PercuțiaLa percuție se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.Ficatul la percutie prezinta un sunet mat.Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 de 7-9 cm; între punctul 3 şi 4 de 8-11cm; între punctul 3 şi 5 de 7-9 cm.

AuscultațiaLa auscultație se determină garguimentul intestinal. Frotație peritoneală nu se auscultă.

5. Sistemul uro-genital

5

Micțiunea liberă, indoloră.Inspecția La inspecția regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.Palpația: bimanuală a rinichilor în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a bolnavului nu se palpează; senzaţia de durere lipsește.Percuția: simptom de tapotament ,,Giordani” negativ bilateral.6.Sistemul endocrin:

Inspecţia: Repartizarea ţesutului celulo-adipos subcutanat neuniforuniform. Lipsa erupțiilor, depigmentaţiei, hiperpigmentaţiei sau altor patologii.

Palparea: Glandat iroidă se palpeaza la deglutiție.

7.Starea neuro-psihică și sensibilitatea

Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria (de fixare, de evocare), emoţiile sunt adecvate. Atitudinea faţă de boală este reala. Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacţia la lumină sunt fara devieri de la norma.Reflexele cutanate şi reflexele osteotendinoase sunt satisfacatoare .

STATUS LOCALIS

In regiunea supraombilicala, pe linia veche postoperatorie se evidentiaza o formatiune de volum aproximativ 10,0 x 10,0 cm mobila, dureroasa la palpare care nu se reduce in cavitatea abdominala.

DIAGNOSTIC PREZUMPTIV

Hernie ventrala postoperatorie multicamerala ireductibila.

Rezultatele examenelor paraclinice

Planul investigaţiilor paraclinice:1. Analiza generală a sângelui2. Analiza grupei sangvine şi a factorului Rh3. Analiza biochimică a sîngelui4. Consultatia internistului5. Consultatia endocrinologului6. Consultatia anesteziologului

Rezultatele investigaţiilor paraclinice:

6

1. Analiza generală a sângelui (28 .03 .2015);Hb – 131,0 g/l; (norma: 130 – 160 g/l)Eritrocite – 4,7∙1012/l (norma: 4,0 – 5,6 ∙ 1012/l)I.C. – 0,83; (norma: 0,85 – 1,05) Leucocite: 6,5∙109 /l (norma: 4 – 9 ∙109 /l)

Neutrofile: nesegmentate – 2% (norma: 0 – 5 %) segmentate – 75% (norma: 47 – 72 %)Eozinofile: 3,18 % (norma: 0,5 – 5 %)Limfocite: 17 % (norma: 19 – 37 %)Monocite – 8% (norma: 3 – 11 %)

VSH – 6 mm/oră (norma: 2 – 10 mm/oră)

2. Analiza grupei sangvine şi a factorului Rh Grupa sanguină: II(B), Rh+

3. Analiza biochimică a sîngelui ALT – 20,7 mmol/l (norma: 0,2 – 1,4 mmol/l)AST-26,2 mmol/l (norma: 0- 49 mmol/l) Ureea: 4,5,0mmol/l (norma: 4 – 8 mmol/l)Bilirubina totală: 13,0 μmol/l (norma: 5 - 21 μmol/l) Bilirubina conjugată: - 3,0 μmol/l Bilirubina liberă: 10,0 μmol/l

DIAGNOSTICUL CLINIC

Hernie ventrala postoperatorie multicamerala ireductibila

CONCLUZIA PREOOPERATORIE

Prezenta la pacient a semnelor clinice de hernie ventrala postoperatorie ireductibila ce prezinta risc de strangulre . Este indicatie pentru interventie chirurgicala in mod programat. Se preconizeaza herniectomie, hernioplastie . Pacienta si-a dat acordul.

Protocolul operator

Inceputul interventiei chirurgicale : 28.10.15 la ora 12.20Sfirsitul interventiei chirurgicale principale:20.10.15 la ora 14.45Denumirea operatiei:Herniectomie. Hernioplastie cu plese de propilen metale „on-lay”.

EVOLUTIE

7

Vizita in comun cu directorul clinicii, sef sectie, profesorul A.Bour .Starea generala satisfacatoare. Acuze nu prezinta .Obiectic: tegumente roz-pale , curate Ascultativ: murmur vezicular, raluri nu sunt.Zgomotele cardiace ritmice, sonore. T/A 130/80. Ps -79.Abdomenul moale, sensibil la palpare in regiunea plagii p/o. Mictii libere indolore.Status localis : plaga postoperatorie curata, cu semne de cicatrizare per primum. Prelucrarea plagii cu sol Iod 2%. Pansament aseptic. Pacienta se externeaza la domiciliu.

Epicriza

Pacienta Munteanu Margareta Piotr a.n. 1958. A fost examinata si a primit tratament in IMSP Spitalul Clinic Central St. Chisinau, filiala a IS CFM sectia chirurgie de la 19.10.2015 pina la 28.10 2015.

PRONOSTIC

Pronosticul pentru viaţă este favorabil.

8