Med Interna (1)

7/25/2019 Med Interna (1)

1/10

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuSpitalul Clinic Municipal "Arhanhelul Mihail"

Catedra Medicin !ntern nr#

$e% catedra&'()(rn !on

Conducatorul rupei& *e+u ,henadie

-la)orat de& .i Corina r S/#01

Chi inu 20/3


2/10

.ate de paaport&Numele i prenumele: Ciobanu Alexandru NicolaiVrsta: 65 ani

Nscut: 15. 05. 1950Sex: m

Naionalitatea: moldovean

Locul de trai: or. Chiinu str.Alba Iulia 196/1Starea social: cstoritProfesia:pensionarata internrii: 29.11.15

!ra: 1!"0

!! .ate su)iective

Acu+e&

#olnavul acu$ !dispnee mi%t &n repaos ' tuse cu e%pectora(ii mucopurulente' slbiciune)eneral ' uneori dureri retrosternale* care apar la e+ort +i$ic,mers neaccelerat la 200 - 500

m* ridicarea scrilor ' alpitatii la e+ort +i$ic minimal* cardial)ii de caracter constrictiv*+ati)abilitate* +ebra ,"9

!storicul actualei )oli 4 anamnesis mor)i5&

acientul se consider bolnav de citiva ani cu An)ina pectorala* dispneeIn decembrie 2001a avut In+arct iocardic* starea sa a)ravat de citeva $ile cu dispnee*cardial)ii* tusa cu eliminari mucoase. ltima spitali$are 09/2015 s. cardiolo)ie."rimis de:C 5 #uiucani salv.

!storicul vieii )olnavului 4 anamnesis vitae!acientul s3a nscut in 4te+an3oda dar in

pre$ent locuieste &n or. Chiinu. ste cstorit* are doi copii. &n copilrie condi(iile de via(aau +ost +avorabile pentru o de$voltare +i$ic i psihic corespun$toare v&rstei. Are studiimedii incomplete. A &nceput s lucre$e la v&rsta de 1 ani in industrie de tractoare.. 7e lav&rsta de 18 ani timp de 2 ani a &ndeplinit serviciul militar. 7up +inisarea serviciului militar a&nceput s lucre$e ca u$inier* 15 ani conditiile de lucru ne+avorabile,pra+)ala)ie*umiditatemarita In pre$ent este pensionar. Condi(iile de trai s&nt satis+ctoare.

Alimenta(ie cantitativ su+icient* biolo)ic echilibrat. Alcool consum &n cantit(i moderate..7eprinderi duntoare! nu sunt.Aler)ie la vaccinuri* medicamente* alimente* al(i aler)eni 3nea). Contact cu bolnavi cu tuberculo$* hepatit viral* boli venerice &n anamne$ 3nea). Anamne$ eredocolateral nea)ravat. 7iabet $aharat insulino3dependent de " luni* a

+ost descoperit 2006* au +ost amputate 2 de)etede la piciorul stin).

!!! -6amenul o)iectiv 4 status praesens 5&

A .ate enerale&

4tarea )eneral a bolnavului este de )ravitate medie. :ipul constitu(ional estehiperstenic. o$i(ia bolnavului este +ortata. Contiin(a este pstrat* clar* e%presia +e(ei #obinuit. usculatura de$voltata normal. esutul subcutanat +oarte bine de$voltat.


3/10

Culoarea te)umentelor si mucoaselor ro$3pal* demele sunt pre$ente pe membrelein+erioare.


4/10

* -6aminarea pe sisteme de orane&

7ielea i mucoasele vi+i)ile&

ielea i mucoasele vi$ibile s&nt ro$ 3pale* pielea cu umeditate i elasticitate redus* tur)orul

sc$ut. rul i un)hiile s&nt +ra)ile. Cavitatea bucal 3 mucoasele curate* ro$3pale* limba umed.

'esutul adipos su)cutanat&

;esutul adipos este suprade$voltat. deme ale membrelor in+erioare sunt pre$ente.

Sistemul lim%atic&

alpator )an)lionii submandibulari* cervicali* supra3 i subclaviculari* a%ilari nu se determin.

Muchii&

uchii s&nt de$volta(i normal* tonusul i +or(a muscular s&nt pu(in reduse.

8asele&

scapulae alatae ? nu sedetermin. osele supra3 i in+raclaviculare s&nt pstrate* uni+orme de ambele pr(i* bombri sauretrac(ii ale spa(iilor intercostale nu se determin. @espira(ia este aritmic* +recven(a micrilor

respiratorii este de 2032/min.* ambele hemitorace particip &n actul de respira(ie.4


5/10


6/10

Dimitele pulmonarein+erioare dup liniile 7reapta 4t&n)a

b medioclavicular ar)inea

c a%ilar anterioar ar)inea ar)inea in+erioar a castei

d a%ilar medie ar)inea ar)inea in+erioar a costei 8

e a%ilar posterioar ar)inea ar)inea in+erioar a costei 9

+ scapular ar)inea ar)inea in+erioar a

obilitatea ba$ei cm cm

Auscultatia!recven(a respira(iei este 2032/min.* corela(ia inspir ! e%pir este "! 1. @espira(iaeste diminuat cu raluri buloase mici &n lobii in+eriori* preponderent pe dreapta.

Sistemul cardiovascular&7ulsul&ulsul este de 80/min.*ritmic* tensiunea i amplituda pulsului pe artera radial s&nt

sc$ute. ulsul se determin bine pe arterele +emurale* poplitei* tibialis posterior i dorsalis pedisale ambelor picioare.

!nspecia reiunii precordiale& i$ual ocul ape%ian nu se determin* )heb cardiac* pulsa(ieepi)astral nu este pre$ent.

7alpaia reiunii precordiale :Da palpa(ie ocul ape%ian situat &n spa(iul intercostal st&n) I* cu1*5 cm medial de linia medioclavicular. 4upra+a(a ocului ape%ian apro%imativ 2 cm2* &nl(imea*

puterea i re$isten(a &n norm. Eocul cardiac nu se determin. reamt sistolic i diastolic lapalpa(ie nu se determin.

7ercuia cordului&7eterminarea matit(ii relative a cordului! limita dreapt se a+l &n spa(iulintercostal din dreapta cu l cm lateral de mar)inea sternului' limita stin) se a+l &n spa(iulintercostal 5 st&n) cu " cm medial de linia medioclavicular' limita superioar se a+l pe linia

parasternal stin)* la nivelul coastei ". 7imensiunile pediculului vascular &n spa(iul intercostal 2constituie 5 cm. 7imensiunea transversal a cordului constituie 1 cm.

Auscultaia cordului&recven(a contrac(iilor cardiace este de 80/min. Contrac(iile s&nt ritmice*atenuate* $). II pe aort este accentuat. 4e auscult su+lu diastolic +unc(ional.


7/10

!nspecia venelor& enele Fu)ulare 3 nu se determin pulsa(ie patolo)ic sau tur)escen(. emembrele in+erioare vi$ual i palpator nu se determin se)mente de vene dureroase sau mrite &nvolum. Gu se atest semne de trombo+lebit sau +lebotrombo$.

Tensiunea arterial& :A este 150/100 mm. H).

Sistemul diestiv&

!nspecia cavitii )ucale&ucoasa )iin)iilor este ro$3pal* curat. Dimba umed* cu depunerilipomatoase.,albicioase

!nspecia a)domenului&orma abdomenului 3 abdomenul este uor proeminent* simetric*particip &n actul de respira(ie. Colaterale venoase ,capul medu$ei nu se determin.

7alpaia super%icial&Da palpa(ia abdomenul este metiori$at dureros in reborduri. 4emneperitoneale , de+ans i semnul Eciotin 3 #lumber) nu se determin. 4plina nu se palpea$a*+icatul se palpea$a.

7alpaia pro%und lisant dup 8)ra+ov 9 Stra:esco& Colonul si)moid lapalpare cilindric*

moale* mobil* cu supra+a(a neted* indolor. Cecul cilindric* indolor* moale* cu supra+a( neted.4ectorul teminal al ileonului cilindric* indolor* moale* cu supra+a( neted. Colonul ascendentcilindric* indolor* moale* cu supra+a( neted* pu(in mobil. Colonul descendent cilindric* indolor*moale* cu supra+a( neted* pu(in mobil. 4tomacul i re)iunea bulbului duodenal la palpare moale*indolor.

7ercuia&Da percu(ie se determin sunet timpanic &n toate re)iunile abdomenului* &n cavitateaabdominal nu se determin lichid liber sau &ncapsulat.

Auscultaia&Da ausculta(ie se determin )ar)uiment intestinal. rota(ie peritoneal nu se

auscult.

!nspecia& La inspecie nu se determin proeminen n $ipocondrul stn%&

7ercuia7imensiunile splinei 3 lon)itudinal apro%imativ cm* transversal apro%imativ ' cm.

7alpaia& 4plina nu se palpea$

Ficatul i ve+ica )iliar

Inspectia roeminen( sau pulsa(ie &n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se detmin.

ercutia 7imensiunile +icatului dup Curlov! &ntre punctul 1 i 2 310cm' &ntre punctul " i 3 9cm' &ntre punctul " i 5 38 cm.

7alpaiaicatul cu 2 cm de la mar)inea rebordului costal* cu supra+a(a neted* consisten(amoale* indolor. e$icula biliar nu se palpea$.


8/10

Sistemul uro 9 enital&

!nspecia reiunii lom)are&Gu se determin modi+icri 3 hiperemie* tume+iere sau retractil &nre)iunea lombelor.

7ercuia reiunii lom)are& 4imptomul asternati* ne)ativ bilateral.

Auscultaia reiunii lom)are&7easupra rinichilor su+lu nu se auscult.

7alpatia&Da palpatia bimanuala rinichii nu se palpea$a.

Sistemul nervos&

@eac(ia +otomotorie direct i reciproc este normal. @e+le%ele osteotendinoase e)ale. 4imptomele

menin)iene lipsesc. Jone de hipo3* anK i hiperste$ii cutanate nu se determin. 7ureri pe parcursul

nervilor peri+erici nu se determin. ersul este coordonat* vorbirea clar* coordonat* vocea este

&n)roat* bolnavul rspunde clar i adecvat la &ntrebrile pus* nemoria este pstrat.

Sistemul endocrin& ;esutul subcutanat este de$voltat normal* uni+orm pe tot corpul. e te)umentenu se observ supra+e(e hiperpi)mentate sau depi)mentate. =landa tiroid nu este mrit &n

dimensiuni* mole i indolor la palpare* +r indura(ii. Auscultativ deasupra )l. tiroide nu se aude

su+lu.

!; .ianostic pre+umtiv&

In ba$a acu$elor bolnavului 3 dispnee mi%t &n repaos ' tuse cu e%pectora(ie mucopurulent'slbiciune )eneral ' dureri retrosternale ce apar la e+ort +i$ic ,mers neaccelerat la 200 3 500 m*

ridicarea scrilor * noaptea accese de su+ocare* cardial)ii de caracter constrictiv'palpitatii la e+ort+i$ic minimal* +ati)abilitate* datelor obiective 3 asupra plm&nilor* sub omoplatul drept 3sunetpercutor submat* pe restul supra+e(ii 3 sunet clar pulmonar* edeme la )ambe* ascita. 4tabilimCardiopatie Ischemica ,CI* In+arct iocardic acut in+erodia+ra)mal si anteroleptal* apical.Accese de astm cor. neumonie bilaterala. nce+alopatie discirculatorie mi%ta.

; 7lanul investiaiilor de la)orator i instrumentale&

1. hemo)rama

2. anali$a )eneral a urinei". anali$a biochimic a s&n)elui. radio)ra+ia cutiei toracice5. C=6. Anali$a sputei. Antibiotico)rama


9/10

0?/#

Cant3 80*0 mlCuloare 3 )alben deschis:ransparen(a 3 transparent

7ensitate 31015pH! 5ritrocite 3

Med Interna (1)

Documents

Transcript of Med Interna (1)