1

Manevre Clinice: Semestrul I

1. Examenul Tegumentelor si Mucoaselor

Modificari de culoare:

- Paliditatea : in anemii, leucemii, mixedem, neoplasm.

Anemii - galbena ca paiul – anemia Biermer

- ca varul / ca hartia – anemia posthemoragica acuta

- verzuie – cloroza tinerelor fete – anemia feripriva

- Roseata: - trecatoare – stari emotive= eritem psihic, boli febrile= pneumonii, intoxicatie cu oxid de

carbon= rosu carminat, sdr. Carcinoid ( brusc, in valuri, senzatie de caldura, dispnee astmatiforma si

diaree).

- Persistenta – generalizata (poliglobulia esentiala si limfoleucoza cronica = “oamenii rosii”),

localizata – fata in DZ si etilism cronic

Icterul

Cianoza

Discromii

Leziuni elementare ale pielei

Eruptii cutanate:

a) Erizipel – placa rosie , mg neregulate – streptococica

b) Herpes – vezicule cu lichid clar : in gripa, pneumonie bacteriana, ciclu menstrual

c) Zona zoster

d) Dungi Trousseau – dermografism – prin hiperexcitabilitate a nervilor vasomotori

e) Eritem nodos : in rheumatism, tbc, alergie

Hemoragii cutanate= purpura:

a) Petesii

b) Echimoze

Circulatie venoasa colaterala superficiala – cavo- cav superior= torace (cianoza + edem in “pelerina”- obstacol pe

VCS), cavo-ca inferior= abdominal ( obstacol pe VCI – tumori, ascita), porto-cav= cap de medusa ( CH, tromboza

venei porte).

GGL

Edem

Tulburari trofice cutanate:

a) Degeraturi

b) Gangrena: arterita Burger, ateroscleroza, DZ, emboli arteriale.

c) Escara

d) Ulcer perforant plantar = mal perforant

e) Degete hipocratice

f) Osteoartropatia hipertrofica pneumica- Pierre Marie – in cancer pulmonary

Noduli subcutanati – juxtarticulari, lipoame, xantoame – xantelasma, tumori metastatice

2

2. Palparea Ganglionilor

Tehnica: se executa glisant in planul tegumentului pentru prinderea ggl intre mana si planurile profunde.

Submandibulari + Submentonieri – cu varful ultimelor 4 degete + bolnavul cu capul usor flectat

Laterocervicali – mg post a SCM

Axilari – decubit dorsal cu mainile pe langa corp

3. Palparea Arterelor = pulsul arterial

Pulsul : Radial, Carotidian, Pedios

Normal : 70-80 batai/min

Forma/Tipul undei de puls:

a) P.Corrigan – saltaret si depresibil, in IA

b) P. in platou – mic, dur si tardiv, in SA

c) P. dicrot – S+D, in febra tifoida, anemii

d) P. anacrot

e) P. bisferiens

f) P. alternant

g) P.bigeminat

h) P. paradoxal

4. Refluxul Hepato- Jugular

Sub rebord costal cu ambele maini cu varful degetelor palpare profunda a ficatului timp de cateva secunde;

pacientul cu fata spre stanga si in decubit dorsal si ortostatism ; urmarim jugularele care devin turgescente in

insuficienta ventriculara dreapta.

5. Reflexul pupilar fotomotor si de acomodare la distanta

a) Fotomotor (de reactie la lumina) – bolnavul priveste in departare, seacopera cu palmele ochii bolnavului,

se asteapta cateva secunde si apoi de descopera brusc, pe rand, cate un ochi; normal pupilele se micsoreaza

(mioza); se poate si cu o lanterna

b) De acomodare la distanta – se cere bolnavului sa urmareasca degetul examinatorului (15 cm inaintea

nasului), care se apropie si se departeaza (mioza/midriaza)

Pierderea R. fotomotor si pastrarea celui de acomodare in sifilisul nervos (semnul Argyll-Robertson)

6. Reflexele osteo-tendinoase

Reflexul rotulian: percutia tendon rotulian > contractia cvadricepsului;

Reflexul achilian: percutia tendon achilian > contractia tricepsului sural

Reflex bicipital: percutia tendon distal biceps>contractia bicepsului

Reflex stiloradial: percutia apofizei stiloide radius > flexia antebratului

3

7. Reflexele cutanate

R. plantar: cu un vf ascutit – marginea externa a plantei dinspre calcai spre degete> flexia degetelor (leziuni

piramidale – semn Babinski- halucele face extensie)

R. abdominal (superior, mijlociu, inferior): cu un vf bont se excita piele regiunii respective > contractia muschilor

abdominali ai regiunii respective (abolit in leziuni piramidale)

R. palmomentonier: stimularea zonei mijlocii a feţei anterioare a gâtului mâinii la baza policelui produce

contracţia musculaturii mentoniere homo- sau bilateral in leziuni piramidale.

8. Inspectia Toracelui

Tip respirator: costal superior- femeie, costal inferior- barbat, abdominal- copil si in somn.

Modificari morfologice:

Simetrice:

a) Torace emfizematos= butoi, in EP

b) Torace astenic – in tbc, Ca.P

c) Torace conoid – in ascita, tumori epigastrice voluminoase

d) Torace adenopatic – in adenopatie traheo-bronsica

e) Torace rahitic – stern in carena, matanii costale, in rahitism

f) Torace infundibiliform – depresiunea extremitatii inf a sternului,in congenital, traumatisme, professional-

pantofar

Asimetrice:

a) Deformatii toracice de origine vertebrala – cifotic- anterior, scoliotic-lateral , cifo-scoliotic, in congenital,

traumatisme, inflamatorii, degeneratice

b) Dilatarea unui hemitorace – in pleurezie, tumori, cardiomegalii

c) Retractia unui hemitorace – atelectazie, pahipleurite, simfize pleura-pericaridce

9. Palparea Toracelui

Tehnica: se aplica fata palmara a mainilor in sp ic de sus in jos pe fata posterioara, laterala si anterioara.

Exploreaza tegumentele toracelui – tonus, temp, edeme, frecatura, pulsatii

Explorare adenopatii

Sediu + intensitatea durerii toracice

Palparea str osoase

Palparea frecaturii pleurale

Ritmul respirator

Amplitudinea miscarilor respiratorii

Transmiterea vibratiilor vocale

- Accentuare – condensare a pulmonului – pneumonie, tbc, infarct pulmonary, tumori, caverne,

bronsiectazii

- Diminuare – stenoze, corpi straini, pneumotorax, pleurezie

- Abolire – obstructive complete a bronhiei

4

10. Percutia Toracelui

Informatii legate de:

Cresterea continutului aerian – emfizem, caverne

Existent de aer in cavitatea pleural – pneumotorax

Cresterea continutului lichidian + elemente figurate in parenchim - condensare

Existent unui continut lichidian sau fibros in pleura – pleurezie, pahipleurita

Normal: sunet sonor netimpanic

Coasta II – III dreapta – sonoritate mai accentuata

Coasta VI dreapta –scade -> matitate hepatica

Coasta III stg – matitate cardiac

Coasta VI – VII – sunet timpanic – spatiul lui Traube

Sunetele in stari patologice:

Diminuare – submatitate si matitate:

- Pleurezie, tumora, pahipleurita

- Pneumonie, tbc, atelectazie, infarct pulmonary

- Edem, adipozitate

Accentuare – hipersonoritate (EP si criza AB), si timpanism (pneumotorax)

11. Ascultatia Toracelui

Bolnavul respira linistit, profund, ritmic, cu gura cascata. Se cere bolnavului sa tuseasca pentru evitarea ralurilor

de deplisare. Murmurul vezicular (2 faze: inspir- lung si intens, expir- scurt si putin intens) se asculta pe toata

suprafata toracelui cel mai intens in axila si subclavicular. Suflul laringo-traheal se asculta la nivelul laringelui,

traheei cervicale si in spatiul interscapular partea superioara

12. Inspectia abdomenului

Tehnica: pacientul cu abdomenul dezvelit in decubit dorsal cu capul ridicat pe o perna si membrele superior pe

langa corp, iar cele inferioare usor flectate.

Aspect normal:

Globulos – nn

Plat – copii

Usor convex – adult

Culoare: alb-roz

Modificari patologice:

1. Modificari ale tegumentului: vergeturi, icter, eruptii diverse, manifestari hemoragice (echimoze, petesii),

circulatie colaterala venoasa,

2. Modificari perete abdominal: nodule, hernia si eventratii ( in tuse),

3. Modificari de volum:

a) Marirea abdomenului: globala/partial

b) Escavarea: apare in aderente

Hipersonoritate

Matitate

5

4. Participarea abdomenului la miscarile respiratorii: imobilitatea lui: in peritonite si iritari peritoneale

5. Prezenta miscarilor peristaltice: in ocluzii si stenoza pilorica -> valuri pe suprafata abdomenului

6. Pulsatii vizibile ale peretelui abdominal

13. Palparea abdomenului:

Tehnica: decubit dorsal cu gambele usor flectate pe coapse si acestea pe bazin, iar medicul la dreapta bolnavului.

Incepem prin palparea superficiala dintr-o zona nedureroasa, pornind din fosa iliaca.

Normal: peretele este suplu, elastic si nedureros.

Patologic:

1. Puncte dureroase:

a) xifoidian

b) epigastrice

c) cystic

d) duodenal

e) pyloric

f) solar

g) mezenterice

h) apendicular

i) uterin

j) tubo-ovariene

2. Apararea musculara

3. Contractura – nu cedeaza la insistenta in plapare. In: peritonita generalizata secundara perforatiei unui viscer =

abdomen de lemn, localizata( in Hc.dr. -> colecistita acuta, in F.i.dr -> apendicita acuta

4. Impastarea – coca unui aluat in procese inflamatorii

Palparea profunda – normal palpam doar lobul stang al ficatului si uneori colonel ascendent.

Patologic:

1. Tumori intraabdominale: sediu, marime, forma, suprafata, contur, consistenta, sensibilitate, mobilitate,

caldura locala, pulsatii, ascultatia

2. Formatiuni pseudotumorale

3. Rezistenta pastoasa

4. Clapotaj gastric – lichide in stomac si gaze – stenoza pilorica

5. Fluctuienta

6. Sensibilitate prin destindere – semnul Blomberg

!!! nu omite orificiile herniare!!!

14. Examenul clinic obiectiv al FICATULUI

Faciesul: varicozitati la nivelul pometilor si stelute vasculare indica: CH, HC

Tegumente si mucoase:

Paloare – hemoragii digestive – ruperea varicelor esof la cirotici

Subicter/ icter – rosietic (hepatita virala acuta), verzuie (icter obstructive), inchisa (hemocromatoza, CA.H)

Diminuare pilozit axiala si pubiana/ pectoral

6

Ginecomastie

Eritem palmar/ plantar

Stelute vasculare

Purpura hemoragica

Circulatie venoasa colaterala

Xantelasma, xantoame

Edem hepatic

Stare de nutritie

Inspectia: decubit dorsal, coapse flectate

Palpare: !!! normal palpam doar fata antero-sup a lobului stang hepatic

Tehnica:

Procedee monomanuale: monomanual simplu, monomanual prin acrosare, prin lovire, procedeul

policelui=Glenard

Procedee bimanuale: simplu, prin balotare, Gilbert, Mathieu

Informatii privind: volumul, mobilitate, sensibilitate, consistenta, suprafata

Percutia: pentru determinarea limitei superioare a ficatului

Tehnica: se percuta usor, superficial, dinspre p.sup a toracelui in jos pe liniaparasternala, mamelonara, axilara,

scapulara.

Ascultatia:

Patologic: suflu systolic, frecaturi peritoneale sincrone cu respiratia

Rezumat: - proiectia cutanata a ficatului: limita superioara reperata prin percutie si limita inferioara prin palpare

- Marginea inferioara: ??regulata, ascutita??

- Fata Anterioara: regulate, consistenta- dura , elastic, moale??

- Durerea provocata: mg inf – nedureroasa

- Existent suflu

- Existenta reflux hepato-jugular

15. Examenul clinic obiectiv al splinei

Tegumente si mucoase:

- Paloare

- Subicter/icter: hemolytic, HVa

- Roseate – poliglobulie

- Petesii/ echimoze

Adenopatie: leucemii, Hodgkin

Febra: leucoza, Hodgkin

Inspectia: splenomegalie -> bombare hipocondru stang

Palpare: !!!Normal nu palpam

Palpam in: ptoza, procese patologice ce coboara hemidiafragmul stang ( afectiuni pleurale, pulmonare),

splenomegalii.

Pacientul in decubit dorsal sau lateral dr, genunchii flectati, medical in dreapta. Se va aseza mana dreapta a

examinatorului in Hc stg cu degetele spre umarul stang avansand succesiv catre rebordul costal in timp ce

bolnavul respire profund, iar mana stanga ridica usor regiunea lombara.

Alte procedee: prin acrosare, policelui

7

Percutia: valoare doar in cazul splenomegaliilor.

Tehnica: decubit lateral drept cu mana stg la cap si genunchii flectati si percutam pe linia axilara anterioara, medie

si posterioara -> ±zona submatitate intre coastele IX-XI. Pt mg ant -> intre spatiul Traube spre axial.

Ascultatia: frecaturi splenice, sufluri sistolice

16. Ascultatia cordului

Focar mitral (apex); Focar tricuspidian (baza apendice xifoid); Focar pulmonar (sp 2 ic stg parasternal); Focar

aortic (sp 2 ic dr parasternal)

Zgomote: Z1- sistolic (mitral, tricuspidian); Z2- diastolic (aortic, pulmonar); intre Z1-Z2 > sistola; intreZ2-Z1 >

diastola; Z1- tonalitate joasa,durata mai lunga; Z2- durata scurta, tonalitate mai inalta

Se precizeaza prezenta zgomotelor supraadaugate, suflurilor, unde iradiaza (aortic > in carotide si cel mitral > in

axila)si frecventa cu care apar.

17. Masurarea TA

Normal: 100 mmHg + varsta individ

Copii: 70-90 mmHg

Adolescent: 90-110 mmHg

18. Redoarea cefei:

Imposibilitatea flexiei anterioare a extremitatii cefalice prin limitare algo contracturala (sdr meningean)

19. Semnul Kernig:

Ridicand membrele inferioare complet intinse , se flecteaza gambele pe coapse si coapsele pe abdomen.

20. semnul Brudzinski:

Tentativa de flexie a cefei antreneaza tripla flexie a membrului inferior.

21. Manevrea de elongatie a sciaticului:

Evidentiaza o serie de puncte dureroase la presiunea pe traiectul sciatic de la emergenta (zona fesiera) pana la

gatul peroneului.

Lasegue: durere la flexia gambei pe abd cu gamba in extensie.

Bonnet: durere la flexia coapsei pe abd insotita de adductie

22. Proba Romberg:

Bolnavul in pozitie verticala cu picioarele apropiate (vf si calcaiele lipite) este rugat sa inchida ochii.

Negativa la cerebelosi.

Pozitiva (nu poate mentine pozitia) in leziuni vestibulare, tabes, polinevrite.

8

23. Probe de dismetrie:

Proba index-nas: se cere bolnavului sa aduca indexul pe vf nasului

Proba calcai-genunchi opus: bolnav in decubit dorsal Proba inchiderii si deschiderii rapide a pumnului si proba moristii (invartirea rapida a unui index in jurul celuilalt).

24. Nistagmusul:

Reprezinta instabilitatea motorie a globilor oculari, compusa din doua secuse(latenta- deviaza privirea, rapida- de

reintoarcere la punct fix); se pune bolnavul sa urmareasca pixul .

25. Probe de identificare a paraliziei faciale:

Miscarile automate- ras, plans si cele active- aratarea dintilor, accentueaza semnele de asimetrie facial.

a) Paralizia faciala periferica: asimetrie faciala, bolnavul nu poate fluiera, increti fruntea si incrunta pe partea

bolnava, ochiul deschis iar globul ocular merge in sus si in afara ( semn Charles Bell ).

b) Paralizia faciala centrala: bolnavul poate increti frumtea si inchide ochiul.

26. Clonusul:

Clonusul rotulian: aparitia unor contractii si decontractii succesive si rapide ale cvadricepsului, cu deplasarea sus-

jos a patelei, provocate de apasarea energica a marginii superioare a patelei in sens distal (in jos), cu mentinerea

pozitiei acesteia. Este o manifestare a exagerarii reflexelor miotatice ca urmare a leziunilor piramidale. Prezenta

clonusului rotulian denota o leziune deasupra L2.

Clonusul plantar: flexia (pasiva) dorsala energica a piciorului, care determina elongarea tendonului achilean,

declanseaza un reflex miotatic de contractie si relaxare a tricepsului sural, in secuse succesive.

27. Palparea rinichilor:

In stare normala rinichii nu sunt palpabili (doar la cei slabi)

Procedeul bimanual Guyon: bolnav in decubit dorsal cu gambele flectate; mana opusa rinichiului (cu ultimele 4

degete) in unghiul costo-vertebral, iar cealalta pe peretele abd la marginea externa a dreptilor, cu degetele

orientate in sus cu vf sub rebordul costal; se palpeaza in inspir profund

Palpare monomanuala Glenard: bolnav in decubit dorsal cu coapse flectate pe abd; examinatorul cu mana opusa

rinichiuluiare cele 4 degete in regiunea lombara iar policele pe abd sub rebordul costal

28. Semnul Giordano:

Evidentiaza sensibilitatea dureroasa prin percutia cu marginea cubitala a mainii pe regiunea lombara, in litiaza

renala, flegmonul perinefritic..

9

29. Semnul Murphy:

Degetele de la mana dreapta se aplica sub rebordul costal, aproximativ la jumatatea acestuia, si se invita bolnavul

sa faca un inspir adanc, daca vezicula este sensibila, bolnavul isi opreste brusc inspirul din cauza durerii; apare in

colecistita acuta/litiazica.

30. Semnul Homans:

Caracterizeaza discomfort in muschii gambei sau la dorsiflexia piciorului pe gamba. Este prezent la mai putin de o treime dintre pacienti. Se regaseste la peste 50% dintre pacientii fara tromboza venoasa profunda si de aceea este nespecific.