Informațiile din această pagină se adresează atât cadrelor didactice ce predau în cadrul Disciplinei Anatomie, cât și studenților din anii I și II cu predare în limba română dar și modulului cu predare în limba engleză ai Facultății de Medicină Generală ai U.M.F. « Carol Davila » București.

COMPLETĂRI – SUBIECTE CRANIU

1. Mastoida – situaţie, structură, raporturi, corelaţii clinice

Temporalul este un os pereche, format din partea scuamoasă, partea pietroasă, partea mastoidiană şi partea timpanică.

Numele procesului mastoid provine din limba greaca (mastos – mamelă, eidos – aspect)

Partea mastoidiană (mastoida) reprezintă o proeminenţă osoasă voluminoasă, având forma unui con cu vârful inferior, situată postero-inferior faţă de porţiunea scuamoasă şi posterior de porţiunea pietroasă.

Prezintă:

-trei feţe: laterală, medială şi internă

-trei margini: anterioară, superioară şi posterioară

-vârf.

-faţă laterală, convexă, pe care se află orificiul mastoidian, prin care trec o venă emisară de la sinusul sigmoid şi o ramură meningee din artera occipitală. În partea superioară a acestei feţe se inseră pântecele posterior al muşchiului occipitofrontal şi muşchiul auricular posterior. În partea inferioară a feţei laterale se inseră muşchii sternocleidomastoidian, splenius al capului şi lung al capului.

-faţă medială (reprezentată de faţa medială a vârfului mastoidei), pe care se află două şanţuri:

o incizura mastoidiană, pe care se inseră pântecele posterior al muşchiului digastrico şanţul arterei occipitale, dispus medial de primul.

- faţă internă, care participă la formarea foselor cerebeloase, prezintă şanţul sinusului sigmoid, la nivelul căruia se află orificiul mastoidian, prin care trece o venă emisară ce face legătura cu venele scslpului

- margine anterioară, care se articulează cu marginea posterioară a părţii timpanice, formând sutura timpanomastoidiană. Are raporturi cu porul şi meatul acustic extern.

- margine posterioară, care se articulează cu marginea mastoidiană a osului occipital, formând sutura occipitomastoidiană.

- margine superioară, care se articulează cu:

o marginea posterioară a părţii scuamoase, formând sutura scuamomastoidiană

1

o marginea inferioară a osului parietal, formând sutura parietomastoidiană.

Structură

Apofiza mastoidă este o componentă a osului temporal abia schiţată în perioada fetală, şi care evoluează în primul an de viaţă, odată cu dezvoltarea locomotricităţii bipede.

După vârsta de un an, mastoida este un os pneumatic, ce conţine în interior un sistem complex de cavităţi captuşite cu mucoasă şi care conţin aer (celule mastoidiene sau sistem celular mastoidian).

Sistemul celular mastoidian este format dintr-o celulă mai voluminoasă, antrul mastoidian, ce se deschide în partea superioară a peretelui posterior al urechii medii prin aditus ad antrum. Antrul este situat la baza apofizei (marginea superioară), postero-superior de porul acustic extern şi inferior de creasta suprameatală, în profunzimea procesului mastoid (fig. 1).

Toate celelalte celule mastoidiene sunt situate inferior de antru şi se deschid în antru. S unt sistematizate, în raport cu planul tangent la faţa medială a mastoidei, în celule profunde şi celule superficiale.

Fig 1. Secţiune sagitală prin procesul mastoid

1. Incizură digastrică 2. poziţia şanţului sinusului sigmoid 3. celule mastoidiene (profunde) 4. Antru mastoidian 5. Aditus ad antrum 6. Urechea medie 7. Traiectul nervului facial

Prin aditus ad antrum, mucoasa din urechea medie este în continuitate cu cea a antrului şi a celulelor mastoidiene, secreţia mucoasei sistemului celular mastoidian evacuându-se, în mod normal în urechea medie şi de aici, prin tuba lui Esustachio, în rinofaringe. Datorită poziţiei superioare a deschiderii antrului pe peretele posterior al U.M., drenarea secreţiilor e favorizată de clinostatism.

Pereţii şi conţinutul urechii medii sunt acoperiţi de o mucoasă a cărui epiteliu este de tip cilindric ciliat. Acest epiteliu îşi modifică caracterul, devenind epiteliu cilindric neciliat la nivelul antrului şi celulelor mastoidiene.

Sistemul pneumatic antromastoidian are o notă individuală, fiind mai mult sau mai puţin dezvoltat, putându-se distinge mastoidă cu structură:

- pneumatică

- diploică

- pneumato-diploică

- eburnată, tip patologic, în care, cu excepţia antrului, sistemul celular pneumatic este absent, fiind înlocuit cu os compact.

Raporturi

o Faţa laterală sau externă este subcutanată şi este limitată anterior de şanţul retroauricular

2

o Faţa medială are raporturi anterior (dinspre lateral spre medial) cu:o partea timpanică, procesul stiloid şi canalul facialului (portiunea mastoidiană), ce se deschide

pe exobază prin gaura stilomastoidianăo fosa jugulară, ce adăposteşte bulbul superior al venei jugulare interneo Faţa internă este reprezentată de lama osoasă ce limitează celulele mastoidiene profunde şi este

împărţită de creasta pietroasă (limita superioară a originii şanţului sinusului sigmoidian) în:o parte superioară, supratentorială, ce are raporturi cu faţa laterală a lobului temporalo parte inferioară, subtentorială, ce are raporturi cu sinusul transvers, sinusul sigmoidian şi

cerebelul.

Corelaţii clinice

1. Mastoidita

Mastoidita reprezintă un proces inflamator al mucoasei mastoidei. Apare mai frecvent la copii, la care imunitatea nu este încă perfect dezvoltată şi la persoane cu tulburări de imunitate.

Mastoida devine sensibilă la palpare.

Secvenţă patologică:

Rinită (inflamaţia mucoasei nazale) → rinofaringită (inflamaţia mucoasei rinofaringelui) → inflamaţia ţesutului limfoid ce alcatuieşte amigdala tubară Gerlach (ce înconjură orificiul faringian al tubei lui Eustachio). Obstrucţia tubei lui Eustachio duce la acumularea secreţiilor în urechea medie (otita medie seroasă ). Otita medie seroasă poate evolua spre otită medie supurată.

Deschiderea antrului explică posibilitatea propagării infecţiilor din U.M. spre celulele mastoidiene (mastoidită).

Deoarece sistemul celulelor mastoidei este separat de cavitatea craniană printr-un perete osos foarte subţire, procesele inflamatorii se pot propaga cu uşurinţă spre cavitatea craniană, determinând complicaţii grave, extrem de periculoase.

Complicaţii

Puroiul din celulele mastoidiene determină necroza şi liza lamelelor osoase (osteomielită) ce separă celulele şi, eventual, liza tăbliilor osoase internă sau externă ale apofizei mastoide.

â–şDacă puroiul erodează peretele lateral al mastoidei din spatele urechii, pe piele se formează un abces purulent şi o fistulă.

â–şÎn cazul în care puroiul înaintează spre polul inferior al mastoidei, durerea muşchilor (sternocleidomastoidian, splenius al capului şi lung al capului) limitează mobilitatea capului, acesta devine rigid blocat într-o anumită poziţie.

â–şDacă procesul inflamator se propagă în direcţia piramidei osului temporal, poate cauza nevralgie de trigemen, meningită (inflamarea meningelor cerebrale), encefalită (inflamarea encefalului), empiem subdural (colecţie de puroi în spaţiul dintre dura mater şi arahnoidă). Cel mai frecvent empiemul subdural se dezvoltă pe seama unei sinuzite paranazale, în urma unei

3

otite medii supurate sau otomastoiditei cronice. In cazul otitei ca factor cauzator, empiemul se localizează iniţial în jurul cortului cerebelului.

â–şDacă procesul inflamator se propagă şi la urechea internă, pot apare tulburări de echilibru şi afectarea auzului.

â–şDacă procesul inflamator se propagă la sinusurile venoase ale durei mater (sinusul transvers şi sinusul sigmoidian) se poate dezvolta o tromboflebită septica a sinusurilor venoase durale ce poate duce la:

- hemoragie subdurală

- infarct cerebral

- edem cerebral

- herniere transtentorială, sau angajarea tonsilelor cerebeloase prin gaura occipitală, datorită creşterii presiunii într-o cavitate închisă (loja posterioară a endobazei).

â–şDacă puroiul ajunge în sistemul venos cranian, prin erodarea pereţilor sinusurilor venoase, poate cauza o septicemie generală, cu formarea de abcese purulente în plămâni, inimă, rinichi, creier.

2. Trepanaţia mastoidei

Trepanaţia este tehnica chirurgicală constând în practicarea unui orificiu într-un os, ca de exemplu în mastoidă, pentru evacuarea puroiului din celulele mastoidiene.

Mastoidectomia (greacă - ektome = excizie) reprezintă interventie chirurgicală care constă în trepanaţia si «evidarea» mastoidei prin exereza sau deschiderea grupelor de celule mastoidiene.

Promotorul chirurgiei mastoidiene moderne, cel care a stabilit procedura de mastectomie transcorticală este Hermann Hugo Rudolf Schwartze (1837–1919)

Riscuri

- deschiderea accidentală a fosei craniene medii. De aceea trepanaţia se realizează totdeauna sub nivelul crestei supramastoidiene.

- lezarea canalului semicircular lateral şi al celui de al doilea cot al canalului facialului, care au raport cu peretele medial al aditusului

- lezarea porţiunii mastoidiene a canalului facialului (şi a nervului facial), situat inferior de antru. Un reper important este sutura timpanomastoidiană, nervul aflându-se în profunzime, de-a lungul acestei suturi, uneori puţin înapoia ei..

2*.Cutia craniană

Neurocraniul prezintă o arhitectonica complexă (descrisă de Poirier, Gr. T. Popa şi Pernkopf), fiind ostructură statică, cu:

4

- zone rezistente (mai groase), reprezentate de proeminenţe şi creste, determinate de tracţiunile exercitate de muşchii craniomotori şi masticatori. Tracţiunile determină stimularea zonei osteogene a periostului, respectiv a stratului endostal al durei mater şi declanşarea procesului de osteogeneză.

- zone slabe (mai subţiri), dispuse între zonele rezistente.

La modelarea aspectului interior al craniului contribuie şi alţi factori: greutatea encefalului, gravitaţia, factori externi şi aderenţa durei mater.

Modificarea de volum a creierului, în timpul dezvoltării şi circulaţia sângelui prin vasele intracraniene constituie factori presionali persistenţi, ce determină osteoliză, cu apariţia impresiunilor cerebrale şi a şanţurilor vasculare, pe lama internă.

Dura mater cerebrală prezintă două straturi: strat endostal, echivalent periostului şi strat meningeal, care se continuă cu dura mater spinală.

Cele două straturi sunt strâns unite prin fibre conjunctive, cu excepţia locurilor unde se găsesc sinusurile venoase ale durei mater, canale venoase delimitate între stratul endostal şi cel meningeal, căptuşite de endoteliu vascular (fig. 1).

Fibrele colagene ale stratului endostal al durei mater pătrund în oasele neurocraniului, cu care formează un sistem mecano-structural unitar (Luschka).

Oasele bolţii craniene sunt oase late, care prezintă o faţă externă sau exocraniană, convexă, tapetată de pericraniu şi o faţă internă sau endocraniană, de care aderă stratul endostal al durei mater cerebrale.

Sunt alcătuite din:

- lama externă, alcătuită din ţesut osos compact

- diploe, ţesut osos spongios, în areolele căruia se găseşte măduvă hematogenă. Singurul os care nu are diploe este scuama temporalului.

- lama internă, alcătuită din ţesut osos compact.

Grosimea tăbliilor variază între 2-6 mm, cea internă fiind mai subţire la nivelul şanţurilor sinusurilor venoase ale durei mater, iar cea externă, acolo unde este acoperită de un strat muscular gros (la nivelul oaselor ce alcătuiesc peretele medial al fosei temporale).

Marginile acestor oase sunt dinţate şi articulate între ele la nivelul suturilor.

Suturile craniene au următoarele roluri:

- permit creşterea neurocraniului la copil (prin osificarea spaţiilor suturale)

- asigură un grad de elasticitate al craniului, până la momentul osificării suturilor. Osificarea completă a suturilor începe în jurul vârstei de 20 de ani şi este copletă în jurul vârstei de 50 de ani.

5

- creează o zonă de rezistenţă crescută, astfel încât în traumatisme puternice se produc fracturi şi nu disjuncţii ale acestor oase

Zonele de rezistenţă ale bolţii craniene sunt reprezentate de arcurile sagitale (unul medio-sagital şi două sagitale laterale) şi transversale (în număr de 4).

Arcul medio-sagital trece prin creasta occipitală, protuberanţa occipitală internă, sutura sagitală, creasta frontală şi apofiza crista galli. Corespunde dispoziţiei septurilor sagitale ale durei mater (coasa creierului şi coasa cerebelului), a căror margine aderentă conţine sinusuri venoase (sinusul sagital superior, sinusul occipital), cărora le corespunde o tăblie osoasă îngustată.

Arcurile sagitale laterale au traiect circular, în jurul fosei temporale, de-a lungul originii muşchiului temporal. Încep, fiecare, cu linia temporală a frontalului, se continuă cu liniile temporale ale parietalului, baza procesului mastoid, creasta supramastoidiană, arcul zigomatic şi osul zigomatic, până la punctul de plecare.

Arcurile transversale sunt:

- arcul transversal anterior, ce trece prin arcadele orbitale

- arcul sutural anterior, reprezentat de sutura coronară

- arcul sutural posterior, reprezentat de sutura lambdoidă

- arcul transversal posterior, reprezentat de protuberanţa occipitală externă şi liniile nucale superioare.

La nivelul bazei craniului, se descriu patru zone de rezistenţă:

- două dispuse transversal:

- arcul transversal anterior, care trece prin jugumul sfenoidal, aripile mici ale sfenoidului, prelungindu-se lateral cu aripile mari ale sfenoidului

- arcul transversal posterior trece prin marginea superioară a stâncii temporalului şi prin procesul mastoid, continuându-se spre linia temporală.

- două dispuse medio-sagital:

- zona de rezistenţă etmoido-frontală este reprezentată de două arcuri sagitale, ce pleacă de la jugum sfenoidal, dintr-un punct comun, se îndreaptă anterior, limitând între ele incizura etmoidală şi ajung la nivelul nodului de rezistenţă frontal

- zona de rezistenţă occipitală este reprezentată de două arcuri sagitale, care pleacă de la jugum sfenoidal, dintr-un punct comun, trec pe laturile corpului sfenoidului şi prin partea bazilară a occipitalului, până la gaura occipitală.

Zonele de rezistenţă medio-sagitale constituie, împreună, o bară osoasă medio-sagitală, care solidarizează cele două zone de rezistenţă transversale. Între ele se găsesc zone cu rezistenţă mai scăzută.

6

Dispoziţia zonelor rezistente şi a zonelor slabe explică patogenia traumatismelor cranio-cerebrale, traiectele de fractură de la acest nivel, precum şi frecvenţa mai mare a fracturilor părţii bazilare şi a celor pietroase.

Corelaţii clinice

â–şFracturile de craniu

Traumatismele craniului pot determina apariţia fracturilor, dacă toleranţa elastică a osului este depăşită.

Fracturile liniare constituie 80% din totalul fracturilor craniului şi se intind de obicei de la punctul de impact spre baza craniului. Sunt foarte des asociate cu hematoame subdurale sau epidurale.

Fracturile de baza de craniu sunt deseori extensii ale fracturilor liniare, dar pot apărea şi independent, prin efectul direct al traumatismului asupra fosei craniene mijlocii (lovituri în regiunea fosei temporale) sau a occiputului (cădere pe spate).

Sunt de obicei localizate paralel cu osul pietros sau de-a lungul osului sfenoid, spre şaua turceasca şi şantul etmoidal.

â– Lezarea stâncii temporalului poate fi însoţită de:

- lezarea menigelor cerebrale adiacente, cu deschiderea spaţiului subarahnoidian şi pătrunderea LCR în urechea medie. Dacă membrana timpanică este perforată (urmare a unei otite medii supurate în antecedente) sau este ruptă (ca urmare a traumatismului) se produce otoree – scurgerea LCR prin meatul acustic extern

- lezarea unuia dintre sinusurile venoase adiacente stâncii, ce se poate manifesta prin hemotimpan (la examenul otoscopic se observă bombarea membranei timpanice, de culoare roşie, datorită sangelui acumulat în urechea medie). Dacă membrana timpanică este perforată sau este ruptă se produce otoragie – scurgerea sângelui prin meatul acustic extern

- paralizie de nerv facial (în 20% din fracturile osului pietros)

- lezarea urechii interne

Deci, otoreea şi otoragia sunt semne de gravitate în cazul traumatismelor cerebrale!

â– Lezarea lamei ciuruite a etmoidului (inclusiv în fracturi de piramidă nazală) poate fi însoţită de:

- pneumocefalie – pătrunderea aerului în cutia craniană

- rinoree seroasă, datorată lezării meningelor cerebrale, cu deschiderea spaţiului arahnoidian şi pătrunderea LCR în cavitatea nazală

- lezarea filetelor nervului olfactiv, ce duce la anosmie (pierderea sensibilităţii olfactive)

7

â– Lezarea corpului sfenoidului poate fi însoţită de:

- afectarea sinusului cavernos sinusului şi a structurilor ce trec prin acesta, manifestându-se prin:

- fistule caverno-carotidiene

- echimoze periorbitale ( hematom „în ochelari” sau „semnul ratonului”)

- pareze ale muşchilor extrinseci ai globului ocular.

- fracturi selare, asociate cu disfunctii neuroendocrine importante.

Fracturile de craniu pot determina leziuni cerebrale sau apariţia unui hematom subiacent subdural sau epidural!

â–şTraumatismele cerebrale

În mod normal, în interiorul cutiei craniene, creierul este protejat de meningele cerebrale şi LCR din spaţiul subarahnoidian, ce constituie o adevărată «pernă hidraulică».

Traumatismele craniene (impact cu un obiect bont sau lovitura prin cădere) determină mişcari bruşte ale creierului în interiorul craniului. Decelerarea creierului împotriva suprafeţei interioare a craniului produce contuzii, atât în punctul de impact (leziuni de impact), cât şi în regiunea opusă (leziuni de contraimpact).

Contuzia e însoţită de comoţie cerebrală - pierdere imediată, dar tranzitorie, a conştienţei, deseori descrisă ca „nauceală”, însoţită, eventual, de o scurta perioadă de amnezie.

Primatele superioare sunt în mod particular susceptibile la comoţii, în timp ce ţapii, berbecii şi ciocanitoarele pot tolera viteze de impact şi decelerări de sute de ori mai mari decât oamenii.

Un traumatism unic, necomplicat, produce rar modificari neurocomportamentale permanente, în timp ce traumatismele repetate (de exemplu în sporturile de contact!), chiar dacă sunt de mică amploare, pot produce în timp leziuni corticale definitive (atrofie corticală)

Contuziile severe se asociază cu stare prelungită de inconştienţa, leziuni ce merg de la microhemoragii corticale superficiale la distrugeri hemoragice şi necrotice ale unor porţiuni largi din emisfere.

â–şHemoragiile intracraniene

â– Hematomul extradural sau epidural reprezintă o colecţie de sânge situată între dura-mater şi oasele craniene.

Hematoamele subdurale apar în aproximativ 3% din totalul traumatismelor craniene.

Faţă de hematoamele subdurale, se însoţesc mai rar de leziuni corticale, dar când sunt voluminoase, determină compresie pe emisfere.

8

Hematomul provine, de cele mai multe, ori din ruptura arterei meningee mijlocii sau a ramurilor acesteia. Mai rar, sângele provine din ruptura venelor meningeene sau a sinusului parietal.

Cel mai frecvent este lezată ramura anterioară, care trece extradural, prin şanţul său, în zona corespunzătoare fosei temporale de pe faţa externă a craniului, la jumătatea distanţei dintre unghiul supero-lateral al adisului orbitar şi limita superioară a pavilionului urechii, în dreptul pterionului (regiunea suturilor dintre sfenoid, parietal, temporal şi frontal).

Traumatismele în regiunea temporală pot determina fracturi (cu atât mai mult cu cât scoama temporalului este subţire, neprezentând diploe), ce pot leza artera. Sângele sub presiune (pulsaţiile arterei) determină decolarea treptată a durei, cu acumularea progresivă în spaţiul supradural şi constituirea hematomului extradural.

La persoanele în varstă, dura mater adera mai ferm la oasele craniului, ceea ce explică frecvenţa relativ mai mică a acestei afecţiuni la vârstnici.

Apariţia manifestărilor apare la un interval de timp după traumatism (interval necesar formării hematomului).

În localizarea cea mai frecventă (pe traiectul ramurii anterioare a arterei meningee medii), corespund zonei adiacente şanţului central Rolando (ariile motorii şi somestezice primare), determinând apariţia de tulburări motorii şi senzitive la nivelul extremităţii cefalice, membrului superior şi trunchiului.

În ripsa intervenţiei prompte, evoluează spre sindrom de hipertensiune intracraniană, comă, deces.

Datorită particularităţilor arhitecturii de rezistenţă a craniului, fractura şi hematomul se pot produce în partea opusă traumatismului cranian.

â– Hematomul subdural

Hematomul subdural este o colecţie sanguină care se găseşte în spaţiul subdural, între dura mater şi arahnoidă şi care este datorată unui traumatism cranian direct.

Sursa hemoragiei este reprezentată, de obicei, de ruptura venelor aferente ale sinusului longitudinal superior, sau a venelor corticale. Colectia sangvina este delimitată de cele mai multe ori de o capsula fibroasa, care aderă de ţesutul cerebral.

Hematoamele subdurale de fosa posterioară sunt foarte rare.

Hematomul subdural are o evoluţie nevavorabilă în lipsa tratamentului, iar prognosticul este rezervat, daca nu se intervine chirurgical de urgenţa.

â– Hemoragia subarahnoidiană

Hemoragia subarahnoidiană constă în pătrunderea unei cantităţi variabile de sânge în spaţiul subarahnoidian, realizând un sindrom meningeal.

9

Sângele din spaţiul subarahnoidian provine, cel mai frecvent, din lezarea vaselor cerebrale care se gasesc în acest spatiu, ce participă la formarea poligonului arterial Willis, de la baza creierului. Lezarea vaselor se datorează unui traumatism sau rupturii unui anevrism cerebral (cel mai frecvent).

â–şMeningita

Reprezintă inflamaţia, de cauză infecţioasă sau toxică, a leptomeningelor cerebrale.

Semne meningeale:

- fotofobie

- redoare de ceafă

- cefalee

- pareze ale nervilor cranieni

- semnul Kernig, folosit în neurologie pentru a pune in evidenta meningismul (iritaţia meningelor spinale). In fapt, este o manevra de elongatie a nervilor, care in cazul unui meninge iritat provoaca contractura "reflexa" a grupelor musculare interesate.

- convulsii

- greaţă, vomă în jet

- stare mentala alterata (confuzie, letargie, comă).

â–şHipertensiunea intracraniană

Capacitatea cutiei craniene este de aproximativ 1350-1480 cm3.

Conţinutul cutiei craniene este reprezentat de creier, meningele cerebrale, lichidul cefalorahidian şi vasele meningo-cerebrale, cu conţinutul lor sanguin.

Creierul este „virtual incompresibil”. Prin urmare, LCR şi sângele servesc drept principale sisteme-tampon în creşterile volumului intracranian. De exemplu, sistemul venelor emisare, ce fac legătura între sinusurile venoase ale durei mater şi venele extracraniene (ale scalpului, feţei şi bazei craniului), au rolul de a devia sângele spre teritoriul extracranian, prevenind creşterea presiunii intracraniene, dar sunt eficiente doar în cazul unor creşteri mici de presiune!

(LCR- anul II!)

Deoarece pereţii cutiei craniene nu sunt flexibili, orice modificare în volum a unuia din componentele conţinutului duce la creşterea presiunii intracraniene.

Modificările de volum pot reprezentate de:

10

- procese expansive:

- hematoame extra sau subdurale

- hemoragii

- abcese

- inflamaţii meningeale (meningite) sau cerebrale (encefalite)

- edem cerebral

- tumori benigne sau maligne

- hidrocefalie

- hipertensiunea în vasele cerebrale.

Sindromul de hipertensiune intracraniană se caracterizează prin:

- cefalee frontală sau occipitală

- tulburari oculare (diplopie, edem papilar)

- vărsături în jet

- stare de discomfort general→comă.

Copiii dezvoltă lent hipertensiune intracraniana datorita elasticitatii oaselor cutiei craniene, mai ales la nivelul suturilor.

2. Fosa craniană anterioară

Corelaţii clinice

â–şLoja anterioară a endobazei estedespărţită de cavitatea nazală şi de orbite de lame osoase subţiri, ce prezintă discontinuităţi atât la nivelul lamei ciuruite a etmoidului, cât şi, ocazional, la nivelul porţiunii orbitale a frontalului, ceea ce explică posibilitatea propagării inflamaţiilor în ambele sensuri.

De asemenea, tumorile structurilor din cavitatea nazală sau orbite, pot liza aceste lame osoase, pătrunzând în loja anterioară.

â–şPropagarea infecţiilor se poate realiza şi pe cale vasculară, prin venele ce fac legătura cu orbita (venele etmoidale anterioare şi posterioare), sau cavitatea nazală (venele etmoidale anterioare şi alte vene ce trec prin orificiile lamei ciuruite).

â–şOcazional, gaura oarbă reprezintă o comunicare cu cavitatea nazală, situaţie în care prin acest orificiu trec vene emisare ce realizează anastomoze între sinusul sagital superior cu plexul venos al mucoasei nazale. Au rol de a devia sângele spre teritoriul extracranian, prevenind

11

creşterea presiunii intracraniene. Prezenţa lor explică epistaxisul din hipertensiunea intracraniană.

â–şNeurochirurgie

Pentru abordarea structurilor retrobulbare din orbită (de ex. nervul optic) se realizează un opercul frontal, se decolează dura din loja anterioară, se ridică lobul frontal şi se practică un orificiu în partea orbitală a frontalului.

â–şÎn grosimea scoamei frontalului se găseşte sinusul frontal, care este uneori foarte dezvoltat, prelungindu-se până în partea orbitală sau în procesul zigomatic al frontalului.

În sinuzita frontală, inflamaţia se poate propaga la meningele din loja anterioară, determinând apariţia meningitei sau a meningoencefalitei.

Traumatismele pot determina deschiderea prin fractură a sinusului frontal în loja anterioară, cu apariţia pneumocefaliei.

â–şLezarea lamei ciuruite a etmoidului (inclusiv în fracturi de piramidă nazală) poate fi însoţită de:

- pneumocefalie – pătrunderea aerului în cutia craniană

- rinoree seroasă, datorată lezării meningelor cerebrale, cu deschiderea spaţiului arahnoidian şi pătrunderea LCR în cavitatea nazală

- lezarea filetelor nervului olfactiv, ce duce la anosmie (pierderea sensibilităţii olfactive)

â–şNervul optic, ce străbate canalul optic, împreună cu artera oftalmică, poate fi comprimat sau lezat în:

- meningite

- tumori osoase sau exostoze

- sinuzita etmoidală (canalul trece în raport cu celulele etmoidale).

3. Fosa craniană mijlocie

Corelaţii clinice

Vezi subiectele:

- şaua turcească

- sinusul cavernos

- hematomul extradural (artera meningee medie)

â–şLezarea (fracturi de bază de craniu) corpului sfenoidului poate fi însoţită de:

12

- afectarea sinusului cavernos sinusului şi a structurilor ce trec prin acesta, manifestându-se prin:

- fistule caverno-carotidiene

- echimoze periorbitale ( hematom „în ochelari” sau „semnul ratonului”)

- pareze ale muşchilor extrinseci ai globului ocular.

- fracturi selare, asociate cu disfunctii neuroendocrine importante.

â–şLezarea (fracturi de bază de craniu) aripii mari a sfenoidului poate fi însoţită de:

- lezarea nervului maxilar, cu tulburări senzitive în regiunea mijlocie a feţei

- lezarea nervului mandibular, cu tulburări senzitive si motorii în teritoriul sau

â–şOcazional, procesele clinoide anterioare fuzionează cu cele medii, formând, împreună cu faţa laterală a sfenoidului, un inel osos prin care trece artera carotidă internă, la ieşirea din sinusul cavernos, ceea ce poate stânjenii circulaţia arterială.

4. Fosa craniană posterioară

Corelaţii clinice

Fosa craniană posterioară este închisă de cortul cerebelului, sept transvers al durei mater, de formă aproximativ semilunară, ce separă loja posterioară a endobazei de restul cutiei craniene. Prezintă spre descriere:

- margine aderentă, ce se inseră, de fiecare parte a liniei mediene, pe protuberanţa occipitală internă, şanţul sinusului transvers, şanţul sinusului pietros superior, de pe marginea superioară a stâncii temporalului, şi pe procesul clinoid posterior. Unele fibre ajung până la procesele clinoide mijlocii şi anterioare, întărind peretele lateral al sinusului cavernos.

- margine liberă, incizura cortului cerebelului, care delimitează, împreună cu dorsum sellae şi procesele clinoide posterioare, marea gaură ovală, prin care trunchiul cerebral se continuă cu diencefalul.

- faţă superioară, la nivelul căreia foiţa superioară a cortului cerebelului se continuă cu foiţele coasei creierului.

- faţă inferioară, la nivelul căreia foiţa inferioară a cortului cerebelului se continuă cu foiţele coasei cerebelului.

â–şCondiţia de lojă închisă agravează sindromul de compartiment în situaţia măririi, de orice cauză, a conţinutului lojei posterioare.

Creşterea presiunii intracraniene în loja posterioară duce la angajarea tonsilelor cerebeloase în gaura occipitală, cu compresia centrilor vitali din trunchiul cerebral (centrii cardio-respiratori bulbo-pontini), cu evoluţie rapidă spre comă şi deces.

13

â–şLezarea stâncii temporalului (fracturi de bază de craniu) poate fi însoţită de:

- lezarea menigelor cerebrale adiacente, cu deschiderea spaţiului subarahnoidian şi pătrunderea LCR în urechea medie. Dacă membrana timpanică este perforată (urmare a unei otite medii supurate în antecedente) sau este ruptă (ca urmare a traumatismului) se produce otoree – scurgerea LCR prin meatul acustic extern

- lezarea unuia dintre sinusurile venoase adiacente stâncii, ce se poate manifesta prin hemotimpan (la examenul otoscopic se observă bombarea membranei timpanice, de culoare roşie, datorită sangelui acumulat în urechea medie). Dacă membrana timpanică este perforată sau este ruptă se produce otoragie – scurgerea sângelui prin meatul acustic extern

- paralizie de nerv facial (în 20% din fracturile osului pietros)

- lezarea urechii interne

Vezi subiectele:

- meningita

- mastoidita

5. Stânca temporalului - situaţie structură, raporturi, corelaţii clinice

Osul temporal este o cutie de bijuterii anatomice de o complexitate extraordinară. Atât scara minusculă a structurilor sale vitale, cât şi complicatele lor relaţii tridimensionale, fac din otochirurgie, din punct de vedere tehnic, unul dintre cele mai exigente domenii chirurgicale (M. Rădulescu).

Temporalul este un os pereche, format din partea scuamoasă, partea pietroasă, partea mastoidiană şi partea timpanică.

Orientare:

- superior, scuama

- lateral, procesul zigomatic

- anterior, extremitatea liberă a procesului zigomatic.

Partea pietroasă (stânca temporalului) are forma unei piramide triunghiulare, cu axul orientat oblic antero-medial. Prezintă:

-trei feţe:

- anterioară - are formă triunghiulară, cu vârful situat medial şi reprezintă partea posterioară a fosei craniene mijlocii

- posterioară - are formă triunghiulară cu vârful medial şi formează partea anterioară a fosei craniene posterioare

14

- inferioară - situată la nivelul exobazei, are formă triunghiulară, cu axul orientat antero-medial. La vârful stâncii osului temporal se află gaura ruptă (foramen lacerum), închisă de un cartilaj pe craniul cu părţi moi.

-trei margini:

- anterioară, ce separă faţa anterioară de faţa inferioară a stâncii temporalului

- superioară, ce separă fosa craniană mijlocie de cea posterioară

- posterioară, separă faţa posterioară de faţa inferioară a stâncii temporalului

-un vârf situat medial, neregulat şi care pătrunde între aripa mare a sfenoidului şi partea bazilară a occipitalului

-o bază situată lateral şi care este fuzionată de partea mastoidiană a temporalului. În partea sa antero-superioară se observă porul şi meatul auditiv extern, situate anterior de marginea anterioară a mastoidei şi superior de partea timpanică, ce participă la delimitarea lor.

Structură

În interiorul stâncii temporalului se găsesc o serie de cavităţi şi canale osoase ce adăpostesc:

- analizatorul acustico-vestibular, respectiv structurile urechii:

o externe, respectiv porţiunea osoasă a meatului acustic externo medii, căsuţa timpanului, cu prelungirile sale: recesul epitimpanic, situat superior de meatul acustic extern canalul musculotubar, subîmpărţit în: semicanalicul superior, canalul muşchiului tensor al timpanului semicanalicul inferior, canalul tubar sau porţiunea osoasă a tubei lui Eustachioo interne: labirintul osos, cu cele două componente: vestibulară, reprezentată de vestibulul osos şi canalele semicirculare osoase cohleară, reprezentată de melcul osos meatul acustic intern

- structuri nervoase, respectiv nervul facial. Canalul facialului are trei porţiuni:

o partea labirintică, care începe de la aria facială din fundul meatului acustic intern şi ajunge până la genunchiul canalului facialului,

15