Mici manevre chirurgicalePrincipii Orice intervenţie chirurgicală, cât de mică, trebuie să aibă loc într-o sală separată, cu pasaj

limitat. Bolnavul va fi aşezat într-o poziţie cât mai confortabilă, dar adaptată, bineînţeles manevrelor

de lucru. Poziţia în decubit dorsal este de preferat, atât pentru bolnav, cât şi pentru chirurg. Masa de lucru va fi izolată cu un câmp steril şi pe ea vor fi amplasate instrumentele necesare Lampa scialitică este necesară de cele mai multe ori pentru o vizibilitate corectă Bolnavului i se va explica fiecare manevră ; în cazul în care acesta nu este cooperant, fie se

va amâna operaţia până în momentul în care pacientul este conştient de necesitatea intervenţiei, fie se va prefera o anestezie generală.

Nici o operaţie nu poate fi realizată fără acordul pacientului sau aparţinătorilor legali în condiţii speciale.

I. Materiale necesareSala pentru mici intervenţii chirurgicale va fi prevăzută cu :

masă de consultaţie, pe care va fi culcat bolnavul o masă de lucru, lampă scialitică, soluţii degresante : alcool, eter sau benzină, soluţii aseptizante : tinctură de iod sau betadină şi clorhexidină pentru cei alergici la iod, soluţii pentru toaleta plăgii : apă oxigenată sau ser fiziologic.

Sunt necesare : Mănuşi sterile Câmpuri sterile pentru izolarea mesei de lucru şi pentru regiunea pe care se intervine – acesta

din urmă de preferat cu un orificiu centrat pe zona operatorie Tampoane şi comprese sterile Seringă şi două ace (unul pentru aspiraţia anestezicului, altul pentru injectare) Instrumente :

de fixat câmpurile : pense rac, Doyen, Backhaus tăietoare : bisturiu, foarfecă de disecţie şi de fire de hemostază : pense Pean, mosquito, electrocauter de fixat ţesuturile : pensă chirurgicală şi anatomică, pensă Chaput, pensă port-tampon depărtătoare – adaptate profunzimii la care se lucrează Volkmann, Farabeuf sau Kocher de suturat : portac

Fire de sutură resorbabile şi neresorbabile, de preferat atraumatice Material pentru drenaj simplu sau aspirativ

II. Etapele intervenţiei :1. Pregătirea câmpului operator :

- Epilarea regiunii. Se poate face cu lama de ras sau cu soluţii depilatoare- Asepsia. Se realizează mai întâi degresarea zonei de lucru, cu ajutorul tampoanelor

îmbibate în alcool medicinal, apoi se face asepsia, cu cel puţin trei tampoane diferite, îmbibate în soluţie de betadină dermică sau clorhexidină. Direcţia de aplicare a tampoanelor va fi centrifugă, de la leziune spre exterior. Aplicarea fiecărui tampon va începe la nivelul leziunii şi se va îndepărta de ea, acoperind o zonă mai mare decât precedentul. Se va acoperi o suprafaţă de trei ori mai mare decât leziunea. Pentru degete, se va face asepsia întregii mâini sau a piciorului. De asemenea, la nivelul unui segment de membru, acesta va fi aseptizat circumferenţial.

Mici manevre chirurgicaleÎn apropierea ochilor se impune o atenţie sporită, aceştia vor fi acoperiţi cu tampoane sterile pentru a evita pătrunderea substanţelor iritante.

- Izolarea câmpului operator se va face cu câmpuri sterile, fixate cu pense (ca în figură) sau prevăzute cu un orificiu suficient de mare.

2. Anestezia se face de obicei cu soluţie de lidocaină (xilină), prin infiltraţia în pânză a zonei de lucru. În cazul leziunilor mai mari, se poate apela la anestezia loco-regională (infiltraţia plexurilor nervoase adiacente) sau chiar la anestezia generală3. Incizia şi excizia chirurgicală – cuprinde explorarea loco-regională, excizia-biopsie şi hemostaza. Incizia va fi centrată pe leziune, de obicei în axul lung al acesteia. Pentru a obţine un rezultat postoperator corespunzător, o cicatrice estetică, este necesar ca direcţia inciziei să respecte liniile de tensiune minimală de la nivelul pielii – liniile ??? (..). La nivelul articulaţiilor mari, aceste linii de tensiune sunt perpendiculare pe pliurile de flexie şi în acest caz nu vor fi respectate (se va prefera incizia într-un pliu). Inciziile care nu respectă liniile de tensiune minimă au tendinţa de a se deschide, formând cicatrici largi, inestetice.

2

Mici manevre chirurgicale

4. Controlul hemostazei se va face prin electrocoagulare sau prin ligaturi. 5. Toaleta plăgii operatorii Se va face, după terminarea manevrelor operatorii, cu apă oxigenată sau cu ser fiziologic, îndepărtând astfel resturile de ţesuturi. Toaleta va fi realizată cu grijă, pentru a nu îndepărta eventualele ligaturi sau cheaguri deja formate. În anumite cazuri se impune instalarea unui drenaj aspirativ sau simplu, exteriorizat prin plagă sau prin contraincizie.6. Închiderea plăgii în straturi anatomice are drept scop evitarea formării colecţiilor hematice sau seroase între straturi, colecţii care se pot suprainfecta, întârziind vindecarea plăgii.

Sutura aponevrozelor evită pierderile de continuitate care ar fi deranjate, dar trebuie evitată dacă există riscul unui edem postoperator care să comprime structurile ce traversează muşchiul (sindrom de lojă). În aceste cazuri se recomandă lărgirea incizei aponevrotice şi amplasarea unui drenaj.

De principiu, nu se suturează muşchii decât în scop de hemostază sau pentru a închide o pierdere de substanţă prea mare ca după excizia unei tumori.

Ţesutul subcutanat se va închide după excizia unui lipom de exemplu. De asemenea, aplicarea unor suturi subcutanate resorbabile permite reducerea tensiunii la nivelul tegumentelor şi îndepărtarea mai rapidă a firelor exterioare.

7. Pansamentul steril va fi aplicat după ce zona operatorie a fost curăţată.8. Schimbarea pansamentului va fi făcută “de câte ori este cazul”. Nu este necesară schimbarea compreselor prea frecvent – dar în cazul infecţiilor, pansamentul sau meşele vor fi schimbate din momentul în care s-au îmbibat cu secreţii. În cazul în care compresa se menţine uscată, pansamentul va fi schimbat la 1-2 zile, pentru a urmări evoluţia plăgii. În cazul în care se constată apariţia fenomenelor inflamatorii (semne celsiene, secreţii purulente etc) se vor

3

Mici manevre chirurgicaleîndepărta firele de sutură iar plaga va fi deschisă şi lăsată să evolueze ca o plagă infectată, până în momentul în care se poate practica sutura secundară.9. Pentru o plagă cu evoluţie favorabilă, firele de sutură vor fi îndepărtate la 7-10 zile, mai puţine pentru mână şi faţă.III. Anestezia localăAnestezicele locale cel mai frecvent utilizate sunt :

- lidocaina – xilina al cărei efect apare în 5-10 minute şi durează 2-4 ore (doza maximă 4 mg/kg corp)

- bupivacaina – efect în 7-30 de minute, acţiune 6-12 ore (doza maximă 2 mg/kg corp) Klaue (..)

Adăugarea unui vasoconstrictor scade hemoragia intraoperatorie şi reduce viteza de absorbţie a anestezicului, crescându-i durata de acţiune şi permiţând utilizarea unei doze de două ori mai mare decât cea admisă în mod normal, fără efecte toxice. Combinaţiile uzuale conţin diluţii de 1/200000 de adrenalină. Dar atenţie, utilizarea unui vasoconstrictor este interzisă în zonele periferice cu vascularizaţie de tip terminal : degete, penis, vărful nasului – din cauza riscului de ischemie şi necroză. În cazul inflamaţiilor, resobţia rapidă a anestezicului prin vasodilataţie face ca efectul să se instaleze mai greu şi să dureze mai puţin. Se va evita injectarea în imediata apropiere a zonei inflamate, pe de o parte datorită riscului de absorbţie crescută dar şi pentru a nu disemina germenii patogeni de la nivelul inflamaţiei în ţesut sănătos.Injectarea intradermică şi subcutanată a anestezicului se va face cu blândeţe – distensia bruscă a ţesuturilor cauzează durere. La copii sau adulţii hipersensibili se poate utiliza un anestezic de contact sau de refrigerare.

Anestezia cu buton dermic este folosită deasupra formaţiunilor subcutanat de mici dimensiuni, care sunt înconjurate de substanţa anestezică, injectată deasupra sau dedesuptul leziunii.

Anestezia în pânză sau “în romb” se utilizeză în cazul leziunilor ceva mai mari. Analgezia obţinută este indirectă, infiltrând

regiunile învecinate leziunii, fără a o atinge (de preferat în cazul colecţiilor purulente bine delimitate, de dimensiuni nu prea mari pentru a evita diseminarea germenilor). De asemenea, pentru tumorile profunde, de dimensiuni mici, acest tip de anestezie este preferat, infiltraţia directă putând duce la “dispariţia” formaţiunii în infiltratul anestezic.

Anestezia circumferenţială OBERST este cea mai frecvent utilizată pentru leziunile localizate la nivelul degetelor. Se bazează pe infiltrarea nervilor digitali, care urcă pe marginea cubitală şi radială a degetului. Se începe prin realizarea unei papule pe marginea radială sau cubitală cu un ac subţire (18) – se preferă marginea radială pentru degetul mic şi cea cubitală pentru police. Apoi, cu un ac mai gros, introdus perpendicular, se infiltreazaă anestezicul treptat, până pe cealaltă margine. Se infiltrează apoi feţele dorsale şi palmare ale degetelor. Şi cealată margine va fi infiltrată, utilizând zona care a fost deja anesteziată, pentru a reduce cantitatea de anestezic necesară. Acest tip de anestezie este contraindicat pentru panariţiile care depăşesc articulaţia interfalangiană distală – Krause (..). În cazul în care trebuie anesteziate mai multe degete, se poate utiliza blocul intermetacarpian, în comisura interdigitală, pe dosul mâinii sau pe porţiunea proximală a degetelor.

4

Mici manevre chirurgicale

Anestezia de suprafaţăIV. Incizia unui abces

Infecţia unui folicul pilos sau a glandelor sebacee, de cele mai multe ori cu stafilococ auriu. Factori favorizanţi : scăderea imunităţii, plăgi mici neglijate, iritaţia tegumentară, lipsa de igienă.

Foliculita = reacţia inflamatorie la nivelul foliculului, caracterizată prin hiperemie, tumefiere, durere

Furunculul = apariţia unei colecţii purulente circumscrise Antraxul = format din confluenţa mai multor furuncule Tratamentul chirurgical este indicat pentru orice colecţie purulentă fluctuentă. Particularităţi : Anestezia locală se face la distanţă de procesul inflamator. Acul nu va

pătrunde în cavitatea abcesului. Anestezia locoregională sau generală (scurtă i.v) sunt preferate în cazurile abceselor mai mari, care ar necesita o cantitate prea mare de anestezic. După infiltraţia anestezicului la distanţă, înaintea inciziei, se poate infiltra vârful abcesului, la nivelul viitoarei incizii.

Se practică : incizia cutanată – uneori se preferă excizia unei porţiuni eliptice de tegument, pentru

a menţine plaga deschisă până la evacuarea completă a puroiului excizia ţesuturilor necrozate debridarea, distrugerea tuturor bridelor fibroase din interiorul abcesului evacuarea completă a puroiului toaleta cu apă oxigenată şi soluţii aseptice aplicarea unui tub de dren sau a meşajului

5

Mici manevre chirurgicale plăgile infectate nu se suturează

Pansamentul va fi schimbat “de câte ori este cazul”, dar cel puţin o dată pe zi. Atunci când este necesar, resturile necrotice vor fi îndepărtate şi se va face cât mai corect toaleta cavităţii.

Sutura plăgii va fi realizată doar când au dispărut semnele inflamatorii şi secreţiile purulente

Antibioterapia va fi aplicată cazurilor grave, cu imunitate scăzută, în cazurile cu infecţii localizate la nivelul feţei (risc de propagare a germenilor prin intermediul venei angulare a ochiului cu tromboza sinusului cavernos, septicemie, metastaze septice)

În cazul abceselor mai mari, se recomandă incizia în cruce, cu excizia marginilor, pentru un acces mai bun şi o mai bună evacuare a puroiului

V.

Excizia unei leziuni cutante Leziunile cutanate pigmentare trebuie identificate corect înaintea exciziei chirurgicale, de

câte ori este posibil. Se recomandă consultul dermatologic preoperator, iar în cazul suspicunii de melanom malign excizia chirurgicală iniţială va fi obligatoriu realizată “în limite oncologice” la cel puţin 1 cm distanţă de marginile aparente ale leziunii, de preferat de către un specialist. Pentru exciziile “în doi timpi”, intervalul dintre cele două intervenţii nu trebuie să depăşească 4 săptămâni.

Factori de risc : expunerea prelungită la soare, formaţiunile care prezintă creştere rapidă în volum, tendinţă la multiplicare, hemoragii, ulceraţii sau necroze.

Fo = formă, Lo = localizare, Dim = dimensiuni, S = suprafaţă, V = vârsta, EHP = examen histopatologic, T = transformare malignă

Lentigo Fo : maculă = leziune în planul cutanat sau uşor elevată faţă de acesta Lo : apare la adult mai frecvent pe trunchi, faţă şi membre Dim : circa 0,5 cm diametru, S : suprafaţa netedă, V : rară la copii, EHP : formată din proliferarea melanocitelor şi o hiperpigmentaţie a stratului bazal. T : transformarea în melanom este excepţională iar expunerea la soare nu duce la

multiplicarea leziunilor – Klaue (..) Nevii celulari (nevo-celulari), aluniţe

Fo : tumoare cutanată de culoare brun-inchisă Lo : apare la adult mai frecvent pe trunchi, faţă şi membre Dim : uneori ocupă o suprafaţă întinsă S : plată sau uneori în relief, poate fi acoperită de fire de păr V : pot fi prezenti de la naştere, multiplicându-se în copilărie şi reducându-şi numărul

la adult EHP : formaţi din celule nevice (derivate din melanocitele neurogene) faţă de joncţionea dermo-epidermică, se pot situa la diferite niveluri :

- nev intradermic - nev mixt (intradermic şi joncţional)- nev joncţional

T : există riscul de malignizare în cazul traumatismelor repetate (brăţară, centură)

6

Mici manevre chirurgicale Melanom juvenil Spitz

Fo : Forme şi mărimi foarte variate : poate fi plan sau nodular, culoare roz până la brun, mai frecvent roşie sau portocalie

Lo : la copii, mai ales la nivelul feţei, dar orice localizare este posibilă Dim : 0,2 –2 cm diametru S : suprafaţă netedă sau grunjoasă V : rară la copii, EHP : conţine melanocite displazice (care seamănă atât cu melanocitele cât şi cu

celulele nevice) T : nu s-a dovedit transformarea lor malignă

Nevul albastru Fo = Maculă sau nodul de culoare albastră Lo = la nivelul capului, coccis, dosul mâinii şi piciorului Dim = e circa 0,5 cm diametru S = suprafaţă plană, rareori multiplu V = pata mongoloidă (localizată sacrat) apare la vârsta de 4-5 ani, poate persista la

vârsta adultă, dar de obicei regresează între 7 şi 13 ani T = transformarea malignă este foarte rară

Melanomul malign trebuie suspicionat dacă formaţiunea cutanată este de apariţie recentă sau dacă :

Fo = este asimetrică, cu limite imprecise şi cu modificări ale tegumentului vecin : roşeaţă, depigmentare, însoţite de disestezii = dureri, prurit, arsuri

Lo = apar mici nevi sateliţi Dim = are peste 5 mm diametru şi prezintă creştere rapidă în volum S = nu este regulată sau apare bombarea unui nev care era plan ; modificările de culoare

sunt la fel de importante : coloraţia nu este uniformă sau o zonă de pigmentaţie închisă la culoare, neagră are pete circumscrise albe sau cenuşii-roşii şi mai ales sunt prezente hemoragii sau ulceraţii

V = poate apărea la orice vârstă EHP = melanocite tranformate malign T = este favorizată de expunerea prelungită la soare Diagnostic diferenţial : keratoza seboreică, histiocitom, fibrom, botriomicom, angiom

trombozat, hematom subunghial

Carcinom bazo sau spinocelular Particularităţi :

Biopsia-excizie este necesară pentru un diagnostic histopatologic corect şi are avantajul că îndepărtează leziunea.

Excizia cutanată eliptică va merge la distanţă de marginile leziunii În lipsa suspiciunii de melanom, excizia se poate limita la planul subcutanat (la

melanoame, se îndepărtează şi fascia subiacentă) Dacă marginile plăgii – după excizie – se găsesc la o distanţă prea mare, pentru a

evita tensiunea, se pot decola planurile subiacente şi se pot

7

Mici manevre chirurgicale

VI. Excizia unei formaţiuni subcutanate : lipom, chist sebaceu Particularităţi : Anestezie în pânză, plan cu plan. Excizia unui lambou cutanat eliptic, în axul lung al formaţiunii tumorale va permite pe de

o parte accesul mai bun asupra formaţiunii şi pe de altă parte îndepărtarea excesului de piele care rămâne după extragerea formaţiunii.

Cu vârful foarfecii se circumscrie formaţiunea tumorală, disecând-o de ţesutul înconjurător, evitând, pe cât posibil spargerea chistului şi lezarea structurilor vecine.

Dacă se elimină o parte din conţinutul unui chist sebaceu, acesta va fi eliminat, cavitatea restantă va fi chiuretată, iar peretele chistului va fi îndepărtat în totalitate (altfel există riscul recidivei).

În cazul lipoamelor, uneori delimitarea de ţesutul adipos învecinat este greu evidenţiabilă Piesa excizată se trimite la examen histopatologic Hemostaza va fi minuţioasă Drenajul se decide în funcţie de dimensiunea defectului, de obicei se face prin

contraincizie Sutura tegumentară, toaleta şi pansamentul încheie intervenţia chirurgicală.

VII. Tratamentul unghiei încarnate Unghie încarnată mai frecvent la haluce, deseori bilateral Marginea unghiei, crescând în ţesutul periunghial determină iritaţia tegumentului, cu

apariţie inflamaţiei şi a ţesutului de granulaţie – hipertrofiat, cu tendinţă la sângerare – botriomicom

Proces inflamator cronic ; atenţie la diabetici şi la cei cu arteriopatii ale membrelor inferioare – risc de infecţie crescut, tendinţă slabă de vindecare

Particularităţi : Anestezie tip Oberst la baza halucelui. Garoul aplicat la baza halucelui reduce pe o parte absorţia anestezicului, pe de altă parte

sângerarea. Excizia trebuie să treacă prin ţesut sănătos, în profunzime până la periost şi va îndepărta

matricea unghială

8

Mici manevre chirurgicale

Se extirpă ţesutul periunghial, o porţiune din unghie şi matricea acesteia, apoi se suturează, cu fire izolate, tegumentul la restul de unghie

Firele se scot la minim 14 zile În cazurile cu inflamaţie puternică, plaga poate rămâne nesuturată, urmând ca ţesutul de

granulaţie să astupe, din profunzime plagă – vindecarea va fi mai lentă – şi mai dureroasă Ablaţia completă a unghiei – pentru onicomicoză sau infecţii – se realizează prin

introducerea între unghie şi patul unghial a lamei de bisturiu sau foarfecii, decolarea ei şi smulgerea cu ajutorul unei pense cu dinţi. După toaleta cu apă oxigenată şi betadină, pe patul unghial se aplică un pansament gras steril (tulle gras) şi comprese. Creşterea unghiei noi va necesita câteva luni, timp în care se recomandă tratamentul sistemic antimicotic.

VIII. Tratamentul panariţiilor Particularităţi : Anestezia tip Oberst : Nu se foloseşte vasoconstrictor. Cantitatea de

anestezic necesară nu depăşeşte de obicei 5 ml Clasificarea panariţiilor

Superficiale Eritematos

9

Mici manevre chirurgicaleo Cl : limfangita reticulara, zona rosie, pulsatila,

dureroasao TTT : Solutii antiseptice, drenaj decliv,

imobilizare Flictenular

o Cl : colectie intradermica de puroio ! poate fi urmarea unui panaritiu profund, in buton

de camasao TTT excizia flictenei, solutii antiseptice

Periunghialo Cl : eritematos sau flictenularo TTT : antiseptice local, excizie in caz de flictenao Botriomicomul apare prin evolutia cronica a infectiilor

periunghiale incorect tratate, sub forma unui tesut de granulatie, usor hemoragic, dureros, ce depaseste marginea unghiei

o TTT : excizie Subunghial

o Cl : frecvent dupa plagi intepate sau retentie de corpi straini

o TTT : proximal – rezectia bazei unghiei, distal – excizia cuneiforma (in ic) , total – se practica ablatia unghiei ; toaleta cu antiseptice, tulle gras, pansament, imobilizare

Antracoido Cl : Furuncul pe fata dorsala a degetelor (acoperita de

par)o TTT : faza de congestie – antiseptice, radioterapie

antiinflamatorie ; faza de colectie – extragerea firului de par, decaparea burbionului, antiseptice (nu se exprima colectia – risc de diseminare limfatica si venoasa Lazar (..) ; colactiile mari se vor inciza, evacua si drena

Subcutanate Pulpar (falanga III)

o Cl : infectia falangei distale produce dureri intense, pulsatile, limfangita si limfadenitao TTT incizie laterala, unica sau dubla (! a se

evita incizia in gura de rechin), drenaj cu lama de cauciuc, antiseptice, pozitie elevata si imobilizare

Panaritiul falangelor I, IIo Cl : durere pulsatila, impotenta functionala, hiperemieo TTT : incizii latero-digitale, evitand plicile de flexie, drenaj

transfixiant, antiseptice, pozitie elevata si imobilizare

Profunde Osos (osteita falangei)

o Cl : dupa panaritiu subcutanat neglijat, poate fistuliza ;

o Rtg : decalcifieri, sechestreo TTT : incizii laterale si drenaj, sechestrectomie

(dupa formarea sechestrului osos) Osteoarticular

10

Mici manevre chirurgicaleo Cl : durere, tumefiere, redoare articulara,

anchilozao Rtg : osteoartritao TTT : imobilizare, antibioterapie, artrotomie sau

rezectie articulara (se poate merge pana la amputatie) Teno-sinovial

o Forme : primar (inoculare directa in teaca sinoviala) sau secundar (unui alt panaritiu)

o Faze : congestie, supuratie, sechestrare tendinoasa ;

o Evolutie spre extensie, formare de sinechii (aderente), retractii, impotenta functionala

o Cl : Degete II, III, IV (au teci sinoviale digitale) : dureri, tumefiere, pozitie antalgica in semiflexie (carlig) a degetului, bombare si sensibilitate la nivelul fundurilor de sac

o Cl : degete I si V (au teci sinoviale digitocarpiene) : dureri, tumefiere, pozitie antalgica si limitarea miscarilor, simptome extinse spre regiunea carpiana si antebrat

o TTT : initial : imobilizare, antibiotice, antiinflamator, rezolvarea leziunii primare

o TTT in faza a doua : incizii laterale la nivelul fundurilor de sac, evacuare puroi, sutura sinovialei (fara drenaj!) Lazar (..)

o TTT in stadii avansate : ablatia sinovialei, necrectomie, pana la amputatie

11

Mici manevre chirurgicale

F III FII FI

extenssie pulpar

12

Mici manevre chirurgicale

Bibliografie :1. Klaue P. Checklist Petite Chirurgie Ed Vigot Paris, 1993 : 16-19, 43-672. Clark R. E., Madani S., Bettencourt M.S. Nail Surgery Dermatologic Clinics

Volume 16 • Number 1 • January 19983. Eniu D.T infectiile chirurgicale în Semiologie şi patologie chirurgicală, sub redacţia

Lazăr S.L., ed Sincron 1997 : 124-129

13